Andel af 65+ årige med god funktionsevne i 1987, 1994, 2000, 2005 Sundheds- og Sygelighedsundersøgelserne, SIF 68,3 64,3 55,6 52,5.

Transkript

1 Medicin og ældre overforbrug - bivirkninger DK har formandskabet i EU til 7/2012 Det lille skub til fordomme omkring medicin Praktiserende læge, dr.med. Mikkel Vass Center for Sund Aldring, Kbh.s Universitet Aktiviteter Andel af 65+ årige med god funktionsevne i 1987, 1994, 2000, 2005 Sundheds- og Sygelighedsundersøgelserne, SIF Andel af 65+ årige med god funktionsevne i 1987, 1994, 2000 og 2005, efter uddannelse. Sundheds- og Sygelighedsundersøgelserne, SIF Sport Vandreture Cykling Tunge indkøb Støvsugning Rengøring Lettere indkøb Spadsereture Bade Toiletbesøg Gå Sidde Ikke hjælp Lidt hjælp Meget hjælp Percent ,3 64,3 55,6 52, Fig Lav uddannelse < 10 år Mellemlang uddannelse 10 and 12 år Høj uddannelse 13+ år Lineær (Høj uddannelse 13+ år) Lineær (Lav uddannelse < 10 år) Mænd og kvinder 65 år 70 år 75 år 80 år 85 år Vass et al Preventive home visits to older home-dwelling people and different functional decline patterns. A municipality-randomised intervention trial. Eur J Ageing: 4: Kompleks intervention: er en kombination af tværfagligt samarbejde omkring social- og sundhedsproblemer Gruppebaseret sundhedsfremme til hjemmeboende ældre mennesker Fysio-/ Ergoterapeut 100% Hjemmehjælp Reversible 58% 7% 89 Interventions studier Individer n = Beswick, Lancet 2008 Fysisk aktivitet Mobilitet Ernæring Diætist Mixede Indlæggelse Progressive Plejehjem Katastrofiske 0 1½ år 3 år 4½ år 11% 7% 17% Nytte af forebyggende interventioner: Generel befolkning (forebyggende hjemmebesøg) 5% Efter udskrivelse 10% Svækkede og funktionssvage 0% Gruppebaseret undervisning 38% Sygeplejerske, Socialrådgiver og SoSu-assistent Helbred Mentalt Kognitiv helbred fitness Socialt netværk Dapp et al. J Public Health 2005, 13:

2 100% Hjemmehjælp Sygehus Tidlige tegn på fkt.tab? Gul: Kommune og læge undervisning Blå: almindelig praksis uden undervisning Rosa: Kun undervisning i kommunen Plejehjem Ingen klare effekter efter 1 år! Tværfaglige synergi-effekter af undervisning efter 3 år! (Vass, Avlund, Siersma& Hendriksen. Family Practice2009) Månedsskrift for almen praksis, november 2011 Skrøbelighed Forskeren: Tab afmuskelmasseogstyrke Vægttab Tab afudholdendhed Nedsatbalance ogmobilitet Nedsatreaktionstidoglangsommelighed( performance ) Inaktivitet Nedsatkognitivfunktion Klinikeren: Udseendeyngre, ældreellersv.t. alder AT (ernæringstilstand, over-under-ellernormalvægtig Trivsel(Hvordanhardu det? Uforklarettræthed? Selvoplevethelbred?) Kognition(urskiveoggenkalde3 ord) Syn, hørelse, muskelstyrke(rejsesættesigtest) Behandling, medicin, hospital/ambulatorium Hvormegethjælp? Identificere præ-skrøbelighed: Vægt Fysisk og psykisk funktion (RST og CDT) Trivsel Træthed i daglige aktiviteter og/eller Den sidste måned, har du haft for lidt energi til at gøre det du gerne ville? Risikosituation: Efter udskrivelse, tab evt. flytning Risikoperson: Faldende funktion og/eller trivsel og/eller vægt, fald <½år, mentale problemer, meget medicin Medicin og ældre mennesker Aldrig har så mange gamle mennesker haft så mange år med sågod funktionsevne som nutidens ældre Medicin er godt for mange ældre mennesker Ældre over 65 år udgør 15% af befolkningen og bruger op mod halvdelen af al medicin Medicin og ældre Ca. 85% af ældre mennesker over 75 år indtager mindst 1 receptpligtigt medikament dagligt Ca. 60% indtager mere end 3 medikamenter Hjemmeboende tager i gennemsnit 5 lægemidler Ældre i plejeboliger tager i gennemsnit lægemidler Dosis, interaktioner, bivirkninger og komplians Praktiserende læger er ansvarlige for 85% af alle ordinationer Lægemiddelforbrug og selvoplevet helbred hos ældre i Danmark n=3591 Selvoplevet helbred Mængde (DDD) Forskellige præparater Forskellige præparater Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt

3 Ordination Medicin og ældre Medicineringhåndtering Den rette pille i Den rette mund Vigtige begreber Medicinafstemning Medicingennemgang Kosttilskud Levnedsmidler (kræver ikke autorisation Vitaminer Mineraler Lægemidler Lægemiddelloven Receptpligtig medicin Håndkøbsmedicin Naturlægemidler (planter, homoepatiske midler, mm.) De vigtigste medicinområder Smerter (gigtmedicin) Hjerte og lunger (blodtryk, vanddrivende, rytme og blodfortyndingsmedicin) Humør og energi (sove og depressionsmedicin) Medicin hvem gør hvad? Hvad gør du selv? Hvad gør dine pårørende? Er der nogen der kan hjælpe? Sygeplejerske og andre med kompetence? Egen læge? Specialister? Udskriver vi for lidt medicin? Calcium/D vitamin Anti-anginøs medicinering Bronkodilatatorer Glemt/udeladt: Jern-tilskud postoperativt Cholesterol og diabetes-medicin Bronkodilatatorer Antal statinbrugere 75+ år Ældre får unødvendig medicin for xxx? mio. kr. Udskriver vi for meget medicin til gamle danskere? NSAID Benzodiazepiner Neuroleptika SSRI Morfika Medstat.dk 2012, Politiken debat 10. marts

4 75% af de indlæggelser som skyldes forkert medicin eller medicinering udgøres af: Blodfortyndende medicin Gigtmidler (NSAID) Vanddrivende Statiners bivirkninger Eksempler på kendte bivirkninger omuskelpåvirkning osmerter omuskelsvækkelse orhabdomyolyse sjælden med livsfarlig o Nerve irritation ohumør, hukommelse, søvn o Lever og nyrepåvirkning The battleto keepor loseskeletal muscle with ageing Kjær M Jespersen JG J Physiol January1; 587: 1 How to balance effects and side-effects of statins? Statins will potentially decrease the effect of an intervention that is far more integrated in its approach than any single target pharmacological intervention. Cardiovascular outcomes, all cause mortality, and cancer outcomes in the PROSPER study Kan medicinhåndteringen gøres bedre? For tiden er det ikke helt godt nok! Medicinhåndtering i Hjemmesygeplejen i Kbh Forkert medicin Rigtig medicin forkert anvendt Utilstrækkelige ressourcer til medicinhåndtering Fejl i medicinafstemning Manglende viden hos borgeren om medicinen Utilstrækkelige kompetencer hos personalet Usikre arbejdsgange ved medicinhåndtering Uhentsigsmæssige arbejdsgange ved dokumentation af medicin behandling Mangin, D. et al. BMJ 2007 Aktuelle initiativer til forbedring af medicinering Udover Doseringsæske - Dosisdispensering mm. FMK?? og andre elektroniske muligheder Mulighed for årlig medicingennemgang Mulighed for at mødes (efter udskrivelse) Mulighed for løbende (tværfaglig) uddannelse Medicingennemgang Ad hoc ustruktureret opportunistisk Ordinationsgennemgang (fra en liste) Behandlingsgennemgang (evt. uden pt.) Klinisk gennemgang med pt. Individualiseret gennemgang med pt. 4

5 En struktureret gennemgang af al medicin (lægeordineret og håndkøb) med fokus på at opnå forståelse for hvorfor og hvordan medicinen tages (MUR Medicine Use Review) Forhandlingen åbner for muligheden at diskutere Opfattelse af medicin generelt Holdninger til forventet effekt Oplevelse af effektivitet Opfølgning på objektive målinger Problemer med at håndtere og tage medicinen (DRUM -the Dispensing Review of Use of Medicines) Samarbejdet bør bygge på anerkendelse af hinandens problemfelter! Følge op på indlæggelser Årlige gennemgange evt. hyppigere Gode rutiner, viden og værktøj så overmedicinering undgås Ikke kun medikamentel behandling Sanser intakte Socialt samvær Transport Mad og fysisk aktivitet Medicinering Medicinordinatation og håndtering Number needed to treat (NNT) Praktiserende læger ser mere end 90% af ældre mennesker over 70 i løbet af et år De fleste af disse kontakter er relateret til medicin 50% af alle ordinationer er ikke i overensstemmelse med hvad praktiserende læger har stående i journalen! Udfaldsmål Apopleksi IHS Total dødelighed Statiner Medium risiko 250/4.1 år 82/4.1 år 172/4.1 år Rationel Farmakoterapi, no 9. Sept Virkninger Bivirkninger Hvad er der af evidens? Uforklaret træthed Forvirring Depression Svimmelhed Fald Forstoppelse Urininkontinens Parkinsonlignende symptomer 5

6 Diskuter følgende med patienten og evt. pårørende/hjælper Der eksisterer konsensus til at bruge medikamentet i den givne dosis på den givne indikation i denne persons aldersgruppe og Ja funktionsniveau, og fordelen overvejer alle mulige kendte bivirkninger Nej / Ikke sikker S Kan risikoen for bivirkninger opvejes af medikamentets Ja e mulige gavnlige virkninger hos ældre funktionsbegrænsede? p o Nej n e Indikationen er gyldig og relevant for denne persons alder Nej r og funktionsniveau Ja Ja Er der bivirkninger eller tegn som kunne være relateret til medikamentet? S k Nej i Ja f Er der et andet medikament som kan være bedre? t Nej Kan dosis reduceres uden klar risiko? Nej Ja Garfinkel, Mangin Arch Intern Med 2010 Hvordan kan man skelne mellem virkninger og bivirkninger? Monitorere udvalgte funktioner: Fysisk funktion Mobilitet RST Kognitiv funktion Huske 3 ord efter afledning Psykisk funktion Humør, træthed, energi Biologisk funktion Vægt, højde, BT, puls, kreatinin og elektrolytter, Hb Nina Beyer Rikli RE and JonesCJ Fortsæt med samme dosis Reducer dosis Mental funktion De vigtigste medicinområder Smerter Fuld fkt 0.5?? Smerter (gigtmedicin) Hjerte og lunger (blodtryk, vanddrivende, rytme og blodfortyndingsmedicin) Panodil depot 665mg 1-2 op til 4 gange dgl. Mange bliver forstoppede af Kodein NSAID bør undgås også Ipren Små doser morfin som depot Nerveledningsmedikamenter Tricykliske i små doser, Gabapentinog tilsv. HUSK Diuretika og ødemer Thiazider og gigt Calcium-blokkere og obstipation Hjertemagnyl, maven, indikation Tricykliske antidepressiva og fald Benzodiazepiner skal helst undgås Hvordan kan vi blive bedre til at ordinere medicin til gamle? Smågruppebaseret efteruddannelse FMK og elektronisk værktøj Daglige rutiner som minimerer fejl og forbedrer kvaliteten Medvirke i fælles tværfaglig undervisning? Medvirke til patientundervisning? Ernæring, træning, sår og trivsel Finansministeriet, Indenrigsministeriet, Sundhedsministeriet, Socialministeriet og KL Humør og energi (sove og depressionsmedicin) 6