Gennemgang af medicin

Transkript

1 Gennemgang af medicin Hvordan skal man kunne nå det i den travle hverdag? Ja, men hvis ikke nogen begynder, så sker der ikke noget Vil ofte være en af de mest nyttige ting, vi kan gøre for de ældre!!

2 Baggrund Det er en sundhedsvæsens kerneydelse at gennemgå medicinlisten kritisk og tage action!!! bør ske ved et hvert møde med pt.!! måske noget af det mest nyttige vi kan gøre for disse gamle pt.!!

3 Det perfekte værktøj Andersen og Richelsen, 2011 Implicit: vurderingsbasserede Expicitte: kriteriebasserede Substansen: 1. Overmedicinering, 2. Undermedicinering 3. Fejlmedicinering 4. Interaktioner også medicin sygdom 5. Lette og hurtige at bruge De værste eller de hyppigste? Lokalt tilpassede Evidensbasseret og kontinuert opdaterede

4 Virker det m. comprehensive medication manegement Steinman MA, JAMA 2010 Det er ikke godt nok med blot pæne medicin-lister hyppig brugt er expert panel vurdering End-points skal være hårde livskvalitet sygelighed død Samme krav stilles af Cochrane v. fx studier af compliance

5 Nytte af medicin-gennemgang 400 ældre, 80år, Sverige ½-delen farmaceutisk tjeck hvad fik pt. af medicin + generel vurdering 12 måneders follow up genindlægelser: 0,84* akut besøg: 0,53* med.-relaterede genindl.: 0,20* specielt for antihypertensiva - sedativa $230 billigere OBS meget veluddannede farmaceuter!! Gillespie U, Arch Intern Med 2009

6 Specialist gennemgang af med. Irland, 225 plejehjemsagtige pt. Randomisering til Alm. lægeligt tilsyn vs Geriatrisk specialist tilsyn Gennemgang v overlæge/ specialist Journal gennemgang v. multidiciplinært-team Brug af div. redskaber Medicin antal: Specialister 11,64 ->11,09 (p=0,213) Ikke reduktion i død eller hospital indlæggelse Dyrt!! Pope P, A&A 2011

7 Vurdering af ældres medicin En-dimensional lister med lægemidler skadelige for ældre fx. de Beers kriterier (visse lægemidler duer ikke til ældre) stesolid NSAID gigtmedicin

8 Vurdering af ældres medicin To-dimensionel diagnose behandling fx. START

9 Vurdering af lægemidler Tre-dimensionalt Patient Sygdom Medicin nogle patienter tåler ikke den anbefalde med.: marevan (blodfortyndende) ved faldpatienter nogle pt. kan ikke/vil ikke have så meget medicin osv. Vanskeligt at skemalægge Bliver en klinisk vurdering Men kan systematiseres

10 START / STOPP STOPP: potentielle fejl 65 stk loop diuretika til ankel ødemer START: potentielle udeladelser 22 stk. warfarin til AFLI ordnet efter organ-system konsensus opnået via en gruppe experter delfiproces. ny udgave forventes 2011 O Mahony D, Eur Ger Med 2010

11 Gennemgang af medicinliste Ideelt set skulle man beskrive pt. lave den rigtige medin-liste ud fra dette Virkeligheden vil ofte være at man tager udgangspunkt i den aktuelle liste jvf. nedenstående 1. trin hvem er pt. 2. trin hvad får pt. af medicin 3. trin gennemgang af medicinlisten 4. trin handling! 5. trin follow-up Rosholm JU, Rationel farmakoterapi, nov George CJ, JAGS, 2011 (specielt til uddannelse)

12 1. trin: Hvem er pt.? hvilke sygdomme har patienten aktuelt er der reduceret nyre og/eller leverfunktion nyrefunktion bør beregnes mistanke om bivirkninger hvad mener patienten selv om sin medicin for meget eller for lidt mistro til virkning og bivirkninger økonomi obs. tilskudregler ACE-hæmmere osv. praktiske problemer for store eller for mange piller, doseringstider, manglende evne til at benytte inhalationsdevices osv.

13 2. trin: Hvad får pt. af medicin regelmæssig gennemgang af medicin-liste er der enighed om behandlingen: Praktiserende læge Apotek? Hjemmepleje PATIENT Familie Andre behandlere/ plejere

14 2. trin: Hvad får pt. af medicin Medicinliste-kilder seddel fra lille-mor doseringslister fra hjemmeplejen osv. liste fra egen læge epikriser ambulante notater generelt stort puslespil

15 2. trin:hvad får pt: PEM personelig elektronisk medicin-liste liste over indløst medicin Sundhed.dk obs. digital signatur skal alle have skal også bruges til elektronisk indberetning spørg på afdelingen

16

17 2. trin:hvad får pt: PEM personelig elektronisk medicin-liste liste over indløst medicin Sundhed.dk obs. digital signatur FMK Fælles Medicin Kort - er på vej liste over ordineret medicin egen læge og ambulatorie arbejder direkete på listen suspenderes under indlæggelse start 2012? desværre gået politik i sagen

18 3. trin: Gennemgang af med-liste. I til hvert af lægemidlerne spørges: er der indikation for behandlingen? morfika - sammenfald er der kommet nye behandlingsprincipper for patientens kroniske sygdomme? restless legs - sifrol inden for en given gruppe lægemidler får patienten så det mest hensigtsmæssige i forhold til alder og tilstand? stesolid - alopam

19 3. trin: Gennemgang af med-liste. II passer doseringen til pt. s alder og tilstand? digoxin - nyrefunktion er der klinisk betydende interaktioner? AK- behandling er der bivirkninger? obstipation morfica er præparatvalg økonomisk forsvarlige kan der substitueres? nye tilskudregler

20 3. trin: Gennemg. af med-liste. IV er der uhensigtsmæssige dobbelt medicineringer? NSAID - paracetamol er målet med behandlingen nået? BT velreguleret kan der prioriteres imellem lægemidler, således at behandlingen kan fokuseres på dem med størst effekt/vigtighed terminale pt. og fx bifosfanat

21 4. trin: Handling I Seponering af lægemidler generelt stor tilbageholdenhed blandt læger overfor seponering man ønsker ikke at ændre andres lægers ordination patienten vil ikke acceptere ændringen (5).

22 4. trin: Handling I Seponering af lægemidler generelt stor tilbageholdenhed blandt læger overfor seponering 22

23 Seponering går det? 124 amb. ældre pt, USA geriatrisk retrospektiv gennemgang: sep. medicin adverse events < 4 mdr. efter 238 med. stoppet 72 events v. 38 pt. (CNS 13%, 51%) 88% opblussen af grund-sgd. 36% => indlæg. el. skadestue dvs. 74% stoppet m. Graves T, Arch Intern Med 1997 SUCCES!!

24 4. trin: Handling I Seponering af lægemidler generelt stor tilbageholdenhed blandt læger overfor sepponering men det går jo man ønsker ikke at ændre andres lægers ordination patienten vil ikke acceptere ændringen reelt er meget få patienter reelt skeptiske overfor sepponering, men det kræver god kommunikation med patienten og follow-up for at opnå succes Kroenke, J Am Geriatr Soc 1990;38:

25 4. trin handling II det skal ikke betragtes som en fejl at have seponeret et lægemiddel, som så må genindsættes kan man seponere lægemidler som er ordineret af andre læger fx specialist eller sygehus?

26 4.trin: Handling III prøv evt. aftrapning først hastighed afhængig af farmakokinetik abstinens-risiko osv. se tabel i lav en fast aftale med pt. lad være med at gøre for mange ting på en gang for hvad kom så først konen elller ægene?

27 4. trin: Handling IV mangler der noget medicin AK-behandling osteoporose (kolesterol-medicin) osv.

28 5. trin: Follow-up aftal med pt. (eller medicineringsansvarlig) aftrapningshastighed suces-kriterier/faresignaler vægt stiger efter sep. af diuretika opfølgende kontakt blodtrykskontrol

29 Geriatrisk medicinering red flags I Rundspørge blandt geriatriske kolleger: HVOR KLOKKER ALM. INTERN MEDICINERE I DET? dosis husk reduktion v. nedsat nyrefunktion clearance skal udregnes creatinin lyver fx digoxin (start low go slow) 29

30 Geriatrisk medicinering red flags II NSAID langt hen ad vejen forbudt!! psykiatriske ikke geriatriske - doser af psykofarmaka fx serenase ½-1 mg. startdosis benzodiazepiner brug alopam hvis påkrævet 30

31 Geriatrisk medicinering red flags III ved lavt blodtryk (akut eller permanent) reducer antihypertensiva skal så måske tages op igen senere kaleorid uforholdsmæssigt stort kaliumtilskud obs. magnesium obs. overdosering (spirix og lign.) 31

32 Geriatrisk medicinering red flags IV cipramil til aften -> pt. kan ikke sove prøv at flytte til morgen i stedet for at give hypnotika calcium og jern må ikke (så gerne) gives samtidig 32