Årsrapport Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten"

Transkript

1 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i 2014 rapporteret 1102 utilsigtede hændelser til almen praksis og 72 hændelser til lægevagten. I 2013 blev der rapporteret 787 hændelser i almen praksis og 52 hændelser i lægevagten. Der er tale om markante stigninger i forhold til For almen praksis er det en stigning på 40% (787 i 2013), for lægevagten en stigning på 48% (52 i 2013). Dato Lene Bjerregård Tel Side 1 Der er også sket en stigning i antallet af utilsigtede hændelser der er rapporteret af patienter/pårørende. For almen praksis er det en stigning fra 10 hændelser i 2013 til 16 hændelser i For lægevagten er det en stigning fra 7 i 2013 til 14 i UTH sendes til involveret læge en status En spørgeskemaundersøgelse, der blev foretaget blandt læger der deltog i Lægedage i november 2013, har vist at mere end 85% af de adspurgte fandt det vigtigt, at kende de hændelser der blev rapporteret til egen praksis. Mere end 90% fandt det vigtigt, at praksis selv arbejdede med hændelserne. På baggrund af undersøgelsens resultater blev det aftalt, at hændelserne skulle sendes til de involverede læger, så de havde mulighed for at kommentere hændelserne. Samtidig ville praksis også få mulighed for at være med i vurderingen af om en rapporteret hændelse var en UTH. De rapporterede hændelser (undtaget hændelser vedrørende parakliniske prøver), er siden medio juni 2014 blevet sendt til praksis og til de involverede læger i lægevagten. Der er i alt sendt 454 hændelser ud. Det kan konstateres, at de fleste henvendelser ikke kommenteres. Almen praksis har givet bemærkninger i knap 40% af henvendelser-

2 ne. I lægevagten er der givet bemærkninger i 33% af henvendelserne. Når en utilsigtet hændelse rapporteres, er det selvsagt ud fra rapportørens viden om hændelsen. Når praksis undersøger hændelsen, viser der sig i nogle tilfælde et andet billede af virkeligheden (se eksempel side 9). For at kunne se troværdige mønstre og tendenser, er det vigtigt, at få dette andet billede af virkeligheden: Hvad er de medvirkende årsager til, at det utilsigtede opstår? Er der måske uhensigtsmæssigheder i IT-systemer, eller kan det skyldes arbejdsgange i den enkelte praksis? I det følgende vil der være en kort gennemgang af UTH i almen praksis UTH i lægevagten. UTH rapporteret fra patienter og pårørende Hændelsernes alvorlighed Aktiviteter i 2015 UTH i almen praksis Tabel 1 er en oversigt over hvorfra hændelserne i almen praksis rapporteres. Tabel 1 UTH rapporteret fra Antal Praktiserende læge 106 Apoteker 79 Kommuner 112 Offentlige sygehuse 770 Patienter/pårørende 16 Præhospital og ambulancer 16 Regionale botilbud 1 Vagtlægeordningen 1 Øvrige tilbud til borgere 1 med handicap I alt 1102 Det er fortsat hospitalerne der rapporterer langt de fleste hændelser til almen praksis. Af de 770 hændelser, som hospitalerne har rapporteret, er de 569 rapporteret fra laboratorierne. 279 hændelser er relateret til vaginal cytologier, det er et lille fald i forhold til hændelser relaterer til, at prøven ikke er mærket, og at der ikke er afsender på kuverten. I disse tilfælde er det ikke muligt at give besked til nogen. 355 hændelser er rapporteret i forbindelse med øvrige parakliniske prøver. Side 2

3 I efteråret 2014 er de seneste 2 års hændelser vedrørende parakliniske prøver sendt til de involverede praksis. Sammen med hændelserne er der sendt en vejledende anbefaling til håndtering af prøver. Denne vejledning kan være med til at sikre, at prøvematerialet sendes på rette vis og mærkes med korrekt patient-id. Fra kommunerne er der rapporteret 112 hændelser. Langt de fleste hændelser er rapporteret af hjemme(syge)plejen og fra plejeboliger. 68 af hændelserne omhandler medicin. Nedenfor er angivet et par eksempler på hændelser, der er rapporteret. Bestilt medicin hos egen læge til levering hos borgeren. Medicinen kom ikke som aftalt. Ved kontakt til apoteket er recepten sendt til serveren. Lægen har ikke gjort opmærksom på at medicinen skulle sendes til borgeren. Da hjemmesygeplejerske skulle dosere Marevan hos borger opdager hun, at ordinationen på MedCom fra egen læge ikke stemmer overens med ordinationen på borgenes eget orange kort, som han har fået ved INR-kontrol. Hun kontakter sekretæren hos lægen og får besked på, at det er det orange kort, som gælder. 106 hændelser er rapporteret af praksis selv. Halvdelen (53) af hændelserne vedrører medicinering. Praksis rapporterer hændelser, der vedrører hele medicineringsprocessen. Når man ser på hændelser, der vedrører dosis og præparat, som ordineres ved hjælp af fortrykte Drop down lister, giver det indtryk af, at det i en travl hverdag kan være svært at klikke på det rigtige præparat/dosis. 18 af de rapporterede hændelser relaterer til vaccinationer, primært børnevaccinationer. 7 af hændelserne handler om, at der er givet forkert vaccination To eksempler Ved 5 måneders undersøgelsen blev der givet M-M-RvaxPro (MFR vacc). Fejlen blev dog hurtigt rettet og vaccinationen blev suppleret med den korrekte Enfanrix og Prevenar. Er drøftet med SSI, der finder hændelsen helt uskadelig. Forslag til forebyggelse Altid kontrollere ens bookingliste og journalnotater Side 3

4 Skulle give en 5 mdr. børnevaccination. Kom til at give poliovaccine 0,5 ml i stedet for Prevenar (pneumokokvaccine). Kan skyldes at poliovaccinen lå et forkert sted i køleskabet, nemlig ved siden af Di.te.ki.pol vaccinen. Forslag til forebyggelse Holde de enkelt vacciner klart adskilt på lageret/i køleskabet. Være omhyggelig med at læse på pakningen hvilken vaccine der gives. I forbindelse med implementeringen af FMK er praksis opfordret til at rapportere de utilsigtede hændelser, der kom til ens kendskab. Praksis er opfordret til at rapportere om hændelser hos sig selv og i sektorovergangen til hospitalerne. Praksis har rapporteret 6 hændelser. Alle hændelser relaterer til ændrede arbejdsgange i eget medicinmodul på grund af FMK. Apotekerne har rapporteret 79 hændelser til almen praksis. Der er rapporteret 13 hændelser hvor mg/stk er et gennemgående tema. Et eksempel Doseringen lyder på tabletter dagligt - altså 30 tabletter morgen og 30 tabletter middag. Vi ringer til lægen og får klarlagt, at det skal være 30 mg morgen og middag. Apoteket har indtryk af, at det er FMK der laver problemer. Ved nærmere udredning i foråret 2014, viste det sig, at der var en fejl i den måde, hvorpå oplysninger fra hospitalernes elektroniske patientjournal (MidtEPJ), blev overført og præsenteret i recepterne i praksissystemerne. MidtEPJ har rettet fejlen fremadrettet. Det vil sige, at for de hospitalsordinationer der er oprettet efter 6. maj 2014, dannes der korrekte recepter når praksis genudsteder recepten. Fejlen er der stadig, når praksis genudsteder recepter på hospitalsordinationer der ligger før 6. maj 2014 Praksis vil derfor, via månedens UTH på praksis.dk i februar 2015, blive opfordret til om muligt at fjerne disse ordinationer og ordinere dem på ny i eget medicinmodul. Der er modtaget 16 rapporter fra præhospitalet. 13 hændelser omhandler overlevering af informationer og visitation af kørsel 1. I en Praksis.dk meddelelse fra september 2014, er der i skemaform bragt en oversigt over nyttige informationer vedrørende bestilling af ambulancer. Herunder en definition af de forskellige kørselskategorier. 1 Kørsel A: Hastende og livstruende. Kørsel B: Hastende, men ikke livstruende. Kørsel C: ikke hastende. Kørsel D: Ingen behov for overvågning eller behandling. Side 4

5 To eksempler Hændelsesbeskrivelse Praktiserende læge bestiller hastegrad A-kørsel til patient på dennes adresse. Adressen er dog forkert, da patienten befinder sig på et nærliggende plejehjem. Sagsopfølgning Patienten var på midlertidigt ophold på plejehjem, hvilket lægen glemte at fortælle, da hun ringede hjem til lægehuset for at bede sekretæren om at ringe efter ambulancen. Hændelsen vil blive diskuteret på et personalemøde, herunder muligheden for at lægen selv ringer efter ambulancen. Hændelsesbeskrivelse Kl , modtager vi en melding om en kørsel C, mulig nakkefraktur, spineboard, fald på trampolin, snurren i arme/ben. Der er 45 min. kørsel til adressen. Adresse er et lægehus. Vi undrer os over, at det ikke er en kørsel B. Da vi når ca. halvvejs, bliver turen opgraderet til en kørsel B, dette sker kl Patientens symptomer er stadig de samme. Da vi ankommer kl ser vi en 14-årig dreng. Han er under forsøg på en baglæns saltomortale på en trampolin, landet på hovedet/nakken, hvor han så knækker helt sammen. Derefter er han lidt konfus, og får hurtigt herefter nakkesmerter og snurren i begge arme og ben. Drengen ringer til sin mor, der henter ham og kører til lægepraksis, der så bestiller os. Vi immobiliserer patienten på spineboard, patienten køres til skadestuen kørsel A, pga snurren i arme og ben, samt tid siden skade og hensyn til kørevej. Patienten tages imod som traumepatient og køres direkte i scanner. Sagsopfølgning Praksis har ikke kommenteret hændelsen. Det er derfor ikke muligt at sige noget om, hvad der ligger til grund for de valg praksis har taget. Ligesom det udelukker mulig læring for andre end den involverede praksis. I en Praksis.dk meddelelse fra september 2014, er der, som vedhæftet fil, i skemaform bragt en oversigt over nyttige informationer vedrørende bestilling af ambulancer. Herunder en definition af de forskellige kørselskategorier. Side 5

6 UTH i lægevagten Der er rapporteret 72 hændelser til vagtlægerne. Tabel 2 UTH rapporteret fra Antal Apoteker 1 Kommuner 4 Offentlige sygehuse 22 Patienter/pårørende 15 Præhospital og ambulancer 27 Regionale botilbud 1 Vagtlægeordningen 2 I alt 72 De fleste hændelser er rapporteret fra præhospitalet (ambulancereddere). 17 af disse hændelser relaterer til visitation og overlevering af informationer. Der er også i lægevagten en del hændelser, der rapporteres, fordi der rekvireres kørsel A til en forkert adresse. Dette giver for lang responstid og kan i værste fald bringe patientens liv i fare. På en del af hændelserne har den involverede læge ikke kommet med kommenteret på risikomanagerens henvendelse. Det betyder, at hændelserne får lov at stå, som de er oplevet af rapportøren. Tilbagemeldinger fra den involverede læge, er med til at forstå hændelserne i et bredere perspektiv og kan i nogle tilfælde også bidrage til læring for rapportøren. 22 hændelser er rapporteret fra hospitalerne. 19 af disse hændelser relaterer til visitation, overlevering af informationer og behandling. Et eksempel Hændelsesbeskrivelse Patient indbragt på akutmodtagelsen kl. 4 om morgenen. Meldt med temperatur 41, hovedpine og nakkestivhed, obs. meningit. Patienten er ikke lægeledsaget, og der er ikke givet penicillin. (Miningitismistanken afkræftes senere) Der er ikke kommenteret på hændelsen. Der er rapporteret en del hændelser, hvor patienten tilsyneladende er visiteret til forkert afdeling. De involverede læger har ikke kommenteret hændelserne, derfor vides det ikke, hvad der ligger bag de valg, der er truffet. Side 6

7 Enkelte rapporter handler om, at der visiteres til lokalt hospital i stedet for til specialafdeling. I nogle tilfælde forsinker det behandlingen. Et eksempel I følge pt. ringer han til vagtlægen og beskriver synspåvirkning og talebesvær. Vagtlægen siger, i følge patienten, at det kan dreje sig om en blodprop. Pt. visiteres herefter til vagtlægen i Randers, hvor han venter 1,5 time, før han tilses af en læge. Herefter overflyttes pt. akut til trombolyseenhenden i Århus, hvor han modtager trombolysebehandling på baggrund af en MR påvist iskæmisk apopleksi. Behandlingen gives 3,5 time efter symptomdebut. Pt. har forsat moderate mén i form af manglende overblik og afasi (er dags dato set til 3 måneders kontrol i neurologisk amb). Der er ikke kommenteret på hændelsen. Der er rapporteret 4 hændelser fra kommunerne. I 2 af hændelserne har der været kontakt til vagtlægen 2 eller flere gange. I kommentaren fra de involverede læger viser det sig, at der i høj grad også er læring for rapportøren. Hændelser har, i anonymiseret form, dannet baggrund for en dialog og læring i det Tværsektorielle Netværk for risikomanagere i Region Midtjylland 2 (TSN). UTH rapporteret fra patienter og pårørende Der er i almen praksis og i lægevagten rapporteret i alt 30 hændelser fra patienter og pårørende. I almen praksis drejer det sig om 16 hændelser. Hændelser der er meget forskellige, men som i en eller anden grad alle handler om, at der forventes noget andet, end det der bliver givet. 4 hændelser hvor patienten oplever, at vaccinen er givet på forket måde, eller der er givet forket vaccine. 4 hændelser hvor patient/pårørende oplever at stå alene med en problemstilling og ikke får vejledning nok fra den praktiserende læge. En enkelt hændelse beskriver, at lægen har stillet en forkert diagnose. I lægevagten handler hændelser om, at patienterne oplever, at de ikke bliver hørt. Eksempler: I telefonen afvises en patient, hvor det senere viser sig, at der var hul på lungehinden (Pneumothorax). Én patient med hævelse af hele armen efter bistik og en patient med en brækket arm afvises ligeledes. Hændelsernes alvorlighed Alvorligheden af de rapporterede hændelser følger det mønster, der har været siden man begyndte at rapportere utilsigtede hændelser i september Det Tværsektorielle Netværk for risikomanagere i Region Midtjylland er nedsat på baggrund af Sundhedsaftalen og har til formål at fremme læring af UTH i sektorovergangene. Side 7

8 Alvorlighed Almen Praksis Tabel 3 Vagtlægeordningen Ingen Skade Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling Dødelig 2 0 Antal hændelser i alt Hændelser der slettes/afvises Rapportering af utilsigtede hændelser startede 1.september Siden da er 34 hændelser blevet afvist og 104 hændelser slettet. Tallene er dækkende for både almen praksis og lægevagten. Hændelser, der umiddelbart slettes, er hændelser, hvor det ikke er muligt at undersøge, hvad der er sket. Det er hændelser, hvor der ikke er oplyst om patientens eller rapportørens navn, eller hændelser der ligger flere måneder tilbage. Et eksempel Hændelsesbeskrivelse Dosispakket medicin stemmer ikke overens med medicinskema. Der er ikke opgivet patientnavn og rapportøren har valgt at være anonym. Det har derfor ikke været muligt at udrede hændelsen Hændelser der afvises, er hændelser der efter nærmere udredning, viser sig ikke at være utilsigtede hændelser. Side 8

9 Et eksempel Hændelsesbeskrivelse Pt. er henvist fra egen læge med forhøjet PSA og kommer derfor i en cancerpakke for prostatacancer. Pt. har allerede i maj 2013 fået målt PSA som var markant forhøjet på 34,3. Pt. får målt nyt PSA april 2014 til 38. Først da pt. igen får målt i oktober til 41,8 og 43 henvises pt. Først da pt. igen får målt i oktober 2014 til 41,8 og 43 henvises pt. Sagsopfølgning Ved henvendelse til den involverede praktiserende læge kan denne oplyse, at patienten ikke har ønsket behandling før nu. Efter aftale med rapportøren afvises hændelsen 2015 FMK Der vil i 2015 være særlig opmærksomhed på utilsigtede hændelser der relatere til FMK. Både hændelser der sker i praksis og hændelser der sker i sektorovergange til hospitaler og kommuner. Patientsikkerhed og Den Danske Kvalitetsmodel I perioden skal almen praksis akkrediteres efter 16 stander i Den Danske kvalitetsmodel (DDKM). De 16 standarder er inddelt i 4 temaer 3. Én standard handler direkte om Utilsigtede hændelser: Klinikken indrapporterer og følger op på utilsigtede hændelser, og der er i 12 af de 16 standarder krydshenvisning til utilsigtede hændelser. I 2 standarder er utilsigtede hændelser en del af kvalitetsovervågningen. Patientsikkerhed og arbejdet med utilsigtede hændelser er således en integreret del af den kommende akkreditering. Der er i regionen nedsat en akkrediteringsgruppe, der skal give støtte og sparring til almen praksis i forbindelse med akkrediteringen. Sammen med Praksisudviklingskonsulenter, Efteruddannelsesvejledere, IT- og Lægemiddelkonsulenter, er risikomanageren en del af denne gruppe. Praksis kan som altid, få besøg af risikomanageren, hvis man skønner, at der er behov for det. Risikomanageren kan som hyldevare tilbyde nedenstående oplæg. 3 De 4 temaer i DDKM for almen praksis er: Kvalitet og patientsikkerhed, Patientsikkerhedskritiske standarder, Det gode patientforløb og ledelse og organisation. Side 9

10 1. Oplæg om patientsikkerhed og rapportering af UTH a. definition og formål b. hvordan rapporteres en UTH 2. Patientsikkerhedsarbejdet i praksis a. præsentation af Hændelsesanalyse b. Hvordan kan der arbejdes med dette redskab 3. Sparring i forhold til at udarbejde lokale retningslinjer 4. Risikomanageren står altid til rådighed for hjælp og vejledning omkring UTH-arbejdet i den enkelte praksis. 5. Tilsvarende oplæg for praksispersonalet Oplæggene vil blive udvidet/ændret i takt med de behov, der viser sig i praksis. Side 10

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Antal første halvår 2014

Antal første halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver. Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015

Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Status for UTH arbejdet - Årsrapport 2015 Årsrapporten 2015 for almen praksis

Læs mere

Almen praksis. Notat. Status for UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. halvår 2014

Almen praksis. Notat. Status for UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Notat Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Status for UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. halvår 2014 Der

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret

Læs mere

Årsrapport. Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016

Årsrapport. Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016 Årsrapport Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016 1 Indledning Årsrapporten for Patientsikkerhed har fået en opdatering i forhold til tidligere. Der er kommet mindre tal og mere prosa, så det bliver

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Patientuheld Patientuheld 2015

Patientuheld Patientuheld 2015 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Fysioterapipraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 21 utilsigtede

Læs mere

Høringssvar - Nyt udkast for bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel og vaccinationsoplysninger

Høringssvar - Nyt udkast for bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel og vaccinationsoplysninger N O T A T Høringssvar - Nyt udkast for bekendtgørelse om adgang og registrering af lægemiddel og vaccinationsoplysninger Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har sendt et nyt udkast for bekendtgørelse

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic, farmaceut Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring Agenda Lidt om Styrelsen for Patientsikkerhed Dansk patientsikkerheds-databasen

Læs mere

Indhold. Gert Sørensen Hospitalsdirektør

Indhold. Gert Sørensen Hospitalsdirektør Indhold Status på Afdeling S Hvad er egentlig SFI? Al begyndelse er svær - også MidtEPJ Cytostatika og Afd. D Trykknapsintegration til e-journal Århus Sygehus kan noget helt særligt når det kommer til

Læs mere

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen

Region Midtjylland Sundhed. Referat. til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Region Midtjylland Sundhed Viborg, den 9. oktober 2013 /MAJNIK Refer til mødet i SU på apotekerområdet 22. februar 2013 kl. 09:00 i Regionshuset Viborg, mødelokale A1, stuen Indholdsfortegnelse Pkt. Tekst

Læs mere

Indberetningsskema vedr. implementering af pakkeforløb på kræftområdet

Indberetningsskema vedr. implementering af pakkeforløb på kræftområdet Indberetningsskema vedr. implementering af pakkeforløb på kræftområdet Region Syddanmark Med henblik på en samlet og opdateret status i forbindelse med implementeringen af pakkeforløbene er det i regi

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2009 Afsnitsrapport. Indlagte

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2009 Afsnitsrapport. Indlagte LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2009 Afsnitsrapport Indlagte Denne rapport er udarbejdet for indlagte patienter på Afsnit D9 Medicinsk Afdeling M Regionshospitalet Randers og Grenaa Den Landsdækkende

Læs mere

UTH KLINIK FREDERIKSHAVN

UTH KLINIK FREDERIKSHAVN UTH KLINIK FREDERIKSHAVN 1 LÆRING OM UTILSIGTEDE HÆNDELSER MELLEM SUNDHEDSAKTØRER I FREDERIKSHAVN KOMMUNE. APOTEKER PREBEN SMED JEPPESEN SÆBY APOTEK 2 BAGGRUND DPSD INDBERETNINGER HVORDAN KAN VI BRUGE

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård Bilag 2 Medicininstruks for Elleslettegård Formålet: Formålet med denne medicininstruks er at sikre en sikker medicinhåndtering og dermed at forebygge utilsigtede hændelser. Eleven skal have den rigtige

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Anbefalede arbejdsgange

Anbefalede arbejdsgange Anbefalede arbejdsgange med FMK Anbefalinger til hvordan medarbejdere i kommuner skal anvende medicinoplysninger baseret på FMK CONNECTING BUSINESS & TECHNOLOGY Anbefalede arbejdsgange med FMK-v1 Devoteam.

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Fælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model

Fælles Medicinkort og relationen til den Danske Kvalitets Model og relationen til den Danske Kvalitets Model Ibrugtagning af det (FMK) på hospitaler kan give en god understøttelse af flere af akkrediteringsstandarderne i den del af den Danske Kvalitets Model (DDKM).

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune. 10. oktober 2012 J.nr. 5-2210-21/1. Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune. 10. oktober 2012 J.nr. 5-2210-21/1. Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg J.nr. 5-2210-21/1 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg s tilsyn med plejehjem i Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Struer Kommune 2011 Tilsynene i Struer Kommune har gennemført

Læs mere

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Sygehus Sønderjylland

Sygehus Sønderjylland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 10-10-2013 Sygehus Sønderjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 17-05-2013 Gyldig til: 11-07-2016 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S. Overliggernotat til Region Midtjyllands ansøgning om specialfunktioner

Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S. Overliggernotat til Region Midtjyllands ansøgning om specialfunktioner Regionshuset Viborg Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S Sundhedsplanlægning Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Overliggernotat til Region

Læs mere

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 20-11-2013 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 97,60% 91,84% 88,24%

Læs mere

8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse

8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse 8. laboratorium om visitation af akut syge patienter under Sundhedsstrategisk ledelse 1 Indhold 1. Baggrund... 3 2. Fra enstrenget system til tværsektoriel og tværfagligt samarbejde - ny model for visitation

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Præ-hospital betyder før-hospital

Præ-hospital betyder før-hospital Overlevelseskæden - eller den præhospitale kæde og AMK-vagtcentralen Hospitalsudvalget 8. februar 2010 v/ Erika Frischknecht Christensen www.regionmidtjylland.dk Præ-hospital betyder før-hospital Bruges

Læs mere

Undersøgelse af borgernes oplevelse af information og kontakten til det kommunale sundhedsvæsen

Undersøgelse af borgernes oplevelse af information og kontakten til det kommunale sundhedsvæsen Undersøgelse af borgernes oplevelse af information og kontakten til det kommunale sundhedsvæsen August 2014 Indledning og baggrund Sundhed og Omsorg har på baggrund af en målsætning fra dialogbaserede

Læs mere

MedWin vagtlægesystem Brugervejledning

MedWin vagtlægesystem Brugervejledning MedWin vagtlægesystem Brugervejledning Side 1 Brugervenlighed Der er nu udarbejdet et nyt vagtlægesystem, der kan betjene regionerne. Vi har så vidt muligt fastholdt præsentationen og brugervenligheden.

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety)

Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedsmåling og -monitorering (The measurement and monitoring of safety) Patientsikkerhedstemadag Hospitalsenheden Vest d. 10. april 2014 www.regionmidtjylland.dk Hvorfor er det aktuelt at drøfte

Læs mere

De aktuelle ventetider i Region Syddanmark, incl. sammenligning med de øvrige regioner ift. de diagnoser, der har de længste ventetider.

De aktuelle ventetider i Region Syddanmark, incl. sammenligning med de øvrige regioner ift. de diagnoser, der har de længste ventetider. Område: Det psykiatriske område Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: Dato: 15. september 2010 Notat De aktuelle ventetider i Syddanmark, incl. sammenligning med de øvrige regioner ift. de diagnoser,

Læs mere

Klinisk farmaci 4 pharma

Klinisk farmaci 4 pharma Klinisk farmaci Jette Schougaard er en af landets få kommunalt ansatte farmaceuter. I Hjemmeplejen Indre By/Østerbro i København arbejder hun bl.a. med at højne sygeplejerskernes kompetenceniveau mht.

Læs mere

Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf

Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Apotekernes tiltag omkring utilsigtede hændelser og forebyggelse heraf Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 1. juni 2012 Mette Gram-Hansen Danmarks Apotekerforening Hvor svært kan det være? 56

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik?

PATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik? PATIENTSIKKERHED Sker der patientidentifikation i din klinik? 1 Forord Der sker af og til fejl med patientidentifikationen. Kunne det også ske i din egen klinik? De fleste fejl med patientidentifikation

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2012. Afsnitsrapport for indlagte patienter på

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2012. Afsnitsrapport for indlagte patienter på REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2012 Afsnitsrapport for indlagte patienter på NK - ITA Neurokir. Afd. NK Aarhus Universitetshospital 18-04-2013 Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Indsatsområde: Sundheds-IT Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Region Nordjylland og Kommuner i Region

Læs mere

Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet

Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Baggrund for medicinprojektet Fund ved medicingennemgange Nye indsatser på medicinområdet Baggrund Embedslægetilsyn

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Fredericia Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Fredericia Kommune J. nr. 3-17-291/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Fredericia Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail syd@sst.dk

Læs mere

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden Godkendt i den administrative

Læs mere

9. Opfølgning efter demensudredning

9. Opfølgning efter demensudredning 9. Opfølgning efter demensudredning Af NKR demens, SST (2013) fremgår, at det anbefales, at patienter med diagnosticeret demenssygdom tilbydes en lægelig og kommunal opfølgning med faste aftaler med fokus

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015. Kommentarsamling for ambulante patienter på. Børneafdeling A Aarhus Universitetshospital

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015. Kommentarsamling for ambulante patienter på. Børneafdeling A Aarhus Universitetshospital REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2015 Kommentarsamling for ambulante patienter på Børneafdeling A Aarhus Universitetshospital Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2015

Læs mere

FMK Overgang fra projekt til drift. Evaluerings- & netværksmøde RSD 27.04.2016

FMK Overgang fra projekt til drift. Evaluerings- & netværksmøde RSD 27.04.2016 FMK Overgang fra projekt til drift Evaluerings- & netværksmøde RSD 27.04.2016 1 Overgang fra projekt til drift Målsætning øget tillid til medicinoplysninger og FMK fuld anvendelse af FMK korrekt anvendelse

Læs mere

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Øre-Næse-Halsklinikken Maribo. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Øre-Næse-Halsklinikken Maribo Ekstern survey Start dato: 15-03-2016 Slut dato: 15-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler

Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Den Regional Lægemiddelkomité d. 23. september Lilian Brøndgaard Nielsen og Julie Rasmussen www.regionmidtjylland.dk Overblik Eksempler på forveksling pga.

Læs mere

Bilag. Region Midtjylland. Orientering om status på akut kræft i Region Midtjylland per 1. september 2008

Bilag. Region Midtjylland. Orientering om status på akut kræft i Region Midtjylland per 1. september 2008 Region Midtjylland Orientering om status på akut kræft i Region Midtjylland per 1. september 2008 Bilag til Regionsrådets møde den 24. september 2008 Punkt nr. 31 Regionshuset Viborg Sundhedsplanlægning

Læs mere

FMK arbejdsgange. Doknr 3820/16

FMK arbejdsgange. Doknr 3820/16 FMK arbejdsgange 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 FMK arbejdsgange Varde Kommune... 3 Kommunikation og samarbejde med praktiserende læger om borgernes medicin... 3 Begreber:... 4 Opstart...

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. 4-17-242/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Fredensborg Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74

Læs mere

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016 Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016 Hvad er målet? Hvad er hjemmesygepleje? Målet er, at fremme sundhed, forebygge sygdom, og bidrage til at du får en sammenhængende pleje, og det bedst mulige sygdomsforløb.

Læs mere

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014. Kommentarsamling for Ambulante patienter på. Pædiatrisk afdeling Hospitalsenheden Horsens

REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014. Kommentarsamling for Ambulante patienter på. Pædiatrisk afdeling Hospitalsenheden Horsens REGIONAL RAPPORT LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2014 Kommentarsamling for Ambulante patienter på Pædiatrisk afdeling Hospitalsenheden Horsens Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2014

Læs mere

Datatilsynets udtalelse vedrørende Region Midtjyllands fælles elektronisk patientjournal (MidtEPJ)

Datatilsynets udtalelse vedrørende Region Midtjyllands fælles elektronisk patientjournal (MidtEPJ) Regionshuset Viborg Regionssekretariatet Datatilsynets udtalelse vedrørende Region Midtjyllands fælles elektronisk patientjournal (MidtEPJ) Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

ÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Sygepleje i Ærø Kommune

ÆRØ KOMMUNE. KVALITETSSTANDARD Sygepleje i Ærø Kommune ÆRØ KOMMUNE KVALITETSSTANDARD Sygepleje i Ærø Kommune Indhold 1.0 Formål... 2 2.0 Lovgrundlag... 2 3.0 Indsatsen... 2 3.1 Hvem kan modtage indsatsen?... 2 3.2 Indsatsens karakter... 2 3.3 Levering af indsatsen...

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012 31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Odense Kommune. Sundhedsstyrelsen. Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Odense Kommune. Sundhedsstyrelsen. Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe J.nr. 5-2210-1529/1 s tilsyn med plejehjem i Odense Kommune 2011 Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf. 72 22 79 50 Fax 72 22 74 40 E-mail: syd@sst.dk Tilsynene i Odense Kommune har gennemført

Læs mere

VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV.

VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. Denne vejledning omhandler epikriser (udskrivningsbreve) ved udskrivelse af patienter fra sygehuse samt ved ambulant behandling, herunder vigtigheden

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Områder som har positiv betydning for patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde

Områder som har positiv betydning for patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde Områder som har positiv betydning for patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde Denne oversigt er udarbejdet for at danne et overblik over de områder som har særlig betydning for at skabe patientsikre

Læs mere

IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD. Hvad kan vi lære?

IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD. Hvad kan vi lære? IT-relaterede hændelser rapporteret til DPSD Hvad kan vi lære? Morten Sonne 2. oktober 2014 Dansk PatientSikkerhedsDatabase DPSD - Oprettet 2004 hospitaler - Udvidet 2010 bl.a kommuner, privathospitaler

Læs mere

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE 19. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region

Læs mere

Brev til borgere der ikke har modtaget henvendelse 1

Brev til borgere der ikke har modtaget henvendelse 1 Regionshuset Viborg Brev til borgere der ikke har modtaget henvendelse 1 Regionssekretariatet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Tilbud om gennemgang af

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Høringssvar til Statsrevisorernes beretning nr. 7/2013 om regionernes præhospitale indsats

Høringssvar til Statsrevisorernes beretning nr. 7/2013 om regionernes præhospitale indsats Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Holbergsgade 6 1057 København K Høringssvar til Statsrevisorernes beretning nr. 7/2013 om regionernes præhospitale indsats Region Nordjylland har den 18. februar

Læs mere

Hjerneskadesamrådet. Referat fra møde i Hjerneskadesamrådet den 13. december 2012. Kære alle

Hjerneskadesamrådet. Referat fra møde i Hjerneskadesamrådet den 13. december 2012. Kære alle Regionshuset Viborg Hjerneskadesamrådet Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Referat fra møde i Hjerneskadesamrådet den 13. december

Læs mere

Egenkontrol af medicinhåndtering. Ja Nej Ikke relevant

Egenkontrol af medicinhåndtering. Ja Nej Ikke relevant Egenkontrol af medicinhåndtering Borgers navn: Borgers cpr.nr: Dato for udført egenkontrol: Egenkontrol udført af: Generelt 1 Er medicinoversigten i overensstemmelse med dokumentationen for lægens ordination

Læs mere

Forbrugsvariationsprojektet afsluttende afrapportering

Forbrugsvariationsprojektet afsluttende afrapportering Regionshuset Aarhus CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Koncern Kvalitet Forbrugsvariationsprojektet afsluttende afrapportering Olof Palmes Allé 15 DK-8200 Aarhus N Tel. +45 7841 0003 www.cfk.rm.dk

Læs mere

Tværsektorielt Callcenter. Et samarbejdsprojekt mellem Almen praksis, de tre kommuner i Midtklyngen og Akutafdelingen HE Midt.

Tværsektorielt Callcenter. Et samarbejdsprojekt mellem Almen praksis, de tre kommuner i Midtklyngen og Akutafdelingen HE Midt. Tværsektorielt Callcenter Et samarbejdsprojekt mellem Almen praksis, de tre kommuner i Midtklyngen og Akutafdelingen HE Midt. Tværsektorielt Callcenter 1 årigt projekt Formål: Udbrede kendskabet til de

Læs mere