Kvinde! Kend din jordemoder

Transkript

1 Kvinde! Kend din jordemoder Jordemoderuddannelsen, 7. semester, 14. modul, hold j09s, University College Nordjylland Dette projekt indeholder tegn inkl. mellemrum Forfattere: Elisabeth Paludan Monberg: tegn Kristina Zeberg Bondrop: tegn Trine Grøndahl Petersen: tegn Vejleder: Helle Tvorup Andersen Afleveringsdato: 03/01/2013 Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af Forside billede hentet fra Redigeret af forfatterne til dette projekt.

2 Abstract: Titel: Woman! Know your midwife a bachelor project on familiarity. Problem: We have based our bachelor project on our mutual concern of the question expectant mothers often put to us; Will you be present when I give birth? Is this an historical expectation, a wish or is it us, as midwifes to be, that read too much into the question? There are reasons to suggest that midwifes themselves wish to say yes to this question, and that it might benefit the chances for a spontaneous vaginal birth. Hypothesis: Women, who have had a continuous midwife present during birth, feel safer and more secure and thereby the possibility for a spontaneous vaginal birth is increased. In this aspect a continuous midwife contributes to the general health promotion for expectant mothers. Theory and method: We have a hermeneutical approach to the project, where our preconceptions will be examined. We have chosen to base our study on literature, through text analysis and analysis of relevant scientific articles. Method triangulation will also be included. Analysis results: When the women and midwife are familiar, there is ground for mutual trust. This makes the women more comfortable during birth. The continuous midwife is able to activate the social system, whereby the women can act with social conduct, the enables the secretion of oxytocin. We found the tendency that women being familiar with their midwife, had a greater possibility for spontaneous vaginal births. We believe that this is because the continuous midwife is able to keep the women in the calm-and-connection response, where the secretion of oxytocin has the best condition and the risk of procedures is diminished. Diskussion: We, as a group, has discussed the sources, to examine the connection between the sense of security and comfort and spontaneous vaginal birth and if this connection is optimized by a continuous midwife. After this we discuss if a continuous midwife contributes to the general health promotion. Conclusion: We see the tendency that a continuous midwife can optimize the secretion of oxytocin, because she allows the women to feel safe. This increases the possibility of spontaneous vaginal birth for the women. Thereby a continuous midwife contributes to the health promotion for the women. With the allowances we have made, regarding our sources, we believe that we can confirm our hypotheses.

3 Resumé Titel: Kvinde! Kend din jordemoder Problemfelt: Omdrejningspunktet for vores bachelorprojekt er en undren over hvad der ligger bag spørgsmålet Er det så dig, jeg kommer til at føde med? som vi ofte er blevet mødt med af kvinderne i jordemoderkonsultationen. Tror kvinderne at det forholder sig sådan pga. historien, er det et ønske om kendthed hun har eller er det os som kommende jordemødre som tillægger spørgsmålet betydning? Det kunne tyde på, at det er noget jordemødrene gerne vil kunne svare ja til, at kvinderne efterspørger det og at det kan have en gavnlig effekt på den spontane vaginale fødsel. Hypotese: Kvinder der har en kendt jordemoder under fødslen, føler større tryghed og har derfor større mulighed for at få en spontan vaginal fødsel. Derfor bidrager kendt jordemoder til sundhedsfremme. Teori og metode: Vi har en hermeneutisk tilgang til projektet hvor vores forforståelser undersøges. Vi har valgt at lave et litteraturstudie, hvor vi vil benytte os af tekstanalyse og analyse af relevante videnskabelige artikler. Vi vil benytte os af metodetriangulering. Resultater af analyse: Når kvinderne og jordemoderen kender hinanden, bliver der skabt grundlag for gensidig tillid, hvilket gør kvinderne mere trygge i fødslen. Den kendte jordemoder er i stand til at aktivere kvindernes sociale system, hvorved kvinderne kan agere med social adfærd, således faciliteres oxytocinudskillelsen. Vi fandt en tendens til at kvinder der kendte deres jordemoder, har større mulighed for spontane vaginale fødsler. Vi fandt at en årsag til dette kunne være, at den kendte jordemoder var god til at holde kvinderne i calm-and-connection responset, hvor oxytocinudskillelsen har de bedste betingelser og risikoen for indgreb mindskes. Diskussion: Vi har diskuteret kilderne med hinanden, for at undersøge om der er en sammenhæng mellem tryghed og spontan vaginal fødsel og om disse optimeres hvis kvinderne har kendt jordemoder. Herefter diskuteres om kendt jordemoder bidrager til sundhedsfremme. Konklusion: Der ses en tendens til at kendt jordemoder kan optimere oxytocinudskillelsen, da hun får kvinderne til at føle sig trygge. Dette gør at kvinderne har større mulighed for at opnå spontan vaginal fødsel. Derfor mener vi at den kendte jordemoder bidrager til sundhedsfremme. Med de forbehold vi har taget til vores kilder, mener vi at kunne bekræfte vores hypotese.

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Hypotese Begrebsafklaring Afgrænsning Mål og formål Mål Formål Teori og metode Videnskabsteoretiske overvejelser og metode valg Kvalitative studier Kvantitative studier Redegørelse og begrundelse for valg af materiale Kvindernes følelse af tryghed Tryghed, et kvalitativt studie Psykologisk perspektiv på tryghed Kvindernes mulighed for spontan vaginal fødsel Spontan vaginal fødsel et kvantitativt studie Et fysiologisk perspektiv på muligheden for spontan vaginal fødsel Sundhedsfremme Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og udvælgelse Systematisk litteratursøgning Kædesøgning Struktur Præsentation og Analyse Tryghed Journey to Confidence: Women s Experience of Pain in Labour and Relational Continuity of Care Introduktion Organisering og tilbud Metode til undersøgelsen Fejlkilder Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 1

5 Opbygning af tillidsfuldhed i graviditeten Støtte til at håndtere smerte i fødslen Neuroception: Et underbevidst system til opdagelse af trusler og tryghed Spontan vaginal fødsel Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial Introduktion Hypotese Studiedesign Procedure Fejlkilder og validering Analyse af resultater Creating birth space to enable undisturbed birth Præsentation af Sundhedsfremme: Diskussion Tryghed og gensidig tillid Oxytocinudskillelse og spontan vaginal fødsel Tryghed og mulighed for spontan vaginal fødsel Sundhedsfremme og kendt jordemoder Kritik af egen metode Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag Bilag 1 Bilag 2 Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 2

6 1. Indledning Er det så dig, jeg kommer til at føde med? Det spørgsmål er vi ofte blevet stillet af kvinderne ved deres første jordemoderkonsultation. For os har det været med beklagelse, at vi har måttet fortælle disse kvinder, at afdelingens størrelse taget i betragtning, vil chancen for at det ville være os, der havde vagt på tidspunktet for hendes fødsel, være meget lille. Samt hun allerede nu skal indstille sig på, at hun kan risikere, at møde flere forskellige jordemødre både i konsultationen og under fødslen. Vi beklager over for kvinden, fordi vi som kommende jordemødre tror på, at vi må kunne gøre det bedre. Vi undrer os over, hvorfor vi så tit har hørt dette spørgsmål. Vi tænker, at det kan have flere årsager: Spørger kvinderne, fordi de har fået fortalt, at man føder med sin konsultations jordemoder, af deres mor eller mormor? Kan det være kvindernes måde at udtrykke, at de har et ønske om at kende deres jordemoder? Eller er det i virkeligheden et simpelt spørgsmål om, hvordan svangreomsorgen er organiseret, som vi med vores jordemoderfaglige viden tillægger en værdi? Fra mormors tid, altså før 1940 erne, var det normalt, at man kendte jordemoderen i sit distrikt. Hun var en del af lokalsamfundet. Det var hende, man sendte bud efter, når fødslen gik i gang, hende der tog imod barnet og blev til fødslen var overstået. Det beskrives, at jordemoderen skulle være der for kvinden alene. Hun skulle være en hjælpende, stilfærdig og opmuntrende bistand (Cliff 2002, s. 228). I 1940 erne begyndte der at ske en ændring i sundhedsvæsenet. Kvinder kunne nu vælge, at føde uden for hjemmet. Jordemødrene var imod dette, fordi de mente at det personlig præg ville forsvinde i institutionaliseringen. Udviklingen fortsatte og flere børn blev født på fødeklinikker og sygehuse, antallet af de kendte distriktsjordemødre blev færre (ibid., s. 16). I slutningen af 1960 erne begyndte en lovændringsgruppe, at omorganisere jordemødrenes arbejde. Dette endte ud i centerordningen i Gruppen konkluderede undervejs, at der var nogle vigtige facetter i den gamle organisering Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 3

7 Der bestod ofte et personligt tillidsforhold mellem jordemoderen og den svangre, som i høj grad bidrog til at skabe et tryghedsforhold hos de fødende, hvilket heller ikke må undervurderes som terapeutisk moment, og som yderligere imødekommer behovet for social bistand (ibid., s. 297). Det var derfor centerordningens oprindelige tanke, at kvinden og jordemoderen skulle kende hinanden, men pga. af økonomi og centralisering forsvandt dette tilbud efter nogle år (ibid., s. 306). Hvis det ikke er det historiske perspektiv, der ligger til grund for kvindernes spørgsmål Er det så dig, jeg kommer til at føde med?, kan det så tænkes, at være et ønske, om at kende sin jordemoder og derved opnå nogen forudsigelighed, i den ukendte situation fødslen må tænkes at være? Da jeg [red. Marie Aaen] fødte min søn, Sylvester, for 3½ år siden på Gentofte Sygehus, følte jeg mig utryg under hele forløbet. Jeg tror, jeg endte med at snakke med 5 forskellige jordemødre under min graviditet (Sohn 2008). For nybagt mor Marie Aaen betød oplevelsen af utryghed i hendes første fødsel, at hun ikke glædede sig til sin næste. Det var derfor vigtigt for hende, at blive fulgt af den samme jordemoder gennem hele graviditeten. Hun tog et aktivt valg om, at føde på et sygehus som tilbød kendt jordemoderordning (ibid.). Der ses en stigende tendens til, at de danske fødesteder tilbyder kendt jordemoderordning. Chefjordemoder Lisbet Drevs på Regionshospitalet Horsens fortæller i en telefonsamtale at de har oprettet kendt jordemoderordning for, at indfri en forventning fra de gravide kvinder og tilgodese jordemødrenes ønsker for svangreomsorgen. Ordningen er et forsøg på, at skabe et godt tilbud og fastholde alle de gravide og fødende fra fødestedets eget optageområde (Lisbet Drevs, Chefjordemoder i Horsens). Ikke kun i det offentlige er der et fokus på kvindernes efterspørgsel af kendt jordemoder. For bare 3 år siden var der kun meget få privatpraktiserende jordemødre, i dag er der 50, der alle tilbyder en form for kendthed (Henriksen 2011). Den gravide sociolog Karina Grube Weicher, har skrevet kronikken på politiken.dk Nej jeg er ikke tryg ved fødslen af mit barn, hvor hun beskriver sin utilfredshed med det offentliges svangretilbud, som hun ikke finder trygt. Hun vælger derfor en privat en jordemoder der kan Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 4

8 tilbyde hende den kendthed og tryghed hun efterspørger (Weicher 2011). Det kunne se ud til, med stigningen af privatpraktiserende jordemødre og det offentliges fokus på kendt jordemoderordning, at kendthed er noget, gravide kvinder efterspørger, som noget der giver kvalitet og tryghed i fødselsforløbet. Hvis vi antager, at kvinden ikke tillægger spørgsmålet mere end strukturel betydning, hvorfor er det så vi, som kommende jordemødre, problematiserer, at det ikke er den samme jordemoder, der er med gennem hele forløbet? Sundhedsstyrelsen (SST) udgav i 2009 Anbefalinger for svangreomsorgen, hvis formål er, at bidrage til mor og barn får det bedst mulige forløb. Et af målene er, at få kvinderne til, at føle sig trygge gennem den naturlige livsudviklende proces, som en fødsel menes at skulle være. (SST 2009, s. 17). I den ideelle verden - ifølge [red. Lillian] Bondo - har alle fødende ret til at føde med en jordemoder, de kender fra deres svangrekonsultationer. Det ville formentligt skabe den grad af tryghed, der giver den gravide tillid til sin egen fysiske kapacitet under fødslen (Nielsen 2002). Det er denne form for tryghed, som jordemoderforeningens formand Lillian Bondo beskriver i ovenstående citat, vi gerne vil se nærmere på. Vi forestiller os, at trygheden ved at have en kendt jordemoder, rummer muligheder for en sundhedsfremmende svangreomsorg, hvilket sundhedspersoner er forpligtet til at arbejde for (LBK nr 913 af 13/07/ kap. 1 1). En australsk undersøgelse viser, at kvinder der føder med kendt jordemoder, har mindre risiko for indgreb i fødslen og større chance for en spontan vaginal fødsel (McLachlan et al. 2012). Vi er som kommende jordemødre interesserede i at holde fødslen, så ukompliceret som mulig, dvs. med få eller ingen indgreb, da den spontant forløbende fødsel antages at rumme kvaliteter som fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og personlig vækst. (Jordemoderforeningen 2010). Vi finder det interessant, at kendt jordemoder kan tilskynde den spontant forløbende fødsel og vi antager, at det må have en sammenhæng med det, som tryghed kan give kvinderne. Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 5

9 Når vi er tæt på andre mennesker og er i berøring med disse, skaber det ro, afspænding og tryghed. Især i den nære relation, hvor mennesker allerede kender hinanden, ifølge professor i fysiologi Kerstin Moberg (2006, s. 119, 123). Det bør tilstræbes, at det er den samme jordemoder eller mindre gruppe af jordemødre, der følger kvinden under graviditeten. Det bør endvidere tilstræbes, at der er en jordemoder kontinuerligt til stede under den aktive fase af fødslen, og helst en jordemoder kvinden kender i forvejen (SST 2009, s. 17). SST anbefaler, at der er kendthed i fødslen, for at kunne opfylde deres mål for svangreomsorgen. Derfor må det antages, at de ser jordemoder kendtheden som en kvalitet. Vi har alle prøvet, at tage imod en kvinde på fødegangen, som vi kendte fra vores jordemoderkonsultation. Allerede når vi hilser på kvinden, oplever vi, at grundlaget for gensidig tillid er skabt. Jordemoder Ane fortæller; Og det betyder, at de (parret) ikke behøver sige så meget under selve fødslen. At de har den ro, at det er ok, det her. ( ) Det giver en ro for mig at tilliden var der fra starten (Bertelsen og Gohr 2006, s. 150). Det er vores oplevelse, at det at kende kvinden på forhånd, kan være givende for alle parter og kan have en positiv effekt på fødselsforløbet. Det giver kvinderne også udtryk for efter fødslen. Vi har erfaret på fødegangen, at kvinderne vi kender fra konsultationen virker mere rolige, fokuserede og får mindre medicinsk smertelindring. Er det så dig, jeg kommer til at føde med? er spørgsmålet, vi som kommende jordemødre gerne ville svare ja til, da vi har en forestilling om, at det at kende sin jordemoder er positivt for kvindens graviditets, fødsels og barselsforløb. Vi tænker, at kendt jordemoderordning kan betyde tryghed for kvinden. Kvinden ved, hvem hun møder, når hun skal føde og de har på forhånd talt om jordemoderens rolle i fødslen, så kvinden har en forestilling om hvad hun kan forvente. Vi er derfor kommet frem til og ønsker med dette projekt, at afprøve nedenstående hypotese. Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 6

10 2. Hypotese Kvinder der har en kendt jordemoder under fødslen, føler større tryghed og har derfor større mulighed for at få en spontan vaginal fødsel. Derfor bidrager kendt jordemoder til sundhedsfremme. 2.1 Begrebsafklaring Kendt jordemoder: Når vi i projektet bruger begrebet kendt jordemoder, betyder det en jordemoder, som kvinderne har mødt mindst en gang, i løbet af graviditeten. Jordemoderen arbejder i et team med en anden jordemoder og de møder begge den gravide i konsultation. Det tilstræbes at kvinderne føder med den ene af de to jordemødre, der har vagt på fødselstidspunktet (McLachlan et al. 2012, s. 1485). Tryghed: Tryghed er en subjektiv følelse, som vi ikke finder nogen fastlagt definition på. Vi definerer i vores projekt, tryghed som en følelse af tillid til omverdenen. Tilliden kommer af opfattelsen, af at der ikke foreligger nogen trussel i situationen og omgivelserne. Spontan vaginal fødsel: En spontan vaginal fødsel defineres i dette projekt, som en ukompliceret fødsel uden brug af vefremmende medicin, hindesprængning eller instrumentel forløsning (dvs. uden brug af sugekop, tang eller kejsersnit). Fødslen indsætter, forløber og afsluttes spontant (VEJ nr 151 af 08/08/2001, stk. 2.2). Dette varetages inden for jordemoderens selvstændige virksomhedsområde (CIR nr 149 af 08/08/2001). 2.2 Afgrænsning Vi har valgt, ikke at medinddrage en evt. partner i dette projekt, selv om vi er klar over, at en familiedannelsesproces oftest omhandler flere personer. Fravalget bygger på, at projektet lægger op til undersøgelse af kvindernes subjektive følelser af tryghed. Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 7

11 Følelsen af tryghed, kan være mange ting og vi erkender, at tilstedeværelsen af en partner, et familiemedlem eller en doula, kan have en tryghedsskabende effekt på kvinderne og dermed måske have en effekt på fødselsforløbet. Med baggrund i dette projekts omfang og for at kunne af-eller bekræfte vores hypotese, vælger vi dog, at have fokus på kendtheden mellem kvinden og jordemoderen. Det er i vores interesse, da vi er kommende jordemødre og har den forforståelse at jordemoderkendthed er et vigtigt kvalitet i jordemoderfaget. 3. Mål og formål 3.1 Mål Med dette projekt ønsker vi, at foretage en vurdering af: Om det at have en kendt jordemoder, kan give kvinderne større tryghed i fødselsforløbet, end hvis de føder med en jordemoder, de møder for første gang efter fødslen er startet. Om det have en kendt jordemoder giver kvinderne større mulighed for en spontan vaginal fødsel, i forhold til, hvis de føder med en tilfældig jordemoder. Om tryghed i fødslen giver større mulighed for at opnå spontan vaginal fødsel Om det at have kendt jordemoderen samlet set, gør at kvinderne kommer sundhedsfremmet gennem fødselsforløbet. 3.2 Formål Vores formål med projektet er: At øge fokus på den måde svangreomsorgen er organiseret på og medvirke til øget kritisk refleksion hos jordemødre og beslutningstagere, således at den bedst mulige svangreomsorg sikres. Sætte fokus på hvordan den spontant forløbende og ukomplicerede fødsel kan fremmes, så kvinderne får bedre mulighed for, at komme sundhedsfremmet gennem graviditet, fødsel og barsel. Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 8

12 4. Teori og metode I det følgende afsnit redegøres for de videnskabsteoretiske overvejelser og den valgte metode, der bruges mhp. at kunne be- eller afkræfte vores hypotese. Dernæst vil der komme en grundig redegørelse og begrundelse for valg af materiale. Efterfølgende kommer en redegørelse og en begrundelse for litteratursøgning og udvælgelsen af materiale. Til sidst i afsnittet bruges figur 1 til at illustrerer struktureringen af projektet. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser og metode valg Problemformuleringen i dette projekt er opstillet som en hypotese eftersom vi, som kommende jordemødre, har en forforståelse af, at kendthed er et vigtigt element i jordemoderfaget. Denne forforståelse kalder på en hermeneutisk tilgang. Hermeneutik er læren om forståelse. Hermeneutikken anerkender forforståelsen som en aktiv medspiller i udforskningen af et interessefelt, hvor der ønskes at opnå forståelse. Forforståelser er det, der går forud for forståelsen, altså en forventning, mening eller fordom (Birkler 2005, s. 96 ). I projektet kommer forforståelsen til udtryk i vores hypotese. Gennem arbejdet med at be- eller afkræfte hypotesen, vil det være nødvendigt, at belyse de forforståelser, vi som kommende jordemødre har. Vi vil derved opnå en ny delforståelse, som skal sættes i sammenhæng med vores forforståelser. På denne måde, vil vi komme til en ny forståelse og dermed kunne skabe ny viden. Den hermeneutiske cirkel består af et cirkulært forhold mellem helhedsforståelsen og delforståelsen. Når vi erfarer noget nyt får vi en ny delforståelse og helheden kan derved blive revideret, så vi forstår delene på en ny måde, dette afspejles i vores forståelseshorisont (ibid., s ). Vi har en forventning om, at opnå en ny forståelseshorisont gennem arbejdet med dette projekt. Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 9

13 For at kunne belyse, hvad kendt jordemoder medfører for kvinderne og derved kunne beeller afkræfte vores hypotese, udarbejdes et litteraturstudie. Der inddrages relevante videnskabelige artikler og faglitteratur. Der benyttes tekstanalyse og analyse af eksisterende empiri. Vi vil forholde os kritisk til det udvalgte materiale, da vi er klar over, at kilderne ikke er lavet med henblik på besvarelse af vores hypotese. Jordemødre arbejder ud fra et sundhedsvidenskabeligt synspunkt, som indeholder både samfundsvidenskab, humanvidenskab og naturvidenskab. Alle tre hovedområder, bør indgå som en nødvendig del af det sundhedsvidenskabelige arbejde, da de tre perspektiver bliver flettet ind i hinanden, når man skal se på det hele menneske (Birkler 2005, s. 46). Med de facetter dette projekts hypotese indeholder, finder vi det nødvendigt, at benytte triangulering ved at kombinerer kvantitative og kvalitative studier (Launsø og Rieper 2005, s. 184). Vi kan som kommende jordemødre ikke udelade nogle af de tre videnskaber, hvis vi ønsker at opnå en ny forståelseshorisont, som opstår ud fra delforståelserne og derved sikre en evidensbaseret praksis. I afsnit og kommer vi ind på, hvorfor vi vælger at benytte triangulering som studiemetode til at belyse vores hypotese. For afsnit 4.1: Kristina Zeberg Bondrop Kvalitative studier Vi vil undersøge, hvorvidt kendt jordemoder øger kvindernes følelser af tryghed. Dette lader sig bedst undersøge gennem et kvalitativt studie med et humanvidenskabeligt perspektiv. Indenfor humanvidenskaben arbejdes der med en forstående forskningstype, hvor paradigmet er det fortolkningsvidenskabelige. Dette forstås ved, at forskeren har en opfattelse af, at viden om et socialt fænomen, kræver en fortolkning af meningsforståelsen bag fænomenet (Launsø og Rieper 2005, s. 58). Tryghed er en subjektiv følelse, som er afhængig af, hvem der oplever dette. Kvinderne er i dette paradigme den primære kilde til dataindsamling. Det er derfor i vores interesse, at benytte en kilde hvor kvinderne spørges om deres egne oplevelser. Vi får på denne måde mulighed for, at undersøge kvindernes egne forståelser, intentioner og formål med at handle. Analysen af det kvalitative studie vil altid skulle ses i sammenhæng med den kultur, som forskeren og kvinden lever i. I denne forskningstype er forskeren ikke neutral i forhold til Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 10

14 dataindsamlingen, men underlagt sin egen subjektive virkelighedsforståelse. Det er derfor af væsentlig betydning for studiets overførbarhed, at der foreligger en beskrivelse af både forsker og udforskedes forforståelser (ibid., s ). Vi er opmærksomme på dette som mulige bias i forhold til udvalgt materiale. For afsnit 4.1.1: Trine Grøndahl Petersen Kvantitative studier Ud over at klarlægge, om kendt jordemoder giver tryghed for kvinden, vil vi også undersøge om, sandsynligheden for en spontan vaginal fødsel øges, hvis kvinden har en kendt jordemoder. Spontan vaginal fødsel er ikke, som tryghed, en subjektiv følelse, men derimod en objektiv tilstand, der kan undersøges med målbare resultater. Disse resultater vil kunne findes i et kvantitativt studie med et naturvidenskabeligt perspektiv. Inden for naturvidenskaben arbejdes der med den forklarende forskningstype. Her er det empiriske-analytiske paradigme, som er fremherskende. Paradigmet lægger vægt på bl.a. testning, empiriske iagttagelser og lovmæssigheder (Launsø og Rieper 2005, s. 55). Data kan således kvantificeres og resultaterne generaliseres. For afsnit 4.1.2: Elisabeth Paludan Monberg 4.2 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale I det følgende vil der komme en redegørelse for, hvilke kilder vi vil benytte i projektet, til at belyse vores hypotese, således at vi via diskussion, af disse kilder, kan be- eller afkræfte denne Kvindens følelse af tryghed For at undersøge om kendt jordemoder giver en øget følelse af tryghed for kvinderne, vil vi i det nedenstående redegøre for udvælgelse af en kvalitativ kilde og et psykologisk perspektiv på tryghed. Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 11

15 Tryghed, et kvalitativt studie For at undersøge kvindernes følelse af tryghed, finder vi det relevant, at inddrage kvalitativ empiri. Dette gør vi, fordi vi som kommende jordemødre har en interesse i, at kende til hvad den enkelte oplever som tryghedsskabende. Vi tror, at når en kvinde beskriver, hvad tryghed er for hende, må dette kunne overføres til, at sådan kunne nogle andre kvinder også opleve det. Vi har derfor valgt en kilde, som har interviewet forskellige kvinder om deres oplevelser med kendt jordemoder. Det giver os den bedste mulighed for, at udforske kvindernes perspektiv på tryghed og kendt jordemoder. Denne kilde er relevant, da de kvinder som er med i undersøgelsen har alle haft en spontan vaginal fødsel. Ved at analysere kilden, for derefter at have den med i diskussionsafsnittet, forventer vi, at kunne belyse, hvad det er den kendte jordemoder kan gøre for at facilitere en spontan vaginal fødsel. Vi har med henblik på ovenstående udvalgt Journey to Confidence: Women s Experiences of Pain in Labour and Relational Continuity of Care (Journey to Confidence). Undersøgelsen er udgivet i 2010, i Journal of Midwifery & Women s Health som er det officielle tidsskrift for American College of Nurse-Midwives. Forfatterne er alle jordemødre og nogle af dem er også uddannet sygeplejersker. Hovedforfatteren Nicky Leap er jordemoder, har en Master of Science og er PhD i jordemoderkundskab. Tidsskriftet, hvor artiklen er udgivet, bliver peer-reviewed og det indeholder jordemoderfaglige artikler, såvel som generelle artikler om kvindernes helbred. Eftersom undersøgelsen er lavet i England, hvor jordemødrenes uddannelse og virksomhedsområde er sammenligneligt med Danmark, finder vi den brugbar. I analysen af Journey to Confidence benyttes, Interview af den norske professor i pædagogisk psykologi Steiner Kvale og den danske PhD i psykologi Svend Brinkmann, som metodelitteratur. Med den vil vi analysere de semistrukturerede interviews og fortolkning af resultaterne, som er foretaget af forskerne i Journey to Confidence. Til at analysere den metode, som er benyttet i Journey to Confidence til udvælgelses af de interviewede, benyttes kapitel 2 i Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. Kapitlet er skrevet af dr. med. Lone Schmidt og speciallæge i almen medicin Lise Dyhr. Begge Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 12

16 metodebøger anvendes i afsnit For afsnit : Elisabeth Paludan Monberg Psykologisk perspektiv på tryghed Til at udfolde de neuropsykologiske aspekter af tryghed, inddrager vi den amerikanske udviklingspsykolog og neuroforsker Stephen Porges, som er professor i biologisk psykologi ved University of Illinois. I den polyvagale teori om neuroception beskriver Porges de neurologiske processer, som findes i sociale sammenhænge. Teorien vil blive udfoldet i afsnit og analyseret i forhold til vores hypotese. For derefter at diskutere den op mod vores andre kilder med henblik på at be- eller afkræfte vores hypotese Kvindens mulighed for en spontan vaginal fødsel For at undersøge om kendt jordemoder giver kvinderne større mulighed for spontan vaginal fødsel redegøres i nedenstående for udvælgelsen af et kvantitativt studie og et fysiologisk perspektiv på spontan vaginal fødsel Spontan vaginal fødsel et kvantitativt studie For at kunne undersøge, hvorvidt kvinder der føder med en kendt jordemoder, har øget mulighed for spontan vaginal fødsel, inddrages et kvantitativt studie. Til dette har vi valgt: Effects of continuity of care by primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial, af McLachlan et al. (COSMOS). COSMOS er en forkortelse for COmparing Standard Maternity care with One-to-one midwifery Support. Undersøgelsen er et randomiseret kontrolleret forsøg (RCT), hvor effekten af kendt jordemoder måles med sectiofrekvensen som primært udkomme. Derudover måles der på bl.a. instrumentel forløsning, epidural blokade og perineale bristninger. Et af fundene i undersøgelsen var, at kvinder der havde kendt jordemoder, med under fødslen, havde større mulighed for at få en spontan vaginal fødsel (McLachlan et al. 2012, s. 1483). Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 13

17 Vi vælger at bruge COSMOS som kilde, da studiedesignet er et RCT og derfor placeret højt i evidenshirakiet (Juul 2004, s. 175). Hovedforfatteren Helen McLachlan er uddannet sygeplejerske, jordemoder, har en master i sygepleje og er PhD i fødslers kulturelle aspekter. Artiklen er peer reviewed og publiceret i British Journal of Obstetrics and Gynaecology for Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, som er et anerkendt tidsskrift i obstetrisk og jordemoderfaglig sammenhæng. COSMOS undersøgelsen er foretaget i Australien, hvor der som i Danmark opleves en stigning i sectiofrekvensen. Sammenholder vi dette med, at en jordemoder er primær forfatter, findes denne kilde brugbar og generaliserbar til danske forhold. Da undersøgelsen bidrager med tal på forholdene vedr. spontan vaginal fødsel i forhold til kendt jordemoder, finder vi undersøgelsen relevant, at inddrage i projektet. Videre præsentation og analyse findes i afsnit I analysen af COSMOS, benyttes som metodelitteratur: Epidemiologi og Evidens af Svend Juul, professor i folkesundhed og epidemiologi ved Aarhus Universitet og Epidemiologi for sundhedspersonale af Ingemar Andersson, lektor i folkesundhedsvidenskab ved Högskolan i Kristianstad. Ved at benytte teorierne om beregning af styrke, relativ ratio (RR) og konfidensinterval (CI), forventer vi, at kunne analysere, hvor signifikante COSMOS resultater er, i forhold til kendt jordemoders påvirkning af den spontane vaginale fødsel. For afsnit : Trine Grøndahl Petersen Et fysiologisk perspektiv på muligheden for spontan vaginal fødsel For at kunne forklare oxytocins udskillelse i kroppen og hvilken effekt dette har på fødslen, har vi valgt at inddrage et afsnit af Anatomi og fysiologi af Anni Springborg og Oluf Nielsen, som begge er cand. scient. bio. For en mulig uddybende forklaring på de fysiologiske mekanismer, inddrages et kapitel af bogen Birth Territory and Midwifery Guardianship- Theory for practice, Education and Research af Kathleen Fahy, Maralyn Foureur og Carolyn Hastie. Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 14

18 Kapitlet Creating birth space to enable undisturbed birth (Creating birth space) er skrevet af Maralyn Foureur. Foureur er jordemoder og sygeplejerske, desuden har hun en Graduate Diploma in Clinical Epidemiology. Foureur kan kritiseres for, at have brugt kilder der stammer helt tilbage fra 1966 til sin research, samt at flere af forsøgene er foretaget på dyr, hvilket hun også selv sætter fokus på (Foureur 2008, s. 57). Vi vælger at medtage kapitlet, da vi ikke finder, at der på nuværende tidspunkt findes bedre undersøgelser på dette område. Den del af kapitlet som benyttes i analysen, omhandler ikke dyreforsøg. Med Foureur s brede akademiske baggrund taget i betragtning, samt at bogen adresseres til jordemødre, findes kapitlet brugbart til, at kunne belyse en del af vores hypotese. I afsnit præsenteres og analyseres kilden yderligere Sundhedsfremme Efter at have præsenteret og analyseret de valgte kilder, diskuteres i afsnit 6, om kendt jordemoder bidrager til sundhedsfremme. For at kunne benytte begrebet sundhedsfremme i diskussionen, præsenteres i afsnit 5.3 den medicinske sociolog Aaron Antonovsky s teori om sundhedsfremme fra Sundhedsfremme i teori og praksis af Jensen og Johnsen. Vi finder, at dette er vigtigt eftersom vi er forpligtet til at arbejde sundhedsfremmende grundet lovgivningen (LBK nr.13 af den 13/07/2010 afs.1 kap. 1 1). Formålet med svangreomsorgen er desuden at sundhedsfremme kvinden under graviditet, fødsel og barsel (SST, 2006, s. 17). Vi benytter både ordet sundhedsfremme og verbummet at være sundhedsfremmet. Vi er klar over at sidstnævnte ikke er den korrekte grammatiske brug af ordet, men vi mener at ordet er en fast del af jordemoderens ordforråd. Derfor vælger vi at anvende det alligevel. 4.3 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og udvælgelse I dette afsnit redegøres for hvilke søgestrategier, der blev benyttet for, at finde den relevant litteratur, der kunne belyse vores hypotese. Ydermere redegøres for de udvælgelseskriterier, Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 15

19 søgningen bygger på. Litteratursøgningen er foregået ved hhv. systematisk søgning i databaser, fritekstsøgninger samt krydssøgninger Systematisk litteratursøgning Den systematiske litteratursøgning er foretaget i databaserne CINAHL Plus with Full Text (CINAHL), PubMed og Cochrane. Vi har valgt disse databaser, da de indeholder publikationer inden for det medicinske og sundhedsfaglige område, hvilket har relevans for vores problemfelt. De kontrollerede emneord, samt fritekst søgeord, blev oversat til engelsk, de benyttede ord fremgår af DOSIS-guiden (Bilag 1). Fremsøgt litteratur var underlagt udvælgelseskriterierne: Publiceret i år for at sikre, at eventuelle undersøgelsesresultater ville være aktuelle. Det skrevne skulle være på dansk, engelsk, norsk eller svensk, da det er disse sprog vi behersker. Undersøgelserne skulle være foretaget i lande eller under forhold, som var overførbar til danske forhold. Publikationerne skulle indeholde et resumé/abstract, så vi let kunne orientere os i artiklerne. I alle tre databaser søgte vi på facetterne: Kendt jordemoder Tryghed Vaginal fødsel Sundhedsfremme Da vi søgte på de fire facetter med AND, jf. DOSIS-guiden (Bilag 1), fremkom ingen resultater i nogen af databaserne. Derimod fremkom i alt 61 artikler ved søgning på facet 1 og 2, sammen med hhv. facet 3 og 4. De af søgningen fremkommende artikler læste vi abstracts på, for at afgøre, om de var relevante for projektet. Vi fandt interesse i otte artikler, som vi derfor Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 16

20 hentede i fuld version. Efter kritisk gennemlæsning fandt vi 2 artikler relevante for vores hypotese, COSMOS (McLachlan et al. 2012) og Journey to Confidence (Leap et al. 2010) Kædesøgning Udover systematiske søgning i databaserne, har vi ved søgning i tidligere bachelorprojekter, som havde samme interessefelt som os, fundet kapitlet Creating birth space to enable undisturbed birth i bogen Birth territory and Midwifery guardianship (Foureur 2008). Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 17

21 4.4 Struktur Figur 1 overblik over projektets struktur. Hypotese Kvinder der har en kendt jordemoder under fødslen, føler større tryghed og har derfor større mulighed for at få en spontan vaginal fødsel. Derfor bidrager kendt jordemoder til sundhedsfremme. Teori og metode Præsentation og analyse 5.1 Tryghed Journey to Confidence Neuroception 5.2 Spontan vaginal fødsel COSMOS Creating birth space 5.3 Sundhedsfremme Diskussion Tryghed og gensidig tillid Oxytocinudskillelse og spontan vaginal fødsel Tryghed og mulighed for spontan vaginal fødsel 6.2 Sundhedsfremme og kendt jordemoder Konklusion Perspektivering Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 18

22 For på bedst mulig vis at kunne belyse projektets hypotese vælger vi at dele præsentation og analysen op i tre dele tryghed, spontan vaginal fødsel og sundhedsfremme. Sundhedsfremme vil blive præsenteret for derefter at kunne bruges i diskussionen. I diskussionen vil tryghed og spontan vaginal fødsel først blive diskuteret individuelt og derefter sammen. Med resultaterne fra den ovenstående diskussion og det tidligere præsenterede materiale om sundhedsfremme, vil vi diskutere os frem til om kendt jordemoder bidrager til sundhedsfremme. De to diskussioner vil blive samlet i konklusion og vi kan dermed be eller afkræfte projektets hypotese. Efter konklusionen, perspektiveres ud til andre relevante områder i jordemoderfaget. 5. Præsentation og Analyse I det følgende afsnit præsenteres og analyseres de udvalgte kilder. Disse opdeles i emnerne tryghed og spontan vaginal fødsel. Sidst i dette afsnit præsenteres Antonovsky s teori om sundhedsfremme, således at denne kan benyttes i diskussionen. 5.1 Tryghed Her vil vi præsentere og analysere de 2 kilder, som er vi har valgt, skal være repræsentative for undersøgelsen, af kvindernes følelse af tryghed. Disse behandles i nævnte rækkefølge: Journey to Confidence: Women s Experience of Pain in Labour and Relational Care Neuroception: Et underbevidst system til opfangelse af trusler og tryghed Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 19

23 5.1.1 Journey to Confidence: Women s Experience of Pain in Labour and Relational Continuity of Care For at anskueliggøre kvindernes syn på at have en kendt jordemoder hos sig under fødslen i forhold til tryghed, vil vi i det følgende præsentere og analysere artiklen Journey to Confidence. Vi indleder med, at redegøre for forfatternes valg af metode, samt forholde os kritisk til denne Introduktion Journey to Confidence er skrevet på baggrund af tematisk analyse af semistrukturerede interviews med 10 kvinder, som alle havde født 4 uger tidligere med en kendt jordemoder. Undersøgelsens omdrejningspunkt er The Albany Midwifery Practice, som er en kendt jordemoderordning i et af Londons laveste socioøkonomiske områder. Dette studie er en forlængelse af undersøgelser, der fandt sted på King s College London mellem 1999 og De forudgående undersøgelser viste statistisk, at kendt jordemoder er associeret med positivt udkomme. En gruppe af kendte jordemødre, The Albany Midwives, havde signifikant mindre brug af smertelindring ved fødslen. Dette fandt forfatterne til denne artikel interessant og ønskede derfor, at undersøge dette mere dybdegående. Studiet fik til formål, at undersøge kvindernes syn på den omsorg, de fik under fødslen (Leap et al. 2010, s. 234) Organisering og tilbud I The Albany Midwifery Practice har hver jordemoder ansvar for 36 kvinder om året, plus 36 kvinder som de er back-up jordemoder for. Der er i alt 6 jordemødre i ordningen, alle er på kald 24 timer om dagen, 7 dage om ugen, bortset fra en årlig 3 måneders orlovsperiode. Jordemødrene afholder grupper, hvor kvinderne og deres partner bliver opfordret til at deltage, så ofte de vil, både før og efter fødslen. Jordemødrene vægter, at familierne skaber netværk, deler informationer og hører de andres fødselshistorier (Leap et al. 2010, s ). Den første svangreundersøgelse blev afholdt i kvindernes eget hjem og varede ofte nogle timer (ibid., s. 237). Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 20

24 Metode til undersøgelsen 10 kvinder blev udvalgt af jordemødrene fra The Albany Midwifery practice til undersøgelsen. De havde alle haft en spontan vaginal fødsel ca. 4 uger før interviewene fandt sted. Udvælgelsen skulle repræsentere et tværsnit af The Albany Midwives klienter, målt på etnicitet, socioøkonomisk status og alder (Leap et al. 2010, s. 237). Der ses en bred diversitet i deltagergruppen og den skønnes derfor repræsentativ for det område Journey to Confidence undersøgelsen er foretaget i. Da jordemødrene i The Albany Midwifery Practice selv har stået for udvælgelsen af kvinderne, kan jordemødrene sikre en diversitet, som ikke ville være mulig ved tilfældig udvælgelse. Dette kan give en nuanceret og varieret illustration af, hvad kvinderne mente om omsorgen fra den kendte jordemoder (Koch og Vallgårda 2003, s. 32). Efter udvælgelsen blev kvindernes kontaktoplysninger sendt til forskergruppen (Leap et al. 2010, s. 235). Interviewene blev foretaget af en person, i kvindernes egne hjem og samtidig optaget på bånd. Gennemsnitligt varede interviewene 60 min. Kvinderne blev anonymiserede i undersøgelsen. Interviewet indeholdte ingen specifikke spørgsmål, men derimod en åben invitation, til at kvinderne kunne fortælle om deres oplevelse af omsorg fra jordemoderen, samtidig med at de reflekterede over, hvordan jordemoderen havde indflydelse på tilgangen og oplevelsen af smerte i fødslen. Intervieweren hjalp kvinderne, til at holde fokus undervejs og stillede hvis nødvendigt, uddybende spørgsmål. De transskriberede interviews blev tjekket for præcision af intervieweren, som også inddelte udsagnene i temaer. Denne opdeling af temaer blev også foretaget af en anden forsker. Temaerne blev sammenlignet og der opnåedes konsensus (ibid., s.237). For afsnit : Trine Grøndahl Petersen Fejlkilder I forhold til antallet af deltagere i en undersøgelse bør man foretage interviews, indtil mætningspunktet er nået (Kvale og Brinkmann 2009, s. 134). Leap et al. forholder sig ikke til hvorvidt de har nået mætningspunktet ved deres interviews. Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 21

25 I en almindelig interviewundersøgelse vil deltagerantallet ofte være 15 +/- 10 personer. Et mindre antal deltagere kan være fordelagtigt, hvis der i stedet lægges større arbejde i bearbejdning af materialet (ibid.). Vi vurderer, at med et deltagerantal på 10 i Journey to Confidence undersøgelsen, er mætningspunktet sandsynligvis opnået og materialet er godt gennemarbejdet. Vi får derved belyst feltets diversitet. Kvaliteten af et interview afhænger af, hvordan forskeren forvalter sine kvalifikationer indenfor viden om emnet, menneskelige egenskaber og ledelsen af interviewet (ibid., s ). Især i et semistruktureret interview er det vigtigt for intervieweren at fortolke og verificere fortolkningerne af den udforskedes udsagn i løbet af interviewet (ibid., s. 186). Disse faktorer er skjult for os som læsere af artiklen. Det er derfor nødvendigt at vurdere undersøgelsens form, emne og formål (ibid., s. 198). Vi finder, der er overensstemmelse mellem formål, emne og form i undersøgelsen. Der ses kohærens mellem de statistiske resultater, som er opgivet fra tidligere undersøgelser og som danner baggrund for Journey to Confidence og kvindernes holdning til fødslen. Eftersom interviewet var udformet som et semistruktureret interview, uden faste spørgsmål, finder vi, at der var rig mulighed for, at kvinderne kunne udfolde deres perspektiv og tanker omkring fødslen. Vi ser derfor sammenhæng i designet af undersøgelsen og formålet med studiet. Det er kvindernes subjektive oplevelser og meninger forskerne vil undersøge. Dette gøres via det semistrukturerede interview. I begrebsafklaringen afsnit 2.1 redegøres for, at følelsen af tryghed er subjektiv. Eftersom undersøgelsen studerer de subjektive udsagn om kendt jordemoder og følelsen af tryghed, forventer vi at kunne sige noget generelt, om hvad tryghed betyder for kvinder i fødsel. I det følgende vil vi, med udgangspunkt i projektets hypotese, analysere resultaterne i Journey to Confidence. For afsnit : Kristina Zeberg Bondrop Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 22

26 Opbygning af tillidsfuldhed i graviditeten Kvinderne i Journey to Confidence beskrev, hvordan de i samspillet med jordemoderen, gennem graviditeten, fik opbygget en følelse af tillid til deres egen krops formåen og til deres jordemoder. De beskrev, hvordan jordemoderens interesse i kvinderne og deres ufødte børn gjorde, at kvinderne fik opbygget selvtillid i løbet af graviditeten. Kvinderne beskriver deres forhold til jordemødrene som venskabeligt, men pointerer samtidig vigtigheden af jordemoderens ekspertise og erfaring (Leap et al. 2010, s. 238). Vi tænker, at samspillet mellem jordemoderen og kvinderne i graviditeten gør, at der opbygges gensidige tillidsforhold. Disse tillidsforhold vil først kunne opbygges under fødslen, hvis kvinderne ikke kender deres jordemoder på forhånd. Kvinderne fortæller, at det er det venskabelige forhold imellem dem og deres jordemødre der giver grundlag for tryghed. Bevidstheden om at den kendte jordemoder vil være til stede ved fødslen, åbner op for, at de sammen kan tale om kvindernes ønsker og forventninger til fødslen. De behøver ikke vente, til fødslen går i gang, før de kan afstemme deres forventninger. Det giver kvinderne en følelse af tryghed forud for fødslen. En af kvinderne beskriver det således You just find instant comfort that you re not going to be stuck with somebody that doesn t care, or changing people, not tons of different faces... (ibid., s. 238). Tanken om at skulle møde nye mennesker i fødselssituationen, gør kvinden i citatet utryg. Følelsen af at have en kendt jordemoder ved sin side, som kvinden ved interesserer sig for hendes situation, gør en positiv forskel for hendes følelse af tryghed. Ud fra dette tolker vi, at kvinderne som ikke kender jordemoderen på forhånd, kan føle utryghed op til fødslen, da de ikke ved, hvem de kommer til at møde i den ukendte situation, som en fødsel kan være. Derfor ser vi det som vigtigt, at kvinderne får mulighed for, at tale om deres tanker og forventninger til fødslen med den jordemoder, de skal føde med : Trine Grøndahl Petersen Støtte til at håndtere smerte i fødslen Tillidsforholdet der blev opbygget mellem jordemoderen og kvinden i graviditeten, havde indvirkning på, hvordan kvinderne håndterede smerte i fødslen. Kvinderne beskrev, at fordi Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 23

27 de kendte jordemoderen, havde hun en beroligende effekt på dem. Et af de vigtige minder kvinderne havde fra deres fødsler, var jordemoderens evne til at få dem til, at tro på deres egen formåen til at mestre fødslen. Når kvinderne havde rigtig svært, ved at håndtere smerterne i overgangsfasen og bad om medicinsk smertelindring, blev jordemoderen ved med, at opmuntre dem til at fortsætte uden. Grunden til at jordemoderen kunne få kvinderne til at fortsætte, kun med opmuntring og nærvær som smertelindring, var at hun havde et indgående kendskab til kvinderne og deres ønsker, begrundet i deres samtaler i løbet af graviditeten (Leap et al. 2010, s. 239). Evnen til at opmuntre og fastholde kvinderne, i den spontant forløbende fødsel, er en evne mange jordemødre besidder også selvom de ikke kender kvinderne på forhånd. Når jordemoderen dybdegående kender kvindernes ønsker for fødslen, kan hun imidlertid bedre være med til at fastholde og støtte kvinderne i disse. Derfor må jordemoderen til tider agere paternalistisk for, at tilgodese kvindernes ønsker for fødslen og undgå risikable indgreb. Risikoen ved at være paternalistisk i en fødselssituation, er at jordemoderen kan presse kvinderne for langt, hvilket kan opleves som meningsforstyrrende for kvinderne. Denne risiko bliver reduceret, hvis kvinderne og jordemoderen kender hinanden og har opbygget et gensidigt tillidsforhold, fordi jordemoderen derved kender og kan benytte kvindens ressourcer. Kvinderne i studiet udtrykte stor glæde og stolthed, over at have klaret fødslen uden medicinsk smertelindring. De mente, at det gav dem en bedre start på deres nye liv som mødre. Især kvinderne der oplevede, at det var rigtig svært i overgangsfasen og som udtrykte stort ønske om smertelindring, erklærede glæde ved at have håndteret fødslen uden. I feel so proud, full of myself. I m very proud to have him naturally. (ibid., s. 239) Kvinderne i studiet føler ikke, at de er blevet snydt for noget eller presset for hårdt, da de ikke fik den smertelindring de bad om. De følte sig derimod stærkere, efter at have gået igennem en spontan vaginal fødsel. Kvinderne følte sig mere klar til livet som mødre og oplevede en stolthed, der fulgte dem i tiden efter fødslen. Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 24

28 I denne undersøgelse ses det, at kvinderne der fødte med en kendt jordemoder, følte sig trygge. Tryghed og gensidig tillid var en vigtig faktor for alle de interviewede kvinder, hvilket bidrager til vores forståelse af at tryghed må være en generel vigtig faktor for fødende. For afsnit : Elisabeth Paludan Monberg Neuroception: Et underbevidst system til opdagelse af trusler og tryghed For at opnå en forståelse af, hvorfor en kendt jordemoder er tryghedsskabende for kvinderne, vil vi i dette afsnit præsentere og analysere Stephen Porges polyvagale teori om neuroception fra kapitlet Neuroception: Et underbevidst system til opdagelse af trusler og tryghed fra bogen Dissociationsfænomener. Bogen, der er skrevet som et forståelsesredskab til hvordan overgreb og traumer kan skade mennesker psykisk, er redigeret af Susan Hart og udgivet i Kapitlet er skrevet for at beskrive, hvordan tilknytningstraumer kan være relateret til tilknytningsforstyrrelser (Porges 2011, s. 9). I kapitlet beskrives først, hvordan et ikketraumatiseret menneskes neuroception fungerer og det er den del vi vil overføre, på fødende kvinders oplevelse af tryghed. Vores nervesystem skanner hele tiden omgivelserne for eventuelle farer. Det er en del af vores arv og underbevidsthed, som ikke kan slås fra. Vores adfærd bestemmes ud fra de resultater nervesystemet kommer frem til, ofte uden at vi selv er klar over det. Når nervesystemet opfanger nærværet af fremmede personer eller nye omgivelser, kan det registrere fare. Det kan forekomme selvom mennesket, kognitivt set, ikke anser det som farligt (ibid., s ). Det vil sige, at selvom kvinderne logisk set tænker, at fødselssituationen ikke er farlig, selvom hun er et ukendt sted og ikke kender sin jordemoder i forvejen, kan kroppen stadig reagere uhensigtsmæssigt fordi neuroceptionen starter det defensive system. Reaktionerne kan være hjertebanken, tremor, rødme og svedtendens. Kvinderne kan blive blege, svimle og føle, at de er ved at besvime (ibid., s. 192). Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 25

29 Hvis kvinderne går i Fight or flight eller freeze tilstand, vil det have en negativ effekt på deres fødselsforløb og det vil gøre det svært for jordemoderen at interagere med kvinderne. Nedenstående figur 2 viser de neuroceptuelle processer, som opstår, når mennesker mødes. Defensivt system Et stående system som aktivt skal kobles ud Farlig situation/person Fight or flight Livstruende situation/person Freeze Socialt system Et system, som undertrykkes af det defensive system, hvis dette er aktivt Pålidelig situation/person Social adfærd Figur 2. Lavet af projektets forfattere efter Porges 2011, s. 192 Forskere har opdaget, at et bestemt sted i cortex aktiveres, når vi finder en person eller situation pålidelig. Når der høres kendte stemmer og ses kendte ansigter, aktiveres det sociale system og det defensive system bliver koblet ud (ibid., s. 194). Når kvinderne oplever, at deres omgivelser er sikre, øges muligheden for at udskille oxytocin. Hvis de derimod tolker omgivelserne som farlige, stoppes udskillelsen af oxytocin. (ibid., s. 195) Som kommende jordemødre ved vi, at oxytocin er et af de vigtigste hormoner under fødslen og at et fuldstændigt ophør af oxytocinudskillelse, vil få fødslen til at gå i stå. Det er derfor i kvindernes bedste interesse, at den naturlige oxytocinudskillelse består, så hun undgår de risikable indgreb, som dystoci kan medføre. For yderligere uddybning af oxytocins virkning se afsnit Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 26

30 For at afgøre om en person er pålidelig, skanner nervesystemet ansigtet på personen. Hvis personen skaber øjenkontakt, er smilende og indbydende, anses denne for at være tryg. Et neutralt ansigt kan derimod udløse en neuroception af fare, det defensive system bliver derved ikke koblet ud (ibid., s. 197). En jordemoder, som kvinderne ikke kender, må derfor kunne gøre kvinderne trygge og få dem til at udvise social adfærd, ved at virke smilende og glad. Den kendte jordemoder har den fordel, at hun allerede tidligere i graviditeten er blevet dømt tryg og sikker af kvindernes nervesystem. Kvindernes defensive systemer bliver dermed undertrykt og deres sociale systemer styrende, hvilket er faciliterende for oxytocinudskillelsen. Kvindernes nervesystem må derfor forventes at reagere mere hensigtsmæssigt for den spontane vaginale fødsel, når de møder en jordemoder, de kender og er tryg ved. For afsnit 5.1.2: Elisabeth Paludan Monberg 5.2 Spontan vaginal fødsel Her præsenteres og analyseres de to kilder, som vi har valgt skal være repræsentative for undersøgelsen af øget mulighed for spontan vaginal fødsel. Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial Creating birth space to enable undisturbed birth Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial Med henblik på at kunne be- eller afkræfte vores hypotese, er det afgørende, at kunne kaste lys over evidensen vedrørende, hvorvidt muligheden for en spontan vaginal fødsel øges, når kvinderne føder med en kendt jordemoder. Dette finder vi at artiklen af McLachlan et al. kan bidrage til. Derfor udformes en præsentation af kilden, samt en dybdegående metodologisk analyse, med henblik på at vurdere studiets validitet. Studiets resultater vil herefter Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 27

31 analyseres i henhold til vores hypotese Introduktion COSMOS undersøgelsen udsprang af en international bekymring over den voksende gruppe af kvinder, der føder ved sectio. Hensigten blev derfor, at undersøge hvorvidt svangreomsorg fra en kendt jordemoder, ville kunne nedsætte antallet af sectio hos kvinder med lavrisiko graviditeter (McLachlan et al. 2012, s.1483). Artiklen COSMOS er skrevet på baggrund af et RCT, som inkluderede 2314 kvinder. Undersøgelsen foregik fra september 2007 til juni 2010 på Royal Women`s Hospital (RWH) i Melbourne, Australien. RWH er et offentligt hospital, med forventeligt 6500 fødsler årligt. (ibid., s. 1483). Undersøgelsen er lavet i Australien, hvor 31 % af fødslerne i 2008 foregik ved sectio, det var en fordobling fra 1985 (ibid., s. 1484). Den samme tendens ses i Danmark hvor Fødselsstatistikken fra 1985 viser at 13 % fødte ved sectio. I 2009 var tallet steget til 21,8 % (SST 2004, 2012). Vi forestiller os at forskellen på sectioraten skyldes forskellig obstetrisk praksis i de to lande. Til trods for at der i Australien laves flere sectio end i Danmark, oplever begge lande en stigning i antallet inden for de sidste årtier. Derfor mener vi at kunne overføre resultaterne fra COSMOS til en dansk fødepopulation Hypotese Hypotesen i COSMOS var, at kendt jordemoder kunne nedsætte sectioraten fra 19% til 14% for kvinder med lavrisiko graviditeter (McLachlan et al. 2012, s. 1484). Det primære udkomme af denne undersøgelse skulle derfor måles på sectiofrekvensen. Sekundært ville der blive målt på igangsættelse af fødslen, epiduralblokade, instrumentel forløsning, perineale traumer, spædbarns udkomme og længden af opholdet på sygehuset efter fødslen (ibid., s. 1484) Studiedesign Metoden i undersøgelsen er et to-armet RCT, hvor kvinderne blev randomiseret til enten, at modtage graviditet-, fødsel- og barselsomsorg af en kendt jordemoder eller standardomsorg Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 28

32 (McLachlan et al. 2012, s. 1484) Et RCT benyttes ofte, når man vil undersøge den effekt en behandling eller en intervention har. Dette gøres ved at sammenligne min. 2 grupper, hvor en gruppe modtager en behandling eller intervention og den anden er en kontrolgruppe (Andersson 2008, s. 97). I denne undersøgelse er interventionen kendt jordemoder. Vi finder derfor, at denne undersøgelse kan fortælle noget generelt om effekten af en kendt jordemoder. Et RCT benyttes for at udelukke systematiske fejl via randomiseringen af forsøgspersoner. Formålet med randomiseringen er, at forsøgspersonerne bliver fordelt i grupper efter et tilfældighedsprincip for at undgå confounders. Confounding betyder at sammenblande eller forveksle. Det opstår når sammenhængen af en eksponering og effekt påvirkes andre faktorer. I et RCT har randomiseringen gjort at fordelingen af mulige confounders bør være ens i grupperne (ibid., s. 97, 118). Forskerne i studiet har undersøgt mulige confounders, f.eks. socioøkonomisk status og alder, ved at sammenligne deltagerne i de to grupper. De finder ingen signifikant forskel (tabel 1, McLachlan et al. 2012, s. 1487). Vi finder ikke nogle confounders, der har betydning for validiteten af dette studie. Forskernes analyse af resultaterne er sket efter intention-to-treat princippet (ibid., s. 1486). Dette betyder, at deltagerne placeres i den gruppe de blev randomiseret til, uanset om der var compliance. I tilfælde af at resultaterne blev analyseret, efter den behandling kvinderne rent faktisk modtog, ville man ophæve fordelen ved randomiseringen, da grupperne derved ikke længere ville være sammenlignelige (Juul 2004, s. 156). I COSMOS undersøgelsen vil det sige, at vi ikke med sikkerhed kan vide, om nogle af kvinderne i kontrolgruppen tilfældigvis har set den samme jordemoder gennem hele graviditeten, samt født med hende og derved opnået kendthed. Desuden er der mulighed for at nogle af kvinderne fra interventionsgruppen, har mødt en ukendt jordemoder til fødslen. Dette kan være en mulig confounder, som McLachlan et al. har taget højde for ved at vælge, at lave studiet med 80% styrke og have et 95% CI (McLachlan et al. 2012, s. 1484). Vi vil komme nærmere ind på CI og dennes betydning for undersøgelsen i afsnit COSMOS blev revideret af en overvågningskomite, som anbefalede at øge antallet af inkluderede kvinder fra det oprindeligt planlagte, for at sikre et reelt CI på 95%, idet Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 29

33 sectioraten var stigende i den 3-årige periode undersøgelsen foregik. Derved blev styrkeberegningen fastholdt på 80% (ibid.). Inklusionskriterierne i COSMOS var: Evne til at tale, skrive og læse engelsk. Før gestationsalder (GA) 24 ved inklusionen og singleton graviditet. Kvinderne skulle være vurderet som lavrisiko gravide, med en ellers ukompliceret obstetrisk anamnese (ibid.). Efter inklusionskriterierne var opfyldt, var der i alt 2314 lavrisiko gravide kvinder fra RWH, som blev randomiseret til undersøgelsen (ibid., s. 1486). For afsnit : Kristina Zeberg Bondrop Procedure Forskningsjordemødre forklarede de potentielle kvinder om studiet, når de bookede deres første svangreundersøgelse. Enkelte af kvinderne kontaktede selv forskningsteamet. Hvis kvinderne ønskede at deltage, fik de tilsendt en samtykkeerklæring og et spørgeskema vedr. deres baggrund. Dette skulle udfyldes og returneres i en vedlagt frankeret svarkuvert (McLachlan et al. 2012, s. 1484). Kvinderne blev randomiseret, efter alle data var blevet indsamlet. Randomiseringen foregik vha. et interaktivt stemmestyret svarsystem, der blev aktiveret over telefonen. Kvinderne blev randomiseret efter paritet, så der var det samme antal i hver gruppe. Obstetriske og medicinske forhold, blev taget direkte fra en elektronisk obstetrisk database, der var blinded for behandlerne (ibid., s.1485). Selvudfyldte spørgeskemaer er en relativ billig måde, at søge information på. Metoden er usikker fordi der er grænser for, hvor komplekse spørgsmålene kan være. En del af kvinderne kan have svært ved at læse og udfylde spørgeskemaet korrekt. De kan bl.a. være uvidende om, at noget fra deres obstetriske anamnese kan have betydning og de kan bevidst give misvisende oplysninger, eksempelvis om de er rygere (Juul 2004, s. 114). Usikkerheden burde være fordelt via randomiseringen, til at være lige stor i begge grupper og derved ikke få betydning for undersøgelsens resultat. Informationsbias opstår, hvis der bliver tillagt nogle forskellige kvalitetsstandarder i de forskellige grupper (Andersson 2008, s. 116). I COSMOS studiet er personalet i begge grupper, underlagt de samme procedurer, derfor ser vi ingen informationsbias på dette punkt. Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 30

34 De to arme i randomiseringen : 1. Strukturering af kendt jordemoder: Kvinderne i denne gruppe blev fulgt af en primær jordemoder i graviditeten. Desuden mødte de også back-up jordemoderen, min. 1 gang. Hvis der opstod komplikationer, samarbejdede jordemoderen med andre sundhedsprofessionelle, men fortsatte som den primære omsorgsperson. Den primære jordemoder blev kaldt til fødslen, med mindre hun havde været på vagt i mere end 12 timer, over en periode på 24 timer, var syg, havde orlov eller havde fri. I disse tilfælde var det back-up jordemoderen, som forestod fødslen. Enkelte gange var det en ikke-kendt jordemoder eller læge som stod for fødslen, hvis også back-up jordemoderen var forhindret. En kendt jordemoder på fuld tid havde ansvar for 45 kvinder pr. år. (McLachlan et al. 2012, s. 1486). 2. Strukturering af standardomsorg: Kvinderne i denne gruppe fik standardomsorg enten fra jordemødre (78%), obstetrikere under uddannelse eller praktiserende læger, med varierende niveauer af kontinuitet. Fødslen blev forestået af den jordemoder eller læge, der havde vagt på det pågældende tidspunkt (ibid.). I begge modeller blev kvinderne tilset af en obstetriker ved bookingen af forløbet og ved 36 GA. Derudover fulgte personalet i begge grupper de samme procedurer og guidelines på hospitalet (ibid., s ). Den australske organisering af standardomsorgen er forskellig fra den danske, hvor det anbefales at kvinderne ses primært af jordemoder og praktiserende læge i graviditeten (SST 2009, s. 41). På alle danske fødesteder forestås den spontant forløbende fødsel af en jordemoder (ibid., s. 151). Det betyder, at skulle COSMOS undersøgelsen gentages i Danmark, kunne udkommet for kvinderne, randomiseret til standardomsorg, være anderledes. I forhold til vores hypotese betyder det, at vi skal være opmærksomme på, at tallene ikke er direkte overførbare på danske forhold, men at der kan være en tendens. Vi har ikke fundet nogen danske undersøgelser, der har fokus på effekten af kendt jordemoder, derfor finder vi, at COSMOS er den bedst egnet til, at belyse vores hypotese. Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 31

35 Fejlkilder og validering Indledende i dette afsnit vil vi opstille de mulige fejlkilder, som vi vurdere kan have betydning for analysen af COSMOS i henhold til vores hypotese. Herefter valideres COSMOS artiklen med henblik på, at kunne vurdere evidensen af resultaterne. Der blev fundet 8001 kvinder på RWH, som opfyldte inklusionskriterierne. Af dem blev 2314 randomiseret til studiet. De resterende udgik bl.a. fordi der ikke var nok kendte jordemødre. 389 ønskede ikke at deltage. Kun 3 sprang fra studiet efter randomiseringen (McLachlan et al. 2012, s. 1485). Bias er en fejl, hvor estimatet pga. selektionsproblemer systematisk bliver for stort eller for lille. Dette giver en skævhed eller ensidighed i resultaterne (Juul 2004, s.240 ). Selektionsbias er almindelige i mange studier. Det omhandler risikoen for, at studiedeltagerne ikke er repræsentative for den generelle befolkning, fordi der kan være specielle egenskaber hos dem, som enten ikke bliver udvalgt til studiet, eller dem der ikke ønsker at deltage (Andersson 2008, s.116). Der kan være forskellige grunde, til at kvinderne ikke ønsker at deltage i undersøgelsen. Eksempelvis at de ikke har tid til at udfylde spørgeskemaet, ikke føler de har fået fyldestgørende information eller ikke kan se formålet med undersøgelsen. Dette kan give en skævvridning af resultaterne, der generelt vil finde sted i mange studier, eftersom det ville være uetisk at undersøge kvinder, som ikke ønsker det (ibid.). Det ser ud til at ca. 10 % af de adspurgte kvinder, takker nej til at være med i undersøgelsen, uden vi informeres om hvorfor. Dette mener vi kan være en selektionsbias, da vi ikke er klar over, hvilke egenskaber disse kvinder har, dette kan påvirke hvor repræsentativt studiet er for målpopulationen. Vi er derfor klar over, hvis studiet blev gentaget, kunne resultatet blive anderledes. Men med et CI på 95%, må denne mulighed antages at være usandsynlig. Kvinderne i undersøgelsen blev indledningsvist randomiseret over telefonen, efter at spørgeskemaerne var modtaget af forskerne (McLachlan et al s. 1485). Kvinderne var derfor uvidende, om hvilken gruppe de ville blive placeret i, da de udfyldte spørgeskemaet. Derved kunne kvindernes viden og subjektive holdning til forsøget, ikke påvirke deres svar og derved lede til informationsbias (Juul 2004, s. 158). Forskerne får på denne måde, et mere ærligt svar fra kvinderne og mulige confounders synliggøres i studiet. Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 32

36 Efter randomiseringen, var det ikke længere muligt, at blinde deltagerne i forsøget. Forskerne var blinded i data analysen, bortset fra den del som omhandlede, hvorvidt kvinderne havde modtaget kendt jordemoderomsorg (McLachlan et al. 2012, 1485). Jordemødrene kunne ikke blindes, i forhold til hvilken omsorg de skulle udføre. De kendte jordemødre havde selv valgt deres arbejdsform, så det kan tænkes at deres holdninger til den spontane vaginale fødsel, var tydelig og kvinderne blev påvirket af dette. Jordemødrene vidste ikke, at det var forskelle i sectiofrekvensen, undersøgelsen havde som primærudkomme (ibid., s. 1490). Enkel eller dobbelt blinding er ikke muligt i dette studie, da det er kendskabet til jordemoderen, som er interventionen. Validitet er et udtryk for et studies gyldighed (Juul 2004, s. 250). McLachlan et al. har valgt, at lave studiet som et RCT og de har undersøgt kvindernes baggrund vha. spørgeskemaer. På denne måde er der blevet korrigeret for de mest åbenlyse confounders, hvilket vi redegjorde for i afsnit Forskerne har udført analysen af studiet efter intention-to-treat princippet og derfor opretholdes fordelene ved randomisering. Der foreligger kun en lille sandsynlighed for at der sker systematiske fejl og derfor ligger et RCT højt i evidenshierakiet (ibid., s. 175). Pga. forskernes opmærksomhed på eventuelle fejlkilder, finder vi at den interne validitet af studiet er god. Studiedesignet er grundigt beskrevet og derfor finder vi at studiet ville kunne gentages. Resultaterne kan generaliseres ud over målpopulationen, som beskrevet i afsnit , Derfor mener vi, at COSMOS studiet opfylder kriterierne for en god ekstern validitet. Vi finder med baggrund i ovenstående validering, at COSMOS studiet er et veludført RCT. Vi finder studiet brugbart, til at belyse den del af vores hypotese som omhandler, hvorvidt kvinder har større mulighed for, at opnå spontan vaginal fødsel, når de har en kendt jordemoder. Vi vil i det kommende afsnit behandle studiets resultater med henblik på, senere at kunne be- eller afkræfte vores hypotese. For afsnit : Trine Grøndahl Petersen Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 33

37 Analyse af resultater For at opnå høj pålidelighed i studiet ønskede McLachlan et al., at have 80% styrkeberegning og 95 % CI, hvilket efter chi-square beregningerne krævede 1145 kvinder i hver arm af randomiseringen. Studiet inkluderede i alt 2314 deltagere (2012, s. 1486). Når der analyseres data fra mange individer, hvor beregningerne har et højt CI, bliver studiet mere præcist fordi, man mindsker de tilfældige fejl (Andersson 2008, s. 116). COSMOS studiet har derfor en høj reliabilitet. For at McLachlan et al. kan afgøre, hvorvidt hypotesen om at kendt jordemoder nedsætter sectiofrekvensen kan bekræftes, opstilles der en nulhypotese som betyder, at der ingen forskel er i de to grupper. For at vurdere om data er forligelige med nulhypotesen, bruges signifikanttestning også kaldet P-værdi. Når nulhypotesen forkastes er det fordi der er påvist stor forskel i resultaterne og sandsynligheden for at det skyldes tilfældigheder forsvinder (Juul 2004, s. 70, 71). COSMOS undersøgelsen havde et 95 % CI. Hvilket vil sige at p-værdier < 0,05 forkaster nulhypotesen og viser en signifikant forskel. Tabel 2 i COSMOS viser, at sectiofrekvensen var 19,4% ved kendt jordemoder og 24,9% ved standardomsorg. Dette er en forskel på 5,5 procentpoint. P-værdien er udregnet til 0,001, derved forkastes nulhypotesen. For at signifikansteste P-værdien, kontrollerer vi den relative risiko (RR), som ligger mellem 0,67-0,91 (McLachlan et al. 2012, s. 1488). Resultatet indikerer en reduceret risiko for sectio i gruppen med kendt jordemoder. Da RR ikke indeholder tallet 1 vurderes dette til at være signifikant. Når RR indeholder tallet 1 er nulhypotesen sand og resultatet ikke signifikant (Juul 2004, s. 70). Tabel 3 i COSMOS viser, at 63% i interventionsgruppen havde en spontan vaginal fødsel, imod 55,7% i kontrolgruppen. Dette er en forskel på 7,3 procentpoint. P-værdien for spontan vaginal fødsel er udregnet til <0,001. RR ligger mellem 1,06-1,21 (McLachlan et al. 2012, s. 1488). Resultatet viser, at der er en øget sandsynlighed for, at opnå en spontan vaginal fødsel, når man har en kendt jordemoder. McLachlan et al. beskriver i diskussionen, at det er ukendt, hvorfor kendt jordemoder har Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 34

38 effekt på sectiofrekvensen (2012, s. 1490). Der beskrives desuden ikke en årsagssammenhæng mellem den øgede sandsynlighed for spontan vaginal fødsel og kendt jordemoder. For yderligere at kunne belyse vores hypotese ønsker vi at finde en mulig fysiologisk årsag til dette For afsnit : Elisabeth Paludan Monberg Creating birth space to enable undisturbed birth For at opnå en forståelse af hvordan en kendt jordemoder fysiologisk kan påvirke en spontan vaginal fødsel præsenteres og analyseres Maralyn Foureurs teori The Fear Cascade in Labour fra kapitlet Creating birth space to enable undisturbed birth. Vigtigheden af optimal oxytocinudskillelse understøttes af Nielsen og Springborgs forklaring på hormonet oxytocins virkning i fødslen. Oxytocin er et hormon, som findes i alle mennesker, niveauet er specielt højt for gravide i 3. trimester. Oxytocin dannes i hypothalamus, derfra føres det videre til hypofysens baglap og derfra ud i blodet. Oxytocin påvirker glat muskulatur, hvilket bl.a. giver kontraktioner af uterus og gør at barnet kan fødes vaginalt (Nielsen og Springborg 2005, s ). Foureur har i mange år fokuseret på, hvordan oxytocinudskillelsen fungerer i en fødselssituation og hvordan udskillelsen kan påvirkes af kvindernes stressreaktioner. Hun ønsker, at give en dybere forståelse af hvordan fødselsmiljøet kan formes, således at den spontane vaginale fødsel kan få optimale muligheder og hvordan jordemoderen promoverer dette (Foureur 2008, s ). Stressreaktioner som fight-or-flight er hensigtsmæssige i situationer, hvor man skal flygte fra en reel fare. Oxytocinudskillelse nedsættes og stresshormonerne overtager. Nyere forskning har erfaret, at det for kvinder ikke er fight-or-flight reaktionen, der er den første stressrespons, men derimod calm-and-connection (ibid., s. 62). Calm-and-connection responset er modsat fight-or-flight, da denne tilstand faciliterer udskillelsen af oxytocin. Responset karakteriseres ved opmærksomhed, mentalt rolighed og åbenhed for kommunikation og interaktion. Oxytocin er nøglen til calm-and-connection responset da oxytocin influerer på vores opførsel og forskellige kropssystemer (ibid., s. 63). Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 35

39 Calm-and-connection responset er den mest hensigtsmæssige i fødslen. Derfor må vi som kommende jordemødre kende til, hvorledes vi fremmer denne respons, således at oxytocinudskillelsen ikke hæmmes. Foureur har udviklet teorien The Fear Cascade in Labour, som forklarer hvordan angst, der er en stressreaktion påvirker fødselsmekanismerne. For at overskueliggøre Foureurs teori opsættes denne i figur 3. Anxiety/fear Catecholamine Oxytocin distruped Uterine contractions Blood vessels constrict Uterine blood flow Placental perfusion Fetal oxygenation Uterine inertia Føtal distress Figur 3. Redigeret figur fra Foureur 2008, s. 59 The Fear Cascade in Labour beskriver de to årsager der er til interventioner i fødsler, efter veerne er begyndt, dystoci og føtal distress (ibid., s 59). Når kvinderne bliver angst i fødslen, responderer de med en fight-or-flight reaktion. Reaktion påvirker kroppens stresshormoner, cortisol, vasopressin og katekolaminerne; adrenalin og noradrenalin. Med påvirkning af kroppens psykiske og fysiske fødselsproces til følge. Adrenalin i fødslen kan nedsætte eller stoppe udskillelsen af oxytocin. Veerne kan blive uregelmæssige, med større interval eller helt stoppe, altså opstår der dystoci. Adrenalin har desuden en effekt på blodgennemstrømningen i kroppen. Pulsen øges, så muskler og hjerne modtager mere blod, mens andre organer deriblandt placenta får mindre og risikoen for føtal distress opstår (ibid., s. 60). Kristina Zeberg Bondrop, Elisabeth Paludan Monberg og Trine Grøndahl Petersen 36