Pixi for læger på 546

Transkript

1 Pixi for læger på 546 Version Forslag til ændringer sendes til Diana Bach: 1

2 Indholdsfortegnelse Side 3 Administrativt: Side 4 Side 13 Side 14 Generelt om arbejdsgange (Se Pixi om administrative opgaver) Håndtering af prøvesvar Ordinér igangsættelse Ordiner elektivt sectio Fødegangsarbejde: Side 17 Side 18 Side 19 Side 20 Side 22 Side 24 Side 28 Side 31 Side 35 Side 36 Side 42 Side 47 Side 49 Quick guide Fosterovervågning vurdering under fødsel Skalp-pH Cup forløsning Sectio grad 1, 2 og 3 - Booking Postpartum blødning/manuel placentafjernelse/ Grad 3-4 sphinkterruptur(op) - Booking Post OP dokumentation Tilgængelige best/ord sæt Lægekoder fødsel Lægekoder graviditet Diagnoseliste Afsnitsoversigt i SP 2

3 Generelt om arbejdsgange på fødegangen Vi har besluttet i klinikken at man ikke laver best/ord på noget vi selv gør, eller hurtigt skal leveres mundtligt. Derfor laver vi ikke best/ord på: 1. PVK (venflon). Skal dokumenteres af jdm/sgpl i journalen 2. Cup-forløsning 3. Skalp-pH 4. CTG(akut, indføres måske senere på elektive) Der laves best/ord på 1. Tilsyn fra pæd. Dette gør jordemoderen/sosu. ass 2. Grad 2 og 3 sectio, alternativt casebestilling 3. Manuel placentafjernelse/sphincter/pph, alternativt casebestilling For patienter, der kommer ind fra gaden og skal have lavet et grad 1 eller 2 sectio SKAL de indlægges og have et I/I forløb. Kontakt sekretær eller afdelingsjordemoder. OP kan så lave en quickcase og barnet kan få cpr og knyttes til mor. Notater: Man skal så vidt muligt i SP anvende de specielle funktioner der er for at beskrive fødslen. Det er en smart måde at få overblik over fødslen. I funktionerne kan man kopiere notater over i et notat (Giver mening under de forskellige afsnit) 3

4 Signering af blodprøver VIGTIGT!!!!!!! Det er lægen på 546, der har ansvaret for at: 1: signere prøvesvar i In Basket samt 2: signere prøvesvar på listen: udskrevet 24 timer og 4 dage 1: Prøver taget i ambulant forløb => svar kommer i InBasket 2: Prøver taget under indlæggelse/346, svar foreligger ikke ved udskrivelse => svar kommer i Inbasket 3: Prøver taget under indlæggelse/346, svar foreligger ved udskrivelse men vi opdager det ikke => svar kommer ikke i InBasket, men på patientlisten udskrevne 24 timer/4 dage (og der kan derfor være vigtige prøvesvar her f.eks præeklampsiprøver) Lægerne på 546 skal, som tidligere, prioritere at få tjekket prøvesvar som det første om morgenen og igen inden 18-vagten går hjem. Forfatter Arbejdsgang Muligheder for dokumentation af prøvesvar Klik på In Basket i header for at fremsøge prøvesvar I ve. side kommer de opgaver der ligger Klik på resultater Ambulante prøver Hvidovre Hospital, obstetrik Diana Bach Signering af blodprøver i SP 1: Signer uden videre dokumentation (s.+1) 2: Signer og dokumenter med et notat i journalen (s.+1) 3: Telefonsvar til patient (s.+2) 4: Brevsvar til patient (s.+3) 5: Patientliste udskrevet for 24 timer/4 dage (s.+4) 6: kvitter for prøvesvar på udskrevet patient via patientopslag (s.+4) 7: Kvitter for prøvesvar på ambulant patient, der ikke gik i InBasket (s.+6) 8: I farten behandlingskontakt(s. +7) 4

5 1: Der fremkommer en liste med resultater. Signer de enkelte resultater I panelet i hø. side kan man filtrere prøverne. Tag ex. de abnorme svar først 2: Hvis man skal dokumentere prøvesvar i journalen anvendes resultatnotat Når notat til journal er skrevet. Klik på: gem som hurtig note, så kommer notatet i journalen (OBS Vil du videresende svaret til en kollega, skal dette gøres før du accepterer) 5

6 3: Ring til patient angående prøvesvar Klik på telefon opkald og udfyld Behandlingskontakt og accepter Tilknyt et administrativt forløb. Vælg forløb. Vælg udgående opkald accepter Angiv en årsag til opkaldet. Klik evt på databaseopslag i nederste ve. hjørne for at få flere muligheder op. Skriv notat i hø. sidepanel Accepter 6

7 Signer behandling 4: Brev til patient om prøvesvar Klik på mere i hø. Hjørne Vælg brev i menuen. Vælg behandlingskontakt Hvis man ønsker at sende brev til patient, vælges patient DiPo (digital post) Brevet udfyldes Nederst i brevet fremkommer denne tekst. Klik F2 og udfyld med relevant information Klik på send når behandlingskontakt lukkes. 7

8 5: Udskrevet 24 timer74 dage Find patientlisten Udskrevet 4 dage Udskrevet 24 timer (Er man i tvivl om hvornår listen er gennemgået, bør man vælge udskrevet 4 dage) Se opsætning i manual for brugertilpasning Enkeltklik på et patientnavn Klik på resultatsignering Brug piletasten til at scrolle ned gennem patienterne indtil der kommer et svar man skal forholde sig til Der skal ikke tages stilling til svar på børn Man kan vælge at signere alle resultater eller enkelt enkelt resultat 6: Patienter der har været indlagt men af en eller anden grund ikke figurerer på listen over udskrevne patienter Åbn patientopslag 8

9 Skriv navn eller CPR. Klik enter. Patienten åbner i det administrative forløb. Åbn vis journal. (1) Har pt haft et indlagt forløb, klikker man en enkelt gang på det forløb (2) og herefter på behandlingskonta kt (3) Herved åbnes patientens kontakt Åbn resume (1) og herefter resultatsignering (2) 1 2 Signér enten alle blodprøver (1) eller et enkelt resultat (2) 1 2 9

10 7: Signer blodprøver på ambulante patienter, hvis svar ikke er kommet i In Basket. Åbn patientopslag Skriv navn eller CPR. Klik enter. Patienten åbner i det administrative forløb. dobbeltklik på laboratoriesvar. Dobbelt klik på et reultat Resultat Kvitter for resultat Man kan kun kvittere for resultater enkeltvis. 10

11 8: Der findes mange administrative pt. opgaver som foregår uden at pt. er tilstede. Du vil altid kunne foretage dig noget i pt. s journal via adgangen Behandlingskontakt (kan fremsøges i EPIC menuen(se Pixi om brugertilpasning) Nu fremgår eksisterende kontakter af listen, vælg evt. en af disse hvis relevant ellers opret en ny. Hér får du så en liste over forskellige typer af kontakter, vælg en. Tilknyt derefter relevante afsnit, f.eks AHH 546A 11

12 Du får nu adgang til journal med navigatorer relevante for din valgte opgave Tilknyt administrative patientforløb Foretag din opgave og signer 12

13 Ordiner Igangsættelse Procedure for PP.med er som følgende: Der anvendes ikke best/ord Opret notat som et behandlingsplan notat. Ring til 346. Pt kommer på en ressourceliste Lægen skriver et notat i journalen. Brug smartphrase:.obsahh_ppmed-indik Skriv notat som behandlingsplan notat Jordemødre har uddelegeret ret til at give misoprostol, hvorfor vi ikke ordinerer medicinen i best/ord. Ballonkateter 13

14 Booking af Sectio indlagt/ amb. indl. pt. Opdater FMK Medication reconciliation (admission) opdater FMK i svangre (indlæggelse) Klik på Navigator best/ord Vælg best/ord sæt OBS kejsersnit præ- og postoperativt med Bruger Diana Bach Vælg sectio grad (grad 1 meldes som vanligt på 2222) (hvis du ikke har hentet det brugerdefinerede sectiosæt gøres dette ved at klikke på avanceret) 14

15 Opret et notat: Slet eksisterende operationsoplæg og indsæt smartphrase:. OBSAHH_oplæg-sectioplanlagt eller.obsahh_oplæg-sectiograd 2 og 3a/b Udfyld ved brug af F2. Gå til best/ord sæt Vælg sectiotype (Hér elektivt) dato i casebestilling ej nødvendig Forhold dig til om denne pt skal have ændret ordinationer Ex. Zinacef 3 g eller tromboseprofylakse Accepter og signer. Find pt. via SNAPBOARD Book operationen til valgte dag ved at trække pt. op i programmet med musen eller klik på Book (medicin er signeret og tilbageholdt og det skal IKKE ændres) 15

16 Hvis pt. udskrives inden sectio, udskrives huskeseddel fra Skriftlig patientinformation (via link til intra) eller udleveres 16

17 Quick guide for indlagte patienter Dokumentation Navigator Aktivitet/Fane Astraia rapport Barnets data Blodtype Kontinuationsnotat(+ Media ) Notat fødselsresume Parakliniske systemer- Resultatgennemgang Blodbank regh Blødning Fødsel Post partum BT, Urinstix, Tp Resume Fødsel Fødsel Vurderingsskema Vitale værdier Obs vur/vandrejournal Fødsel/obst ews Vitale værdier CTG (beskrivelse) Fødsel Fosterovervågning Diagnose diagnoseliste Fosternotat Sidepanel for visning af notat Fødeplan Sidepanelfor visning af notat Fødselstidspunkt Forløsning fødselsresume Kurver (ex. Tp. medicin, BT) synopsis Medicin (Se ordination) Medicin (se dispensering) Best/ord MDA NS PH resultatgennemgang Obst. Anamnese resume fødselsresume Obst vurdering Fødsel vaginal exploration ordinationer Best/ord Overblik over den fødende Obstetrisk tidslinje resume Progression(expl, CTG, STAN) fødsel S-drop Kan ses i obstetrisk tidslinie samt MDA Se Blodprøvesvar Resultatgennemgang resume fødsel Lab-svar Signer blodprøver Resume resultatsignering Tidl indlæggelser Vis journal behandlingskontakter Tjek ind Fødsel Fødsel Skalp-ph Fødsel Fødsel/Udførte handlinger Ultralyd Notat urindyrkning resume mikrobiologi 17

18 Fosterovervågning-Beskrivelse af CTG Version 1 Forfatter Arbejdsgang Gå til navigatoren fødsel Vælg fanebladet fødsel Og fosterovervågning Hvidovre Hospital, obstetrik Diana Bach Beskrivelse af vurdering under fødslen Udfyld STAN kortet I træningsmodulet er accelerationer forkert. Der arbejdes på at få det rettet. IDG (inden for definerede grænser) (Klik efterfølgende på dokumenteret af hvis du ikke selv er logget ind) Klik på opret notat. Klik på indsæt data Tilføj notat om plan Signer Du har nu dokumenteret korrekt i SP og CTG beskrivelsen kan ses på partogrammet og i obstetrisk tidslinie. Dit notat kan ses i navigatoren notat 18

19 Manual for vurdering under fødslen Version 1 Forfatter Arbejdsgang Gå til navigatoren fødsel Hvidovre Hospital, obstetrik Diana Bach Beskrivelse af vurdering under fødslen Vælg fanebladet fødsel Udfyld skemaet. (Klik efterfølgende på dokumenteret af hvis du ikke selv er logget ind) Klik på opret notat. Klik på indsæt data Tilføj notat om plan Signer Du har nu dokumenteret korrekt i SP og din vurdering kan ses på partogrammet, i obstetrisk tidslinie og du kan se dit notat i navigatoren: notat 19

20 Manual Skalp-pH-Læger-indtastning af resultat Version 1 Forfatter Arbejdsgang Gå til navigatoren fødsel Hvidovre Hospital, obstetrik Diana Bach Beskrivelse af hvordan man indtaster skalp-ph resultat i SP 2 Vælg fanebladet fødsel Vælg navigatoren Udførte handlinger Tryk på knappen Skalp-pH 1 3 Skriv værdien for skalp-ph en ind i feltet. Værdi 2 Klik på kommentar. (rød pil) Indfør værdi af 2. ph og tilføj kommentar (Klik efterfølgende på dokumenteret af hvis du ikke selv er logget ind) Klik på opret notat. Tryk på enter 20

21 Klik på indsæt data Signer notat. Du har nu dokumenteret en skalp-ph, der kan ses på partogrammet, i obstetrisk tidslinie og du kan se dit notat i navigatoren: notat (Skalp-pH kommer også ind i resultatgennemgang via ABL, men ovenstående reg. skal stadig foretages indtil videre) 21

22 Manual for dokumentation af Vakuum extraktion Version 1 Forfatter Arbejdsgang Der laves ikke best/ord på cupforløsning Åbn Navigatoren kodning Hvidovre Hospital, obstetrik Diana Bach Beskrivelse af cup-forløsning i SP Herefter procedurenotat Opret procedurenotat Skriv.OBSAHHVACUUMEKSTR AKTION for at få smartphrase frem eller søg i smartphrases (rød pil). Brug F2 til at udfylde notat. Ved *** skrives fritekst (Procedurenavn, præ og postprocedurenavn udfyldes ikke) Signer Herefter åbnes diagnoselisten i navigatoren Kodning Fremsøg diagnose Tryk på accepter, når koden er fundet. Marker som gennemgået 22

23 Diagnosen skal kobles på nuværende graviditetsforløb Tryk på accepter Åbn SKS-kodning Udfyld Producerende enhed: MEGET vigtigt at udfylde for alle procedurer mht. korrekt afregning! Søg på vakuum Accepter Alternativ Man forbliver på jordemoderens log in og når man opretter notatet klikker man: Kontrasignering påkrævet: indsætter sit eget navn. 23

24 Akut sectio - Booking Version 1 Forfatter Arbejdsgang Hvidovre Hospital, obstetrik Diana Bach Beskrivelse af ordination af akut sectio Grad 1 sectio Gør som vi plejer! Ring 2222 og meld grad 1 sectio. OP/anæstesi opretter en quick case(på cop-stuen). Bagvagt teamleder både på fødestue og OP. Efter proceduren: o Ordiner best/ord sæt: OBS kejersnit præ- og post, Bruger Post sectio Diana Bach o Tjek i MDA en hvilken medicin anæstesien selv har lagt ind og ordiner evt. yderligere vha standard lægemiddelpanelerne (se længere nede). o Registrer diagnoser, koder og procedurenotat (se Pixi for læger - Post OP, s. ). Patienter, der kommer ind fra gaden og skal have lavet et grad 1 eller 2 sectio SKAL indlægges og have et I/I forløb. Kontakt sekretær eller afdelingsjordemoder(op kan så lave en quickcase og barnet kan få cpr og knyttes til mor). Grad 2 sectio 3 muligheder: Ring til anæstesi (25486) og OP(25261). o o o 1) Læge laver case bestilling på akut sectio via Best/ord sættet OBS kejersnit præ- og post, Bruger grad 2 og 3 sectio Diana Bach. (se vejl. under grad 3 sectio. Tager ca 30 sekunder!) 2) Læge (eller KSJ = afd.jdm) opretter en quick case(se vejl. nedenfor. Tager ca 15 sekunder! Iflg. SP skulle dette være muligt, men fungerer ang. ikke på RH! ) 3) OP/anæstesi opretter en quick case(f.eks. v/ grad 2 sectio STAN 20 min) Bagvagt er teamleder både på fødestue og OP. Efter proceduren: o Tjek i MDA en hvilken medicin anæstesien selv har lagt ind og ordiner evt. yderligere vha standard lægemiddelpanelerne (se længere nede). o Registrer diagnoser, koder og procedurenotat (se Pixi for læger - Post OP, s. ). Grad 3 sectio Læge laver case bestilling på akut sectio via Best/ord sættet OBS kejersnit præ- og post, Bruger grad 2 og 3 sectio Diana Bach. (Ved prægravid BMI > 30 skal Cefuroxim ændres til 3,0 gram i.v.) Booking via Best/ord Åbn patientjournal via obst. statustavle Åbn Navigatoren best/ord I hø. side panel åbnes best/ord. 24

25 Klik på best/ord sæt Best/ord sæt åbner i ve side Skriv sectio Tryk enter Vælg OBS kejsersnit præ- og postoperativt Hvis du ikke har hentet de brugerdefinerede sectiosæt gøres dette ved at klikke på avanceret(skal kun gøres én gang!) Vælg Bruger Grad 2 og 3 sectio Diana Bach accepter Åbn best/ord sæt. Alle ordinationer til et standard akut sectio er forudfyldt. Ved prægravid BMI > 30 skal Cefuroxim ændres til 3,0 gram i.v. Afslut med Signer Booking via Quick-case(læge) OBS OBS OBS Fungerer muligvis ikke! Åbn patientjournal via obst. statustavle Klik på Kirurgi link i epic-menuen Vælg Sectio 25

26 Vælg patient ved at dobbeltklikke på navnet Vælg aktuelle behandlingskontakt Udfyld felterne: Kirurg: = Type Indikation Accepter Følgende pop-up billede fremkommer Klik Annuller Casen fremgår nu øverst på statustavlen Booking via case-bestilling Åbn patientjournal via obst. statustavle Klik på Kirurgi link i epic-menuen Vælg Ny/Åbn case 26

27 Udfyld Hard stops (rødmarkeret) med: Patient: = Operationsgang: HVH-COP Ressource: = Klik Ny sag Udfyld Hard stops (rødmarkeret) med: Patienttype: Indlagt Procedure/kode: akut sectio Kode: vælg sectiotype Accepter 27

28 Manuel Placenta fjernelse/intrauterin palpation/grad 3-4 perinealbristning Version 1 Hvidovre Hospital, obstetrik Forfatter Diana Bach Arbejdsgang Beskrivelse af Booking af manuel placenta fjernelse/ intrauterin palpation og grad 3-4 perinealbristning Booking via Best/ord Åbn patientjournal via obst. statustavle Åbn Navigatoren best/ord I hø. side panel åbnes best/ord. Klik på best/ord sæt Best/ord sæt åbner i ve side Fremsøg OBS Vaginal fødsel postpartum med og uden bristning Hvis du ikke har hentet de brugerdefinered e sectiosæt gøres dette ved at klikke på avanceret(skal kun gøres én gang!) Vælg det relevante brugertilpassede best/ord sæt Åbn best/ord sæt. 28

29 Alle ordinationer er forudfyldt, og så vidt muligt, forsøgt tilpasset standardproced ure Ved prægravid BMI > 30 skal Cefuroxim ændres til 3,0 gram i.v. i relevante best/ord sæt Kontroller evt behandlingsfaser Afslut med Signer Der kan poppe advarsler op som skal adresseres: Her kan som regel vælge at den terapeutiske fordel er større end risiko Booking via casebestilling Åbn patientjournal via obst. statustavle Klik på Kirurgi link i epicmenuen Vælg Ny/Åbn case 29

30 Udfyld Hard stops (rødmarke ret) med: Patient: = Operationsgang: HVH-COP Ressource: = Klik Ny sag Udfyld Hard stops (rødmarke ret) med: Patienttype: Indlagt Procedure/kode: Accepter 30

31 Post OP dokumentation Version 1 Forfatter Arbejdsgang Hvidovre Hospital, obstetrik Diana Bach Beskrivelse af postoperative arbejdsgange Åbn navigatoren Post-OP Følg indholdet i navigatoren Åbn procedure: kontroller at du er anført som primær kirurg. Kontroller patientforløb Fremsøg relevante diagnoser. Diagnoserne skal hæftes på nuværende graviditet Anfør relevante indgrebskoder 31

32 Operationsbeskrivelse(pro cedurenotat) Den generiske tekst fundprocedure plan slettes I stedet hentes Smartphrase: Skriv.obsahh...(Vælg relevante fra listen) Udfyld med F2 Signer Fanebladene i ordinationseftersyn gennemgås Signer Ved de fleste elektive procedurer hvor der er anvendt brugertilpassede best/ord sæt, vil der ikke være behov for supplerende ordinationer. Efter akutte procedurer hvor booking er foretaget via best/ord sæt, vil de væsentligste ordinationer foreligge. Ved quick-cases og akutte casebestillinger kan man med fordel ordinere dele af best/ord sæt(uden casebestilling): F.eks. findes et best/ ord sæt: OBS post OP, kejsersnit eller vores brugertilpassede OBS 32

33 kejersnit præ- og post, bruger post sectio Diana Bach som benyttes efter akutte sectio er 33