ADHD/DAMP hos børn, unge og voksne

Transkript

1 ADHD/DAMP hos børn, unge og voksne Per Hove Thomsen professor, overlæge, dr.med. Århus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov

2 Potentielle interessekonflikter Per Hove Thomsen Novartis JannsenPharma Eli Lilly medlem chairman chairman advisory board

3 How to recognize the moods of an Irish angry pensive

4 ADHD : Hvorfor væsentligt at beskæftige sig med? Antal? 1-4% af alle børn 12% af alle henvisninger til børnepsykiatrien Forløb? Dårligt hos en del Årsagsfaktorer? Behandling: Pædagogisk; stigende forbrug af specialundervisning! Social Medikamentel

5 Use of psychostimulants years years years

6 Vi har set stor stigning i antal børn, som får specialundervisning Elever i vidtgående specialundervisning er steget med 50 % i perioden ! Andel med generelle indlæringsvanskeligheder nogenlunde konstant Andel med adfærdsmæssige/psykiske vanskeligheder og ADHD-elever har været generelt stigende Flere børn med særlige behov: urolige eller voldsomme i klassen eller utrygge og stille Undervisningsministeriet, 2008

7 MBD: DAMP: ADHD: Minimal brain dysfunction Disorder of attention, motor control and perception Attention deficit hyperactivity disorder HYPERKINETISK FORSTYRRELSE

8 Diagnostiske kriterier for ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse Opmærksomhedsvanskeligheder Hyperaktivitet Impulsivitet Begyndelsesalder før 7 år Optræder i flere forskellige situationer (skole, hjem + us.) Giver betydelige vanskeligheder socialt, skolemæssigt og erhvervsmæssigt Skyldes ikke affektiv lidelse, angsttilstand eller gennemgribende udviklingsforstyrrelse

9 ADHD kernesymptomer Uopmærksomhed Vedholdende opmærksomhed (afslutte en opgave) Selektiv opmærksomhed (overhøre/udelukke stimuli) Delt opmærksomhed (evnen til at skifte fokus) Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang) Hyperaktivitet Omkringfarende (løber, klatrer) Urolig på stolen (hænder og fødder, rastløs) Impulsivitet Ikke vente på tur (i en kø) Afbryder andre (verbalt)

10 Hvorledes diagnosticeres ADHD? Observation fra forældre og lærere Typisk henvises til pædagogisk-psykologisk rådgivning/praktiserende læge Observation fra børnepsykiatrisk/pædiatrisk sygeplejerske/pædagog Børnepsykiatrisk/pædiatrisk undersøgelse (tværfaglig) Netværksmøde, anamnese, funktionsneurologisk undersøgelse, psykologisk test, hjemmebesøg, evt. OPTAX (CPT), diagnostiske instrumenter: SDQ, Conners, Barkley Tværfaglig konference: diagnose og behandling

11 Årsagsfaktorer Genetiske aspekter Neurobiologiske faktorer Miljømæssige faktorer

12 ÆTIOLOGI Adfærdsgenetik Familiestudier Høj prævalens af ADHD og andre mentale forstyrrelser hos slægtninge til patienter Adoptionsstudier Højere prævalens af ADHD hos biologiske forældre end hos adoptivforældre Tvillingestudier Konkordans for ADHD-symptomer: MZ > DZ Arvelighedskoefficient: 0,65-0,91

13 ÆTIOLOGI Neuropsykologi ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriort opmærksomhedssystem Posteriort opmærksomhedssystem Frontallap Striatum Cerebellum

14 ÆTIOLOGI Neuropsykologi forstyrrelse af eksekutive funktioner Impulshæmning (motorisk, kognitiv og emotionel) Planlægning Arbejdshukommelse Flydende sprogfunktion Selektiv og vedvarende opmærksomhed Kognitiv fleksibilitet eller delt opmærksomhed Disse fund er ikke specifikke for ADHD

15 Miljømæssige faktorers betydning Biologisk påvirkning Tilsætningsstoffer (sukker: ikke bekræftet ved kontrollerede undersøgelser) Bly: kan give ADHD-symptomer Graviditets- og fødselskomplikationer: psykisk stress? rygning? alkohol? fødselsvægt, hypoksi? Psykosociale faktorer Disharmoni i familien, social klasse, kriminalitet, psykisk sygdom hos forældrene med påvirkning af psykosocial funktion generelt snarere end specifikt for ADHD

16 (Hvorfor) Ser vi flere børn med ADHD? Ændrede krav i skolen Løsere familiestruktur Øget krav til selvforvaltning Informationssamfund/flimmer, opmærksomhedsskift Mode (bredt defineret)

17 ADHD

18 ADHD hos unge og voksne Halvdelen af børn med ADHD har stadig problemer i års alderen Anslået 2-4 % af voksne Der ses 3 grupper i voksenalderen en gruppe med få problemer en gruppe, der fortsætter med at have symptomer og tilhørende sociale, emotionelle og arbejdsmæssige problemer en lille gruppe med alvorlig antisocial og/eller psykiatriske problemer

19 ADHD hos unge og voksne Motorisk overaktivitet og impulsivitet aftager med stigende alder Høj IQ har en positiv indflydelse på udfald Opmærksomhedsvanskeligheder og eksekutive vanskeligheder forbliver og kan med alderen blive et relativt større problem Problem i undersøgelserne, at de diagnostiske kriterier ikke er tilpasset voksne Der er meget få undersøgelser i forhold til kvinder med ADHD

20 Problemer med: Voksne med ADHD Karakteristika styring opmærksomhed sansemæssig regulering arbejdshukommelse problemløsning styring af tid organisering håndtering af stress

21 ADHD-interventioner PSYKOEDUKATION FØRST OG FREMMEST Information om konsekvenserne af diagnosen (mundtligt, bøger, pjecer og hjemmesider) Barn, forældre, søskende, andre familiemedlemmer, lærere Psykologisk støtte (inkl. støttegrupper, interessegrupper og forældreorganisationer) og forældretræning, men ineffektiv hvis moderen har ubehandlet ADHD Medicin Specielle uddannelsestiltag i skolen (dysexec syndrom) Lærertræning, små grupper, støtteperson Træning af arbejdshukommelse Fysisk træning Sommetider økonomisk og social støtte til familie Bor et al., 2002; Sonuga-Barke et al., 2002; Klingberg et al., 2004; Taylor et al., 2004

22 ADHD-medikamenter Centralstimulantia (førstevalgspræparat) Atomoxetin kan være relevant, især ved komorbiditet med angst eller søvnproblemer Til komorbide tilstande: Atypiske neuroleptika ved komorbid voldelig og kaotisk adfærd SSRI (atomoxetin?) ved angst, panik, OCD, depression? Vær opmærksom på risikoen for at provokere eksplosiv adfærd Venlafaxin Melatonin ved søvnproblemer Buspiron ved angst, aggression? Catapressan (TS)

23 Centralstimulantia Bedst undersøgte medikament i psykiatrien brugt 40+ år; 350+ studier; tusinder af patienter Stimulantia Respons Methylphenidat 77 % + Ritalin IR, SR, LA, Metadat CD, Concerta, Focalin IR & XR Adderall &XR (d-, l-amfetaminer) 76 % + Dexedrin (d-amfetamin) 74 % + Prøvet alle stimulantia 90 % + Virkning hos førskolebørn (få studier) 4-5-årige < 50 %? 2-3-årige < 30 %? Sværere bivirkninger end 6+-årige Virkning hos voksne: %

24 CS: Adfærdsmæssig effekt Øget koncentration og vedholdenhed Mindre impulsivitet og hyperaktivitet Øget arbejdspræstation (~ præcision) Bedre følelsesmæssig kontrol Færre aggressioner og mindre modstand/odd/cd Bedre til at indordne sig og til at følge regler Bedre arbejdshukommelse og indre sprog Forbedret håndskrift og bevægelseskoordination Forbedret selvværd Færre konflikter med andre Forbedret accept fra og kontakt til kammerater Større forståelse for spillet ved sport Bedre til at køre bil

25 Methylfenidat/Ritalin Virkningsmekanisme: Øger dopaminkoncentrationen i cellesynapser Virkning efter min. Virkningstid: 2-4 timer Ritalin Uno Hurtigt indsættende virkning, høj morgendosis timer

26 Methylfenidat bivirkninger Appetitløshed Søvnproblemer Mavesmerter Tics Tristhed Forhøjet blodtryk

27 Recruitment Screening Diagnosis Random Assignment 579 ADHD Subjects Month m Followup After up After 22-m Follow- 14-m Treatment Stage Treatment Treatment Medication Only 144 Subjects Psychosocial (Behavioral) Treatment Only 144 Subjects Combined Medication & Behavioral Treatment 145 Subjects Community Controls No Treatment from Study Assessed for 24 mo. 146 Subjects Baseline Early Midtreatment Treatment End Treatment (3 m) (9 m) (14 m) Assessment Points Follow-up (24 m) Recruitment of LNCG Cohort Follow-up (36 m)

28 Kombineret effekt Adfærdsmæssig intervention kan mindske behovet for medicin. Medicin kan gøre det lettere at implementere et vellykket adfærdsmæssigt program Adfærdsmæssig intervention kan måske bedre end med medicin - målrettes områder som fx ikke at følge sociale regler. Medicin ser ud til at være mest effektiv til at reducere kernesymptomerne.

29 MTA-hovedkonklusioner Medicin virksom over tid Medicin mere virksom end CBT Kombineret behandling (medicin + CBT) kun bedre end medicin alene over for undergrupper af børn med ADHD CBT bedre end community care Enkelte kritikpunkter: Medicindosis Intensitet og varighed af CBT Medicin ikke givet alene!

30 Strattera (atomoxetin) Virkningsmekanisme: Hæmmer genoptagelsen af noradrenalin i synapsespalterne Dosering: 1,2-1,8 mg/kg Gives én/to gange i døgnet. Virker efter ca. 2 døgn. Maksimal virkning efter 4-8 uger.

31 Strattera (atomoxetin) kan være et godt alternativ ved Manglende effekt af centralstimulantia Compliance-problemer ved centralstimulantia Misbrugsproblemer, misbrugsrisiko ADHD og angst ADHD og Tourettes syndrom Bivirkninger ved centralstimulantia

32 Organisation af samarbejde mellem primærsektor og specialistniveau Lærere, pædagoger og PPR (pædagogisk psykologisk rådgivning) har i samarbejde med egen læge en nøglefunktion i forbindelse med identifikation, primær udredning og henvisning af børn og unge med ADHD-kernesymptomer. Den primære udredning kan indeholde følgende punkter: Aktuel funktion og problemer i hjem, skole og daginstitution Familiens indstilling til henvisning Anamnese/udviklingshistorie Vurdering/testning af generel kognitiv funktion Oplysninger om tidligere undersøgelser Oplysninger om vigtige helbredsmæssige og psykosociale forhold Konklusion med diagnostisk hypotese

33 Farmakologisk behandling af børn og unge med ADHD Centralstimulerende medicin er den mest effektive farmakologiske behandling af ADHD-kernesymptomer Centralstimulerende medicin reducerer aggressivitet, antallet af konflikter med voksne og medfører bedre sociale relationer til kammerater Ved behandling over længere tid bør der af hensyn til compliance overvejende anvendes depotformuleringer Væksten hos børn og unge i behandling med centralstimulerende medicin bør monitoreres med måling af højde og vægt Somatisk undersøgelse Atomoxetin er effektiv i behandlingen af ADHDkernesymptomer, men med mindre effekt end centralstimulerende medicin.

34 Førskolebørn Udredning, diagnosticering og behandling af førskolebørn med ADHD er vanskeligere og mindre valid end hos børn i skolealderen, og der skal udvises særlig forsigtighed

35 Psykologisk behandling af børn Forældretræning og unge med ADHD Forældretræning forbedrer forældrenes opdragelsespraksis og reducerer, i mindre grad, barnets ADHD-kernesymptomer

36 Multimodal behandling Børn som har ADHD i moderat til svær grad bør som første valg tilbydes farmakologisk behandling. For at opnå optimal effekt skal medicineringen individuelt titreres på basis af informationer om barnet i hjem og skole og derefter omhyggeligt monitoreres over tid. Desuden skal forældrene tilbydes psykoedukative og støttende samtaler Børn med ADHD, som også har adfærdsforstyrrelse, bør tilbydes kombinationen af farmakologisk og adfærdsorienteret behandling

37 Multimodal behandling, forts. Kombination af farmakologisk og adfærdsorienterede behandlingsformer bør også tilbydes børn med ADHD, hvor farmakologisk behandling har utilstrækkelig effekt, eller hvor der er et uhensigtsmæssigt forældre-barn samspil eller, hvor der er andre psykosociale stressfaktorer Til børn med ADHD, som har en komorbid angst tilstand, bør det overvejes at tilbyde adfærdsorienteret behandling som første valg, suppleret med farmakologisk behandling om nødvendigt Børn med ADHD, som ikke har svære kernesymptomer kan tilbydes adfærdsorienterede behandlingsformer som første valg

38 Mistrivsel, adfærds- og indlæringsmæssige vanskeligheder observeret af såvel skole som forældre PPR Egen læge/speciallæge Relevante pædagogiske/ sociale tiltag Mistanke om ADHDproblematik Udredning og tentativ diagnostisk afklaring: Psykologiske us. Evt. skoleobservation Lærerbeskrivelser Forældrebeskrivelser Bestyrket mistanke om ADHD-problematik Indhentning af informationer om tidligere sygdom, udviklingshistorie m.v. Henvisning til BUP Udredning, diagnostik og stillingtagen til behandling (inkl netværksmøde) Afrapportering af undersøgelsesresultater Psykoedukation, rådgivning og vejledning til forældre og netværk Relevante pædagogiske / sociale tiltag Medikamentel/ multimodal/ adfærdsorienteret behandling Behandlingsopfølgning BUPregi (evt. ved specialiseret ADHD-klinik) Opfølgning ved egen læge Primær sundhedstjeneste Børne- ungdomspsykiatrien Pædagogisk- psykologisk rådgivning