I traumedoc kan udarbejdes et notat fuldstændig som nu (AKA-vurderingsnotat), som vi indtil videre vil benytte til fortløbende journaldokumentation.

Transkript

1 Traume- og akutmodtagelsen: planer for arbejdsgange/sp dokumentation Til modtagelse af traumepatienten er udarbejdet et modul, traumedoc. I dette dokument er der mange systematiske data ex trafikuheld, tidspunkt for ulykken, præhospital behandling, primær gennemgang osv., der skal klikkes igennem. Desuden kan der gives medicin, og der er blodprøvepakker. Det optimale er naturligvis tidstro data men vi forudser at det bliver retrospektivt i mange tilfælde. Meningen er at læger selv skal klikke for deres område. Men vi har besluttet at dokumentation bliver via sekretær som nu. I traumedoc kan udarbejdes et notat fuldstændig som nu (AKA-vurderingsnotat), som vi indtil videre vil benytte til fortløbende journaldokumentation. OBS: til en begyndelse udfylder vi hhv. TARN papirer samt akutkalds papirer. Vi ved endnu ikke hvordan vi kan trække data i SP. Beklager denne dobbeltregistrering. VIGTIGT 8000 SKAL TJEKKE IND I TRAUMECENTRET VED HVERT VAGTSTART OG TJEKKE UD NÅR VAGTEN SLUTTER KAN GØRES FRA ALLE PC ere. HERVED UNDGÅS EKSTRA TELEFONOPKALD! Traumepatienten 1. Arbejdsgangen i forbindelse med modtagelse af traumepatienter 2. Patienten meldes til AKC på vanlig vis. Sekretær går til ovale rum og opretter herefter patienten i SP og åbner traumedoc i det ovale rum i traumemodtagelesen. Blodprøvesedler printes ud. Traumeteamet tilkaldes som nu, og traumedok udfyldes med foreløbige de informationer på baggrund af meldingen af sekretær. 3. Ved ankomst af teammedlemmer lægges ID kort til sekretær mhp. dokumentation for tilstedeværelse. 4. Ved anæstesi sygeplejerskens ankomst til traumestuen åbnes SP på PC som er tilknyttet til et enkelte traume eller akutleje. Patienten oprettes som anæstesiologisk procedure se særskilt vejledning herfor til TraumeCentret. Sekretæren befinder sig som vanligt i det ovale kontor 5. Medicin: a. Medicin indgivet på TC stue af anæstesien registreres i anæstesiskema samarbejde ml AN spl og AN-læge (5-1695) fx fentanyl, propofol, CaCl, TXA, adrenalin, Suxa mv. b. Medicin indgivet på TC stue på kirurgisk indikation registreres via Best/Ord af TC spl i samarbejde med kirurg (Ort kir, C eller RT etc) fx TAT/VAT, antibiotika m.v c. Medicin til indgivelse efter forløb på TC stue registreres via Best/Ord af relevant læge fx TXA 1 g over 8 timer af , antibiotika af kirurg i samarbejde med TC sygeplejerske.

2 6. Transfusioner: registreres i anæstesiskema under multitransfusioner 7. Traumedok indeholder vigtige strukturerede data, som udfyldes af sekretær i samarbejde med Teammedlemmer i den udstrækning, det giver mening og ikke er forstyrrende for behandlingen og når der er tid. I traumedok findes ex klik til FAST under primær gennemgang dette kan give mening for C-læge at anvende dette. 8. Efter endt behandling vil akutlæge, kirurg, traumeleder osv diktere journal til sekretæren på vanlig vis. Dette gøres i AKA VURDERINGSNOTAT og når der er tid. 9. Tilsynsgående læger, der ikke er en vanlig del af traumeteamet, dikterer i samme AKAvurderingsnotat, direkte diktering. 10. Kirurger der ønsker at journalføre et kirurgisk indgreb kan gøre det under notater/operativt indgreb. Hvor det giver mening, fex. for thoraxkirurg, kan klikkes på dræn/placering mv. Vælges første metode, skrives der en henvisning til dette notat i AKAvurderingsnotat. 11. Sygeplejersker indfører deres dokumentation via sekretær når der er tid.

3 Akutkald Der er et modul der hedder akut kald. Heri er også systematiske data og klik. Fremgangsmåden ved dokumentation er på samme måde som traumedok. Arbejdsgangen i forbindelse med akutkald 1. Patienten meldes til AKC på vanlig vis. Sekretæren opretter herefter patienten i Epic og åbner herefter i patienten i akutkald. På baggrund af meldingen og tilrådeværende tid, tilkaldes Akutteamet og Akutkald modulet udfyldes med foreløbige de informationer på baggrund af meldingen. 2. Sekretæren går til traumestuen og åbner SP og Akutkald modulet 3. Ved ankomst af teammedlemmer lægges ID kort til sekretær mhp. dokumentation for tilstedeværelse. Ved anæstesi sygeplejerskens ankomst til traumestuen åbnes SP på PC som er tilknyttet til et enkelte traume eller akutleje. Patienten oprettes som anæstesiologisk procedure se særskilt vejledning herfor til TraumeCentret. Sekretæren befinder sig som vanligt i det ovale kontor (Medicin indgivet på TC stue af anæstesien registreres i anæstesiskema samarbejde ml AN spl og AN-læge (5-1695) fx fentanyl, propofol, adrenalin, Suxa mv.) 4. Medicin til indgivelse efter forløb på TC stue registreres via Best/Ord af relevant læge fx antibiotika, antiarytmika mv ved specialeansvarlig læge i samarbejde med TC sygeplejerske. 5. Transfusioner: registreres i anæstesiskema under multitransfusioner 6. Sekretæren befinder sig som vanligt i det ovale kontor 7. Akutkald modulet indeholder vigtige strukturerede data, som udfyldes af sekretær i samarbejde med Teamlederen samt øvrige teammedlemmer den udstrækning det giver mening og ikke er forstyrrende for behandlingen. 8. Efter endt behandling vil akutlæge, teamleder, øvrige læger osv diktere journal til sekretæren på vanligvis. Dette gøres i AKA VURDERINGSNOTAT. Dette gælder ligeledes tilsynsgående læger, der ikke er en vanlig del af akutteamet direkte diktering.

4 FAQ 1. Hvis der er 3 patienter på traumestuen, kan der åbnes én patient pr. PC af sekretær? a. Nej: Sekretær kan kun være logget ind på én PC. Hun kan have 3 forskellige pt. åbne på én PC, hvilket resulterer i at der skal være meget opmærksomhed på hvilken patient der dikteres på. Hvis der er mere end 3 patienter, må anden logge sig ind og starte på denne patient. Der arbejdes på at få dette ændret af hensyn til patientsikkerheden 2. Hvis der er kø ved sekretæren, kan en læge/sygeplejerske så logge sig ind og skrive i dokumentet? F.eks ØNH tilsyn. a. Helst ikke, men det kan lade sig gøre. Man skal være særligt opmærksom på når der arbejdes i samme område i traumedoc/akutkald. 3. Skal anæstesisygeplejersker arbejde i traumedoc? a. Nej, de anvender anæstesimodul. 4. Hvor registreres at værdigenstande der udleveres til pårørende? a. Indsamlede værdigenstande kan udleveres til patientens pårørende efter underskrift dette dokument, indscannes ind i SP af sekretæren. 5. Tat-vat a. Der skal laves en best/ord (di-te ligger i traumedoc, under best ord/vaccinationer øvrige skal fremsøges i alm. best ord tat og vat fremkommer ved at søge på tetanus). TC spl står for dette. Skal indberettes til DDV 6. Traumeblodprøver/TEG, multiplate, som teamleder ordiner. Der laves Best/ord fra traumedoc af sekretær allerede før pt s ankomst bliver disse printet ud. (derfor er det vigtigt at 8000 har tjekket ind ved vagtskifte.) Traumepatienten indlægges oftest, dvs blodprøver følger patienten, hvorved blodprøver vil signeres senere. Service fra Blodbanken er uændret og Blødningsvagten ringer opsøgende med svar på patienter i TC. 7. Blodtransfusioner: Blod hentes/gives som vanligt. Dokumenteres under multitransfusion på an. Vanlige transfusionsjournal skal anvendes (labels mv) se i øvrigt vedhæftede information fra blodbanken. 8. Sygeplejepapirer til traume og akutkalds patienter. I starten fastholder vi disse, men skal dokumentere i SP hos sekretæren ligesom lægerne. Dvs begge dele indtil vi ser om vores arbejdsgange holder 9. Ved manglende erstatningscpr nummer (travlhed): der benyttes papirskema til anæstesi og dette efterregistreres

5 Sekretærfunktion 1. Traumedoc: Når der skal oprettes fortløbende dokument til at skrive som vi plejer gå til NOTATER. Dernæst OPRET NYT. Vælg AKA Vurderingsnotat. Dette kan løbende tilgåes, og der kan skrives fortløbende. Hvorfor denne løsning? For at sikre at modtagende afdeling får et overblik. Husk: man kan gemme kladden, og arbejde videre idet, når den respektive læge vil skrive. 2. Klik: der er mange muligheder incl gentagelser at vælge i traumedok. Ikke alle skal udfyldes, det vil tage al for lang tid. Hvilke skal udfyldes? Tænk på TARN mv og dernæst finder vi ud af det hen ad vejen. 3. Hvordan ser man rapporten fra traumedoc? Vælg VIS JOURNAL. Gå ind i detaljeret journal rapport (obs hvis traumedoc ikke er afsluttet genereres denne ikke) 4. I traumedoc findes HURTIG NOTAT. Må ikke anvendes til at skrive AKA vurderingsrapport, idet man ikke vil kunne fremfinde det nemt. 5. Navne på personer i Traumeteam: under personale, øverst til højre i traumedoc. Personale kan registreres løbende (og efterregistreres). Endv, skal de afsluttes når de forlader patienten.