Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen

Transkript

1 2012 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen UANMELDT KOMMUNALT TILSYN PLEJEHJEMMET AKACIEGÅRDEN SKELLET FREDERIKSBERG VED FORSTANDER HENRIETTE WÜLSER [ Tilsynet er udført d. 29. november 2012 af Kirsten Bech og Lisbet Reuter, Sundheds og Omsorgsafdelingen.]

2 1. Formål Formålet med det årlige uanmeldte kommunale tilsyn er at afdække og kontrollere hvor vidt plejehjemmet følger kvalitetsstandarderne, overholder relevant lovgivning herunder serviceloven, efterkommer borgerens retssikkerhed og leverer en ydelse med fokus på værdighed og respekt for det enkelte menneske. Tilsynet skal medvirke til at skabe mulighed for læring og fremadrettet udvikling af plejen, og at forebygge ved at gribe korrigerende ind, før mindre problemer udvikler sig til alvorlige problemer. 2. Metode Det uanmeldte kommunale tilsyn tager udgangspunkt i en helhedsvurdering af plejehjemmet Akaciegården. Tilsynet er aflagt i tidsrummet fra kl Tilsynet har indledningsvis talt med souschef Manja Mølgård, idet forstanderen ikke var tilstede. Ved tilsynets afslutning er der givet en samlet tilbagemelding til forstander, dennes souschef og den kliniske sygeplejerske. Ved tilsynet er der foretaget interviews med 4 af Akaciegårdens 80 beboere. Tre af de interviewede beboere er tilfældigt udvalgt forud for tilsynet. Ledelsen har udvalgt én beboer med særlige plejebehov til gennemgang af tilsynet. 2 af de interviewede har en demensdiagnose, men ikke væsentligt nedsat hukommelse. Dette til trods har tilsynet fået mange relevante tilbagemeldinger. Såfremt tilbagemeldinger har givet anledning til særlig undren hos tilsynet, er disse efterfølgende drøftet med ledelsen. Alle beboerne har givet tilsagn om at deltage i tilsynet. Der er foretaget interviews og samtaler med 4 medarbejdere. De interviewede medarbejdere er ufaglært afløser og social - og sundhedshjælpere. De har været ansat på plejehjemmet i mellem 4 måneder og 13 år. Tilsynet har foretaget observationer på fællesarealer og observationer hos beboerne og medarbejdere samt gennemgået relevant dokumentation. Ingen pårørende har medvirket i interviews. 3. Bedømmelsen Tilsynet arbejder ud fra 34 målepunkter, der alle er valgt for at kunne beskrive forskellige dele af plejehjemmenes målopfyldelse i forhold til lovgivning, Frederiksberg Kommunes kvalitetsstandarder og almindelig faglig standard. Målepunkterne beskrives med enten ja eller nej og der kan ved hvert målepunkt afgives bemærkninger. Pointsystemet betyder, at hver gang der besvares ja, scores der ét point, ved nej scores nul point. Der er 28 målepunkter i afsnittet Dokumentation, observation og interview med beboere og medarbejdere. Der er 6 målepunkter i afsnittet Observationer på fællesarealerne. Målepunkterne besvares alle for hver enkelt beboer, som indgår i tilsynet. Der opnås en score for hvert målepunkt. Afslutningsvis lægges alle point sammen og divideres med antallet af beboere i tilsynet. Herved fremkommer et pointgennemsnit for hvert målepunkt. Da der ikke er lige muligheder for at inddrage pårørende i tilsynet, er pårørende interviewet ikke med i pointgivningen. 2

3 Antal mulige points i kategorien Dokumentation, observation og interview med beboere og medarbejdere. 28 målepunkter pr beboere / antal beboere Antal mulige points i kategorien Observationer på fællesarealer Antal mulige samlede points 6 målepunkter/ antal beboere Præsentation af Akaciegården Akaciegården er en selvejende institution med driftsoverenskomst med Frederiksberg Kommune. Akaciegården blev bygget i 1976 og de 80 plejeboliger er fordelt på 4 etager. Forstanderen forestår sammen med viceforstanderen den daglige ledelse i samarbejde med de øvrige ledere indenfor pleje- og serviceafdelinger. Tilsynet henviser til Tilbudsportalen for Akaciegården for yderligere oplysninger: Akaciegården har et stort korps af frivillige, som deltager med støtte og hjælp ved alle arrangementer i hverdagen. De frivillige betjener blandt andet telefonkæden, hvor hjemmeboende pensionister i Frederiksberg kommune efter aftale kan få et tryghedsopkald på hverdage. Akaciegården har i samarbejdet med Type 2 dialog planlagt kurser vedrørende Livets Træ. Gennem kommunikation arbejder medarbejderne med temaet Livskvalitet og træning i hverdagen. Akaciegården har genåbnet 9 af de 20 lukkede pladser. Pladserne skal benyttes til midlertidige plejehjemspladser. De vil fremover fordeles bredt på plejehjemmet, hvor der måtte komme en ledig bolig. Midlertidig indflytninger af denne karakter har givet borgerne mulighed for at deltage i dagligdagen på plejehjemmet og været succesfuldt. 5. Tilsynsresultat Afgørelsen kendetegnes ved et tilsynsresultat hvor tilsynet har konstateret nedenstående. Beboerne oplever, at de har en god og tryg hverdag. Beboerne oplever, at de generelt modtager en god individuel pleje og omsorg, ud fra beboernes behov, ønsker og vaner. Beboerne oplever generelt at blive respekteret for deres ønsker og levevis. Beboerne oplever generelt en imødekommende kommunikation. Plejehjemmet har ved tilsynet fejl og mangler jf. nedenstående vurdering og har opnået 30 points. Samlet vurdering Lever op til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard Lever på enkelte områder ikke fuldstændigt op til lovgivningen, kvalitetsstandarderne eller 3

4 X almindelig faglig standard Har enkelte fejl og mangler i forhold til lovgivning, kvalitetsstandarder eller almindelig faglig standard. Har alvorlige fejl og mangler i forhold til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard. Har alvorlige fejl og mangler i forhold til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard. Forholdene har givet anledning til alvorlig kritik. 5.1 Indskærpelser Plejehjemmet har enkelte fejl og mangler i forhold til lovgivning, kvalitetsstandarder eller almindelig faglig standard. Tilsynet indskærper på baggrund af dokumentation, observation og interview med beboere og medarbejdere at ledelsen sikrer, at Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser : dokumentationen skal fremstå ajourført. Dette er ikke tilfældet for 3 ud af 4 stikprøver. Se mål 1,3. der følges op og evalueres på iværksat pleje og behandling. Dette er ikke tilfældet i 4 af 4 stikprøver. Se mål 1 og 7. alle sygeplejefaglige problemområder er dokumenterede. Dette er ikke tilfældet i 1 af 4 stikprøver. Se mål 1 og 7. Jf. Frederiksberg Kommunes kvalitetsstandarder: hjælp jf. Frederiksberg Kommunes Kvalitetsstandarder for personlig pleje efterleves. Dette er ikke tilfældet i 1 af 4 stikprøver. Se mål 1. hjælp jf. Frederiksberg Kommunes Kvalitetsstandarder for rengøring efterleves, så der rettes fokus på at afhjælpe lugten af urin hos beboeren. Dette er ikke tilfældet i 1 af 4 stikprøver. Se mål 5 Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger": informeret samtykke til kontakt til læge og behandling dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Dette er fremgår ikke i 1 ud af 4 stikprøver. Se mål 7. Jf. anden lovgivning: aftaler for hjælp foreligger for hele døgnet jf. "Lov om social service 87". De skal være ajourførte. Dette er ikke tilfældet i 1 af 4 stikprøver. Se mål Anbefalinger Tilsynet lægger vægt på udvikling og læring i forbindelse med det lovpligtige uanmeldte tilsyn. På baggrund af afdækningen af ovenstående tilsynsresultat anbefaler tilsynet følgende: 4

5 At kontaktperson sammen med beboeren laver en aftale for, hvilke opgaver beboeren har for orden sit klædeskab og hvilke opgave personalet har. Dette således, at beboeren ikke bruger unødige ressourcer på, at strukturere sin dagligdag, som vedkommende ikke er i stand til. Se mål 1. At ledelsen sikrer, at der ved indflytningen indgås og dokumenteres aftaler med den behandlende læge om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme, Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. At ledelsen sikrer, at der iværksættes tiltag der sikrer at beboerne har kendskab til sine aftaler. Se mål 3. At der rettes fokus på at afhjælpe lugten af urin hos beboeren. Se mål 5. At ledelsen retter henvendelse til leverandøren af den varme med, og motiverer denne til at påsætte sedler med oplysninger om madens sammensætning. Se mål 6. At beboeren ved dialog opfordres til at finde den mest hensigtsmæssige siddeplads på fællesarealer således at vedkommende ikke tilbagevendende overværer og konfronteres med dialogen mellem medarbejdere, pårørende og øvrige beboere. Dette fordi den tidligere siddeplads ud fra et fagligt skøn findes uhensigtsmæssigt. Se mål 7 og 8. At medarbejderne ved servering af det varme måltid sikrer, at maden er varm. Se punkt 7,1. 6. Opfølgning på tidligere tilsyn Kommunalt tilsyn, indskærpelser, 12. december 2011 Indskærpelser og krav fra seneste tilsyn / Bemærkninger Tilsynet konstaterer, at der er fulgt op på indskærpelser fra tilsynet i 2011 vedrørende: ajourført dokumentation. informeret samtykke Indskærpelser for aktuelle tilsyn i 2012 kan ses under punk 5.1. Tilsynet bemærker, at indskærpelser vedrørende ajourføring af dokumentation og informeret samtykke gentager sig fra tilsynet i Forstanderen bedes derfor senest d. 2. januar 2013 fremsende en redegørelse på, hvorledes Akaciegården følger op på disse forhold. Embedslægeinstitutionens krav, d. 15. juni 2011 Konceptet for det kommunale tilsyn indeholder fra 2011 ikke tilsyn på medicinområdet, hvorfor der henvises til Embedslægeinstitutionens tilsyn for dette. Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet i 2011 fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som har givet anledning til 2 krav: at hylder i medicinskabet med beboernes medicin mærkes med navn og personnummer at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygepleje-faglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. Tilsynet har fulgt op på disse krav. 5

6 Forstanderen har fremsendt redegørelse til tilsynet indeholdende tiltag til opfølgning på kravene. Tilsynet konstaterer, at kravene vedrørende informeret samtykke gentager sig på det kommunale uanmeldte tilsyn På grund af gentagelser på det kommunale uanmeldte tilsyn 2012, beder Frederiksberg Kommunes tilsyn derfor om en ny redegørelse for at kravene efterleves. Forstanderen bedes derfor senest d. 2. januar 2013 fremsende en redegørelse på, hvorledes Akaciegården følger op på disse forhold. 7. Datagrundlag, dokumentation, observation og interviews Skemaerne nedenfor forholder sig til specifikke mål med relation til lovgrundlag, kvalitetsstandarder og almindelig faglig standard. Der henvises til afsnit 8 Fremgangsmåde for uddybning. I det følgende præsenteres resultaterne af dataindsamlingen i relation til hvert målepunkt samt generelle bemærkninger hertil. 1 Personlig pleje: Mål 1 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til personlig pleje? Dokumentation I 1 ud af 4 sygeplejefaglige optegnelser er aftaler for hjælp om X XXX aftenen ikke beskrevet. I 1 af 4 sygeplejefaglige optegnelser er funktionsvurderingen ikke ajourført vedr. ernæring. Det fremgår af dokumentationen at der er risiko for fejlsynkning. På tilsynsdagen spiser beboeren fuldkost uden problemer. I 1 af 4 sygeplejefaglige optegnelser er der hos beboer med forhøjet blodtryk ikke foretaget måling af blodtrykket. Ligesom der ikke er dokumenteret hvilke aftaler der er indgået med egen læge. I 1 ud af 4 sygeplejefaglige optegnelser er hukommelse ikke dokumenteret. I 1 ud af 4 sygeplejefaglige optegnelser er smerter ikke beskrevet fyldestgørende og ajourført. I 1 af 4 sygeplejefaglige optegnelser er der ikke fulgt op på vægttab på 2 kg på 5 mdr. i forbindelse med problemer med tandprotese. Der er ikke dokumenteret for kontakt til kostvejleder. Observation En beboer fremtræder med nedsat hukommelse. XXX X En anden beboer observeres med lange usoignerede negle. Remedier til personlig pleje er lean-arrangeret i beboerens tøjskab. En tredje beboer har ikke tænder i undermunden. Beboer X XXX En beboer oplyser, at vedkommende ikke længere husker så 6

7 godt. En anden beboer er ked af, at vedkommendes negle ikke er velplejede. Har spurgt om hjælp hertil. En tredje beboer kan ikke finde sin tandprotese og spiser derfor blød kost. Vil gerne have tænder i undermunden. En fjerde beboeren oplever, at der ofte mangler bleer. Har svært ved at overskue sit skab. Beboeren oplever, at når den faste hjælper har fri, foregår hjælpen på en anden og ikke så god og struktureret måde. Medarbejder (målepkt. 1) Medarbejder (målepkt. 2) XXX X Samlet antal point 12 8 En medarbejder bekræfter overfor tilsynet, at beboeren har nedsat hukommelse. En anden medarbejder oplyser, at beboerens tandprotese har været væk i ca. 1 måned. Er opmærksom på, at beboeren muligvis skal have en ny protese. En Medarbejder oplyser, at beboeren har haft afløsere de seneste par dage. Vil tilbyde hjælpen efterfølgende, da det har stor betydning for beboeren at føle sig velplejede. En anden medarbejder oplyser, at beboeren spiser langsom og sparsomt. Der er taget kontakt til kostvejleder. 2 Hjælp, støtte og omsorg Mål 2 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til hjælp, støtte og omsorg? Dokumentation Hos 2 ud af 4 beboere fremgår det af dokumentationen, at familien varetager omsorgsindsatsen i forhold til læsning af breve, indkøb af tøj samt små indkøb af dagligvarer. Observation Beboer Medarbejder (målepkt. 1) Medarbejderne kan redegøre for beboernes behov for hjælp til støtte, struktur, guidning og minde om. Medarbejder (målepkt. 2) Samlet antal point 20 3 Aktiviteter Mål 3 Dokumentation Beboer Får beboerne aktivitetstilbud samt den hjælp, de har behov for i forhold til aktiviteter? X I 1 af 4 sygeplejefaglige optegnelser er der ikke dokumenteret for XXX beboerens behov og ønsker om aktivitet. X En beboer ønsker en litteraturklub, hvor man kan tale om de bøger vedkommende har læst gennem tiden. Deltager begrænset i de planlagte aktiviteter. XXX En anden beboer oplever, at der på Akaciegården er mange arrangementer og værdsætter dette. Vil gerne en tur i byen og handle til sin personlige pleje. En tredje beboeren deltager efter tilbud fra medarbejderne i de 7

8 Medarbejder Samlet antal point 10 aktiviteter, som vedkommende finder relevante. Går en tur en gang i mellem. En medarbejder oplyser, at der er arrangeret indkøbsture, hvor beboeren skal med. En anden medarbejder oplyser, at beboeren deltager i de fleste af husets aktiviteter. Går af og til en tur udendørs. 4 Træning, medinddragelse og vedligeholdelse af ADL-funktioner Mål 4 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til træning, medinddragelse og vedligeholdelse af ADL-funktioner? Dokumentation Beboer En beboer deltager i Livets træ og træner ud fra det. Medarbejder To medarbejdere oplyser, at beboerne modtager individuel træning og deltager i stolegymnastik Samlet antal point 12 5 Praktisk hjælp Mål 5 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til praktisk hjælp? Observation XXX X Hos en beboer lugter der af urin i hjemmet. Beboer Medarbejder Medarbejderen oplever, at beboeren drikker meget sparsomt. Beboeren er meget svær at motivere til tøjskift, hvis det er fugtigt af urin. Samlet antal point 11 6 Hverdagen på plejehjemmet Mål 6 Har beboerne en god og tilfredsstillende hverdag? Beboer En beboeren oplever, at medarbejderne ofte ikke ved, hvad de serverer at spise, især hvad angår fiskeretter. Medarbejder Samlet antal point 8 7 Værdigrundlag Mål 7 Dokumentation Oplever beboerne at blive behandlet i overensstemmelse med Frederiksberg Kommunes værdigrundlag som beskrevet i kvalitetsstandarderne? I 2 ud af 4 sygeplejefaglige optegnelser er der ikke fulgt op på hhv. effekt af behandling for svamp i mund, effekt af behandling for urinvejsinfektion samt behandling for øjeninfektion. X XXX I 1 af 4 sygeplejefaglige optegnelser er der ikke fulgt op på fx alkoholindtagelse samt lungebetændelse. Der er ikke dokumenteret for respiration. I 1 af 4 sygeplejefaglige optegnelser er der ikke stringent 8

9 Observation Beboer XXX Medarbejder Samlet antal point 12 X evalueret på effekt af smertestillende medicin. Der er ikke dokumenteret for accept til kontakt til læge og efterfølgende indlæggelse i forbindelse med hoftebrud. En beboeren har som fast plads valgt et sted, hvor vedkommende har mulighed for at følge med i livet på plejehjemmet. En beboer oplever, at vedkommende altid behandles elskværdigt og at tonen overfor vedkommende altid er passende. Beboeren oplever, at tonen af og til kan være upassende overfor andre beboere. Medarbejderen oplever, at beboeren ikke altid er klar over, hvordan andre beboere gerne vil tiltales og at dette kan forvirre beboeren. 8 Arbejdsmiljø Mål 8 Beboer Medarbejder (målepkt. 1) Medarbejder (målepkt. 2) Samlet antal point 11 Har medarbejderne tilfredsstillende forhold og er de faglige forudsætninger adækvate? En beboer oplever, at tonen overfor andre beboere, kan være XXX X uhensigtsmæssig. En anden beboer oplever, at man altid kan få den hjælp man har behov. Medarbejderne oplever, at der altid er god opbakning af kolleger samt af fysio eller ergoterapeut. Medarbejderne oplever, at der er et godt interkollegialt samarbejde. 7.1 Observationer på fællesarealer I forbindelse med rundgang på plejehjemmet har tilsynet fokus på, om beboerne deltager i aktiviteter og / eller underholdning individuelt eller i grupper. Desuden observerer tilsynet omgangsformen, herunder dialog og tone mellem beboere og medarbejdere, beboere imellem, samt mellem medarbejderne. Det skal for en god ordens skyld understreges, at tilsynets observationer fra rundgangen, som præsenteres i det følgende, er udtryk for et øjebliksbillede. Observationer på fællesarealerne Er der et aktivt miljø på Akaciegården har en meget bred vifte af aktiviteter. Aktiviteter fællesarealerne? planlægges og udføres i både aktivitetsafdelingen Tingstedet samt i den enkelte plejeafdelinger. Er rengøringsstandarden tilfredsstillende? Er der fællesskab og Tilsynet deltage i måltidet på en afdeling. Måltidets rammer er 9

10 trivsel omkring måltidet? Er kommunikationen respektfuld? Bliver beboerne behandlet værdigt? Er personalets kompetencer adækvate? Samlet antal point 24 rolige grundet den personalemæssige opdeling, hvor få medarbejdere serverer og tager af bordet, mens andre deltager i måltidet eller er de direkte hjælpere. Maden som tilsynet modtager er ikke varmt. Beboerne oplever, at deres mad ved serveringen var varmt. 7.2 Pårørende Tilsynet har ikke talt med pårørende. Oplever de pårørende at deres pårørende er tilfredse med følgende: Den personlige pleje Hjælp, støtte og omsorg Aktiviteter Træning og vedligeholdelse af ADL-funktioner Praktisk hjælp Hverdagen på plejehjemmet Værdigrundlag Arbejdsmiljø 10

11 8. Fremgangsmåde 8.1 Beskrivelse af fremgangsmåden ved tilsynet. På baggrund af relevant lovgivning og Frederiksberg Kommunes kvalitetsstandarder er der udarbejdet 8 målepunkter, som anvendes på samtlige plejehjem. Der anvendes flere dataindsamlingsmetoder, herunder studier af dokumentationsmateriale, observation i beboerens eget hjem og på fællesarealer og interview af beboere og medarbejdere. Pårørende inddrages såfremt der ved tilsynet er pårørende tilstede, der ønsker at deltage i interview. Ligeledes indhentes information ved dialog med forstander og evt. anden ledelse. Hvert målepunkt vurderes ud fra fire synsvinkler: 1. Dokumentation, vurderet ud fra en gennemgang af følgende inden for det enkelte målepunkt: a. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser b. Aftaler for hjælp i hele døgnet 2. Observation a. Hvad der observeres i forbindelse med rundgang på fællesarealer og besøg i beboernes egne hjem 3. Beboere a. Den viden, der indhentes gennem interviews med beboere 4. Medarbejdere a. Den viden, der indhentes gennem interviews med medarbejdere og ledelsen Følgende 8 kategorier er udvalgt som målepunkter : 1. Personlig pleje 2. Hjælp, støtte og omsorg 3. Aktiviteter 4. Træning og vedligeholdelse af ADL-funktioner 5. Praktisk hjælp (til f.eks. rengøring, rengøring af hjælpemidler og tøjvask) 6. Hverdagen på plejehjemmet (bl.a. måltider, medinddragelse og indflydelse på egen hverdag) 7. Værdigrundlag 8. Arbejdsmiljø (Medarbejderforhold og faglige forudsætninger) 8.2 Tilsynsforløbet afvikles som følgende: Tilsynet udføres i dagtimerne, bortset fra 2 steder, der årligt vil blive udvalgt til i stedet at få tilsyn i aftentimerne. Tilsynsenheden har forud for det uanmeldte tilsynsbesøg tilfældigt udvalgt beboere, der skal indgå i tilsynet. Ved besøgsstart kontaktes plejehjemmets leder eller stedfortræderen, som orienteres om tilsynet. Tilsynet orienteres om den aktuelle situation på plejehjemmet i forhold til plejetyngde og personalets kompetenceniveau samt relevante tiltag og forandringer siden det seneste tilsyn. Lederen får mulighed for at foreslå ændringer til listen med de udvalgte beboere, hvis særlige hensyn taler for det. Ledelsen anmodes om at kontakte de udvalgte beboere for at indhente accept af, hvorvidt beboerne ønsker at deltage i / tale med tilsynet samt om tilsynet må læse den dokumentation, der findes for den enkelte beboer m.v. Tilsagnet dokumenteres af plejehjemmet i beboerens journal. 11

12 Ved interviewet med beboerne kan det aftales med plejehjemmets leder, at beboernes kontaktpersoner/relevant medarbejder er til stede ved præsentationen af tilsynsassistenten, så situationen opleves så tryg som muligt for beboeren. Tilsynet kontrollerer ved stikprøve den dokumentation plejehjemmet har for de udvalgte beboere. Med udgangspunkt i en interviewguide gennemføres kvalitative interviews med de udvalgte beboere. Tilsynet foretager ligeledes observationer hos de udvalgte beboere. Der deltager ikke medarbejdere i dette interview, medmindre beboeren udtrykker ønske herom. Med udgangspunkt i en interviewguide foretages der kvalitative interview med de udvalgte beboeres kontaktpersoner/relevante medarbejdere. Rundgang på plejehjemmet foregår således, at tilsynet går rundt på plejehjemmet uden ledsagelse. Tilsynet foretager observationer på plejehjemmets fællesarealer af beboernes aktiviteter, af træningen, div. spil, hygiejniske forhold samt rengøring. Lederen kontaktes ved tilsynets afslutning. Opklarende spørgsmål drøftes og lederen får en kort tilbagemelding på tilsynets forløb. Tilsynsrapport udarbejdes og sendes til kommentering, hvor plejehjemslederen har mulighed for at rette faktuelle fejl, fx et forkert navn eller en misforståelse. Tilsynet retter fejlene. Den endelige tilsynsrapport sendes til plejehjemmet chefen for Sundheds og Omsorgsafdelingen og Sundheds- og Omsorgsudvalget. Tilsynsrapporten sendes i formel høring Handicap- og Ældreråd. I den formelle høring kan holdninger til tilsynsrapporten tilkendegives. 12