Motivation for rygestop hos socialt udsatte

Transkript

1 Capital Region of Denmark Research Centre for Prevention and Health Motivation for rygestop hos socialt udsatte Charlotta Pisinger Forskningsoverlæge ph.d. MPH Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed

2 Ryger dagligt % Uddannelse National Sundhedsprofil 2010 * Røgfrihed for alle undersøgelsen 2010

3 Høj rygeprævalens hos socialt belastede Holdt op med at ryge Eksperimenterer med rygning Regelmæssig rygning unge Dagligrygning hos voksne

4 Rygning og social ulighed Knap halvdelen af den sociale ulighed i sygelighed i Danmark kan forklares ved rygning Professor Finn Diederichsen, Københavns universitet

5 De svære rygere Etniske minoriteter Psykisk syge Kortuddannede Socialt udsatte Fattige Udenfor arbejdsmarked Misbrugere

6 Stort overlap Risiko for svær depression: >10 gange så stor, hvis man står uden for arbejdsmarkedet i længere tid Depression, stress og skizofreni og andre psykiske lidelser står i dag for ½ af alle tildelte førtidspensioner Psykisk sundhed er dårligere blandt etniske minoriteter Hver tredje af de hjemløse har en psykisk sygdom Andelen af etniske minoriteter blandt hjemløse er stigende

7 Psykisk sygdom må tænkes med Det er blevet estimeret, at rygere med psykisk sygdom ryger næsten halvdelen af alle solgte cigaretter

8 Jo flere socioøkonomiske problemer desto højere rygeprævalens % Rygning Få Middel Mange Rigtig mange Rygning

9 To måder at se på rygning hos socialt udsatte

10 Symptomlindring eller forværrende faktor??

11 Rygning: en coping mekanisme til at leve med multi-belastning Boligløshed Fattigdom Traumatisk opvækst Vold Funktionel analfabetisme Arbejdsløshed Nedslidende arbejde Skilsmisse Dårlig bolig Usund livsstil Hash Opvækst i fattigdom Gæld Rygning Stress Lavt selværd Manglende kontrol over eget liv Kriminalitet Svigt Alkohol Stoffer Ingen fremtid Isolation Ubrugelig for samfundet Håbløshed Psykiske problemer/ sygdom

12 Ekslusions cyklus Psykosociale faktorer som usikkerhed og håbløshed fører til epi-genetiske ændringer De epi-genetiske ændringer bliver bragt videre til børn Formindsket hippocampus hos personer der har levet et liv i fattigdom Hippocampus kan bringes tilbage til normal størrelse med træning Epi-genetik: arvelige egenskaber, der ikke ændrer den grundlæggende basesekvens i DNA, men har bl.a. betydning for hvilke gener, der aflæses Hippocampus: en del af hjernen der bl.a. har betydning for hukommelsen sir Henry Burns, Chief Medical Officer i Skotland, forelæsning på Lægedage 2013

13 Ekslusions cyklus "Jeg ser ulighed som en konsekvens, ikke en årsag Problemer i barndommen bliver til problemer i voksenlivet, som giver den næste generation problemer i barndommen Den forhøjede dødelighed kan forklares af en permanent stresstilstand i kroppen Når der ikke er tilstrækkelig tryghed i livet, er det umuligt at nå til det punkt, hvor man har ressourcer til at fokusere på sin sundhed sir Henry Burns, Chief Medical Officer i Skotland, forelæsning på Lægedage 2013

14 Ekslusions cyklus "Løsningen på det her er ikke medicinsk, men social. Vi skal skabe trivsel i samfundet. Som læger er vi for fokuserede på sygdom, men ikke fokuserede nok på at skabe trivsel. Lægerne skal ikke bare skabe sundhed, men hjælpe med at patienterne opnår trivsel i alle livets facetter "Vi skal hjælpe folk i bunden af samfundet med at tage kontrol over deres liv "Det er nemmere at bygge stærke børn end at reparere ødelagte mænd" sir Henry Burns, Chief Medical Officer i Skotland, forelæsning på Lægedage 2013

15 Ekslusions cyklus I metaanalyser med flere hundrede tusinde deltagere ser man, at folk med stærk social integration har 50 % større mulighed for stadig at være i live efter studiets ophør Netværk synes afgørende sir Henry Burns, Chief Medical Officer i Skotland, forelæsning på Lægedage 2013

16 Den sociale arv 2890 mænd fra København født i 1953 Deres mødre blev interviewet om familiens sociale baggrund Fulgt i >30 år Dødelighed af alle årsager (15-49 årige): Øget med 25% for hver forælder eller bedsteforælder fra arbejderklasse/ukendt social klasse Selv når der blev taget højde for mandens egen social klasse Osler M et al. Eur J Public Health Dec;15(6): Epub 2005 Aug 10. Effect of grandparent's and parent's socioeconomic position on mortality among Danish men born in 1953.

17 Rygning: medvirkende årsag til multibelastning Psykiske problemer Isolation Stress Dårlig mad Ikke råd til tøj, sociale aktiviteter Bor i problemfyldt boligområde Rygning Fattigdom Dårlig bolig Dårligere indlæring Arbejdsløshed Kriminalitet Adfærds problemer Dårlig uddannelse

18 Rygning: den vigtigste kilde til social ulighed i sundhed Skotland Populationsbaseret cohorte undersøgelse 8353 kvinder og 7049 mænd Start 1972, 80% deltog Fulgt i 28 år Blandt både mænd og kvinder: Rygning var en større kilde til social ulighed i sundhed end den sociale position Aldrigrygere havde lavere dødelighed end rygere på tværs af alle sociale lag Forskel i levealder mellem mænd og kvinder forklaret ved rygning

19 Gener Gener for nikotinafhængighed identificeret Virker via nikotinmetabolisme Rygergener nedarves

20 Den rygende gravide 7042 gravide kvinder fulgt i graviditeten Fosterets hovedvækst undersøgt med UL hele graviditeten Rygende mødres fostre: signifikant væksthæmning sammenlignet med røgfri mødre Mindre hoved = mindre (mere umoden) hjerne Roza et al. Effects of maternal smoking in pregnancy on prenatal brain development. The Generation R study. Eur J Neurosci Feb;25(3): Epub 2007 Feb 12.

21 Udsættelse for tobaksrøg i fosterlivet og barndommen Stigende evidens for at børn udsat for passiv røg i forsterlivet og barndommen har øget risiko for problemer med: Adfærd Opmærksomhed Indlæringsevne Twardella D et al. Acta Paediatr 2010 Jan;99(1): Ruckinger S et al. Environ Health Perspect 2010 Jan;118(1): Herrmann M et al. Curr Opin Pediatr 2008 Apr;20(2):

22 Prænatal udsættelse for nikotin Dyrestudie: Drægtige mus Halvdelen fik indsprøjtninger med nikotin Halvdelen fik placebo Museunger fulgt i 6 mdr. De der blev udsat for nikotin i graviditeten: Øget nervøsitet (udforskede mindre) Dårligere sensori-motorisk udvikling Santiago SE et al. Neurosci Res. Prenatal nicotine exposure increases anxiety and modifies sensorimotor integration behaviors in adult female mice Oct 21

23 Børn hvis mødre røg i graviditeten Hvis mor røg i graviditet: Stærkt øget risiko for nikotinafhængighed Få ugers små-rygning kan være nok til at udvikle afhængighed O Callaghan et al. Aust N Z J Public Health Aug;33(4): Buka. Et al. Am J Psychiatry Nov;160(11): Rydell M. Br J Psychiatry Mar;200:202-9.

24 Skader rygning i ungdommen hjernen? Der er fundet stærk sammenhæng mellem rygning i ungdommen og svækket kognitiv funktion og adfærdsforstyrrelser senere i livet Fx undersøgelse: Blandt unge på år var der dobbelt så mange rygere der led af symptomer på depression som blandt ikke-rygende unge De der begyndte at ryge tidligt havde oftere følelse af håbløshed, værdiløshed, nedtrykthed, panik angst og angstanfald Selvmedicinering? Genetiske forskelle? Er der kontrolleret tilstrækkeligt for socioøkonomiske forskelle? National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), USA

25 Nikotin forandrer hjernen Nikotin givet til dyr i ungdommen forandrer den neuronale aktivitet i præfrontal cortex, den synaptiske plasticitet, og den kognitive funktion Blivende skade på hjernen

26 Føler sig ofte/meget ofte stresset % Uddannelse National Sundhedsprofil 2010

27 Føler sig ofte/meget ofte stresset % National Sundhedsprofil 2010

28 Odds ratio Meget stor psykisk sårbarhed hos kortuddannede rygere Stor psykisk sårbarhed Long education Dagligrygere Medium lenght education Aldrig-rygere 1.14 Short education Long education Medium lenght education 0.50 Short education Pisinger C, Aadahl M, Toft U, Jorgensen T. Motives to quit smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic status. Prev Med 2011 Jan;52(1):48-52

29 Odds ratio Mere uro hos kortuddannede rygere Næsten aldrig rolig og afslappet Dagligrygere Aldrig-rygere Long education 1.67 Medium lenght education 2.38 Short education Long education Medium lenght education Short education Pisinger C, Aadahl M, Toft U, Jorgensen T. Motives to quit smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic status. Prev Med 2011 Jan;52(1):48-52

30 Odds ratio Lav indflydelse på eget helbred, men ingen forskel blandt kortuddannede rygere/ikke-rygere Følelse af lav indflydelse på eget helbred Dagligrygere Aldrig-rygere Long education Medium lenght education 0.84 Short education Long education Medium lenght education 2.88 Short education Pisinger C, Aadahl M, Toft U, Jorgensen T. Motives to quit smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic status. Prev Med 2011 Jan;52(1):48-52

31 Kortisol måling 491 personer uden psykisk sygdom Sammenhæng mellem kortisol-niveau og: Køn, alder Livsstil Sygdomme Symptomer fx smerter Søvn Sæson (dagslys) Kortisol: markør for stress-niveau Rygning er den enkeltfaktor der har størst effekt på kortisol-niveauet Vreeburg SA, Associations between sociodemographic, sampling and health factors and various salivary cortisol indicators in a large sample without psychopathology. Psychoneuroendocrinology Sep;34(8):

32 Rygestop og stress 469 rygere indlagt efter AMI eller mhp. bypass operation, høj nikotinafhængighed 72% oplyste fra start, at rygning hjælper dem meget/noget til at takle stress Selvrapporteret stress faldt signifikant over et år hos de der stoppede med at ryge Hajek P. et al. The effect of stopping smoking on perceived stress levels. Addiction Jan 2010

33 Rygestop og socialt udsatte

34 Ikke bare højere rygeprævalens blandt personer med lav socioøkonomisk status Ryger flere cigaretter dgl. Inhalerer dybere Høj nikotinafhængighed Årsager: Tidligere rygedebut Ryger håndrullede cigaretter Mere følsomme for marketing Psykologiske teorier: Lavere selv-kontrol? Lavere hedonisk kapacitet?

35 Vil gerne holde op med at ryge % Færre ønsker rygestop Uddannelse National Sundhedsprofil 2010

36 Ønske om rygestop findes hos alle Hjemløse Høj forekomst af psykiatrisk sygdom Næsten halvdelen var interesseret i rygestop rådgivning Hver femte havde planer om rygestop indenfor nær fremtid Samme fund i undersøgelse blandt rygere i varig metadonbehandling Arnsten JH, Reid K, Bierer M, Rigotti N. Smoking behavior and interest in quitting among homeless smokers. Addict.Behav 2004;29: Nahvi S, Richter K, Li X, Modali L, Arnsten J. Cigarette smoking and interest in quitting in methadone maintenance patients. Addict Behav 2006 Nov;31(11):

37 Ønsker hjælp til rygestop Størst ønske om støtte blandt: Førtidspensionister og gruppen af langtidssyge, revalidender, kontanthjælpsmodtagere m.m. Borgere med grundskole Borgere med højt stressniveau Mere end halvdelen af personer med lav socioøkonomisk status ønsker støtte til rygestop

38 Barrierer for rygestop - rygere med lav socioøkonomisk status Større nikotinafhængighed Lavere viden/bevidsthed om skaden ved rygning Uvidenhed eller misopfattelser om rygestoptilbud Opfattelse af NRT som dyrt Manglende støtte fra familie og venner Stress (fx økonomisk) Mere positiv opfattelse af rygning Lavere opfattelse af personlig risiko ( held ) Ingen forskel: Ønske om rygestop (lidt lavere) The Australian National Preventive Health Agency

39 Stor forskel på rygestopforsøg og røgfrihed Rygestop -forsøg Røgfrihed Lige så sandsynligt Ca. halvt så sandsynligt Jo mere socioøkonomisk belastet desto lavere succesrate

40 Karakteristik af rygere med lav socioøkonomisk status (dansk undersøgelse) Tidligere rygedebut Flere storrygere Lavere viden om helbredsskade ved rygning Oftere samlevende med ryger Lav selvtillid, hvis rygestop i nær fremtid Oftere ufrivilligt alene Dårligere selvvurderet helbred Mere usund kost Mindre fysisk aktiv Ingen forskelle: Har forsøgt at holde op med at ryge Antal rygestopforsøg Er i forberedelsesfasen Inter99 undersøgelsen

41 Rygere med lav socioøkonomisk status: tidligere rygestopoplevelser Signifikant oftere: Dårlig støtte fra familie og omgivelser Tidligere rygestopforsøg har været en dårlig oplevelse Pisinger C, Aadahl M, Toft U, Jorgensen T. Motives to quit smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic status. Prev Med 2011 Jan;52(1):48-52

42 Støtte ved rygestop Positiv støtte Korttidsperspektiv Opbakning fra familie og venner Negativ støtte Langtidsperspektiv Rygende omgivelser social norm Rygning som netværksdannelse

43 Rygere med lav socioøkonomisk status: grunde til at holde op med at ryge Signifikant oftere pga. Helbredsproblemer For dyrt at ryge Signifikant sjældnere pga. Vil ikke være afhængig Hensyn til andre (familie, venner) Pisinger C, Aadahl M, Toft U, Jorgensen T. Motives to quit smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic status. Prev Med 2011 Jan;52(1):48-52

44 Rygere med lav socioøkonomisk status: grunde til tilbagefald Nikotinafhængighed Antal cigaretter dgl. Stress Lavt self-efficacy Lav selv-kontrol evne Blev nervøs, deprimeret, rastløs Der skete noget vigtigt i mit liv (dødsfald, arbejdsløshed, familieproblemer..) Rygende omgivelser (familie, venner) Savnede rygning til hverdag Pisinger C, Aadahl M, Toft U, Jorgensen T. Motives to quit smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic status. Prev Med 2011 Jan;52(1):48-52

45 Rygere med lav socioøkonomisk status: strategier brugt ved rygestop Ingen forskel, dog har arbejdsløse oftere søgt hjælp hos lægen (vi havde ikke oplysninger om rygestopmedicin) Pisinger C, Aadahl M, Toft U, Jorgensen T. Motives to quit smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic status. Prev Med 2011 Jan;52(1):48-52

46 Brug af rygestoprådgivning og medicin Lav socioøkonomisk status rygere: Mere bekymrede for bivirkninger ved rygestopmedicin Kommer færre gange på rygestophold Stopper oftere med rygestopmedicin før tid Selv-underdosering Hiscock R et al. Ann N.Y. Acad. Sci (2012)

47 Øget fokus på socialt udsatte Tidligere undersøgelser: mindre støtte til rygere med lav socioøkonomisk status Ny undersøgelse: England Almen praksis 50% mere sandsynligt at fået hjælp til rygestop hvis lavindkomst familie i socialt boligbyggeri sammenlignet med højuddannede Douglas L et al. BMC Public Health 2013 Jun 5;13:546.

48 Evidens: er der noget vi kan gøre? Vi ved alt for lidt!

49 Myter om socialt udsatte og rygning Det er synd det er den eneste glæde de har Man kan ikke både holde op med at drikke, ryge hash og ryge.. Det er det mindste problem de har Det er umenneskeligt at stresse dem med rygestop- de har det svært nok i forvejen

50 Tre klassiske forebyggelsesstrategier 1. Højrisikostrategi 2. Massestrategi 3. Strukturel strategi Vores viden om hvad der virker overfor socialt udsatte er ret ringe

51 Hvad har effekt på individniveau? Højrisikostrategi

52 Individuel støtte til rygestop stærk evidens Bedst effekt: gentagen rådgivning (fx 6 gange)+ rygestopmedicin Dokumenteret stor effekt Effekt stiger med intensitet af rådgivningen Også effektivt for personer med lav SES Problem: få % benytter sig af effektiv hjælp til rygestop (rygestophold, samtale med rygestopinstruktør)

53 Billig/gratis rygestopmedicin Tilskud til rygestopmedicin eller gratis -medicin øger brug blandt socialt dårligt stillede Gratis/billig NRT øger opkald til rygestoplinje Dobbelt så mange lav-indkomst rygere ringer Solomom, L. et al. Free nicotine patches plus proactive telephone peer support to help low-income women stop smoking. Preventive Medicine, : p An, L. et al, Increased reach and effectiveness of a statewide tobacco quitline after the addition of access to free nicotine replacement therapy. Tob Control, : p Miller, C. et al. Using a quitline plus low-cost nicotine replacement therapy to help disadvantaged smokers to quit. Tobacco Control, : p

54 Kortuddannede rygere der fik støtte Inter99 undersøgelsen 35 % røgfri Low education De kortest uddannede rygere der fik hjælp klarede sig lige så godt som de mellemuddannedede i kontrolgruppen Rygestophold Rådgivning + gratis NRT i 2-3 mdr. Medium education High education Low education Medium education High education 0 baseline 1 year 3 years 5 years

55 Region Hovedstaden Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Behandling af tobaksafhængighed Anbefalinger til en styrket klinisk praksis

56 VBA (Very Brief Advice) Ingen tilbud Tilbydes medicinrecept 68% Henvises til rygestopstøtte 217%

57 Opsøgende rygestoptilbud i belastede boligområder StopLinien Anonym tlf. rygestoprådgivning Uopfordret proaktiv opringning Socialt belastede bolig- områder med formodet høj rygesprævalens: Min. 25% af de rygere man taler med tager imod hjælp Nogle synes måske at det er en overtrædelse af privatlivets fred, men for mig virkede det

58 Massachusetts og fattige rygere Problem: meget høj rygeprævalens blandt de fattigste 2006: gratis adgang til nikotinlægemidler kombineret med rådgivning via sundhedsforsikring Lancering: suppekøkkener væresteder media-kampagne pjecer bl.a. hos lægen

59 Massachusetts og fattige rygere % rygere Gratis rygestoprådgivning og nikotinprodukter Fattige med MassHealth forsikring Fattige uden MassHealth forsikring Alle i staten Massachusetts rygestopforsøg Rygeprævalensen faldt fra 38% til 28% Signifikant fald i indlæggelser for astma/kol- og hjerteanfald

60 Gode bivirkninger ved rygestop 430 hjemløse rygere fik nikotinplaster og rådgivning De der var røgfri ved 6 mdr.: Færre dage med forbrug af Alkohol Heroin Kokain Okuyemi K et al. Association between smoking and substance abuse among homeless smokers. Universities of California and Minnesota. Abstract SRNT 2011.

61 Hvad har effekt på befolkningsniveau?

62 Politisk indgreb: øget pris på tobak stærk evidens Jo højere pris på tobak desto flere vil holde op med at ryge eller reducere tobaksforbrug Yngre personer og personer med laveste sociale status har størst gavn Den stærkeste evidens til at reducere social ulighed i rygning: højere pris på tobak Etiske overvejelser

63 Politisk indgreb: rygeforbud stærk evidens Stor accept i befolkningen Håndhævelse = større effekt Yngre personer og personer med laveste sociale status synes at have størst gavn

64 Forebyggelse: mediekampagner moderat evidens Effekt på rygeprævalens hvis vedvarende høj intensitet af skiftende kampagner Review 29 artikler: rygestop kampagner i medierne er ofte mindre effektive blandt rygere med lav SES -> øget social ulighed i sundhed Niederdeppe,J et al.media campaigns to promote smoking cessation among socioeconomically disadvantaged populations: what do we know, what do we need to learn, and what should we do now? 2008; Soc.Sci.Med 67;9: Durkin SJ et al. Effects of different types of antismoking ads on reducing disparities in smoking cessation among socioeconomic subgroups.2009 Am J Public Health 99:

65 Målrettede kampagner Nyere forskning: kampagner skræddersyet til rygere med lav socioøkonomisk status kan have positiv effekt Væk fra risiko og sundhedsskade på lang sigt Tema: følelser frem for fornuft Fremtidige budskaber: Nu og her gevinst fx Dyrt Helbredsgevinst nu Mindre stress Durkin SJ et al. Effects of different types of antismoking ads on reducing disparities in smoking cessation among socioeconomic subgroups.2009 Am J Public Health 99:

66 Manglende tobakskontrol går ud over de svageste Australien Periode med meget få økonomiske midler til tobakskontrol Stigning i rygeprævalens blandt årige Størst øgning i rygning blandt laveste socioøkonomiske gruppe White, V., Hayman, J & Hill, DJ, Can population-based tobacco-control policies change smoking behaviours of adolescents from all socio-economic groups? Findings from Australia: Cancer Causes Control, : p

67 Konklusion

68 Sammenfattende Stort ønske om rygestop Stort ønske om støtte til rygestop Lige mange rygestopforsøg Lavere succes ved rygestopforsøg

69 Forslag til reduktion i rygning hos socialt udsatte Koordineret langvarig indsats Ikke små satspulje-projekter der ikke er råd til at evaluere Høj pris på tobak (størst evidens) Skræddersyede kampagner til målgruppen Rygeforbud ændring af social norm + understøttelse af rygestopforsøg også på fx væresteder og i psykiatrien Opsøgende intensiv gratis rygestopstøtte Lokale rygestopinstruktører, henvisning via egen læge Finde rygerne hvor de er Gratis rygestopmedicin (evt. tilskud) I fællesskab med ligesindede Stress-reducerende indsatser (ikke tobaks-relaterede)

70 Hvor skal indsatsen målrettes? Jo alvorligere problemer desto mindre målgruppe Arbejdsløs Kortuddannet..... Alvorlig psykisk sygdom Misbrug Hjemløs Mange = stor impact på folkesundheden Få = lille impact

71 Stærk tobakskontrol er helt essentiel for at bedre socialt udsattes sundhed

72