Medicintilskudsnævnet

Transkript

1 Medicintilskudsnævnet Til Medicintilskudsnævnets medlemmer Den 9. september 2010 Hermed indkaldes til møde i Medicintilskudsnævnet om Revurdering af lægemidlers tilskudsstatus Mødet er nr. 342 og finder sted tirsdag den 21. september 2010 kl i mødelokale Digitalis, Axel Heides Gade 1, 2300 København S, med følgende dagsorden: 1. Referat fra Medicintilskudsnævnets møde nr. 340 den 24. august Orientering om og status for revurderingsprocessen. 3. Habilitet. 4. Indledende drøftelse af tilskudsstatus for antidepressiva (N06A) (materiale eftersendes). 5. Eventuelt. P.N.V. Nikolai Laursen Medicintilskudsnævnet Sekretariatet - Axel Heides Gade København S

2 MTN-møde nr. 342 den 21. september 2010 Ad dagsordenens punkt 4 Indledende drøftelse af tilskudsstatus for antidepressiva (N06A). Nævnet bedes ud fra vedlagte materiale drøfte fremtidig tilskudsstatus for lægemidler i ATC-gruppe N06A (antidepressiva). Vedlagt materiale: Grafisk oversigt Pris- og forbrugsoversigt Udkast til Bilag B Oversigt over lægemidler og godkendte indikationer mv. ATC-gruppe N06A - Antidepressiva og midler mod generaliseret angst. Den Nationale Rekommandationsliste. IRF, Unipolar depression. Klinisk vejledning for almen praksis. DSAM, Angsttilstande. Klinisk vejledning for almen praksis. DSAM, 2010.

3 N06 Psychoanaleptica Forklaring: N06A Antidepressiva (996 kr./person) ATC-kode Lægemiddelstof eller Lægemiddelgruppe Antal personer i behandling 2009 (udgift per person i 2009 i kr.) N06AA Non-selektive Monoamin re-optagelse inhibitorer (TCA) pers. (490 kr./pers.) N06AB Selektive serotonin reoptagelse inhibitorer (SSRI) pers. (805 kr./pers.) N06AF Monoamin-oxidase hæmmere, non-selektive 512 pers. (7.020 kr./pers.) N06AG Monoamin-oxidase type a hæmmere 229 pers.(1.548 kr./pers.) N06AX Andre antidepressiva pers. (1.093 kr./pers.) N06AF01 Isocarboxazid 512 (7.020) MAO-hæmmere N06AG02 Moclobemid 229 (1.548) Dual Action N06AX03 Mianserin (373) N06AX11 Mirtazapin (283) N06AX12 Bupropion (759) N06AX16 Venlafaxin (842) N06AX18 Reboxetin (1985) N06AX21 Duloxetin (4.263) N06AX22 Agomelatin (1.710) SSRI N06AB03 Fluoxetin (738) N06AB04 Citalopram (190) N06AB05 Paroxetin (490) N06AB06 Sertralin (306) N06AB08 Fluvoxamin 338 (2.290) N06AB10 Escitalopram (2.568) TCA N06AA02 Imipramin (530) N06AA04 Clomipramin (1.179) N06AA09 Amitriptylin (226) N06AA10 Nortriptylin (607) N06AA12 Doxepin (640) N06AA16 Dosulepin 869 (936) N06AA21 Maprotilin 301 (947) 15. september 2010

4 Lægemiddelstyrelsen Den 9. september 2010 Pris- og forbrugsoversigt for antidepressiva Gennemsnitlig laveste behandlingspris per døgn ved hypertension, beregnet over 6 prisperioder (periodestart fra 16/ til 23/8 2010) 1. ATC 2. Lægemiddelstof/ 3. Antal personer i 4. Anvendt dosis 5. Lægemiddel- 6. Styrke(r) 7. Gns. laveste 8. Gns. laveste gruppe behandling (mg) 1 form (mg) enhedspris (kr.) behandl.pris per døgn (kr.) N06AA Non-selekt. monoaminre-optagelse inhib. (TCA) N06AA02 Imipramin Filmovertrukne tab. 25 1,12 6,72-8,96 N06AA04 Clomipramin Filmovertrukne tab. 25 1,16 3,48-6, Depottabletter 75 3,39 3,39-6,78 Injektion/infusion 12,5 mg/ml N06AA09 Amitriptylin Filmovertrukne tab. 50 1,01 2,02-3, Depotkapsler 50 1,57 3,14-4,71 N06AA10 Nortriptylin Tabletter 25 / 50 0,82 / 1,66 2,48-4,14 N06AA12 Doxepin Kapsler, hårde 25 / 50 0,98 / 1,55 2,53-4,65 N06AA16 Dosulepin Kapsler, hårde 25 0,93 2,79-5, Overtrukne tabletter 75 2,20 2,20-4,40 N06AA21 Maprotilin Filmovertrukne tab. 75 3,45 3,45-6,90 N06AB Selekt. serotonin reoptagelses inhib. (SSRI) N06AB03 Fluoxetin Kapsler, hårde 20 0,38 0, Opløselige tab. 20 3,50 3,50 N06AB04 Citalopram Filmovertrukne tab. 20 / 40 0,97 / 2,95 0,97-2,95 N06AB05 Paroxetin Filmovertrukne tab. 20 0,47 0,47 N06AB06 Sertralin Filmovertrukne tab. 50 / 100 0,60 / 1,22 0,60-1, Oral suspension 2 mg/ml 1,51 kr/ml 37,75 75,50 N06AB08 Fluvoxamin Tabletter 100 7,57 7,57 N06AB10 Escitalopram Filmovertrukne tab. 10 / 20 7,34 / 14,71 7,34-14, Orale dråber 20 mg/ml 18,85 kr./ml 9,43 18,85 N06AF Monoamin-oxidase hæmmere, non-selekt

5 Lægemiddelstyrelsen Den 9. september 2010 N06AF01 Isocarboxazid *** Midlertidigt taget af markedet - Sidste pris ca. 9 kr. for 10 mg*** N06AG Monoamin-oxidase type a hæmmere N06AG02 Moclobemid N06AX Andre antidepressiva N06AX03 Mianserin N06AX11 Mirtazapin N06AX16 Venlafaxin N06AX18 Reboxetin N06AX21 Duloxetin N06AX22 Agomelatin Filmovertrukne tab ,88 1,76-3,52 Filmovertrukne tab. 30 / 60 2,46 / 4,34 4,34-6,80 Filmovertrukne tab. 30 1,16 1,16 Smeltetabletter 30 0,48 0,48 Oral opløsning 15 mg/ml 5,27 kr./ml 10,54 Depottabletter 75 / 150 0,60 / 0,87 0,60-0,87 Tabletter 4 4,23 8,46 Enterokaps., hårde 40 / 60 8,52 / 14,78 14,78-17,04 Filmovertrukne tab ,80 14,80-29,60 Noter/forklaringer: 1 Medmindre andet er angivet, kan der doseres én gang dagligt 2 Doseres 2-3 gange dagligt 3 Doseres 2 gange dagligt 4 DDD-værdi (WHO) 5 Ækvieeffektiv dosis fra Den Nationale rekommendationslistes baggrundsnotater 6 Rekommanderet i Den Nationale rekommendationsliste 7 Rekommanderet med forbehold eller i særlige tilfælde i Den Nationale rekommendationsliste 8 Ikke rekommanderet i Den Nationale rekommendationsliste 2

6 Udkast til Bilag B 15. september 2010 Udkast Oversigt over lægemidler i ATC-gruppe N06A, Antidepressiva Læsevejledning til skemaer nedenfor Lægemidler: Det eller de lægemidler, med indhold af indholdsstoffet eller indholdsstofferne, der er omfattet af denne revurdering af tilskudsstatus for lægemidler i ATC-gruppe N06A, antidepressiv. Revurderingen omfatter alle styrker og pakningsstørrelser af det enkelte lægemiddel, som er eller har været markedsført per den xx. yyyy Godkendt indikation: Den eller de angivne indikationer for det lægemiddelstof og lægemiddelform/administrationsvej, som har været godkendt længst 1. Udleveringsgruppe: Beskrivelse af betydningen af de forskellige udleveringsgrupper A, B etc. fremgår af 64 i bekendtgørelse om recepter nr. 155 af den 20. februar Tilskudsstatus: Lægemidlets gældende tilskudsstatus. Behandlingspris per døgn: De angivne behandlingspriser per døgn er baseret på de gennemsnitligt laveste enhedspriser (for tilskudsberettigede lægemidler: tilskudspriser) og beregnet i overensstemmelse med Lægemiddelstyrelsens retningslinjer af 4. juli 2006 for vurdering og sammenligning af lægemidler ved revurdering af lægemidlers tilskudsstatus 3. Den anvendte periode er de 6 prisperioder med første periodestart den 16. juni 2010 og sidste periodestart den 23. august Forbrug: Antallet af personer i behandling og evt. antal anvendte DDD er fra Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister, jf. og omfatter primærsektoren. ** angiver, at tallet omfatter alle lægemiddelformer og administrationsveje for det pågældende stof. PERORALE LÆGEMIDLER N06AA, Non-selektive monoamin reoptagelse inhibitorer N06AA02 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris Imipramin Imipramin "DAK", filmovertrukne tabletter Moderat til svær depression og andre depressive lidelser. Enuresis nocturna. B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg 1 Lægemiddelstyrelsen. Produktresuméer for de enkelte lægemidler full&q=recepter&activesolution=http%3a%2f%2fdatabases.tarius.com 3 1

7 Udkast til Bilag B 15. september 2010 () * Se pris- og forbrugsoversigt * Forbrug Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AA04 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Clomipramin Anafranil, injektions-/infusionsvæske, opløsning Anafranil, overtrukne tabletter Anafranil Retard, depottabletter Clomipraminhydrochlorid "2care4", filmovertrukne tabletter Klomipramin "Mylan", filmovertrukne tabletter Moderat til svær depression. B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AA09 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Amitriptylin Amitriptylin "DAK", filmovertrukne tabletter Saroten, tabletter Saroten Retard, depotkapsler Endogen depression og andre depressive lidelser. B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AA10 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Nortriptylin Noritren, filmovertrukne tabletter Noritren, tabletter Endogen depression og andre depressive lidelser. B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * 2

8 Udkast til Bilag B 15. september 2010 Forbrug Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AA12 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Doxepin Sinquan, kapsler, hårde Endogen depression og andre depressive lidelser. B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AA16 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Dosulepin Prothiaden, kapsler, hårde Prothiaden, overtrukne tabletter Endogen depression og andre depressive lidelser. B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AA21 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Maprotilin Ludiomil, filmovertrukne tabletter Endogen depression og andre depressive lidelser. B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AB, Selektive serotonin reoptagelse inhibitorer N06AB03 Fluoxetin 3

9 Udkast til Bilag B 15. september 2010 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Afeksin, opløselige tabletter Caflutin, kapsler, hårde Fluoxetin "1A Farma", kapsler, hårde Fluoxetin "Actavis", kapsler, hårde Fluoxetin "Alternova", opløselige tabletter Fluoxetin "BMM Pharma", overtrukne tabletter Fluoxetin "HEXAL", dispergible tabletter Fluoxetin "Mylan", dispergible tabletter Fluoxetin "Mylan", kapsler, hårde Fluoxetin "Orifarm", opløselige tabletter Fluoxetin "Sandoz", kapsler, hårde Flutin, kapsler, hårde Fondur, opløselige tabletter Fontex, opløselige tabletter Svære depressive episoder. Obsessiv-kompulsiv sygdom (OCD). Bulimia nervosa: Flutin er indiceret som supplement til psykoterapi til reduktion af spiseanfald og tvangsopkastninger. B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): 20 mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AB04 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Citalopram Akarin, filmovertrukne tabletter Cipramil, filmovertrukne tabletter Citalopram "1A Farma", filmovertrukne tabletter Citalopram "Alternova", filmovertrukne tabletter Citalopram "Arrow", filmovertrukne tabletter Citalopram "BMM Pharma", filmovertrukne tabletter Citalopram "Copyfarm", filmovertrukne tabletter Citalopram "HEXAL", filmovertrukne tabletter Citalopram "Orion", filmovertrukne tabletter Citalopram "PCD", filmovertrukne tabletter Citalopram "Ratiopharm", filmovertrukne tabletter Citalopram "Sandoz", filmovertrukne tabletter Citalopram "Teva", filmovertrukne tabletter Major Depression (ICD-10: Moderat til svær depressiv episode), inklusiv for byggelse af periodisk depression. Panikangst. B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * 4

10 Udkast til Bilag B 15. september 2010 N06AB05 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Paroxetin Euplix, filmovertrukne tabletter Paroxetin "1A Farma", filmovertrukne tabletter Paroxetin "2care4", filmovertrukne tabletter Paroxetin "Actavis", filmovertrukne tabletter Paroxetin "Copyfarm", filmovertrukne tabletter Paroxetin "HEXAL", filmovertrukne tabletter Paroxetin "Mylan", filmovertrukne tabletter Paroxetin "PCD", filmovertrukne tabletter Paroxetin "Pfizer", filmovertrukne tabletter Paroxetin "Ranbaxy", filmovertrukne tabletter Paroxetin "Sandoz", tabletter Paroxetin "Teva", filmovertrukne tabletter Seroxat, filmovertrukne tabletter Seroxat, oral suspension Behandling af: Moderat til svær depression (major depression) Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) Panikangst med og uden agorafobi Socialangst/socialfobi Generaliseret angst Posttraumatisk stress syndrom (PTSD) B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): 20 mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AB06 Lægemidler Godkendt indikation Sertralin Sertralin "1A Farma", filmovertrukne tabletter Sertralin "Actavis", filmovertrukne tabletter Sertralin "Bluefish", filmovertrukne tabletter Sertralin "Hexal", filmovertrukne tabletter Sertralin "KRKA", filmovertrukne tabletter Sertralin "Mylan", filmovertrukne tabletter Sertralin "Ranbaxy", filmovertrukne tabletter Sertralin "ratiopharm", filmovertrukne tabletter Sertralin "Stada", filmovertrukne tabletter Sertralin "Teva", filmovertrukne tabletter Zoloft, filmovertrukne tabletter Zoloft, koncentrat til oral opløsning behandling af: Depressive episoder. Forebyggelse af tilbagevendende depressive episoder. Panikangst med eller uden agorafobi. Obsessiv-kompulsiv sygdom (OCD) hos voksne og hos børn 5

11 Udkast til Bilag B 15. september 2010 Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug og unge i alderen 6-17 år. Socialangst. Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD). B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AB08 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Fluvoxalin Fevarin, tabletter Major depression. Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD). B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): 100 mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AB10 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Escitalopram Cipralex, filmovertrukne tabletter Cipralex, orale dråber, opløsning Entact, filmovertrukne tabletter Escitalopram "Paranova", filmovertrukne tabletter Escitalopram "Teva", filmovertrukne tabletter Esertia, filmovertrukne tabletter Seroplex, filmovertrukne tabletter Behandling af moderat til svær depressiv episode. panikangst med eller uden agorafobi. socialangst (socialfobi). generaliseret angst. obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD). B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * 6

12 Udkast til Bilag B 15. september 2010 N06AF, Monoamin-oxidase hæmmere, non-selektive N06AF01 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Isocarboxazid Marplan, tabletter Depressive lidelser, der ikke har responderet på cykliske antidepressiva. B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): Ej rekommanderet. * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AG, Monoamin-oxidase type a hæmmere N06AG02 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Moclobemid Aurorix, filmovertrukne tabletter Moclobemid "Actavis", filmovertrukne tabletter Moclobemid "Alternova", filmovertrukne tabletter Moclostad, tabletter Major depression (ICD-10: Moderat til svær depressiv episode). B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AX, Andre antidepressiva N06AX03 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Mianserin Mianserin "Copyfarm", filmovertrukne tabletter Mianserin "Mylan", filmovertrukne tabletter Tolmin, filmovertrukne tabletter Tolvon, filmovertrukne tabletter Major depression (ICD-10: Moderat til svær depressiv episode). B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * 7

13 Udkast til Bilag B 15. september 2010 N06AX11 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Mirtazepin Arintapin Smelt, smeltetabletter Combar, filmovertrukne tabletter Mirtazapin "Actavis", smeltetabletter Mirtazapin "Alternova", filmovertrukne tabletter Mirtazapin "Arrow", filmovertrukne tabletter Mirtazapin "Bluefish", smeltetabletter Mirtazapin "HEXAL", filmovertrukne tabletter Mirtazapin "KRKA", filmovertrukne tabletter Mirtazapin "Mylan", smeltetabletter Mirtazapin "Nycomed", smeltetabletter Mirtazapin "Orion", smeltetabletter Mirtazapin "Ratiopharm", filmovertrukne tabletter Mirtazapin "Sandoz", filmovertrukne tabletter Mirtazapin "Stada", smeltetabletter Mirtazapin "Teva", smeltetabletter Mirtazon, filmovertrukne tabletter Mirtazon Smelt, smeltetabletter Mirtin, smeltetabletter Remeron, oral opløsning Remeron Smelt, smeltetabletter Behandling af episoder med major depression. B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): 30 mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AX12 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Bupropion Wellbutrin, filmovertrukne depottabletter Zyban, filmovertrukne depottabletter Hjælpemiddel til rygeophør hos nikotinafhængige sammen med rådgivning. B Ikke generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): Ej rekommanderet * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AX16 Lægemidler Venlafaxin Efexor Depot, depotkapsler, hårde Venlafaxin "Actavis", depotkapsler, hårde 8

14 Udkast til Bilag B 15. september 2010 Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Venlafaxin "Arrow", depotkapsler, hårde Venlafaxin "Bluefish", depotkapsler, hårde Venlafaxin "Krka", depotkapsler, hårde Venlafaxin "Mylan", depotkapsler, hårde Venlafaxin "Orifarm", depotkapsler, hårde Venlafaxin "ratiopharm", depotkapsler, hårde Venlafaxin "Sandoz", depotkapsler, hårde Venlafaxin "Stada", depotkapsler, hårde Behandling af Major Depression (ICD-10 Moderat til svær depressiv episode ). Behandling af generaliseret angst. Behandling af socialfobi. Behandling af panikangst med eller uden agorafobi. Til forebyggelse af tilbagefald af større depressive episoder. B Generelt tilskud Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AX18 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Forbrug Reboxetin Edronax, tabletter Akut behandling af depressive tilstande/major depression og vedligeholdelse af den kliniske forbedring hos patienter, som initialt har reageret på behandlingen. B Generelt tilskud * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: 8 mg * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AX21 Lægemidler Godkendt indikation Duloxetin Cymbalta, enterokapsler, hårde Xeristar, enterokapsler, hårde Yentreve, enterokapsler, hårde Yentreve (40 mg) (længst godkendt/markedsført): Behandling af kvinder med moderat til svær stressinkontinens (SUI) Cymbalta og Xeristar (30 mg): Behandling af moderate til svære depressioner. Behandling af perifere diabetiske neuropatiske smerter hos voksne. Behandling af generaliseret angst. 9

15 Udkast til Bilag B 15. september 2010 Udleveringsgruppe Tilskudsstatus B Yentreve: Ikke generelt tilskud Cymbalta og Xeristar : Generelt klausuleret tilskud Klausuleret tilskud til behandling af moderat til svær depression og/eller generaliseret angst. Cymbalta: Enkelttilskud vil normalt kunne gives ved: Smertefuld perifer og/eller central neuropati, som ikke kan behandles sufficient med billigere medikamentel smertebehandling Centrale smerter efter medulla spinalis læsion. Behandlingspris () Forbrug Ækvieeffektiv dosis (National Rekommandationsliste): mg * Se pris- og forbrugsoversigt * Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * N06AX22 Agomelatin Lægemidler Valdoxan, filmovertrukne tabletter (Markedsføringsdato: ) Godkendt indikation Major depression (moderat til svær depression) hos voksne. Udleveringsgruppe B Tilskudsstatus Generelt tilskud Behandlingspris per døgn * Se pris- og forbrugsoversigt * Forbrug- antal personer i * Se pris- og forbrugsoversigt * behandling LÆGEMIDLER TIL INJEKTION N06AA04 Lægemidler Godkendt indikation Udleveringsgruppe Tilskudsstatus Behandlingspris () Clomipramin Anafranil, injektions-/infusionsvæske, opløsning Moderat til svær depression. B Generelt tilskud * Se pris- og forbrugsoversigt * 10

16 Udkast til Bilag B 15. september 2010 Forbrug Antal personer i receptordineret behandling: * Se pris- og forbrugsoversigt * 11

17 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler mo... Side 1 af 18 ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler mod generaliseret angst Rekommandation Selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) citalopram, sertralin og escitalopram pga. ligeværdig effekt og bivirkningsprofil ved moderat til svær depression. Nortriptylin frem for andre tricykliske antidepressiva (TCA), da det har færre bivirkninger og kan bruges til gravide. Følgende er rekommanderet med forbehold: Fluvoxamin og paroxetin pga. flere bivirkninger og interaktioner end andre SSRI. Paroxetin formodes at øge selvmordsrisiko hos børn og unge. Fluoxetin og moclobemid pga mange interaktioner. Fluoxetin er dog bedst dokumenteret til børn og unge. Mirtazepin, hvis den sederende virkning ønskes og ved manglende effekt eller vedvarende bivirkninger som kvalme eller søvnbesvær. af SSRI. Mirtazepin giver dog ofte vægt-øgning. Mianserin kun i kombination med SSRI, hvor den sederende virkning ønskes eller evt. hvor der ikke opnås tilfredstillende effekt på et SSRI alene. Venlafaxin pga. flere bivirkninger end SSRI. Kan anvendes ved svigt af SSRI. Duloxetin pga. flere bivirkninger end SSRI, samt at der mangler sammenligning med venlafaxin/snri, hvor HAMD eller MADRS er primære effektmål. Reboxetin, da bivirknings- og ophørsrisiko er større end for SSRI/TCA Lithum med forbehold til behandling af bipolar lidelse samt evt. i kombination med TCA ved stor risiko for relapse. Agomelatin da der, indtil videre, ikke er konsistent dokumentation for effekten sammenlignet med andre antidepressiva. Kan forsøges ved meget generende bivirkninger ved andre antidepressiva. TCA (bortset fra nortriptylin) pga. flere bivirkninger. Har dog fordele ved svært deprimerede patienter samt gravide. Pregabalin kun ved generaliseret angst hos patienter, som ikke har responderet tilfredsstillende på et SSRI. Isokarboxazid pga. stor interaktionsrisiko (kun specialistbehandling). Følgende er ikke rekommanderet: Buspiron pga. begrænset effekt. Rekommanderet (med ækvieffektive doser) SSRI Citalopram Escitalopram Sertralin mg mg mg TCA Nortriptylin mg

18 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler mo... Side 2 af Rekommanderet med forbehold eller i særlige tilfælde SSRI Fluoxetin Paroxetin Fluvoxamin 20 mg 20 mg 100 mg Andre Venlafaxin Duloxetin Mirtazapin Reboxetin Mianserin Llithiumkarbonat Moclobemid Isocarboxacid specialisbehandling Agomelatin Pregabalin (generalisteret angst) mg mg 30 mg 8 mg mg Individuelt mg mg mg mg TCA Amitriptylin Clomipramin Imipramin Trimipramin Doxepin Dosulepin Maprotilin mg mg mg mg mg mg mg Ikke rekommanderet Buspiron Baggrundsnotat Lægemidler Effekt på depression Effekt på angstsyndromer Effekt ved bulimi Behandling af særlige patientgrupper Bivirkninger Interaktioner Forfattere Referencer Lægemidler Lægemiddelgruppen omfatter:

19 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler mo... Side 3 af N06AA, Tri (poly-) cykliske N06AB, SSRI N06AX, SNRI N06AX, NaRI N06AX, NaSSA N06AX, Melatoninagonister N06AF, Irreversible MAOI N06AG, RIMA N05AN, Litium Amitriptylin, Clomipramin, Dosulepin, Doxepin, Nortriptylin, Trimipramin, Imipramin og Maprotilin. Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin Venlafaxin, Duloxetin Reboxetin Mirtazapin, Mianserin Agomelatin Isokarboxazid Moklobemid Litium I dette notat omtales midlernes effekt på depression og angsttilstande, samt andre psykiske llidelser. Flere af stofferne fx TCA, venlafaxin og duloxetin bruges desuden til behandling af neuropatiske smerter, som omtales i et særskilt notat. Depression er en hyppig sygdom med en punktprævalens på 2-3 % og en livstidsforekomst på ca % (Sundhedsstyrelsen 2007). Ubehandlet har sygdommen en stor sygelighed, høj dødelighed og store samfundsøkonomiske omkostninger. Diagnosen stilles efter ICD-10 ved 1) grundlæggende kriterier, 2) kernesymptomer og 3) ledsagesymptomer. Efter ICD-10 kan depressionen opdeles i lettere, moderate og sværere grader, hvor brug af antidepressiva ikke har dokumenteret effekt ved lettere grader. Ved melankoliformt syndrom (tidligere "endogen depression") forstås en særlig variant af sygdommen, hvis hovedkomponenter er nedsat lyst eller interesse, svækket emotionel aktivitet, tidlig morgenvågning og -hæmning, anorexi, vægttab og nedsat libido. Endelig kan depressioner tidsmæssigt opdeles i depressiv enkeltepisode, tilbagevendende, såkaldt periodisk forløb og et kronisk (>2 år) lettere forløb (dysthymi). Effektmål for akutte depressioner kan være fuld remission, forhindre tilbagefald (relapse) eller nye depressioner (recurrence). Ofte anvendes et fald på 50 % i rating skalaer, tid til effekt o.l. Der findes 2 hovedanvendte kvantitative rating skalaer, nemlig Hamiltons Depressionsskala (HAM-D) og Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). På HAMD-skalaen svarer remission til en målt værdi mindre end 8, 8-12 er en tvivlsom depression, en lettere depression, moderat depression og er en middelsvær til svær depression. På MADRS svarer remission til en målt værdi under 12, mens tvivlsom depression er 12-17, lettere depression 18-21, moderat depression 22-29, og en middelsvær til svær depression svarer til på MADRS skalaen (Bech P et al 2004). Ved alle behandlinger er der en stor placeboeffekt, ca. 30 % (Walsh 2002), og mindst samme størrelsesorden responderer ikke på den primære behandling (Gartlehner 2007). Et nyt Cochrane review viser en relativ risiko (RR) på 1.24 for behandling af depression med TCA overfor placebo (95 % CI ) og en RR på 1.28 for SSRI (95 % CI 1.15 to 1.43). Numbers needed to treat (NNT) for remission med TCA var 7 to 16 (median NNT 9) og for SSRIs fra 7 til 8 (median NNT 7) (over en poolet tidsperiode på )(Arroll 2009). De fleste studier var støttet af medicinindustrien. Et stort amerikansk studie har samtidig for nyligt vist, at 94 % af resultaterne i videnskabelige artikler om antidepressiva fremstod som positive, og at positive studier havde ca. 12 gange større sandsynlighed for at være publiceret på linie med en positiv konklusion fra FDA end ikke-positive studier (95 % CI 6,2-22,0; P<0,001)(Turner 2008). Kun 51 % af studierne i en analyse fra FDA havde en sådan positiv konklusion. Effekten mod depression for de 12 antidepressiva blev samtidig vurderet 32 % højere, hvis man udgik fra den systematiske litteratursøgning end fra FDA s database. Selv om hovedindikationen er depression, er flere antidepressiva også registreret til andre indikationer som panikangst, social fobi, generaliseret angst, obsessiv-kompulsiv lidelse, bulimi og enkelte til posttraumatisk stresstilstand (sertralin), enuresis nocturna (imipramin) og (diabetiske) neuropatiske smerter (duloxetin). Mange tricykiske antidepressiva anvendes uden for den registrerede indikation generelt til neuropatiske smerter. Disse indikationer vil kun blive omtalt sporadisk.

20 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler mo... Side 4 af Effekt på depression Korttidsbehandling Sammenligninger mellem antidepressiva og placebo: I mange RCT er antidepressiva af alle slags fundet bedre end placebo, men absolutte forskelle er ofte nede på ca. 25 % (Parker 2003; Moncrieff; 2004; 2005; Arrol 2009). For TCA viser metaanalyser en NNT på 7-16, og for SSRI en NNT på 7-8 for at nå til remission på 6-8 uger i forhold til placebo (Arroll 2009). For agomelatin er der ikke vist forskel på remission i forhold til placebo (Kennedy 2006; Olié 2007; EMEA 2008). Sammenligninger mellem TCA og SSRI: Mange RCT og metaanalyser har vist sammenlignelig effekt af TCA og SSRI hos patienter med moderate depressioner i ambulant regi (Bech 2000; Montgomery 2010; Guaiana 2003; Arrol 2005). Hos svært deprimerede og dermed indlagte patienter har TCA i flere undersøgelser haft en bedre virkning end SSRI (DUAG 1986 & 1990; Anderson 1998 & 2000; Barbui 2001). Sammenligninger indbyrdes mellem TCA: Ingen RCT har påvist kliniske effekt-forskelle indbyrdes mellem forskellige TCA. Sammenligninger indbyrdes mellem SSRI: Der er ikke - i RCT eller metaanalyser - påvist klinisk relevante forskelle indbyrdes mellem forskellige SSRI (Hansen 2005; Gartlehner 2007; Ventura 2007; Trkulja 2010; Cipriani 2009). Enkelte studier der nu også indgår i en nyere metaanalyse ((a)cipriani 2009) har antydet en minimal statistisk forskel i det akutte respons mellem citalopram og escitalopram. Det skyldes dels, at Lepola i 2003 viste at escitalopram (10-20 mg) medførte en anelse hurtigere respons (ca. 1 uge) end citalopram (20-40 mg)(lepola 2003). I undersøgelser - og post-hoc poolede analyser - på svært deprimerede (MADRS ca. 36) har man efter 8 uger fundet et marginalt større fald i MADRS-score med escitalopram 20 mg end med citalopram 40 mg (Moore 2005, Lancon 2006; Kasper 2009) og paroxetin 40 mg (Boulenger 2006). Men forskellen vurderes stadig ikke at være klinisk relevant for langt størstedelen af patienterne med moderat depression. Og der er ikke inkl. i studier op til 6 måneders varighed samt i den nye Cochrane-analyse vist forskel på escitalopram (10-20 mg) i forhold til sertralin ( mg), fluoxetin (20-40 mg) eller paroxetin (20-40 mg) (Baldwin 2006; Ventura 2007; (a)cipriani 2009). Sammenligninger mellem serotonin- og noradrenalingenoptagelseshæmmere (SNRI) og SSRI: Venlafaxin ( mg) er i nogle, men ikke i andre undersøgelser fundet mere effektivt end forskellige SSRI som fluvoxamin, fluoxetin eller paroxetin (Thase 2001; Smith 2002; Mallick 2003; Nemeroff 2007; Gartlehner 2007; Cipriani 2009). Venlafaxin ( mg) har vist sig at være på niveau med escitalopram på moderat-middelsvært deprimerede patienter ((c) Montgomery 2004; Bielsky 2004; Kennedy 2006). Duloxetin ( mg) har i flere RCT hos patienter med moderat til svær depression vist sig at være på niveau med fluoxetin (20 mg) eller paroxetin (20 mg) (Dehtke 2004; Goldstein 2002 & 2004). Hos let depressive patienter (der normalt ikke skal behandles farmakologisk)(nierenberg 2007) og svært depressive (Khan 2007; Wade 2007) har duloxetin (60 mg) effekt på niveau med escitalopram (10-20 mg), men med signifikant flere bivirkninger. Sammenligninger indbyrdes mellem SNRI I en sammenlignende undersøgelse havde duloxetin ( mg) samme effekt som venlafaxin ( mg) på et sammensat endepunkt (Global Benefit Risk GBR, der indeholdt total- og subskala-målinger på HAM-D, HAM-A, CGI-S og PGI-I, og risiko målt ved fire kategorier)(perahia 2008). Der var siginifikant flere drop-outs af studiet med duloxetin (74,5 % vs. 64,8 %, p=0,006), bl.a. pga signifikant mere kvalme hos duloxetin-patienterne (43,6 % vs. 35 %, p<0,005). Signifikant flere duloxtin-brugere ift. venlafaxin fik også svimmelhed (16,1 % vs. 10,4 %) og gabte mere (6,7 % vs. 3,0 %). Til gengæld medførte venlafaxin en anelse større risiko for vedvarende øget blodtryk (1,2 % (n=4) vs. n=0; p=0,047). Der var signifikant forskel på alder, og alder ved første episode, i de to grupper i studiet (Perahia 2008). I en meta-analyse over placebokontrollerede studier, som blev analyseret i en random-effects model (dvs. en inddirekte sammenligning gennem 3. led) mellem venlafaxin og duloxetin, blev der ikke vist signifikant forskel på respons rate og remission (Vis et al, 2005). Sammenligninger mellem NaSSA og andre antidepressiva: Mirtazapin har vist sammenlignelig effekt med henholdsvis venlafaxin (Guelfi 2001), SSRI/SNRI (escitalopram, citalopram, fluoxetin, sertralin, fluvoxamin, venlafaxin og duloxetin) (Cipriani 2009; Benkert 2000; Wheatly 1998; Hong 2003; Versiani 2005), reboxetin (Cipriani 2009) eller hos svært depressive patienter med clomipramin og amitriptylin (Richou 1995), mens en enkelt undersøgelse har vist ringere effekt i sammenligning med imipramin (Bruijn 1996). Mianserin havde effect på niveau med amitriptylin samtidig med en bedre bivirkningsprofil (Möller 1995).

21 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler mo... Side 5 af Sammenligninger mellem noradrenalingenoptagelseshæmmere (NaRI)(reboxetin) og andre antidepressiva: Reboxetin synes hos svært deprimerede at være på linie med imipramin i lille dosis på 50 mg (Berzewski 1997), mens sammenligninger med SSRI har vist samme eller lidt bedre virkning (Gallen 2001; Andreoli 2002). En metaanalyse af RCT viste, at reboxetin har effekt på niveau med SSRI, men større ophørsrate (Papakostas 2008). Sammenligninger mellem melatoninagonister og andre antidepressiva Agomelatin har ikke vist konsistent antidepressiv effekt på niveau med SSRI - mht. remission og respons (50 % fald på en skala) eller som primært effektmål (EMEA 2008; ingen publicerede studier). Upublicerede data og data fra sekundære effektmål i søvnstudier - antyder, at agomelatin (25-50 mg) hos moderat-svært depressive som minimum har effekt på niveau med fluoxetin (20 mg), venlafaxin ( mg) og sertralin ( mg) målt ved et fald på HAM-D eller MADRS efter 6-12 uger (Hale 2009; Lemoine 2007; (a)kasper 2009, Kennedy 2008). Der er utilstrækkeligt redegjort for baseline karakteristika, bivirkninger og bortfald af patienter (Hale 2009; (a) Kasper2009). På visse søvnparametre har agomelatin vist marginalt bedre effekt end venlafaxin (5 mm ud af 100 på en VAS skala) og sertralin (objektiv søvnkvalitet målt ved actigrafi)(lemoine 2007; (a)kasper 2009). Stoffet har et par fordele i forhold til SSRI mht. seponering og seksuelle bivirkninger (se senere). Sammenligninger mellem monoaminooxidasehæmmere (MAOI) og andre antidepressiva: Hos svært deprimerede patienter har den irreversible MAOI isokarboxazid haft en lidt bedre virkning end andre antidepressiva, mens den reversible MAO-hæmmer moklobemid har haft en lidt ringere virkning (Parker 2001), Moklobemid er ligeledes vist at være ringere end clomipramin (DUAG 1993). I en meta-analyse, som sammenlignede moklobemid med SSRI, var der ingen forskel i effekt, hvorimod flest bivirkninger ved anvendelse af SSRI (Papakostas 2006). Konklusion om effekten ved depression Ingen RCT sammenligner alle antidepressiva, og en komparativ vurdering vanskeliggøres af forskellige sygdomsgrad og varierende anvendelse af måleskalaer. Med disse forbehold kan det dog siges, at der ikke synes at være større forskel på de forskellige antidepressiva måske med den undtagelse, at TCA er bedre ved svær depression, og escitalopram måske virker lidt hurtigere end citalopram hos moderat til svært deprimerede og marginalt bedre end citalopram på svært deprimerede patienter. Bivirkningsspektret (og prisen) vil i høj grad kunne påvirke valget. Forebyggelse af tilbagefald (relapse) For de fleste antidepressiva er det vist, at de uden større indbyrdes forskel i forhold til placebo kan forebygge tilbagefald i vedligeholdelsesfasen efter en akut behandling med en datavarighed på 5-36 måneder. Det er vist for ældre TCA ere, SSRI ere, reboxetin, noradrenerge og specifikke serotonerge antidepressiva (NaSSA) og venlafaxin (Robert 1995; (a) Montgomery 1993; Geddes 2003; Prien 1995; Åberg-Wistadt 2000; Simon 2004; Rapaport 2004). Efter en kort akut behandling (3 måneder), efterfulgt af en 24-ugers fase har duloxetin 60 mg også vist at være signifikant bedre end placebo til at forebygge relapse (Perahia 2006). Et nyt publiceret relapse-studie (kort akutfase 8-10 uger) viser en signifikant mindre risiko for tilbagefald over 34 uger med agomelatin i forhold til placebo (21,7 % vs. 46,6 %)(Goodwin 2009), men upublicerede data har ikke vist det samme (EMEA 2008). En Cochrane undersøgelse har vist, at litium alene ikke kan forebygge tilbagefald af depression ved unipolære tilstande bedre end placebo, men derimod er bedre ved bipolære tilstande (Burgess 2004). Forebyggelse af nye depressioner (recurrence) Der er færre undersøgelser end ved relapse, men det er vist for imipramin og nortriptylin, at de i forhold til placebo i op til 5 år kan forebygge risikoen for nye depressioner (reduktion i relapserate: fra 90 til 40 % for imipramin og fra 65 til 20 % for nortriptylin) (Kupfer 1992; Reynolds 1999; Frank 1990). Det samme er vist for paroxetin og fluvoxamin over 1 år (bmontgomery 1993; Terra 1998). I en enkelt undersøgelse over 2 ½ år var litium bedre end amitriptylin til forebyggelse af recurrence (Greil 1996). Data fra en opfølgning på et 34 ugers studie med duloxetin ( mg) viste, at færre patienter fik depression i en fortsættelse med duloxetin på 1 år end ved behandling med placebo (Perahia 2009). Det Europæiske Lægenmiddelagentur har dog ikke accepteret recurrence som indikation på duloxetin, idet det qua studiets design er uvist, om patienterne reelt fik nye depressioner, eller det var samme depression (relapse). Kombinationsbehandling Litium kombineret med imipramin er marginalt mere effektivt end imipramin alene med hensyn til at formindske risikoen for relapse (Stimpson 2002). Dette er ikke vist for hverken nortriptylin eller SSRI (Nierenberg 2003). Ingen undersøgelser med nyere midler. Der er enkelte undersøgelser, der tyder på en marginalt øget effekt, når SSRI kombineres med enten maprotilin, mianserin eller mirtazapin (Gandara 2002; Blier 2009). Mianserin (30-60 mg) adderet til TCA gav i en kort dobbeltblindet undersøgelse bedre effekt og ikke flere bivirkninger end TCA alene (Medhus 1994). Et ældre dansk studie viste remission efter 2 uger med en kombination af mianserin (30-90 mg) og MAOI et isocaboxazid hos 32 nye og terapiresistente patienter (Riise 1984). Kombinationen medførte vægtøgning.

22 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler mo... Side 6 af Effekt på angstsyndromer Angst (generaliseret, social og panikangst) For mange antidepressiva, men specielt for TCA, SSRI og venlafaxin, er fundet en effekt på angst (fx som fald på typiske angstsymptomer, fx på en Hamilton Angstskala), der er signifikant bedre end på placebo (Rickels 1993; Davidson 2004; Lenze 2005, Westeberg 2004). En meta-analyse fandt ingen forskel indbyrdes mellem venlafaxin, imipramin og paroxetin ved generaliseret angst (Kapczinsky 2003), og blandt nyere antidepressiva generelt er der heller ingen forskel (Gartlehner 2007). En undersøgelse har også vist, at escitalopram efter 24 uger gav marginalt større lindring (Liebowitz Soc. Anx. Scale) end paroxetin (Lader 2004). Mens et NICE-review fandt, at der over 12 uger generelt var bedst dokumentation for effekt af paroxetin og venlafaxin (McIntosh 2004). Der er ikke vist forskel på citalopram og escitalopram (Davidson 2004). Placebokontrollerede studier har vist effekt af duloxetin (20, 60 og 120 mg) på angstsymptomer overfor placebo (Nicolini 2009; Rynn 2008; Koponen 2007; Davidson 2008). Et studie med 487 patienter med GAD har ligeledes vist effekt af duloxetin ( mg) på niveau med venlafaxin ( mg)(hartford 2007). Der er fundet hurtigere effekt af diazepam end af antidepressiva på både somatiske og psykiske symptomer ved generaliseret angst, men efter længere tids behandling var antidepressiva mere effektfulde med færre bivirkninger (Rickels 1993; Rocca 1997). Ved social fobi er der på kort sigt vist effekt over for placebo af flere SSRI, inklusiv sertralin, escitalopram og fluvoxamin (van der Linden 2000; Stein 2005) Venlafaxin og paroxetin gav samme respons i et studie over 3 mdr. (64 % og 69 % mod 37 % placebo)(allgulander 2004). Der er ikke fundet dokumentation for effekt af TCA ved social fobi, men derimod for flere MAOI (fenelzin - som ikke er registreret i Danmark, moclobemid) (Blanco 2003). SSRI (primært sertralin og paroxetin) har på kort og langt sigt vist bedre effekt end placebo (Pohl 1998). SSRI har ligeledes vist bedre effekt end TCA på anfald af panikangst (Boyer 2005), men i større reviews gør dette sig ikke gældende (McIntosh 2004). Der er ikke forskel på effekten af citalopram og escitalopram (Stahl 2003). Angstmidlet buspiron har i flere RCT haft en vis effekt på generaliseret angst (GAD), som er bedre end benzodiazepin, men noget mindre end fx venlafaxin (Davidson 1999). Pregabalin Pregabalin ( mg), som også anvendes ved epilepsi og neuropatiske smerter (se de respektive baggrundsnotater) er i korte (4-6 uger) og længere (6 mdr.) undersøgelser vist at have en bedre effekt på angst end placebo, og på niveau med benzodiazepin (alprazolam)(rickels 2005; Feltner 2008). Effekten af pregabalin (400 mg) ved moderat-svær GAD er i et studie fundet ligeværdig med venlafaxin 75 mg, men med hurtigere indsættende virkning (1 uge vs 2 for venlafaxin) (Montgomery 2006). Patienterne i pregabalin-gruppen havde dog været syge i længere tid (23 +/- 36 mdr. vs. 17 +/- 31 mdr., p-værdi ikke angivet). Et andet 8-ugers studie med fleksibel dosering af pregabalin ( mg) og venlafaxin ( mg) viste også signifikant bedre angstdæmpende effekt af pregabalin målt på HAM-A fra dag 4 (p<0,05)((b)kasper 2009). En vis effekt af pregabalin ( mg) på depression hos patienter med GAD er vist i poolede post-hoc placebokontrollerede data (Stein 2008). Der er ikke undersøgelser som sammenligner med SSRI. Obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) hos voksne (tidl. tvangsneurose): Antidepressiva virker på nøglesymptomerne, og SSRI (citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin og sertralin) har i hvert fald på kort sigt - en nogenlunde ens effekt, som mindst er på linie med clomipramin, og bedre end placebo og MAOI (Pinocelli 1995; Ackerman 2002; NICE 2006; Stein 2007; Soomro 2008) samt på linie med psykologisk intervention (Heyman 2006). Et sammenlignende 6-mrd. s studie har dog vist signifikant bedre effekt af sertralin end fluoxetin, målt på remission og respons i behandlingen af OCD (Bergeron 2002). Venlafaxins virkning er dokumenteret ringere, men formentlig på niveau med TCA (Albert 2002; NICE 2006). MAOI s effekt er også ringe, og for de øvrige antidepressiva er der ikke fundet tilstrækkelig dokumentation. Posttraumatisk stresstilstand (PTSD): I behandlingen af kernesymptomer har paroxetin, sertralin og i mindre grad fluoxetin vist en vis statistisk signifikant effekt (Stein 2005; Davidson 2001; Zohar 2002; Martenyi 2002), men et større NICE-review konkluderede, at effekten af lægemidler mod PTSD generelt er for lav til at være af klinisk betydning (relativ risikoreduktion ikke mindre end 0,8) (NICE 2005). For de øvrige antidepressiva er der heller ikke fundet tilstrækkelig dokumentation.

23 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler mo... Side 7 af Effekt ved bulimi TCA, fluoxetin og MAOI var - uden indbyrdes effektforskelle - i en Cochrane-analyse marginalt bedre end placebo, mens citalopram ikke nedsatte antal grovædningstilfælde mere end placebo (Sundblad 2005). Effekten af farmakologisk behandling gav i en anden Cochrane analyse signifikant bedre effekt i kombination med psykoterapi (49 % mod 36 % med psykoterapi alene og 39 % med medicin alene)(bacaltchuk 2001). Behandling af særlige patientgrupper Børn og unge med depression TCA og venlafaxin har begge effekt på placeboniveau hos børn (Kye 1996; Mandoki 1997), mens TCA har en lille virkning hos unge (Geller 1990). Derimod har SSRI som fluoxetin, sertralin, citlopram og paroxetin en virkning, der er forskellig fra placebo (Emslie 1997 & 2002; March 2004; Wagner 2003 & 2004), men paroxetin øger selvmordsrisikoen (Keller 2001). En ny meta-analyse konkluderede, at fluoxetin er det eneste SSRI, der der gav signifikant effekt (OR 2,39) (Usala 2008). Børn med obsessiv-kompulsivt syndrom (OCD) og angst SSRI, specielt sertralin, der er bedst undersøgt, havde god virkning ved OCD (Thomsen 2000; Geller 2003), mens TCA på nær clomipramin, som var inkluderet i undersøgelsen, ikke havde nogen virkning (DeVaugh-Geiss 1992). Ingen evidens for escitalopram. Et nyt Cochrane review har konkluderet, at SSRI og venlafaxin har effekt på kort sigt ved behandling af angstilstande (GAD, OCD og PTSD) hos børn (58,1 % vs. 31,5 % med placebo)(ipser 2009). Ældre med depression TCA, SSRI, NaSSA og MAOI har sammenlignelig effekt hos ældre (Mittman 1997; Klysner 2002; Karlsson 2000), om end mirtazapin i en enkelt undersøgelse virkede lidt hurtigere end paroxetin (Schatzberg 2002), og i en epidemiologisk undersøgelse brugte ældre på mirtazapin mindre både anxiolytika og hypnotika i forhold til de, der fik venlafaxin eller SSRI (Gardner 2004). Gravide (indikation, ordination og kontrol af antidepressiva under graviditet bør ske i samarbejde med en speciallæge i psykiatri med særlig indsigt i behandlingsforholdene ved graviditet og fødsel (Sundhedsstyrelsen 2007) TCA (på nær doxepin) kan anvendes uden restriktioner, men der er bedst erfaring med nortriptylin, amitriptylin og clomipramin (Patkar 2004; Nonacs 2002). Erfaringsgrundlaget med SSRI under graviditet er stadig spinkelt, og brug af farmaka bør vurderes individuelt (Tuccori 2009). Et nyt dansk epidemiologisk studie ( ) viste en klasseeffekt for SSRI på misdannelser i hjertet (OR 1,99) efter indløsning af mindst to recepter på et SSRI i perioden 28 dage før til 4 måneder efter graviditetens start (95 % CI 1,13-3,53) (Pedersen 2009). Brug af mere end et SSRI samtidigt øgede også risikoen for misdannelser generelt, og især de kardielle (OR 4,70, 95 % CI 1,74-12,7) (Pedersen 2009). Der var ingen registrering af sværhedsgraden af depressionen. For individuelle SSRI var OR for hjertemisdannelser signifikant med 3,25 (1,21-8,75) for sertralin og 2,52 for citalopram (1,04-6,10), mens OR ikke var signifikant for fluoxetin (Pedersen 2009) og paroxetin (Pedersen 2009; O Brian 2008). Det danske studie er dog blevet kritiseret for evt. at medtage et for lavt antal mødre til at kunne vise en forskel i misdannelser ((a) Chambers 2009). Risikoen for kardielle og andre -misdannelser er i flere andre studier vist let øget med paroxetin (OR fra 1,72-3,47) (Diav-Citrin 2008; Benjamin Bar-Oz 2007; Alwan 2007; Louik 2007; Wogelius 2005; Diav-Citrin 2005). Et amerikansk studie har også vist en øget risiko for misdannelser i 1. trimester med sertralin (OR 5,7 og 2,0; 95 % CI, 1,6-20,7 og 1,2-4,0) og paroxetin (OR 3,3; 95 %CI, ), men ikke de øvrige SSRI (Louik 2007). Et canadisk studie viste en øget risiko for kranielle misdannelser med fluoxetin (OR 2,8; 95 % CI, 1,3-6,1) og hjernemisdannelser med sertralin (3,2; 95 % CI, 1,1-9,3) ved brug en måned før undfangelse til og med første trimester (Alwan 2007). Et case-kontrol studie har endelig antydet, at risikoen for at dø af et fald i iltmætning (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn, PPHN (pulmonal føtal hyperytension) er ca 1 % (6 gange øget) hos børn, hvis mødre har anvendt et SSRI (fluoxetin, sertralin, paroxetin) efter 20. graviditetsuge (Chambers 2006). Det samme er ikke vist ved behandling med TCA, hvorimod det skønnes at samme risiko potentielt er til stede ved behandling med venlafaxin. Fluoxetin og venlafaxin resulterer muligvis også i flere spontane aborter ((Koren 1998; (a+b) Spigset 2004).

24 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler mo... Side 8 af For mirtazapins, escitaloprams og duloxetins vedkommende foreligger der få humane data, så indtil videre bør man være tilbageholdende med at anvende disse under graviditet (Briggs 2008). Både SSRI, SNRI og TCA giver muligvis en let øget risiko for præmatur fødsel, spontan abort og perinatale komplikationer (Eberhard-Gran 2006). Konklusivt har de fleste SSRI i dag trods små absolutte tal - været involveret i én eller anden form for øgning af risiko for misdannelser, og der er dermed generelt sået tvivl om brug af SSRI under graviditet. Evidensgrundlaget for en risiko for kardielle misdannelser med paroxetin er dog bedst dokumenteret, mens de absolutte forskelle ved de øvrige SSRI er små og inkonsistente. Under alle omstændigheder må en evt. risiko for misdannelser ved SSRI betegnes som meget lille. Såfremt kvinden allerede er i behandling med SSRI ved graviditetens start skal fordele opvejes mod ulemper ved fortsat behandling og de vordende forældre inddrages i beslutningen. Udnyttelse af muligheder for kontrol og scanning (fx i uge 21) bør tilskyndes. Såfremt kvinden ikke ønsker at fortsætte med et SSRI kan anbefales skift til TCA (nortriptylin). Hvis kvinden starter behandling under graviditet anbefales primært ikke-medicinsk behandling (psykoterapi), TCA eller et SSRI i kortest muligt tid. Amning Vedrørende ammende er der ingen nye data og TCA og sertralin er formodes derfor stadig at være de bedste valg (Madsen 2005; Videbech 2002). Mælk/plasma ratio er relativ lav for SSRI præparaterne (særligt sertralin), men noget højere for venlafaxin og formentlig også mirtazapin. Blandt TCA er nortriptylin at foretrække, da det udskilles i meget små mængder i modermælken (Briggs 2008). Bivirkninger TCA sammenlignet indbyrdes og med SSRI, og SNRI: TCA har mange bivirkninger som sedation, ekg-forandringer, specielt hos ældre ortostatisk hypotension, antikolinerge bivirkninger i form af mundtørhed, akkomodationsbesvær, urinretention, svedtendens og obstipation. Endvidere ses hyppigt vægtøgning, sjældnere leverfunktionsforstyrrelser, mens malignt neuroleptikasydrom er meget sjældent. Nortriptylin har vist mindre risiko for orthostatisk hypotension end imipramin og clomipramin (Glasmann 1981, Stage 1996). TCA har generelt flere bivirkninger end SSRI, idet number needed to harm (NNH) er ca for TCA og for SSRI (Aroll 2009). 3-5 % færre patienter forlader en behandling med SSRI end TCA (Anderson 1998, Barbui 2004), om end SSRI hyppigere giver kvalme, diarré, seksuel dysfunktion og hyponatriæmi. Venlafaxin har også færre bivirkninger end TCA (Katona 2002), mens en anden undersøgelse har vist samme risiko for behandlingsophør (Smith 2002). TCA giver også mere ortostastisk hypotension end SSRI, men tilsyneladende ikke større faldtendens (Liu 1998). Nogle undersøgelser og meta-analyser har dog vist samme grad af behandlingsophør for paroxetin, fluvoxamin, venlafaxin samt visse TCA (Andersson 2000; Kapcainski 2003, Rocca 1997). SSRI sammenlignet indbyrdes Nyere meta-analyser har konkluderet, at SSRI erne bivirkningsmæssigt er sammenlignelige (Gartlehner 2007; Hansen 2005). Der er dog undersøgelser, der har vist specifikke forskelle. Paroxetin og fluvoxamin (Mackay 1997) gav i visse undersøgelser mere kvalme, sedation og svedeture samt øget hyppighed af seksuelle bivirkninger end andre SSRI (Gartlehner 2007;). Paroxetin medførte større vægtøgning end fluoxetin og sertralin (Gartlehner 2007). Escitalopram har vist flere afbrudte behandlinger end paroxetin (Lader 2004), men paroxetin har generelt haft flere ophørssymptomer (Gartlehner 2007). Sertralin har medført mere diarré (8 %) end andre SSRI (Gartlehner 2007). SSRI sammenlignet med nyere antidepressiva I meta-analyser var ophørsraten uden forskel for mange SSRI, SNRI (venlafaxin) og NaSSA (mirtazapin) (Gerthlehner 2005; Hansen 2005). Mht. venlafaxin vs. SSRI synes en højere ophørsrate pga. bivirkninger at blive ophævet af en lavere ophørsrate pga. manglende effekt (Gartlehner 2007). Særegent for venlafaxin og duloxetin er dog hypertension (Zerjav 2009; Thase 1998; Wade 2007). Venlafaxin giver også mere kvalme end SSRI (Gertlehner 2007; Hansen 2005), men venlafaxin er bedre tolereret hos ældre (Katona 2002). Escitalopram har i enkelte undersøgelser været lidt bedre tolereret end venlafaxin ((c)montgomery 2004; Bielski 2004) og duloxetin (signifikant mht. forstoppelse og søvnløshed) (Khan 2007; Wade 2007). Duloxetin øger pulsen signifikant mere end escitalopram (2.7 bpm), og gav et ikke-signifikant højere systolsk blodtryk (Wade 2007).

25 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler mo... Side 9 af Mirtazapin gav lidt mere vægtøgning end SSRI (0,8 +/- 2,7 kg vs. 0,4 +/- 2,1 kg for fluoxetin) og venlafaxin, mens SSRI gav mest seksuel dysfunktion (Gertlehner 2007; Gehlenberg 2000; Guelfi 2001; Versiani 2005). Enkelte kasuistikker og erfaringer har tydet på, at patienter, som har oplevet hyponatræmi på SSRI, med fordel kan skifte til mirtazepin, idet risikoen for hyponatræmi synes at være mindre, men ikke lig nul. Gastrointestinale bivirkninger er også sjældnere med mirtazapin end SSRI (emontgomery 2005). Venlafaxin har vist mere kvalme, svimmelhed, svedtendens og forstoppelse end mirtazapin (Guelfi 2001). For mianserin er der rapporteret om risiko for agranulocytose og neutropeni (Girad 1990; Klauw van der 1998). Reboxetin giver antikolinerge bivirkninger, dog mindre end TCA (Berzewski 1997). I forhold til de typiske bivirkninger ved SSRI medfører reboxetin i stedet forstoppelse, vandladningsproblemer og søvnløshed. Reboxetin har også større ophørsrate generelt (32 vs. 25 %; p=0,015) og pga. intolerance (12,6 vs. 8,5 %)(Papakostas 2008). Agomelatin har vist signifikant færre seksuelle bivirkninger end venlafaxin målt som andelen af depressive kvinder og mænd, som opnåede min. 1 point forværring på en 44 point skala. For de enkelte domæner var forskellen dog kun signifikant for domænet orgasme dysfunktion for kvinder (Kennedy 2008), og hos raske mænd i forhold til paroxetin (Montejo 2010). Agomelatin har også vist færre seponeringssymptomer end paroxetin (dmontgomery 2004). Til gengæld sås der en dosisrelateret trend for klinisk relevant levertransaminaseforhøjelse for agomelatin i forhold til placebo (>3 x ULN) (EMEA 2008). I et upubliceret studie øgede agomelatin risikoen for død hos Alzheimers patienter markant (16/782 = 2 % vs. 1/327 = 0,3 %) (EMEA 2008). Pregabalin (400 mg) gav større risiko for svimmelhed end venlafaxin (75 mg) og placebo (22,7 % vs. 14 og 7 %) (Montgomery 2006) (for bivirkninger ved neuropatisk smerte se dette notat). SNRI indbyrdes Både duloxetin og venlafaxin (doser > 200 mg) blev i et review vurderet til at være associeret til en øgning i hjertefrekvens og blodtryk, men effekten er ikke dosis-afhængig for duloxetin (Zerjav 2009). Venlafaxin medførte også signifikant større øgning af det systoliske blodtryk end duloxetin i en direkte sammenligning, mens de øvrige kardiovaskulære bivirkninger (bl.a. hjertefrekvens) var på samme niveau (Perahia 2008). Øget svedtendens sås hos 6 %, der fik duloxetin og hos 7-19 % (afhængigt af dosis) af venlafaxin-brugere (Zerjav 2009). En sammenligning mellem duloxetin ( mg) og venlafaxin ( mg) på angstpatienter over 10 uger medførte signifikant mere kvalme (31,5% vs. 23,2%), fald i libido (6,8 vs. 3,0 %), nedsat appetit (9,9 vs. 8,5%) og gaben (7,4 vs. 3 %) hos duloxetin-brugere, mens venlafaxin-brugere til gengæld havde mere tør mund (17,7 vs. 11,7%), søvnighed (13,4 vs. 11,7%) og træthed (11,6 vs. 7,4%)(Hartford 2007). Andre antidepressiva Litium har et snævert terapeutisk vindue og mange bivirkninger, specielt polyuri, tørstfornemmelse, tremor, diarré og vægtøgning. Endvidere thyreoidea-påvirkning og på længere sigt nyrepåvirkning. Buspiron kan give svimmelhed, hovedpine og kvalme, men virker ikke sederende og påvirker ikke kognitive funktioner. Specielt om selvmord og selvmordstanker Der er data for og imod risikoen for øget incidens af selvmord og selvmordstanker ved brug af SSRI, fra både epidemiologiske studier og RCT. Epidemiologiske data I epidemiologiske studier er der i flere lande, inkl. Sverige, Finland og Danmark, beskrevet en sammenhæng mellem øget udskrivning af antidepressiva og et fald i selvmordshyppigheden i befolkningen (Isacsson 2003; Ohberg 1998; Hall 2003; Rihmer 1998; Søndergaard 2006), omend mangel på data fra unge gør det svært at konkludere noget konkret (Isacsson 2009). Et italiensk studie kunne dog ikke genfinde en sådan sammenhæng (Barbui 2003), og et engelsk retrospektivt kohorte-studie med patienter fra almen praksis fandt, at brug af venlafaxin omvendt var associeret med øget risiko for selvmord (OR 2,44-2,85 ift. citalopram og fluoxetin før justering for confounding). Den øgede risiko ift. SSRI erne faldt dog efter justering for confounding, idet venlafaxinbrugerne også havde flere andre risikofaktorer end brugere af SSRI (bl.a. øget selvmordsaktivitet før behandling med venlafaxin)(rubino 2007). RCT Et canadisk systematisk review over kliniske undersøgelser fra 2005 fandt signifikant flere selvmordsforsøg med SSRI end med placebo (OR 2,28) (Fergusson 2005). I dette studie indgik desuden undersøgelser, hvor SSRI blev givet på andre indikationer end depression. I flere andre undersøgelser har tendensen dog ikke kunne bekræftes (Beasley 1991, Gunnell 2005, Khan 2003, Simon 2006). Dog fandt en norsk undersøgelse, der også poolede upublicerede data med paroxetin, en øget tendens til selvmordsforsøg hos voksne (7 tilfælde mod 1 i 16 studier med deltagere), men der var ingen signifkansberegninger (Aursnes 2005). En uafhængig amerikansk gennemgang af FDA-data har vist, at risikoen kan være aldersbetinget; sammenlignet

26 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler... Side 10 af med placebo er der hos personer < 25 år vist en signifikant øget risiko for selvmord (OR 2,30; 1,04-5,09), en neutral effekt hos årige og en nedsat risiko hos ældre over 65 år (OR 0,06; 0,01-0,58) (Stone 2009). For selvmordsstanker alene såvel som selvmordstanker og selvmord tilsammen - viste studiet ingen signifikante forskelle. Ligeledes har meta-analyser vist en tendens til flere selvmordstanker hos børn og unge (Whittington 2004; Hammad 2006). En øget risiko hos de yngste grupper kan evt. skyldes, at de nye indikationer for fx SSRI netop berører en yngre målgruppe (bulimi, OCD, angst og PTSD), der dermed bliver mere heterogen (Søndergaard 2006). En anden FDA opgørelse over 477 placebokontrollerede RCT vistse både en beskyttende og en udløsende effekt mht. selvskade og selvmordstanker (Gunnell 2005). Konklusion om bivirkninger TCA er de antidepressiva der har flest bivirkninger, hvor specielt antikolinerge og kardielle bivirkninger er hyppigere. Mindre ortostatisk hypotension med nortriptylin end øvrige TCA. Hyponatriæmi ses hyppigere ved SSRI og hypertension og kvalme ved venlafaxin. Epidemiologiske studier peger generelt på en beskyttende effekt af antidepressiva på selvmord, mens randomiserede kliniske undersøgelser ikke har kunnet vise en sådan effekt, og omvendt tyder på en øget risiko for selvmordsadfærd evt. især hos yngre. På det eksisterende grundlag kan det derfor ikke udelukkes, at SSRI og SNRI i begyndelsen af en behandling, og evt. særligt hos børn og unge < 25 år, kan forværre eller udløse selvmordstanker eller adfærd. Man bør derfor udvise agtpågivenhed i den første tid efter behandlingen er påbegyndt, hvilket medfører, at patienten bør ses mindst 1 gang om ugen i de første uger. Ligeledes må der foretages en individuel risikovurdering ved hver enkelt patient. Venlafaxin bør, pga. flere bivirkninger end SSRI, forbeholdes til patienter med svær depression. Interaktioner Flere TCA (bl.a. clomipramin) bør ikke kombineres med isokarboxazid, men ami- og nortriptylin kan. Amitriptylin bør dog ikke gives samtidig med cimetidin og flukonazol. Kombinationen med perfenazin, SSRI, visse antiarytmika, cimetidin og disulfiram hæmmer omsætningen af TCA, men kan anvendes med dosisjustering. Fluoxetin og paroxetin hæmmer begge CYP 2D6 og kan øge serumkoncentrationen med ledsagende bivirkninger af mange antipsykotika og tricykliske antidepressiva samt af fenytoin og karbamazepin, men kombinationen kan dog anvendes ved omhyggelig observation og dosisjustering. Et epidemiologisk studie tyder på, at paroxetin kan nedsætte effekten af tamoxifen med deraf risiko for øget mortalitet (Kelly 2010). Fluvoxamin bør pga. CYP 1A2 hæmning ikke kombineres med klozapin, tizanidin, og protonpumpehæmmere, olanzapin og visse TCA. Der er risiko for hypertensiv krise og serotonergt syndrom ved kombination med MAO-hæmmere og SSRI/SNRI. Formentlig kan triptaner kombineres med SSRI under tæt observation for serotonergt syndrom. For specielt fluoxetin skal ved præparatskift erindres om den lange halveringstid (1-2 uger) for den aktive metabolit norfluoxetin. Venlafaxin, reboxetin, mianserin, mirtazapin, agomelatin og pregabalin (voksne, ikke ældre) har ingen væsentlige interaktioner. Duloxetin har lidt flere interaktioner end venlafaxin, bl.a. kan alkohol øge hepatotoksiciteten og cigaretrygning øge omsætningen af duloxetin. Duloxetin kan desuden sænke nedbrydning af CYP2D6 substrater (risperidon, clozapin)(zerjav 2009). Saltmangel og diuretika bør undgås sammen med litium, og det samme synes at gælde metyldopa og verapamil. Serotonergt syndrom udvikles lettere, hvis litium kombineres med lægemidler, der påvirker serotininomsætningen, fx SSRI (Baumann 1996). Buspiron bør ikke kombineres med kraftige hæmmere af 3A4 som fx konazoler, erytromycin eller grapefrugtjuice. Se i øvrigt Forfattere Udarbejdet af IRF med deltagelse af følgende eksterne specialiter: Niels Damsbo (Dansk Selskab for Almen Medicin) Ellen Holm (Dansk Selskab for Geriatri) Jens Knud Larsen (Dansk Psykiatrisk Selskab)

27 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler... Side 11 af 18 Henrik Lublin (Dansk Psykiatrisk Selskab) Peter Johannsen (Dansk Neurologisk Selskab) Per Hove Thomsen (Dansk Børne- og UngdomsPsykiatrisk Selskab). Referencer Ackerman DL, Greenland S. Multivariate meta-analysis of controlled drug studies for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol 2002;22(3): Albert U, Aguglia E, Maina G et al. Venlafaxine versus clomipramine in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a preliminary single-blind, 12-week, controlled study. J Clin Psychiatry 2002;63: Alwan S., Reefhuis J, Rasmussen SA, Olney RS. and Friedman JM. Use of Selective Serotonin-Reuptake Inhibitors in Pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2007; 356 (26): Anderson IM. Selective serotonin reuptake inhibitors versus tricyclic antidepressants: a meta-analysis of efficacy and tolerability. J Affect Disord 2000;58: Anderson IM. SSRI s versus tricyclic antidepressants in depressed inpatients: A meta-analysis of efficacy and tolerability. Depression and Anxiety 1998;7(1): Arroll B, Elley CR, Fishman T, Goodyear-Smith FA, Kenealy T, Blashki G, Kerse N, MacGillivray S. Antidepressants versus placebo for depression in primary care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD Aursnes, I, Tvete, IF, Gaasemyr J, Natvig B. Suicide attempts in clinical trials with paroxetine randomised against placebo. BMC Medicine 2005;3:14. Åberg-Wistedt A, Ågren H, Ekselius L et al. Sertraline versus paroxetine in major depression: clinical outcome after six months of continuous therapy. J Clin Psychopharmacol 2000;20: Bacaltchuk J, Hay PPJ, Trefiglio R. Antidepressants versus psychological treatments and their combination for bulimia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD Barbui C, Campomori A, D Avanzo B et al. Antidepressant drug use in Italy since the introduction of SSRIs: national trends, regional differences and impact on suicide rates. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999;34 (3): Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline versus the rest: Still the leading antidepressant after 40 years of randomized controlled trials. Br J Psychiatry 2001;178: Barbui C, Hotopf M, Freemantle N et al. Treatment discontinuation with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) versus tricyclic antidepressants (TCAs). In: The Cochrane Library, issue 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Beasley CM, Dornseif BE, Bosomworth JC, Rampey AH Jr, Heiligenstein JH, Thompson VL, Murphy DJ and Masica DN. Fluoxetine and suicide: a meta-analysis of controlled trials of treatment for depression. BMJ 1991;303(6809): Bech P, Cialdella P, Haugh M et al. Metaanalysis of randomised controlled trials of fluoxetine versus placebo and tricyclic antidepressants in the short-term treatment of major depression. Br J Psychiatry 2000;176: Bech P et al. Kompendium i rating scales for affektive lidelser. Hillerød: Psykiatrisk Forskningsenhed, 2004 Benjamin BO, Einarson T, Einarson A, Boskovic R, O brien L, Malm H, Bérard A, Koren G. Paroxetine and congenital malformations: Meta-analysis and consideration of potential confounding factors. Clin Ther 2007;29(5): Benkert O, Szegedi A, Kohnen R. Mirtazapine compared with paroxetine in major depression. J Clin Psychiatry 2000;61(9): Bergeron R., Ravindran A, Chaput Y, Goldner E, Swinson R, Ameringen MA, Austin C, Hadrava V. Sertraline and fluoxetine trewatment of obsessive-compulsive disoprder: Results of a double-blinde, 6-month treatment study. J Clin Psychopharmacol 2002;22: Berzewski H, Van Moffeart M, Gagiano CA. Efficacy and tolerability of reboxetine compared with imipramine in a double-blind study in patients suffering from major depressive episodes. Eur Neuropsychopharmacol 1997;7(1):S37-S47. Bielski RJ, Ventura D, Chang CC. A double-blind comparison of escitalopram with venlafaxine XR in the treatment of major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2004;65(9): Blier P, Gobbi G, Turtotte JE, Montigny et al. Mirtazapine and paroxetine in major depression: A comparison of monotherapy versus their combination from treatment initiation. Eur Neuropsychopharmacol 2009; 19: Boyer W. Serotonin uptake inhibitors are superior to imipramine and alprazolam in alleviating panic attacks: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 1995;10:

28 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler... Side 12 af Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. Eighth Edition. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2008 Bruijn JA, Moleman P, Mulder PG, van den Broek WW, van Hulst AM, van der Mast RC, van de Wetering BJ. A double.blind, fixed blood-level study comparing mirtazapine with imipramine in depressed in-patients. Psychopharmacology 1996;127: Burgess S, Geddes J, Hawton K et al. Lithium for maintenance treatment of mood disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, Werler MM, Louik C, Jones KL and Mitchell AA. Selective Serotione-reuptake Inhibitors and risk of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn. NEJM 2006; 354: (a) Chambers C. Selective serotonin reuptake inhibitors and congenital malformations. BMJ 2009; 339;b3525. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new generation antidepressants: a multiple treatment meta-analysis. The Lancet 2009:373; (a) Cipriani A. Furukawa TA, Signoretti A, Nakagawa A, McGuire H, Churchill R, Barbui C. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Danish University Antidepressant Group (DUAG). Citalopram: Clinical effect profile in comparison with clomipramine. A controlled multicenter study. Psychopharmacology 1986;90: Danish University Antidepressant Group (DUAG). Paroxetine: a selective serotonin reuptake inhibitor showing better tolerance, but weaker antidepressant effect than clomipramine in a controlled multicenter study. J Affect Disord 1990;18: Danish University Antidepressant Group (DUAG). Moclobemide: a reversible MAO-A-inhibitor showing weaker antidepressant effect than clomipramine in a controlled multicenter study. J Affect Disord 1993;28: Davidson J, Bose A, Korotzer A et al. Escitalopram in the treatment of generalized anxiety disorder: doubleblind, placebo-controlled, flexible-dose study. Depression and Anxiety 2004;19: Davidson JP, DuPont RL, Hedges D et al. Efficacy, safety, and tolerability of venlafaxine extended release and buspirone in outpatients with generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 1999;60(8): Davidson JR, Rothbaum BO, van der Kolk BA et al. Multicenter, double blind comparison of sertraline and placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 2001;58: Davidson JR, Wittchen HU, Llorca, Erickson J et al. Duloxetine treatment for relapse prevention in adults with generalized anxiety disorder: A double-blind placebo-controlled trial. Eu Neuropsych 2008;18: Diav-Citrin O, Schlechtman S, Weinbaum D, Arnon J, Di Gianantonio E, Clementi C, Ornoy A. Paroxetine and fluoxetine in pregnancy: a muliticenter, prospective, controlled study. Reprod Toxicol 2005; 20:459. Diav-Citrin O, Schlechtman S, Weinbaum D, Wajnberg R, Avgil M, Gianantonio E, Clementi C, Weber- Gianantinio D, Schaefer C and Ornoy A. Paroxetine and fluoxetine in pregnancy: a prospective, multicentre, controlled observational study. BMJ 2008;66: Eberhard-Gran M, Eskild A and Opjordsmoen S. Treating mood disorders during pregnancy safety considerations. Drug Safety 2005; 28(8): EMEA s godkendelse og vurdering af Valdoxan 2008 (Assesment rapport) EMEA s godkendelse og vurdering af Cymbalta 2008 (Assesment rapport, Anxiety) Emslie GJ, Heiligenstein JH, Wagner KD, Hoog SL, Ernest DE, Brown E et al. Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents: A placebo-controlled, randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41(10): Emslie GJ, Rush, AJ, Weinberg WA et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of fluoxetine in children and adolescents with depression. Arch Gen Psychiatry 1997; 54(11): FEltner D, Wittchen HU, Kavoussi R, Brock J, Baldinetti F; Pande AC. Long-term efficacy of pregabalin in generalized anxiety disorder. In Clin Psychopharmacol 2008;23: Fergusson D, Doucette S, Glass KC et al. Association between suicide attempts and selective resotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2005;330: Frank E, Kupfer DJ, Perel JM. Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1990:47: Friedman MA, Detweiler-Bedell JB, Leventhal HE, Horne R, Keither GI, Miller IW. Combined psychotherapy and pharmacotherapy for the treatment of major depressive disorder. Clin Psychol Prac 2004;11: Gallen CC, Brown MT. Reboxetine, placebo and paroxetine comparison in patients with major depressive disorder: A double-blind, placebo- and comparator-controlled study. Eur Neuropsychopharmacol 2001;11 (suppl. 3):S216.

29 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler... Side 13 af Gandara Martin L, Aguera Ortiz L, Ferre Navarrete F et al; Grupo GEAA (Grupo de Estudio de las Asociaciones de Antidepresivos). Tolerability and efficacy of combined antidepressant therapy. Actas Esp Psiquiatr 2002;30(2): Gartlehner G, Hansen RA, Thieda P, DeVeaugh-Geiss AM et al. Comparative effectiveness of second- Generation Antidepressants in the Pharmacologic Treatment of Adult depression. Comparative Effectiveness Review No. 7, 2007 ( Geddes JR, Carney SM, Davis C et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: A systematic review. Lancet 2003;361: Geller D, Cooper TB, Graham DL, Marsteller FA and Bryant DM. Double-blind, placebocontrolled of nortriptyline in depressed adolescents using a "fixed plasma level" design. Psychopharmacol Bull 1990; 26 (1): Geller D, Biederman J, et al. Which SSRI? a meta-analysis of pharmacotherapy trials in pedeatric obsessive compulsive disorder. Am J Psych 2003; 160(11): Goldstein DJ, Mallinckrodt C, Lu Y, Demitrack MA. Duloxetine in the treatment of major depressive disorder: a double-blind clinical trial. J Clin Psychiatry 2002;63: Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Detke MJ, Wiltse C, Mallingckrodt C, Demitrack MA. Duloxetine in the treatment of depression. A double-blind placebo-controlled comparison with paroxetine. J of clin psychopharmacology 2004;24 (4): Goodwin GM, Emsley R, Rembry S, Rouillon. Agomelatine prevents relapse in patients with major depressive disorder without evidence of a discontinuation syndrome: A 24 week randomized, double-blind, placebocontrolled trial. J Clin Psychiatry online ahead of print DOI: /JCP.08m Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N et al. Comparative efficacy of lithium and amitriptyline in the maintenance treatment of recurrent unipolar depression: a randomised study. J Affective disorders 1996;40: Guaiana G, Barbui C and Hotopf M. Amitripylline versus other types of pharmacotherapy for depression. The Cochrane Database of systematic reviews 2003, Issue 2. Guelfi JD, Ansseau M, Timmerman L et al. Mirtazapine versus venlafaxine in hospitalized severely depressed patients with melancholic features. J Clin Psychopharmacol 2001;21: Gunnel D, Saperia J, Ashley D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI s) and suicide in adults:metaanalysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA s safety review. BMJ 2005;330: Hall WD, Mant A, Mitchell PB, Rendle VA, Hickie IB, McManus P. Association between antidepressant prescribing and suicide in Australia, : trend analysis. British Medicine Journal. 2003;326: Hale A. et al. Superior antidepressant efficacy of agomelatine vs fluoxetine in severe MDD patients: a randomized, double-blind study. Abstract fra producenten. Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psyciatry. 2006;63: Hansen RA, Gartlehner G, Lohr KN, Gaynes BN, Carey TS. Efficacy and safety of second-generation antidepressants in the treatment of major depressive disorder. Ann Int Med 2005; 143: Hartford J et al. Duloxetine as an SNRI treatment for generalized anxiety disorder: results from a placebo and active-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 2007;22: Heyman I, Mataix-Cols, FIneberg NA. Obsessive-cumpulsive disorder - clinical Review. BMJ 2006;333: Hong CJ, Hu WH, Chen CC et al. A double-blind, randomized, group-comparative study og the tolerability and efficacy of 6 weeks treatment with mirtazapine or fluoxetine in depressed Chinese patients. J Clin Psychiatry 2003;64(8): Ipser JC, Stein Dj, Hawkridge S, Hoppe L. Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Isuuse 3, Art. No.; CD DOI: / CD pub2. Isacsson G. Prevention av självmord har räddat liv på tio år. Läkertidningen. 2003;13;100: Iscasson G, Homgran A, Ösby U, Ahlner J. Decrease in suicide amond the individuals treated with antidepressants: a controlled study of antidepressants in suicide. Acta Psychiatr Scand. 2009: DOI: /j x Kapczinski FFK, Silva de Lima M, dos Santos Souza JJSS, Batista Miralha da Cunha AABC, Schmitt RRS. Antidepressants for generalized anxiety disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD Karlsson I, Godderis J, Lima CADM et al. A randomised, double-blind comparison of the efficacy and safety of citalopram compared to mianserin in elderly, depressed patients with or without mild to moderate dementia. Int J Geriat Psychiatry 2000;15:

30 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler... Side 14 af Kasper S, Baldwin DS, L hn SL, Boulenger JP. Superiority of escitalopram to paroxetine in the treatment of depression. Eur Neuropsychopharmacol 2009;19: (a) Kasper S et al. Efficacy of the Novel Antidepressant Agomelatine on the circadian rest-activity cycle and depressive and anxiety symptoms in patients with major depressive disorder: A randomized double-blind comparison with sertraline. J Clin Psych 2009.DOI: /JCP.09m05347blu. (b) Kasper S et al. Efficacy of pregabalin and venlafaxine-xr in generalized anxiety disorder: results of a double-blind placebo-controlled 8-week trial. Int Clin Psychopharmacol. 2009; 24: Katona C, Livingston G. How well do antidepressants work in older people? A systematic review of number needed to treat. J Affect Disord 2002;69: Keller MB, Ryan ND, Stroeber M, Klein RG, Kutcher SP, Birmaher B et al. Efficacy of Paroxetine in the Treatment of Adolescent Major Depression: A Randomized, Controlled Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(7): Kelly CM et al.; Selevtive serotonin reuptake inhibitors and breast cancer mortality in women receiving tamoxifen: a population bases cohort study. BMJ 2010;340:c693doi: /bmj.c693. Kennedy SH and Emsley R. Placebo-controlled trial of agomelatine in the treatment of major depressive diosorders. European Neuropsychopharmacol 2006;16: Kennedy SH et al. A double blind comparison of sexual functioning, antidepressant efficacy and tolerability between agomelatine and venlafaxine XR. Journ Clin Psychopharmacol 2008;28: Khan MD, Khan S, Kolts R, Brown WA. Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and placebo: Analysis of FDA Reports. Am J Psych 2003;160;4: Khan A, Bose A, Alexopoulos GS, Li D and Gandhi C. Double-blind comparison of escitalopram and duloxetine in the acute treatment of major depressive disorder. Clin Drug Invest 2007; 27: Klauw MM, van der, Wilsson JH, Stricker BH. Drug-associated agranulocytisis: 20 years of reporting in The Netherlands. Am J Hematol. 1998;57: Klysner R, Bent-Hansen J, Hansen HL, Lunde M, Pleidrup E, Poulsen DL, Andersen M and Petersen HEP. Efficacy of citalopram in the prevention of recurrent depression in elderly patients: placebo-controlled study of maintenance therapy. Br J psychiatry 2002;181: Koponen H. Efficacy of duloxetine for the treatment og Generalized Anxity Disorder: Implications for primary care physicians. J Clin Psychiatry 2007;9: Koren G, Nulman I, Addis A. Outcome of children exposed in utero to fluoxetine: a critical review. Depression and Anxiety 1998;8(suppl. 1): Kupfer DJ, Frank E, Perel JM. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1992;49: Lader M, Stender K, Bürger V et al. Efficacy and tolerability of escitalopram in 12- and 14-week treatment of social anxiety disorder: randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed dose study. Depression and Anxiety 2004;19: Lemoine et al. Improvement in Subjective Sleep in Major Depressive Disorder with a novel antidepressant, agomelatin: Randomized double-blind comparison with venlafaxine. J Clin Psychiatry 2007:68; Lenze EJ, Mulsant BH, Shear MK et al. Efficacy and tolerability of citalopram in the treatment of late-life anxiety disorders: results from an 8-week randomized, placebo-controlled trial. Am J Psychiatr 2005;162: Lepola UM, Loft H, Reines EH. Escitalopram (10-20 mg/day) is effective and well-tolerated in a placebocomtrolled study in depression in primary care. Int Clin Psychopharmacol. 2003;18: Liebowitz MR, Gelenberg AJ, Munjack D. Venlafaxine extended release vs placebo and paroxetine in social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2005;62: Liu B, Anderson G, Mittmann N, To T, Axcell T, Shear N. Use of selective serotonin-reuptake inhibitors or tricyclic antidepressants and risk of hip fractures in elderly people. Lancet 1998;351: Louik C, Lin AE, Werler MM, Hernández-Díaz S. and Mitchell AA. Frist-trimester Use of Selective Serotonin- Reuptake inhibitors and the risk of birth defects. N Engl J Med 2007;356: Mackay FJ, Dunn NR, Wilton LV, Pearche GL, Freemantle SN, Mann RD. A comparison of fluvoxamine, fluoxetine, sertralin and paroxetine examined by observational cohort studies. Pharmacoepidemiology and Drug safety. 1997;6: Madsen H. Medicin til gravide og ammende del 2. Rationel Farmakoterapi 2005;3. Tilgængelig fra internet: / Mallick R, Jieling Chen MA, Entsuah AR, Schatzberg AF. Depression-Free Days as a summary measure of the temporal pattern of response and remission in the treatment of major depression: A comparison of venlafaxine, selective serotonin reuptake inhibitors and placebo. J Clin Psychiatry 2003;64: Mandoki MW, Tapia MR, Tapia MA, Sumner GS, Parker JL. Venlafaxine in the treatment of children and adolescents with major depression. Psychopharmacol Bull 1997; 33(1):

31 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler... Side 15 af March J, Silva S, Petrycki S, Curry J, Wells K, Fairbank J et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for adolescents with depression Study (TADS) Team. JAMA 2004; 292(7): Martenyi F, Brown EB, Zhang H et al. Fluoxetine versus placebo in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2002;63(3): Medhus A, Heskestad S, Tjemsland L. Mianserin added to tricyclic antidepressants in depressed patients not responding to a tricyclic antidepressant a placebo-controlled, double-blind study. Nordic Journ Psych. 1994;48: Mittman N, Herrman N, Einarson TR et al. The efficacy, safety and tolerability of antidepressants in late life depression: a meta-analysis. J Affec Disord 1997;46: Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebo versus antidepressants for depression. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Moncrieff J and Kirsch I. Efficacy of antidepressants in adults. BMJ 2005;331: Montejo AL, Prieto, N, Terleira A, Matias J et al. Better sexual acceptability of agomelatin (25 and 50 mg) compared with paroxetine (20 mg) in healthty male volunteers. An 8-week, placebo-controlled study using the PRSEXDQ-SALSEX. Journ Psychopharmacol 2010;24(1): Montgomery SA. A meta-analysis of the efficacy and tolerability of paroxetine versus tricyclic antidepressants in the treatment of major depression. Int Clin Psychopharmacol 2001;16: (a) M ontgomery SA, Rasmussen JGC, Tanghøj P. A 24-week study of 20 mg citalopram, 40 mg citalopram, and placebo in the prevention of relapse of major depression. Int Clin Psychopharmacol 1993;8(3): (b) Montgomery SA and Dunbar G. Paroxetine is better than placebo in relapse prevention and the prophylaxis of recurrent depression. Int Clin Psychopharmacol. 1993;8(3): (c) Montgomery SA, Huusom AKT, Bothmer J. A randomised study comparing escitalopram with venlafaxine XR in primary care patients with major depressive disorder. Neuropsychobiology 2004;50: (d) Montgomery et al. Absence of discontinuation symptoms with agomelatine and occurrence of discontinuation symptoms with paroxetine: a randomized double-blind placebo-controlled discontinuation study. Int. Clin. Psychopharmacol. 2004;19: (e) Montgomery SA. Antidepressants and seizures: emphasis on never agents and clinical implications. Int J Clin Practice 2005;59: Moore N, Verdoux and Fantino B. Prospective, multicentre, randomized, double-blind study of the efficacy of escitalopram versus citalopram in out-patient treatment of major depressive disorder. International Clinical psychopharmacology 2005;20: Möller HJ, Kasper S, Muller H, Kissling W, Fuger J, Ruhrmann S. A controlled study of the efficacy and safety of minaserin and amitryptiline in depressive inpatients. Pharmacopsychiatry 1995;28: National Institute of Clinical Excellence: Management of depression in primary and secondary care, 2004 (opdateret 10. maj 2007). National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guidelines for the Management of Anxiety. Management of Anxiety (panic disorder, with or without agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and community care. McIntosh A, Cohen A, Turnbull N, Esmonde L, Dennis P, et al Sheffield: University of Sheffiels/London: National Collaborating Centre for Primary Care. National Institute for Clinical Excellence. Post-traumatic stress disorder. The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 26. London: Royal College of Psychiatrists and the British Psychological Society ISBN X. National Institute for Clinical Excellence. Obsessive-compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. National Clinical Practice Guideline Number 31. British Psychological Society and Royal College of Psychiatrists ISBN Nemeroff CB og Thase ME. A double-blind, placebo-controlled comparison of venlafaxine and fluoxetine treatment in depressed out-patients. Journ Psych Res 2997;41: Nicolini H. et al. Improvement of psychic and somatic symptoms in adult patients with generalized anxiety disorder: examination from a duloxetine, venlafaxine estended-release and placebo-controlled trial. Psych medicine 2009; 29: Nierenberg AA, Papakostas GI, Petersen T. Lithium augmentation of nortriptyline for subjects resistant to multiple antidepressants [brief reports]. J Clin Pharmacol 2003;23(1):92-95 Nierenberg A et al. Duloxetine versus escitalopram and placebo in the treatment of patients with major depressive disorder: onset of antidepressant action, an non-inferiority study. Curr Med Res Op 2007;23 (2): Nonacs R, Cohen LS. Depression during pregnancy: Diagnosis and treatment options. J Clin Psychiatry. 2002;63 Suppl 7: O Brian L, Einarson TR, Sarkar M, Einarson A and Koren G. Does Paroxetine cause cardiac malformations?

32 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler... Side 16 af Journal Obstet Gynaecology Canada (JOGC) 2008;30(8): Olié JP and Kasper Siegfried. Efficacy of agomelatine, a MT1/MT2 receptor agonist with 5HT2C antagonist properties in major depressive disorders. Int Journ Neuropsychopharmacol 2007; 10: Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B and Munizza C. Combined pharmacotherapy and psychological treatment for depression. Arch Gen Psychiatry 2004;61: Papakostas GI, Fava M. A metaanlysis of clinical trials comparing moclobemide with selective serotonin reuptake inhibitors for the treatment of major depressive disorder. Can J Psychiatry 2006;51: Papakostas GI, Nelson JC, Kasper S og Möller HJ. Eur Neuropsychopharmacol 2008; 18: Parker G. Clinical trials of antidepressant medication producing meaningless results. Brit J Psychiatry 2003;183: Parker G., Roy, K, Wilhelm K, Mitchell P. Assesing the clinical effectiveness of antidepressant therapies. A prospective clinical practice study. J Clin Psyatry 2001;62: Patkar AA, Bilal L, Masand PS. Pharmacotherapy of depression in pregnancy. Ann Clin Psychiatry 2004;16: Pedersen LH, Henriksen TB, Vestergaard M, Olsen J., Hammer Bech B. Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy and congenital malformations: population based cohort study. BMJ 2009; 339:b3569:1-6. Perahia et al. Duloxetine in the prevention of relapse of major depressive disorder. Double blind controlled study. Brit J psych 2006;188: Perahia et al. A randomized, double-blind comparison of duloxetine and venlafaxine in the treatment of patients with major depressive disorders. Journ Psych Res 2008;42: Perahia et al. Duloxetine in the prevention of depressive recurrences: A randomized, double-blind placebocontrolled trial. J Clin psychiatry ;5: Piccinelli M, Pini S, Bellantuono C et al. Efficacy of drug treatment in obsessive-compulsive disorder. A metaanalytic review. Br J Psychiatry 1995;166: Prien RF, Kocsis JH. Long-term treatment of mood disorders. In: Psychopharmacology, The Fourth generation of progress. Ed.: Bloom FE, Kupfer DJ , 1995 Rapaport MH, Bose A, Zheng H. Escitalopram continuation treatment prevents relapse of depressive episodes. J Clin Psychiatry 2004;65(1): Reynolds CF, Miller MD, Pasternak RE et al. Treatment of bereavement-related major depressive episodes in later life: A controlled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal psychotherapy. Am J Psychiatry 1999;156: Richou H, Ruimy P, Charbaut J, Delisle JP, Brunner H, Patris M, Zivkov M. A multicentre, double-blind, clomipramine-controlled efficacy and safety study of Org Hum Psychopharmacol 1995;10: Rickels K, Downing R, Schweizer E et al. Antidepressants for the treatment of generalized anxiety disorder. A placebo-controlled comparison of imipramine, trazodone, and diazepam. Arch Gen Psychiatry 1993;50 (11): Rickels K, Pollack MH, Feltner DE et al. Pregabalin for treatment of generalized anxiety disorder. Arch Gen Psych 2005;62: Rihmer Z, Rutz W, Pihlgren H, Pestality P. Decreasing tendency of seasonality in suicide may indicate lowering rate of depressive suicides in the population Psychiatry Research;81: RIISE IS, HOMLM P. Concomitant isocarboxacid/mianserin treatment of major depressive disorder. J Affect Disord 1984; 6: Robert P, Montgomery SA. Citalopram in doses of mg is effective in depression relapse prevention: a placebo-controlled 6 month study. Int Clin Psychopharmacol 1995;10(1): Rocca P, Fonzo V, Scotta M et al. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorder. Acta Psychiatr Scand 1997;95: Rubino A, Roskell N, Tennis P, Mines D, Weich S, Andrews E. Risk of suicide during treatment with velafaxine, citalopram, fluoxetine and dothiepin: retrospective cohort study. British Medicine Journal. 2007;334:242(3 february) DIO: BE. Rubino A et al. Risk of suicide during treatment with venlafaxine, citalopram, fluoxetine and dothiepin: retrospective cohort study. BMJ 2007;334: Rynn M et al. Efficacy and safety of duloxetine in the treatment of generalized anxiety disorder: A flexible dose, progressive-titration, placebo-controlled trial. Depr and anxiety 2008;25: Schatzberg AF, Kremer C, Rodriguez HE et al. Double-blind, randomized comparison of mirtazapine and paroxetine in elderly depressed patients. Am J Geriatr Psychiatry 2002;10(5): Simon GE, Savarino J, Operskalski B et al. Suicide risk during antidepressant treatment. Am J Psychiatry 2006;163(1): Simon JS, Aguir LM, Kunz LD. Extended-release venlafaxine in relapse prevention for patients with major depressive disorder. J Psychiatri Res 2004;38(3):

33 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler... Side 17 af Smith D, Dempster C, Glanville J et al. Efficacy and tolerability of venlafaxine compared with selective serotonin reuptake inhibitors and other antidepressants: a meta-analysis. Br J Psychiatry 2002;180: Soomro GM; Altman DG, Rajagopal S, Oakley Browne M. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) versus placebo for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1, Art. Nr: CD DOI: / CD pub3. (a) Spigset O. Bruk av antidepressiva ved graviditet og amning. Information fra Läkemedelsverket 2004;5: (b) Spigset O, Hägg S. Nya antidepressiva läkemedel under graviditet och amning. Läkartidningen 2004;101 (13): Stage KB. Younger and Elderly Depressed Inpatients. I) Differences in Symptomatology and diagnostic profile, II) Adverse drug reactions to clomipramine. Ph.D. thesis. Dept. of Psych, Odense University Hospital, Denmark Stahl SM, Gergel I. Escitalopram in the treatment of panic disorder: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. J Clin Psychiatry 2003;64(11): Stein SD, Siegfried K, Andersen EW et al. Escitalopram in the treatment of social anxiety disorder: Analysis of efficacy for different clinical subgroups and symtpom dimensions. Depression and Anxiety 2004:20: Stein DJ, Zungu-Dirwayi N, van der Linden DJH et al. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD) (Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, Chichester UK: John Wiley & Sons, Ltd. Stein DJ, Andersen EW, Tonnoi B, Fineberg N. Escitalopram in obsessive-compulsive disorder:a randomized, placebo-controlled, paroxetine-referenced, fixed-dose, 24 week study. Curr Med Res Opp. 2007;23(4): Stein DJ, Baldwin DS, Baldinetti F, Mandel F. Efficacy of pregabalin in depressive symptoims associated with generalized anxiety disorder: A pooled analysis of 6 studies. Eur Neuropsychopharmacol 2008;18: Stimpson N, Agrawal N, Lewis G. Randomised controlled trials investigating pharmacological and psychological interventions for treatment-refractory depression (Systematic review). Br J Psychiatry 2002;181: Stone M, Laughren T, Jones ML, Levenson M, Holland PC, Hughes A, Hammad TA, Temple R, Rochester G. Risk of suicidality in clinical trials of antidepressants in adults: analysis of proprietary data submittes to US Food and Drug Administration. British Medicin Journal. 2009;339:b2880 DOI: /bmj.b2008 Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for unipolar depression hos voksne Terra JL, Montgomery SA. Fluvoxamine prevents recurrence of depression: results of a long-term, doubleblind, placebo-controlled study. Int Clin Psychopharmacol 1998;13: Thase ME. Effects of venlafaxine on blood pressure: A meta-analysis of original data from depressed patients. J Clin Psychiatry 1998;59(10): Thase ME, Entsuah AR, Rudolph RL. Remission rates during treatment with venlafaxine or selective serotonin reuptake inhibitors. Br J Psychiatry 2001;178: Thase ME, Greenhouse JB, Frank et al. Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-phamacotherapy combinations. Arch gen psychiatry 1997; 54: Thayssen P, Bjerre M, Kragh-Sørensen P, Møller, M, Petersen OL, Kristensaen CB and LF Gram. Cardiovascular effects of imipramine and nortriptyline in elderly patients. Psychopharmacol 1981;74: Thomsen PH: Obsessive-compulsive disorder: pharmacological treatment. European Child & Adol Psych 2000; 9 (Suppl.1): Trkulja V. Is escitalopram really relevantly suoperior to citalopram in the treatment of major depressive disorder? A meta-analysis of head-to-head reandomized trials. Croatian medical Journal doi: /cmj ( Tuccori M et al. Safety concerns associated with the use of serotonin reuptake inhibitors and other serotonergic/noradrenergic antidepressants during pregnancy. Clin Therapeutics 2009;31: Turner EH, Matthews AM, Linardatos E et al. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008;358: Usula T, Clavenna A, Zuddas A, Bonati M. Randomised controlled trials of selective serotonin reuptakte inhibitors in treating depression in children and adolescents: A systematic metaanalysis. Eur Neuropsychopharmacol. 2008;18: van der Linden GJH, Stein DJ, van Balkom. The efficacy of the selective serotonin reuptake inhibitors for social anxiety disorder (social phobia): a meta-analysis of randomized controlled trials. Int Clin Psychopharmacol 2000;15(2): Ventura D, Armstrong EP, Skrepnek GH; Haim Erder M. Escitalopram versus sertraline in the treatment of major depressive disorder: a randomized clinical trial. Curr. Med Res. Opin 2007;23(2): Versiani M, Moreno R, et al. Comparison of the effect of mirtazapine and fluoxetine in severely depressed patients. CNS Drugs 2005; 19:

34 Institut for Rationel Farmakoterapi ATC-gruppe N06A Antidepressiva og midler... Side 18 af Videbech P. Amning og medikamentel antidepressiv behandling. Ugeskr Læger 2002;164(14): Vis P. Duloxetine and venlafaxine-xr in the treatment of major depressive diosorder: A meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Pharmacoter 2005;39: Wade et al. A comparative study of the efficacy of acute and continuation treatment with escitalopram versus duloxetine in patients with major depressive disorder. 2007;23(7): Wagner KD, Ambrosini P, Rynn MA, Wohlberg C, Yang R, Greenbaum MS et al. Efficacy of sertraline in the treatment of children and adolescents with major depressive disorder. Two randomized controlled trials. JAMA 2003; 290(8): Wagner KD, Robb AS, Findling RL, Jin J, Gutierrez MM, Heydorn WE. A randomized, placebo-controlled trial of citalopram for the treatment of major depression in children and adolescents. Am J Psychiatry 2004; 161 (6): Walsh BT, Seidman SN, SyskoR. Placebo response in studies of major depression: variable, substantial and growing. JAMA 2002;287(14): Wogelius P, Nørgaard M, Munk EM, Mortensen PB, Lipworth L, Sørensen HT. Maternal use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of adverse pregnancy outcome. Pharmacoepidem Drug Safety 2005; 14: S72-S73. Zerjav S., Tse Gordon and Scott MJW. Review of duloxetine and venlafaxine in depression. Canadian Pharmacists Journal 2009;142: e6 Zohar J, Amital D, Miodownik C et al. Double-blinded placebo-controlled pilot study of sertraline in military veterans with posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2002;22(2): Institut for Rationel Farmakoterapi 29. juni 2010 Institut for Rationel Farmakoterapi - Axel Heides Gade København S - tlf [email protected]

35 Klinisk vejledning for almen praksis Unipolar depression Diagnostik og behandling Dansk Selskab for Almen Medicin ISBN

36 Unipolar depression. Diagnostik og behandling En opdatering af DSAM s kliniske vejledning Diagnostik og behandling af depression i almen praksis, Arbejdsgruppens medlemmer Niels Damsbo (formand for arbejdsgruppen), lektor, alment praktiserende læge. Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin. Marthin Holm, alment praktiserende læge. Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin. Kurt Bjerregaard Stage, overlæge, forskningsleder, ph.d., speciallæge i psykiatri. Udpeget af Dansk Psykiatrisk Selskab. Sekretariatsbistand Anette Lindblad, projektkoordinator, sekretær. Indtil august 2008: Lars Bjerrum, lægelig konsulent for DSAM s kliniske vejledninger, lektor, ph.d., alment praktiserende læge. Fra august 2008: Janus Laust Thomsen, lægelig konsulent for DSAM s kliniske vejledninger, lektor, ph.d., alment praktiserende læge. Illustrationer Ukendt Sats Lægeforeningens forlag Tryk Scanprint A/S 2. udgave, 1. oplag DSAM 2010 ISBN Vejledningen og ekstra plastark kan købes hos Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, tlf , eller downloades fra DSAM s hjemmeside, 2 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

37 Indholdsfortegnelse Arbejdsgruppens forord Om evidensniveauer Indledning og forekomst Opsporing Diagnose Sværhedsgrad Differentialdiagnose Suicidalrisiko Årsagsforhold og sygdomsopfattelse Behandling Respons og remission Tilrettelæggelse af behandlingen Psykoterapi Medikamentel behandling Tillægsbehandling/forebyggende behandling ECT-behandling Behandlingsstrategi Administration Bivirkninger Børn og unge Ældre Graviditet og amning Poor metabolizers Svigtende respons Depressive symptomer ved andre tilstande eller lidelser Supplerende behandling Anden antidepressiv behandling Behandlingsfaser Konsultationsforløb Shared care Henvisningskriterier Omkostninger Implementering og indikatorer Nyttige links Bilag 1 Major Depression-spørgeskema (MDI) Bilag 2: Scoringsark til diagnostik af depression ICD Bilag 3: Hamiltons depressionsskala Bilag 4: Behandlingsoplæg Potentielle interessekonflikter Indeks Litteraturliste UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

38 Arbejdsgruppens forord Psykiske lidelser er en af de otte folkesygdomme, der beskrives i regeringens sundhedsprogram Sund hele livet, 2002 [1], og depression er den hyppigst forekommende psykiske lidelse. I sundhedsprogrammet nævnes bl.a. følgende fakta om psykiske lidelser: Næsten 10% af hele den voksne befolkning oplyser, at de inden for en fireugers periode i et vist omfang har skåret ned på deres arbejde eller andre aktiviteter på grund af følelsesmæssige problemer. Psykisk sygdom angives desuden som årsag til 35-40% af alle sygedage og en tredjedel af alle førtidspensioner. Det nævnes også, at screeningsinstrumenter og kliniske vejledninger har stor betydning for diagnostik og behandling af psykiske lidelser. En nordisk audit fra 1998, Audit Projekt Odense (APO), viser, at de alment praktiserende læger i gennemsnit konsulteres af fire til fem patienter om dagen med psykiske lidelser, hvilket svarer til ca. en femtedel af alle konsultationer. Ud af denne femtedel har ca. 23% diagnosen depression [2]. Denne vejledning er både en opdatering og en udvidelse af DSAM s kliniske vejledning fra 2001 Diagnostik og behandling af depression i almen praksis. Litteratursøgningen er foretaget af DSAM s lægelige konsulenter for kliniske vejledninger efter samme kriterier som søgningen til Sundhedsstyrelsens Referenceprogram for unipolar depression hos voksne, 2007 [3]. Referenceprogrammets søgning blev afsluttet i foråret Denne vejlednings litteratursøgning har været afgrænset til de sidste 3 år, dvs. at der er søgt på artikler, som er dateret efter 18. juni 2005 og afsluttet per 15. september 2008, hvilket overlapper lidt med referenceprogrammets søgning. Der er foretaget systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed, Embase, Cochrane Library, PsycInfo og CINAL. Der er anvendt følgende søgeord:»depressive disorder, major«(mesh) kombineret med specifikke søgeord fra forskellige undergrupper. Herudover er der medtaget litteratur, som arbejdsgruppens medlemmer har haft kendskab til i kraft af deres professionelle virke, og litteratur identificeret via den fremfundne litteraturs referencelister. Det er arbejdsgruppens ønske, at denne vejledning må blive et redskab for almen praksis til at oparbejde en systematisk tilgang til opsporing, diagnostik og behandling af og opfølgning på patienter med depression. Det er målet, at almen praksis også i fremtiden skal have udvidet fokus på opsporing af patienter med depression. Endvidere skal der være fokus på at yde korrekt behandling med eller uden medicinering, henvise patienter, hvor det er relevant, til speciallæger i psykiatri, psykiatriske afdelinger og psykologer samt forebygge recidiver af sygdommen og selvmord. Det er en vigtig opgave for almen praksis at bidrage til udvikling og implementering af de aftaler, der indgås om opgavefordeling på området mhp. at kvalificere de praktiserende lægers tovholderfunktion samt rådgivning og behandling af den enkelte patient. Det er hensigten, at vejledningen kan inddrages i det regionale samarbejde, der i fremtiden vil danne baggrund for sundhedsaftaler mellem region og kommune for 4 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

39 dermed at bidrage til at skabe ensartede og forbedrede betingelser for depressive patienter i Danmark. Arbejdsgruppen har gennem en toårig periode holdt regelmæssige møder, og der er på baggrund af en litteraturgennemgang opnået enighed om indholdet i hvert kapitel. Vejledningen vil fremover blive opdateret løbende (primært elektronisk), idet en interessegruppe under DSAM gennem årlige arbejdsmøder skal sikre, at vejledningen fortsat lever op til internationale standarder. Lokale efteruddannelsesmøder for praktiserende læger og praksispersonale skal stimulere til at udarbejde lokale instrukser for håndtering af depression i klinikken. Graden af implementering af vejledningen vil kunne bedømmes ved hjælp af Det Nationale Indikatorprojekts (NIP s) depressionsindikatorer for almen praksis, se implementering og indikatorer s. 36. Det vil være en støtte for implementering af vejledningen at indføre kvalitetsindikatorer, som er fælles for psykiatri og almen praksis samt inddrage depression i datafangstmodulet, se implementering og indikatorer s. 36. Tak til de lægelige konsulenter for DSAM s kliniske vejledninger Lars Bjerrum og Janus Laust Thomsen samt Anette Lindblad i DSAM s sekretariat. De har været eminente støtter gennem arbejdsprocessen. Niels Damsbo Formand for arbejdsgruppen 5 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

40 Om evidensniveauer Graden af evidens afhænger af kvaliteten af den dokumentation, der foreligger for effekten af en given intervention. Evidensgraden klassificeres i lighed med DSAM s øvrige vejledninger i fem grader. Anbefalingerne er markeret fx (A) i teksten. Anbefaling Evidens niveau Vidensområde: Diagnostik/behandling A 1a Systematisk review eller metaanalyse af homogene randomiserede kontrollerede forsøg 1b Randomiserede kontrollerede forsøg 1c Absolut effekt B 2a Systematisk review af homogene kohortestudier 2b Kohortestudier 2c Databasestudier 3a Systematisk review af case-kontrol-undersøgelser 3b Case-kontrol-undersøgelser C 4 Opgørelser, kasuistikker D 5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering eller anbefaling baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregel 5 Anbefalet af arbejdsgruppen som god klinisk praksis 6 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

41 Indledning og forekomst Ordet»depression«er meget udbredt i almindeligt sprogbrug, hvor det kan dække over alle former for dårligt humør, fra stress over normale humørudsving til dyb melankoli. Diagnosen depression dækker over et bredt spektrum af lidelser fra relativt lette tilstande til svær, livstruende sygdom. Diagnosen defineres i overensstemmelse med internationale retningslinjer [4]. Depression er en alvorlig lidelse. WHO har placeret depression på en fjerdeplads på en liste over de sygdomme i verden, som giver anledning til det største tab af livskvalitet og leveår [5]. Klinisk depressionstilstand er en hyppigt forekommende lidelse. En dansk spørgeskemaundersøgelse har påvist en forekomst af depression ifølge WHO s klassifikationssystem ICD-10 på omkring 3% af den voksne befolkning, hvilket vil sige, at der til enhver tid er omkring danskere, som frembyder tegn på depression. Ifølge spørgeskemaundersøgelsen har kun en mindre del af disse en svær og endnu færre en indlæggelseskrævende depression [6]. Livstidsrisikoen er 17-18% [3]. Næsten halvdelen søger ikke læge, og blandt dem, der søger læge, vil mange henvende sig med andre symptomer end nedtrykthed; fx angst, træthed, søvnbesvær, smerter eller andre fysiske symptomer. Disse patienter kan forblive udiagnosticerede, hvis den praktiserende læge ikke er opmærksom på en bagvedliggende forsænkning af stemningslejet [6-8]. Depression er en sygdom, der ofte vender tilbage. En person, som har haft en depression, har omkring 50% risiko for at få en ny depression. Hvis en person har haft to depressioner, er risikoen for en tredje depression omkring 70%. Det ser også ud til, at depressionernes sværhedsgrad øges med antallet, ligesom intervallerne mellem depressionerne bliver kortere [9-12]. Depression optræder ofte sammen med andre lidelser, det kan være psykiske lidelser som angst og misbrug eller fysiske lidelser som hjertesygdom, cancer, diabetes og KOL [13;14]. Depression kan medføre kroniske handicap, dels i form af vedvarende depressive symptomer (kronisk depression), hvilket forekommer hos ca. 20% af dem, der har haft depression [15], dels i form af kognitive forstyrrelser, herunder hukommelses- og koncentrationsbesvær [16-19]. Depression er også en livstruende sygdom, idet nogle undersøgelser tyder på, at der retrospektivt kan stilles en depressionsdiagnose hos omkring 60% af alle selvmordsofre. Depressioner er hyppige, alvorlige og ofte tilbagevendende psykiske sygdomme, der medfører store lidelser for den enkelte og de pårørende samt store omkostninger for samfundet. 7 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

42 Opsporing Screening At opspore en depressionstilstand hos en patient er ikke så vanskeligt, når den praktiserende læge gør sig klart, hvad han skal lægge mærke til. Vanskeligheden kan ligge i, at mange patienter ikke selv er klar over, hvad der er i vejen med dem, og derfor ikke kan oplyse om deres depressive symptomer. I stedet vil patienten ofte gøre opmærksom på fysiske symptomer som træthed, smerter, problemer med bevægeapparatet, mavebesvær, manglende appetit, vægttab eller dårlig nattesøvn. Hvis symptomerne ikke har en somatisk forklaring, bør lægen overveje, om der foreligger en depressionstilstand. Det gælder især ældre mennesker og personer, der er tilflyttet fra andre kulturområder. Den praktiserende læge kan også få mistanke om depression, hvis patienten i stedet for depressive symptomer klager over andre psykiske symptomer, særligt hvis de er opstået for nylig, fx angst eller urofølelse, anspændthed eller irritabilitet, stress eller udbrændthed. Det samme gælder, hvis patienten tidligere har haft depressive episoder, eller hvis der optræder depression eller andre psykiske lidelser i familien. Det er derfor vigtigt at undersøge for depressive symptomer, i første omgang nedtrykthed, glædesløshed, nedsat lyst til livet eller interesse for omverdenen og nedsat energi, de såkaldte kernesymptomer ved depression. Med få, enkle spørgsmål kan lægen afgøre, om disse symptomer er til stede. Han kan fx spørge: Er du ked af det? Har du tabt lysten og interessen for det hele eller evnen til at glæde dig over noget? Har du ingen kræfter eller energi? Hvis patienten svarer bekræftende på to af disse spørgsmål, er der grund til mistanke om en depressionstilstand og derfor grund til at udspørge nærmere om andre depressive symptomer. Der er i litteraturen modstridende oplysninger om effekten af systematisk screening for depression med det formål at sikre, at flere kommer i behandling [3]. Der er derimod generel enighed om, at screening for depression i risikogrupper kan bedre udfaldet af den enkelte depression [3]. Personer, som kan være i risikogruppe: Patienter med tidligere depression og/eller depression i familien Patienter med kroniske sygdomme som apopleksi, hjertesygdom, smertetilstande, diabetes, KOL, cancer og Parkinsons sygdom Kvinder, som er gravide eller har født for nylig Personer, som er tilflyttet fra andre kulturområder. MDI Arbejdsgruppen foreslår screening for depression i risikogrupperne med de tre første spørgsmål i Major Depression Inventory (MDI) [12] ( ). Lægen kan fx folde A4- siden med de ti MDI-spørgsmål, så patienten i første omgang kun skal tage stilling til de tre første spørgsmål. Hvis patienten opfylder mindst to af tre kernesymptomer 8 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

43 for depression, foldes siden ud, og de sidste syv spørgsmål besvares (Bilag 1, s. 38). Kan desuden downloades fra DSAM s hjemmeside. Andre test med 2-3 spørgsmål er anvendelige og fanger otte ud af ti deprimerede, men det er på bekostning af relativt mange falsk positive (kun fire ud af ti er deprimerede) [20]. Anbefalinger for opsporing af depression [3] A Isoleret anvendelse af systematisk screening har kun ringe indflydelse på graden af diagnostik, behandling og udfald ved depression og anbefales derfor ikke generelt. B Det kan derimod anbefales at screene for depression i risikogrupper, idet man derved kan bedre udfaldet af depression. C Det kan anbefales at udbygge shared care mellem primærsektoren og psykiatrisk sekundær sektor, idet der er evidens for, at man derved kan bedre udfaldet af depression. B Det kan anbefales at screene for depression ved anvendelse af to spørgsmål vedrørende stemningsleje og lyst/interesse med efterfølgende verifikation af diagnosen i henhold til ICD-10. B Til opsporing og diagnostik af depression anbefales direkte anvendelse af ICD- 10-kriterierne for depression eller spørgeskemaet MDI. B Til opsporing af depression kan WHO-5 Trivselsindeks eller Geriatrisk Depressionsskala (GDS) desuden anbefales. Kilde: Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Sundhedsstyrelsen UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

44 Diagnose I ICD-10-klassifikationen defineres depression som en tilstand med flere samtidige symptomer, som har været til stede det meste af tiden, næsten hver dag i de sidste 14 dage. Depressionsdiagnosen hviler altså på et rent deskriptivt sygdomsbillede uden hensyn til mulige årsager. Der skelnes mellem depressive kernesymptomer og depressive ledsagesymptomer (Tabel 1, s. 12). De depressive kernesymptomer omfatter 1. Nedtrykthed 2. Nedsat lyst eller interesse 3. Nedsat energi eller øget trætbarhed Kernesymptomer De to vigtigste af de tre kernesymptomer er nedtrykthed og nedsat lyst til livet eller interesse for omverdenen som udtryk for en forsænkning af stemningslejet, dvs. den universelle og gennemgribende grundstemning, som de øjeblikkelige emotioner svinger omkring og hele tiden vender tilbage til. Et forsænket stemningsleje opleves subjektivt som en følelse af nedtrykthed, der kan beskrives i forskellige grader fra tristhed og dårligt humør over tungsindighed til dybeste fortvivlelse, ofte ledsaget af en uvant letrørthed eller grådtendens. Det forsænkede stemningsleje opleves også ofte som en nedsat eller manglende evne til at føle glæde ved, lyst til eller interesse for noget, som patienten ellers plejer at være glad for eller interesseret i. Nogle patienter, som har svært ved at finde ord for deres følelser, vil måske benægte at føle sig nedtrykt, men vil i stedet kunne oplyse om glædesløshed og nedsat lyst eller interesse. Det tredje kernesymptom er et nedsat energiniveau og en reduceret psykisk drivkraft, der viser sig ved uforklarlig og vedholdende træthed og uoverkommelighedsfølelse. De depressive ledsagesymptomer omfatter 1. Nedsat selvtillid eller selvfølelse 2. Selvbebrejdelser eller skyldfølelse 3. Tanker om død eller selvmord 4. Tænke- eller koncentrationsbesvær 5. Agitation eller hæmning 6. Søvnforstyrrelser 7. Appetit- og vægtændring Ledsagesymptomer Udover kernesymptomerne indgår også en række ledsagesymptomer i diagnosen depression. Der kan forekomme nedsat selvtillid i forhold til andre mennesker eller i forhold til, hvordan patienten tidligere har haft det, og eventuelt nedsat selvfølelse, som giver sig udtryk i, at patienten føler sig utilstrækkelig eller uduelig. 10 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

45 Der kan også være tale om en sygelig skyldfølelse, som kan medføre overdrevne selvbebrejdelser. Tanker om død og selvmord kan være tegn på en manglende lyst til at leve. Det kan tanker om død hos andre også, da de kan udvikle sig til forestillinger om selv at dø eller at begå selvmord. Tænke- eller koncentrationsbesvær kan betyde, at patienten har svært ved at samle sig om sit arbejde, læse eller følge med i samtaler eller fjernsynsudsendelser. Tankerne kan opleves som langsomme med en tilbøjelighed til at gå i ring, måske ledsaget af ubeslutsomhed. Der kan forekomme hæmning i form af langsomme bevægelser og nedsat mimik. Patienten kan også sidde og stirre ud i luften eller gå i stå i en samtale, ligesom agitation, rastløshed og indre uro kan optræde. Søvnproblemer ses oftest i form af afbrudt søvn og eventuelt meget tidlig opvågnen om morgenen. Der kan dog undertiden også forekomme øget søvntrang med tilbøjelighed til at sove både nat og dag. Appetit- og vægtændringer ses oftest som nedsat appetit og vægttab, men nogle oplever i stedet øget appetit og vægtstigning. Det er vigtigt, at lægen spørger patienten og meget gerne også de pårørende om eventuelle forekomster af mani eller hypomani. Dette for at udelukke bipolar affektiv sindslidelse, som ikke kan behandles med de relativt enkle retningslinjer, der er for behandling af unipolar depression. Sværhedsgrad Depressionsdiagnosen stilles således udelukkende ud fra patientens symptomer, uden anden prioritering eller vægtning end den, patienten selv anfører, og helt uden hensyntagen til mulige årsager eller udløsende faktorer. En depressionstilstand, som defineret i ICD-10, fordrer, at der gennem 2 uger har været mindst fire af de ovenfor nævnte symptomer til stede i generende og vedvarende grad, heraf mindst to kernesymptomer. Depressionens sværhedsgrad afgøres af antallet og intensiteten af symptomerne og bedømmes bedst gennem et klinisk skøn ud fra det kendskab, den praktiserende læge i forvejen har til patienten. Det er vigtigt at fastslå sværhedsgraden af den aktuelle depression, både af hensyn til behandlingsvalg og af hensyn til muligheden for at følge sygdomsudviklingen. En vejledende bedømmelse kan opnås ved hjælp af MDI, som giver et talmæssigt udtryk for sværhedsgraden. Når depressionsdiagnosen er stillet, kan sværhedsgraden desuden vurderes ved hjælp af Hamiltons depressionsskala (HAM-D17 eller HAM-D6). Både ICD-10-kriterierne, MDI, HAM-D17 og HAM-D6 er anerkendte psykometriske test, som hører under landsoverenskomstens anvendelse af ydelsesnummer Svær depressionstilstand vil næsten altid være ledsaget af såkaldte melankoliforme træk (Tabel 1, s. 12). Svær depressionstilstand kan ledsages af psykotiske symptomer, hyppigst i form af vrangforestillinger, hvis indhold oftest vil være i overensstemmelse med det forsænkede stemningsleje. 11 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

46 Depressionstilstanden optræder hyppigst som depressiv enkeltepisode (unipolar depression) P76 (F32.0 F32.9), som tilbagevendende (periodisk) depression P76 (F33.0 F33.9), eller som depressiv fase ved bipolar affektiv sindslidelse P73 (F31.0 F31.9), tidligere kaldet maniodepressiv psykose. De anførte diagnosekoder stammer fra ICPC-2, som er det i almen praksis anvendte system, mens koderne i parentes stammer fra ICD-10. Depressionstilstand/symptomdiagnosen P03 kan endvidere ses ved depressive enkeltsymptomer i forbindelse med andre psykiske tilstande, fx forskellige organiske hjernelidelser, eller i forbindelse med misbrug af fx alkohol eller narkotika (Tabel 2, s. 13). Tabel 1. Depressionstilstand som beskrevet i ICD-10 Patienten skal i mindst 2 uger have haft mindst fire af nedenstående symptomer, hvoraf mindst to skal være kernesymptomer. I: Depressive kernesymptomer 1 Nedtrykthed 2 Nedsat lyst eller interesse 3 Nedsat energi eller øget trætbarhed II: Depressive ledsagesymptomer 1 Nedsat selvtillid eller selvfølelse 2 Selvbebrejdelser eller skyldfølelse 3 Tanker om død eller selvmord 4 Tænke- eller koncentrationsbesvær 5 Agitation eller hæmning 6 Søvnforstyrrelser 7 Appetit- og vægtændring Let grad: Mindst to symptomer fra I + mindst to symptomer fra II Moderat grad: Mindst to symptomer fra I + mindst fire symptomer fra II Svær grad: Alle tre symptomer fra I + mindst fem symptomer fra II Melankoliformt (somatisk) syndrom Patienten skal have mindst fire af følgende symptomer: Nedsat lyst eller interesse Svækket emotionel reaktivitet Tidlig opvågnen (>2 timer) Morgenforværring Hæmning eller agitation Nedsat appetit Vægttab (>5% over 1 måned) Nedsat libido 12 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

47 Tabel 2. Hyppigste depressionsdiagnoser Med kodetal fra ICPC-2 og i parentes kodetal fra ICD Depressiv enkeltepisode P76 (F32.0 F32.9) Depressionstilstand hos patient, som ikke tidligere har haft lignende eller anden affektiv episode. 2. Tilbagevendende (periodisk) depression P76 (F33.0 F33.9) Depressionstilstand hos patient, som tidligere har haft lignende episoder, måske af let grad, men aldrig hypomane eller maniske symptomer. 3. Depressiv fase ved bipolar affektiv sindslidelse (maniodepressiv psykose) P73 (F31.0 F31.9) Depressionstilstand hos patient, som tidligere har haft hypomane eller maniske symptomer. Depressive symptomer kan også ses ved andre psykiske lidelser, fx tilpasningsreaktioner (stress-, krise- eller sorgreaktioner), hvor de ikke i antal eller varighed må overskride tærsklen for en depressionstilstand. Der er desuden beskrevet kortvarige, tilbagevendende depressive episoder, som kan optræde med udtalte depressive symptomer af få dages varighed med ugers eller måneders mellemrum. Endelig ses depressive symptomer ved tilstande med lette, vedvarende stemningssvingninger (cyklotymi) eller ved kronisk lette forstemningstilstand (dystymi). Cyklotymi Dystymi 13 UNIPOL AR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

48 Differentialdiagnose Stress Angst Posttraumatisk belastningsreaktion Demens Alkohol Personlighedsforstyrrelser Depressive symptomer ses ofte ved andre psykiske lidelser eller ved somatiske lidelser, uden at de dog i disse tilfælde opfylder kriterierne for en klinisk depressionstilstand. På den anden side kan en klinisk depression være dækket eller maskeret af andre psykiske symptomer end de depressive, fx angstsymptomer og tvangssymptomer eller somatoforme symptomer, fx uforklarlige smerter eller træthed. Lægen må derfor ofte gøre sig differentialdiagnostiske overvejelser mellem en klinisk depression på den ene side og en række psykiske og somatiske lidelser på den anden side. Stress og depression har en lang række sammenfaldende symptomer. De følgende differentieringsformer kan være med til at skelne mellem de to tilstande. Ved stress er symptomerne meget svingende og oftest fraværende, når det der stresser patienten, forsvinder, fx i weekender og ferier. Ved depression forekommer symptomerne hele tiden, eller langt den overvejende del af tiden, også når patienten ikke er udsat for stress. Effekten af 1 uges sygemelding og oplysninger fra nære pårørende kan være et vægtigt bidrag til at skelne mellem de to tilstande. Depressive symptomer ses ofte ved angstlidelser, i form af fobiske angsttilstande, panikangst og generaliseret angst, ved obsessiv-kompulsiv tilstand, ved dissociative og somatoforme tilstande med optagethed af uforklarlige fysiske symptomer, ved hypokondre tilstande med frygt for en navngiven alvorlig sygdom, ved vedvarende uforklarlig smertetilstand og ved uforklarlig træthedstilstand. Depressive symptomer kan desuden optræde ved følgetilstande efter svære psykiske traumer eller belastninger, fx posttraumatisk belastningsreaktion, der ofte ses hos flygtninge og asylansøgere. Differentialdiagnosen bestemmes ud fra kriterierne for de nævnte lidelser. Udtalte depressive symptomer ses hyppigt ved demenstilstande. Hos ældre mennesker er det vigtigt at skelne mellem begyndende demens med depressive træk og en depressionstilstand med pseudodemente træk, som forsvinder ved antidepressiv behandling (jf. DSAM s kliniske vejledning om udredning og behandling af demens med MMSE og GDS) [21]. Overforbrug, især af alkohol, ledsages ofte af depressive træk, som svinder, når overforbruget bringes til ophør. Samtidig skal lægen være opmærksom på, at en depressionstilstand ofte kompliceres af et overforbrug af alkohol, hyppigst hos mænd, som derfor løber en risiko for at blive fejldiagnosticeret som misbrugere. Personlighedsforstyrrelser kan ledsages af depressive symptomer, ikke sjældent af tilbagevendende eller vedvarende karakter. Samtidig kan tilbøjelighed til afvisende og aggressiv holdning, især hos mænd med depressionstilstand, dog give indtryk af en personlighedsforstyrrelse, som ved nærmere undersøgelse viser sig ikke at have været til stede hele livet igennem, og dermed ikke opfylder kriterierne for en personlighedsforstyrrelse. Når depression diagnosticeres sjældnere hos mænd end hos kvinder, kan en del af forklaringen således være, at depression hos mænd er blevet fejlopfattet som misbrug eller personlighedsforstyrrelse. Muligheden for en særlig depressionsform hos mænd har været diskuteret, men kan ikke anses for endelig fastslået. 14 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

49 En række somatiske lidelser kan ledsages af depressive symptomer. Det gælder således organiske hjernelidelser af traumatisk, infektiøs eller degenerativ karakter og en række svære eller kroniske somatiske lidelser såsom neoplasmer, artritis, endokrine lidelser, kroniske infektionssygdomme, vitamin B12-mangel, stofskiftelidelser og anæmi ( ). Medikamentelle bivirkninger i form af depressive symptomer ses ved brug af fx betablokkere og kortikosteroider. En somatisk undersøgelse med omhyggelig anamnese og relevante parakliniske undersøgelser kan afklare den somatiske diagnose ( ). Følgende parakliniske undersøgelser anbefales i Referenceprogram for unipolar depression hos voksne [3] ( ) og kan overvejes, afhængigt af anamnesen og af en eventuel mistanke om somatisk sygdom: Somatiske lidelser Medicinske bivirkninger Parakliniske undersøgelser Hæmatologiske kvantiteter (hæmoglobin, trombocytter og leukocytter)»væsketal«(natrium, kalium og kreatinin)»levertal«(asat, ALAT, GGT og LDH) Vitamin B12 (cobalamin) og folat, eventuelt methylmalonat og homocystein Vitamin D (S-25-OHD), eventuelt suppleret med S-PTH og basisk fosfatase Fasteblodsukker, eventuelt HbA1c Lipidprofil (triglycerid, total-kolesterol, HDL og LDL) Thyreoidea-prøver (TSH) Ioniseret calcium (Ca 2+ ) C-reaktivt protein (CRP)/sedimentationsreaktion (SR). Man bør desuden overveje urinscreening for misbrugsstoffer ( ). 15 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

50 Suicidalrisiko Spørg altid til selvmordstanker Det er meget vigtigt at afklare, om der foreligger suicidalrisiko. Det kan afdækkes gennem samtale, hvor patienten skal spørges, om der er tanker om død og selvmord. Patienter med depression har ofte manglende livslyst og nærer et ønske om at dø, og mange får tillige selvmordstanker, som de nogle gange skubber til side, bekæmper eller skjuler. Undersøgelser tyder på, at der hos omkring 60% af alle selvmordsofre retrospektivt kan stilles en depressionsdiagnose. De patienter, som har haft en så svær depression, at de har været indlagt, har en livstidsrisiko for selvmord på omkring 10% [22]. Den praktiserende læge skal ikke være bange for at give patienten selvmordstanker ved at spørge; dem har han i forvejen, og det vil ofte snarere være en lettelse at tale om dem ( ). Man bør forsøge at blive klar over, om patienten har specifikke planer om selvmord, og hvad der afholder ham fra at gøre alvor af planerne (modforestilling). En eksakt vurdering af patientens selvmordsrisiko er vanskelig, og ofte er en sådan vurdering behæftet med stor usikkerhed [23]. Risikovurderingen sker gennem en klinisk vurdering, hvor man beskriver, hvilke faktorer, der udover depressionen er forbundet med en statistisk øget risiko for selvmordsadfærd. Risikofaktorer for selvmord De vigtigste risikofaktorer for selvmord er [23]: Udskrivelse fra psykiatrisk afdeling inden for de seneste uger Tidligere selvmordsforsøg Aktuel psykisk lidelse herunder misbrug Nyligt tab af nærtstående person, specielt ved selvmord i familien Nydiagnosticeret alvorlig fysisk sygdom Enlig civilstand Detaljerede planer om selvmord Alders- og sygdomsbetinget tab af selvhjulpenhed. I Sundhedsstyrelsens Vurdering og visitation af selvmordstruede, 2007 findes en tjekliste til brug for vurdering af selvmordstruede patienter, se nyttige links s DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

51 Årsagsforhold og sygdomsopfattelse Depressionstilstande har efter alt at dømme en multifaktoriel ætiologi, hvori der indgår biologiske, psykologiske og sociale faktorer. Udviklingen af en sygelig depressionstilstand beror formentlig på en anlægsbetinget tilbøjelighed til defekt stemningsregulering, hvilket ofte viser sig ved øget forekomst af depressive til stande i familien, især ved bipolar affektiv sindslidelse. Et sådant anlæg er dog sjældent i sig selv tilstrækkeligt til at fremkalde sygdommen, som oftest udløses af en eller anden form for belastning, som rammer personen i en særlig følsom livsfase ( diathesis-stress model), fx i form af tabsoplevelse eller belastende konfliktforhold [15]. Andre udløsende faktorer kan være misbrug, traumer, sygdom eller hormonsvingninger, fx i forbindelse med fødsel (»fødselsdepression«) og klimakterium. Depressionstilstande kan også udløses af en årstidsbetinget nedsættelse af lysmængden og kan da optræde som vinter- eller forårsdepressioner. Hvor stærk en påvirkning, der skal til for at udløse en depressionstilstand, synes at afhænge af styrken af det genetiske anlæg: Jo stærkere det genetiske anlæg er, jo mindre skal påvirkningen være. Dertil kommer en vis selvforstærkende virkning, således at depressive episoder baner vejen for nye episoder med tiltagende hyppighed ( kindling-effekt) [24]. Særligt fremtrædende risikofaktorer er nævnt i Tabel 3, s. 17, mens en mere omfattende og detaljeret oversigt over de medvirkende årsagsfaktorer er anført i Tabel 4, s. 18. Arv Udløsende faktorer Tabel 3. Risikofaktorer for udvikling af en depressionstilstand Familiær disposition Tidligere depressionsepisoder Komorbide psykiske lidelser (fx angst) Tidligere suicidalforsøg Kronisk somatisk sygdom AMI og hjerteoperation Barsel, abort eller fødselsdepression Psykiske belastninger, specielt tabsoplevelser og længerevarende stress Manglende familiestøtte eller socialt netværk Arbejdsløshed Alkoholmisbrug eller andet misbrug. 17 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

52 Tabel 4. Medvirkende årsagsfaktorer for udvikling af en depressionstilstand ( ) 1. Organiske og biologiske Cerebrale lidelser Apopleksi, især ved venstresidigt cerebralt insult Demenstilstand, såvel kortikal som subkortikal Epilepsi, især ved komplekse partielle anfald Dissemineret sklerose Parkinsons sygdom Hjernetumorer Hjernetraumer i efterforløbet Systemlidelser Infektionssygdomme, svære eller kroniske Cancer Artritis Diabetes Hypotyroidisme Koronar hjertesygdom Lupus erythematosus disseminatus KOL Fysiologiske ændringer Fødsel Abort Menarche Menopause Årstidsvekslen, især vinter- og forårssæson Medikamentelle påvirkninger Betablokkere Steroidhormoner Levodopa Misbrugsårsager Alkohol Psykoaktive stoffer, især anxiolytika, hypnotika og centralstimulantia 2. Psykologiske og sociale Traumatiske eller rystende oplevelser, posttraumatisk belastningstilstand ved Krigsoplevelser Naturkatastrofer Ulykkestilfælde Tortur, gidseltagning Fangenskab Voldtægt Overfald Tabsoplevelser Dødsfald eller svær sygdom blandt nærtstående Skilsmisse, afbrudt samlivsforhold Nærtståendes bortrejse/fraflytning Afskedigelse, arbejdsløshed Tab af kæledyr, bolig, bil Fængselsophold Ensomhed Livsændringer Indgåelse af ægteskab eller samlivsforhold Forfremmelse Flytning til anden bolig (evt. ny og bedre) Barsel og forældreskab Pensionering Konfliktforhold Familiekonflikter Arbejdskonflikter Nabokonflikter Skolekonflikter Andre årsager Overanstrengelse Søvnmangel De nævnte årsagsfaktorer optræder sjældent alene. Oftest ses en kombination af biologiske, psykologiske og sociale faktorer, som sammen eller i vekselvirkning bidrager til depressionstilstanden. De psykologiske faktorers virkning udløses ofte på et ubevidst niveau, og ud fra en psykodynamisk forståelsesmodel kan mange af symptomerne forklares som udtryk for eller reaktion på tabsoplevelser eller indre psykiske konfliktforhold, til dels med baggrund i tidligt anlagte forsvarsmekanismer (specielt passiv aggression). Ifølge en kognitiv forståelsesmodel har patienten udviklet negative og depressive tankemønstre, som kan aktiveres ved modgang eller skuffelser og med deres følelsesmæssige korrelat trække patienten ned i en depressionstilstand. 18 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

53 Behandling Depressionsgrad Symptomer Behandlingsoplæg Let depression Mindst to kernesymptomer + mindst to ledsagesymptomer Moderat depression Mindst to kernesymptomer + mindst fire ledsagesymptomer Svær depression Alle tre kernesymptomer + mindst fem ledsagesymptomer Samtaleterapi (A) Ingen sikker evidens for effekt af medicinsk behandling (C) Samtaleterapi (A) og evt. medicinsk behandling (A) Medicinsk behandling (A) og støttesamtaler ( ) Respons og remission Målet for behandling af en depression er remission, dvs. at patienten ikke længere har symptomer på depression. Begrebet respons bruges, når patienten får det bedre, men stadig har symptomer. Generelt tales der om respons, når symptomerne er mindst halveret, og når dette er bekræftet ved brug af depressionsskalaer. Det er ikke muligt at opnå remission hos alle patienter. I almen praksis vil der være en restgruppe på ca. 20%, som ikke bliver fuldstændig raske og ofte ender med at have en kronisk depression. Hvis der ikke sker en bedring ved brug af antidepressiva i løbet af 2-4 uger, bør man sikre sig, at doseringen er optimal, og at patienten tager præparatet. Diagnose og årsagsforhold bør revurderes for at sikre, at der ikke er blevet overset en væsentlig årsagsfaktor, som indicerer anden behandling. Først herefter kan man overveje et behandlingsskift, fortrinsvis til en anden præparattype, fx tricykliske antidepressiva med serummonitorering. Hvis to behandlingsforsøg har været virkningsløse, bør patienten behandles i samråd med en speciallæge i psykiatri for at afgøre, om der er yderligere behandlingsmuligheder, før man endeligt beslutter, at det ikke er muligt at opnå remission hos den pågældende patient. Tilrettelæggelse af behandlingen At stille den korrekte diagnose er nødvendigt for at konstatere, om der foreligger en behandlingskrævende depressionstilstand. Men det er ikke tilstrækkeligt til at planlægge den rette behandling. Lægen må også søge at opklare årsagsforholdene, dvs. hvilke biologiske, psykologiske og sociale faktorer, der kan tænkes at have udløst eller forværret depressionstilstanden hos den pågældende patient. Det er derfor vigtigt, at disse faktorer identificeres, så behandlingen om muligt kan rettes mod dem. Hvis der foreligger familiær disposition til depressionstilstand, taler det for, at de genetiske faktorer er til stede i mere udtalt grad end almindeligt, hvilket betyder, at tilstedeværelsen af andre årsagsfaktorer forholdsvis let kan udvikle en depressionstilstand hos patienten. For de biologiske og de psykosociale årsagsfaktorer gælder det, at de praktisk taget altid optræder sammen. Alle patienter bør derfor tilbydes en eller anden form for samtalebehandling (D). Diagnose Årsagsforhold 19 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

54 Individuel plan Hos en del patienter med en sværere eller længerevarende depressionstilstand vil psykoterapi alene dog være utilstrækkeligt, og her bør også gives medikamentel antidepressiv behandling (A). Ved tilrettelæggelse af en individuelt tilpasset behandlingsplan bør man altid tage patientens behandlingsmotivation, personlighed, religiøse, kulturelle og sociale forhold samt etniske baggrund med i betragtning (D). Psykoterapi Alle patienter med depression vil have brug for en almindelig støttende samtalebehandling ( counselling), hvor lægen giver oplysning om depressionstilstandens natur og formodede årsagsforhold, vurderer patientens motivering for at modtage og gennemføre den foreslåede behandling og informerer om den forventede effekt og eventuelt bivirkninger (psykoedukation). Desuden bør der gives rådgivning om problemer og belastninger, især med henblik på at afholde patienten fra at foretage væsentlige handlinger eller træffe afgørende beslutninger, så længe depressionstilstanden varer (D). Hvis det er muligt, bør patienten desuden have vejledning i afledning, beskæftigelse eller livsstilsændringer, og herudover altid trøst og opmuntring, idet patienten ofte vil have brug for gentagne forsikringer om, at tilstanden før eller siden vil rette sig, og at patienten vil komme sig af sin depression. Egentlig psykoterapi vil især komme på tale ved udtalte psykologiske og sociale årsagsfaktorer, specielt tabsoplevelser, ligesom man også bør tage patientens personlighedsstruktur i betragtning. Ved svære depressioner er det vigtigt, at terapien foretages af terapeuter, der er uddannet til at behandle svære depressioner, idet forkert eller manglende strukturering af terapien og fjernelse af hæmninger, før depressionen er lettet, kan øge suicidalrisikoen (D). Kognitiv terapi De hyppigst anvendte former for formaliseret behandling er: 1. Kognitiv terapi sigter mod at øge patientens indsigt i egne ofte negative tanke- og handlemønstre. Disse mønstre kan fungere problemforstærkende og/eller problemvedligeholdende i patientens hverdag. Med udgangspunkt i konkrete eksempler udforsker patient og terapeut sammen patientens negative automatiske tanker og uhensigtsmæssige leveregler. Patienten lærer herigennem at identificere og modificere disse. Formålet er at lære patienten en mere nuanceret, jeg-støttende og realistisk tilgang til problemer og relationer. Samtalerne kombineres med konkrete hjemmeopgaver, hvor nye mestringsstrategier afprøves og konsolideres. Der kan være behov for opfølgende boostersessioner, som tager sigte på at ændre vanemæssige negative tankemønstre. Med udgangspunkt i aktuelle oplevelser og hændelser søger terapeuten at alliere sig med patientens fornuft og gennem samtale og konkrete arbejdsopgaver at træne og styrke mere hensigtsmæssige tankemønstre. Behandlingen kombineres ofte med adfærdsmæssige øvelser, fx kognitiv adfærdsterapi. Behandlingseffekten er veldokumenteret, især for lette og moderate depressioner. Effekten indtræder ofte relativt hurtigt og synes at være vedvarende [3] (A). 20 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

55 2. Interpersonel psykoterapi har til formål at give patienten viden om, hvordan den depressive tilstand vedligeholdes af vanskeligheder i interpersonelle relationer, som er opstået enten under eller før depressionen. De psykoterapeutiske mål er opnåelse af erkendelsen af disse vanskeligheder og træning i nye handlemuligheder ved interpersonelle relationer. Der er dokumentation for behandlingseffekt ved lette og moderate depressioner [3] (A). 3. Psykodynamisk terapi omfatter en varieret gruppe af interventionsformer, som spænder fra de indsigtsgivende til de støttende terapier. Et af de væsentligste kendetegn ved de dynamiske interventionsformer er den vægt, der lægges på aktuelle og tidligere interpersonelle relationer, som er en kilde både til forståelse og til forandring af patientens psykiske problemer. I terapien inddrages relationerne i form af overføring og modoverføring. Interpersonel psykoterapi Psykodynamisk terapi Mens de indsigtsgivende interventionsformer har til hensigt at øge patientens indsigt i ubevidste konflikter, sigter de støttende interventionsformer mod at forbedre patientens forstyrrede funktioner. Den overordnede regel er, at jo dårligere tilstanden er, jo mere støttende terapiform skal der anvendes [3] (D). Almindelig støttende samtalebehandling ( counselling) bør alle praktiserende læger kunne beherske i et sædvanligt konsultationsforløb, hvorimod anvendelse af de specificerede psykoterapeutiske behandlingsformer forudsætter særlig uddannelse og erfaring. Hvis patienter med let til moderat depression har behov for psykoterapi, og hvis egen læge ikke kan yde dette, kan der henvises til psykiatrisk speciallæge eller evidensbaseret psykoterapi hos psykolog, ifølge aftale mellem Danske Regioner og Dansk Psykolog Forening fra 2008, foreløbig kun for en udvalgt aldersgruppe, se nyttige links s. 37. Samtalebehandling Medikamentel behandling Antidepressive medikamenter fordeler sig traditionelt på fire grupper med evidens for behandlingseffekt, men antidepressiva med nye farmakologiske virkningsmekanismer er under afprøvning [3;25;26]. De kendte fire typer er: 1. Tricykliske antidepressiva (TCA) 2. Selektive serotonin reuptake inhibitorer ( SSRI) 3. Såkaldte»dual-action«-præparater 4. Monoaminooxydasehæmmere ( MAO-hæmmere). For nylig er agomelatin blevet registreret til behandling af moderat til svær depression. Agomelatin er en melatonerg agonist (MT1- og MT2-receptorer) og 5-HT2Cantagonist, og det kan derfor ikke kategoriseres under de fire ovennævnte grupper. Præparatet er dog så nyt, og de kliniske erfaringer så sparsomme, at det ikke vil blive omtalt yderligere her. Valget af medikament vil afhænge af oplysninger om depressionstilstandens karakter, effekten af tidligere behandling, anden samtidig psykisk og fysisk sygdom el- Valg af medicinsk behandling 21 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

56 ler behandling, bivirkninger, suicidalrisiko samt patientaccept og omkostninger. Lægen bør sikre sig, at dosis er tilpas høj gennem tilstrækkelig lang tid. Det er vigtigt at gøre patienten opmærksom på, at en begyndende virkning først kan forventes efter 2-4 ugers forløb på optimal dosis, og at den fulde effekt først kan forventes efter mindst 6 ugers behandling (A). Ved en depressiv enkeltepisode bør behandlingen fortsætte i 6-12 måneder efter en indtrådt remission (HAM-D17 <8); ved periodisk depression væsentligt længere. Patienten skal også oplyses om mulige bivirkninger, om risikoen ved for tidligt ophør med behandlingen, om evt. seponeringssymptomer samt om konsekvenserne ved ikke at lade sig behandle, jf. lov om information og samtykke, se nyttige links s. 37. I Sundhedsstyrelsens referenceprogram fra 2007 konkluderes det [3], at risikoen for recidiv efter opnået symptomfrihed under lægemiddelbehandling er høj, hvis behandlingen ikke fortsætter med samme dosering af lægemidlet i mindst 6 måneder, og at en forlængelse af behandlingen til mindst 1 år yderligere reducerer risikoen for recidiv. Der er sikker evidens for, at en fortsat antidepressiv medicinsk behandling reducerer risikoen for recidiv sammenlignet med afbrydelse af behandlingen efter remission af den akutte episode (B). Det konkluderes endvidere, at der ikke er tilstrækkeligt med randomiserede undersøgelser til at belyse evidensen af effekten af langtidsbehandling udover en periode på 2 år efter depressionen. TCA TCA Disse antidepressiva virker i varierende omfang på hjernens noradrenalin- og serotoninomsætning samt på andre neuroreceptorforhold. Eksempler er amitriptylin, nortriptylin og clomipramin, som alle har den fordel, at deres koncentration i blodet kan måles. Det terapeutiske interval er veldefineret, således at man gennem serummonitorering kan blive vejledt om dosering. TCA har antikolinerge og antiadrenerge bivirkninger, specielt ortostatisk blodtryksfald samt vægtøgning, og de kan være letalt toksiske ved selvmordsforsøg. Desuden kan der ses kardiale ledningsforstyrrelser, hvorfor ekg og ortostatisk blodtryksmåling skal foretages, før behandlingen påbegyndes. TCA er førstevalg ved svær depression hos indlagte patienter [3;25] (A), men kan også bruges i almen praksis ved manglende respons på andre antidepressiva eller i tilfælde af erfaringer fra tidligere depressionstilstande hos den aktuelle patient. Den nationale rekommandationsliste, se nyttige links s. 37, anbefaler nortriptylin, da præparatet i mindre udtalt grad giver ortostatisk blodtryksfald, har færre antikolinerge bivirkninger og giver mindre vægtøgning sammenlignet med andre TCA [27]. SSRI SSRI SSRI virker på serotoninomsætningen ved genoptagelseshæmning. Eksempler på SSRI er citalopram, sertralin, escitalopram. Virkningen er mere selektiv, og de er muligvis mindre effektive end tricykliske præparater, især ved svære depressionstil- 22 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

57 stande (A). Der er dog færre bivirkninger end ved TCA (A). Specielt ses kun få antikolinerge bivirkninger og kun en lille tendens til vægtøgning. De mest generende bivirkninger er seksuelle funktionsforstyrrelser og faldtendens hos ældre. Desuden ses kvalme og urofølelse, som oftest fortager sig med tiden. SSRI er ikke særligt toksiske og derfor ikke så farlige som TCA ved overdosis. Interaktion med andre medikamenter ses især for fluoxetin og paroxetin, men ikke eller kun i ringe grad for sertralin, escitalopram og citalopram hvorfor de sidstnævnte præparater anbefales på den nationale rekommandationsliste [27]. SSRI er bedre end placebo, men forskellen er mindre end hidtil antaget, da det jævnligt sker, at negative resultater ikke bliver publiceret [28] (A). Escitalopram er sandsynligvis en anelse mere virkningsfuldt end citalopram, men den kliniske betydning heraf er uafklaret [3;29;30] (A). Den nyeste forskning på området tyder dog ikke på, at escitalopram er andre SSRI overlegent, udover citalopram [30]. SSRI kan også måles i blodet, men det terapeutiske interval er ikke så veldefineret, som det er for TCA. Naturmedicinpræparater med udtræk af perikonplanten synes at indeholde et stof med SSRI-lignende virkning (A). Dette til trods kan behandling med perikon ikke anbefales, da den optimale dosis ikke er fastlagt, og da der er klinisk betydningsfulde interaktioner med andre lægemidler, fx p-piller, antikoagulanter og antiepileptika. Naturmedicin»Dual-action«-præparater Betegnelsen»dual-action«dækker over præparaterne venlafaxin, mirtazapin, duloxetin, mianserin og reboxetin, dog er sidstnævnte en noradrenalin reuptake hæmmer. Præparaternes virkningsmekanismer er forskellige, men de påvirker i varierende grad omsætningen af både serotonin og noradrenalin. De har lidt flere bivirkninger end SSRI, til dels af samme karakter som ved TCA (A). Erfaringerne med hensyn til disse præparaters toksicitet er endnu begrænsede. Effektmæssigt ligger de på linje med escitalopram og er lidt bedre end de øvrige SSRI [3], selv om den nyeste metaanalyse ikke har kunnet dokumentere dette [30]. Præparaterne er anbefalet med forbehold på den nationale rekommandationsliste [27].»Dual-action«MAO-hæmmere Disse medikamenter virker hæmmende på nedbrydningen af monoaminerne. Moclobemid har selektiv og reversibel virkning (RIMA), men præparatets effekt er omdiskuteret. Isocarboxacid er ikke selektivt, og virkningen er irreversibel, men det er nok det eneste præparat, som er særligt virksomt ved atypisk depression præget af hypersomni, øget appetit og invers døgnvariation. Isocarboxacid bør kun ordineres af speciallæger i psykiatri. Vær opmærksom på interaktion med andre antidepressiva, adrenalin- og noradrenalinpræparater, cimetidin, sumatriptan og morfika. MAO-hæmmere 23 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

58 Tillægsbehandling/ forebyggende behandling Lithium Lithium har ikke en selvstændig antidepressiv effekt ved behandling af unipolar depression. Lithium kan dog bruges til at forstærke den antidepressive effekt af antidepressiva (kombinationsbehandling) [31] og som alternativ til forebyggende behandling med antidepressiva [32] (A). Påbegyndelse af lithiumbehandling bør foregå i samråd med speciallæge i psykiatri ( ). Antipsykotika Der er endnu ikke sikker evidens for monoterapi med antipsykotika ved behandling af unipolar depression, men antipsykotika kan anvendes i kombination med TCA ved psykotisk depression, hvis TCA i monoterapi ikke er tilstrækkeligt (A). Nye undersøgelser tyder på, at visse nyere antipsykotika kan forstærke effekten af antidepressiv behandling, og i Nordamerika er aripiprazol registreret på denne indikation [26]. Andre former for kombinationsbehandlinger Der findes ikke sikker evidens for kombinationsbehandling med flere antidepressiva, hvorfor dette ikke kan anbefales, før området er udforsket yderligere. ECT-behandling ECT-behandling er den mest effektive behandling ved svær depression, men behandlingen kræver indlæggelse (A). Mange har en ubegrundet frygt for ECT-behandling, selv om der ikke er evidens for, at behandlingen medfører hjerneskader; derimod tyder meget på, at der dannes nye nerveceller ved behandlingen (B). 24 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

59 Figur 1: Vejledende behandlingsalgoritme for medikamentel behandling af depression i almen praksis Mistanke om depression Verifikation af diagnosen Klinisk vurdering, oplysninger fra pårørende, udelukkelse af somatisk årsag Let depression Moderat til svær depression Depression med psykotiske symptomer Watchful waiting Samtaleterapi Behandling med SSRI Samtaleterapi Indlæggelse på psykiatrisk afdeling Behandling med»dual-action«eller TCA (monoterapi) Ingen tegn på bedring efter 2-4 uger på optimal dosis Adder lithium i samråd med speciallæge i psykiatri Ingen tegn på bedring efter yderligere 2-3 uger Henvis til eller samråd med speciallæge i psykiatri eller indlæg på psykiatrisk afdeling 25 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

60 Behandlingsstrategi Depressionstilstand af let grad Samtalebehandling (kognitiv eller interpersonel psykoterapi) (A). Usikker virkning af medikamentel antidepressiv behandling (C). Depressionstilstand af moderat grad Ses an med samtalebehandling i 1-2 uger. Hvis der ikke indtræder bedring eller tilstanden forværres, gives antidepressiv behandling med SSRI (A). Depressionstilstand af svær grad Foruden støttesamtaler eller samtaleterapi skal der altid gives antidepressiv behandling med SSRI,»dual-action«-præparater eller TCA med serummonitorering (A). Ved suicidalrisiko, spise- og/eller drikkevægring og psykotiske symptomer bør patienten indlægges på psykiatrisk afdeling. Depression ved allerede kendt bipolar affektiv sindslidelse Denne patientgruppe udgør et særligt problem, da behandling med antidepressiva i monoterapi ofte er uhensigtsmæssig, idet denne behandling kan udløse en mani. Behandlingen er stemningsstabiliserende i form af lithium og/eller antiepileptika (lamotrigen) og/eller quetiapin (A) og bør foretages i samråd med en speciallæge i psykiatri. Hvis der anvendes antidepressiva, skal det altid ske samtidig med stemningsstabiliserende behandling (D). Medikamentel behandling bør altid som minimum ledsages af støttende samtaler og oplysninger om sygdommen (psykoedukation). Administration Dosering, kontraindikationer, bivirkninger, interaktioner, farmakokinetik og forgiftning er detaljeret beskrevet i medicin.dk. Bivirkninger Antikolinerge bivirkninger i form af mundtørhed, akkommodationsbesvær, urinretention, svedtendens og obstipation hører til de mest generende bivirkninger og optræder særligt ved brug af TCA. Man bør desuden informere om en øget risiko for kariesangreb og tilråde omhyggelig mundhygiejne og tandlægekontrol. Hos ældre kan TCA med mere udtalt antikolinerg virkning udløse konfusion, evt. delirium. TCA skal derfor anvendes med forsigtighed ved behandling af ældre. Andre præparater bør afprøves først. De kardiovaskulære bivirkninger i form af ortostatisk hypotension og kardiale overledningsforstyrrelser hører til de alvorligste. Disse bivirkninger optræder ved brug af TCA-præparater, og derfor skal ekg og ortostatisk blodtryk kontrolleres, før 26 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

61 behandling med TCA påbegyndes [25]. Hvis der optræder overledningsforstyrrelser under behandlingen, skal denne forestås af eller foregå i samråd med en psykiater og en kardiolog. Nortriptylin er det TCA-præparat, der har færrest ortostatiske og antikolinerge bivirkninger, hvorfor det er specielt velegnet ved behov for TCA-behandling hos ældre. Vægtøgning optræder især ved brug af visse TCA og ved»dual-action«-præparatet mirtazepin og kan føre til, at patienten vægrer sig mod at fortsætte behandlingen. Serotonerge bivirkninger i form af kvalme med opkastningstendens, urofølelse, søvnforstyrrelse og tremor ses særligt ved brug af SSRI, til en vis grad ved»dual-action«-præparatet venlafaxin og visse TCA. De serotonerge bivirkninger er som regel lette og forbigående, men der kan særligt ved brug af SSRI-præparater udvikles et potentielt farligt serotonergt syndrom, selv om det ses sjældent (se Tabel, 5 s. 27). Serotonerge bivirkninger Tabel 5. Serotonergt syndrom Samtidig tilstedeværelse af mindst tre af følgende symptomer: Konfusion/eufori Agitation Myoklonier/spasmer Hyperrefleksi Svedtendens Kulderystelser Tremor Diarré Muskulær dyskoordination Temperaturforhøjelse Desuden kan der forekomme leukocytose og forhøjet kreatininfosfokinase. Tilstanden kan i værste fald føre til dissemineret intravaskulær koagulation og leverskade med et fatalt forløb. Seksuelle funktionsforstyrrelser, især i form af forsinket ejakulation og orgasme, ses især ved anvendelse af SSRI, men kan også optræde ved brug af»dual-action«- præparaterne venlafaxin og duloxetin og visse TCA. Disse forstyrrelser kan være ret generende, men omtales sjældent spontant af patienterne. Bivirkningerne kan undertiden være vanskelige at vurdere, idet de i visse tilfælde svarer til symptomer, der optræder ved den depressive tilstand, såsom mundtørhed, obstipation, træthed, svimmelhed, søvnforstyrrelser, urofølelse og øget svedtendens. Antidepressive præparater giver ikke tilvænning og dermed ikke abstinenssymptomer ved ophør af behandling, men der kan i forbindelse med ophør undertiden optræde moderate seponeringssymptomer (Tabel 6, s. 28). Seponeringssymptomer optræder oftest 3-4 dage efter brat seponering af SSRI, venlafaxin og TCA. De kan vare op til et par uger, hvorfor behandlingen skal seponeres gradvist over 1-2 måneder. Vær opmærksom på ikke at forveksle seponeringssymptomer med recidiv af depressionen. Seksuelle funktionsforstyrrelser Seponeringssymptomer 27 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

62 Tabel 6. Seponeringssymptomer Fysiske Svimmelhed Ataksi Kvalme/opkastning Træthed Myalgier Kulderystelser Paræstesier Søvnforstyrrelser Psykiske Angst/agitation Grådlabilitet Irritabilitet Overaktivitet Depersonalisationsfornemmelse Koncentrations- og hukommelsesforstyrrelser Nedtrykthed og konfusion Børn og unge Børn og unge En depressionstilstand diagnosticeres ganske som hos voksne, men symptomerne kan skjules bag uligevægtighed, irritabilitet og adfærdsforstyrrelser. Personer med disposition til bipolar affektiv sindslidelse har ofte deres første depressionsepisode i pubertetsårene. For at modvirke nye anfald og tiltagende anfaldshyppighed er det vigtigt at erkende og diagnosticere tilstanden og sætte ind med behandling allerede på dette alderstrin, hvilket bør ske ved henvisning til speciallæge i børneungdomspsykiatri. Ældre Ældre Hos patienter fra år og opefter bør man være særlig opmærksom på medvirkende organiske årsagsfaktorer og somatisk komorbiditet ( ). Depressionsdiagnosen kan stilles, men vurderingen kan besværliggøres af ledsagende kognitiv svækkelse (pseudodemens) med differentialdiagnostiske vanskeligheder over for begyndende demensudvikling, særligt hvis patienten ikke tidligere har haft depressionsepisoder [3]. Medikamenter omsættes langsommere hos ældre med større risiko for bivirkninger og interaktioner, specielt ved anvendelse af TCA, som kræver serummonitorering, ortostatisk blodtryksmåling og ekg-kontrol. Graviditet og amning Graviditet og amning Behandling under graviditet og amning bør foregå i samråd med speciallæge i psykiatri ( ). Der findes opdaterede danske vejledninger om emnet [3;33]. Poor metabolizers Poor metabolizers Nogle patienter har en genetisk betinget leverenzymmangel (CYP2D6 og andre) og omsætter derfor en række antidepressiva og andre medikamenter langsommere med højere serumkoncentration til følge. Det drejer sig om 3-7% blandt vesteuropæere, men tallet kan være betydeligt højere hos personer af anden etnisk oprindelse (især asiater og inuitter). Det er derfor et forhold, man bør tænke på ved behandling med TCA med nøje serummonitorering. 28 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

63 Svigtende respons Hvis der ikke indtræder en bedring i patientens tilstand i løbet af 2-4 uger, bør man sikre sig, at doseringen er optimal, og at patienten tager præparatet. Diagnosen og årsagsforholdene bør revurderes for at sikre, at man ikke har overset en væsentlig årsagsfaktor, som indicerer en anden behandling. Først herefter kan behandlingsskift overvejes, fortrinsvis til en anden præparattype, fx tricykliske antidepressiva med serummonitorering. Hvis to behandlingsforsøg har været virkningsløse, bør patienten behandles i samråd med en speciallæge i psykiatri ( ). Respons og remission Depressive symptomer ved andre tilstande eller lidelser Behandlingen vil her i første række være rettet mod hovedlidelsen. De depressive symptomer kan imidlertid være så udtalte, at de indicerer en supplerende antidepressiv behandling. Ved dystymi (langvarig forstemning) og cyklotymi (kortvarige tilbagevendende perioder med henholdsvis opstemthed og nedtrykthed) kan de depressive symptomer være fremtrædende, selv om de ikke i antal og/eller varighed opfylder kriterierne for en depressionstilstand. Disse tilstande kan være ret invaliderende og er erfaringsmæssigt vanskelige at behandle. Dystymi kan forsøges behandlet med antidepressiva, og ved cyklotymi kan man i samråd med en speciallæge i psykiatri indlede stemningsstabiliserende behandling. Vær opmærksom på ikke at forveksle disse tilstande med personlighedsforstyrrelser eller bipolare tilstande. Dystymi Cyklotymi Supplerende behandling Ved komplicerende symptomer kan man, indtil der viser sig begyndende bedring, overveje behandling i en kortere periode med: Anxiolytika i form af oxazepam ved agitation med udtalt urofølelse eller angstsymptomer Hypnotika, fortrinsvis zolpidem eller zopiklone ved søvnløshed Abstinensbehandling under aftrapning ved komplicerende overforbrug af alkohol, sedativa eller hypnotika. Anden antidepressiv behandling Lysbehandling kan forsøges ved tilbagevendende moderate depressioner med tydelig årstidsrelation til vinterhalvåret (A). Til at begynde med kan patienten leje et lyspanel ( lux) og forsøge behandling på 30 cm afstand ½-1 time dagligt først på dagen. Hvis behandlingen er virksom, vil effekten indtræde inden for 2 uger, men det er nødvendigt at fortsætte dagligt gennem hele den periode, depressionen sædvanligvis varer. Lysbehandling kan også anvendes i kombination med antidepressiv behandling, 29 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

64 da meget tyder på, at lysbehandling forstærker effekten af antidepressiv medicin (A). Lysbehandling har en selvstændig effekt ved ikke-sæsonbetinget depression af let til moderat grad [3] (A). Fysisk aktivitet i form af konditræning, løbeture eller lange gåture kan bidrage til at øge det psykiske aktivitetsniveau, og dermed i nogle tilfælde også lindre de depressive symptomer og give en vis umiddelbar lettelse af tilstanden. Selvhjælpsgrupper i DepressionsForeningen og i lokalområdet kan også være af værdi, se nyttige links s. 37. Behandlingsfaser Behandlingen forløber i to eller tre faser: Den initiale behandlingsfase Den initiale behandlingsfase strækker sig over 1-3 måneder, indtil der er opnået udtalt og stabil bedring ( remission). For alle antidepressive medikamenter gælder det, at en begyndende virkning først kan ventes efter 2-4 ugers forløb, og at den fulde virkning oftest først indtræder efter 6-8 ugers behandling. Hvis der ikke indtræder tydelig bedring i løbet af 2-4 uger, kan dosisøgning og senere evt. behandlingsskift til anden præparattype overvejes, fx»dual-action«eller tricykliske antidepressiva med serummonitorering. Under selve episoden bør behandlingen følges med korte mellemrum, varierende fra få dage til få uger afhængigt af sværhedsgraden. Specielt bør lægen tage med i betragtning, om en begyndende bedring med svindende hæmning kan øge en bestående suicidalrisiko eller være udtryk for begyndende hypomani. Behovet for sygemelding er også et nødvendigt tema. Den opfølgende behandlingsfase Vedligeholdelsesbehandlingsfasen varer 6-12 måneder. Den antidepressive behandling af en overstået episode af moderat til svær grad bør følges gennem 6-12 måneder med samme præparat og dosis som i den initiale fase. I denne periode er recidivrisikoen væsentligt højere hos patienter, der ophører med behandlingen end hos patienter, der fortsat er i antidepressiv behandling (A). Da risikoen for recidiv er størst de første måneder efter episoden, bør opfølgningen her ske med større hyppighed, fx med 2-4 ugers mellemrum; senere kan intervallet øges til 1-2 måneder. Ved recidiv i denne fase bør man sikre sig, at patienten har fulgt behandlingen, før man foretager dosisregulering eller behandlingsskift. Der bør også tages stilling til sygemelding hel eller delvis og raskmelding. Den anfaldsforebyggende (profylaktiske) behandlingsfase Forebyggende behandling Denne fase kan vare fra flere år til resten af livet afhængigt af patientens tilbøjelighed til recidiverende depressionsanfald. Recidiverende episodisk depression og bipolar affektiv sindslidelse er alvorlige 30 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

65 sindslidelser med høj recidivfrekvens og ofte svære sociale følger. Risikoen for en ny depression er 50% efter den første episode, 70% efter to og 90% efter tre tidligere episoder. Profylaktisk behandling for at forhindre recidiv eller afbøde virkningerne heraf vil derfor ofte være indiceret, men kræver hver gang i samarbejde med patienten en grundig afvejning af fordele og ulemper. Den vejledende retningslinje for, hvornår der skal overvejes anfaldsforebyggende behandling, er to eller flere depressionsepisoder (med mindst 2 måneders mellemrum) inden for en femårig periode. Det tilrådes, at afgørelsen træffes i samråd med en speciallæge i psykiatri [3]. Både patienter og pårørende bør informeres om risikoen for nye depressionsepisoder, ligesom de bør informeres om tegn på begyndende depression og om, hvordan de skal forholde sig, hvis situationen opstår igen, eller hvis der er begyndende bipolare tegn. Konsultationsforløb Diagnostik og behandling af depression vil kræve et forløb af konsultationer. Første konsultation Den første konsultation omfatter en diagnostisk afgørelse af, om der foreligger en depressionstilstand. Ved mistanke om depression udspørges patienten om depressive kernesymptomer (nedtrykthed, nedsat lyst og interesse, nedsat energi/øget trætbarhed) og deres varighed, hvilket kan afgøres med enkle spørgsmål. Bekræftes mistanken (hvis mindst to kernesymptomer er til stede), bør man gå videre med at undersøge for de depressive ledsagesymptomer. Herefter vil det være muligt at afgøre, om der foreligger en egentlig depressionstilstand, og da i hvilken sværhedsgrad. Om patienten har en depressionstilstand (P03), som er en symptomtilstand, vil således oftest kunne afklares ved den første konsultation. For at tilrettelægge behandlingen er det nødvendigt at udrede årsagsforholdene og placere depressionstilstanden i dens diagnostiske sammenhæng (organisk, bipolar, periodisk eller enkeltepisode). Den nøjere udredning af årsagsforholdene, herunder den familiære disposition og medvirkende psykologiske eller sociale faktorer, kan tage nogen tid og kan ved lette og moderate depressionstilstande med fordel henlægges til en efterfølgende konsultation 1-2 uger senere. Ved svære depressionstilstande vil det være nødvendigt at indlede behandlingen allerede ved første konsultation med såvel antidepressiv behandling som samtalebehandling. Ved initiering af medicinsk behandling bør patienten ses hyppigt og i hvert fald inden for 1 uge, bl.a. af hensyn til en evt. udvikling af suicidaltanker. Ved svære depressioner kan der være behov for indlæggelse, se faktaboks side 34. Der skal ligeledes tages stilling til behov for sygemelding, og det bør overvejes, 31 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

66 om der er lokale tilbud, som patienten kan have glæde af, fx støttetilbud fra kommunen, kontakt til patientforeninger eller Psykiatrifonden, se nyttige links s. 37. Overvej også, om patienten og de pårørende kan have glæde af at få udleveret informationsmateriale. Anden konsultation Udviklingen af depressionen bedømmes ud fra et klinisk skøn, bl.a. ved at sammenholde symptomer og fund med ICD-10-kriterierne. Hvis der skønnes behov for det, kan sværhedsgraden vurderes ved rating efter Hamiltons depressionsskala [34] (Bilag 3). Ved de lette depressionstilstande udredes årsagsforhold og medvirkende årsagsfaktorer med henblik på tilrettelæggelse af samtalebehandling og stillingtagen til medikamentel behandling. Ved sværere depressionstilstande fortsættes den indledte behandling med registrering af bivirkninger og evt. tillæg af supplerende behandling med anxiolytika og hypnotika samt fortsat samtalebehandling. Der bør desuden tages stilling til, om patienten har behov for sygemelding. I en række tilfælde kan denne og efterfølgende konsultationer falde ind under landsoverenskomstens rammer for samtaleterapi (ydelsesnummer 6101). Tredje og efterfølgende konsultationer Den indledte behandling videreføres. Ved medikamentel behandling registreres virkning og bivirkninger ved anvendelse af TCA med serummonitorering. Behandlingsfasen fortsættes, indtil der er indtrådt remission eller tydelig bedring respons, hvorefter den vil gå over i opfølgningsfasen og evt. senere følges op med forebyggende efterbehandling. Der skal fortsat tages stilling til, om patienten har behov for sygemelding. Boks 1. Vigtige elementer i depressionsbehandlingen 1. Vær opmærksom på suicidalrisiko gennem hele forløbet, specielt i forbindelse med begyndende bedring, hvor en tidligere handlingslammet patient med suicidaltanker begynder at få energi til evt. at gøre alvor af disse tanker. 2. Forsøg at inddrage pårørende, som ud fra deres kendskab til patienten kan bidrage med væsentlige oplysninger om symptomer, årsagsforhold og forløb. De kan desuden bidrage til behandlingen med støtte, opmuntring, afledning og evt. overvågning. 3. Informer patienten og de pårørende om depressionstilstanden. Gør opmærksom på, at det ikke drejer sig om svaghed, dovenskab eller manglende evne til at tage sig sammen, men at det er en ikke ualmindelig tilstand, som kan behandles effektivt. 4. Fortæl de pårørende, at patientens eventuelle suicidaltanker absolut skal tages alvorligt, og at de selv kan hjælpe ved at holde øje med patienten. 5. Fraråd patienten at foretage vidtrækkende handlinger eller træffe afgørende beslutninger i den depressive tilstand. 6. Oplys ved medikamentel behandling om forventet virkning, bivirkninger og risiko ved et pludseligt eller for tidligt ophør af behandlingen. 7. Aftal tid for næste konsultation og følg op ved udeblivelse eller afbud. 32 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

67 Shared care I rapporten Bedre patientforløb for patienter med psykiske lidelser af ikkepsykotisk karakter, november 2004 [35] anbefales følgende shared care-modeller: Telefonrådgivning: Praktiserende læger opnår mulighed for telefonrådgivning hos speciallæger i psykiatri på ugentlige fastlagte tidspunkter. Akutte og subakutte vurderinger af patienter hos speciallæger i psykiatri mhp. diagnostik, vurdering og behandlingsforslag samt fremtidig opfølgning.»konsultative«besøg i almen praksis mhp. diskussion og faglig rådgivning omkring patienter og fælles problemstillinger. Fælles patientforløb med konsultationer dels hos speciallæge i psykiatri med kvartårlige eller halvårlige kontroller, dels hos patientens egen læge i perioderne mellem kontrollerne. Mobilteam: Et team af psykiatrisk uddannede sygeplejersker med en psykiater som konsulent. Teamet kan kontaktes af aktører i såvel primærsektoren som socialsektoren. Brug af specialuddannede sygeplejersker eller socialrådgivere som vejledere i almen praksis. Styrkelse af praksiskonsulentordningen som bindeled mellem psykiatriske afdelinger og almen praksis med udarbejdelse af fælles retningslinjer for kommunikation og samarbejde samt målbare kriterier for evaluering. Samarbejdsmodeller i lighed med TERM-programmet, også ved andre psykiske lidelser af ikkepsykotisk natur. Regional etablering af et tværfagligt koordinationsudvalg med deltagelse af alment praktiserende læger, praktiserende psykiatere, psykologer, andre relevante faggrupper og psykiatriske afdelinger med det formål at udvikle samarbejdsmodeller vedrørende behandlingen af patienter med psykiske lidelser af ikkepsykotisk karakter. Nogle af disse modeller fungerede allerede i de tidligere amter, og siden regionsdannelsen i 2006 er der taget forskellige initiativer til udvikling af nye modeller, fx akutteam, affektive team/klinikker m.m. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der i hver region etableres 1-2 egentlige affektive klinikker. Det anbefales de praktiserende læger at orientere sig om de regionale og lokale muligheder på området. Enkelte kommuner har ansat socialpsykiatriske konsulenter, som bl.a. yder bostøtte til sindslidende, som har behov for social støtte og omsorg m.h.p. at klare dagligdagen i eget hjem. 33 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

68 Henvisningskriterier Flertallet af patienter med depression behandles i almen praksis. I nogle tilfælde er det nødvendigt at henvise til indlæggelse på psykiatrisk afdeling eller at henvise til eller konferere med psykiatrisk speciallægepraksis, distriktspsykiatrien, psykiatrisk specialklinik eller praktiserende psykolog. Boks 2. Viderehenvisning er relevant ved: 1. Suicidalrisiko indlæggelse. 2. Psykotisk tilstand med hallucinationer, vrangforestillinger, agitation eller stupor indlæggelse. 3. Udtalt spisevægring med livstruende udvikling indlæggelse. 4. Manglende respons på behandling, evt. efter to(-tre) behandlingsforsøg med et antidepressivum i sufficient dosis fra forskellige præparatgrupper indlæggelse eller henvisning. 5. Sociale eller familiemæssige forhold, som gør ambulant behandling vanskelig indlæggelse. 6. Behov for formaliseret psykoterapi, som patientens egen læge ikke behersker indlæggelse. 7. Svære kognitive symptomer indlæggelse 8. Usikkerhed om diagnose eller videre behandling henvisning eller indlæggelse. 9. Bipolar affektiv sindslidelse henvisning eller samråd. 10. Indikation for kombinationsbehandling eller recidivforebyggende behandling henvisning eller samråd. 34 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

69 Omkostninger Hver femte dansker rammes hvert år af en psykisk lidelse. Det konkluderer Danmarks første folkesundhedsrapport, som er udarbejdet af Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet [36]. Samtidig vurderes det, at psykiske lidelser tegner sig for 35-45% af alt sygefravær, og at psykiske lidelser er den mest almindelige årsag til førtidspension, nemlig en tredjedel af alle tilfælde. WHO har identificeret psykisk sygdom som det område, hvor der er det største misforhold mellem, hvad det er muligt at behandle, og hvor mange der rent faktisk bliver behandlet. WHO forudser også, at depression i 2020 vil rykke op på andenpladsen over de mest belastende sygdomme på verdensplan. Sygemeldinger kan være nødvendige, men ved lette og moderate depressioner bør de være kortvarige og gerne på deltid. Affektiv lidelse (depression og bipolar lidelse) er den mest omkostningsfulde hjernesygdom af alle, og det skønnes, at depression alene koster mere end 10 milliarder kr. om året i Danmark [37]. 35 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

70 Implementering og indikatorer Forslag til indikatorer I regeringens sundhedsprogram Sund hele livet, 2002 [1] er et af målene, at andelen af psykiske lidelser i befolkningen skal nedbringes, ligesom det nævnes, at alment praktiserende læger spiller en vigtig rolle for tidlig indsats i forhold til psykiske lidelser. Fokus er desuden rettet mod kvalitetsudvikling af behandlingen, bl.a. i form af kliniske retningslinjer for behandling, forskning og dokumentation, fx kliniske databaser. Denne vejledning tager netop sigte på at forstærke indsatsen mod depressioner og deres følger. Implementeringen af en vejledning som den foreliggende kræver opfølgning i form af deltagelse i kortvarige, intensive efteruddannelsesprogrammer, fx centraliserede efteruddannelseskurser, e-learningsprogrammer, lokale kurser i lægekredsforeningsregi eller Institut for Rationel Farmakoterapis endagskurser. Endvidere kan indførelsen af kvalitetsindikatorer være med til at skærpe opmærksomheden på korrekt diagnostik, psykoterapeutisk og medikamentel behandling samt opfølgning. Indsamlingen af disse indikatorer kan foregå via DAK-E på samme måde, som det sker mht. til diabetes og andre kroniske sygdomme. En arbejdsgruppe med medlemmer fra Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Psykiatrisk Selskab og DAK-E er i øjeblikket ved at udvikle indikatorer for området, se nyttige links s. 37. Forslag til indikatorer ved diagnosekoderne P73 og P76: Brug af tillægsydelse 2149 diagnostik, udredning og opfølgning med anvendelse af fagligt anerkendte psykometriske test Brug af ICD-10 og MDI ved diagnostik Brug af forløbsydelse 6101 samtalebehandling Sværhedsgrad vurderet med ICD-10, HAM D-6 eller HAM D-17 Anvendelse af medicin Førstegangsordinationer Fortløbende ordinationer langtidsbehandling, seponeringsforsøg Medicinsk profil for lægerne Ordipraks Antal konsultationer med diagnoserne P73 og P76 Respons og remission vurderet ud fra HAM D-6 eller HAM D-17 Sygemelding og varighed Henvisninger. Forslag til anvendelse af kvalitetsindikatorer vil kunne ses på DSAM s hjemmeside når de er færdigudviklede. 36 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

71 Nyttige links Dansk Selskab for Almen Medicin: DSAM s kliniske vejledninger: Sundhedsstyrelsen Vurdering og visitation: Referenceprogram for unipolar depression hos voksne: Tjekliste i forbindelse med selvmordstruede patienter: Andre Medicin.dk Ordipraks.dk Dansk Almenmedicinsk Kvalitetsenhed: Aftale om psykologbehandling: Den nationale rekommandationsliste: Bekendtgørelse om information og samtykke: bistandsvaerger_ pdf Patientforeninger og organisationer DepressionsForeningen: Psykiatrifonden: Livslinien: DepNet Lundbeckfonden: Patientvejledninger forslag til webadresser www. psykiatrifonden.dk Desuden har mange psykiatriske afdelinger og medicinalfirmaer udarbejdet patientvejledninger om depression. 37 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

72 Bilag 1: Major Depression-spørgeskema (MDI)* Major (ICD-10) Depressions-spørgeskema (MDI) Nedennævnte spørgsmål handler om hvordan du har haft det gennem de sidste to uger. Hvor stor en del af tiden har du følt dig trist til mode, ked af det? Hele tiden Det meste af tiden Lidt over halvdelen af tiden Lidt under halvdelen af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt har du manglet interesse for dine daglige gøremål? har du følt at du manglede energi og kræfter? har du haft mindre selvtillid? har du haft dårlig samvittighed eller skyldfølelse? har du følt, at livet ikke var værd at leve? har du haft besvær med at koncentrere dig, f.eks. at læse avis eller følge med i fjernsyn? a. har du følt dig rastløs? 8b. har du følt dig mere stille? 9. har du haft besvær med at sove om natten? 10a. har du haft nedsat appetit? 10b. har du haft øget appetit? Navn: Dato: *) Kilde: Psykiatrisk forskningsenhed, Hillerød Sygehus DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

73 Major (ICD-10) Depressions-spørgeskema Nedennævnte spørgsmål handler om hvordan du har haft det gennem de sidste to uger. Kernesymptomer I Hvor stor en del af tiden... Hele tiden Det meste af tiden Lidt over halvdelen af tiden Lidt under halvdelen af tiden Lidt af tiden På intet tidspunkt 1. har du følt dig trist til mode, ked af det? har du manglet interesse for dine daglige gøremål? har du følt at du manglede energi og kræfter? har du haft mindre selvtillid? har du haft dårlig samvittighed eller skyldfølelse? har du følt, at livet ikke var værd at leve? Ledsagesymptomer II 7. har du haft besvær med at koncentrere dig, f.eks. at læse avis eller følge med i fjernsyn? 8a. har du følt dig rastløs? 8b. har du følt dig mere stille? har du haft besvær med at sove om natten? a. har du haft nedsat appetit? 10b. har du haft øget appetit? Total score (0-50) For at beregne dit pointtal skal du lægge tallene i de afkrydsede felter sammen og gange summen med 4. Du får nu et tal mellem 0 og 100. Et score på 25 eller mere tyder på at du har en behandlingskrævende depression. 39 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

74 Major Depression Inventory (MDI): Et depressionsskema med»dual-funktion«dobbeltfunktionen af Major Depression-spørgeskemaet (MDI) viser sig i scoringsanalyser således. A. Renyttes MDI som en rating scale på i samme måde som Hamiltonskalaerne, er det summen af de 10 spørgsmål der angiver graden af depression. For item 8 og 10, hvor der er to svarkategorier (a) og (b). vælger man det der har højeste score. Den teoretiske sumscore gir derfor fra 0 (ingen depression) til 50 (maksimal depression). Et score på 20 svarer til et HAM-D17, score på 18. B. Benyttes MDI som et diagnoseinstrument benytter man den lodrette linie som er angivet på skemaet vist herunder. For de tre øverste items, som afspejler kernesymptomerne på ICD-I0 depressionsdiagnosen, forlanges der at de gennem de sidste to uger skal have været til stede det meste af tiden. For Iedsagesymptomerne, som findes i de resterende syv MDI-items, forlanges det at de skal have været til stede gennem de sidste to uger i over halvdelen af tiden. ICD-10 algoritmen bruges herefter: Let depression: 2 kernesymptomer og 2 Iedsagesymptomer Moderat depression: 2 kernesymptomer og 4 Iedsagesymptomer Svær depression: 3 kernesymptomer og 5 Iedsagesymptomer. MDI kan også anvendes til DSM-IV major depressionsdiagnosen. Ifølge DSM-IV opereres der kun med ni symptomer, idet item 4 i DSM-IV er inkluderet i item 5. Derfor benytter man det af de to items der har højeste score. Algoritmen for DSM-IV er at 5 af de 9 symptomer skal være tilstede heraf et af de to første items, som ifølge DSM-IV er kernesymptomer. 40 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

75 Bilag 2: Scoringsark til diagnostik af depression ICD-10 A-kriterier Opfyldt varighed mindst 2 uger Ikke tidligere hypomani eller mani Somatisk årsag udelukket. B-kriterier depressive kernesymptomer Nedtrykthed Nedsat lyst eller interesse Nedsat energi eller øget trætbarhed. C-kriterier tillægskriterier Nedsat selvtillid eller selvfølelse Selvbebrejdelser eller skyldfølelse Tanker om død/selvmord Tænke- eller koncentrationsbesvær Agitation eller hæmning Søvnforstyrrelser Appetit- eller vægtændring. Gradinddeling efter ICD-10 Let depression: A + mindst to B + mindst to C (evt. tre B + et C ) Moderat depression: A + mindst to B + mindst fire C (evt. tre B + tre C ) Svær depression: A + alle B + mindst fem C. 41 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

76 Bilag 3: Hamiltons depressionsskala Se vejledning om brug af Hamiltons depressionsskalaer på DSAM s hjemmeside HAM-D6 Score Nedsat stemningsleje 0-4 Arbejde og interesser 0-4 Somatiske symptomer generelt 0-2 Psykisk angst 0-4 Skyldfølelse 0-4 Psykomotorisk hæmning 0-4 Ingen depression 0-4, tvivlsom depression 5-6, let depression 7-8, moderat depression 9-11, middelsvær til svær depression HAM-D17 Score Nedsat stemningsleje 0-4 Skyldfølelse og selvbebrejdelser 0-4 Suicidale impulser 0-4 Indsovningsbesvær 0-2 Afbrudt søvn 0-2 Tidlig morgenopvågning 0-2 Arbejde og interesser 0-4 Psykomotorisk hæmning 0-4 Psykomotorisk agitation 0-4 Angst, psykiske komponenter 0-4 Angst, somatiske komponenter 0-4 Gastrointestinale symptomer 0-2 Somatiske symptomer generelt 0-2 Seksuelle forstyrrelser 0-2 Hypokondri 0-4 Manglende sygdomsindsigt 0-2 Vægttab 0-2 Total score Let depression 13-17; moderat depression 18-24; svær depression DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

77 Bilag 4: Behandlingsoplæg Let depression Mindst to kernesymptomer + mindst to ledsagesymptomer Moderat depression Mindst to kernesymptomer + mindst fire ledsagesymptomer Svær depression Alle tre kernesymptomer + mindst fem ledsagesymptomer Behandlingsoplæg Samtaleterapi ingen evidens for effekt af medicinsk behandling Samtaleterapi og evt. medicinsk behandling Medicinsk behandling og støttesamtaler Vigtigt at være opmærksom på Suicidalrisiko Spørg altid trusler skal tages alvorligt. Særlig risiko ved begyndende bedring. Inddrage pårørende De kan bidrage ved udredning og bidrage med støtte, opmuntring, afledning og evt. overvågning. Informere patienten Informere pårørende Tilråde Informere om behandling Aftale tid for kontrol Depression er en sygdom ikke dovenskab. Natur og forløb. Behandlingsmuligheder. De bør kende til evt. suicidalrisiko. Patienten bør undgår at foretage vidtrækkende handlinger eller træffe afgørende beslutninger i den depressive fase. Forventet virkning og bivirkning. Risiko ved pludseligt eller tidligt ophør. Risiko ved ikke at følge behandling. Dato og klokkeslæt. Følg op ved afbud. 43 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

78 Potentielle interessekonflikter Niels Damsbo Medlem af ekspertpanel for DepNet Lundbeck Institute. Godkendt af Lægemiddelstyrelsen. Medlem af DepressionsForeningens ekspertpanel. Undervist om depression på Lægedage og for læger og sygeplejersker sponsoreret af AstraZeneca (godkendt af Lægemiddelstyrelsen). Marthin Holm Ingen interessekonflikter. Kurt Stage Har modtaget foredragshonorarer fra Eli Lilly, AstraZeneca, Lundbeck Pharma og fondsmidler fra Eli Lilly, Lundbeck Pharma og Bristol-Myers Squibb. Godkendt af Lægemiddelstyrelsen Medlem af DepressionsForeningens ekspertpanel. 44 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

79 Indeks A Amning 28 Audit Projekt Odense 4 B Behandlingsalgoritme 25 Behandlingsfaser 30 Behandlingsstrategi 26 Bivirkninger 26, 27, 28, 32 Børn og unge 28 C Counselling 20, 21 D Depressiv enkeltepisode 12 Depressiv fase ved bipolar affektiv sindslidelse 12, 13 Diathesis-stress model 17 Dual-action 21, 23, 26, 27, 30 E ECT-behandling 24 F Forebyggende behandling 24, 31, 34 Fysisk aktivitet 30 G Graviditet 28 H Henvisningskriterier 34 I Implementering 4, 5, 36 Indikatorer 5, 36 Interpersonel psykoterapi 21, 26 K Kindling-effekt 17 Kognitiv forståelsesmodel 18 Kognitiv terapi 20 Konsultationsforløb 21, 31 L Lysbehandling 29, 30 M MAO-hæmmere 21, 23 O Omkostninger 7, 22, 35 Ordipraks 36 P Poor metabolizers 28 Psykodynamisk forståelsesmodel 18 Psykodynamisk terapi 21 Psykoterapi 20, 21, 34 R Remission 19, 22, 30, 36 Respons 19, 22, 29, 32, 34, 36 S Seksuelle funktionsforstyrrelser 23, 27 Seponeringssymptomer 22, 27, 28 Serotonerge bivirkninger 27 Serotonergt syndrom 27 Shared care 9, 33 SSRI 21, 22, 23, 26, 27 Supplerende behandling 29, 32 T TCA 26, 27, 28, 32 Tilbagevendende (periodisk) depression 12, 13 Tillægsbehandling 24 Æ Ældre 26, 27, 28 Å Årsagsforhold 17, 19, 20, 29, 31, UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

80 Litteraturliste 1. Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden Indenrigs- og Sundhedsministeriet, København. ISBN trykt version: , elektronisk version: ; 2002 Sep. 2. Audit Projekt Odense. Nordisk Audit om psykiske problemer i almen praksis Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. ISBN elektronisk udgave ( ISBN trykt udgave: Sundhedsstyrelsen, København; 2007 Nov. 4. WHO ICD-10: Psykiske Lidelser og Adfærdsmæssige Forstyrrelser. Klassifikation og Diagnostiske Kriterier. Munksgård, København; The World Health Report Mental Health: New Understanding, New Hope. WHO; Olsen LR, Mortensen EL, Bech P. Prevalence of major depression and stress indicators in the Danish general population. Acta Psychiatr Scand 2004 Feb;109(2): Lepine JP, Gastpar M, Mendlewicz J, Tylee A. Depression in the community: the first pan-european study DEPRES (Depression Research in European Society). Int Clin Psychopharmacol 1997 Jan;12(1): Munk-Jorgensen P, Fink P, Brevik JI, Dalgard OS, Engberg M, Hansson L, et al. Psychiatric morbidity in primary public health care: a multicentre investigation. Part II. Hidden morbidity and choice of treatment. Acta Psychiatr Scand 1997 Jan;95(1): Judd LL. The clinical course of unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1997 Nov;54(11): Kessing LV, Hansen MG, Andersen PK, Angst J. The predictive effect of episodes on the risk of recurrence in depressive and bipolar disorders a life-long perspective. Acta Psychiatr Scand 2004 May;109(5): Mueller TI, Leon AC, Keller MB, Solomon DA, Endicott J, Coryell W, et al. Recurrence after recovery from major depressive disorder during 15 years of observational follow-up. Am J Psychiatry 1999 Jul;156(7): Praag, Hmv. Handbook of Biological Psychiatry. New York: Dekker, New York; Madsen AL, Aakerlund LP, Pedersen DM. Fysisk helbred hos psykisk syge. Ugeskr Laeger 1997 Jul 14;159(29): Sorensenf C, Friis-Hasche E, Haghfelt T, Bech P. Postmyocardial infarction mortality in relation to depression: a systematic critical review. Psychother Psychosom 2005;74(2): Alloy L, Riskind J. Cognitive Vulnerability to Emotional Disorder. Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, Mahwah, New Jersey; Jorm AF. Is depression a risk factor for dementia or cognitive decline? A review. Gerontology 2000 Jul;46(4): Jorm AF. History of depression as a risk factor for dementia: an updated review. Aust N Z J Psychiatry 2001 Dec;35(6): DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

81 18. Reischies FM, Neu P. Comorbidity of mild cognitive disorder and depression a neuropsychological analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2000;250(4): Trichard C, Martinot JL, Alagille M, Masure MC, Hardy P, Ginestet D, et al. Time course of prefrontal lobe dysfunction in severely depressed in-patients: a longitudinal neuropsychological study. Psychol Med 1995 Jan;25(1): Mitchell AJ, Coyne JC. Do ultra-short screening instruments accurately detect depression in primary care? A pooled analysis and meta-analysis of 22 studies. Br J Gen Pract 2007 Feb;57(535): Klinisk vejledning. Demens i almen praksis. Udredning Diagnostik Behandling Opfølgning. Dansk Selskab for Almen Medicin, København; Bostwick JM, Pankratz VS. Affective disorders and suicide risk: a reexamination. Am J Psychiatry 2000 Dec;157(12): Vurdering og visitation af selvmordstruede. Rådgivning til sundhedspersonale. Sundhedsstyrelsen, København; Kessing LV. Course and Cognitive Outcome in Major Affective Disorder. Lægeforeningens Forlag, København; Stage KB. Akut farmakologisk behandling af depression. Rationel Farmakoterapi 10:1-3; Philip NS, Carpenter LL, Tyrka AR, Price LH. Augmentation of antidepressants with atypical antipsychotics: a review of the current literature. J Psychiatr Pract 2008 Jan;14(1): Den nationale rekommandationsliste. Den nationale rekomandationsliste; Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med 2008 Jan 17;358(3): Sorensen J, Stage KB, Damsbo N, Le LA, Hemels ME. A Danish cost-effectiveness model of escitalopram in comparison with citalopram and venlafaxine as first-line treatments for major depressive disorder in primary care. Nord J Psychiatry 2007;61(2): Gartlehner G, Gaynes BN, Hansen RA, Thieda P, Veaugh-Geiss A, Krebs EE, et al. Comparative benefits and harms of second-generation antidepressants: background paper for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008 Nov 18;149(10): Bauer M, Dopfmer S. Lithium augmentation in treatment-resistant depression: meta-analysis of placebo-controlled studies. J Clin Psychopharmacol 1999 Oct;19(5): Stage KB, Kristoffersen J, Sorensen CH. Lithium versus antidepressiv behandling ved forebyggelse af unipolar depression. Gennemgang af Cochrane-review. Ugeskr Laeger 2007 Nov 12;169(46): UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

82 33. Nielsen RE, Stage KB, Christensen PM, Mortensen S, Andersen LL, Damkier P. Medikamentel behandling af depression under graviditet eller amning. Ugeskr Laeger 2007 Apr 16;169(16): The Bech, Hamilton and Zung scales for mood disorders: screening and listening. A twenty years update with reference to DSM-IV and ICD-10. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg; Bedre patientforløb for patienter med psykiske lidelser af ikkepsykotisk karakter. Rapport udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Psykiatrisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin Folkesundhedsrapporten Danmark Redigeret af Kjøller, M; Juel, K; Kamper-Jørgensen, F. ISBN: Andlin-Sobocki P, Jonsson B, Wittchen HU, Olesen J. Cost of disorders of the brain in Europe. Eur J Neurol 2005 Jun;12 Suppl 1: DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

83 Egne noter 49 UNIPOLAR DEPRESSION DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

84 50 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

85 Klinisk vejledning for almen praksis Unipolar depression Diagnostik og behandling Dansk Selskab for Almen Medicin ISBN

86 Klinisk vejledning for almen praksis Angsttilstande Diagnostik og behandling Tanker Krop Adfærd Følelser Dansk Selskab for Almen Medicin 2010

87 Angsttilstande. Diagnostik og behandling Arbejdsgruppens medlemmer Kaj Sparle Christensen (formand for arbejdsgruppen), alment praktiserende læge, seniorforsker, ph.d. Lisa Monica Nielsen, alment praktiserende læge. Nicole Rosenberg, adj. professor, chefpsykolog. Raben Rosenberg, professor, dr.med. Sekretariatsbistand Anette Lindblad, projektkoordinator og sekretær. Janus Laust Thomsen, lægelig konsulent for DSAM s kliniske vejledninger, lektor, ph.d., alment praktiserende læge. Sats Lægeforeningens forlag Tryk Scanprint A/S 1. udgave, 1. oplag DSAM 2010 ISBN Vejledningen kan kun købes hos Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, tlf , eller downloades fra DSAM s hjemmeside, 2 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

88 Indholdsfortegnelse Forord... 5 Indledning... 7 Hvad er en angsttilstand?... 7 Hvorfor opstår angsttilstande?... 8 Omkostninger ved angsttilstande... 9 Epidemiologi Hvor hyppige er angsttilstande? Hvor præcist diagnosticerer de praktiserende læger angsttilstande? Opsporing Angsttilstande i almen praksis hvad skal man være opmærksom på? Hvilke redskaber anbefales til opsporing, udredning og monitorering? Diagnose Hvilke medicinske tilstande kan fejltolkes som angsttilstande? Hvilken somatisk udredning bør man foretage? Hvilken psykiatrisk udredning bør man foretage? Psykiatrisk komorbiditet Somatisk komorbiditet Hvordan diagnosticeres angsttilstande i ICD-10? Hvordan skal angsttilstande kodes i ICPC? Angsttilstandes sværhedsgrad og suicidalrisiko Behandling Hvilke veldokumenterede behandlingsmuligheder findes der? Farmakoterapi Særlige grupper Psykoterapi Metoder i kognitiv adfærdsterapi Logistik i almen praksis Hvad siger overenskomsten? Hvordan tilrettelægges arbejdet? Klinikpersonalets rolle Visitation Målet for behandlingen i almen praksis Henvisning til psykolog Henvisning til psykiater Henvisning til sekundærsektoren Skal patienter med angsttilstande sygemeldes? Kommunale og regionale samarbejdspartneres rolle Shared care Prognosen ved angsttilstande Kvalitetssikring Efteruddannelse ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

89 Nyttige links og udvalgt litteratur Kurser Patientmateriale Bilag 1. ICD-10 diagnostiske kriterier angsttilstande F40 Agorafobi F40.1 Socialfobi fobisk angst i sociale situationer F40.2 Enkelfobi fobisk angst i særlige situationer F41.0 Panikangst F41.1 Generaliseret angst F42 Obsessiv-kompulsiv tilstand F43.0 Akut belastningsreaktion F43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion F43.2 Tilpasningsreaktion Bilag 2. Spørgeskemaer og vurderingsskalaer Hamiltons Angstskala HAMA Scoringsark Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS) Litteraturliste DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

90 Forord Denne vejledning om angsttilstande baseres væsentligst på Sundhedsstyrelsens Referenceprogram for angstlidelser fra 2007 [1]. Udarbejdelse af referenceprogrammer er en metode til systematisk at søge og sammenfatte videnskabelige forskningsresultater og klinisk erfaring vedrørende relevante kliniske problemstillinger og omsætte dem til anbefalinger. De formulerede anbefalinger gradueres efter styrken af den tilgrundliggende evidens. Referenceprogrammer er således en metode til at kortlægge evidensen for tiltag inden for en række kliniske problemstillinger, i dette tilfælde udredning og behandling af angstlidelser hos voksne. Anbefalingerne i referenceprogrammet bør som anden evidensbaseret faglig viden indgå i beslutningsgrundlaget for patientbehandlingen. Det er i sidste instans altid den enkelte behandlers eget ansvar at skønne, hvad der er rigtigt at gøre i en bestemt klinisk situation ud fra videnskabelig evidens, erfaring, klinisk skøn og patientens ønsker. Arbejdsgruppen har baseret sit arbejde på metodologiske krav til systematisk litteratursøgning, vurdering af litteraturens kvalitet, anførsel af evidensens styrke mv. Den anvendte litteratur er vurderet således, at Cochrane reviews, metaanalyser og andre systematiske oversigtsarbejder er tillagt det højeste evidensniveau, 1a. Velgennemførte randomiserede studier har evidensniveau 1b etc. se Tabel 1, som bygger på et internationalt anerkendt system [1]. En aktuel dansk version er udførligt beskrevet i Medicinsk Kompendium [2]. Tabel 1. Anbefalingernes niveau. Anbefaling Evidensniveau Vidensområde: behandling/forebyggelse A 1a Systematisk review eller metaanalyse af homogene randomiserede kontrollerede forsøg 1b Randomiserede kontrollerede forsøg 1c Absolut effekt B 2a Systematisk review af homogene kohortestudier 2b Kohortestudier 2c Databasestudier 3a Systematisk review af case-controlundersøgelser 3b Case-control-undersøgelser C 4 Opgørelser, kasuistikker D 5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering eller anbefaling baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregel 5 Anbefalet af arbejdsgruppen som god klinisk praksis 5 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

91 Arbejdsgruppen har foretaget en opdatering af referenceprogrammets litteratursøgning fra Hvor der ikke foreligger forskningsmæssig evidens, er der anvendt : anbefalet af arbejdsgruppen som god klinisk praksis. Kapitlerne om opsporing og behandling indledes med boks med kliniske anbefalinger. I tekstafsnittene fremgår anbefalingernes præcise evidensniveau, hvor det er muligt. Kaj Sparle Christensen Formand for arbejdsgruppen 6 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

92 Indledning Hvad er en angsttilstand? Angst er en normal tilstand, som alle kender. Det er en ubehagelig tilstand med generende fysiske symptomer, fx hjertebanken, kvalme, svedudbrud, uro, rysten og svimmelhed. Angst er tæt forbundet med situationer, tanker eller forestillinger om noget aktuelt eller fremtidigt usikkert og truende. Handlingslammelse, øget alarmberedskab, flugt eller undgåelse er de typiske adfærdsmæssige reaktionsmønstre ved angst. Situationer med kortvarig stress udløser ofte angstsymptomer i hverdagen. Langvarig stress er ikke i sig selv en sygdom, men derimod en risikofaktor for udvikling af en lang række fysiske og psykiske sygdomme, herunder angsttilstande [3]. Ved en angsttilstand i psykiatrisk forstand er angstsymptomerne så udtalte, at de fører til betydelig subjektiv lidelse og dårlig funktion i familie- eller arbejdsmæssig sammenhæng. På længere sigt kan førtidspension blive følgen. Angstsymptomer er uspecifikke, idet de ses ved en række forskellige psykiske og somatiske lidelser. Dette skaber særlige diagnostiske problemer. I 10. udgave af WHO s internationale sygdomsklassifikation ICD-10 [4] er der opstillet klare beskrivelser og diagnostiske kriterier for de enkelte angsttilstande (Bilag 1 s. 51). Det fremgår, at angsttilstande dækker over et spektrum af lidelser præget af autonome symptomer og symptomer fra flere organsystemer, oplevelse af angst, katastrofetanker, tvangstanker, tvangsritualer, undgåelse af bestemte situationer eller mere generel undvigelsesadfærd. I svære tilfælde kan eget hjem ikke forlades uden ledsagelse. De specifikke angsttilstande er: Fobiske angsttilstande som optræder i visse veldefinerede situationer uden reel fare, men med svært fysisk og psykisk ubehag, udtalt bekymring og forventningsangst og høj grad af undvigeadfærd. Panikangst og generaliseret angst (GAD) er henholdsvis gentagne uforudsigelige akutte anfald med et meget alarmerende fysisk symptombillede og dødsangst samt en vedvarende, generaliseret, ikke situationsbegrænset bekymrings- og spændingstilstand med nervøsitet for dagligdags begivenheder og problemer samt ængstelse over eget og pårørendes helbred. Obsessive-kompulsive tilstande er karakteriseret ved tilbagevendende, ufrivillige, pinagtige, stereotype tvangstanker og/eller funktionsbegrænsende, meningsløse, ritualer og tvangshandlinger, som opleves uimodståelige pga. imaginær risiko, bundet til handlingerne. 7 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

93 Akut og posttraumatisk belastningsreaktion hos voksne opstår som en akut eller forsinket reaktion på en traumatisk begivenhed af katastrofeagtig natur. Den akutte reaktion er præget af angst, forvirring, fortvivlelse m.m. Senere indtræder flashbacks, undgåelse af minder om traumet, øget alarmberedskab, tendens til isolation og risiko for udvikling af depression eller en vedvarende personlighedsændring. Tilpasningsreaktion udløses af en række mindre udtalte belastninger, typisk livsændringer som skolestart, forældrestatus, arbejdsophør og emigration. Symptomerne varierer og omfatter nedtrykthed, angst, bekymring, følelse af magtesløshed etc. Hvorfor opstår angsttilstande? Årsagsforhold og patogenese lader sig bedst forstå inden for rammerne af den klassiske stress-sårbarhedsmodel, som i en modificeret og forenklet udgave kan beskrives som vist i Figur 1. Modellen tager hensyn til både disponerende og udløsende årsagsfaktorer hos individet og i omgivelserne. Figur 1. Stress-sårbarhedsmodellen. Maksimum Stress Tærskel Syg Minimum Rask Lav Sårbarhed Høj Tærskelværdien for udvikling af psykopatologi vil afhænge af den enkeltes sårbarhed og graden af stress. Blandt vigtige disponerende faktorer til øget psykobiologisk sårbarhed er genetiske forhold og tidligere biologiske, psykologiske og sociale belastninger. Udvikling af angsttilstande sker ofte over lang tid, og hos mange har der været symptomer fra barndom eller tidlig ungdom. En lang række stressorer kan udløse angsttilstande, blandt andet akutte psykiske traumer, belastninger og somatiske sygdomme. 8 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

94 Hos den enkelte patient kan det derfor være svært at finde en enkel forklaring på angsttilstanden. En præcis karakteristik af symptomerne danner baggrund for både diagnostik og behandling, som det vil fremgå senere (se kapitel om behandling, afsnit om psykoterapi s. 32). Omkostninger ved angsttilstande Angsttilstande hører til de socialt og menneskeligt set mest omkostningsfulde sygdomme i verden. Et stort antal børn, unge og voksne lider af angsttilstande, og en livstidssygdomsrisiko på 14% er fundet i moderne epidemiologiske studier (se kapitel om epidemiologi s. 10). Angsttilstande nedsætter livskvalitet og social funktionsevne [1]. Nogle mennesker med agorafobi kan ikke forlade eget hjem uden ledsagelse. Mange mennesker sygemeldes eller får tilkendt førtidspension pga. kronisk forløbende angsttilstande (Tabel 2). Tabel 2. Ankestyrelsens opgørelse af tildelte førtidspensioner pga. angsttilstande* Diagnose ved nytilkendt førtidspension Social fobi, fobisk angst Panikangst, GAD og uspecificeret angst OCD Posttraumatisk belastningsreaktion Tilpasningsreaktion Belastningsreaktion I alt Nytilkendt førtidspension for psykisk lidelse (andel angstlidelser) (29%) (29%) Nytilkendt førtidspension total (andel angstlidelser) (14%) (14%) *) Tal fra Ankestyrelsen, ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

95 Epidemiologi Hvor hyppige er angsttilstande? I europæiske befolkningsstudier har man fundet en høj forekomst af angsttilstande (se Tabel 3). Livstidsprævalensen angiver risikoen for på et eller andet tidspunkt i livet at få en angstlidelse, mens 12-måneders-prævalensen angiver forekomst inden for de sidste 12 måneder. Der er kun sparsom litteratur om incidensen af angstlidelser, dvs. antal nye tilfælde inden for et specifikt tidsrum (typisk et år). Internationale prævalenstal for angsttilstande varierer en del. Det kan skyldes reelle forskelle i forekomst, men det kan også skyldes metodologiske faktorer, fx design af undersøgelse og diagnoseinstrument [6]. Tabel måneders- og livstidsprævalens af angsttilstande (DSM-IV) i ESEMeD Europa, Alonso*, 2004, i procent. 12 mdr. Livstid Panikangst 0,8 2,1 Agorafobi 0,4 0,9 Enkelfobi 3,5 7,7 Socialfobi 1,2 2,4 GAD 1,0 2,8 OCD** 0,7 1,6 PTSD 0,9 1,9 Alle angstlidelser 6,4 13,6 *) Et europæisk projekt, The European Study of Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD), med repræsentativt udvalgte personer fra Belgien, Frankrig, Tyskland, Italien, Holland og Spanien. **) Kringlen, DSM-III-R. Den norske epidemiologiske undersøgelse gennemført i Oslo i med repræsentativt udvalgte personer. Køn Man har gennemgående fundet, at kvinder har højere forekomst af angsttilstande end mænd (2:1), især af lidelserne panikangst, enkelfobi og PTSD [7, 8], men ikke af OCD, hvor kønsfordelingen er ens. Der er ikke en enkel forklaring herpå, men både biologiske, og formentligt især kulturelle og sociale forhold kan have betydning. 10 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

96 Hvor præcist diagnosticerer de praktiserende læger angsttilstande? Af de omtalte europæiske befolkningsstudier fremgår det, at mange personer med angsttilstande ikke modtager specifik behandling for lidelserne. En undersøgelse i dansk almen praksis fra 2003 viser, at praktiserende læger diagnosticerer 20% af patienter med angstlidelser, sammenlignet med et standardiseret psykiatrisk interview [9]. Resultater fra flere europæiske epidemiologiske studier kan groft sammenfattes på den måde, at kun 50% af de personer, der henvender sig i almen praksis får stillet en korrekt angstdiagnose, og kun halvdelen heraf får tilbudt relevant psykologisk eller medicinsk behandling [1]. 11 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

97 Opsporing Vær specielt opmærksom på autonome symptomer, katastrofetanker, undgåelsesadfærd og psykisk ubehag. Udeluk somatisk sygdom og andre psykiatriske tilstande, der kan give angstsymptomer, især organiske psykiske tilstande, misbrug, psykoser og affektive lidelser. Angst-symptom-skemaet (ASS) anbefales til udredning og monitorering af angsttilstande. B Hamiltons Angstskala (HAMA) egner sig til graduering og monitorering af angsttilstande. B Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) kan være en hjælp til at skelne mellem angsttilstande, funktionelle tilstande, depression og alkoholafhængighed. Angsttilstande i almen praksis hvad skal man være opmærksom på? Den typiske angstpatient henvender sig med symptomer fra forskellige organer især autonome symptomer (se Tabel 4). Klagerne fremføres varierende fra bekymring og ængstelse til svær angst med frygt for at lide af alvorlig somatisk lidelse eller for at skulle dø. Der kan være betydelig variation i symptommønstret fra patient til patient, og nogle få symptomer kan dominere klagemønstret. Angstsymptomerne kan være vedvarende til stede eller optræde mere anfaldsvist. Det er karakteristisk, at de udløses eller forværres af belastninger i hjemmet eller på arbejde. Tabel 4. Generelle angstsymptomer. Autonome Palpitationer sveden rysten mundtørhed Bryst/mave Åndenød kvælningsfornemmelse trykken eller smerter i brystet kvalme, uro i maven Psykiske Uvirkelighedsfølelse frygt for at blive sindssyg dødsangst Almene Svimmelhed varme/kulde sovende fornemmelser Spænding Muskelspænding rastløshed psykisk spænding synkebesvær Alarmberedskab Sammenfaren koncentrationsbesvær søvnforstyrrelser øget årvågenhed 12 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

98 Da de i Tabel 4 anførte symptomer kan være symptomer på legemlig sygdom, og da angstsymptomer ses ved en række psykiske lidelser, er der behov for detaljeret diagnostisk udredning. Følgende elementer indgår derfor i den diagnostiske proces: Screening for vigtige symptomer på mulig angsttilstand (Tabel 4 s. 12). Afklaring af somatisk helbredstilstand og screening for de vigtigste somatiske sygdomme, der kan give angstsymptomer. Udelukkelse af en række psykiske sygdomme med angstsymptomer, men hvor andre symptomer er dominerende (Tabel 5 s. 18), og som dermed er afgørende for diagnosen. Afklaring af den specifikke angsttilstand (Bilag 2 s. 55). Hvilke redskaber anbefales til opsporing, udredning og monitorering? Der findes en lang række spørgeskemaer, som er udviklet til diagnostik og monitorering af angsttilstande [10]. Flertallet af disse er udviklet til måling af enten generaliseret angst eller en specifik angsttilstand. I den kliniske hverdag er der behov for støtte i udredningen og kontrollen af den eller de enkelte angsttilstande, og vi har derfor valgt at anbefale Hamiltons Angstskema (HAMA), Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) og et nyudviklet spørgeskema, Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS), der er udviklet med dette formål. Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS) (Figur 2 s. 14 og Bilag 2 s. 57) egner sig til diagnostisk udredning og monitorering af angstlidelser [11]. Spørgeskemaet omfatter tre kernespørgsmål for generel angst og seks spørgsmål, der hjælper med til at differentiere de enkelte angsttilstande. Spørgeskemaet er endnu ikke blevet valideret til brug i almen praksis, hvorfor tolkningen altid skal sammenholdes med de diagnostiske kriterier [4]. Hamiltons Angstskala (HAMA) [12] anvendes til vurdering af en angsttilstands sværhedsgrad og kan derfor bruges til at monitorere et behandlingsforløb (2b), se Bilag 2 s. 55. Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) er valideret til brug i dansk almen praksis [9]. Skemaet egner sig især til brug i situationer hvor man har svært ved at skelne mellem funktionel lidelse, depression, angsttilstande og alkoholproblemer (2b), se Bilag 2 s ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

99 Figur 2. Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS). Det Lidt over Lidt under Spørgs- Igennem de sidste to uger, Hele meste halvdelen halvdelen Lidt af På intet mål hvor stor en del af tiden har du: tiden af tiden af tiden af tiden tiden tidspunkt 1 Været nervøs, anspændt eller følt indre uro? Været meget bekymret over selv de mindste ting i din dagligdag? Været nødt til at undgå visse ting, steder eller aktiviteter, fordi de er angstprovokerende? Haft tilløb til angstanfald (panik)? Haft egentlige angstanfald (panikangst)? Haft gentagne ubehagelige tvangstanker, du ikke kan få ud af hovedet? Været nødt til at kontrollere alt, hvad du gør, eller gentage de samme handlinger igen og igen? Været meget genert, fx når du spiser eller taler, mens andre ser på dig? Haft tilbagevendende tanker eller erindringer om en meget voldsom oplevelse? Haft svært ved at udføre dine daglige aktiviteter pga. disse symptomer? Ved fortolkningen af ASS skal man først undersøge, om item 10 (symptomernes påvirkning på de daglige funktioner) er scoret med tre eller mere. Hvis dette er tilfældet, undersøger man, hvilket af de ni angstsymptomer der har den højeste score og herefter, om der er en score på de tre øverste symptomer, som er de egentlige angstsymptomer. Man kan naturligvis benytte total score ved måling af effekten af den behandling, der tilbydes. Spørgsmål 1-2: GAD Spørgsmål 3: Undvigeadfærd/agorafobi Spørgsmål 4-5: Panikangst Spørgsmål 6-7: OCD Spørgsmål 8: Socialfobi Spørgsmål 9: PTSD Spørgsmål 10: Funktionsnedsættelse 14 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

100 Diagnose Hvilke medicinske tilstande kan fejltolkes som angsttilstande? Et somatisk udredningsprogram bør udelukke mulige somatiske årsager til angstsymptomatologi. Det bør ikke være så omfattende, at det kan have uhensigtsmæssige følger, fx at fiksere den angste person i opfattelsen af, at det er en somatisk sygdom, der er årsag til angstsymptomerne. Endokrine sygdomme Specielt de autonome symptomer med palpitationer, rysten og sveden og den almene fornemmelse af varme-kulde er også klassiske symptomer ved hyperthyreose. Mundtørhed, kvalme og uro i maven er en del af det diabetogene symptomkompleks. Ved parathyreoidealidelser kan der være psykiske symptomer, fx neurasteniforme klager, der kan minde om GAD. Fæokromocytom er en anden sjælden, men vigtig differentialdiagnose. Lungesygdomme Åndenød og kvælningsfornemmelse er nogle af kernesymptomerne ved lungelidelser, især astma og KOL, og regelret udredning for disse kroniske lidelser må primært foretages, når de pulmonale symptomer er dominerende. Det er vigtigt at være opmærksom på den høje forekomst af komorbiditet ved netop astma og angsttilstande. Hjerte-kar-sygdomme Hjertelidelser har mange fællestræk med angstlidelser. Den akutte, ofte meget dramatiske debut af panikangst med trykken eller smerte i brystet, hjertebanken, åndenød, kvælningsfornemmelse, sveden, kvalme og dødsangst er helt identisk med symptomerne ved akut myokardieinfarkt, og bør altid behandles som sådan ved alle førstegangstilfælde, og når diagnosen er usikker. Palpitationer kan imitere rytmeforstyrrelse lige fra harmløse ekstrasystoler til atrieflimren, og situationsbetinget forhøjet BT kan fejltolkes som hypertension. Gastrointestinale sygdomme Angstlidelser ledsages ofte af globulusfornemmelse, kvalme og uro i maven. 15 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

101 Synkebesvær er naturligvis et alarmsymptom, som ikke må tilskrives en angstlidelse uden udelukkelse af evt. somatisk årsag ved gastroskopi. Urogenitale sygdomme Hyppig vandladning skyldes ofte urinvejsinfektioner og andre lidelser i urinvejene, desuden undertiden også diabetes mellitus. Disse tilstande skal naturligvis udelukkes, inden symptomet tilskrives angst. Impotens og smerter ved samleje kan være organisk betinget, men forekommer også hyppigt i forbindelse med angst. Neurologiske sygdomme Svimmelhed er en meget hyppig henvendelsesårsag i almen praksis og må udredes ud fra anamnestisk mistanke om neurogen, otogen, kardiel eller anden specifik genese. I forbindelse med den diagnostiske afklaring er det værd at bemærke, at ukarakteristisk svimmelhed ofte ses ved angst. I relation til epileptiske anfaldsfænomener kan der være differentialdiagnostiske vanskeligheder over for panikangst pga. angstanfaldets pludselige karakter. Paræstesier, sovende fornemmelser, sammenfaren, muskelspændinger og smerter er specifikke symptomer på både neuromuskulære sygdomme og spændingssymptomer ved GAD. Det vil være diagnostisk afgørende at påvise den specifikke neurologiske sygdom på baggrund af relevante undersøgelser (fx ENG, EEG, CT/MR-skanning). Angstsymptomer som komorbiditet ses desuden ved en lang række organiske hjernelidelser, fx hjernetumor, epilepsi, følger til kranietraumer og infektioner, ligesom der er fundet højere forekomst af socialfobi ved Parkinsons sygdom. Sygdomme i bevægeapparat Den ufrivillige, ubevidste psykiske og muskulære spændingstilstand, som er kendetegnende ved fx GAD, er både trættende og smertefuld. Smertelokalisationen er afhængig af, hvilken region, der primært er involveret, men den kan progrediere i udbredelse og medføre et ikke ubetydeligt funktionstab, da smerterne ofte er behandlingsrefraktære over for generelt anvendte behandlingsprincipper inden for reumatologi og ortopædi. Anamnese, grundig objektiv undersøgelse med vægt på kendskab til lidelser i bevægeapparatet og udelukkelse af inflammatorisk sygdom er en forudsætning for at kunne stille den rette diagnose. 16 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

102 Maligne sygdomme Risikoen for at fejldiagnosticere eller overse en malign lidelse ligger bag mange ihærdige udredningsforløb af tilstande med diffus eller ukarakteristisk symptomatologi. Det er imidlertid ikke muligt inden for rammerne af denne vejledning at opstille et komplet udredningsprogram som garant for ikke at overse cancer eller anden kritisk sygdom. Hvilken somatisk udredning bør man foretage? I psykiatrisk sammenhæng vil et relativt enkelt somatisk standardudredningsprogram kunne screene for de vigtigste kendte komorbide somatiske sygdomme, men ved behov for yderligere udredning må det ske i henhold til anvisninger fra de pågældende specialister. En sådan»psykiatripakke«kan omfatte: Hæmatologiske kvantiteter (hæmoglobin, trombocytter og leukocytter) Væsketal (natrium, kalium og kreatinin) Levertal (ALAT, GGT, BASP) Cobalamin Vitamin D (S-25-OHD) Fasteblodsukker Thyreoidea-prøver (TSH) Calcium Fasereaktant (CRP/SR) Ekg, BT, højde, vægt, lungefunktion Urinstiks og evt. screening af urin for misbrugsstoffer. Hvilken psykiatrisk udredning bør man foretage? ICD-10 er et hierarkisk opstillet diagnosesystem, hvorfor angsttilstande først kan diagnosticeres, når diagnoser placeret før angsttilstandene er udelukket, nemlig: F00 organiske psykiske lidelser F10 misbrug og afhængighed F20 skizofreni og andre psykoser F30 affektive lidelser, især depression. De vigtigste diagnostiske kriterier er anført i Tabel 5 s ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

103 Tabel 5. De vigtigste differentialdiagnostiske psykiatriske lidelser ved angsttilstande. F00 Organiske psykiatriske lidelser Delirium Angst kan ses ved akut organisk hjernelidelse, delirium, men tilstanden vil være præget af de diagnostiske karakteristiske symptomer: Bevidsthedssvækkelse med varierende grad af desorientering i tid, sted og egne data samt psykomotorisk uro Påvisning af en organisk årsagsfaktor, fx en infektionssygdom Demens Angst kan også ses ved demenstilstande, præget af: Kognitive forstyrrelser o Nedsat hukommelse, især for nyere data o Svækkelse af dømmekraft, tænkning og planlægningsevne Efterhånden svækkelse af personligheden med o Emotionel labilitet o Irritabilitet o Apati o Forgrovet social adfærd Andre organiske hjernelidelser Angst kan desuden ses ved en lang række organiske hjernelidelser, fx hjernetumor, epilepsi, følger til kranietraumer, infektioner og ved ADHD. Det vil være diagnostisk afgørende at påvise den specifikke hjernesygdom på baggrund af relevante undersøgelser (fx MR-skanning og EEG). F10 Misbrug og afhængighed af alkohol og/eller stoffer Angst optræder i en række misbrugssammenhænge, især ved: Abstinenstilstande Rusen»bad trip«grundig klinisk udspørgen og laboratorieundersøgelser (levertal og urinscreening for misbrugsstoffer) er diagnostisk vejledende. F20 Skizofreni og andre psykoser Det kliniske billede er præget af de psykotiske symptomer: Hallucinationer, Vrangforestillinger Påfaldende eller bizar adfærd Angsten kan være af panikagtig karakter, men vil ved den kliniske undersøgelse afsløre sig som led i den psykotiske tilstand. Patienten er fx voldsomt angst, fordi han mener sig forfulgt, eller fordi stemmer taler aggressivt til ham. F30 Affektive tilstande Angst optræder hyppigt som led i depressive tilstande. De klassiske depressive symptomer dominerer dog tilstanden: Kernesymptomer o Nedtrykthed o Nedsat lyst eller interesse o Nedsat energi eller øget trætbarhed Ledsagesymptomer o Nedsat selvtillid o Selvbebrejdelser eller skyldfølelse o Tanker om død eller selvmord o Tænke- eller koncentrationsbesvær o Agitation eller hæmning o Søvnforstyrrelse o Appetit- og vægtændring Fravær af kernesymptomer udelukker depressionsdiagnose. Angst og uro ved abstinenstilstande er hyppigt forekommende og er klinisk karakteristisk. 18 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

104 Psykiatrisk komorbiditet Man har i en række studier påvist en betydelig komorbiditet ved angstlidelser. Det er dels inden for gruppen af angstlidelser, dels andre psykiske lidelser, især depressive tilstande og misbrug. Da ICD-10 er et hierarkisk opbygget system, skal man stille en diagnose inden for F30-gruppen, hvis de depressive symptomer er dominerende hos person med både angst og depression. Det kan dog erfaringsmæssigt være vanskeligt at skelne mellem en primær depressiv tilstand med angstsymptomer og en angstlidelse med sekundære depressive symptomer. I ICD-10 findes en diagnose Lettere angst-depressions-tilstand, hvor både angst og depression er til stede samtidigt, uden at nogen dominerer. Somatisk komorbiditet Angsttilstande forekommer hyppigt hos personer med somatiske lidelser. Således udelukker en somatisk diagnose ikke tilstedeværelse af en angstlidelse og omvendt. Relevant somatisk udredning er derfor som tidligere omtalt vigtig (se side 17). Mange mennesker med angsttilstande frygter at lide af alvorlig somatisk sygdom. Som hovedregel kan de beroliges med, at denne risiko er beskeden. Enkelte nyere studier har dog fundet somatisk overdødelighed ved angstlidelser. Bowen et al. [13] fandt blandt patienter med angstlidelser fulgt over ti år, at der var en signifikant overdødelighed pga. somatisk sygdom sammenlignet med kontrolgruppen uden angstlidelser. Man fandt, at angstpatienter havde 2 forhøjet risiko for cerebrovaskulære sygdomme, 1,8 forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdomme, 1,4 forhøjet risiko for mavetarm-lidelse, 1,3 forhøjet risiko for forhøjet blodtryk og 1,3 forhøjet risiko for lungelidelser. 19 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

105 Hvordan diagnosticeres angsttilstande i ICD-10? De enkelte angsttilstande afgrænses ved specifikke diagnostiske kriterier med angivelse af inklusions- og eksklusionskritier, se Tabel 6. Tabel 6. Forenklet fremstilling af de diagnostiske kriterier. Hovedsymptom ICD-10 Diagnostiske kriterier Fobier Agorafobi Erkendt urimelig angst eller undgåelse af mindst to af flg.: F40.0 menneskemængder offentlige steder færden alene færden uden for hjemmet. Socialfobi Erkendt urimelig angst eller undgåelse af sociale situationer af F40.1 frygt for andres kritik eller for at opføre sig pinligt, specielt ved at rødme, kaste op eller få vandladnings- eller afføringstrang. Enkelfobi Erkendt urimelig angst eller undgåelse af andre situationer end F40.2 ved agorafobi og socialfobi. Panikanfald Panikangst Mindst fire panikanfald på 4 uger. F41.0 Mindst fire angstsymptomer, heraf ét autonomt symptom. Ikke situationsafhængige eller forudsigelige. Bekymring og ængstelse GAD Mindst fire angst/spændingssymptomer, mindst ét autonomt i en F41.1 periode på > 6 mdr. med anspændthed, bekymring og almen ængstelse over almindelige daglige gøremål. Tvangstanker og -handlinger OCD I mindst to uger gentagne ufrivillige, urimelige, ubehagelige F42 tvangstanker eller -handlinger, som erkendes som egne, og som medfører meningsløs funktionsbegrænsende adfærd eller angst, hvis forsøgt afvist. Belastninger og traumer Akut belastnings- Inden for 1-48 timer udvikling af reaktion som ved GAD på reaktion exceptionel svær fysisk eller psykisk belastning hos psykisk F43.0 rask person. I moderate og svære tilfælde er tilstanden præget af bevidsthedsændringer, håbløshed, hyperaktivitet m.fl. Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) F43.1 Forsinket reaktion op til 6 mdr. efter katastrofe med flashbacks, stærkt ubehag og undgåelse af minder om traumet eller øget alarmberedskab. Tilpasnings- Emotionel adfærdsmæssig reaktion på < 6 mdr. 2 år på reaktion belastning eller lettere traume inden for den sidste måned. F43.2 Kriterier F40-F43.1 er ikke opfyldt. I det følgende beskrives de diagnoser, som er anført i Tabel 6, nøjere. Agorafobi Agorafobi er en overdreven angst for at færdes alene uden for hjemmet. Lidelsen optræder meget ofte sammen med panikangst og underinddeles i ICD-10 i to grupper med eller uden panikangst. Det karakteristiske syg- 20 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

106 domsforløb starter ofte med et uprovokeret panikanfald. Efter det første anfald udvikles angst for at opleve nye panikanfald (forventningsangst), og patienten undgår derfor formodede angstudløsende situationer, fx at gå i supermarkeder. Tilbøjeligheden til at undgå den fobiske situation er så udtalt, at nogle patienter kun oplever ringe angst, fordi de er i stand til at undgå den fobiske situation. Ved tilbagevendende panikanfald ses derfor udvikling af flere og flere fobier. Patienten tør ikke køre bil, rejse alene og kan efterhånden ikke gå uden for hjemmet uden ledsagelse, og heller ikke være alene hjemme. Kriterierne er urimelig undgåelsesadfærd eller erkendelse af overdreven angst med mindst to angstsymptomer, heraf et autonomt. Socialfobi Viser sig ved overdreven oplevelse af at tiltrække sig andres misbilligende opmærksomhed, primært pga. synlige angstsymptomer, typisk ansigtsrødmen, rysten på hænderne, svedudbrud og vandladningstrang. Til forskel fra generthed er socialfobi ledsaget af udtalt subjektivt ubehag og funktionsnedsættelse i dagligdagen. Selvfokusering, rumination, selvkritik, lav selvfølelse og forventningsangst generelt eller i specielle sociale sammenhænge fører nemt til isolation, ensomhed og tristhed. Kriterierne er frygt for andres kritik, erkendt urimelig angst eller undgåelsesadfærd og mindst ét autonomt angstsymptom, ledsaget af enten rødmen, frygt for opkastning, vandladnings- eller afføringstrang. Enkelfobi Enkelfobier er begrænset til helt specifikke genstande eller situationer. Lukkede rum, højder, fly, torden, dyr, blod eller mørke er hyppigt forekommende. I psykiatrisk forstand kan man tale om en angstlidelse, hvis angstreaktionen er udtalt, eller begrænsningen er svært uhensigtsmæssig, fx ikke at kunne få behandlet svær caries pga. tandlægeskræk. Kriterierne er specifik genstands- eller situationsbunden urimelig angst eller undgåelsesadfærd. Panikangst Det helt centrale kriterium er tilbagevendende panikanfald. De første anfald kommer tit som et lyn fra en klar himmel, er meget alarmerende med multiple fysiske angstsymptomer, hyppigst kraftig hjertebanken og åndedrætsbesvær, men også fx pludseligt indsættende svimmelhed og uvirkelighedsfornemmelse. Det første panikanfald forveksles ofte med akut sygdom og medfører ofte indlæggelse. Panikanfald kan også optræde under søvnen (nocturne anfald). 21 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

107 Disse spontane anfald danner hyppigt basis for forventningsangst, fobisk undgåelsesadfærd og optræden af depressive symptomer. Kriterierne er mindst fire uvarslede panikanfald på fire uger. Mindst fire angstsymptomer, heraf ét eller flere autonome. Generaliseret angst (GAD) Karakteristisk for lidelsen er vedvarende tendens til at bekymre sig unødigt og almen ængstelighed over for hverdagens begivenheder og problemer. Patienten giver ofte udtryk for frygt eller bekymring for, at patienten selv eller nærtstående personer skal blive syge eller komme ud for en ulykke. Angsten har således ikke anfaldspræg og er ikke begrænset til særlige situationer eller genstande, men er pinagtig, ude af proportion og vanskeligt kontrollabel. Der er klager over uro, rysten, anspændthed, muskelspændinger, svedtendens, ørhed i hovedet, svimmelhed, hjertebanken, trykken i maven og andre angstsymptomer samt søvnforstyrrelser pga. spekulationer. GAD medfører overdrevne begrænsninger i egne og familiemedlemmers aktiviteter for at undgå ulykker. Kriterierne er opfyldt, hvis der i mindst 6 mdr. optræder anspændthed, bekymring og ængstelse over almindelige problemer, og der er mindst fire angst-spændings-symptomer, heraf mindst ét autonomt. Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) De dominerende symptomer er tilbagevendende tvangstanker og tvangshandlinger. Angst er i en vis grad ofte til stede, men det er karakteristisk, at angsten først bliver særlig fremtrædende, hvis patienten forsøger at undertrykke de pinagtige symptomer. Tvangstanker er ideer, tankebilleder eller indskydelser, som dukker op i patientens bevidsthed igen og igen på en stereotyp måde og med et skræmmende indhold. De erkendes af patienten som hans eller hendes egne tanker, selvom de er ufrivillige og ofte i modstrid med patientens ønsker. Tvangshandlinger og -ritualer er stereotyp adfærd, som gentages igen og igen. Deres funktion er at forhindre en eller anden udefra set usandsynlig begivenhed, som befrygtes ellers at ville indtræffe, og som ofte indebærer risiko for skade udført af eller rettet mod patienten. Sædvanligvis erkender patienten denne adfærd som meningsløs, skamfuld og ineffektiv, men på trods heraf er symptomerne ofte så påtrængende, at patienten har svært ved at klare sine normale forpligtelser. 22 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

108 De typiske tvangstanker (obsessioner) er: Frygt for smitte Tvivlesyge Bekymringer over den legemlige helbredstilstand Behov for symmetri Frygt for aggressive impulser Frygt for seksuelle tanker. De typiske tvangshandlinger (kompulsioner) er: Kontrolleren (fx om lyset og komfuret er slukket, vandhanen lukket, døren låst) Vask (af hænder, tøj) Tællen (fingre, genstande i hjemmet) Symmetri og orden (alt skal stå på en præcis måde, fx bestikket på spisebordet, bøger i reol, tøj i skabe) Samlemani (man kan ikke smide væk). Kriterierne er mindst to uger med meningsløse, funktionsbegrænsende tvangstanker eller tvangshandlinger eller angst, hvis forsøg på afvisning. Akut belastningsreaktion Diagnosen betegner den chokreaktion, de fleste reagerer med, hvis de udsættes for en katastrofe. Tilstanden udvikler sig inden for en time efter traumet og fortager sig hurtigt, i løbet af få timer eller dage. Symptomerne er blandende og skiftende og omfatter initialt en tilstand af nedsat opmærksomhed, sanseforstyrrelser, desorientering og omtågethed, som kan udvikle sig til dissociativ stupor eller uro og overaktivitet. Autonome tegn på panikangst er ofte til stede. Delvis eller fuld amnesi for episoden kan ses. Individuel sårbarhed og tilpasningsevne spiller en rolle for reaktionens opståen og sværhedsgrad. Vedvarende symptomer må medføre overvejelse om ændring af diagnose. Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) En langvarig eller sen reaktion på meget belastende begivenheder, såsom katastrofer, tortur eller trusler på livet, som vil medføre kraftig påvirkning hos praktisk talt enhver. PTSD blev tidligere betegnet KZ-syndromet. Tilstanden opstår inden for 6 mdr. efter den traumatiske hændelse og består typisk af tilbagevendende episoder med genoplevelse af traumet i form af påtrængende erindringer (flashbacks), drømme og mareridt samt undgåelsesadfærd eller stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, som minder om traumet. 23 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

109 Der er vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab med mindst to af følgende: Ind- eller gennemsovningsbesvær, irritabilitet eller vredesudbrud, koncentrationsbesvær, øget årvågenhed og tilbøjelighed til sammenfaren. Tilbagetrækning fra omgivelserne, depression og selvmordstanker er ikke ualmindelige, og i de sværeste tilfælde kan tilstanden blive kronisk og resultere i en vedvarende personlighedsændring. Tilpasningsreaktion En tilpasningsreaktion opstår efter en hændelse, der bryder voldsomt ind i ens daglige eller sociale liv. Det kan dreje sig om ændringer af det sociale netværk, sygdom, nye faser i livet, fx start på uddannelse, nyt arbejde eller pensionisttilværelse. Symptomerne er brogede, og de omfatter typisk tristhed, angst, bekymring, magtesløshed og vanskelighed ved at overskue situationen, førende til nedsat social funktionsevne. Individuel disposition og sårbarhed spiller en væsentlig rolle for risikoen for tilpasningsreaktionens opståen og sværhedsgrad, men den ville antageligt ikke være opstået uden den belastende begivenhed. Hvordan skal angsttilstande kodes i ICPC? International Classification of Primary Care (ICPC) [14] er et klassifikationssystem specielt tilpasset kontaktårsagerne i almen praksis. ICPC er delvist kompatibelt med ICD-10 systemet, der primært anvendes i sygehusvæsnet. Konverteringstabellen mellem de to systemer for angstområdet er anført i Tabel 7. Symptomdiagnosen P01 vil ofte være diagnosen ved første kontakt. Tabel 7. Konvertering mellem ICPC og ICD-10 for angstdiagnoser. ICPC-kode ICPC-diagnose ICD-10-kode ICD-10-diagnose P01 Angst/nervøsitet/anspændthed F45.0 Nervøsitet P02 Akut belastningsreaktion F43.0 Akut belastningsreaktion F43.2 Tilpasningsreaktion P74 Angsttilstand F41.0 Panikangst F41.1 GAD F41.9 Angsttilstand uden specifikation P79 Fobisk/obsessiv/kompulsiv tilstand F40.0 Agorafobi (fobisk angst for at færdes alene) F40.1 Socialfobi (fobisk angst for sociale situationer) F40.9 Fobisk angst uden specifikation F42.0 Overvejende obsessiv tilstand F42.1 Overvejende kompulsiv tilstand F42.9 Obsessiv-kompulsiv tilstand uden specifikation P82 Posttraumatisk belastningsreaktion F43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion 24 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

110 Angsttilstandes sværhedsgrad og suicidalrisiko I almen praksis vurderes sværhedsgraden af angsttilstande formentlig bedst ved en samlet bedømmelse af patientens subjektive beskrivelse af symptomer og livskvalitet og den objektive registrering af funktionsbegrænsninger i familiemæssig, social og arbejdsmæssig henseende. Spørgeskemaerne ASS og HAMA kan i et vist omfang bidrage til en måling af tilstandenes sværhedsgrad, se Bilag 2 s. 55. Mest anvendt er Hamiltons Angstskala (HAMA), som bedst egner sig til vurdering af GAD. Ved en score < 15 er angsttilstanden tvivlsom. Fra let, moderat og svær. Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS) kan anvendes til at vurdere en evt. funktionsnedsættelse. Ved en score på tre eller mere i item 10 er patientens daglige funktion påvirket i moderat til svær grad. De øvrige items relaterer til de specifikke angsttilstande og kan også benyttes til måling af sværhedsgrad og effekt af behandling. Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) kan bruges til at vurdere sværhedsgraden udtrykt ved symptomscore på de enkelte tilstande og graden af komorbiditet. Der findes herudover en lang række spørgeskemaer, som benyttes på specialistniveau, til måling af psykisk sårbarhed, stress, somatisering, specifikke angsttilstande, livskvalitet, social trivsel og funktionsevne. Da depressive symptomer er hyppige som led i en angsttilstand, er det vigtigt at være opmærksom på, om der er suicidale tilskyndelser. Suicidale tilskyndelser kan også ses ved svære angstlidelser uden samtidige depressive symptomer. 25 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

111 Behandling A Der er dokumenteret effekt på angsttilstande af farmakologisk behandling med antidepressiva og enkelte andre psykofarmaka. A Der er dokumenteret effekt på angsttilstande af kognitiv adfærdsterapi. A Der er dokumenteret effekt på angsttilstande af en kombination af disse behandlingsmetoder. Hvilke veldokumenterede behandlingsmuligheder findes der? Man kan skelne mellem forskellige indsatser for behandling: Behandling i den initiale fase (op til seks måneders varighed) Fortsættelsesbehandling (6-12 måneders varighed) med fokus på at forebygge tilbagefald Yderligere behandling omtales som langtids- eller vedligeholdelsesbehandling. Patienter med angsttilstande bør have tilbud om dokumenteret virksom behandling i form af: Farmakologisk behandling med antidepressiva eller andre farmaka med dokumenteret effekt (1a) Kognitiv adfærdsterapi (KAT) (1a) eller En kombination af disse behandlingsmetoder (1b). Der kan være fordele ved at anvende KAT som første behandling, idet virkningen af KAT er mere holdbar end virkningen af farmaka, og den er desuden uden medicinbivirkninger. Behandlingsindsatsen bør iværksættes så hurtigt som muligt efter lidelsens debut. Patienter bør så vidt muligt tilbydes et informeret valg mellem dokumenteret virksomme behandlingsmetoder. Farmakoterapi De vigtigste grupper af lægemidler til farmakologisk angstbehandling er anført i Tabel 8. Hvad angår dosering, bivirkninger, interaktioner og seponeringssymptomer henvises til 26 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

112 Tabel 8. Lægemidler med effekt på angsttilstande. Farmakagruppe Eksempler Antidepressiva Klassiske Klomipramin Nyere SSRI*, SNRI** Benzodiazepiner Diazepam Antiepileptika Pregabalin Azaspironer Buspiron Antihistaminer Hydroxizin Antipsykotika Quetiapin *) SSRI = Serotonin-specific reuptake inhibitor **) SNRI = Serotonin-noradrenalin reuptake inhibitor. Nyere antidepressiva er i dag førstevalgspræparater ved behandling af angsttilstande. Det er især lægemidler af typerne: SSRI (citalopram, escitalopram, sertralin m.fl.) SNRI (venlafaxin, duloxetin). Som navnet angiver, hæmmer de den præsynaptiske optagelse af serotonin og/eller noradrenalin og udøver herved angstdæmpende effekt. SSRI vælges frem for SNRI pga. færre bivirkninger. Blandt klassiske antidepressiva er der påvist effekt af tricykliske antidepressiva (TCA); størst for klomipramin, der har kraftigst påvirkning af serotoninsystemet. Brugen af TCA begrænses af deres bivirkninger. De anvendes derfor primært ved utilstrækkelig effekt af nyere antidepressiva. Behandlingen skal begynde med en lav dosering, da nogle antidepressiva kan øge angsten i de første uger af behandling. Halv dosering i forhold til dosis ved behandling af depression kan anbefales. Effekten indtræder i løbet af 2-3 uger og øges gradvist i de efterfølgende 4-5 uger. Der er også effekt på komorbide depressive symptomer. Dosisøgning bør ske gradvist afhængig af bivirkninger og effekt, især i begyndelsen af behandlingen, hvor der som nævnt kan ske forværring af angstsymptomerne, før bedringen senere indtræder. Behandlingsvarigheden bør være 6-12 måneder, hvorefter behandlingen aftrappes over nogle uger for at undgå seponeringssymptomer. Alternativt må vedligeholdelsesbehandling overvejes. Flere nye studier viser høj tilbagefaldsrisiko ved seponering [15]. Det er ikke overraskende, da mange angstlidelser har et kronisk forløb. Som ved depression kan årelang forebyggende behandling derfor komme på tale. 27 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

113 En væsentlig fordel ved nyere antidepressiva er, at der ikke udvikles afhængighed heraf, og at effekten både på kort og lang sigt er grundigt dokumenteret ved de fleste angsttilstande. Ulemperne er, ud over den langsomt indsættende virkning, især bivirkninger med kvalme og uro i starten og seksuelle dysfunktioner (anorgasme, impotens) på længere sigt. Benzodiazepiner er klassiske anxiolytika med en god angstdæmpende og hurtigt indsættende virkning også over for normale former for akut situationsbetinget angst (fx forestående operation). Lægemidlerne udøver den angstdæmpende virkning ved at øge effekten af den hæmmende GABAneurotransmitter i hjernen. Pga. risiko for udvikling af afhængighed og tolerans bør behandlingen principielt være tidsbegrænset. Ved ophør af behandling allerede efter 4-8 uger kan der optræde seponeringssymptomer (angstsymptomer, støj- og lysoverfølsomhed, søvnforstyrrelser m.fl.). Disse symptomer kan være så udtalte, at de gør det vanskeligt at ophøre med behandlingen. Hos nogle kan behandlingen derfor blive meget langvarig, uden at der er indikation herfor. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at behandling med benzodiazepiner ved angsttilstande kun skal være fire uger. Herefter skal tilstanden vurderes på ny, og vurderingen skal fremgå af journalen. Detaljeret redegørelse fra aftrapning af benzodiazepinbehandling findes på Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (Vejledning nr. 8 af ). Vejledningen er bindende for praktiserende læger. Den foreskriver bl.a., at der udarbejdes behandlingsplan, inden behandling påbegyndes, og at der er vilkår for udstedelse/fornyelse/generhvervelse af kørekort. Ordination må kun ske ved personlig henvendelse i konsultationen. Psykiatriske tilstande, der behandles med benzodiazepiner, og hvor behandlingen er påbegyndt i psykiatrisk regi, skal fortsætte som specialistbehandling og skal ikke overgå til fortsat behandling i almen praksis. Hvad angår kørekort anbefales kun brug af højst 30 mg oxazepam, der har en kort halveringstid. Diazepam og klonazepam, der er bedst undersøgt ved angsttilstande, anbefales ikke. Fordelen ved den hurtigt indsættende og klinisk betydningsfulde angstdæmpende effekt ved behandling med benzodiazepiner er begrænset, da bivirkningerne ved langvarig behandling bliver så tungtvejende, at behandling med benzodiazepiner bliver en specialistopgave. Pregabalin er et GABA-derivat, der anvendes ved behandlingsrefraktære fokale epileptiske anfald og centrale og perifere neuropatiske smerter. I en række studier er der påvist effekt på GAD, der er den eneste aktuelle 28 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

114 indikation blandt angstlidelserne. Pregabalin har en anden virkningsmåde end andre anxiolytika ved at påvirke calciumkanaler i neuronerne. Dette kan derfor indgå i valg af præparat ved utilstrækkelig effekt af andre anxiolytika. Blandt fordele ved stoffet er, at der ikke udvikles afhængig, og at effekten ved GAD er hurtigt indsættende. Ulemper er bivirkninger i form af bl.a. svimmelhed og sedation. Azapironer. Buspiron øger serotoninfrigørelsen ved hæmning af præsynaptiske receptorer. Den anxiolytiske effekt er langsomt indsættende over flere uger, men medfører ikke sedation, amnesi, abstinenssymptomer eller misbrugsrisiko. Det anvendes kun ved GAD. Der udvikles ikke afhængighed. Bivirkningerne er bl.a. svimmelhed og sedation. Antihistaminet hydroxizin har en vis anxiolytisk effekt ved GAD. Sammenlignet med øvrige anxiolytika er hydroxizin kun begrænset undersøgt og kun i korttidsstudier, og kliniske erfaringer savnes. Der udvikles ikke afhængighed. Bivirkningerne er sedation og kvalme. Antipsykotika har i lave doser nogen anxiolytisk effekt over for ikkepsykotisk angst og blev tidligere især anvendt til patienter med risiko for udvikling af benzodiazepinmisbrug. Efter dokumentation af effekten af antidepressiva og andre farmaka ved angsttilstande har antipsykotika kun begrænset anvendelse ved angsttilstande. I nyere studier er der dog fundet en vis effekt som supplerende behandling til antidepressiv behandling ved GAD, OCD og PTSD [15]. En ulempe ved antipsykotika er risiko for en lang række bivirkninger; især vægtøgning, ekstrapyramidale symptomer og psykiske ændringer med tomhed og indifferens, se Adrenerge beta-receptorblokerende midler kan anvendes til nogle af angstens somatiske symptomer, men effekten er begrænset og dårligt dokumenteret. De kan derfor ikke anbefales i behandling af angsttilstande. Hovedparten af de nævnte lægemidler har generelt tilskud. Pregabalin og duloxetin har klausuleret tilskud. Pregabalin kan ordineres med tilskud, når patienten har epilepsi eller GAD, og duloxetin kan ordineres med tilskud til patienter med moderat til svær depression og/eller GAD. Lægen skal i disse tilfælde skrive»tilskud«på recepten. Benzodiazepin og hydroxizin har ikke tilskud. Lægemidlernes anvendelse ved de forskellige angsttilstande er forenklet sammenfattet i Tabel 9 s. 30 [1, 15]. 29 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

115 Tabel 9. Evidensbaseret farmakologisk behandling af angsttilstande. SSRI SNRI TCA Buspiron Pregabalin Agorafobi Panikangst Socialfobi Enkelfobi GAD OCD PTSD og ++ graduering af empirisk og klinisk evidens. Hvis der ikke er tilstrækkelig effekt efter behandling med relevant lægemiddel og dosering i passende tid (2-4 måneder), anbefales præparatskift som illustreret i Figur 3 s. 31. Princippet er at skifte til et præparat inden for samme gruppe (fx SSRI) eller til et antidepressivum med en anden farmakologisk profil (fx SNRI). Ved OCD er det vigtigt at anvende antidepressiva med virkning på serotoninsystemet, og klomipramin anbefales derfor blandt TCA. Tillægsbehandling (augmentationsbehandling) med et nyere antipsykotikum i lav dosering kan overvejes i særlige tilfælde ved GAD, OCD og PTSD. Da antipsykotika har væsentlige bivirkninger, bør der udvises tilbageholdenhed mod brug heraf i angstbehandlingen, og lægemidlerne skal derfor primært anvendes i behandlingsresistente tilfælde, dvs. når andre behandlingsmuligheder ikke har givet tilstrækkelig godt resultat. Særlige grupper Børn SSRI og venlafaxin har effekt på kort sigt ved behandling af angsttilstande (GAD, OCD og PTSD) hos børn [16]. Sertralin er bedst undersøgt ved OCD og er effektivt [17]. Gravide og ammende kvinder Indikationen for farmakologisk behandling skal nøje vurderes pga. risiko for påvirkning af fostret/barnet. Psykoterapi vil derfor veje tungere som førstevalgsbehandling. En detaljeret oversigt over farmakologisk behandling findes i Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression [16]. Ældre Behandlingen skal tilrettelægges under hensyntagen til en øget risiko for bivirkninger hos ældre pga. ændret farmakokinetik, evt. polyfarmaci samt komorbide somatiske sygdomme. 30 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

116 Figur 3. Farmakologisk behandlingsalgoritme. Panikangst, agorafobi Socialfobi GAD PTSD OCD Første valg: SSRI med få interaktioner (citalopram mg, escitalopram mg, sertralin mg) Princip: ½ startdosis dosisøgning afhængig af effekt og bivirkning vurdering af effekt efter 6-8 uger. 6-8 uger: Utilstrækkelig effekt på sufficientdosis: overvej præparatskift til antidepressivum med anden virkningsmekanisme, andre anxiolytika eller tillægsbehandling vurdering af effekt efter 6-8 uger Panikangst, agorafobi Socialfobi GAD PTSD OCD Venlafaxin: mg Pregabalin: mg Buspiron: mg Hydroxizin: mg Klomipramin: mg Tillægsbehandling med antipsykotikum i lav dosering Quetiapin: mg Risperidon: 0,5-6 mg Varighed: 6-12 måneder med regelmæssig kontrol af effekt, bivirkning og indikation for behandling (diagnose) 31 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

117 Psykoterapi Der er i dag langt den bedste evidens for effekt af kognitiv adfærdsterapi ved alle angsttilstande. Hovedvægten i denne vejledning lægges derfor på denne behandlingsform. Kognitiv adfærdsterapi Hovedprincippet i kognitiv terapi er, at patienten bibringes viden om sin lidelse og indlærer metoder til at få kontrol over (eng. cope) sine angstsymptomer. Der fokuseres primært på aktuelle situationer, hvor angsten dominerer, og patienten får metoder til at hæmme og hindre angsten. Det er således ikke altid muligt eller nødvendigt, at patienten opnår en dybtgående indsigt i sin livshistorie, hvilket tidligere ansås for at være kernen i (angst)neuroseterapi. Målsætning, motivation og evaluering Når patienten har erkendt at have en angsttilstand, bør lægen sikre sig at patienten er motiveret for behandling med psykologiske metoder. Et halvhjertet forsøg med kognitiv adfærdsterapi er ofte spild af tid og kan virke demoraliserende. Lægen kan: 1) spørge direkte til patientens motivation, 2) sikre sig, at patienten er parat til at arbejde med metoderne hjemme hver dag eller 3) undersøge, om patienten accepterer et vist forbigående ubehag i forbindelse med brug af især eksponering. Ved komorbid depression eller mange psykosociale problemer kan det være vanskeligt at mobilisere tilstrækkelig motivation, tid og energi til at gennemføre et behandlingsforløb. Motivation undersøges endvidere i forbindelse med udarbejdelse af problemliste med mål. Det bør for hvert problem være patienten, der fastsætter målet. Det er vigtigt at udarbejde konkrete mål for psykoterapien, og i den forbindelse gælder SMART-princippet: Målene bør være Specifikke, Målbare, Accepterede, Realistiske og Tidsbegrænsede. Tabel 10 kan anvendes af patient og læge i fællesskab. Terapien indledes med udarbejdelse af en sådan problemliste. I første kolonne anføres 2 6 problemer. I kolonne tre nedfældes patientens mål og i kolonne 2 angstintensiteten, hvis patienten skulle gennemføre det ønskede nu. Jo mere præcist problem og mål formuleres, jo bedre. Både problemer og mål formuleres som adfærd. En hjælp til at omformulere en forventning om symptomfrihed til en adfærdsændring kan være at spørge:»hvad ville du så gøre som du ikke gør i dag hvis du blev helt fri for din angst?«. 32 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

118 Sidste kolonne udfyldes som en del af den evaluering, lægen har ansvaret for. Evalueringen omfatter dels, hvor langt patienten er nået i forhold til målet, dels om graden af angst er aftaget. Der kan til eksempel 1 i Tabel 10 i resultatkolonnen skrives:»kan være alene hele dagen, men ikke om natten«. Det er herefter patienten, der afgør, om han ønsker at fortsætte mod målet, eller om han stiller sig tilfreds med at nå noget ad vejen. Tabel 10. Problemliste. Grad af angst Problem (0-10) Mål Resultat Kan ikke være alene hjemme 10 At kunne være alene hjemme i flere dage Kan ikke købe ind selv 9 At kunne købe ind selv til i supermarked almindeligt dagligt forbrug Kan ikke tage offentlige 10 At kunne tage toget til transportmidler København/Hamborg Er bange for at have 7 At holde op med at bekymre hjertesygdom tager hele mig unødigt om sygdom tiden min puls At høre eller læse om 7 At kunne høre om sygdom sygdom giver angst uden at bekymre mig Siger aldrig noget i samvær 5 At kunne tale frit med andre med andre mennesker Bekymrer mig 80% af min 4 At ophøre med at have unødige vågne tid bekymringer og forholde mig mere rationelt til tingene Den enkelte konsultation En konsultation har følgende struktur: Lægen spørger til patientens hjemmearbejde. Dagens problem vælges fra problemlisten. Lægen introducerer en metode, og den afprøves under samtalen, hvor et relevant skema evt. tages til hjælp. Patienten får til opgave at anvende metoden hjemme og undersøge effekten af denne. Hjemmearbejde Det aftalte (daglige) hjemmearbejde med de metoder, der er blevet introduceret for patienten, er en vigtig forudsætning for den ønskede forandring: angstreduktion og nedsat undgåelsesadfærd. Hjemmearbejdet aftales med så konkret angivelse af tidspunkter som muligt, varighed, antal osv., og det diskuteres indledningsvist i hver samtale. 33 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

119 Metoder i kognitiv adfærdsterapi Kognitiv adfærdsterapi omfatter flere metoder. De vigtigste ved behandling af angstlidelser er: 1. Psykoedukation 2. Analyse og omstrukturering 3. Eksponering 4. Responshindring. I et typisk behandlingsforløb benyttes de i nævnte rækkefølge. Lægen sammensætter dog altid metoderne efter patientens behov. 1. Psykoedukation Psykoedukation er formidling af generel viden om angsttilstande med oplysninger om forekomst, debutalder, arvelighed, symptombillede, forløb, kønsratio, varierende sværhedsgrad og behandlingsmuligheder. Formålet er at berolige og afstigmatisere tilstanden, give patienten betegnelser for sine angstsymptomer og præsentere en angstmodel. Dette er væsentligt for det fortsatte samarbejde mellem patient og læge. Det er især vigtigt at give patienten forståelse for, at angstsymptomer ikke er udtryk for legemlig sygdom. De første kapitler i denne vejledning kan anvendes til vidensformidling. Andre muligheder er Angstbogen fra psykiatrifonden og Angstforeningens hjemmeside (se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49). Som udgangspunkt for psykoedukation kan den kognitive diamant (Figur 4) anvendes. Modellen beskriver samspillet mellem tanker, følelser, kropslige symptomer og adfærd, og den er dermed særlig velegnet for læge og patient til at få en fælles forståelse af en ellers uafklaret tilstand. Figur 4. Den kognitive diamant. Tanker Krop Adfærd Følelser 34 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

120 I en given situation vil vores følelser og adfærd afhænge af de tanker, vi gør os og hvilken betydning, vi tillægger dem. Populært sagt er vores tanker de briller, vi ser verden igennem, og de kropslige reaktioner er den subjektive oplevelse af følelserne. Særlige katastrofetanker kan øge angsten ved at gøre noget neutralt og ufarligt til noget farligt. Let hjertebanken kan fx udløse katastrofetanker om hjertestop, og ophold i en forretning kan være forbundet med katastrofetanker om at falde om, blive til grin, ikke kunne få luft etc. Det er vigtigt at formidle, at de kropslige symptomer er ubehagelige, men ufarlige, og at det er tankerne (katastrofetanker), der forværrer angstfølelsen og de karakteristiske former for angstadfærd: undgåelses- og sikkerhedsadfærd. Ved undgåelsesadfærd udebliver personen fra eller forlader en frygtet situation. Ved sikkerhedsadfærd foretager personen sig en handling, som på uhensigtsmæssig vis giver tryghed, fx ved hele tiden at tage sin puls eller at have benzodiazepin på sig. Se Tabel 11. Tabel 11. Eksempler på sikkerhedsadfærd. Sikkerhedsadfærd ved panikangst og agorafobi Tage pulsen Støtte sig til cykel eller rækværk Medbringe benzodiazepin Medbringe mobiltelefon Blive i nærheden af et (kendt) hospital Have et andet menneske med sig Sikkerhedsadfærd ved socialfobi Være tavs Skjule hals med rullekrave Drikke alkohol Klovne Sætte sig bagest i lokalet Ryge Undlade at gå gennem et lokale En handling er udtryk for undgåelses- og sikkerhedsadfærd, hvis den bygger på katastrofetanker og dermed vedligeholder angsten. 35 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

121 Tabel 12. Samspillet mellem følelse, krop, tanke og adfærd. Adfærd U: undgåelse Diagnose Følelse Krop Tanke S: sikkerhedsadfærd Panikangst Angst Hjertebanken Jeg får et hjerteslag. U: Anstrengelse, mange situationer Åndenød Jeg dør S: Tager puls, monitorerer krop Svimmelhed Agorafobi Angst Hjertebanken Jeg kan ikke U: At gå hjemmefra alene Svimmelhed klare det. S: Mobiltelefon, Åndenød Jeg kan ikke benzodiazepin, ledsager komme ud/ få hjælp Socialfobi Angst Rødmen Andre synes jeg er mærke- U: Socialt samvær Nervøsitet Rysten lig/forkert/ikke god nok. S: Tier, holder sig i baggrunden Uvirkelig hedsfølelse De kan se, at jeg rødmer/ryster GAD Ængstelse Rysten Der er sket noget frygteligt U: Varierende Bekymring Svedudbrud med min mand/datter/mor S: Kontrollerer Hjertebanken OCD Ubehag Varierende Hvis ikke jeg tjekker/ U: Varierende vasker/ordner, sker der S: Tjekker/vasker/ordner en ulykke I Tabel 12 ses nogle typiske eksempler på samspillet mellem følelse, krop, tanke og adfærd ved de forskellige angstlidelser. Psykoedukation gives også som introduktion til de øvrige metoder, der omtales i det følgende. 2. Analyse og omstrukturering Analyse og omstrukturering sigter mod ændring af tænkningen. Angstpatienten har katastrofetanker i forbindelse med forventningsangst, situationsangst og angstanfald. Der udvælges en episode, hvor patienten netop har oplevet eller forventer at opleve angst. Patienten instrueres i at angive præcis hvilken situation, der er tale om (se Figur 4 s. 34) og dernæst at identificere og beskrive sine tanker i angstsituationen. Spørg fx patienten:»hvad gik gennem hovedet på dig, da du?«ved denne analyse får patienten indsigt i, hvordan tænkningen producerer, øger og vedligeholder angst. Næste trin er at omstrukturere tankerne og finde alternative tanker, der ikke udløser eller forværrer angsten. Ved omstrukturering får patienten hjælp til at opbygge tanker, der er beroligende og realistiske i den konkrete 36 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

122 situation, og til at øve sig i at mobilisere disse over for katastrofetankerne. Se eksempler i Tabel 13. Tabel 13. Omstrukturering af katastrofetænkning. Katastrofetænkning Jeg får et hjerteslag Jeg dør Jeg kan ikke klare det Jeg kan ikke komme ud, jeg bliver kvalt De andre synes, jeg er mærkelig De kan se, at jeg rødmer Alternativ tænkning Jeg har bare lidt hjertebanken, det er normalt Man dør ikke af angst Jeg skal bare tage det roligt Jeg bliver her, der er rigeligt med luft Andre mennesker er ikke optaget af mig Det er muligt de kan se, at jeg rødmer, men det betyder ikke noget negativt for andre 3. Eksponering Eksponering vil sige, at patienten systematisk udsætter sig for situationer, der volder angst og forbliver i disse situationer, til angsten er dalet. Eksponering retter sig således mod patientens undgåelsesadfærd over for bestemte situationer, som han opfatter som farlige. Under eksponeringen fokuserer patienten på sine katastrofetanker og omstrukturerer disse. Det er katastrofetankerne, patienten skal kæmpe mod. Patienten kan være mere eller mindre bevidst om sin undgåelsesadfærd. Den rammer oftest situationer, der objektivt set er neutrale og ufarlige. Det kan derfor være forbundet med skam at erkende sin angst for disse. Her kan lægen benytte psykoedukation og gøre det klart for patienten, at undgåelse er meget udbredt og forekommer ved alle angsttilstande. Tabel 14. Gradueret eksponeringsplan eksempel. Købe ind i supermarked Gennemført Mål når som helst Startdato antal gange Trin 1 Købe 2 varer på et fredeligt tidspunkt Trin 2 Købe 3 varer på et tidspunkt med flere kunder Trin 3 Købe 5 varer også nogle fra bageste ende af forretningen Trin 4 Købe 7 varer på et travlt tidspunkt, vælge lang kø 37 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

123 Der bør udarbejdes en eksponeringsplan for hvert mål, hvor eksponeringen gradvist bliver mere og mere krævende (angstvoldende) (se Tabel 14 side 37). En sådan plan bør ikke strække sig over mere end nogle uger, og patienten bør udføre mindst én eksponering dagligt. Herved opnås, at patientens katastrofetanker og dermed angstniveau over tid daler. Eksponering indebærer indledningsvist et ikke ubetydeligt ubehag, som patienten bør være forberedt på og acceptere. Ved gentagen eksponering sker en tilvænning, ligesom katastrofetankerne om situationen afkræftes, og angsten aftager i intensitet. Andre eksempler på eksponeringssituationer: Være alene hjemme (fra 30 min. til flere døgn) Køre med bus (fra ét stoppested til 25 km) Sige noget i kaffepause (fra én sætning til konversation) Gå hjemmefra (fra 100 m til 6 km) Det skal understreges, at eksponering bør gennemføres af patienten alene. Følgeskab af andre har karakter af sikkerhedsadfærd, der øger katastrofetankerne:»det er farligt at gå derhen alene«og svækker patientens selvtillid:»jeg kan intet selv«. Ved socialfobi instrueres patienten i at undlade at have selvfokus, fx på sin rødmen, rysten eller selvusikkerhed under eksponering for sociale situationer, men flytte opmærksomheden fra sig selv til formålet med situationen (købe noget, hygge sig, spise frokost). Ved panikangst er eksponering for de somatiske symptomer, der er forbundet med katastrofetanker, en væsentlig metode. Der foretages specifikke, kortvarige øvelser (ca. 1 min.), hvor det fysiske symptom og dermed katastrofetankerne aktiveres. Eksempler er hyperventilationsøvelse og snurren rundt på kontorstol. Ved PTSD eksponeres patienten for erindring om traumet og fortæller dette igen og igen. Desuden lytter han til optagelse af beretning om dette. 4. Responshindring Responshindring går ud på, at patienten undlader at foretage handlinger, der har karakter af sikkerhedsadfærd (se Tabel 11 s. 35) med det formål at få patienten til at opgive denne. Sikkerhedsadfærd kan være mindre omfattende, som fx at medbringe mobiltelefon eller vandflaske, men kan også være mere omfattende, som fx hele tiden at ville have et sygehus i nærheden eller altid at følges med et andet menneske. 38 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

124 Under alle omstændigheder bygger sikkerhedsadfærd på katastrofetænkning;»hvis ikke jeg har min mobiltelefon/min ægtefælle med, så dør jeg«, og forstærker dermed angsten. Responshindring foregår i relation til eksponeringsøvelserne, idet patienten oftest bør gennemføre disse uden at anvende sikkerhedsadfærd. Det kan være en del af en gradvis eksponeringsplan at afvikle sikkerhedsadfærd. I forhold til eksemplet i Tabel 14 s. 37, fx ved at lade mobiltelefon blive hjemme. Vedligeholdelse og tilbagefaldsforebyggelse Angstlidelserne tenderer mod at få et kronisk forløb. Det er derfor vigtigt at understrege over for patienten, at han for hvert skridt, han har opnået, bør arbejde på at opretholde dette. Desuden er der stor risiko for tilbagefald. Et mindre tilbagefald kan patienten selv håndtere ved at genoptage anvendelse af metoderne. Større tilbagefald kræver ofte hjælp fra lægen, fx til at genoptage brug af metoderne. Tilbagefaldsforebyggelse indebærer, at patienten kender risikosituationer (fx let depression) og risikoadfærd (fx for lidt søvn) og er særligt opmærksom på øget angst og undgåelsesadfærd i forbindelse hermed. Andre kognitive adfærdsterapeutiske metoder Der findes mange andre relevante metoder, fx fordel-ulempe-analyse, leveregelarbejde, registreringsmetoder og reattribueringsmetoder. De findes nærmere beskrevet i lærebøger, se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49. Jo flere metoder lægen behersker, jo nemmere bliver det at sammensætte et program, der passer til den enkelte patient. Under alle omstændigheder er det lægens ansvar at afgøre, hvilke metoder, der bedst fører fra et givet problem til patientens mål. Psykodynamisk psykoterapi I psykodynamisk psykoterapi lægges hovedvægten på indsigt og på at kunne tænke psykologisk om sig selv og andre. Patientens barndomstraumer forbindes med de nutidige problemer, og det antages, at patientens centrale psykiske konflikter overføres til relationen mellem patient og terapeut. Der tilbydes efter behov jeg-støttende foranstaltninger. Der er publiceret et studie [18], som viser effekt af korttids psykodynamisk terapi ved GAD, når terapien anvendes i manualiseret form og tilskynder patienten til eksponering. For de øvrige specifikke angsttilstande er der ikke tilstrækkelig evidens for effekt. Der er dog data, der tyder på, at lidelser, hvor angst indgår som symptom, kan profitere af langtids psykodynamisk behandling. 39 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

125 Støttende samtale Nogle patienter kan ikke samarbejde om kognitiv adfærdsterapi eller ønsker en mindre fokuseret samtale om problemer i parforhold, i forhold til børn eller på arbejdspladsen. Her vil det bedste være at tilbyde patienten støttende samtaler (måske med ideer til problemløsning). Samtalerne har ikke effekt på angstsymptomerne, men kan mindske stress og på et givet tidspunkt være det mest meningsfyldte for patienten. Selvhjælp I nogle tilfælde vil et oplagt første skridt være at give psykoedukation og opfordre patient og pårørende til at opsøge information om angsttilstande og -behandling. Der findes selvhjælpsmateriale i form af foldere, bøger og internetbaseret undervisning/terapi, se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49. Den motiverede og disciplinerede patient kan have glæde af programmer på pc. Dokumentationen for udbytte heraf er dog begrænset [19]. Andre metoder Mindfulness, acceptmetoder, selvomsorg, mentalisering der er flere metoder, som muligvis er relevante ved angsttilstandene. Der er dog ikke tilstrækkelig dokumentation for effekt af disse. I nogle tilfælde kan de forsøges, hvis de gængse metoder ikke er tilstrækkelige. Kropslige øvelser Der er ikke dokumentation for effekt af afslapnings- og vejrtrækningsøvelser, medmindre de indgår som en integreret del af et kognitivt forløb. Patienten har tværtimod ofte brug for at ophøre med at beskæftige sig direkte med kroppen, da opmærksomheden på de autonome funktioner øger angstoplevelsen. Praktisk tilrettelæggelse I almen praksis er der flere forhold, der kan vanskeliggøre et psykoterapeutisk forløb. Tidsbegrænsning, mange patienter, mange afbrydelser og den enkelte læges interesse for og dermed prioritering af samtalebehandling. Desuden kan der forud for starten af et psykoterapiforløb være gået måneder eller år, været foretaget mange somatiske undersøgelser, før angstdiagnosen blev stillet, og igen gået tid, før patienten forstår og accepterer denne. Det betyder, at den praktiserende læge både i egen og patientens bevidsthed skal»skifte kasket«fra somatisk læge til psykoterapeut. Det er en stor udfordring for begge parter, og det kan være en god ide at gøre det klart for patienten (og sig selv), at somatiske problematikker og undersøgelser skal foregå på andre tidspunkter. Samtalebehandling lægges ideelt på det tidspunkt af dagen, som giver de bedst mulige rammer for terapien. Der skal på forhånd aftales omfang, 40 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

126 datoer, varighed af den enkelte samtale og nødvendigheden af patientens aktive medvirken i form af hjemmearbejde. Et forløb kan indledes med aftale om 3-5 konsultationer a 30 min.s varighed med en uges interval. Herefter evalueres forløbet, og der aftales løbende korterevarende, spredte konsultationer til vedligeholdelse og yderligere bedring. Uddannelse og supervision Det kræver uddannelse i kognitiv terapi at kunne anvende metoderne korrekt og kunne variere dem relevant i forhold til den enkelte patient. Anvendelse af ovenfor anvendte metoder kræver således, at lægen har gennemført relevante kurser i behandlingsformen og løbende modtager supervision. Hvis ikke lægen har forudsætninger for at udøve psykoterapi, er støttende samtaler, psykoedukation og henvisning til selvhjælpsmateriale ofte det bedste første skridt. 41 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

127 Logistik i almen praksis Hvad siger overenskomsten? Flere af Landsoverenskomstens ydelser er relevante at anvende under udredning og behandling for angstlidelser Konsultation er den primære ydelse, når en patient henvender sig med et helbredsproblem Aftalt forebyggelseskonsultation anvendes ved en målrettet og systematisk forebyggelse og er oftest en opfølgning på en tidligere gennemført konsultation, som giver anledning til en særlig målrettet forebyggelsesindsats, bl.a. over for de store kroniske folkesygdomme, herunder psykiske lidelser. Forebyggelsen har ofte karakter af et forløb (opfølgning og fastholdelse) og kan derfor indebære flere forebyggelseskonsultationer hos den samme patient. Som»perler på en snor.«ydelsen kan derimod ikke anvendes i forbindelse med diagnosticering og behandling Supplerende specifik forebyggelse er en tillægsydelse, som kan anvendes sammen med Formålet med tillægsydelsen er at gøre status over patientens helbredssituation, foretage en systematisk samlet risikoog ressourcevurdering efter fagligt anerkendte kliniske vejledninger, tage stilling til medicinordinationer og fastlægge behandlingsmål i forståelse med patienten Samtaleterapi. Ydelsen forudsætter en på forhånd aftalt konsultation og skal indeholde egentlig samtaleterapi med anvendelse af relevante samtaleteknikker. Enkeltstående ydelser til en patient vil derfor være undtagelsen. Det er et krav, at behandleren deltager i supervisionsmøder enten internt med alment praktiserende læger eller eksternt med psykolog eller psykiater. I forbindelse med samtaleterapi kan ydelse 6101 suppleres med 0106 og I enkelte regioner kan 6101 være erstattet med en paragraf 2-aftale Fagligt anerkendte psykometriske test er en tillægsydelse, som kan kombineres med 0101, 0106 (status) og Anvendes til diagnosticering og monitorering af demens og depression samt andre sygdomsgrupper under forudsætning af anbefaling fra almenmedicinske faglige miljøer. Hvis der udføres flere test, kan tillægsydelsen honoreres to gange ved samme konsultation. 42 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

128 Hvordan tilrettelægges arbejdet? Diagnostik og behandling af angstlidelser kan forekomme tidskrævende og vanskelig at indpasse i en travl arbejdsdag i almen praksis, men opgaven er sammenlignelig med håndteringen af andre kroniske lidelser. Med en»angstpakke«kan et måske uhensigtsmæssigt patientkontaktmønster ændres til et struktureret forløb med egen læge som proaktiv tovholder. Et realistisk forløb kan være en opdeling i flere på hinanden aftalte konsultationer under afklaringen, og senere i det egentlige behandlingsforløb, fx: 1. Konsultation (0101): Screening for angst ved præsentation af symptomer fra flere organsystemer, især autonome symptomer: hjertebanken, sveden, rysten, mundtørhed. Somatisk undersøgelse. Aftale om parakliniske undersøgelser. 2. Konsultation ( lab.ydelser): Aftalte parakliniske undersøgelser ved klinikpersonale eller laboratorium. 3. Konsultation ( ): Svar på parakliniske undersøgelser. Spørgeskemaer om angst (ASS) og depression (MDI). Diagnose i henhold til ICD Konsultation ( ): Orientering om behandlingsmuligheder. Alliance vedrørende videre behandling. 5. Evt. samtaleterapi i klinikken ( evt. 2149): psykoedukation, pjecer, psykofarmaka, psykoterapi. 6. Statuskonsultation ( evt. 2149): Når man fx efter et år skal tage stilling til ophør med eller fortsat medicinsk behandling. Klinikpersonalets rolle Sygeplejersker i almen praksis vil efter tilstrækkelig instruktion kunne medvirke til opsporing og kontrol og vil kunne varetage mange af elementerne i behandlingsforløbene på lige fod med den praktiserende læge, da de via sygeplejeuddannelse (og specielt sygeplejersker med specialeuddannelse i psykiatri) kender til de kognitive metoder, som fx psykoedukation, eksponering og hjemmearbejde. Ydelse 2304 kan som den eneste af ovennævnte ydelser ikke gennemføres ved klinikpersonale. 43 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

129 Visitation Figur 4 viser sammenhæng i behandling af personer med angsttilstande samt principper for visitation (Stepped care-modellen). Princippet er at oplyse, forebygge, diagnosticere og behandle på laveste effektive omsorgsniveau (LEON-princippet). Ved stigende grader af funktionsindskrænkning og komorbiditet henvises patienten til niveauet ovenfor. Figur 4. Stepped care-model for forebyggelse, diagnostik, visitation og behandling af patienter med angsttilstande. Psykiatrisk afdeling: Forebygge selvmord Distriktspsykiatri og angstklinik: Intensiveret og støttende behandling Psykolog og psykiater i primærsektoren: Intensiveret behandling Praktiserende læge: Diagnostik, psykoedukation, selvhjælpsmidler, kognitiv adfærdsterapi, medicin, monitorering og visitation Individer, offentlige organisationer, Sundhedsstyrelsen: Oplysning, forebyggelse Målet for behandlingen i almen praksis Den alment praktiserende læge skal kunne diagnosticere og behandle størsteparten af de hyppigst forekommende angsttilstande farmakologisk og/ eller psykoterapeutisk. Lægen skal herunder være i stand til at vurdere tilstandens sværhedsgrad og en evt. suicidalrisiko. Endvidere skal lægen kunne informere og rådgive patienten om de tilgængelige behandlingsmuligheder. Hvis der ikke opnås subjektiv og objektiv effekt af behandlingen inden for 3-6 måneder, bør viderehenvisning overvejes. Henvisning til psykolog Patienter med angsttilstande kan behandles i privat psykologpraksis for fuld egenbetaling eller evt. betalt af særlige sundhedsforsikringer. 44 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

130 Der er indgået aftale mellem Dansk Psykolog Forening og Danske Regioner om, at gruppe 1- og gruppe 2-sikrede personer mellem 18 og 28 år med visse angstlidelser kan henvises til behandling hos psykolog med ydernummer. Der ydes et tilskud på 60% af gældende overenskomstfastsatte honorar for indtil 12 konsultationer per behandlingsforløb. Kriterier, der skal være opfyldt: 1. Patienten skal være lægefagligt diagnostisk udredt i henhold til gældende klinisk retningslinjer på området, herunder bør der almindeligvis være foretaget en psykometrisk test. 2. Den praktiserende læge skal have diagnosticeret patienten med en af nedenstående diagnoser i henhold til ICD-10-klassifikationen: F40.0 Agorafobi F40.1 Socialfobi F41.0 Panikangst (moderat og svær) F41.1 Generaliseret angst F41.2 Lettere angst-depressions-tilstand F41.3 Anden blandet angsttilstand F41.8 Andre angsttilstande F41.9 Angsttilstand, uspecificeret. 3. Patientens funktionsevne skal være nedsat i lettere til moderat grad pga. angsttilstanden. 4. Patienten vil ifølge en lægefaglig vurdering kunne profitere af kognitiv adfærdsterapi hos psykolog. Henvisning til psykiater Der er ikke fastlagt bestemte kriterier for henvisning af patienter med angsttilstande til psykiater, men henvisning vil ofte være relevant, når: Diagnostikken er vanskelig. Patienten ikke responderer på behandlingen hos den praktiserende læge og/eller psykolog. Henvisning til sekundærsektoren Der er mulighed for henvisning af patienter med angsttilstande til distriktspsykiatri, angstklinikker og andre specialtilbud. Tilbuddene varierer over tid og fra region til region. Skal patienter med angsttilstande sygemeldes? Korterevarende sygemelding kan være indiceret i den initiale behandlingsfase, men bør være så kort som muligt for at mindske angstpatienternes tilbøjelighed til undvigelsesadfærd og forventningsangst (jf. principper for kognitiv terapi). 45 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

131 Ofte vil en deltidssygemelding være at foretrække, især hvis forløbet ser ud til at blive langvarigt, dvs. mere end otte uger. En deltidssygemelding sikrer en bedre tilknytning til arbejdsmarkedet og medfører en højere grad af selvforsørgelse end fuldtidssygemelding [20]. Kommunale og regionale samarbejdspartneres rolle Angsttilstande er ofte af en væsentlig sværhedsgrad og kan have et langvarigt, evt. kronisk forløb, således at vanlige rehabiliteringsprincipper bør anvendes. Hvis der er en velbegrundet lægelig henvisning til psykolog, kan kommunen foretage en trangsvurdering mhp., om borgeren har økonomisk mulighed for at betale selv. I praksis er det således kun få, der kan få tilskud til psykologbehandling. Psykologhjælp under et revalideringsforløb skal være en følge af den iværksatte revalideringsplan derfor falder angstlidelser ofte uden for denne mulighed. Praksis er forskellig; nogle kommuner giver afslag andre yder støtte til fx ti samtaler som en del af en revalideringsplan. Der findes forskellige foreninger (se patientmateriale under Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49), der tilbyder psykologisk rådgivning og samtaler til patienter og pårørende. Derudover er der lokale og regionale tilbud til særlige målgrupper (se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49 for yderligere oplysninger). I enkelte regioner er der oprettet offentlige angstklinikker, hvortil der kan henvises. Behandlingstilbud til traumatiserede flygtninge Der findes et antal specialiserede tværfaglige behandlingsinstitutioner i Danmark. De fleste er etableret under sundhedsloven, enkelte er kommunale. Centrene har ofte lang ventetid på behandling ( Shared care I en systematisk litteraturgennemgang af primært udenlandske studier fandt man, at forskellige former for shared care giver bedst effekt i behandling af ikkepsykotiske tilstande, herunder angsttilstande [21]. Shared care er en behandling, hvor der ud over egen læge også medvirker en case manager, fx en psykiater, psykolog eller psykiatrisk sygeplejerske, som sammen tilrettelægger behandlingsforløbet og følger det systematisk op. 46 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

132 Prognosen ved angsttilstande Forløbsstudier viser, at angsttilstande har et varierende forløb, dog med tendens til at blive kroniske. Flere undersøgelser har vist, at angsttilstande starter tidligt i livet, og at der hyppigt opstår psykiatrisk komorbiditet, som forværrer prognosen for samtlige angsttilstande [22]. En nylig publiceret undersøgelse [23] viser, at sædvanlig angstbehandling i almen praksis medfører respons (mindst 50% symptomreduktion) hos 37% af patienterne, mens kognitiv adfærdsterapi og eventuel medicinjustering medfører respons hos 57% af patienterne efter seks måneders behandling. Tilsvarende opnås remission (symptomfrihed) hos 27% af patienterne ved sædvanlig angstbehandling mod 43% af patienterne behandlet med kognitiv adfærdsterapi og evt. medicinjustering efter seks måneder. 47 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

133 Kvalitetssikring I regeringens sundhedsprogram»sund hele livet«2002 [24] er et af målene, at andelen af psykiske lidelser i befolkningen skal nedbringes, ligesom det nævnes, at praktiserende læger spiller en særlig rolle for tidlig indsats i forhold til psykiske lidelser. Desuden er fokus rettet mod kvalitetsudvikling af behandlingen, bl.a. i form af kliniske vejledninger og forskning og dokumentation, bl.a. ved kliniske databaser. Tilegnelsen af en klinisk vejledning kræver opfølgning via deltagelse i kortvarige, intensive efteruddannelsesprogrammer, fx centraliserede efteruddannelseskurser, lokale kurser i lægekredsforeningsregi, IRF s endagskurser eller e-lærings-programmer. Endvidere kan indførelse af kvalitetsindikatorer være med til at skærpe opmærksomheden på korrekt diagnostik, psykoterapeutisk og medikamentel behandling og opfølgning. Indsamling af disse kvalitetsindikatorer kan foregå via Dansk Almen Medicinsk Kvalitets-Enhed (DAK-E) på samme måde, som det sker mht. diabetes og andre kroniske sygdomme. Forslag til indikatorer for diagnostik og behandling af panikangst og GAD (P74), fobisk angst og OCD (P79) og PTSD (P82) kunne være: Brug af 2149 diagnostik, udredning og opfølgning ved anvendelse af fagligt anerkendte psykometriske test Brug af 6101 samtalebehandling Sværhedsgrad vurderet ved ASS eller HAMA Anvendelsen af medicin førstegangsordinationer, fortløbende ordinationer, behandlingsophør Medicinsk profil for lægerne Ordiprax Antal konsultationer med diagnoserne P74, P79 og P82 Respons og remission vurderet ud fra ASS eller HAMA scores Sygemelding og varighed, førtidspension Henvisning til psykolog/psykiater/angstklinik. Efteruddannelse Der er et stort behov for efteruddannelse i den moderne opfattelse af angsttilstande, især vedrørende diagnostik, famakologisk behandling og psykoterapi. Det er som tidligere anført et krav, at man går i supervision hvis man tager patienter i samtaleterapi (psykoterapi). Der er kun begrænset forskning på angstområdet inden for almen praksis. Der efterlyses forskning i stepped care-behandling af angsttilstande under danske forhold [21]. 48 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

134 Nyttige links og udvalgt litteratur Referenceprogrammer Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser hos voksne, København: 2007 Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression, København: 2007 Socialstyrelsen (Sverige) Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 Lærebøger og oversigter Mors O, Kragh-Sørensen P, Parnas J Munksgaard: klinisk psykiatri, København 2009 Mørch MM, Rosenberg NK. Kognitiv terapi. Modeller og metoder, København: Hans Reitzels Forlag, Rosenberg R, Jørgensen P, and Videbech P. Klinisk lærebog i neuropsykiatri, København: FADLs Forlag, Gerlach J, Vestergaard P. Psykofarmaka. PsykiatriFonden, 2010 Ustun TB, World Health Organization. ICD-10 casebook. The many faces of mental disorders: adult case histories according to ICD-10. Washington, D.C: American Psychiatric Press; Psykiatri i almen praksis (Christensen & Olesen), Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 2009 (Temanummer) Manlcacasagar et al. At overvinde panikangst. Klim, Hjemmesider Institut for Rationel farmakoterapi (flere kapitler) Kurser Der findes i dag flere omfattende kognitive videreuddannelsesforløb udbudt af Selskab for Adfærds- og Kognitiv Terapi (SAKT), af uddannelsesafdelingen på Psykiatrisk Hospital i Århus og af andre uddannelsesafdelinger og private centre. Herudover udbydes der en række kortere kurser i kognitiv adfærdsterapi for praktiserende læger via Lægeforeningen. 49 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

135 Patientmateriale Hjemmesider bekæmpelse.dk Patientvejledninger og bøger Patientvejledningen udg. Christensen B. Kbh: Nyt Nordisk Forlag; Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi en vejledning for klienter og behandlere. Hougaard, E. 1. udgave, 1. oplag. Kbh.: Dansk Psykologisk Forlag; Angstbogen. Gerlach J. PsykiatriFondens Forlag, Angsten i Kunsten. Ti danske kunstnere fortæller. Jensen RN København: PsykiatriFondens Forlag, At overvinde socialangst og generthed. En selvhjælpsguide på grundlag af kognitiv adfærdsterapi. Butler, G. Klim, DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

136 Bilag 1. ICD-10 diagnostiske kriterier angsttilstande F40 Agorafobi A. Angst ved, eller undgåelse af 2 af følgende situationer: (1) menneskemængder (2) offentlige steder (3) færden alene (4) færden uden for hjemmet. B. 2 angstsymptomer samtidigt, heraf mindst ét autonomt: Autonome: (1) hjertebanken (2) sveden (3) rysten (4) mundtørhed (5) vejrtrækningsbesvær (6) kvælningsfornemmelse (7) trykken i brystet (8) kvalme, maveuro (9) svimmelhed (10) uvirkelighedsfølelse (11) frygt for at miste selvkontrollen (12) frygt for at dø (13) hedeture eller kuldegysninger (14) dødhedsfølelse eller paræstesier. C. Betydelig gene fra angst eller undgåelsesadfærd. D. Erkendelse af, at angst eller undgåelse er overdreven eller urimelig. E. Optræden begrænset til frygtede situationer eller tanken herom. F. Psykotiske lidelser og organisk ætiologi udelukkes. F40.1 Socialfobi fobisk angst i sociale situationer A. (1) frygt for at blive genstand for andres kritiske opmærksomhed eller for at opføre sig pinligt, eller (2) undgåelse af situationer, hvor man udsættes herfor. B. 2 angstsymptomer i frygtede situationer, som ved F40.0, heraf mindst et autonomt, ledsaget af mindst et af følgende: (1) rødmen (2) frygt for at kaste op (3) vandladnings- eller afføringstrang, eller frygt herfor. C. Betydelig gene fra angst eller undgåelsesadfærd. D. Erkendelse af, at angst eller undgåelse er overdreven eller urimelig. E. Symptomerne begrænset til eller dominerende i frygtede situationer eller ved tanken herom. F. Psykotiske lidelser og organisk ætiologi udelukkes. 51 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

137 F40.2 Enkelfobi fobisk angst i særlige situationer A. (1) frygt for objekter eller situationer, andre end ved agorafobi og social fobi eller (2) undgåelse af sådanne objekter eller situationer. B. 2 angstsymptomer ved udsættelse for sådanne objekter eller situationer, som ved F40.0, heraf mindst et autonomt. C. Betydelig gene fra angst eller undgåelsesadfærd. D. Erkendelse af, at angst eller undgåelse er overdreven eller urimelig. E. Symptomerne begrænset til frygtede situationer eller tanken herom. F41.0 Panikangst A. 4 panikanfald inden for fire ugers periode med mindst fire af følgende, heraf mindst ét autonomt (1-4): (1) hjertebanken (2) sveden (3) rysten (4) mundtørhed (5) åndedrætsbesvær (6) kvælningsfornemmelse (7) smerter eller trykken i brystet (8) kvalme eller maveuro (9) svimmelhed (10) uvirkelighedsfølelse (11) frygt for at miste selvkontrollen (12) dødsangst (13) kuldegysninger (14) dødhedsfølelse eller paræstesier. B. Ikke forbundet med specifik situation eller objekt, reel fare eller fysisk belastning. C. Ikke forårsaget af fysisk lidelse eller af anden psykisk lidelse. F41.1 Generaliseret angst A. Periode på 6 måneder med anspændthed, bekymringstendens og almen ængstelighed over for dagligdags begivenheder og problemer. B. Mindst fire angstspændingssymptomer, heraf mindst ét autonomt: Autonome symptomer: (1) palpitationer, hjertebanken eller hurtig puls (2) sveden (3) rysten (4) mundtørhed. 52 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

138 Symptomer fra bryst og mave: (5) følelse af åndenød (6) kvælningsfornemmelse (7) trykken eller smerte i brystet (8) kvalme eller uro i maven. Psykiske symptomer: (9) svimmelhed eller ørhed (10) uvirkelighedsfølelse (11) frygt for at blive sindssyg (12) dødsangst. Almene symptomer: (13) varme- eller kuldefølelse (14) dødhedsfølelse eller sovende fornemmelser. Tensionssymptomer: (15) muskelspænding eller -smerte (16) rastløshed, vanskelighed ved at slappe af (17) psykisk spændingsfølelse (18) følelse af synkebesvær. Uspecifikke symptomer: (19) tendens til sammenfaren (20) koncentrationsbesvær (21) irritabilitet (22) indsovningsbesvær. D. Organisk ætiologi, psykotiske lidelser og andre angsttilstande udelukkes. F42 Obsessiv-kompulsiv tilstand A. Gennem mindst to uger: (1) obsessioner (tvangstanker, ideer, forestillinger) og/eller (2) kompulsioner (tvangshandlinger). B. (1) erkendes som egne tanker eller tilskyndelser (ikke påført udefra) (2) tilbagevendende, ubehagelige og erkendes som overdrevne eller urimelige. (3) søges afvist eller modstået. (4) oplevelse af, at tvangstanker eller udførelse af tvangshandlinger ikke i sig selv lystbetonet (som ved perversioner). C. Medfører lidelse eller interfererer med dagliglivs funktioner. D. Ikke følge af anden psykisk lidelse (F2 og F3). 53 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

139 F43.0 Akut belastningsreaktion A. Udsættelse for exceptionel svær fysisk og psykisk belastning (af katastrofekarakter). B. Umiddelbart (inden for en time) efterfulgt af symptomer: (1) som ved generaliseret angsttilstand (2) (a) tilbagetrukkethed (b) bevidsthedsindsnævring (c) desorientering (d) vrede eller verbal aggressivitet (e) fortvivlelse eller håbløshed (f) overdreven eller formålsløs hyperaktivitet (g) ubehersket og overdreven sorgreaktion, i forhold til kulturel baggrund. C. Symptomerne aftager hurtigt (1) < 8 timer ved forbigående belastning (2) < 48 timer ved bestående belastning. D. Anden psykisk lidelse udelukkes. F43.1 Posttraumatisk belastningsreaktion A. tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning af katastrofekarakter. B. (1) tilbagevendende genoplevelse af traumet i»flashbacks«, påtrængende erindringer, mareridt eller (2) stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet. C. Undgåelse af alt, der minder om traumet. D. (1) delvis, evt. fuld amnesi for den traumatiske oplevelse eller (2) vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab med 2 af følgende: (a) indsovnings- eller gennemsovningsbesvær (b) irritabilitet eller vredesudbrud (c) koncentrationsbesvær (d) hypervigilitet (øget årvågenhed) (e) tilbøjelighed til sammenfaren. E. optræder inden for 6 mdr. efter den traumatiske oplevelse. F43.2 Tilpasningsreaktion A. Kendt traume eller belastning (ikke af usædvanlig eller katastrofeagtig karakter) inden for den sidste måned. B. Emotionelle og adfærdsmæssige symptomer, men uden at opfylde kriterierne for andre psykiske lidelser eller tilstande. C. Varighed < 6 måneder. 54 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

140 Bilag 2. Spørgeskemaer og vurderingsskalaer Hamiltons Angstskala HAMA Scoringsark Nr. Symptom Score 1 Angst Anspændthed Fobisk angst Søvnforstyrrelser Intellektuel hæmning Nedsat stemningsleje Generelle somatiske klager (motoriske) Generelle somatiske klager (sensoriske) Kardiovaskulære klager Respiratoriske klager Gastrointestinale klager Urogenitale klager Øvrige autonome klager Generelle kliniske fund ved interviewet 0-4 Total score 0-56 Score Standardisering 0 = forekommer ikke Ingen angsttilstand: = let grad Tvivlsom angsttilstand: = moderat grad Lettere angsttilstand: = udtalt grad Moderat angsttilstand: = maksimal grad Svær angsttilstand: Skema og vejledning kan downloades fra DSAM s hjemmeside, 55 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

141 Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) Slet En hel Virkelig I de sidste 4 uger, hvor meget har du været generet af: ikke Lidt Noget del meget 1. Hovedpine? Svimmelhed eller tilløb til at besvime? Smerter i hjerte eller bryst? Lavt siddende rygsmerter? Kvalme eller uro i maven? Muskelsmerter? At du har svært ved at få vejret? Anfald af varme eller kuldefornemmelser? Følelsesløshed eller en snurrende fornemmelse i kroppen? En klump i halsen? At du føler dig svag i kroppen? At dine arme eller ben føles tunge? Bekymringer over, om der er noget alvorligt galt med din krop? Bekymringer over om du selv lider af en sygdom, som du har hørt eller læst om? Mange forskellige slags smerter? Bekymringer over, om du lider af en alvorlig sygdom? Mange forskellige sygdomssymptomer? Tanken om, at lægen måske tager fejl, hvis han siger, at der ikke er noget at bekymre sig om? Bekymringer om dit helbred? At du pludselig bliver bange uden grund? Nervøsitet eller indre uro? Anfald af rædsel eller panik? At bekymre dig for meget? At føle dig nedtrykt? En følelse af ingenting at være værd? Tanker om at gøre en ende på dit liv? En følelse af at være fanget i en fælde? At føle dig ensom? Selvbebrejdelser? Har du nogensinde inden for det sidste år: Nej Ja 30. Tænkt, at du skulle skære ned på dit alkoholforbrug? Været irriteret over, at andre kritiserede dit alkoholforbrug? Følt skyld over dit alkoholforbrug? Straks fra morgenstunden taget en genstand for at berolige nerverne eller for at komme dig over dine tømmermænd? 0 1 Normalværdier CMDQ: Symptomtjekliste (spm. 1-12): < 6 Helbredsangst (spm ): < 2 Angsttilstand (spm ): < 2 Depression (spm ): < 3 Alkoholproblem (spm ): < 2 56 DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

142 Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS). Det Lidt over Lidt under Spørgs- Igennem de sidste to uger, Hele meste halvdelen halvdelen Lidt af På intet mål hvor stor en del af tiden har du: tiden af tiden af tiden af tiden tiden tidspunkt 1 Været nervøs, anspændt eller følt indre uro? Været meget bekymret over selv de mindste ting i din dagligdag? Været nødt til at undgå visse ting, steder eller aktiviteter, fordi de er angstprovokerende? Haft tilløb til angstanfald (panik)? Haft egentlige angstanfald (panikangst)? Haft gentagne ubehagelige tvangstanker, du ikke kan få ud af hovedet? Været nødt til at kontrollere alt, hvad du gør, eller gentage de samme handlinger igen og igen? Været meget genert, fx når du spiser eller taler, mens andre ser på dig? Haft tilbagevendende tanker eller erindringer om en meget voldsom oplevelse? Haft svært ved at udføre dine daglige aktiviteter pga. disse symptomer? Ved fortolkningen af ASS skal man først undersøge, om item 10 (symptomernes påvirkning på de daglige funktioner) er scoret med tre eller mere. Hvis dette er tilfældet, undersøger man, hvilket af de ni angstsymptomer der har den højeste score og herefter, om der er en score på de tre øverste symptomer, som er de egentlige angstsymptomer. Man kan naturligvis benytte total score ved måling af effekten af den behandling, der tilbydes. Spørgsmål 1-2: GAD Spørgsmål 3: Undvigeadfærd/agorafobi Spørgsmål 4-5: Panikangst Spørgsmål 6-7: OCD Spørgsmål 8: Socialfobi Spørgsmål 9: PTSD Spørgsmål 10: Funktionsnedsættelse 57 ANGSTTILSTANDE DIAGNOSTIK OG BEHANDLING

143 Litteraturliste 1. Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. København: Sundhedsstyrelsen; Schaffalitzky de Muckadell OB, Hauns S, Vilstrup H. Medicinsk kompendium. 17. udgave ed. Kbh: Nyt Nordisk Forlag; Rod Nielsen N, rd Kristensen T, Danmark, Sundhedsstyrelsen. Stress i Danmark hvad ved vi? Version: 1.0 ed. Sundhedsstyrelsen; World Health Organization, Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health. WHO ICD-10 psykiske lidelser og adfærdsmssige forstyrrelser, klassifikation og diagnostiske kriterier. 1. [i.e. ny] udgave, 14. reviderede [i.e. nyt] oplag ed. Kbh: Munksgaard Danmark; Videbech P, Rosenberg R, Jørgensen P. Klinisk neuropsykiatri fra molekyle til sygdom. 1. udgave, 1. oplag ed. Kbh: FADL; Somers JM, Goldner EM, Waraich P, Hsu L. Prevalence and incidence studies of anxiety disorders: a systematic review of the literature. Can J Psychiatry 2006 Feb;51(2): Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005 Jun;62(6): Alonso J, Angermeyer MC, Bernert S, Bruffaerts R, Brugha TS, Bryson H, et al. Prevalence of mental disorders in Europe: results from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD) project. Acta Psychiatr Scand Suppl 2004;(420): Christensen KS, Fink P, Toft T, Frostholm L, Ornbol E, Olesen F. A brief case-finding questionnaire for common mental disorders: the CMDQ. Fam Pract 2005 Aug;22(4): Elsass, Ivanouw, Lykke M, Rosenbaum. Assessmentmetoder. Virum: Dansk Psykologisk Forlag; Gerlach J, Psykiatrifonden. Angstbogen - angstens symptomer, årsager og behandling. 1. udgave, 1. oplag ed. Kbh: PsykiatriFonden; Hamilton M. Standardised assessment and recording of depressive symptoms. Psychiatr Neurol Neurochir 1969 Mar;72(2): Bowen RC, Senthilselvan A, Barale A. Physical illness as an outcome of chronic anxiety disorders. Can J Psychiatry 2000 Jun;45(5): Falkø E. Diagnoseklassifikationen for almen praksis ICPC-2-DK Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Moller HJ, Zohar J, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders first revision. World J Biol Psychiatry 2008;9(4): Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. København: Sundhedsstyrelsen; Thomsen PH. Obsessions: the impact and treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Psychopharmacol 2000;14(2 Suppl 1):S31-S Leichsenring F, Salzer S, Jaeger U, Kachele H, Kreische R, Leweke F, et al. Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry 2009 Aug;166(8): Arendt M, Rosenberg NK, Danmark, Sundhedsstyrelsen, Danmark, Sundhedsstyrelsen, et al. Computerbaseret terapi til angst og depression. Version: 1,0 ed. Sundhedsstyrelsen; Danmark, Beskæftigelsesministeriet. Analyse af sygefraværet. Beskæftigelsesministeriet; Eplov LF, Lundsteen M, Birket-Smith M, Danske Regioner f. Shared care for ikke-psykotiske sygdomme anbefalinger på baggrund af en systematisk litteraturundersgelse. Kbh.: Danske Regioner; Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, Eisen JL, Weisberg RB, Pagano M, et al. Influence of psychiatric comorbidity on recovery and recurrence in generalized anxiety disorder, social phobia, and panic disorder: a 12-year prospective study. Am J Psychiatry 2005 Jun;162(6): Roy-Byrne P, Craske MG, Sullivan G, Rose RD, Edlund MJ, Lang AJ, et al. Delivery of Evidence-Based Treatment for Multiple Anxiety Disorders in Primary Care: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2010 May 19;303(19): Danmark, Regeringen, Sundhedsministeriet. Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden Indenrigs- og Sundhedsministeriet; DANSK SELSKAB FOR ALMEN MEDICIN KLINISK VEJLEDNING FOR ALMEN PRAKSIS

144