Antal første halvår 2014

Transkript

1 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel kontakt@rm.dk Der er i rapporteret 509 utilsigtede hændelser (UTH) i almen praksis og 38 UTH i lægevagten I 1. blev der rapporteret 480 UTH i almen praksis og 25 UTH i lægevagten. Det er en stigning på henholdsvis 5,8% og 52%. Denne rapport indeholder en kort beskrivelse af hændelsernes art, antal og alvorlighed i henholdsvis almen praksis og lægevagten. Dato Lene Bjerregård Tel lenebjer@rm.dk Side 1 Et fokus i almen praksis er FMK. Denne rapport vil kort beskrive nogle af de medicineringshændelser, der er rapporteret i forbindelse med ibrugtagning af FMK. Patientsikkerhed er en integreret del af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), og denne rapport vil kort beskrive nogle værktøjer der kan hjælpe praksis i den kommende akkreditering. Almen praksis Hændelser i almen praksis rapporteres fra Hospitaler Praktiserende læger Apoteker Hjemmeplejen/plejeboliger Præhospital/ambulancer 9 14 Botilbud 2 5 Tabel 1 Patienter/pårørende 7 6 Uden specifikt hændelsessted 34 1 I alt

2 Hospitaler Som det ses i tabel 1 er langt de fleste hændelser rapporteret fra hospitalerne. Der er 273 hændelser fra det parakliniske område (prøver, undersøgelser og lignende). Heraf er 106 vaginal cytologier med forkert patient-id (79) eller ingen patient-id (27). 10 hændelser er rapporteret fra hospitalernes akutafdelinger. Der rapporteres især om, at der benyttes kørsel D til patient, som potentielt kunne have brug for overvågning eller behandling med væske, smertestillende og ilt. Patienten blev indlagt obs. Ilius (tarmslyng) med en kørsel D. Patienten triagerede gul og skulle derfor have været med en hurtigere kørsel. Patienten havde mavesmerter, opkast og svimmelhed. Fik anlagt Drop og mavesonde kort efter ankomsten. Kørsel D er som en taxa, der kan transportere patienterne liggende. Kørselsformen tilstræber at være fremme ved patienten indenfor 1½ time. Det er muligt at vælge Kørsel C. Her er man også fremme hos patienten indenfor 1½ time, men ambulancen køres af mere uddannede reddere, og der er mulighed for overvågning, væskebehandling og at give smertestillende medicin. Hændelser der rapporteres af praksis selv Der er en stigning på næsten 50% i antallet af hændelser, der rapporteres af praksis selv. Der er rapporteret 67 hændelser i 1. mod 48 i samme periode i. 24 hændelser relaterer til medicinering, hvoraf 12 hændelser handler om fejl ved vaccinationer. Patienten fik ved en fejl en MFR vaccination efter 5 års undersøgelsen. Den stod ikke registreret i vaccinationskortet, men kun i journalen under 4 års undersøgelsen. Har således fået 3 MFR vaccinationer i stedet for de anbefalede 2. Det var lægen, der gav den til 4 års undersøgelsen, og personalet der gav den efter 5 års undersøgelsen. (Vaccination med DiTeKiPol var blevet udsat grundet sygdom hos barnet) 24 hændelser relaterer til prøver, undersøgelser og prøvesvar. Ved blodprøvetagning glemt at sætte etiketter på glassene. Laboratoriet modtog prøveglas uden patientmarkering og kasserede dem. Ved opringning til laboratoeriet opklaret, at de ikke havde modtaget prøverne på patienten. Patienten ringes op og kommer ind til ny prøvetagning. Derudover rapporteres UTH i forbindelse med henvisninger (5), Pleje og behandling (2), overlevering af information, ansvar, dokumentation (5), patientidentifikation (5), andet (2). Side 2

3 Apoteker Der er rapporteret 21 hændelser fra apotekerne. Knap halvdelen af hændelserne handler om forkert dosis. Apoteket modtager elektronisk recept på Sulfametizol 500mg og dosis lyder på 2 tabletter 1 gang dagligt. Normal dosis er 2 tabletter 2 gange daglig. Lægen kontaktes, og dosis rettes til 2 tabletter 2 gange dagligt Ved henvendelse til praksis fortæller de, at man har valgt forkert i de fortrykte dosisforslag. Dette er en UTH, der rapporteres med jævne mellemrum. Kommunerne 50 af de rapporterede hændelser fra kommunerne handler om medicin. I en del tilfælde får lægen ikke skrevet leveringsadressen på recepten. Medicinen kommer derfor ikke ud til borgeren, og det opdages først, når hjemmesygeplejersken skal til at dosere medicinen. Der rapporteres en del hændelser, hvor der er kommunikationsbrist, når patienten skal opstarte antibiotikabehandling for fx urinvejsinfektion. Ordinationen er ikke entydig: En patient skal behandles med 3 forskellige præparater. Ordinationen lød på, at hvert præparat skulle gives i 7 dage. Alle præparater gives i én uge. Lægen havde ment, at præparaterne skulle være givet ét af gangen over 3 uger. Ordinationen sendes ikke til kommunen (FMK eller som korrespondancemeddelelse). Hjemmesygeplejersken ved derfor ikke, hvad der skal gives. Præhospital/ambulancer Ambulancereddere rapporterer også, at der i nogle tilfælde vurderes forkert, når der bestilles en kørsel D. Patienten indbringes med en liggende transport, kørsel D. Ved ankomsten er patienten blåcyanotisk på arme og ben. Saturerer til 60% uden ilt. Melding fra indlæggende læge til hospitalsvisitationen: Mistanke om sepsis eller hæmatologisk lidelse. Patienter/pårørende Der er rapporteret 5 hændelser fra patienter/pårørende i 1.. De rapporterede hændelser har alle kommunikation mellem lægen og patient/pårørende som omdrejningspunkt. Lægevagten Der er en stigning i antallet af rapporterede hændelser til lægevagten på 52% i 1. i forhold til 1.. Som det ses i tabel 2, er det fortsat hospitalerne og præhospitalet (ambulanceredderne), der rapporterer den største del af hændelserne. Kommunerne har rapporteret 7 hændelser. Side 3

4 Hændelser i lægevagten rapporteres fra Tabel 2 Hospitaler 10 9 Præhospital/ambulancer 8 14 Vagtlægen 1 1 Sociale botilbud 1 0 Patienter/pårørende 5 5 Apoteker 0 1 Hjemmepleje/plejebolig 0 7 Privathospitaler 0 1 I alt Hospitaler Der er rapporteret 9 hændelser fra hospitalerne til lægevagten. Hændelserne rapporteres fra akutafdelingerne. Det er blandt andet rapporteret hændelser, hvor dårlige/potentielt dårlige patienter, selv kører til hospitalet, hændelser hvor patienter visiteres forkert/forsinket til indlæggelse med apopleksi (blodprop i hjernen) og hændelser, hvor der er givet medicin til patienten som ikke er dokumenteret. Lægen sender patient med diagnosen Obs. AKS (blodprop i hjertet) fra hjemmet til indlæggelse. Patienten kører i egen bil de 30 km til hjerteafdelingen på hospitalet. Præhospital/ambulancer Der er rapporteret 14 hændelser fra Præhospital/ambulancer. Der er rapporteret 5 hændelser hvor ambulancen sendes til forkert adresse. Derudover er der blandt andet rapporteret 2 hændelser, der beskriver, at der er givet medicin, men vagtlægen har ikke dokumenteret, hvilken medicin der er givet, og 2 hændelser, hvor der er bestilt kørsel D til dårlige patienter (uden mulighed for at give væske, ilt eller overvåge med EKG og lignende). Patienten indbringes til akut indlæggelse med ambulancekørsel D. Patienten er perifert kold og klamsvedende med gennemvædet tøj. Ikke orienteret, hvilket patienten vanligt er. Patienten har SAT O2 under 90 ved ankomst til hospitalet. Hjemmepleje/plejeboliger Der er rapporteret 7 hændelser fra hjemmeplejen/plejeboliger. Hændelserne handler i stor udstrækning om kommunikationen mellem plejepersonalet i kommunen og vagtlægen. I nogle af hændelserne føler plejepersonalet sig ikke hørt, i andre hændelser handler det om, at vagtlægen ikke får kommunikeret beslutninger/ordinationer ud til plejepersonalet. Side 4

5 Borger haft besøg af vagtlægen. Føler sig utilpas, hoster og venstre arm er hævet. Dagen efter er der ingen besked fra vagtlægen om ændringer i medicinen. Sygeplejersken opdager, at der i hånden er ændret på medicinskemaet, så borgeren skal have tablet Furix 40 mg x 2 i stedet for 40mg x 1. Der er ikke givet besked til hjemmesygeplejersken om denne ændring, og der er ikke ændret i FMK. Patienter/pårørende Der er rapporteret 5 hændelser fra patienter/pårørende. 3 hændelser beskriver, at undersøgelse/behandling for apopleksi forsinkes i lægevagten. 1 hændelse beskriver, hvordan 3 henvendelser i lægevagten overser et brud i ryggen (TH4) hos et barn. 1 hændelse omhandler, at der er givet for lille dosis af antibiotika. Hændelsernes alvorlighed Som det fremgår af tabel 3 er mønstret for alvorlighed uændret fra 1.. Faldet i antallet af hændelser, der er klassificeret moderat, skyldes ændringer i rapportørens klassificering. 3 hændelser er klassificeret alvorlig. I 2 tilfælde har praksis ikke kommenteret på henvendelsen fra risikomanageren, i ét tilfælde er der i samarbejde med praksis, lavet en nærmere analyse (Hændelsesanalyse). Alvorlighed Ingen skade Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. UTH Almen praksis UTH Lægevagten 1. Tabel Dødelig I alt Side 5

6 FMK FMK er et tværsektorielt arbejdsredskab, og det kræver disciplin og, i nogle tilfælde, ændrede arbejdsgange, før det kan komme til at fungere optimalt. Det er en udfordring for både hospital og praksis at holde FMK ajourført (afstemt), men det er en nødvendighed for at sikre, at patienten får den rigtige medicin. Kommunernes medicinlister er, med implementering af FMK i kommunerne, en direkte kopi fra FMK. Dette gør, at korrekt medicinering hos borgere, der får hjælp af kommunen til administration af medicin, er helt afhængig af, at FMK ajourføres ved de mindste ændringer. Der er rapporteret 58 medicinerings hændelser i 1.. FMK indgår som en medvirkende årsag i 30 af disse hændelser. Der er rapporteret hændelser, hvor der på recepten for eksempel står Tablet Simvastatin 40mg, 40 tabletter dagligt. Tablet Oxabenz 15mg, 0,25+0,25+0,25 tabletter Når disse hændelser undersøges, viser det sig ofte, at medicinen er ordineret af et hospital. Årsagen skyldes en fejl i hospitalernes medicinmodul, som nu skulle være rettet. Fejlen kan stadig forekomme på de ordinationer, der er oprettet i hospitalets EPJ-system, før fejlrettelsen fandt sted. Praksis er opfordret til at være ekstra omhyggelige, når der genbestilles medicin. Der rapporteres, at bestilt medicin (genbestilling fra kommunen) ikke kommer ud til borgeren. Ved henvendelse til de 3 store lægesystemer oplyses, at leveringsoplysningerne automatisk tilføjes på recepten, når kommunen genbestiller medicin. Hvis du som læge observerer, at dette ikke er tilfældet, skal du rette henvendelse til systemleverandøren. I det omfang hændelserne rapporteres, vil risikomanageren undersøge, om det drejer sig om systemfejl. Nogle hændelser beskriver, at patienten får udleveret forkert dosis: Patienten har tidligere fået Strattera 40mg. Dette er ændret til 60mg og korrekt registreret i FMK. Patienten har fået recept på 60mg herfra. Den tidligere ordination på 40mg er korrekt annulleret og gjort historisk. Da patienten i sidste uge fik udleveret Strattera fra apoteket var det 40 mg i stedet for 60mg. Udredning af problemstillingen har vist, at lægen ikke havde annulleret den/de recepter med status delvis udleveret. Apotekets praksis har været, at ekspedere de ældste recepter først. Apotekerne har efterfølgende ændret praksis, så det nu altid er de nyeste recepter, der ekspederes. Det er vigtigt, at annullere åbne eller delvist udleverede recepter, når der ændres i en eksisterende ordinations dosering, eller man seponerer en ordination. Også løse recepter kan være reitererede (til flergangsudlevering). Disse skal derfor også annulleres, hvis patienten ikke længere skal være i behandling med et givent præparat. Når recepten er annulleret, kan der ikke foretages flere udleveringer på apoteket, og risikoen for fejl mindskes. Recepter kan annulleres fra eget lægesystem. I november kommer der en opdatering af MidtEPJ (hospitalernes elektroniske patientjournal), der angiveligt skal være med til at sikre bedre funktionalitet mellem MidtEPJ og FMK, og forhåbentlig være med til at højne patientsikkerheden i sektorovergangene. Side 6

7 Patientsikkerhed og DDKM Patientsikkerhed er en integreret del af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Utilsigtede hændelser har sin egen standard (1.3), og i 13 af de 16 standarder er der krydshenvisninger til utilsigtede hændelser. I dette afsnit præsenteres kort nogle af de værktøjer der, ud fra et patientsikkerhedsperspektiv, kunne være en hjælp til praksis i den kommende akkreditering. Standard 1.3 Utilsigtede hændelser Risikomanageren kommer gerne ud i klinikken for at fortælle om Patientsikkerhed og rapportering af UTH. Et besøg i klinikken tilrettelægges efter klinikkens ønsker og behov. Det er muligt at rekvirere pjecen Hvis der sker noget, der ikke skulle være sket. Pjecen beskriver ganske kort, de muligheder patienten har for at rapportere en UTH, klage over behandling eller søge erstatning og er velegnet til at have liggende i venteværelset. Pjecen kan bestilles gratis ved henvendelse til risikomanageren. For at sikre læring af de UTH, der sker, kan det være en fordel for praksis at anvende den samme metode i udredningen af hændelserne. Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) anbefaler praksis at bruge den metode der hedder Hændelsesanalysen. Risikomanageren har udarbejdet et skema, som indeholder de 4 spørgsmål, som er grundstenen i metoden. Skemaet kan findes på praksis.dk og kan anvendes, som det er. Risikomanageren kommer gerne ud til praksis for at fortælle mere om metoden og/eller hjælper med opstart af en analyse. De 5 patientsikkerhedskritiske standarder (Standard 2.1, 2.2, 2.3, 2.4,.2.5) De 5 patientsikkerhedskritiske standarder skal være helt opfyldt eller I betydelig grad opfyldt,for at klinikken kan blive akkrediteret. Nationalt Netværk for Risikomanagere i Praksisområderne arbejder lige nu på at udvikle et værktøj, som praksis kan anvende for at sikre, at arbejdsprocesserne i klinikken lever op til standarderne. Der tages udgangspunkt i metoden Patientsikkerhedsrunder, og det forventes at blive testet i praksis i løbet af efteråret. I Region Midtjylland vil metoden blive testet i efteråret og tilpasset almen praksis i samarbejde med 3-5 klinikker. Når materialet er klar vil det blive tilgængeligt på praksis.dk Nationalt Netværk for Risikomanagere i Praksisområderne har i samarbejde med DSAM udarbejdet et sæt anbefalinger, som praksis kan anvende for at sikre, at den rette prøve får det rette patient-id. Anbefalingerne kan se på praksis.dk Ved at følge dette link kan du finde de nævnte materialer. Side 7