Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH

Transkript

1 Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH

2 Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling til læringspotentialet i det faktuelle forløb, før der nedsættes et analyseteam. 1. Afdelingsledelsen, patientsikkerhedsnøgleperson og risikomanager, drøfter sammensætning af et analyseteam. Evt. med deltagelse af aktører fra andre sektorer. 2. Analyseteamet identificerer risikoområder(selvmords screening, observationsniveauer, fysiske rammer kommunikation med pårørende/ andre sektorer etc.) i det faktuelle forløb, herunder om der er brug for at ændre i de anvendte arbejdsgange 3. Der udarbejdes en rapport på baggrund af hændelsen. Denne godkendes af analyseteamet, og sendes til orientering til Psykiatriledelsen.

3 Lokal læring: Ved alle selvmord og selvmordsforsøg i ambulant regi, udarbejdes der en dyberegående analyse, hvis det vurderes at der er et læringspotentiale. 1. Der udarbejdes en rapport efter samme fremgangsmåde, som under indlæggelse. I 2013 blev der udarbejdet 31 dyberegående analyser ved alle selvmord og selvmordsforsøg (rapporteret som en utilsigtet hændelse). I 2014 blev der udarbejdet 26 dyberegående analyser ved alle selvmord og selvmordsforsøg. Ny arbejdsgang: I 2015 er der udarbejdet i alt 12 dyberegående analyser ved selvmord og selvmordsforsøg, hvor det blev vurderet at der var et læringspotentiale.

4 Lokal læring: Det har givet rigtig god mening, at gennemgå de enkelte hændelser med de medarbejdere der har været involveret i hændelsen. Men det er også været meget ressource krævende i forhold til det konkrete udbytte. I mange tilfælde blev der defineret de samme handleplaner. Ex: Fokus på om det dokumenterede observationsniveau er i overensstemmelse med de tilsyn der faktisk er udført. Opfølgningen på handleplanerne sker lokalt. Fremtidsperspektiv: Hver afdeling nedsætter en tværfaglig reviewgruppe. Reviewgruppen sammensættes af tværfagligt personale, der arbejder med selvmordsrisikovurderinger.

5 Læring på tværs af organisationen: En gang om året bliver alle analyserne gennemgået med henblik på, at identificeres mønstre og tendenser i hændel Sammenfatningen bliver præsenteret i årsrapport for patientsikkerhed, og der bliver beskrevet tværgående indsatsområder. Ex: Blev det i 2013 kortlagt, at alle selvmord var sket efter kl. 15 i vores akutmodtagelser, og at alle patienterne havde alment observationsniveau og ingen forhøjet selvmordsrisiko. Der blev tilbudt særskilt undervisning i screening af selvmordsrisiko til vores alle akutafdelinger. I 2015 er der udarbejdet en tværsektoriel rapport Den behandlingsmæssige opfølgning af patienter på bosteder, Rapporten indeholder bl.a. en gennemgang af tværsektorielle utilsigtede hændelser.

6

7 Fremtidsperspektiv: Gennemførsel af en FRAM- analyse ( Funktionel Resonans Analyse Metode) FRAM er en metode, der kan bruges til undersøgelse af konkrete hændelser og til proaktiv analyse af kvalitet og patientsikkerhed. Anvendelse af metoden er kendetegnet ved, at bredden kommer før dybden. Forståelsen af et systems almindelige funktion i hverdagen (bredden) er den nødvendige forudsætning for at forstå enhver konkret hændelse (dybden), uanset om den allerede er sket eller er en hypotetisk hændelse i fremtiden.