SUNDHEDSVÆSENETS ØKONOMI OG ØKONOMISKE INCITAMENTER

Transkript

1 SUNDHEDSVÆSENETS ØKONOMI OG ØKONOMISKE INCITAMENTER Mickael Bech Fagligt Selskab for Ledende Sygeplejersker, F2019 Kort om mig selv 2018, september - : Professor i sundhedsledelse, Kronprins Frederiks Center for Offentlig Ledelse, Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet : Direktør for VIVE Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (fusion af KORA & SFI) : Institutleder, Institut for Virksomhedsledelse og Økonomi, Syddansk Universitet (SDU) : Centerleder, COHERE Centre of Health Economics Research, SDU 2001/2 & 2014: Visiting Scholar ved Stanford University, CHP/PCOR : Forskningsleder, den sundhedsøkonomiske forskningsenhed, Institut for Sundhedstjenesteforskning, SDU : Professor i sundhedsøkonomi, SDU : Afdelingsleder for en stabsafdeling med ansvar for forskning og MTV, Odense Universitetshospital Forskningsområder: Ledelse, organisering og styring i sundhedsvæsenet, afregningssystemer, økonomiske incitamenter, patientpræferencer, brug af sundhedsydelser, betydning af aldring, spredning og effekten af sundhedsteknologier. 1

2 Centerets vision Bidrage til en endnu bedre offentlig sektor, ved at skabe, dele og anvende forskningsbaseret viden om offentlig ledelse, der gør offentlige organisationer i stand til at leve op til og udvikle deres målsætninger, så de derigennem kan lykkes endnu bedre med at skabe værdi for borgerne og det danske samfund DAGSORDEN 1. Udviklingens i sundhedsvæsenet økonomi 2. Demografisk pres 3. Styringsgennemgang og den statslige aktivitetspulje 4. Ny styring nærhedsfinansiering 5. Ledelse og økonomiske incitamenter 2

3 1. SUNDHEDSVÆSENETS ØKONOMI Baggrund for et rammestyret sundhedsvæsen SUNDHEDSVÆSEN HAR FÅET EN VÆSENTLIG ANDEL AF STIGNINGEN I OFFENTLIGE UDGIFTER Finansministeriet, Økonomisk Analyse: Udviklingen i de offentlige udgifter fra 2000 til

4 VÆKSTEN I SUNDHEDSUDGIFTERNE ER IKKE KONSTANT Væksten er ikke konstant. Men der gives flere penge til sundhedsvæsenet ( undtagelse) Ændring før og efter økonomisk krise 2008/9 Paradoks: Flere penge, men samtidigt besparelser på de enkelte sygehuse? Medicinudgifter Omprioriteringer asymmetri mellem områder med flere midler vs. færre midler Kilde: Danmarks Statistik, statistikbanken, Regr11 og Økonomi- og Indenrigsministeriet 7 ANTAL ANSATTE PÅ SYGEHUSENE Sygeplejersker: (2001) og (2017) Læger: (2001) og (2017) Antal beskæftigede på offentlige sygehuse i Danmark i perioden (opgjort i antal fuldtidsbeskæftigede) 2001(4) 2002(4) 2007(1) 2008(2) 2009(3) 2010(7) 2011(8) 2012 (9)(10)(11) 2013 (10)(12)(13) (16) Afdelingslæger Overlæger mv Reservelæger Læger ialt Sygeplejersker ialt Administrativt personale (5) (17) 2017 (18)(19) Samlet total Kilde: esundhed, Sundhedsstyrelsen - 4

5 POLITISKE UENIGHEDER? FÆRRE FÅR HJÆLP Flere selvhjulpne ældre og mindre andel af 65+ årige med 2 eller flere funktionsnedsættelser. I 2007 angav 43 % af svage ældre, at de modtog hjemmehjælp til praktiske opgaver mod kun 25 % i VIVE: Rostgaard og Mathiessen Den offentlige beskæftigelse inden for ældreplejen er faldet med fuldtidspersoner fra 2. kvartal 2015 til 2. kvartal Det skyldes ikke øget udlicitering af ældreplejen. I samme periode er antallet af +80-årige steget med personer. Det svarer til, at der er sket et fald i den offentlige beskæftigelse på 2,5 pct. inden for ældreplejen, mens antallet af +80-årige er steget 7 pct. AE rådet,

6 AFSTEMNING Skal sundhedsvæsenet have flere penge? Tag jeres computer, telefon, ipad Gå ind på Tast koden Afgiv din stemme 6

7 2. DEMOGRAFI Efterspørgslen stiger, mangel på arbejdskraft, problemer med rekruttering fra udlandet MANGEL PÅ ARBEJDSKRAFT 7

8 ANDRE EU LANDE HAR SAMME PROBLEMER Alle andre europæiske lande står med samme udfordring Trækker arbejdskraft til hjemlandet Vi vil i endnu højere grad kæmpe om de globale personaleressourcer Arbejdsstyrken bliver gennemsnitlig ældre Stigende pensionsalder kan delvist løse problemet RECHEL et al Ageing in the European Union. The Lancet, 381, Hvilke udfordringer står vi overfor? 13 pct. 40 pct. Vi halter efter vores nordiske naboer. I 2017 var beskæftigelsesfrekvensen for de årige i Norge og Sverige hhv. 3 og 7,5 pct. point højere end i Danmark. Kvinder arbejder i mindre grad efter pensionsalderen. 13 pct. af kvinderne var i beskæftigelse som 68-årige, for mænd gjaldt det 29 pct. Færre ældre kommer tilbage i beskæftigelse efter ledighed. Knap 40 pct. af de nyledige i alderen kommer i job efter 9 måneder for årige er andelen 57 pct. 16 8

9 3 Vi ser allerede en positiv udvikling Markant stigning i beskæftigelsesfrekvensens for årige Forhøjelsen af efterlønsalderen udskyder tilbagetrækningstidspunktet Flere arbejder efter pensionsalderen Pct 60 Pct 60 Pct 90 Pct 90 Antal Antal ½ 60 60½ 61 61½ 62 62½ 63 63½ år Født jan (efterløn 60 år) Født jan (efterløn 60½ år) Født jan (efterløn 61½ år) Født jan (efterløn 62½ år) Født juli 1953 (efterløn 60 år) Født juli 1954 (efterløn 61 år) Født juli 1955 (efterløn 62 år) Født juli 1956 (efterløn 63 år) 65 år og derover Kilde: Danmarks Statistik Kilde: Beskæftigelsesministeriets egne beregninger på DREAM, lovmodellens datagrundlag og Danmarks Statistik Anm.: Der er betinget på at personer var medlem af en a-kasse som 59-årige. Kilde: Danmarks Statistik 17 ANDRE EU LANDE HAR SAMME PROBLEMER Alle andre europæiske lande står med samme udfordring Trækker arbejdskraft til hjemlandet Vi vil i endnu højere grad kæmpe om de globale personaleressourcer Arbejdsstyrken bliver gennemsnitlig ældre Stigende pensionsalder kan delvist løse problemet RECHEL et al Ageing in the European Union. The Lancet, 381,

10 STIGNING I GRUPPEN AF 80+ ÅRIGE MULTIMORBIDITET ØGER PRES PÅ RESSOURCETRÆK OG BEHOV FOR KOORDINATION SCHIØTZ, M. L., et al. (2017) Social disparities in the prevalence of multimorbidity A register-based population study. BMC Public Health, 17 (1),

11 UDGIFTSBEHOV PGA. DEMOGRAFISK PRES DREAM Følsomhedsanalyse af udviklingen i sundheds- og hjemmeplejeudgifterne DEMOGRAFISK TRÆK Demografisk træk er et mål for, presset på udgifterne alt andet lige vil øget pga. ændringer i den demografiske profil i (også størrelsen af) befolkningen Kilde øverst: FM. Svar på Finansudvalgets spørgsmål nr. 184 (Alm. del) af 30. januar 2018 stillet efter ønske fra Pelle Dragsted (EL) Kilde, nederst: FM, Svar på Finansudvalgets spørgsmål nr. 220 (Alm. del) af 21. februar 2018 stillet efter ønske fra Dennis Flydtkjær (DF) 11

12 ER HYPOTESEN OM SUND ALDRING RIGTIG? Sund aldring: Betyder det så at de trækker mindre på sundhedsvæsenet? Siren et al Danske ældre i 1977 og Ældre voksnes familierelationer, helbred og tilknytning til arbejdsmarkedet i 1977 og VIVE Det nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd KORT DRØFTELSE OG INPUTS Hvordan påvirker multisygdom mit område? Tag jeres computer, telefon, ipad Gå ind på Tast koden Notér tre nøgleord 12

13 3. STYRINGSGENNEMGANG En del af sammenhængsreformen lanceret april 2017 Styringsinstrumenter er altid imperfekte Økonomiske incitamenter virker, men ikke altid efter hensigten 13

14 Styringsinstrumenter i sundhedsvæsenet (Styring: Strukturelle redskaber, der bruges for at få organisationen til at arbejde i en bestemt retning ) Synlighed, resultatmåling og benchmarking: Nationale mål Patienttilfredshedsmålinger Produktivitetsopgørelser Kliniske anbefalinger, retningslinjer og standarder: Specialplanlægning Nationale kliniske retningslinjer og forløbspakker DE 11 STYRINGSINSTRUMENTER Patientrettigheder og markedsafledt konkurrence: Frit valg og udvidet frit valg Udbuds- og konkurrencemuligheder Økonomiske incitamenter: Rammestyring (inkl. budgetlov) Puljer, øremærkede/ formålsbestemte bevillinger Aktivitetspulje Produktivitetskrav Styringsinstrumenters udvikling over tid Styringsinstrumenter adresserer udvalgte problemer og målsætninger Politiske-/styringsmæssige mål skifter over tid og problemers relative betydning ændres Styringsinstrumenter fungerer i et samspil af flere styringsinstrumenter Styringsinstrumenter tilpasses løbende og ændrer betydning over tid Alle styringsinstrumenter er imperfekte har både intenderede og ikkeintenderede virkninger Styringsinstrumenter skal bedømmes ud fra om de opfylder deres (erklærede) formål behov for seponering når problemet er løst eller styringsinstrumenter ikke længere er effektivt i forhold til formålet(-ene) 28 14

15 Blød versus hård styring 29 STATSLIG AKTIVITETSPULJE Understøtte udvidet frit sygehusvalg og reduceret ventetid (indført 2002) Har udgjort ca. 1% af den samlede finansiering. Udmøntning af 2% produktivitetskrav gennem den statslige pulje Har været en effektiv cocktail til at øge aktivitet og mindske ventetid Balancen mellem fordele og ulemper har forskubbet i perioden Aktivitetspres i stigende grad udskældt for mulige uhensigtsmæssigheder: Indikationsskred, suboptimering, manglede opgaveglidning, stor vækst i ambulante (kontrol)besøg. 15

16 Stigning i antal unikke personer: 9% Stigning i aktivitet (antal kontakter pr. patient pr 1000 borgere): 25,6%. Skyldes stigning i ambulant aktivitet Er stigningen hensigtsmæssig? Kan og skal denne stigning i aktivitetsmønstret fortsætte? Sundhedsdatastyrelsen, Udvalgte nøgletal for det regionale sundhedsvæsen BEHOV FOR REVIDERING AF STYRING Indlæg i Politiken 4. februar 2017 Aktivitetsbestemt afregning: Vi bør revidere de aktivitetsdrivende effekter af de nuværende økonomiske incitamenter Vigtigt fortsat at være produktive og øge produktiviteten på nogle områder! Kritisk vurdering om nuværende aktivitet er optimal! Behov for en langt mere strategisk vurdering af aktivitet 16

17 KOMMUNAL MEDFINANSIERING Indført i 2007 for at give kommunerne et større (økonomisk) incitament til at fremme sundhed gennem fx forebyggelse, træning og pleje og herunder et styrket samarbejde mellem regioner og kommuner Kommunerne betaler en andel af udgiften. Totalt: > 22 mia. kr. i 2018 Stort spænd: + 50% fra billigste til dyreste kommune per borger KOMMUNERNES ØKONOMI Blot få måneder efter Assens Byråd har vedtaget besparelser for knap 32 millioner kroner, skal kommunen nu spare mere end 30 millioner kroner. Ifølge borgmesteren skyldes det et øget udgiftspres, et større tab på grund af den nye udligningsmodel end forventet og et større tab på overtagelsen af betaling for sygehusydelser, som regionen tidligere har stået for. Fyens Stiftidende, 13. august Kommune-skal-spare-30-millioner/artikel/

18 4. NÆRHEDSFINANSIERING Relevante indikatorer og målsætninger bliver honoreret i nærhedsfinansiering STYRING, INCITAMENTER OG FINANSIERING SKAL UNDERSTØTTE KVALITET FOR PATIENTEN Det hidtidige fokus på aktivitet har medvirket til at øge produktiviteten i sygehusvæsnet. Fremadrettet tænkes dette sammen med udvikling af styring og incitamenter, der ligeledes sætter fokus på kvalitet og resultater. En lang række styringsforsøg sætter fri fra takststyring 18

19 RM ERFARINGERNE FRA NY STYRING Ambitiøst forsøg Afdelinger fritstillet fra aktivitetsafregning Fastsætter selv mål for afdelingen Oplevelse af at det har sat en ny dagsorden Forskningsresultaterne kan dog ikke påvise effekter af forsøget Ydmyghed: Det tager tid at ændre, da kulturen også skal følge med Se mere i sammenfatning: Ny styring i et patientperspektiv. Resultater fra følgeforskning. DEFACTUM, Region Midtjylland og Aarhus Universitet FRA STATSLIGE AKTIVITETSPULJE TIL NÆRHEDSFINANSIERING Statslige aktivitetspulje Indført 2002: ca. 1,35 mia. kr. i 2018 Tilskyndelse til mere aktivitet (alle typer af aktivitet) Opgjort med DRG: Takster på indlæggelser og ambulante besøg Nærhedsfinansiering Erstatter statslige aktivitetspulje Regionerne opnår 1,5 mia. kr. hvis de opfylder alle fem målsætninger Mindre ledelse mindre automatik (DRG er ikke død) Før: Tilskyndelse til meraktivitet Nu: Tilskyndelse til mindre aktivitet (på nogle områder) 19

20 NÆRHEDSFINANSIERING, 2019 Pay for performance som understøtter de nationale mål Tabel 2: Kriterier for nærhedsfinansiering 1 Reduktion i antal DRG-sygehusforløb pr. borger Krav til retning 2 Reduktion i DRG-værdi pr. kroniker (med KOL og/eller type 2- Krav til retning diabetes) 3 Reduktion i andel indlæggelser, der fører til en genindlæggelse Krav til retning 4 Stigning i andel af virtuelle forløb Krav til retning 5 Implementering af digitale løsninger til sammenhæng for patienten (implementeringsplan for systemtilpasninger til datadeling) Objektivt mål Tabel 4. Tilbagebetaling i de enkelte regioner ved manglende målopfyldelse i Tilbagebetaling, mio. kr. Antal kriterier opfyldt Region Hovedstaden 0,00 58,91 117,83 176,74 235,66 Sjælland 0,00 28,82 57,64 86,46 115,28 Syddanmark 0,00 40,19 80,37 120,56 160,75 Midtjylland 0,00 40,20 80,39 120,59 160,78 Nordjylland 0,00 19,38 38,77 58,15 77,54 I alt 0,00 187,50 375,00 562,50 750,00 Nøgletal for de nationale mål for sundhedsvæsenet. Opdatering fra DaR, 6. september

21 Tidligere styring vs. ny styring Nu Tidligere Puljestørrelse 1,5 mia. kr. 1,4 mia. kr. Effektiviseringsmekanisme 0,5 mia. teknologibidrag 2 pct. aktivitetskrav Forudsætning Omstilling og samarbejde på tværs Høj aktivitet på hospitalerne Udmøntning Kriterier giver ikke mening på alle afdelinger à målrettede indsatser Driver Ledelse System Krav om meraktivitet helt ud på afdelinger DRØFTELSE: KONSEKVENSER AF ÆNDRINGER I DE ØKONOMISKE RAMMER OG NY AFREGNING Ændringer i tildeling af økonomi til hospitaler og kommunale enheder Fra aktivitetsbestemt afregning til rammebudgetter på hospitaler Takstafregning på plejeområdet Hvilke konsekvenser har økonomi og tildelingen af økonomi til min enhed for mine ledelsesmæssige beslutninger? Hvordan kan jeg undgå, at økonomiske incitamenter er en barriere for at gøre det rigtige i forhold hhv. til behandlingen i min egen afdeling og det samlede behandlingsforløb (på tværs af afdelinger, organisatoriske grænser, sektorer mv.)? Gå til Menti kode

22 Se PDF fil med flere inputs 5. LEDELSE OG ØKONOMISKE INCITAMENTER Tilgange til ledelse to/tre teoretiske modeller og konkrete eksempler 22

23 EN TEORETISK MODEL PRINCIPAL-AGENT MODELLEN En teoretisk model Modeller ligner ikke virkeligheden nøjagtigt, men det er heller ikke meningen Med modeller fokuserer vi på visse dimensioner og udelader andre for analysens skyld Principal-agent model Principalen: Uddelegerer en opgave til agenten. Designer agentens aflønningsform (kontrakt) Agenten: Udfører en opgave med et resultat på vegne af principalen. Agenten yder en indsats af variabel størrelse Tre forhold i et PA problem Principal og agent har forskellige målsætninger Asymmetrisk information Usikkerhed mht. sammenhæng mellem indsats og resultat ØKONOMISKE INCITAMENTER PÅVIRKER ADFÆRD Incitamenter påvirker Direkte ved tilskyndelser eller sanktioner Indirekte gennem organisatoriske rammer, styringsinstrumenter, beslutninger, mv. Virker økonomiske incitamenter? Incitamenternes styrke Er incitamenterne gennemskuelig? Kan de tilskyndede udfald påvirkes af agenten? 23

24 BETALING FOR INPUT, OUTPUT ELLER OUTCOME Fundamentale faktorer for at designe afregningsordninger 1. Tredjepartens (betalerens) vidensgrundlag: Har betaleren perfekt viden om hvilke sundhedsydelser, der skal tages i brug for at forbedre sundhed? 2. Producentens vidensgrundlag: Har producenten perfekt viden om hvilke sundhedsydelser, der skal tages i brug for at forbedre patientens sundhed? 3. Kan tredjeparten foretage en rimelig risikojustering for patienternes sundhedstilstand? 47 RISIKOJUSTERING BETYDNING AF PATIENTSAMMENSÆTNING Aflønning af almen praksis kombination af per capita (per tilmeldt borger) og ydelseshonorering (per ydelse) Problemstilling med ressourcesvage og patienter mere flere samtidige sygdomme Svært at lave risikojustering, da justeringer potentielt giver incitament til at opkode og game systemet 24

25 UNDGÅ UTILSIGTEDE EFFEKTER GRAD ER INTEGRATION Betalinger for ydelser på tværs af sektorer Straf for manglende målopfyldelse og koordination Koordination af separate budgetter mod fælles mål Fælles kommission af ydelseskøb Samling til fælles budget på udvalgte afgrænsede områder Fælles ledelse med samlet fælles budget Organisatorisk integration med samlet fælles budget Integration af midler, ledelse og organisation 50 25

26 VIRKER HØJERE GRAD AF INTEGRATION? Setting: Medicare, Integration: Formel og uformel integration mel hospitaler og hhv. skilled nursing facilities (SNFs) og home health agencies (HHAs) Afregning: Hospitaler: DRG afregning og straf for genindlæggelser SNF: Sengedagstakst; HHA: Forløbstakst per patient Resultater: Formelt fælles ejerskab (vertikal integration) mellem hospital og SNF reducerer 30-dages genindlæggelse med 5 procentpoint (i forhold til gns. på 31,3%. Ingen effekt for integration med HHA Inden resultat af uformel integration for hverken SNF og HHA. Kortere indlæggelseslængde på hospitals, og længere ophold på SNF. Højere omkostninger ved vertikal integration Reducerede genindlæggelser ved vertikal integration mellem hospital og SNF men også højere omkostninger KONETZKA et al. (2018) The effect of integration of hospitals and post-acute care providers on Medicare payment and patient outcomes. Journal of Health Economics, 61, INTEGRATION ESBJERG KOMMUNE OG SYDVESTJYSK SYGEHUS Hovedkonklusionen for de projektdeltagere, som VIVE har været i kontakt med, er derfor, at den tværga ende akutfunktion udgør et relevant og veletableret tilbud Resultaterne af case-kontrol-studiet understøtter ikke de involverede parters oplevelse af, at akut-funktionen forebygger indlæggelser, og der er heller ikke noget, som tyder på, at akutfunktionen har betydning for omkostningerne til sundhedsydelser og hjemmepleje. (p. 5-6) 26

27 ET SKIFTE TIL LEDELSESTEORI Leder på virker medarbejdernes adfærd og motivation Ledelsesrammerne er påvirket af styring LEDELSE: AT SKABE RESULTATER VIA OG SAMMEN MED ANDRE HVORDAN Styringstiltag Medarbejdernes opfattelse af styringen Medarbejdermotivation Værdier og retning: Enighed om det ønskværdige Målopfyldelse: Værdiskabelse for borgere og samfund Ledelse Ledelsesspænd 27

28 TRANSFORMATIONSLEDELSE Hvordan udøves denne ledelsesadfærd? Visionen som omdrejningspunkt tydeliggøre, dele og fastholde Den sværeste ledelsesstrategi det lange seje træk Vigtigt med tilpasning til organisationens målsætninger og fremtidige idealtilstand Skal bidrage til, at arbejdet får en større mening, vise retning og fungere som evaluerende målestok for målopnåelse Barrierer Visionen skal kommunikeres og dermed deles, så den får betydning blandt medarbejderne Kommunikationen skal (også) ske som ansigt-til-ansigt tovejskommunikation (fx mussamtale) varierende ledelsesspænd påvirker muligheden herfor Svært at sikre langsigtet ejerskab til visionen/sikre den lever i organisationen Skel mellem lederintenderet og medarbejderopfattet transformationsledelse Potentielle værdikonflikter MEN der er store gevinster når det lykkes Oversæ'else af den overordnede vision At hugge sten At bygge katedraler At sikre menneskelig frelse Stenhuggeren Ledelsesmæssigt at kunne tale til forskellig medarbejdermotivation Katedralbyggeren 28

29 LEDELSE AF TVÆRGÅENDE OPGAVELØSNING Samarbejde med Region Midtjylland (RM) Lodtrækning blandt 72 afdelinger Udvikling af ledelsesteams på tværs af afdelinger - fokus på relationsdannelse og fælles mål Coachingforløb og træning foretages af RM Dataindsamling og analyse foretages af centerets forskere TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN Mickael Bech Novo Nordisk Fonden Professor i ledelse i sundhedsvæsenet Kronprins Frederiks Center for Offentlig Ledelse Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet mibe@ps.au.dk 29