ADHD Modediagnose eller barsk virkelighed?

Transkript

1 ADHD Modediagnose eller barsk virkelighed?

2 ADHD fremtræden, forståelse og udviklingsforløb, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov

3 ADHD : Hvorfor væsentligt at beskæftige sig med? Antal? 1-4 % af alle børn 20 % af alle henvisninger til børnepsykiatrien Forløb? Dårligt hos en del Årsagsfaktorer? Behandling: Pædagogisk; stigende forbrug af specialundervisning! Social Medikamentel

4 Afstemning: I hvilket land i Norden er flest mennesker i behandling for ADHD? A. Norge B. Sverige C. Danmark D. Finland E. Island

5 Fig. 1a. Antal mennesker pr i behandling (mænd) prevalence per Iceland Norway Sweden Denmark Finland age in years Zoega H, Furu K, Halldórsson M, Thomsen PH, Sourander A, Martikainen JE: Use of ADHD drugs in the Nordic countries: A population-based comparison study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2010

6 Fig. 1b. Antal mennesker pr i behandling (kvinder) prevalence per Iceland Norway Sweden Denmark Finland age in years Zoega H, Furu K, Halldórsson M, Thomsen PH, Sourander A, Martikainen JE: Use of ADHD drugs in the Nordic countries: A population-based comparison study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2010

7 Antal indberetninger og personer i behandling i Statens Serum Institut, april 20013

8 Diagnostiske kriterier for ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse Opmærksomhedsvanskeligheder Hyperaktivitet Impulsivitet Begyndelsesalder før 7 år Optræder i flere forskellige situationer (skole, hjem + us.) Giver betydelige vanskeligheder socialt, skolemæssigt og erhvervsmæssigt Skyldes ikke affektiv lidelse, angsttilstand eller gennemgribende udviklingsforstyrrelse

9 ADHD kernesymptomer Uopmærksomhed Vedholdende opmærksomhed (afslutte en opgave) Selektiv opmærksomhed (overhøre/udelukke stimuli) Delt opmærksomhed (evnen til at skifte fokus) Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang) Hyperaktivitet Omkringfarende (løber, klatrer) Urolig på stolen (hænder og fødder, rastløs) Impulsivitet Ikke vente på tur (i en kø) Afbryder andre (verbalt)

10 Peter, 16 år Som spæd: urolig, søvnproblemer, spiseproblemer, nemt stressbar Gik som 1-årig Vuggestue/børnehave: iderig, populær (i starten), udebarn, konflikter, motoriske vanskeligheder, skadestuebesøg

11 Peter, 16 år (forts.) Skolen: Ikke sidde stille, urolig fræk - overskrider andres grænser, laver alt andet end det han skal, tiltagende isoleret nederlags-præget, vil gerne, men faglige problemer, ekstra hjælp, flere konflikter, pjækkeri Hjemme: Urolig, ødelægger ting, ser meget tv/computer, tiltagende adfærdsvanskelig, ingen lektier, dårligt selskab småkriminalitet

12 Behavioural disturbance Developmental impact of ADHD Academic impairment School exclusion Social isolation or bad crowd Lower self-esteem Smoking Antisocial behaviour Comorbidity Unemployment Low self-esteem Relationship problems Motor accidents Marital discord Alcohol & substance abuse Mood instability Comorbidity Pre-school Adolescent Adult School-age College-age Behavioural disturbance Academic impairment School exclusion Poor social interaction Peer rejection Comorbidity Academic failure Occupational difficulties Low self-esteem Alcohol & substance abuse Injury/accidents Antisocial behaviour/criminality Comorbidity

13 Hvad skyldes ADHD? Genetiske aspekter (80 %) Neurobiologiske faktorer Miljømæssige faktorer (fødselskomplikationer, rygning)

14 Model for udvikling af ADHD Gene X miljø interaktion over tid Risikofaktorer Specifikke risikogener Ga overblik, planlægning koordination Gb Gc Gd Ge Gf Gg Gh Gi opmærksomhed, koncentration indlæring Regulationsforstyrrelser/ Subklinisk ADHD ADHD timing, behovsudsættelse impulsivitet ADHD + komplicerende adfærdsforstyrrelser følelsesmæssige forstyrrelser Graviditet: rygning stress eksponering. Præterm fødsel Fødselskomplikationer Lav FV, asfyksi 0-2 år Forstyrret mor-barn i relation Manglende ekstern regulering underernæring Stress eksponering 2-5 år: Hård/ negativ opdragelse Afstraffelse Stresseksponering Negativ Social programmering

15 Neuropsykologi ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriort opmærksomhedssystem Posteriort opmærksomhedssystem Frontallap Striatum Cerebellum

16 Forsinket modning af hjernen ved ADHD Shaw et al. 2007, Proc Nat Acad Sc

17 ÆTIOLOGI Neuropsykologi forstyrrelse af eksekutive funktioner Impulshæmning (motorisk, kognitiv og emotionel) Planlægning Arbejdshukommelse Flydende sprogfunktion Selektiv og vedvarende opmærksomhed Kognitiv fleksibilitet eller delt opmærksomhed Disse fund er ikke specifikke for ADHD

18 Afstemning: Hvor mange børn med ADHD vil fortsat have ADHD som voksne? A. 25 % B % C. 100 %

19 ADHD hos unge og voksne Halvdelen af børn med ADHD har stadig problemer i års alderen Anslået 2-4 % af voksne Der ses 3 grupper i voksenalderen en gruppe med få problemer en gruppe, der fortsætter med at have symptomer og tilhørende sociale, emotionelle og arbejdsmæssige problemer en lille gruppe med alvorlig antisocial og/eller psykiatriske problemer

20 Unge og voksne med ADHD Karakteristika Problemer med: styring opmærksomhed sansemæssig regulering arbejdshukommelse problemløsning styring af tid organisering håndtering af stress

21 Behandlingsområder Uopmærksomhed Hyperaktivitet Den unge Impulsivitet Andre samtidige forstyrrelser Nedsat funktionsevne Familie Forældreevne, manglende kontrol, parforholdsproblemer Familiebyrde, forældres mentale sundhedsproblemer Skole Indlæringsvanskeligheder og skolesvigt Negativt lærer-elevforhold Jævnaldrende Negativt forhold til jævnaldrende

22 Centralstimulantia Bedst undersøgte medikament i psykiatrien brugt 40+ år; 350+ studier; tusinder af patienter Stimulantia Respons Methylphenidat 77 % + Ritalin IR, SR, LA, Metadat CD, Concerta, Focalin IR & XR Adderall &XR (d-, l-amfetaminer) 76 % + Dexedrin (d-amfetamin) 74 % + Prøvet alle stimulantia 90 % + Virkning hos førskolebørn (få studier) 4-5-årige < 50 %? 2-3-årige < 30 %? Sværere bivirkninger end 6+-årige Virkning hos voksne: %

23 CS: Adfærdsmæssig effekt Øget koncentration og vedholdenhed Mindre impulsivitet og hyperaktivitet Øget arbejdspræstation (~ præcision) Bedre følelsesmæssig kontrol Færre aggressioner og mindre modstand/odd/cd Bedre til at indordne sig og til at følge regler Bedre arbejdshukommelse og indre sprog Forbedret håndskrift og bevægelseskoordination Forbedret selvværd Færre konflikter med andre Forbedret accept fra og kontakt til kammerater Større forståelse for spillet ved sport Bedre til at køre bil

24 Methylfenidat/Ritalin Virkningsmekanisme: Øger dopaminkoncentrationen i cellesynapser Virkning efter min. Virkningstid: 2-4 timer Ritalin Uno Hurtigt indsættende virkning, høj morgendosis timer

25 Dopamingenoptagelseshæmning

26 Methylfenidat bivirkninger Appetitløshed Søvnproblemer Mavesmerter Tics Tristhed Forhøjet blodtryk

27 Strattera (atomoxetin) kan være et godt alternativ ved Manglende effekt af centralstimulantia Compliance-problemer ved centralstimulantia Misbrugsproblemer, misbrugsrisiko ADHD og angst ADHD og Tourettes syndrom Bivirkninger ved centralstimulantia

28 Hvadvedvi omadhd over tid? Sammenlignet med baggrunds befolkning risiko for kriminalitet (1) (2) For begge køn; piger har relativ højere risiko Ren ADHD og samtidig CD/ODD ( x 4) risiko for stofmisbrug (3) For begge køn Risikoen øges endvidere ved komorbiditet risiko for tidlig død (4) Trafikulykker, stoffer, vold risiko for dårlig indlæring i skolen (5) sociale- og personlige (økonomiske) omkostninger (5) (1) Dalsgaard et al., 2013, (2) Lichtenstein et al., 2012; (3) Dalsgaard et al., 2014; (4) Dalsgaard et al., 2015, (5) Daley et al., 2015

29 Hvad er effekten af behandling/medicin på disse resultater? Kriminalitet At være på medicin reducerer risikoen for kriminaliet (1) Stofmisbrug Nogle kliniske studier (2;3) viser en reduceret risiko ved medicinering andre gør ikke Registerbaserede studier (4;5) : længden af og jo tidligere start af stimulerende behandling risikoen Tidlig død Fald i trafiulykker (6), kan mindske en selvmordstruet adfærd ved medicinering (7) Dårlig indlæring i skolen Medicinering lader til at øge indlæringen for børn med ADHD (8;9) ( 1) Lichtenstein et al., 2012, (2) Lee et al., 2011; (3) Molina et al., 2013; (4) Dalsgaard et al., 2014; (5) Steinhausen and Bisgaard, 2014; (6) Chang et al., 2014; (7) Chen et al., 2014; (8) Zoëga et al., 2012; (9) Keilow et al., 2014

30 ADHD og misbrug af rusmidler Unge med ADHD Debuterer tidligere med misbrug end andre Misbruger flere forskellige stoffer end andre Bliver i højere grad afhængige af stoffer Bliver i højere grad dømt for narkokriminalitet

31 Farmakologisk behandling af patienter med ADHD Nogle studier har vist, at behandling reducerer risikoen for misbrug, andre studier har ikke fundet nogen sammenhæng Metaanalyse Behandling halverer risikoen for misbrug Bedst effekt for unge med ADHD (9 gange mindre risiko på medicin) Ringest effekt hos voksne (1,5 gang mindre risiko på medicin) Wilens et al. (2003) Pediatrics. 111(1): ; Biederman et al (1999) Pediatrics 104; Kutusic et al. (2005) J Child Adoles Psychopharm 15; Wilens et al. (2008) Arch Ped Adoles Med, 162;

32 ADHD, stimulant treatment in childhood and subsequent substance abuse in adulthood A naturalistic long-term follow-up study DalsgaardS, Mortensen PB, FrydenbergM, Thomsen PH; Addictive Behaviors 2014, 39(1):

33 Risikofaktorer for rusmidler i Danmark Prædiktorer i barndommen for brug af rusmidler i voksenalderen Alder ved start af behandling, pr. år: HR=1.46 ( ) Dvs. = Hvert år behandlingen blev udsat øgede det risikoen med 46 % Adfærdsforstyrrelse i barndommen: HR=3.69 ( ) Dvs. = Adfærdsforstyrrelse øgede risikoen næsten med en faktor 4 Dalsgaard et al, Addict Behav. 2014;39(1):325-8

34

35 ADHD og kriminalitet i Danmark Registerstudie af en selekteret gruppe med svær ADHD, sammenlignet med baggrundsbefolkningen dømt for kriminalitet, RR= 5.6 ( ) dømt for vold, RR= 12.0 ( ) dømt for spirituskørsel, RR= 12.4 ( ) For drenge, endvidere dømt for sædelighed etc., RR= 11.7 ( ) dømt for euforiserende stoffer, RR= 7.6 ( ) dømt for våbenloven, RR= 11.7 ( ) Dalsgaard et al. (2013) Crim beh and mental health : CBMH, 23(2):86-98

36 Medicin reducerer risikoen for kriminalitet hos patienter med ADHD Svensk nationalt register på patienter med ADHD Undersøgte medicinering og domme for kriminalitet gennem årene % af mændene og 15 % af kvinderne var blevet dømt for mindst 1 kriminel forseelse Når medicineret: 32 % reduktion i kriminalitetsraten for mænd og 41 % for kvinder Ingen signifikant forskel på behandling med antidepressiva eller SSRI Lichtenstein et al., 2012, New England J of Medicine

37 Personligeogsocialeomkostninger for voksnemed ADHD Omkostningsanalyse i Danmark R voksne med ADHD (diagnosticeret > 18 år!) sammenlignet med den øvrige befolkning Personlige omkostninger: erhvervsmæssig status; personlig indkomst; uddannelsesmæssig kompetence Sociale omkostninger: kontanthjælpsmodtager; kriminielle forseelser; trafikulykker; plejefamilie-omkostninger; sundheds-omkostninger 1431 personer med ADHD blev sammenlignet med køns matched søskende. ADHD-gruppen viste en væsentlig større påvirkning af deres ADHD ift. personlige og sociale omkostninger! Daley et al., 2014

38 Hvorskalvi sætteind? Tidlig opsporing og intervention ( præstationsevne i skolen; familiefunktion) Intervention i skolerne (medicin; indlæring + social opbakning) Nedsat udvikling af misbrug Forbedret behandling af ADHD generelt Forbedret behandling af patienter med ADHD og misbrug Øget støtte til unge med ADHD (en vanskelig overgang fra barn til ung) Øget støtte til personer i fængsel med ADHD:behandling, screening, programmer efter løsladelse Øget støtte til personer på arbejdsmarkedet med ADHD Udligne regionale forskelle