Af Synnøve Kerrn-Jespersen. Projekt. reflektere. over sig selv. 10 Psykolog nyt

Transkript

1 Projekt Af Synnøve Kerrn-Jespersen reflektere At over sig selv 10 Psykolog nyt

2 For at få gavn af at deltage i et terapeutisk forløb må man kunne reflektere over sig selv og sætte ord på. Eller må man? Spørgsmålet opstod i forbindelse med et smerteprojekt i Århus Kommune. Det seneste år har jeg arbejdet som psykolog i projektet Aktiv Smertehåndtering ved Sociallægeinstitutionen i Århus Kommune, hvor jeg har ledet psykoedukative gruppeforløb i smertehåndtering for mennesker med kroniske smerter. Her har vi gjort den overraskende erfaring, at gruppedeltagere, der ikke har kunnet tale om deres indre, har haft god gavn af gruppeforløbet. Det står i modsætning til psykologers almindelige antagelse om, at mennesker skal kunne reflektere over sig selv for at få gavn af at deltage i et terapeutisk forløb. I det følgende har jeg valgt at sætte lighedstegn mellem det at kunne lave selvrefleksion og det at kunne tale om sig selv. Man kan selvfølgelig godt forestille sig et menneske have selvrefleksioner uden at tale om sig selv, men hvis refleksionerne skal have en chance for at udvikles sammen med andre mennesker, må der nødvendigvis tales. For at få tydeliggjort, hvad der ser ud til at virke, har alle deltagere i Aktiv Smertehåndtering udfyldt et kvantitativt spørgeskema, umiddelbart før de begyndte og umiddelbart efter afslutningen af samarbejdet. Artiklens empiri består af resultater fra en udvalgt smertegruppedeltager her kaldet Peter. Han er valgt som repræsentativ for en gruppe på 8-12 deltagere, der tilsyneladende ikke kan tale om deres indre, men som alligevel ser ud til at få et godt udbytte af gruppeforløbet. Der er gennemført et kvalitativt interview med ham, som fokuserer på at konkretisere hans udbytte af at deltage i Smertehåndteringsgruppen. Aktiv smertehåndtering Når en kronisk smertepatient bliver henvist hertil, holdes først en samtale med en sociallæge og en psykolog. Her klarlægger vi patientens helbred, smertehistorie og livshistorie og afdækker hans ressourcer, begrænsninger og tanker om den nærmeste fremtid. Sammen vurderer vi, hvilke tilbud det er relevant at iværksætte. Vi opstiller desuden en liste med små, konkrete aktivitetsmål for de næste måneder, såsom at gå en tur hver dag på ti minutter, hvis patienten stort set kun ligger på sofaen. De enkelte moduler kan komme i vilkårlig rækkefølge, og man kan deltage i et eller flere. Blandt psykologer antages det, at man skal kunne reflektere over sig selv for at få udbytte af psykologisk baseret gruppebehandling, dvs. kunne tale om sine tanker, følelser og sansninger. I praksis fungerer det som et fastslået faktum og anvendes alment som et eksklusionskriterium ved visitation til psykologisk baserede forløb. I projektet valgte vi at være bredt inkluderende og tog deltagere ind, selv om de i visitationssamtalen ikke kunne udtrykke nogen refleksion over deres hidtidige smerteforløb eller liv. Vi fordrede kun, at man havde et almindeligt basalt begavelsesniveau, kunne tale og forstå dansk og var motiveret for at deltage. Vi besluttede at holde godt øje med fordele og ulemper ved det brede visitationskriterium. Kan man udvikle nye sundhedsfremmende mestringsstrategier i en tværfaglig, psykoedukativ gruppe, når man ikke kan tale om sig selv? Spørgsmålet rummer vide perspektiver: Hvis svaret er positivt, så er der nye muligheder for at hjælpe patienter. En lukket, ung mand Peter, som altså her må stå som repræsentant for gruppen, er sidst i tyverne. Da jeg møder ham første gang, har han svært ved at holde øjenkontakt, han har ufrivillige bevægelser og giver indtryk af en mangeltilstand. Han har afsluttet 10. klasse og har en toårig uddannelse som gartner. De seneste år har han arbejdet med natrengøring af togvogne. Peter har haft rygproblemer, siden han var soldat, men han er aldrig blevet undersøgt af en speciallæge. Hans daglige faste smertemedicin er et morfinpræparat, da han begynder i Aktiv Smertehåndtering. Peter deltager næsten alle gange i smertehåndteringsgruppen, men han siger kun noget, når han bliver spurgt. Han mener selv, at han ødelægger det for andre, når han siger noget hele stemningen bliver for håbløs: Jeg har en evne til at altid finde noget at brokke mig over, finde det negative i måske ikke en evne, men det sker tit. På baggrund af sin tavshed, sit lukkede kropssprog med kun få, yderst kortfattede udtalelser i gruppen og sin generelle afvisning af at tale om sig selv fremstår Peter som en person, der ikke kan reflektere over sig selv. Flere hypoteser kan medvirke til at forklare, hvorfor Peter ikke kan reflektere over sig selv, selv om han er almindelig godt begavet: Det gjorde man måske ikke i det miljø, hvor han voksede op. Det kan være en forsvarsstrategi. Han beskytter en sårbar personlighed mod at blive oversvømmet af negative tanker eller erindringer. Social usikkerhed/angst. Han bryder sig ikke om at være synlig. Han er en mand og dermed konkret og handlingsorienteret. Han er ikke trænet i at tænke analytisk. Hans skolegang og uddannelse er kortvarig. Psykolog nyt

3 Den 4. eller 5. mødegang møder Peter dog op med rank ryg, farve i ansigtet, klar i blikket. Siden sidst er han holdt op med at ryge, har trænet flere gange ugentligt i motionscenter og været til fest med gamle venner. Alle på holdet mærker tydeligt hans gode udstråling og fremskridt. I sin første arbejdsprøvning overhører Peter sine rygsmerter og får tilbagefald med kraftige smerter og håbløshed. Hans forløb bliver drøftet i specialistteamet, og vi beslutter blandt andet, at han skal til undersøgelse hos teamets reumatolog, og at han skal samarbejde med vores specialjobkonsulent om den videre arbejdsprøvning. Han får også hjælp til et intensivt træningsforløb for smertepatienter, ligesom der søges bevilling til fem psykologsamtaler, hvor jeg kan støtte ham ved at drøfte hvad der sker for ham i arbejdsprøvning, behandling og hans liv i øvrigt. Det lykkes nu Peter at holde igen, så ryggen ikke overbelastes. I det kvantitative spørgeskema ses nu en klar tendens i Peters svar. Han har fået mere energi i løbet af de sidste otte måneder. Hans smerteniveau vurderes dog fortsat at være højt, men smerterne er nu specifikke og vedrører kun den nederste del af ryggen. Hans angst og bekymring for sit fremtidige helbred er aftaget. Socialt er Peter fortsat meget passiv, hvad der mærkes i smertehåndteringsgruppen: Jeg vil gerne høre noget, men selv berette, nej nej Jeg kender ikke de folk, og de interesserer mig egentlig ikke. Tavs viden Når vi skal afgøre, om en smertepatient har haft gavn af gruppeforløbet, tager vi udgangspunkt i den tankegang, som er udtrykt i WHO s International Classification of Functioning, (Sundhedsstyrelsen 2003). Modellen beskriver, hvordan et bestemt helbredsproblem medfører vidt forskellige tab af funktionsevne for mennesker afhængigt af en lang række faktorer som fx deres viden, personlighed, øvrige sundhedstilstand, sociale og kulturelle forhold. Hovedspørgsmålene, som vi vurderer, er om patientens adfærd er blevet mere hensigtsmæssig i forhold til at håndtere sine smerter, om patientens funktionsevne har stabiliseret sig eller er blevet udvidet, om smerteniveauet har stabiliseret sig eller er gået ned. Peter siger: At jeg skal tage ting i små bidder, det er noget, jeg næsten lige har opdaget. Måske ved det der job med blomster. Da jeg kun havde tre timer og fandt ud af, at den arbejdsbyrde var alt for stor. Ryggen kunne hurtigt have brudt helt sammen, hvis jeg havde bidt tænderne sammen og var fortsat. I denne og andre tilsvarende udtalelser henviser Peter til en erkendelse, som han har gjort via handlinger. I alt mødte Peter op ni ud af ti gange. På gruppemøderne lyttede han opmærksomt, svarede når han blev spurgt, og udførte de opgaver, han blev pålagt på gruppemøderne. Peter kom kun sjældent med en udtalelse på eget initiativ, men sad i en lukket position, ofte med korslagte arme, skrev noter, så ned i sin mappe eller væk. Kontaktede sjældent de andre deltagere på holdet undervejs. Det gav naturligvis anledning til overvejelser af både social og psykologisk karakter: Opførte han sig, som han gjorde i folkeskolen, var det et personlighedsmæssigt karakteristikon, savnede han at blive set, eller var det et depressivt symptom? Efterhånden som vi lærte ham at kende, viste der sig at være belæg for alle forhold. Eksempler fra faglitteraturen For at undersøge, om det ifølge de psykologiske teorier er nødvendigt at kunne reflektere over sig selv for at kunne skabe forandring, har jeg taget fat i Esben Hougaards (1996) gennemgang af begrebet indsigt i forbindelse med psykoterapi. Han konkluderer, at begrebet har sneget sig ind, uden at nogen har kunnet fastslå dets oprindelse, og at det er så løst defineret, at spørgsmålet ikke kan besvares meningsfuldt (ibid ). Psykoanalysens idé om, at det er gennem forøget viden og indsigt, den enkelte udvikler sit liv i en tilfredsstillende retning, har infiltreret psykologers faglighed i omfattende grad, uden at der foreligger en form for teoretisk bevis eller forskningsbaseret evidens. I fagets selvforståelse ligger der nu en graduering af, hvad der er godt, dybt, rigtigt psykologarbejde, og det inkluderer at arbejde med ord og selvindsigt. Rogers formulerer sig mere nuanceret end klassisk psykoanalyse og siger i forbindelse med klientcentreret terapi, at indsigt er nødvendig, men den kan vises i både handling og ord (Hougaard 1996, p. 307), hvilket ligger på linje med vores erfaringer i Aktiv Smertehåndtering. Set fra et almenmenneskeligt synspunkt kan man undre sig: Hvordan skal man komme i gang med at gøre noget nyt, noget, man ikke plejer at gøre, hvis man ikke reflekterer over sig selv? Hvordan skal man træffe den energikrævende beslutning om at handle anderledes og derefter rent faktisk gøre det anderledes uden refleksion? Det er vanskeligt at forstille sig. Men det er muligt at forestille sig, at refleksionen er ubevidst og har karakter af, at man kan mærke snarere end tænke, hvad der skal gøres. Spørgsmålet om, hvorvidt man kan profitere af psykoterapi, når man ikke kan tale om sig selv, kan drejes på en spæn- 12 Psykolog nyt

4 dende måde til: Er psykoterapi et tilstrækkelig godt redskab, når man vil hjælpe mennesker, der har psykologiske problemer, men ikke kan tale om deres indre. Set på den måde bliver det tydeligt, at ethvert terapeutisk forløb må udformes, så det passer bedst muligt til klienten (Yalom 2002). Når gruppeterapi er så relativt populært, er det måske, fordi det umiddelbart virker billigst, men det kan også være, fordi gruppeterapi tilbyder en nænsom, frugtbar måde at arbejde med sine psykologiske problemer. Fx gennem mødet med de andre gruppedeltagere og deltagelse i deres personlige arbejde i gruppen. I Smertehåndtering (Turk & Winter 2008) beskrives tre principper, som forfatterne mener er vigtigst i en fortløbende smertehåndtering: 1) Vær mere fysisk aktiv, og dyrk mere motion. 2) Sørg for at få tilstrækkelig hvile. 3) Sørg for at adsprede dig og have det sjovt. Der ligger ikke noget eksplicit krav om selvrefleksion i de tre råd. Det er råd om at gøre, beslutte at gøre, planlægge at gøre ikke råd om at tale eller tænke. Hvis man laver gode vaner, der tager udgangspunkt i de tre råd, så er man godt på vej til at lære sin krop nyt, nye sundhedsfremmende handlestrategier. Nødvendigt og utilstrækkeligt Svaret på, om man skal kunne tale om sig selv for at have gavn af at deltage i et psykoedukativt gruppeforløb er ud fra vores erfaring, at det behøver man faktisk ikke. Det er muligt at udvikle nye handlestrategier som en learning by doing proces. Man kan sige, at i disse tilfælde er det kroppen taler. Kroppen er arenaen, hvor disse menneskers eksistentielle dilemmaer gennemspilles, overvejes, afprøves og løses, de ikke kan tale om dem. Man kan måske sige, at tænkningen og den dermed forbundne tale ikke længere er meningsbærende for denne gruppe, når det gælder deres egen sundhed og eksistens. Indtil videre er erfaringen med behandling af smertepa- Psykolog nyt

5 tienter, at der er brug for en psykologisk indsats til patienter med kroniske smerter. Men psykologiske problemstillinger skal ikke altid behandles alene med psykologiske metoder. Der er andre vigtige instrumenter, fx pædagogiske værktøjer i retning af empowerment, miljøterapi, uddannelse, arbejde, boligforhold, økonomi Det psykologiske hovedværktøj samtale og refleksion er tilsyneladende på én gang nødvendigt og utilstrækkeligt i forhold til denne gruppe. Når en person ikke evner at tale om sit indre, stiller det krav om, at behandlingstilbuddet skrues sammen med komponenter, der tager højde for den begrænsning i personens funktionsevne. Synnøve Kerrn-Jespersen, psykolog Sociallægeinstitutionen, Århus Kommune litteratur Abell, A Projektbeskrivelse, Aktiv smertehåndtering. Sociallægeinstitutionen, Århus Kommune. Andersen, T Kognitiv adfærdsterapi for kroniske smerter. Månedsskrift for praktisk lægegerning 10, okt Bendiksen, A Medicinsk behandling af kroniske smerter. Månedsskrift for praktisk lægegerning 11, nov Eriksen J. & Sjøgren, P.: Epidemiologiske forhold vedrørende langvarige/kroniske noncancersmertetilstande i Danmark. Ugeskrift for læger 168/20, Handberg, G. Rammer for behandling af kroniske komplekse smerter. Månedsskrift for praktisk lægegerning 10, okt Hougaard, E. 1996: Psykoterapi teori og forskning. Dansk psykologisk Forlag. Sundhedsstyrelsen, International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand. Munksgård Kbh. Turk, D.C. & Winter, F Smertehåndtering. Dansk psykologisk Forlag. Willert, S. in Brinkmann, S. & Tanggaard, L. (red.) Psykologi Forskning og profession. Hans Reitzels Forlag, s Yalom, I. 2002: Terapiens essens. Gyldendal.