ADHD hos børn, unge og voksne. Per Hove Thomsen Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov

Transkript

1 ADHD hos børn, unge og voksne Per Hove Thomsen Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov

2 How to recognize the moods of an Irish setter Larson

3 Hyppigste diagnoser i børne- og ungdomspsykiatrien (ambulante) ADHD/ DAMP 16 % Gennemgribende udviklingsforstyrrelse (autisme) 16 % Følelsesmæssige forstyrrelser/angsttilstande (+/- adfærdsforstyrrelser) 9 % Spiseforstyrrelser 9 % Tilpasningsreaktioner 8 % Psykoser (inkl. skizofreni og misbrugsudløste) 7 % Affektive lidelser 6 % OCD 3 % Adfærdsforstyrrelser 3 % Personlighedsforstyrrelser 3 % Mental retardering 3 % Andet 17 %

4 ADHD : Hvorfor væsentlig at beskæftige sig med? Antal? 1-4% af alle børn 12% af alle henvisninger til børnepsykiatrien Forløb? Dårligt hos en del Årsagsfaktorer? Behandling: Pædagogisk; stigende forbrug af specialundervisning! Social Medicinsk

5 MBD: DAMP: control ADHD: Minimal brain dysfunction Disorder of attention, motor and perception Attention deficit hyperactivity disorder HYPERKINETISK FORSTYRRELSE

6 Basiskendskab til ADHD fandtes allerede i 1899 og 1902 Clouston (1899): Due to some dysfunction in the brain because the higher centres of the brain, responsible for inhibiting activity had, in some way, been weakened Still (1902): Inherited disorder. More common in boys. Related to temperament. Often aggressive and miserable. Showed little relationship to the child s training and home environment

7 Diagnostiske kriterier for ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse Opmærksomhedsvanskeligheder Hyperaktivitet Impulsivitet Begyndelsesalder før 7 år Optræder i flere forskellige situationer (skole, hjem + us.) Giver betydelige vanskeligheder socialt, skolemæssigt og erhvervsmæssigt Skyldes ikke affektiv lidelse, angsttilstand eller gennemgribende udviklingsforstyrrelse

8 ADHD kernesymptomer Uopmærksomhed Vedholdende opmærksomhed (afslutte en opgave) Selektiv opmærksomhed (overhøre/udelukke stimuli) Delt opmærksomhed (evnen til at skifte fokus) Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang) Hyperaktivitet Omkringfarende (løber, klatrer) Urolig på stolen (hænder og fødder, rastløs) Impulsivitet Ikke vente på tur (i en kø) Afbryder andre (verbalt)

9 Problemer med diagnosekriterier Symptomer ikke anvendelige for alle aldersgrupper Symptom cut-offs ikke alderstilpassede Symptom cut-offs ikke kønstilpassede (burde være lavere for piger) Varighedskriteriet burde sættes op for førskolebørn (> 6 mdr.) Debut før 7 år: ringe validitet

10 Hvorledes diagnosticeres ADHD? Observation fra forældre og lærere Typisk henvises til pædagogisk-psykologisk rådgivning/praktiserende læge Observation fra børnepsykiatrisk/pædiatrisk sygeplejerske/pædagog Børnepsykiatrisk/pædiatrisk undersøgelse (tværfaglig) Netværksmøde, anamnese, funktionsneurologisk undersøgelse, psykologisk test, hjemmebesøg, evt. OPTAX (CPT), diagnostiske instrumenter: SDQ, Conners, Barkley Tværfaglig konference: diagnose og behandling

11 Udredning af ADHD Generel psykopatologi Spørgeskemaer CBCL (Achenbach) SDQ (Goodman) 5-15 (nordisk gruppe) Brief (Bech) Interviews K-SADS (Kaufman) DAWBA (Goodman) ADHD-specifikt Spørgeskemaer: ADHD-RD (DuPaul) Conner s Hvilken rolle spiller FNU, lægeundersøgelse, observation, psykologisk undersøgelse, CPT-test?

12 ADHD

13 Adfærd Aldrig/ sjældent Nogle gange 1 Er ikke opmærksom på detaljer eller laver sjuskefejl i sit skolearbejde Har svært ved at fastholde koncentrationen ved opgaver eller under leg Ofte Meget ofte Hører tilsyneladende ikke efter ved direkte tiltale Gør ikke de ting, der bliver bedt om, eller gør dem ikke færdige Har svært ved at organisere opgaver og aktiviteter Undgår opgaver (f.eks. skole, lektier) som kræver omtanke og koncentration 7 Mister ting, der er nødvendige for at udføre opgaver eller aktiviteter Bliver let afledt eller distraheret Er glemsom i forbindelse med daglige aktiviteter Sidder uroligt eller bevæger konstant hænder og fødder Rejser sig fra sin plads i klassen eller i andre sammenhænge, hvor man forventes at blive siddende Farer omkring i situationer, hvor det ikke er passende Har svært ved at indgå i stille lege eller fritidsaktiviteter Er altid i "fuld fart" eller har "krudt bagi" o 15 Snakker som et vandfald Buser ud med et svar, før spørgsmålet er afsluttet Har svært ved at vente på sin tur Afbryder elier forstyrrer andre Bliver rasende eller mister besindelsen Skændes med de voksne Trodser åbenlyst voksne eller nægter at rette sig efter deres regler Irriterer folk med vilje 0 i Q 3 23 Giver andre skylden for sine fejl eller dårlige opførsel Er nærtagende eller bliver let irriteret på andre Er vred eller fornærmet Er ondskabsfuld eller hævngerrig

14 ADHD-RS, adult version

15 Årsagsfaktorer Genetiske aspekter Neurobiologiske faktorer Miljømæssige faktorer

16 ÆTIOLOGI Adfærdsgenetik Familiestudier Høj prævalens af ADHD og andre mentale forstyrrelser hos slægtninge til patienter Adoptionsstudier Højere prævalens af ADHD hos biologiske forældre end hos adoptivforældre Tvillingestudier Konkordans for ADHD-symptomer: MZ > DZ Arvelighedskoefficient: 0,65-0,91

17 ÆTIOLOGI Molekylær genetik Gener, der er associeret med ADHDmanifestationer, omfatter dopamintransporter- og dopaminreceptorgen serotonintransportergen På trods af signifikant association med ADHD er effektstørrelsen lav ( 5% af variansen) De fleste børn med genetiske polymorfismer har ikke ADHD, og de fleste børn med ADHD har ingen af de kendte genetiske polymorfismer

18 ÆTIOLOGI Nedsat metabolisme/blodgennemstrømning i frontallap parietal cortex striatum cerebellum Neurofysiologi Øget blodgennemstrømning/elektrisk aktivitet i sansemotorisk cortex Aktivering af andre neuronale netværk Nedsat neuronal fokusering

19 ÆTIOLOGI Neuropsykologi ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriort opmærksomhedssystem Posteriort opmærksomhedssystem Frontallap Striatum Cerebellum

20 ÆTIOLOGI Neuropsykologi forstyrrelse af eksekutive funktioner Impulshæmning (motorisk, kognitiv og emotionel) Planlægning Arbejdshukommelse Flydende sprogfunktion Selektiv og vedvarende opmærksomhed Kognitiv fleksibilitet eller delt opmærksomhed Disse fund er ikke specifikke for ADHD

21 Miljømæssige faktorers betydning Biologisk påvirkning Tilsætningsstoffer (sukker: ikke bekræftet ved kontrollerede undersøgelser) Bly: kan give ADHD-symptomer Graviditets- og fødselskomplikationer: psykisk stress? rygning? alkohol? fødselsvægt, hypoksi? Psykosociale faktorer Disharmoni i familien, social klasse, kriminalitet, psykisk sygdom hos forældrene med påvirkning af psykosocial funktion generelt snarere end specifikt for ADHD

22 (Hvorfor) Ser vi flere børn med ADHD? Ændrede krav i skolen Løsere familiestruktur Øget krav til selvforvaltning Informationssamfund/flimmer, opmærksomhedsskift Mode (bredt defineret)

23 ADHD hos unge og voksne Halvdelen af børn med ADHD har stadig problemer i års alderen Anslået 2-4 % af voksne Der ses 3 grupper i voksenalderen en gruppe med få problemer en gruppe, der fortsætter med at have symptomer og tilhørende sociale, emotionelle og arbejdsmæssige problemer en lille gruppe med alvorlig antisocial og/eller psykiatriske problemer

24 ADHD hos unge og voksne Motorisk overaktivitet og impulsivitet aftager med stigende alder Høj IQ har en positiv indflydelse på udfald Opmærksomhedsvanskeligheder og eksekutive vanskeligheder forbliver og kan med alderen blive et relativt større problem Problem i undersøgelserne, at de diagnostiske kriterier ikke er tilpasset voksne Der er meget få undersøgelser i forhold til kvinder med ADHD

25 Voksne med ADHD Karakteristika Problemer med: styring opmærksomhed sansemæssig regulering arbejdshukommelse problemløsning styring af tid organisering håndtering af stress

26 Voksne med ADHD klinisk billede En konstant følelse af rastløshed Vanskeligt ved at slappe af Ubehag, når der ikke foregår noget interessant Vanskeligheder med at fastholde opmærksomhed, når man skal læse en bog, lytte til andre eller se et teaterstykke Tankeflugt, når man er i gang med en teoretisk opgave, men bliver forstyrret af uvedkommende tanker Man glemmer aftaler, tid og hvor man har lagt sine ting Man handler ofte for hurtigt og uoverlagt Har svært ved at beherske sine følelser Kommer let i konflikt med kolleger og familie Har en følelse af ikke at nå det man skulle Hverdagen bliver anstrengende, man orker ikke gøre det man burde, hvis det kræver ekstra tænkning Det er svært at planlægge og organisere sit arbejde og sine studier Man kan dårligt tåle hverdagens stress Det er svært at klare frustrationer og modgang

27 ADHD - en registerbaseret efterundersøgelse af psykiatrisk og kriminalitetsoutcome i voksenalderen Søren Dalsgaard og Per Hove Thomsen Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital, Aarhus Universitetshospital

28 Historisk follow-up design Metode 4-15-årige børn behandlet med dexamfetamin eller Ritalin på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital i perioden (N = 208), 183/25) (reliabilitetsstudium) Registerbaseret opfølgning ved 31 års alderen Det psykiatriske centralregister 2 kontrolgrupper: hele befolkningen (født , N = 2,15 mio.) andre børnepsykiatriske ptt. (angst ICD-8: , N = 492) Kriminalitetsregistret 1 kontrolgruppe (alle født , N = 2,15 mio.)

29 Psykiatrisk outcome 47 probander med voksenpsykiatrisk indlæggelse (22,6%) 1-36 antal voksenpsykiatriske indlæggelser blandt disse Hyppigste diagnoser Personlighedsforstyrrelse hyppigst (ASPD og borderline), hyperkinetisk forstyrrelse, alkohol- og andet misbrug Mentalobservationer var hyppige Indlæggelser med tvang var hyppige Risiko i sammenligning med normale børn psykiatrisk indlæggelse, RR = 6,0 (4,4-8,0) ASPD, RR = 27,6 (13,3-50,8) skizofreniform psykose, RR = 4,3 (1,9-8,6)

30 Kriminalitetsoutcome 97 probander dømt for noget kriminelt (46,6%), hyppigst: berigelseskriminalitet /tyveri, N = 70, 33,7%) personfarlig kriminalitet (N = 48, 23,1%) vold (37), ildspåsættelse (9), væbnet røveri (9), voldtægt (3), sædelighed (3), drab (1), drabsforsøg (1) bedrageri (15,2%) Hærværk (14,9%) Overtrædelse af våbenloven (11,1%)

31 Konklusioner vedr. psykiatrisk forløb Børn med ADHD har stor risiko for senere ASPD, men også depression, borderline, alkohol, misbrug. Muligvis også øget risiko for skizofreni (især pigerne?) Adfærdsproblemer i barndommen er vigtigere end sværhedsgraden af ADHD-symptomerne Piger med ADHD har meget stor risiko for psykiatriske indlæggelser i voksenalderen. Adfærdsproblemer hos piger er meget vigtige. Henviste børn med angst og børn med ADHD har samme høje risiko, men for forskellige diagnoser

32 Konklusioner vedr. kriminalitet Børn med ADHD har større risiko for senere kriminalitet end tidligere antaget gælder både tyveri, vold og narkokriminalitet (næsten 50% dømt) Adfærdsproblemer i barndommen er langt vigtigere end sværhedsgraden af ADHD-symptomerne Drenge med ADHD helt uden symptomer på adfærdsforstyrrelse har også meget stor risiko for kriminalitet i voksenalderen Usikkert om piger med ADHD har højere risiko for kriminalitet i voksenalderen (dog 20%)

33 Screening i fængsler Eks.: 90 mandlige indsatte, Island Symptomer på bl.a. ADHD i barnealder og voksenliv screenet 50 % opfyldte kriterierne for ADHD som barn 60 % af dem har fortsat symptomer som voksne Einarsson et al., NJP, 2009

34 ADHD-interventioner PSYKOEDUKATION FØRST OG FREMMEST Information om konsekvenserne af diagnosen (mundtligt, bøger, pjecer og hjemmesider) Barn, forældre, søskende, andre familiemedlemmer, lærere Psykologisk støtte (inkl. støttegrupper, interessegrupper og forældreorganisationer) og forældretræning, men ineffektiv hvis moderen har ubehandlet ADHD Medicin Specielle uddannelsestiltag i skolen (dysexec syndrom) Lærertræning, små grupper, støtteperson Træning af arbejdshukommelse Fysisk træning Sommetider økonomisk og social støtte til familie Bor et al., 2002; Sonuga-Barke et al., 2002; Klingberg et al., 2004; Taylor et al., 2004

35 ADHD-medikamenter Centralstimulantia (førstevalgspræparat) Atomoxetin kan være relevant, især ved komorbiditet med angst eller søvnproblemer Til komorbide tilstande: Atypiske neuroleptika ved komorbid voldelig og kaotisk adfærd SSRI (atomoxetin?) ved angst, panik, OCD, depression? Vær opmærksom på risikoen for at provokere eksplosiv adfærd Venlafaxin Melatonin ved søvnproblemer Buspiron ved angst, aggression? Catapressan (TS)

36 Centralstimulantia Bedst undersøgte medikament i psykiatrien brugt 40+ år; 350+ studier; tusinder af patienter Stimulantia Respons Methylphenidat 77 % + Ritalin IR, SR, LA, Metadat CD, Concerta, Focalin IR & XR Adderall &XR (d-, l-amfetaminer) 76 % + Dexedrin (d-amfetamin) 74 % + Prøvet alle stimulantia 90 % + Virkning hos førskolebørn (få studier) 4-5-årige < 50 %? 2-3-årige < 30 %? Sværere bivirkninger end 6+-årige Virkning hos voksne %

37 CS: Adfærdsmæssig effekt Øget koncentration og vedholdenhed Mindre impulsivitet og hyperaktivitet Øget arbejdspræstation (~ præcision) Bedre følelsesmæssig kontrol Færre aggressioner og mindre modstand/odd/cd Bedre til at indordne sig og til at følge regler Bedre arbejdshukommelse og indre sprog Forbedret håndskrift og bevægelseskoordination Forbedret selvværd Færre konflikter med andre Forbedret accept fra og kontakt til kammerater Større forståelse for spillet ved sport Bedre til at køre bil

38 Koncentration i blodet Methylfenidat/Ritalin Virkningsmekanisme: Øger dopaminkoncentration en i cellesynapser Virkning efter min. Virkningstid: 2-4 timer Ritalin Uno Hurtigt indsættende virkning, høj morgendosis 10 Timer Ritalin Ritalin Uno

39 Methylfenidat bivirkninger Appetitløshed Søvnproblemer Mavesmerter Tics Tristhed Forhøjet blodtryk

40 MTA-studiet Primære spørgsmål Langtidseffekten af ADHD-behandlinger - Korttidseffekt er allerede dokumenteret Sammenligning mellem medicin og adfærdsmæssig behandling - Kontroversielt klinisk og politisk Ekstra effekt af kombineret behandling Fordele ved state of art-behandling contra sædvanlig behandling - Betydning for behandlingsplanlægning

41 Recruitment Screening Diagnosis Random Assignment 579 ADHD Subjects Month m Followup 22-m Followup 14-m Treatment Stage After Treatment After Treatment Medication Only 144 Subjects Psychosocial (Behavioral) Treatment Only 144 Subjects Combined Medication & Behavioral Treatment 145 Subjects Community Controls No Treatment from Study Assessed for 24 mo. 146 Subjects Baseline Early Mid- Treatment End Treatmenttreatment (3 m) (9 m) (14 m) Assessment Points Follow-up (24 m) Recruitment of LNCG Cohort Follow-up (36 m)

42 MTA-hovedkonklusioner Medicin virksom over tid Medicin mere virksom end CBT Kombineret behandling (medicin + CBT) kun bedre end medicin alene over for undergrupper af børn med ADHD CBT bedre end community care Enkelte kritikpunkter: medicindosis Intensitet og varighed af CBT Medicin ikke givet alene!

43 Kombineret effekt Adfærdsmæssig intervention kan mindske behovet for medicin. Medicin kan gøre det lettere at implementere et vellykket adfærdsmæssigt program Adfærdsmæssig intervention kan måske bedre end med medicin - målrettes områder som fx ikke at følge sociale regler. Medicin ser ud til at være mest effektiv til at reducere kernesymptomerne.

44 Strattera (atomoxetin) Virkningsmekanisme: Hæmmer genoptagelsen af noradrenalin i synapsespalterne Dosering: 1,2-1,8 mg/kg Gives én/to gange i døgnet. Virker efter ca. 2 døgn. Maksimal virkning efter 4-8 uger.

45 Strattera (atomoxetin) Dokumentation Børn/unge Flere studier med 2 daglige doseringer Enkelte studier med én daglig dosis (> 3500) Voksne 3 studier med 2 daglige doseringer Igangværende 5-års opfølgningsstudier. Lanceret i USA 2003 Frigivet i Danmark i 2006

46 Strattera (atomoxetin) kan være et godt alternativ ved Manglende effekt af centralstimulantia Complianceproblemer ved centralstimulantia Misbrugsproblemer, misbrugsrisiko ADHD og angst ADHD og Tourettes syndrom Bivirkninger ved centralstimulantia

47 Anbefalinger for behandling af ADHD ADHD er en kronisk lidelse hav en behandlingsplan som anerkender dette Medicinering er den mest effektive behandling af ADHD Centralstimulantia er førstevalgspræparat Langtidsvirkende medicin synes at være den optimale medicineringsstrategi Medicin bør ikke træde i stedet for psykoedukation og støtte Nogle familier vil have glæde af at supplere medicin med adfærdsterapi Regelmæssig feedback and monitorering er vigtig for at maksimere medicinens effekt Re-evaluer ved behov

48

49 Organisation af samarbejde mellem primærsektor og specialistniveau Lærere, pædagoger og PPR (pædagogisk psykologisk rådgivning) har i samarbejde med egen læge en nøglefunktion i forbindelse med identifikation, primær udredning og henvisning af børn og unge med ADHD-kernesymptomer. Den primære udredning kan indeholde følgende punkter: Aktuel funktion og problemer i hjem, skole og daginstitution Familiens indstilling til henvisning Anamnese/udviklingshistorie Vurdering/testning af generel kognitiv funktion Oplysninger om tidligere undersøgelser Oplysninger om vigtige helbredsmæssige og psykosociale forhold Konklusion med diagnostisk hypotese

50 Multimodal behandling Børn som har ADHD i moderat til svær grad bør som første valg tilbydes farmakologisk behandling. For at opnå optimal effekt skal medicineringen individuelt titreres på basis af informationer om barnet i hjem og skole og derefter omhyggeligt monitoreres over tid. Desuden skal forældrene tilbydes psykoedukative og støttende samtaler Børn med ADHD, som også har adfærdsforstyrrelse, bør tilbydes kombinationen af farmakologisk og adfærdsorienteret behandling

51 Opfølgning i primærsektoren efter specialistudredning Nogle børn med lettere, ukompliceret ADHD kan med optimal farmakologisk behandling klare sig i almindeligt skoleregi. Mange vil imidlertid have brug for et specialpædagogisk skoleog fritidstilbud. PPR har en nøglefunktion i vurderingen af disse pædagogiske behov og i vejledningen af lærere og pædagoger.

52 Varetagelse af rådgivning/ vejledning i PPR-regi Relevante pædagogiske/ sociale tiltag Mistrivsel, adfærdsmæssige og indlæringsmæssige vanskeligheder observeret af såvel skole som forældre PPR kontakt Evt. egen læge Mistanke om ADHD-problematik udredning og tentativ diagnostisk afklaring vha. psykologisk undersøgelse evt. skoleobservation lærerens beskrivelser forældrenes beskrivelser Indhentning af informationer om tidligere sygdom, udviklingshistorie mv. Bestyrket mistanke om ADHD-problematik Udredning, diagnostik og stillingtagen til behandling (inkl. netværksmøde) Henvisning til BUP Tilbagelevering af undersøgelsesresultater til forældre og netværk (inkl. netværksmøde) Psykoedukation/rådgivning og vejledning til forældre og netværk Evt. medicin samt multimodal behandling Opfølgning af medikamentel behandling i BUPregi (evt. ved specialiseret ADHD-klinik) Evt. afslutning mhp. opfølgning ved egen læge

53