Dokumentation af eksterne ydelser i anæstesi og opvågning

Transkript

1 Dokumentation af eksterne ydelser i anæstesi og opvågning Eksterne ydelser i anæstesi og opvågning... 2 Eksterne ydelser der planlægges af anæstesien... 2 Planlægning af eksterne ydelser... 3 Tjek patienten ind... 6 Dokumentation af planlagte eksterne ydelser... 6 Planlagte ydelser, hvor anæstesien ikke laver indgreb... 9 Optimering af smertebehandling ved anæstesien på opvågning... 9 Blodprøver ved anæstesien på opvågning/op Knoglemarvsbiopsi, Lumbalpunktur og Intrathekal kemoterapi Bloker tid på operationsleje Eksterne ydelser - Tilsyn Find patienter på tilsynslisten Dokumentation af ydelser der placerer sig i tilsynslisten Anlæggelse af PVK ved anæstesien i afdeling Lumbalpunktur og Intrathekal kemoterapi i afdeling Anæstesiassistance til andre planlagte aktiviteter Dokumentation af ydelser, hvor anæstesien er tilføjet som assistance Dokumentation af akutte ydelser Bilag - Herlev Bilag - Rigshospitalet JMC+FIN Dokumenttype Manual Fagområde/Emne Anæstesi Udgiver SP, Læring og uddannelsesudvikling Oprettet Version 1.0 Sidst ændret Ny manual

2 Eksterne ydelser i anæstesi og opvågning Denne manual er tiltænkt anæstetister. En lang række ydelser kan bestilles udført med anæstesiledsagelse eller af anæstesien direkte. I Sundhedsplatformen betyder dette at man planlægger, tilgår og beskriver ydelserne på forskellige måder. De ydelser der i Sundhedsplatformen kaldes eksterne ydelser er de procedurer, hvor anæstesien alene er den udførende ressource ELLER tilkaldes som assistance til procedurer der ikke planlægges som operation, f.eks. Anlæggelse af CVK eller sedering ved MR skanning. Dermed kan ydelserne både være udført på et leje/stue på operationsgangen, men også udføres på et stamafsnit/behandlingsafsnit, hvor anæstesien tilkaldes. Hvert afsnit i denne manual beskriver arbejdsgangen i forhold til planlægning og dokumentation af ydelserne. Hvert hospital har afvigelser fra det generelle beskrevet i dette dokument. Se Bilag for dit hospital i forhold til hvilke afvigelser/tilføjelser der er gældende. Eksterne ydelser der planlægges af anæstesien Når stamafsnittet bestiller følgende ydelser (almindelig Best./Ord.), ender disse på anæstesiens Eksterne ydelser liste, som tilgås og planlægges fra Snapboardet. Nedenstående er en komplet liste af Best./Ord. der kan planlægges i en kalender: Best./Ord. Navn Anlæggelse af CVK Tunneleret Fjernelse af CVK Tunneleret Anlæggelse af intravenøs port Anlæggelse af PI-CVK Fjernelse af intravenøs port Anlæggelse af hæmodialysekateter på opvågning/op Anlæggelse af CVK - ikke tunneleret på opvågning/op Anlæggelse af epiduralkateter på opvågning/op (Ikke fødeepidural) Anlæggelse af perifer nerveblokade på opvågning/op Epidural blood patch på opvågning/op Anlæggelse af PVK (Skal bookes) Optimering af smertebehandling ved anæstesien på opvågning Blodprøver ved anæstesien på opvågning/op Knoglemarvsbiopsi ved anæstesien på opvågning/op Lumbalpunktur ved anæstesien på opvågning/op Intrathekal kemo ved anæstesien på opvågning/op 2

3 Planlægning af eksterne ydelser Der findes specielle kalendere til booking af de eksterne ydelser. Årsagen til dette er at disse ikke bestilles som en regelret Case-bestilling. Ved case bestillinger følger en række krav, såsom sikker kirurgi, operationsoplæg, prætilsyn. Dette udføres ikke nødvendigvis ved eksterne procedurer, hvorfor at disse ordinationer afgives som en normal Best./Ord. Disse ordinationer kræver en særskilt kalenderfunktion i forhold til planlægning, der svarer til en ambulant kalenderfunktion. 1. Klik på startaktiviteten Snapboard for at skifte arbejdsområde. 2. Skift Snapboard rapport ved at klikke på det grønne ikon der repræsenterer en kalender. Du finder denne øverste venstre område. 3. Klik på din Eksterne ydelses liste, f.eks. RH JMC Eksterne ydelser (Anæst). 4. Du ser nu de lejer/kalender hvori det er muligt at planlægge. Hvad kalenderen til eksterne ydelser hedder er defineret og bestemt lokalt. 5. Nederst i dette arbejdsområde ses listen af bestillinger. Her skal også vælges at du vil se listen der tilhører Eksterne ydelser. 6. Klik på drop down menuen nederst i højre hjørne. 7. Klik på den liste du vil se, f.eks. RH JMC Eksterne ydelser (Anæst). 8. Du kan nu planlægge patienten på snapboardet ved at markere patienten og trække den på det tidspunkt og dato i kalenderen du vil planlægge ydelsen til. 3

4 9. Dette tager dig til vinduet Aftalegennemgang. Dette er kun for at bekræfte tidspunkt, varighed og patient. Klik Indl. pt. eller Amb. pt. i forhold til patietens opholdssted. 10. Klik Accepter 11. Da kalenderen er sat op som en ambulant kalender, skal du være sikker på hvilket forløb der dokumenteres på. I vinduet Aftaleoplysninger, klik da på Reg. 12. I aktiviteten Registrering, klik Behandlingskontakter 13. Vælg et administrativt forløb, hvis dette ikke allerede er valgt. Der skal være valgt et forløb. 14. Klik Skadekodning, vælg Sygdom 15. Klik Afslut 16. Klik Accepter 17. Du kan blive bedt om at tage stilling til forskellige patientrelaterede forhold, såfremt disse ikke har været indtastet i systemet. Nogle af dem er røde (Hardstop), mens andre er gule og godt kan tilsidesættes. Forhold dig altid den fejlmeddelelserne og tilføj informationen, hvis dette er muligt. 18. Bookingen fremgår nu på Snapboardet som værende planlagt i det pågælende tidsrum. Det er muligt at trække patienten til andet ledigt tidsrum, hvis dette ønskes. 4

5 19. Når patienten er planlagt på Snapboardet er den at finde på anæstesiens Statustavle for Eksterne ydelser. Det er vigtigt at patientens journal tilgås fra Statustavlen og IKKE Snapboardet. 5

6 20. Det kan være nødvendigt at blokere et leje/stue således at kirurgeren ikke får planlagt operationer på et tidspunkt hvor anæstesien allerede er optaget af eksterne ydelser. Vær derfor opmærksom på om det er nødvendigt at sætte en Gul lap på lejet. Gå til operationsgangens Snapboard Højreklik på lejet du ønsker at blokere og klik Tilføj meddelelse. Anfør varighed og begrundelse og Klik Accepter Tjek patienten ind For de ydelser der bookes på Snapboardet er det vigtigt at disse tilgås via Statustavlen, f.eks. HEH Eksterne anæstesiydelser. Det er afgørende for dokumentationen af disse ydelser at patienten tjekkes ind. Tjek ind er et værktøj der normalt hører ambulatorier til. Eftersom kalenderen er sat op til at ligne et ambulatorium, skal patienten altså tjekkes ind. Når patienten er tjekket ind, vil det fremgå i patient headeren at patientensopholdssted nu er det pågældende afsnit, hvor patienten er blevet tjekket ind. Hvis ikke patienten tjekkes ind og du forsøger at tilgå patienten bliver du mødt med følgende fejlmeddelelse: For at tjekke patienten ind, udføres følgende: 1. Marker patienten med et enkelt klik. 2. Klik på værktøjet Tjek ind. 3. Du står nu i aktiviteten Tjek Ind. Her bekræftes patientens demografiske oplysninger. 4. Klik Accepter 5. Du kan blive mødt med fejlmeddelelser. Du skal forholde dig til disse. Klik Gå tilbage, hvis du vil rette denne advarsel, eller klik på Fortsæt for at Tjekke ind. 6. Når du har tjekket patienten ind, vil du stå tilbage på Statustavlen. Du kan nu starte dokumentationen. Dokumentation af planlagte eksterne ydelser For at dokumentere eksterne ydelser ska ldu gå til din Statustavle over eksterne ydelser. Der anvendes værktøjet Procedurer til dokumentation af dette. Dette er med undtagelse af Best./Ord.: Optimering af smertebehandling ved anæstesien på opvågning Der dokumenteres på anden vis. Se efterfølgende afsnit. 1. Gå til Statustavlen for eksterne ydelser. 6

7 2. Marker patienten med et enkelt klik (husk at patienten skal være tjekket ind). 3. Klik Procedurer. Du står nu i Procedureskemaet, ej at forveksle med Anæstesiskemaet. 4. Tilføj Makro ved at klikke på påmindelsen. 5. Klik på den makro der passer til den ydelse du skal udføre. I dette eksempel er der tale om CVK ikke tunneleret 6. makroen i dette eksempel indeholder kun tre hurtige handlinger: Anæstesistart, CVK anlagt og Anæstesistop 7. Det er meningen at procedurer som denne kræver mindre dokumentation end en regulær anæstesi. Du kan altid se hvilke krav der er til en procedure ved at se i sidepanelsrapporten. 8. Påmindelser kan fortsat opstå, for at hjælpe dig på vej med dokumentationen. Det står dig frit for om du vil benytte påmindelserne, eller klikke på det pågældende værktøj direkte. Det afgørende er at disse informationer bliver dokumenteret. 9. Klik på anæstesiværktøjet Procedurer og blokader (eller anvend påmindelsen). Dette åbner vinduet Proc & blokader. Vælg den procedure du er i færd med at dokumentere. I dette eksempel er der tale om CVK ikke tunneleret. 7

8 10. Klik dig gennem dokumentationen og afslut med Signer. Dette skaber et notat i patientens journal, koder og opretter en LDA for denne procedure. Enkelte procedurer, såsom Spinal, Perifer nerveblokade og Epidural sender også data til DAD. Det er derfor vigtigt at grønne felter udfyldes korrekt. 11. Hvis du forsøger at udføre en procedure der ikke har et dokumentationsredskab i Procedurer og blokader, se venligst næste afsnit Planlagte ydelser, hvor anæstesien ikke laver indgreb. 12. Når de påkrævede hændelser og dokumentation er udfyldt skal du Signere Journalen. Klik på anæstesiværktøjet SigJour. Hvis ikke der er operationspersonale tilknyttet disse procedurer er det anæstesien der er ansvarlig for dokumentation af de fem trin. Find disse i anæstesiværktøjet Kontrol (under knappen Mere i procedureskemaet). Hvis patienten skal på opvågningen, skal opvågningen adviseres om dette, da de ikke kan se patienter der er booket til en ekstern ydelse. 13. Såfremt der mangler at blive udført påkrævet dokumentation vil dette fremgå. Prætilsyn er på disse procedurer markeret som Anbefalet dokumentation, da det ikke er alle procedurer der kræver Prætilsyn. 14. Når besøget signeres, vil journalen automatisk lukke og du befinder dig nu på Statustavlen. Hvis der forsøges at tilgå journalen efter den er signeret, vil du blive mødt med en dialogboks, der tvinger dig til at tage stilling om du vil oprette en Tilføjelse eller blot åbne besøget i en Skrivebeskyttet udgave. 8

9 Planlagte ydelser, hvor anæstesien ikke laver indgreb Følgende ydelser planlægges som de førnævnte procedurer, men disse dokumenteres ikke på samme måde, da anæstesien ikke udfører en procedure der skal dokumenteres (såsom CVK anlæggelse). Der er tale om ydelser hvor anæstesien kun dokumenterer eller bedøver. Optimering af smertebehandling ved anæstesien på opvågning Blodprøver ved anæstesien på opvågning/op Knoglemarvsbiopsi ved anæstesien på opvågning/op Lumbalpunktur ved anæstesien på opvågning/op Intrathekal kemo ved anæstesien på opvågning/op Optimering af smertebehandling ved anæstesien på opvågning Denne ydelse planlægges og tjekkes ind som førnævnte, men tilgås og dokumenteres på følgende måde: 1. Gå til Statustavlen Eksterne ydelser 2. Marker patienten med et enkelt klik. 3. Klik på værktøjet Vis journal. 4. Klik på Opret notat i sektionen Afsluttende tilsynsnotat. 5. Skriv notat i forhold til opterimeringen. Husk at ændre Speciale til Anæstesiologi. 6. Signer notat. 7. Gå efterfølgende til aktiviteten Best./Ord. og ordiner det pågælende lægemiddel. 8. Hvis der er behov for ændring eller seponering af eksisterende ordinationer, klik da på det blå link i sektionen Ordinationseftersyn. Foretag ændringerne og luk journalen. 9

10 Blodprøver ved anæstesien på opvågning/op Denne ydelse planlægges og tjekkes ind som førnævnte. Hvis det ikke er nødvendigt at bedøve patienten i forbindelse med blodprøvetagningen, skriv blot et notat: 1. Gå til Statustavlen Eksterne ydelser 2. Marker patienten med et enkelt klik. 3. Klik på værktøjet Vis journal. 4. Klik på Opret notat i sektionen Afsluttende tilsynsnotat. 5. Skriv notat i forhold til opterimeringen. Husk at ændre Speciale til Anæstesiologi. 6. Signer notat. 7. Luk journalen. Hvis patienten skal bedøves i forbindelse med blodprøvetagning: 1. Gå til Statustavlen Eksterne ydelser 2. Marker patienten med et enkelt klik. 3. Klik på værktøjet Procedurer. 4. Klik på påmindelsen Tilføj Makro (eller værktøjet Makro) 5. Vælg makroen Anæstesi til mindre procedurer, bl.a. skanning. 6. Dokumenter medicin og Hurtige hændelser 7. Krav til signering af journal er de samme som nævnt i tidligere afsnit og kan ses i sidepanelet. 8. Afslut ved at klikke SigJour 10

11 Knoglemarvsbiopsi, Lumbalpunktur og Intrathekal kemoterapi Disse ydelser planlægges og tjekkes ind som førnævnte. Der dokumenteres medicin og hændelser. 1. Gå til Statustavlen Eksterne ydelser 2. Marker patienten med et enkelt klik. 3. Klik på værktøjet Procedurer. 4. Klik på påmindelsen Tilføj Makro (eller værktøjet Makro) 5. Vælg makroen Anæstesi til mindre procedurer, bl.a. skanning. 6. Dokumenter medicin og Hurtige hændelser 7. Krav til signering af journal er de samme som nævnt i tidligere afsnit og kan ses i sidepanelet. 8. Afslut ved at klikke SigJour. Bloker tid på operationsleje Obs. nedenstående arbejdsgang anvendes kun, hvis dette er aftalt lokalt. Da de eksterne ydelser ikke bookes på et operationsleje (ikke systemteknisk muligt), kan det være nødvendigt at blokere en tid på operationslejet, således at peronalet kan se at de ikke kan planlægge en operation, da personalet allerede er planlagt til f.eks. CVK anlæggelse. Dette gøres efter lokal aftale. 1. Tilgå værktøjet Snapboard (Dette findes ved at klikke EPIC knappen Kirurgi Snapboard. 2. Vælg operationsgangen du vil blokere tiden på. 3. Klik Kør. 4. Højreklik på det korrekte leje. Klik Tilføj meddelelse. 5. Udfyld de nødvendige detaljer (tidsrum for blokering). 11

12 6. Klik Accepter. Eksterne ydelser - Tilsyn Når stamafsnittet bestiller følgende ydelser (almindelig Best./Ord.), ender disse på anæstesiens tilsynsliste, som tilgås fra Patientlister. Nedenstående er en komplet liste af tilsyns Best./Ord. der findes i Sundhedsplatformen: Best./Ord. Navn Tilsyn ved anæstesilæge (ikke-prætilsyn) 12

13 Tilsyn ved anæstesien pga huskeanæstesi Tilsyn ved anæstesien pga anæstesiproblemer Tilsyn ved anæstesien pga smerteproblematik Lumbalpunktur med anæstesiass. i afdeling Intrathekal kemo med anæstesiass. i afdeling Blodprøver/arterieblodprøve ved anæstesien i afdeling Anlæggelse af PVK ved anæstesien i afdeling Find patienter på tilsynslisten Alle Best./Ord. der er kategoriseret som tilsyn, tilgås fra arbejdsområdet Patientlister. 1. Klik på startaktiviteten Patientlister 2. Under tilgængelige lister, naviger til XXX Funktion (hvor XXX er det hospital, hvor du er logget ind). 3. Klik på Lægelige tilsyn eller ikke-lægefaglige tilsyn (afhængig af om du er anæstesilæge eller sygeplejerske). 4. Klik XXX Anæstesi (hvor XXX er det hospital, hvor du er logget ind) 5. Ordinerede tilsyn af lægefaglig eller ikke-lægefaglig karakter vises nu i patientlisten. Dokumentation af ydelser der placerer sig i tilsynslisten Disse ydelser dokumenteres som et tilsynsnotat. 13

14 1. Marker patienten med et enkelt klik. 2. Klik på værktøjet Tilsyn 3. Du befinder dig nu i aktiviteten Tilsyn. 4. Klik på Opret notat i sektionen Afsluttende tilsynsnotat. 5. Udfyld feltet Speciale, skriv Anæstesiologi 6. Klik et flueben ud fra den ydelse du udfører. Vær opmærksom på at en patient godt kan have flere tilsyn på en gang. 7. Skriv dit notat. 8. Klik Signer og luk journalen. Anlæggelse af PVK ved anæstesien i afdeling Anlæggelse af PVK på et sengeafsnit er en best./ord. der også figurerer på tilsynslisten, men denne dokumenteres anderledes end de andre tilsyn. Patienten findes på tilsynslisten men udføres via værktøjet Procedurer 1. Marker patienten med et enkelt klik. 2. Klik på værktøjet Procedurer 3. I dialogboksen Valg af anæstesijournal, vælg Andet og skriv PVK anlæggelse 14

15 4. Klik på påmindelsen Tilføj makro. 5. Vælg makroen PVK ved anæstesien udenfor OP. 6. Dokumenter hurtig hændelserne Anæstesistart, Adgang anlagt og Anæstesistop. 7. Dokumenter personale (via anæstesiværktøjet Personale eller påmindelsen). 8. Dokumenter PVK anlæggelsen (via anæstesiværktøjet Linjer eller påmindelsen). 9. Klik på aktiviteten Best./Ord. (det er muligt at du skal klikke Tilpas i højre hjørne før at du kan se aktivitetsfanen). 10. I sektionen Aktive ordinationer, klik Fuldfør. 11. Klik Ja, ved dialogboksen Best./Ord.-status. 12. Gå tilbage til procedureskemaet og klik SigJour for at signere journalen. 13. Patienten er nu forsvundet fra tilsynslisten. Lumbalpunktur og Intrathekal kemoterapi i afdeling Følgende best./ord. figurerer som et tilsyn i afdelingen: Lumbalpunktur med anæstesiass. i afdeling Intrathekal kemo med anæstesiass. i afdeling Disse skal beskrives på samme måde som Lumbalpunktur og Intrathekal kemoterapi ved anæstesien på opvågning/op, dog uden at tjekke patienten ind. Du skal yderligere klikke Fuldfør ordination som beskrevet i forrige afsnit. Dette er fordi at disse ordinationer i systemet opfører sig som tilsyn. Anæstesiassistance til andre planlagte aktiviteter Patienten der allerede har en aftale andetsteds, f.eks. til billeddiagnostiske undersøgelser, kan få tilføjes anæstesi som assistance. Dette gøres af stamafsnittet der er interesseret i dette. Der bookes derfor IKKE en aftale på Snapboardet. Hvis der ønskes en markering på snapboardet, skal dette tilføjes som note manuelt. Nedenstående er en liste over ydelser der kan kræve anæstesiassistance: 15

16 Anæstesi til alle undersøgelser på Rtg. afd./klin.fys. Botoxbehandling med anæstesi Selektronbehandling med anæstesi TEE med anæstesi, DC-konvertering (planlagt), EKKO BØRN, PERICARDIOCENTESE, MR-HJERTET, CT-hjertet Dokumentation af ydelser, hvor anæstesien er tilføjet som assistance Dokumentation af denne type ydelser sker efter samme fremgangsmåde som Planlagte ydelser, hvor anæstesien ikke laver indgreb. Se ovenstående afsnit for mere information. Forskellen ved disse ydelser er: Patienten fremgår ikke på Snapoardet, men KUN på Statustavlen Patienten skal IKKE tjekkes ind, da patientens aftale er andetsteds. Vær opmærksom på at hvis disse ydelser aftales, kan det være meget relevant at anvende Gule lapper Se afsnittet Bloker tid på operationslejet. Dokumentation af akutte ydelser Hvis ikke patienten er planlagt til nogen ydelse er det naturligivs ikke muligt at tilgå patienten fra Statustavlen eller Patientlister. Patienten tilgås via et Patientopslag. Dette bør KUN ske i akutte tilfælde. 1. Klik Patientopslag i hovedværktøjslinjen 2. Fremsøg patienten via CPR-nummer 3. Du står nu i aktiviteten Patientstation 4. Vælg det korrekte forløb (aktuelle indlæggelse/ambulante besøg) 5. Klik Procedurer / Tilsyn / Journal / Best./ord. (afhængig af ydelse du ønsker at dokumentere) 6. I pop-up vinduet Valg af anæstesijournal kan du vælge at tilknytte din dokumentation en eksisterende anæstesikontakt, eller du kan oprette et nyt i dropdown menuen. Hvis valgmulighederne ikke passer til den akutte ydelse, klik på Andet og skrive en forklarende tekst. 7. Klik Accepter 8. Foretag dokumentationen som du ville gøre det, hvis den var planlagt (se øvrige afsnit i denne manual). 16

17 17

18 Bilag - Herlev Herlev hospital har særlig arbejdsgang for booking af følgende ydelser: Best./Ord. navn Anlæggelse af CVK Tunneleret Fjernelse af CVK Tunneleret Anlæggelse af intravenøs port Anlæggelse af PI-CVK Fjernelse af intravenøs port Disse bookes af sekretærerne direkte på K2 stuen på stamafdelingerne hvor disse best./ord. afgives. For instruktion i booking af disse, se venligst manualen Bestilling af eksterne ydelser i anæstesien og opvågning. Ovenstående best./ord. håndteres af Intensiv afsnit, men skal dokumenteres på samme måde som ydelserne beskrevet i afsnittet: Dokumentation af planlagte eksterne ydelser. Intensivister skal altså logge på anæstesiafsnit og dokumentere disse ydelser. Derudover udreder Herlev alle tilfælde af Malign hypertermi. Til dette findes en helt særskilt arbejdsgang. Se Tip sheet for Malign hypertermi. 18

19 Bilag - Rigshospitalet JMC+FIN Intrathekal kemoterapi ved anæstesien på opvåning/op må IKKE bookes som en ekstern ydelse hos børn. Dette skal oprettes som regulær case-bestilling. Dette er også gældende i de tilfælde, hvor patienten får anlagt CVK, taget lumbalpunktur/knoglemarvsbiopsi i forbindelse med kemoterapien. Se nedenstående billede: Lattergas Der er opsat en særlig kalender til booking af Lattergas hos børn: Stamafsnittet kan anvende Best./Ord.: Lattergas ved anæstesien, til booking af dette. Denne type ydelse dokumenteres efter samme princip som beskrevet i afsnittet: Eksterne ydelser - tilsyn. Du skal tjekke patienten ind, da patienten optræder på en kalender (også selvom ydelsen udføres ude af afdelingen). 19