Danske KOL-Guidelines DLS 2012

Transkript

1 Danske KOL-Guidelines DLS

2 Udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS). Medlemmerne består af: Anders Løkke, Afdelingslæge, Lungemedicinsk afdeling, Århus Sygehus. Ronald Dahl, Professor, overlæge, dr. med. Lungemedicinsk afdeling, Århus Sygehus. Peter Lange, Professor, overlæge, dr. med. Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet. Ingrid Titlestad Overlæge, Ph.d., Lungemedicinsk afdeling, Odense Universitets Hospital. Jørgen Vestbo, Professor, overlæge, dr. med. Lungemedicinsk afdeling, Odense Universitets Hospital. Interessekonflikter: Alle arbejdsgruppens medlemmer har modtaget honorarer fra medicinfirmaer som sælger medicin til behandling af KOL i forskellige arbejdsrelaterede sammenhænge. Taksigelse: Forfatterne ønsker at takke nedennævnte for gennemlæsning af manuskriptet og værdifulde kommentarer: Hanne Rolighed Christensen, Professor og ledende overlæge, Ph.d. Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, Lars Peter Nielsen, overlæge. Klinisk Farmakologisk Afdeling, Århus Sygehus, KOL-arbejdsgruppen under Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM), Bestyrelsen i DLS. 2

3 Indholdsfortegnelse: Patologi s. 4 Naturhistorie s. 5 Epidemiologi s. 6 Risikofaktorer s. 7 Forebyggelse s. 8 Diagnose s Klassifikation af sværhedsgrader af KOL s Behandling af stabil KOL s Håndtering og behandling af KOL eksacerbationer s Stratificering af rollefordeling s Kvalitetssikring s Den kommunale KOL indsats s. 24 Komorbiditeter s Litteraturliste s

4 Patologi Ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) ses forandringer i lungevævet og i de store og små luftvejene, der tilsammen forårsager en række symptomer og objektive fund, som karakteriserer sygdommen. De patologiske forandringer er ansvarlige for hoste, opspyt af slim og åndenød. Nogle KOL-patienter får en kronisk bakteriel kolonisation i luftvejene, som anses at være en risikofaktor for akutte forværringer og for progression af sygdommen. Patienterne med KOL har forskellige grader af patologiske forandringer i luftvejene (kronisk bronkitis m.m.) og i alveolerne (emfysem). Den betydelige variation i disse forandringer imellem forskellige patienter er en del af forklaringen på de forskellige kliniske manifestationer ved KOL. Ved KOL ses forsnævring af luftvejslumen og obstruktion grundet luftvejsinflammation og sekretophobning, men også på grund af destruktion af terminale, små luftveje. Inflammationen i luftvejene strækker sig fra epitelet gennem hele væggen med: o Flere bægerceller i epitelet. o Flere slimproducerende kirtler i submukosa. o Hypertrofi af glatte muskelceller. o Infiltration af slimhinden med inflammatoriske celler. o Fibrose. Destruktionen af alveolerne og dermed svind af lungevævets hæftninger til luftvejene bidrager til kollaps af de mindste luftveje/bronkiolerne, idet der ikke kan skabes et tilstrækkeligt elastisk træk til at holde luftvejene åbne - særlig udtalt under eksspirationen. Samtidig med den kroniske luftvejsinflammation ses svind af lungekar og kapillærer. Disse forandringer kan i svære tilfælde forårsage pulmonal hypertension og hos ganske få føre til cor pulmonale. Inflammationsprocessen kan kompliceres med bronkiektasier, tracheo-bronchomalaci og fibrøse forandringer omkring luftvejene og i lungeparenkymet. 4

5 Naturhistorie KOL udvikles på grund af et samspil mellem genetiske faktorer og miljøpåvirkninger. KOL forekommer hyppigere i nogle familier eksempelvis ved den relativt sjældne mangel på alfa-1-antitrypsin (A1AT-mangel se særskilt DLS instruks). Mennesker med svært nedsat mængde af dette protein i blodet er meget følsomme for tobaksrøg og andre ekspositioner og kan derfor udvikle KOL i ung alder. Undersøgelse for A1AT-mangel bør foretages hos patienter under 50 år med diagnosticeret KOL, aldrig rygere eller hvis der er en familieanamnese med KOL. Graden af FEV 1 -nedsættelse er en vigtig markør for invaliditet og overlevelse ved KOL. FEV 1 nedsættelsen er dog ikke tilstrækkelig til at beskrive sygdommens sværhedsgrad og aktivitet. En række andre markører som graden af åndenød, den fysiske kapacitet, body mass index (BMI), hoste, opspyt, livskvalitet, grad af hyperinflation og tilstedeværelse af komorbiditeter spiller også en vigtig rolle. Det anbefales derfor, at disse markører for sygdommens sværhedsgrad og prognose vurderes hos hver eneste KOL patient. Derved skabes et vurderingsgrundlag for valg af behandling, som skal fokusere på både lindring af aktuelle symptomer og forebyggelse af eksacerbationer og sygdomsprogression. 5

6 Epidemiologi På verdensplan er KOL den 4. hyppigste dødsårsag og på vej til at blive den 3. hyppigste. KOL er på verdensplan den 13. hyppigste årsag til sygelighed bedømt ved tabte kvalitetsjusterede leveår og på vej til at blive den 5. hyppigste. I Danmark er KOL den sygdom, som bidrager mest til den sociale ulighed i sundhed og er en af de sygdomme, som kræver flest tabte og flest dårlige leveår. I Danmark er der godt 3700 dødsfald årligt på grund af KOL og godt 2200 dødsfald med KOL som medvirkende årsag - cirka lige mange mænd og kvinder. Det årlige antal dødsfald, som direkte eller indirekte er forårsaget af KOL, synes at have stabiliseret sig. Estimeret har danskere KOL, hvoraf de fleste er uerkendte. Anslået kender vi godt KOL-patienter, som er i medicinsk behandling. Med udgangspunkt i Østerbroundersøgelsen har man tidligere skønnet, at ca danskere har betydende KOL, heraf moderat og svær/meget svær KOL. I 2006 anvendte man ca. 10 % af de samlede sundhedsudgifter til behandling af KOL i Danmark dvs. 3 milliarder kroner. Hertil skal lægges ca. 700 millioner kroner til medicinudgifter. Herudover kommer indirekte udgifter og tab af leveår mm. 6

7 Risikofaktorer I Danmark er tobaksrygning den vigtigste risikofaktor. I dag er ca. 38 % af den voksne befolkning eksrygere og ca. 20 % er aktive rygere. Op mod halvdelen af rygere vil med tiden udvikle KOL. 25 års incidensen for udvikling af KOL er for personer mellem 30 og 60 år ca. 8 % for aldrigrygere og ca. 40 % for vedvarende rygere. KOL skal betragtes som en sygdom, der udvikles på baggrund af den kumulerede eksponering af inhalerede, skadelige partikler, herunder tobaksrøg, støv, gasser etc. Erhvervsbetinget udsættelse for støv (uorganiske/organiske) samt kemiske gasser og dampe spiller en rolle, som formentlig er en hel del større, end vi har været bevidst om. Udendørs luftforurening pga. afbrænding af fossile brændstoffer, fra motorer og brændeovne samt indendørs forurening (primært passiv rygning) spiller også en rolle. Indendørs luftforurening som følge af afbrænding af biomasse øger udviklingen af KOL, hvilket kan være relevant for herboende indvandrere, som har været udsat herfor i barndommen. Genetiske faktorer bedst dokumenteret for svær A1AT-mangel disponerer til udvikling af KOL dog næsten udelukkende ved samtidig rygning. Patienter med astma, der ryger, har en øget risiko for at udvikle KOL. 7

8 Forebyggelse Mindske rygning ved at: o Udskyde eller helt undgå rygedebut f.eks. ved oplysningskampagner. o Begrænse mulighederne for at købe og ryge tobak f.eks. ved at øge tobakspriserne. o Reducere og forebygge eksposition for tobaksrøg f.eks. ved yderligere stramning af rygeloven. o Følge anbefalingerne i WHO konventionen: Framework Convention on Tobacco Control (FCTC), som Danmark har underskrevet, og forpligtet sig til at efterleve. Mindske andre ekspositioner inklusiv erhvervsekspositioner. Tidlig opsporing af risikopatienter vha. spirometri er nemt, hurtigt og billigt. For hver gang man tester fem personer i risikogruppen, finder man mindst én ny KOL-patient. Dette giver mulighed for tidlig intervention med rygestop, rehabilitering og medicin samt eventuel arbejdsomplacering. 8

9 Diagnose KOL bør altid overvejes hos en patient med åndenød, kronisk hoste og/eller ekspektoration, og en anamnese med relevante ekspositioner. En række erhverv indebærer en øget risiko for KOL f.eks.: o Arbejde i landbrug (landmand, landbrugsmedhjælper, markarbejder, fjerkræavler), asfaltarbejde, autolakerer, maler, brandmand, bager, møller, blikkenslager, rørlægger, bygningsarbejder (tømrer, murer, murerarbejdsmand, tagdækker, gulvlægger, isolatør), cementarbejder (betonstøber), metalsliber, stålarbejder, renovationsarbejder, skorstensfejer, støberiarbejder, svejser, teglværksarbejder, træ- og møbelindustriarbejder. Relevante differentialdiagnoser bør overvejes, ikke mindst kronisk astma, hjertesvigt, bronkiektasier, lungekræft og sarkoidose. Udover at være differentialdiagnoser, vil flere af disse sygdomme koeksistere med KOL. Spirometri sammen med den kliniske vurdering er nødvendig for at stille diagnosen KOL. En post-bronkodilatorisk FEV 1 /FVC < 0,70 bekræfter tilstedeværelsen af persisterende luftvejsobstruktion og giver dermed en stor sandsynlighed for KOL. Som alternativ til den fikserede FEV 1 /FVC ratio på 0,70 kan man benytte den nederste aldersjusterede normalgrænse (Lower Limit of Normal). Reversibilitetstest bør udføres efter administration af en adækvat dosis af en korttidsvirkende, inhaleret bronkodilatator for at mindske variationen ved undersøgelsen. Om muligt, bør de målte værdier sammenlignes med forventede normal-værdier for at undgå overdiagnostik hos ældre og underdiagnostik hos yngre. Ved en udvidet lungefunktions undersøgelse kan måling af FEV 1 og FVC suppleres med bestemmelse af inspiratorisk kapacitet (IC), total lungekapacitet (TLC), residualvolumen (RV), CO diffusionskapacitet (DLCO), samt ratioerne RV/TLC og IC/TLC. Røntgen af thorax bør foreligge på diagnosetidspunktet, primært for at udelukke væsentlig komorbiditet (og evt. differentialdiagnoser), og undersøgelsen bør gentages ved ændring i symptombillede. Emfysem kan billeddiagnostisk vurderes ved CT scanning, hvor man får oplysninger om emfysem-type, fordeling og sværhedsgrad. 9

10 Forekomsten og sværhedsgraden af komorbiditeter er vigtig for at sætte symptomerne i et personligt patient-perspektiv for bedre bedømmelse af prognose og ikke mindst for at iværksætte relevant behandling. Graden af åndenød bør hos alle KOL patienter bedømmes ved hjælp af Medical Research Council (MRC) åndenødsskala (5-trins skala). Validerede spørgeskemaer, som f.eks. COPD assessment testen (CAT) eller Clinical COPD Questionnaire (CCQ) kan med fordel benyttes til at få skøn over de daglige symptomer og aktiviteter, ændringer i disse over tid, f.eks. som respons på behandling. Hyppigheden af eksacerbationer skal belyses ved anamneseoptagelse; der findes ikke standardiserede, validerede spørgeskemaer til dette. Den fysiske formåen bedømmes ofte ved 6 minutters gangtesten eller ved hjælp af yo-yo gangtesten (shuttle walk test), som korrelerer godt med den maksimale iltoptagelse. I vurderingen af daglig aktivitet kan man anvende skridttællere eller accelerometre. Der findes aktuelt ikke retningslinjer for fortolkning og anvendelse af disse, men de kan være et godt udgangspunkt for at diskutere fysisk aktivitet med patienten. 10

11 Klassifikation af sværhedsgrad af KOL Ved vurdering af en patient med KOL, bør der altid foreligge en dokumenteret vurdering af: o Symptomer (ved brug af MRC-spørgsmål om åndenød eller CAT-skala / CCQ-skala). o Grad af luftvejsobstruktion (ved spirometri). o Eksacerbations-anamnese. o Komorbiditeter. DLS s anbefalinger følger GOLD med hensyn til inddeling af patienter i kategorierne A, B, C og D i henhold til nedenstående diagram. I Danmark anvendes MRC og ikke modificeret Medical Recearch Council (mmrc), ligesom den seneste rekommandation om indlæggelseskrævende eksacerbation, som markør for høj risiko for eksacerbationer, er inkluderet. MRC, CAT og CCQ vil ikke vurdere alle patienter ens, hvad angår opdelingen i A/C og B/D. Der vil derfor være behov for en vurdering af hver enkel patient, hvor det væsentligste i vurderingen af få symptomer over for mange symptomer vil være graden af åndenød, som behandlingen primært er rettet mod. Figur 1. Kombineret vurdering af stabil KOL. Modificeret fra GOLD. 11

12 Som hovedregel bør patienter i B, C og D vurderes med en gangtest (se tidligere afsnit om diagnose og undersøgelser). Som hovedregel bør patienter i B og D undersøges med måling af statiske lungevolumina og diffusionskapacitet og ved en væsentlig emfysem-komponent bør undersøgelserne gentages, f.eks. hvert eller hver andet år. CT eller HRCT-scanning af thorax bør overvejes hos patienter i C og D. Patienter med dyspnø, der ikke skønnes forklaret ved fuld lungefunktionsundersøgelse og blod hæmoglobin bør henvises til kardiologisk vurdering, dette gælder specielt B-patienter. Som hovedregel bør patienter i B, C og D henvises til DXA-scanning. 12

13 Behandling af stabil KOL Grundstenene i KOL-behandlingen er rygestop og rehabilitering/fysisk aktivitet. Non-farmakologisk behandling o Den non-farmakologiske behandling fremgår af nedenstående tabel (Tabel 1): Patient Essentiel Anbefalet Vaccination A Rygeophør Fysisk aktivitet Influenza B, C, D Rygeophør Lungerehabilitering Fysisk aktivitet Influenza (Pneumokok) Tabel 1. Non-farmakologisk behandling af stabil KOL. Det er vigtigt at fremhæve rygestop-behandling, som er essentiel hos patienten med KOL, som ryger. Rygestop er anført under non-farmakologisk behandling, men rådgivning om rygestop bør altid gives sammen med farmakologisk behandling, da det giver størst mulighed for rygeophør. Nærmere vejledning kan findes i rygestop-vejledning fra Sundhedsstyrelsen (2011). Der er stærk evidens for positive virkninger af pulmonal rehabilitering, som bør tilbydes alle patienter i kategori B, C og D. Uanset adgang til rehabilitering skal alle patienter med åndenød tilrådes daglig fysisk aktivitet. Farmakologisk behandling o Den initiale farmakologiske behandling af KOL følger vurderingen i Figur 1 (se ovenfor), idet rekommandationerne fra GOLD modificeres på enkelte punkter. For mere detaljerede oplysninger henvises til GOLD-dokumentet. o Den farmakologiske behandling fremgår af nedenstående tabel (Tabel 2). Den farmakologiske grundbehandling er behandling med LABA eller LAMA. De to behandlinger er ligeværdige. Ved valg af bronkodilaterende og øvrig inhalationsbehandling bør patient-præference og fortrolighed med inhalations-device vægtes højt, ligesom der bør tilstræbes en fornuftig balance mellem effekt og pris. 13

14 Patient Behandlingsforslag (OBS! Komorbiditet) A (Lav risiko - Få symptomer) SABA og/eller SAMA LABA eller LAMA B (Lav risiko - Mange symptomer) LABA og/eller LAMA C (Høj risiko - Få symptomer) LABA (+ ICS) eller LAMA D (Høj risiko Mange symptomer) LABA + ICS og/eller LAMA (overvej PDE4-hæmmer) Tabel 2. Farmakologisk behandling ved stabil KOL - listet efter alfabetisk orden. For mange KOL-patienter med lav risiko, men med åndenød, vil det farmakologiske førstevalg ofte være en langtidsvirkende bronkodilatator - også selvom graden af åndenød er mindre end 3 iht. MRC, da åndenød betragtes som et kronisk symptom, der bedst behandles med langtidsvirkende lægemidler. En praktisk tilgang kunne være at lade patienten prøve enkeltbehandling med både LABA og LAMA (f.eks. 2-3 måneders behandling med hver) og så bagefter selv vælge hvilken behandling man ønsker at fortsætte. Hvis patienten fortsat har åndenød efter opstart af enkeltbehandling med enten LABA eller LAMA anbefales som udgangspunkt at give begge slags behandling i kombination evt. med tillæg af ICS men naturligvis skræddersyet til den enkelte patient afhængig af risikogruppe, symptomer, antal exacerbationer etc. jf. ovenstående. Patienter i gruppe C med 2 eller flere eksacerbationer årligt anbefales behandlet med LABA i kombination med ICS. Øvrige patienter i denne gruppe bør behandles med enten LABA eller LAMA i henhold til ovenstående. 14

15 Patienter i gruppe D bør starte behandling med LABA+ICS eller LAMA, dels for ikke at overbehandle, dels for bedst muligt at kunne vurdere effekten af lægemidlerne hver for sig. Hos enkelte meget symptomatiske patienter kan man dog starte med både LABA+ICS og LAMA. For alle patienter er opfølgning vigtigt. Dels for at sikre rygeophør. Dels for at vurdere effekten af iværksatte tiltag og/eller behandling og for at kontrollere inhalationsteknik, sikre god adherens, undgå unødig polyfarmaci og for at sikre, at der ikke er uhensigtsmæssige bivirkninger. Ved insufficient behandlingsrespons trods god adherens og inhalationsteknik, bør skift af præparat forsøges før tillæg af andet præparat for at sikre mod unødig overmedicinering. PDE4-hæmmer (roflumilast) skal forbeholdes patienter med FEV 1 < 50 % af forventet, hyppige eksacerbationer og kronisk bronkitis, og patienter skal følges iht. Sundhedsstyrelsens instruks. Teofyllin, montelukast, peroral prednisolon og mukolytika har for praktiske formål ingen plads i behandlingen af stabil KOL. Hos enkelte patienter, med hyppige eksacerbationer trods rekommanderet behandling, kan man overveje behandling med makrolid. o Behandlingen bør foregå i speciallægeregi efter sikring af god inhalationsteknik og adherens og efter udelukkelse af betydende bronkiektasier. o Man kan f.eks. anvende azithromycin 250 mg x 3 ugentlig. o Hørenedsættelse, arytmier og QT-interval > 450ms er kontraindikationer. o Patienter bør følges op hver 3. måned med EKG og regelmæssige høreundersøgelser, ligesom der skal udspørges om svimmelhed, tinnitus og gastrointestinale bivirkninger. o Ved eksacerbationer hos patienter i azithromycin-behandling bør der foretages ekspektorat-undersøgelse for at monitorere evt. resistens-udvikling. Langtids-iltbehandling o Langtids-iltbehandling bør tilbydes patienter med kronisk respirationsinsufficiens og PaO 2 < 7,3 kpa i stabil fase. Behandlingen bør startes og følges på specialafdeling (se særskilt DLS-instruks). o Der er ingen evidens for ilt-behandling af åndenød hos patienter uden respirationsinsufficiens. 15

16 Andre behandlingsformer o Influenza-vaccination bør tilbydes alle patienter med KOL iht. Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Evidensen for pneumokok-vaccination er væsentlig mere beskeden, men KOL-patienter kan vaccineres iht. Sundhedsstyrelsens retningslinjer. o Non-invasiv ventilation (NIV) er evidensbaseret ved akut eksacerbation med akut hyperkapnisk respirationsinsufficens. Der er ingen evidens for behandling af svær KOL i stabil fase med NIV. o Lungevolumenreducerende kirurgi er evidensbaseret til patienter med emfysem, overvejende lokaliseret i overlapper, udtalt hyperinflation og vedvarende lavt funktionsniveau efter rehabilitering (se DLS-instruks). o Behandling med endobronkiale ventiler er fortsat på forsøgsstadiet og ikke en del af de evidensbaserede behandlingsmuligheder ved KOL. o Patienter med tidligt indsættende svær KOL kan være kandidater til lungetransplantation og bør henvises til specialafdeling med henblik på vurdering (se særskilt DLS-instruks). 16

17 Håndtering og behandling af KOL eksacerbation I dette dokument er en eksacerbation defineret som: o En akut forværring af patientens respiratoriske symptomer, som er udover dag-tildag variationen, og som kræver behandling med prednisolon og/eller antibiotika - eller indlæggelse. o Klinisk vurderes dette ved: Øget åndenød, øget hoste, øget ekspektoration og øget purulens. Vanligvis vil 2-3 af disse 4 symptomer være tilstrækkeligt til at definere en eksacerbation. Antallet af indlæggelser med KOL eksacerbation i Danmark har årligt været omkring og med en 30-dages mortalitet på knap 10 %. Patienter som rapporterer to eller flere eksacerbationer pr. år kan betegnes som frequent exacerbators, som har vist sig at være en stabil fænotype over tid. Udover infektion (virale/bakterielle) og udsættelse for luftforurening, kan en forværring i komorbiditeter, som f.eks. lungeemboli, hjerteinkompensation, arytmi, pneumothorax, malignitet og pleuraeffusion, ligne en eksacerbation eller være en komplikation til en eksacerbation, hvorfor individuel vurdering og differentialdiagnostiske overvejelser er påkrævet. I en tredjedel af tilfældene kan en årsag til en eksacerbation ikke identificeres. Ved vurdering af en indlæggelseskrævende eksacerbation bør følgende registreres: o Anamnese: Sværhedsgrad af KOL, tidsangivelse, tidligere indlæggelser, alvorlige komorbiditeter, anvendelse af langtids-iltbehandling, tidligere behov for assisteret ventilation. Svigt af den initiale medicinske behandling. Høj alder. Utilstrækkelig støtte i hjemmet. o Objektive fund: Vitale værdier (BT, puls, respirationsfrekvens og temperatur). Brug af accessoriske respirationsmuskler, paradoks respirationsbevægelser af brystkasse og abdomen, cyanose, perifere ødemer, tegn til kredsløbssvigt, cerebral sløring. o Parakliniske undersøgelser: Transkutan ilt-saturation, arteriegas-analyse (ved mistanke om respirationsinsufficiens/-svigt), røntgen af thorax og ekg, blodprøver (Hgb, leuko-diff., CRP og væsketal som minimum), ekspektorat vurdering (farve og mængde) og D+R. 17

18 Behandling o Iltbehandling: titreres i henhold til effekt med behandlingsmål po 2 > 8 kpa og perifer saturation %. o Bronkodilaterende behandling med SABA og/eller SAMA efter behov (initialt gives der vanligvis 2-3 maskeinhalationer indenfor den første time). Der er ingen evidens for bedre effekt af behandling med inhalationsmasker end med f.eks. inhalationsaerosol i åndingsbeholder ( spacer ). o Behandling med systemisk kortikosteroid (0,5 mg/kg). En rimelig praktisk tilgang vil være peroral behandling med 37,5 mg prednisolon x 1 dagligt i 10 dage, hvorefter det seponeres uden aftrapning. Hos den akut medtagne patient kan første dosis eventuelt gives parenteralt, f.eks. som Solu-Medrol 80 mg intravenøst. o Empirisk antibiotikabehandling med cefuroxim eller amoxicillin+clavulansyre, justeret afhængig af dyrkningssvar, behandlingslængde 7-10 dage. Gives til: Patienter med øget dyspnø, øget ekspektorat volumen, og øget purulens. Alle patienter med behov for NIV. o Behandling af komplicerende tilstande med særlig fokus på: Hjerteinsufficiens. Pneumoni. Tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin f.eks. Fragmin IE s.c., som startes såfremt patienten vurderes at skulle være indlagt mere end 2 døgn. Ernæring inklusiv ernæringsscreening. Non-Invasiv Ventilation (NIV) i henhold til særskilt DLS-retningslinje. Indikation: akut respirationsinsufficiens med hyperkapni hos patient uden andre betydelige organsvigt (ph < 7,35 og PaCO 2 > 6.0 kpa). RF er ofte høj, men kan være lav (udtrætning etc.). Behandlingsniveau: om en patient skal tilbydes intensiv behandling med intubation beror på en lægefaglig helhedsvurdering, hvor faktorer som hvorvidt tilstanden er reversibel, antal og sværhedsgrad af komorbiditeter, funktionsniveau, evt. forudgående udsagn fra patienten om fravalg af behandling skal tages med i overvejelserne. Monitorering af patienter: hyppige målinger af vitale værdier (BT, puls, perifer saturationsnmål, RF) samt gentagelse af arteriepunktur-analyse 18

19 anses som nødvendigt. Ved forværring i tilstand må der overvejes overflytning til intensiv overvågning medmindre der er behandlingsloft. NIV kan seponeres når patienten opretholder stabil respiration med acceptable værdier. Behandlingsvarighed er individuel, men typisk 1 3 dage. Udskrivelse og anbefalet opfølgning o Den optimale indlæggelsestid hos patienter med KOL i eksacerbation er meget individuel. Man kan lade sig vejlede af nedenstående: Patientens tilstand er klinisk stabil. Patienten kan på tilfredsstillende vis inhalere sin vanlige medicin. Patienten har aftagende behov for supplerende inhalationsmedicin. Patienten er mobiliseret til (næsten) vanligt niveau. Patienten indtager væske og ernæring sufficient. Opfølgning 4 til 12 uger efter udskrivelse vil ofte være rimelig og bør indeholde overvejelse om behov for rehabilitering/genoptræningsplan, rygestatus, spirometri, saturationsmåling inkl. stillingtagen til hjemmeilt, inhalationstjek, medicin-adherens, gennemgang/sanering af medicinliste, ernæring inklusiv BMI, komorbiditeter, antal årlige eksacerbationer, graden af symptomer specielt åndenød - samt stratificering iht. GOLD. 19

20 Stratificering af rollefordeling Behandling og rehabilitering af patienterne med KOL varetages i almen praksis, på sygehusene og i kommunerne. For at få en optimal ressourceudnyttelse er der som led i Regionernes forløbsprogrammer for KOL aftalt en rollefordeling mellem de tre parter således, at de mindst syge patienter følges i almen praksis og rehabiliteres i kommunerne, mens de mest syge patienter følges og rehabiliteres i sygehusregi. I nogle regioner er al rehabilitering placeret i kommunerne. KOL patienterne bør stratificeres med henblik på allokering til den mest hensigtsmæssige forankring til enten almen praksis eller til sygehuset. Stratificeringen er ikke nødvendigvis endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Den enkelte patient bør inddrages i de konkrete overvejelser. De Regionale forløbsprogrammer afviger en smule fra hinanden, men de har alle taget udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens anbefaling og i 2007 opdateringen af GOLD dokumentet. Klassifikationen af KOL patienten baseres primært på niveau af FEV 1 i procent af forventet værdi. Man har i dag medinddraget andre sygdomskarakteristika, herunder graden af åndenød, antallet af eksacerbationer, tilstedeværelse af hypoxi, ernæringsstatus og komorbiditet, således at stratificering er i god overensstemmelse med tankerne i GOLD 2011 opdateringen. Patienter i gruppe B og C med følgende karakteristika bør oftest tilknyttes lungemedicinsk ambulatorium i det mindste for en periode: o Flere indlæggelseskrævende eksacerbationer. o Hypoxi < 92 %, hjemmeilt eller behov for O 2 under træning. o Kakeksi og/eller BMI < 20. o Betydende komorbiditet (hjerteinsufficiens, bronkiektasier m.m.). o Problemer med inhalationsteknik. Ambulant opfølgning o Ideen med KOL-forløbsprogrammer er bl.a., at patienten ikke kun ses i forbindelse med en eksacerbation, hvor fokus er den akutte behandling, men også i stabilfasen med fokus på den langsigtede behandlingsplan. For højrisikopatienter (gruppe C og D) anbefales det, at patienten ses i henhold til tabel 4 dvs. 2-4 gange om året. o For lavrisikopatienter (gruppe A og B) anbefales det, at patienten ses i henhold til tabel 4 dvs. hvert til hvert andet år afhængig af, hvad der er praktisk. 20

21 Tabel 4: KOL-stratificering Patient Vejledende stratificering (OBS! Komorbiditet) A (Lav risiko - Få symptomer) Almen praksis Interval: mdr. B (Lav risiko - Mange symptomer) Almen praksis* Interval: 12 mdr. C (Høj risiko - Få symptomer) Almen praksis* Interval: 3-12 mdr. D (Høj risiko Mange symptomer) Lungemedicinsk Ambulatorium Interval: 3-6 mdr. Almen praksis*: Patienten bør henvises til lungemedicinsk ambulatorium eller speciallæge ved behov, f.eks. utilstrækkelig effekt af standard KOL-behandling, usikker diagnose, komorbiditeter. 21

22 Kvalitetssikring Man har både på sygehusene og i almen praksis defineret indikatorer for god behandlingskvalitet. Disse omfatter: o Spirometri med måling af FEV 1 og FVC. o Registrering af rygestatus og hjælp til rygestop, hvis patienten er ryger. o Registrering af åndenød ved hjælp af MRC-skala. o Rådgivning om motion og evt. henvisning til rehabilitering. o Registrering af hyppighed af eksacerbationer. o Gennemgang af medicin (herunder check af inhalationsteknik). o Tilbud om årlig influenzavaccination. o Screening for relevante komorbiditeter. De fleste af disse indikatorer indgår i de kvalitetssikringsinitiativer, som finder sted på sygehusene og i almen praksis. Kvalitetssikring - sygehus o Inden for de sidste år har der været en god udvikling i Danmark for kvaliteten af KOL-behandling. o På sygehusene har man siden 2008 indberettet til det landsdækkende Dansk Register for KOL (DrKOL, tidligere NIP-KOL). o Indberetningerne omfatter data fra ambulante KOL-kontroller, hvor man indrapporterer oplysninger vedrørende lungefunktion, rygestatus, body mass index (BMI), MRC-grad samt information om man har tilbudt rygestopvejledning og rehabilitering. o I forbindelse med KOL-indlæggelser registreres brugen af NIV, 30-dages mortalitet og genindlæggelser. o Der udgives årsrapporter fra registret, hvor man kunnet følge en meget positiv udvikling i opfyldelsesgraden af indikatorerne i alle regioner. o I årene fremover vil man også følge kvaliteten af den medicinske behandling, herunder om man i forbindelse med de ambulante konsultationer instruerer patienterne i korrekt inhalationsteknik. 22

23 Kvalitetssikring almen praksis o De alment praktiserende læger skal i løbet af 2013 tilsluttes et datafangst-modul. o Dette indebærer en årskontrol af alle KOL-patienter, som følges i almen praksis, med registrering af parametre, som svarer til de kvalitetsindikatorer, der registreres på hospitalet, suppleret med oplysninger om eksacerbationshyppighed og influenzavaccination. o De registrerede data vil både kunne anvendes af lægen til monitorering af behandlingskvalitet i egen klinik, og bliver også indberettet til DrKOL, så man kan følge udviklingen på landsplan. o Tidsfristen for tilslutning til datafangst er 1. april 2013, men allerede i 2011 blev der registreret ca KOL-patienter via datafangstmodulet. 23

24 Den kommunale KOL indsats Består først og fremmest af rehabilitering. Nogle kommuner rapporterer resultaterne til KOALA databasen, og resultaterne derfra tyder på, at rehabilitering i kommunalt regi er effektiv. Regionerne og kommunerne arbejder på at udvikle generiske databaser, som kan anvendes til rapportering af rehabiliteringsresultater for flere typer kroniske sygdomme samtidigt. Sektorovergange og nye tiltag: o Der har i flere år været initiativer i gang i Danmark til at sikre, at patienter med meget svær iltkrævende KOL får korrekt hjemmeiltbehandling. Denne behandling styres fra sygehusene og indebærer, at specielt uddannede sygeplejersker (iltsygeplejersker) tilser patienten i deres eget hjem. o Flere steder han man udvidet denne ordning til også at omfatte KOL-patienter, som ikke får hjemmeilt men har meget svær KOL og høj risiko for indlæggelser. o Disse patienter bliver tilset af sygeplejerskerne i ugerne efter udskrivelse fra hospitalet (såkaldt udgående KOL-hospital) eller får besøg i hjemmet et par gange om året og kan evt. kontakte sygeplejersken telefonisk, hvis der opstår problemer. o Mange steder er der initieret telemedicinske projekter. De fleste har forankring i sygehusene, men der er også initiativer i kommunerne og i almen praksis. Disse projekter fokuserer primært på, om man kan løfte livskvaliteten for patienterne og opdage og behandle eksacerbationer tidligt, så man kan begrænse antallet af indlæggelser/genindlæggelser. 24

25 Komorbiditet Komorbiditeter er hyppigt tilstede hos patienter med KOL og defineres som andre alvorlige helbredsproblemer, der influerer negativt på patientens livskvalitet og prognose. Nogle gange skyldes komorbiditeterne en direkte virkning af KOL, f. eks. svage perifere muskler, som kan være sekundære til det nedsatte fysiske funktionsniveau, som igen skyldes åndenød. Andre komorbiditeter optræder med øget hyppighed hos KOL patienter på grund af en fælles risikofaktor som f.eks. tobaksrygning og høj alder. I den kliniske situation spiller komorbiditeterne en vigtig rolle, både med hensyn til hvilken behandling patienten kan tilbydes, og fordi KOL-sygdommen i nogle tilfælde kan forhindre en effektiv behandling af en anden sygdom hos patienten. Eksempelvis er muligheden for inhalationsbehandling, herunder valget af inhalator, afhængigt af patientens kognitive funktion, og svær lungefunktionsnedsættelse pga. KOL kan forhindre operation af en patient med lungetumor. Specielt hjertesygdom er et differentialdiagnostisk problem og kan forværre kardinalsymptomet dyspnø som følge af hjerteinsufficiens. Tabel 5 viser de klinisk vigtigste komorbiditeter, opstillet efter om der findes en god behandling til disse tilstande. Ud fra en praktisk tilgang er det vigtigt ikke at overse de komorbiditeter, som let lader sig behandle. Tabel 5. Vigtige komorbiditeter ved KOL Lettere at behandle Vanskelligere at behandle Osteoporose Depression Hjertesygdom Muskelsvækkelse Angst Kognitive forstyrrelser Demens Kakeksi Patienter i gruppe B har i befolkningsstudier vist sig at have en høj risiko for hjertesygdom, som kan være ansvarlig for deres dyspnø, og disse patienter bør vurderes af en kardiolog, hvis åndenøden er udtalt og ikke skønnes fuldt forklaret af patientens lungefunktionsnedsættelse. 25

26 På grund af den meget høje prævalens af osteoporose blandt KOL-patienter anbefales DEXA-scanning til alle patienter i gruppe C og D og til patienter i gruppe B med yderligere risikofaktorer for osteoporose (f.eks. kvinder som ryger og har lavt BMI). Komorbiditerne ved KOL behandles på samme måde, som hvis patienten ikke havde KOL. Specielt er det vigtigt at anføre, at kardioselektive beta-blokkere ikke er kontraindicerede ved KOL. KOL behandles ligeledes uafhængigt af eventuelle komorbiditeter, dog bør man hos enkelte patienter med atrieflimren, der er svære at frekvensregulere, undgå høje doser beta 2 -agonist og antikolinergica. 26

27 Litteraturliste 1. Hogg JC, Timens W. The Pathology of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Annu Rev Pathol Mech Dis 2009; 4: de Marco R, Accordini S, Marcon A, Cerveri I, Anto JM, Gislason T, et.al. Risk Factors for Chronic Obstructive Pulmonary Disease in a European Cohort of Young Adults. Am J Respir Crit Care Med 2011; 18: Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977; 1: Piitulainen E, Sveger T. Respiratory symptoms and lung function in young adults with severe alpha(1)-antitrypsin deficiency (Pi ZZ). Thorax 2002; 57: Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, Plata VP, Cabral HJ. The Body-Mass Index, Airflow Obstruction, Dyspnea, and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004; 350: Sundha J, Janson C, Lisspers K, Ställberg B, Montgomeryd S. The Dyspnoea, Obstruction, Smoking, Exacerbation (DOSE) index is predictive of mortality in COPD Prim Care Respir J 2012; 21: Agustı A, Faner R Systemic Inflammation and Comorbidities in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc 2012; 9: Løkke A, Ulrik CS, Dahl R, Plauborg L, Dollerup J, et al. Early diagnosis of COPD in a high-risk population using spirometric screening in general practice. COPD May 29. [Epub ahead of print]. 9. Fabricius P, Løkke A, Marott JL, Vestbo J, Lange P. Prevalence of COPD in Copenhagen. Respir Med 2011; 105: Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J, Marott JL, Lange P. Forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom i København. Ugeskr Læger 2007; 169: Løkke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population. Thorax 2006; 61: Hansen JG, Pedersen L, Overvad K, Omland Ø, Jensen HK, Sørensen HT. The Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease among Danes aged years: population-based study. COPD 2008; 5: Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, Miller B, Lomas D, Agusti A, MacNee W, Calverley P, Rennard S, Wouters EFM, Wedzicha JA, for the Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) investigators. Susceptibility to Exacerbation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2010; 363: Waschki BKA, Holz O, Muller KC, Meyer T, Watz H, Magnussen H. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a prospective cohort study. Chest 2011; 140:

28 15. Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131: 4S-42S. 17. Appleton S, Poole P, Smith B, Veale A, Lasserson TJ, Chan MMK, Cates CJ. Long-acting beta 2 -agonists for poorly reversible chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA. Tiotropium for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub van Noord JA, Aumann JL, Janssens E, Smeets JJ, Verhaert J, Disse B, Mueller A, Cornelissen PJ. Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and both combined once daily in patients with COPD. Eur Respir J 2005; 26: Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359: Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting betaagonist in one inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, Yates JC, Vestbo J, on behalf of the TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356: Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, Kristiansen S, Fabbri LM, Martinez FJ. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet 2009; 374: Fabbri LM, Calverley PM, Izquierdo-Alonso JL, Bundschuh, DS, Brose M, Martinez FJ, Rabe KF. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet 2009; 374: Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, Eriksson G, Peterson S, Polanowski T, Kessler R. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, Balter M, O'Donnell D, McIvor A, Sharma S, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146: Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper JAD Jr., Criner GJ, Curtis JL, Dransfield MT, Han MK, Lazarus SC, Make B, Marchetti N, Martinez FJ, Madinger NE, McEvoy C, Niewoehner DE, Porsasz J, Price CS, Reilly J, Scanlon PD, Sciurba FC, Scharf SM, Washko GR, 28

29 Woodruff PG, Anthonisen NR, for the COPD Clinical Research Network. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011; 365: DrKOL 2011 (Dansk Register for KOL) pdf 29. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease. Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martinez FJ, Nishimura M, Stockley RA, Sin DD, Rodriguez-Roisin R. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2012, doi: /rccm PP 31. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ 2010; 341: c Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS, Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and metaanalysis. BMJ 2003: 326: Dansk retningslinie KOL exacerbation og NIV: cerbation%20og%20niv.pdf 36. Wildman MJ, Sanderson C, Groves J, et al. Implications of prognostic pessimism in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or asthma admitted to intensive care in the UK within the COPD and asthma outcome study (CAOS): multicenter observational cohort study. BMJ 2007; 335: Sundhedsstyrelsen. KOL - Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsen 2007, (13 Juli 2012). 38. Region Hovedstadens Forløbsprogram for KOL D198CCE/0/Forloebsprogram_KOL_LR.pdf 1 December Lange P, Rasmussen FV, Borgeskov H, Dollerup J, Jensen MS, Roslind K, Nielsen LM; KVASIMODO Study Group. The quality of COPD care in general practice in Denmark: the KVASIMODO study. Prim Care Respir J 2007; 16:

30 40. Ulrik CS, Hansen EF, Jensen MS, Rasmussen FV, Dollerup J, Hansen G, Andersen KK; KVASIMODO II study group. Management of COPD in general practice in Denmark-- participating in an educational program substantially improves adherence to guidelines. Int J COPD 2010; 5: Lange P, Andersen KK, Munch E, Sørensen TB, Dollerup J, Kassø K, Larsen HB, Dahl R. Quality of COPD care in hospital outpatients clinics in Denmark: The Kolibri study. Respir Med 2009; 103: Dansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. National Årsrapport for ret_v3_ pdfhttps:// pport2011_kommenteret_v3_ pdf 43. Godtfredsen NS, Grann O, Larsen HB, Sørensen TB, Lavesen M, Pors B, Dalsgaard LS, Kristiansen LC, Andersen KK, Dollerup J. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) rehabilitation at primary health-care centres - the KOALA project. Clin Respir J 2012; 6: Sorknaes AD, Madsen H, Hallas J, Jest P, Hansen-Nord M. Nurse tele-consultations with discharged COPD patients reduce early readmissions--an interventional study. Clin Respir J 2011; 5: Ringbæk T, Nielsen LL, Admasu H, Lange P. Udgående hospital til patienter med eksacerbation i kronisk obstruktiv lungesygdom. Ugeskr. Læger 2008; 170: Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, Rabe KF. Complex chronic comorbidities of COPD. Eur Respir J 2008; 31: