NIP-KVIS Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose

Transkript

1 Det Nationale Indikatorprojekt Afsluttende rapport for pilotprojektet Udvikling og afprøvning af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis: NIP-KVIS Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose August 2011 Rapporten er udarbejdet af indikatorgruppen og NIP-sekretariatet: Bjarne Johannes Hansen, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Brønshøj Therese Ovesen, professor, overlæge, dr.med., Århus Universitetshospital Jeanne Annette Rungby, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Frederiksberg Kim Werther, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, ph.d., Roskilde Eva Charlotte Jung Johansen, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Odense Peter Bertram Paaske, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Århus Niels Bundgaard, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Aalborg Jørgen Lous, praktiserende læge, professor, dr.med., Syddansk Universitet Anders Britze Hansen, læge, ph.d.-studerende, Århus Universitetshospital Reimar Wernich Thomsen, afdelingslæge, ph.d., Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital Paul Bartels, cheflæge Jan Mainz, overlæge, professor i kvalitetsudvikling Birgitte Randrup Krog, projektleder, MPH Anette Bunk, sundhedsfaglig proceskonsulent, cand.scient.san

2 Det Nationale Indikatorprojekt til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser er et samarbejdsprojekt mellem regionerne i Danmark, Danske Regioner, Dansk Medicinsk Selskab, De faglige sammenslutninger på sygeplejeområdet, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen samt Sundhedsstyrelsen. Postadresse: NIP-sekretariatet Det nationale Indikatorprojekt c/o Regionshuset Århus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Århus N Telefon: (+45) fagligkvalitet@rm.dk Webadresse: 2

3 INDHOLDSFORTEGNELSE 0. NOTAT VEDR. OPSAMLING PÅ AFRAPPORTERINGEN AF NIP-KVIS INDLEDNING INDIKATORGRUPPEN SAMLEDE ANBEFALINGER Anbefalinger fra indikatorgruppen Bemærkninger fra NIP- sekretariatet DET ENDELIGE INDIKATORSÆT PROCESSEN Nedsættelse af indikatorgruppe Valg af sygdomsområde Udvikling af indikatorer Test og validering af indikatorer Høring af indikatorsættet SAMMENFATNING AF RESULTATER OG ERFARINGER FRA TESTFASEN Indikatorerne Datadefinitionerne Dataindsamling SAMMENFATNING AF HØRINGSSVAR REFERENCER BILAG Dokumentalistrapport (selvstændigt dokument) 2. Datadefinitioner (selvstændigt dokument) 3. Beregningsregler (selvstændigt dokument) 4. Tidsplan 5. Registreringsskema 1 6. Registreringsskema 2 7. Registreringsskema 3 8. Frase 1, 2 og 3 9. VAS-score/SNOT22 skema 10. Resultater fra pilottest 2010 (selvstændigt dokument) 11. Patienters og lægers kommentarer fra testfasen 12. Høringsrapport (selvstændigt dokument) 3

4 0. NOTAT VEDR. OPSAMLING PÅ AFRAPPORTERINGEN AF NIP-KVIS I drøftelsen af projektets resultater lagde styregruppen vægt på, at der er tale om test af en metode, og derfor er resultaterne ikke i sig selv vigtige og kan ikke bruges direkte som indikator på den faglige kvalitet i speciallægepraksis. Formålet har været at undersøge, hvorvidt NIP-metoden til udvikling af faglige kvalitetsindikatorer og standarder er anvendelig til brug i speciallægepraksis. Det er således ikke de konkrete indikatorresultater fra pilottesten, der er hovedformålet med vurderingen, men metodens anvendelighed. På mødet i KVIS-styregruppen den 22. juni gennemgik NIP-sekretariatet projektgruppens arbejde og konklusioner og supplerede den skriftlige afrapportering med en række pointer: Der har været stor fokus på tidsforbruget i testfasen, og det er vurderingen, at elektronisk datafangst kunne have nedbragt dette og gjort registreringsarbejdet mindre tidskrævende for de deltagende oto-rhino-laryngologer. Der kræves en del systematisering herunder brug af diagnosekodning og strukturerede journaler, for at datafangst kan anvendes. Dette har ikke været muligt at gennemføre i projektet. På baggrund af erfaringer fra testfasen er der fravalgt to indikatorer, som kan genovervejes på længere sigt, og endvidere er den konkrete indikatorordlyd ændret for tre indikatorer. En del af materialet i den samlede afrapportering (datadefinitioner og dataindsamlingsskemaer) har været målrettet pilottesten og ikke en evt. fremtidig dataindsamling via datafangst. Dette materiale er ikke blevet specifikt revideret på baggrund af testfasen, men i stedet suppleret med kommentarer. Det var i testfasen hensigten at nå et testvolumen på 100 patienter i løbet af 3 måneder med en efterfølgende revurdering inden for 3 måneder. Der blev dog kun inkluderet i alt 29 patienter og revurderet 18 patienter. Projektet er udført efter den almindelige NIP-manual uden på forhånd at søge en særlig tilpasning til brugen i speciallægepraksis. Dette er sket på baggrund af gode erfaringer med almen praksis i forhold til områderne: diabetes, KOL og depression. Imidlertid har der været foretaget tilpasninger af NIPprocessen i forhold til de særlige vilkår i KVIS: 1. Valg af sygdomsområde/patientpopulation: I NIP-processen foregår valg af sygdomsområde på baggrund af dokumenterede kriterier (epidemiologi, sværhedsgrad osv.) samt efter omfattende høring hos involverede parter bl.a. Regionerne og Sundhedsstyrelsen. I KVIS foregik valget som en forhandling mellem de to formænd baseret på antagelser og et område, der kunne opnås konsensus omkring snarere end et område med udviklingsbehov. Høringsfasen i nærværende projekt har ikke haft speciel fokus på valget af sygdomsområde, men generelt på det udviklede indikatorsæt. 2. Valg af sundhedsfaglige formænd for indikatorgrupperne bliver i NIP-sammenhæng entydigt foretaget af projektledelsen i NIP-sekretariatet efter dialog med de faglige selskaber. Der lægges parallelt med det faglige - vægt på evner til at indgå som moderator og gruppeleder og et på forhånd velfungerende samarbejde mellem de to formænd. I forbindelse med NIP-KVIS var formandskabet givet forinden. 3. For at sikre effektiv tidsudnyttelse foregår NIP-processen almindeligvis i forbindelse med heldagsmøder. Dette kunne af gode grunde ikke gennemføres i NIP-KVIS, hvorfor processen her specielt i forbindelse med konsensusopnåelse - trak ud. Det er således ikke muligt at drage entydige konklusioner om NIP-metodens anvendelighed i speciallægepraksis men det vil have en væsentlig betydning, at metoden anvendes, hvor det findes klinisk relevant, idet den i sin nuværende udformning er ressourcekrævende. Erfaringerne peger således på, at NIP-metoden mest hensigtsmæssigt kan anvendes i speciallægepraksis, hvis der er tale om særligt strategiske områder, som er nøje udvalgt. Kriterier for at udvælge hvilket behandlingsfelt/sygdomsområde, NIP-metoden skal anvendes på, kunne være følgende: Stort volumen i speciallægepraksis Alvorlighed altså med potentiel risiko for patienten Område forbundet med store udgifter dyr teknologi eller medicin etc. Stor uønsket faglig variation, hvor der ønskes en faglig konsensus 4

5 Det vil endvidere være hensigtsmæssigt at vælge strategiske områder ud fra, om der i forvejen er tilgængelige indikatorer og i højere grad arbejde for en tilpasning af eksisterende indikatorsæt til brug i speciallægepraksis. Erfaringerne viser endvidere, at obligatorisk diagnose- og indgrebsregistrering til de centrale sundhedsregistre er en forudsætning for etablering af en valid og pålidelig indikatorbaseret kvalitetsmonitorering i speciallægepraksis. Der var i styregruppen enighed om, at projektet var gennemført som ønsket, og at konklusionerne har stor værdi i forhold til det videre arbejde med en kvalitetsmodel i speciallægepraksis. Dog blev det pointeret, at det ikke er muligt at konkludere noget om den sundhedsfaglige kvalitet i speciallægepraksis på et så spinkelt grundlag som 29 patienter. Styregruppen savnede viden om, hvorfor der kun var 29 patienter der deltog og forventningen er, at NIP-sekretariatet kort redegør for projektgruppens oplevelse af begrundelserne herfor. Endvidere savnede styregruppen en redegørelse i afrapporteringen om valget af sygdomsområde. Der var i styregruppen enighed om, at den af NIP udarbejdede afrapportering kan lægges ud på hhv. KVIS og NIPs hjemmesider, når følgende emner er præciseret, f.eks. i indledningen: At der er tale om test af en metode, og derfor er resultaterne ikke i sig selv vigtige og kan ikke bruges direkte som indikator på den sundhedsfaglige kvalitet i speciallægepraksis At NIP-metoden mest hensigtsmæssigt kan anvendes i speciallægepraksis, hvis der er tale om særligt strategiske områder, som er nøje udvalgt, idet metoden er ressourcekrævende En redegørelse for valget af sygdomsområde. 5

6 1. INDLEDNING Hermed følger den afsluttende rapport for pilotprojektet Udvikling og afprøvning af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis: NIP-KVIS Kronisk Rhinosinuitis m/u polypose. Pilotprojektet omhandler udvikling og test af faglige indikatorer i relation til undersøgelse og behandling af patienter med kronisk rhinosinuitis, herunder resultatet af behandlingen. Fonden for Faglig Udvikling i Speciallægepraksis iværksatte i foråret 2007 et længerevarende projekt: Kvalitetsudvikling i Speciallægepraksis (KVIS) (1). Formålet med KVIS-projektet er at udvikle modeller og metoder til at arbejde med kvalitet i speciallægepraksis i overensstemmelse med principperne i Den Danske Kvalitetsmodel. Projektet består af 7 delprojekter med hver sit fokus på forskellige elementer af kvalitetsarbejdet i speciallægepraksis inden for de tre hovedområder: Patientoplevet kvalitet, Faglig kvalitet og Organisatorisk kvalitet Den overordnede projektstyring - koordinering, strategiformulering, evaluering og ressourcestyring er varetaget af KVIS-projektets styregruppe, og styregruppen har valgt øre-næse-halsspecialet til afprøvning af en model for udvikling af faglige indikatorer i speciallægepraksis (delprojekt 3) - dels i forhold til grænsefladen til sygehussektoren, dels for områder, som er fælles for flertallet af speciallægepraksis inden for det givne område. Baggrund, formål mv. for delprojekt 3 fremgår af Udvikling og implementering af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis. Projektbeskrivelse (2). Indeholdt i projektbeskrivelsen er projektet Ambulant tonsillektomi i speciallægepraksis, som forud for nærværende pilotprojekt er blevet gennemført som et selvstændigt projekt med henblik på belysning af indikatorudvikling i forhold til grænsefladen til sygehussektoren. Dette projekt vil blive afrapporteret særskilt og omtales ikke yderligere i nærværende rapport. Nærværende pilotprojekt er gennemført af i regi af Det Nationale Indikatorprojekt (NIP-sekretariatet) og en arbejdsgruppe (indikatorgruppe) nedsat i samarbejde med de lægefaglige specialer inden for området: Danske Øre-Næse-Halslægers Organisation (DØNHO), Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved- & Halskirurgi (DSOHH) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). Nedsættelse af indikatorgruppe og udvikling af indikatorer er overordnet sket som beskrevet i "Manual for udvikling af indikator, standarder og prognostiske faktorer i Det Nationale Indikatorprojekt" (3). Sygdomsområdet kronisk rhinosinuitis blev valg som fokus for pilotprojektet på baggrund af bl.a. sygdommens hyppighed og eksisterende internationale retningslinjer for diagnosticering og behandling (5). Der var her mulighed for at arbejde med både udredning, instituering af behandling og patientrapporterede effektmål. Forskellige andre patientkategorier, indgreb og diagnostiske procedurer blev overvejet som alternativ, herunder tubulation, som blev fravalgt på baggrund af igangværende ph.d. projekt inkl. udvikling af indikatorer, og epistaksis, som blev fravalgt på baggrund af manglende internationale retningslinjer. Det bør bemærkes at fokus i pilotprojektet har været på test af den metode til indikatorudvikling, der anvendes i Det Nationale Indikatorprojekt, og at indikatorresultaterne fra pilottesten bygger på et meget begrænset patientgrundlag og derfor ikke kan anvendes direkte som indikator på den faglige kvalitet i speciallægepraksis. NIP-sekretariatet vil gerne takke indikatorgruppens medlemmer for deres deltagelse i udviklingsprocessen, herunder den praktiske afprøvning af indikatorsæt, dataindsamling i testfasen og den efterfølgende erfaringsopsamling. Det udviklede materiale og indikatorgruppens erfaringer vil udgøre en væsentlig baggrund for en evt. landsdækkende implementering af indikatormonitorering og kvalitetsudvikling i speciallægepraksis. NIP-sekretariatet, den 24. august 2011 Anette Bunk Birgitte Randrup Krog Paul Bartels Sundhedsfaglig proceskonsulent Projektleder Cheflæge 6

7 2. INDIKATORGRUPPEN Indikatorgruppens sammensætning fremgår af nedenstående. Processen med nedsættelse af indikatorgruppen er beskrevet efterfølgende i rapportens afsnit 5.1 Nedsættelse af indikatorgruppe. Formandskab Bjarne Johannes Hansen, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Brønshøj Therese Ovesen, professor, overlæge, dr.med., Århus Universitetshospital Øvrige indikatorgruppemedlemmer Jeanne Annette Rungby, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Frederiksberg Kim Werther, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, ph.d., Roskilde Eva Charlotte Jung Johansen, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Odense Peter Bertram Paaske, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Århus Niels Bundgaard, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Aalborg Jørgen Lous, praktiserende læge, professor, dr.med., Syddansk Universitet Dokumentalist Anders Britze Hansen, læge, ph.d.-studerende, Århus Universitetshospital Klinisk epidemiolog Reimar Wernich Thomsen, afdelingslæge, ph.d., Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital NIP-sekretariatet Paul Bartels, cheflæge Jan Mainz, overlæge, professor i kvalitetsudvikling Birgitte Randrup Krog, projektleder, MPH Anette Bunk, sundhedsfaglig proceskonsulent, cand.scient.san. 7

8 3. SAMLEDE ANBEFALINGER 3.1 Anbefalinger fra indikatorgruppen Nedenstående følger indikatorgruppens anbefalinger i forhold til en evt. fremtidig implementering af indikatormonitorering med faglige kvalitetsindikatorer for sygdomsområdet kronisk rhinosinuitis m/u polypose i speciallægepraksis: At indikatormonitoreringen tager udgangspunkt i danske øre-næse-halslægers udredning af kronisk rhinosinuitis efter de internationale standarder i European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis (4,5) med det overordnede formål at monitorere implementeringen og anvendelsen af disse standarder/guidelines blandt danske speciallæger i øre-næse-halssygdomme. At indikatormonitorering omfatter procesindikatorer i relation til den initiale undersøgelse, mellemperioden og efterfølgende revurdering af patienten efter 1-4 måneder (optimalt efter 3 måneder) og ligeledes en resultatindikator i form af et patientrapporteret effektmål: Forbedring i VAS-score svarende til skift af gruppe for vurdering af symptomintensitet (mild/moderat/svær). At anvendelsen af det patientrapporterede effektmål SNOT22 på længere sigt genovervejes som indikator, f.eks. ved særlig komplicerede patienter og/eller i forbindelse med henvisning til ørenæse-halsafdeling. At en IT-baseret løsning med datafangst fra den elektroniske patientjournal er en nødvendig forudsætning forud for indikatorbaseret kvalitetsmonitorering og -udvikling i speciallægepraksis. Indikatorgruppen anser ikke en national implementering for realistisk, med mindre der kan indhentes data via automatiseret datafangst. At der i regi af Danske Øre-Næse-Halslægers Organisation udarbejdes en standardiseret patientinformation vedr. kronisk rhinosinuitis, og at informationen bør kunne individualiseres. 3.2 Bemærkninger fra NIP- sekretariatet Forud for en evt. fremtidig implementering af indikatormonitorering inden for speciallægepraksis bør følgende overvejes: Udvælgelse af evt. fremtidige patientkategorier, indgreb og diagnostiske procedurer mhp. udvikling af indikatorer og instituering af indikatormonitorering bør ske iht. kriterier som stort patientvolumen, sygdommens alvorlighed, erkendt variation i den faglige kvalitet eller store udgifter til undersøgelse og behandling. Etablering af en IT-baseret løsning med datafangst fra den elektroniske patientjournal med henblik på et minimeret tidsforbrug til dataindsamling og sikring af en bred deltagelse blandt speciallægerne. Anvendelse af diagnosekodning til inklusion af patienterne og pop-up funktion til registrering af supplerende data for at sikre datakvaliteten med hensyn til både databasekomplethed og datakomplethed. Etablering af IT-baseret dataindsamling for eventuelle data vedrørende patientrapporterede effektmål (PROM), som f.eks. VAS eller SNOT22. Denne metode anvendes internationalt (6) og i ligeledes i Danmark, f.eks. i fysioterapiklinikker ved udvidet rygudredning hos praktiserende fysioterapeuter (7), hvor patienterne via en får adgang til en internetbaseret udfyldelse og returnering af PROM er. En systematisk vurdering af datakvaliteten med hensyn til (i) databasekomplethed (komplethed og korrekthed for inkluderede patienter) og (ii) datakomplethed/korrekthed, f.eks. via en datakvalitetsaudit med rekodning af diagnoser og vurdering af overensstemmelse mellem dataregistreringen og patientjournalen/ensartetheden i dataregistrering mellem speciallægerne (3). Det skal hertil bemærkes, at det ikke i nærværende pilotprojekt har været muligt at vurdere 8

9 datakvaliteten efter sædvanlig procedure, da speciallægerne ikke anvender diagnosekodning, og der for de fleste af patienterne er brugt fraser (se afsnit 5.4) i dataindsamlingen. Da fraserne har været anvendt som struktureret journal i testperioden, har det ikke har været muligt at anvende journalkopier som baggrund for vurdering af dataregistreringen i forhold til patientjournalen. Etablering af en hensigtsmæssig implementeringsproces af indikatorsættet og en efterfølgende understøttelse af kvalitetsudviklingen hos øre-næse-halslægerne. Etablering af en hensigtsmæssig struktur og proces vedr. en fortløbende og systematisk revision og videreudvikling af indikatorerne, således at disse afspejler den aktuelle evidensbaserede undersøgelse og behandling af den pågældende patientgruppe. Opmærksomhed på Danske Regioners krav til kliniske kvalitetsdatabaser som beskrevet i Basiskrav for landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser (8) og Sundhedsstyrelsens godkendelseskrav i henhold til Bekendtgørelse om godkendelse af landsdækkende og regionale kvalitetsdatabaser (9). Der foreligger ikke konkrete anbefalinger fra indikatorgruppen hvad angår mulige og relevante afrapporteringsniveauer, specifikke kvalitetssikrings- og udviklingsmetoder og publicering af resultater for offentligheden. Disse væsentlige aspekter skal derfor medinddrages og overvejes i den videre proces. 9

10 4. DET ENDELIGE INDIKATORSÆT Det endelige indikatorsæt består af følgende dokumenter: Indikatorskema (tabel 1) med beskrivelse af indikatorområder, indikatorernes ordlyd, angivelse af indikatortype og den fastsatte standard Dokumentalistrapport, som bl.a. indeholder kilderedegørelse/søgestrategi, beskrivelse og gradering af evidensgrundlaget for de enkelte indikatorer og prognostiske faktorer (bilag 1) Datadefinitioner, som omfatter inklusions- og eksklusionskriterier, definitioner af variable samt fortegnelse over samtlige variable, der indgår i indikatorberegningen (bilag 2) Beregningsregler, som indeholder beskrivelse af indikatorernes tællere, nævnere og ekskluderede grupper (bilag 3). Selve forløbet med udvikling, afprøvning og høring af indikatorsættet er beskrevet i rapportens afsnit 5, ligesom resultatet af testfasen i form af tilretninger af indikatorsættet og øvrige erfaringer fra testfasen er beskrevet i rapportens afsnit 6. For uddybende information vedr. anvendte metoder og principper i udviklingsprocessen henvises til "Manual for udvikling af indikator, standarder og prognostiske faktorer i Det Nationale Indikatorprojekt" (3). Tabel 1 Indikatorskema, endelig udgave Indikatorområ de Initial undersøgelse Udredning for allergi Henvisning til CT-scanning Indikation for kirurgi Revurdering Behandlingseffekt Indikator Type Standard 1. Andel af patienter, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius ved den initiale undersøgelse 2. Andel af patienter, der udfylder VAS-score før behandling ved den initiale undersøgelse 3. Andel af patienter, der udredes for allergi i perioden fra 1 år forud for den initiale undersøgelse og indtil revurdering 4. Andel af patienter, der henvises til CT-scanning i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering 5. Andel af patienter, hvor der findes indikation for kirurgi i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering 6. Andel af patienter med nasalpolypper, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius ved revurderingen Proces 90 % Proces 90 % Proces 70 % Proces Proces Afventer de første resultater Afventer de første resultater Proces 90 % 7. Andel af patienter, der udfylder VAS-score ved revurdering Proces 90 % 8. Andel af patienter med en forbedring i VAS-score svarende til skift af gruppe for vurdering af symptomintensitet (mild/moderat/svær) Resultat 90 % 10

11 5. PROCESSEN Pilotprojektet er forløbet fra april 2009 til december 2010, hvor projektet er afsluttet med nærværende slutrapport. Efter nedsættelse af indikatorgruppen har der været afholdt et indledende møde med formandskabet medio september 2009 og efterfølgende i alt fem møder i indikatorgruppen, heraf 1 med fokus på datakvaliteten. Der er i perioden fra 1. marts til medio september gennemført to testfaser: Testfase 1 med initial undersøgelse af patienterne og eventuelle besøg hos speciallægerne i perioden indtil revurdering efter 1 4 måneder Testfase 2 med revurdering af patienterne efter 1 4 måneder. Fem af indikatorgruppens medlemmer gav tilsagn om deltagelse i test af indikatorsættet, medens et medlem trak sit tilsagn tilbage før testfasens begyndelse. Der blev givet mulighed for at andre speciallæger på samme klinikker som indikatorgruppemedlemmerne kunne deltage, forudsat at de modtog information om fremgangsmåden. Yderligere en speciallæge valgte at deltage på denne baggrund. Samtidig med testfasens gennemførelse har indikatorsættet i perioden fra 6. maj til 15. juni været i høring hos relevante videnskabelige selskaber og øvrige interessenter. Indikatorgruppens beslutninger er løbende blevet dokumenteret i mødereferater, og der er udarbejdet statusnotater til KVIS-styregruppen den 3. december 2009 og den 23. september Det samlede forløb er illustreret i tidsplanerne (tabel 2 og bilag 4). Tabel 2 Tidsplan Tidsplan Indikatorgruppen nedsættes X x x Indledende formandsmøde møde i indikatorgruppen møde i indikatorgruppen møde i indikatorgruppen 10. Evidensgennemgang og gradering (dokumentalistrapport) Datadefinitioner, beregningsregler, registreringsskemaer mv Testfase, 1. del X x X Høringsfase Bearbejdning af høringssvar Afrapportering, testfase Kvalitativ audit 24. Testfade, 2. del x x x Afrapportering, testfase 2. x Afsluttende møde 17. Slutrapport? 5.1 Nedsættelse af indikatorgruppe Nedsættelse af indikatorgruppe fandt sted i perioden april juni 2009 i samarbejde med de videnskabelige selskaber DØNHO, DSOHH og DSAM iht. retningslinjerne herfor (3), herunder hensyntagen til den geografiske repræsentation og repræsentation af de relevante lægefaglige selskaber inden for sygdomsområdet. Indikatorgruppens sammensætning fremgår af oversigten på side Valg af sygdomsområde Indikatorgruppens formandskab vurderede indledningsvist, hvilke supplerende sygdomsområder/diagnostiske undersøgelser/behandlinger, der kunne være velegnede som fokus for pilotprojektet. Udvælgelsen skulle ske på baggrund af blandt andet sygdommenes hyppighed og alvorlighed samt et krav om eksisterende retningslinjer inden for området, som kunne danne baggrund for valget af indikato- 11

12 rer. Endvidere skulle den valgte patientkategori kunne give mulighed for en senere national implementering hos alle speciallæger i øre-næse-halssygdomme. Formandskabet valgte på denne baggrund i første omgang området nasal stenose som sygdomsområde en betegnelse, som på indikatorgruppens første møde på baggrund af dokumentalistens indledende litteratursøgning blev ændret til Kronisk rhinosinuitis m/u polypose. Der er tale om en meget udbredt lidelse med et stort antal besøg og kontroller hos praktiserende læger og praktiserende øre-næse-hals speciallæger. Samtidig foreligger der internationale guidelines på området (4,5). Følgende andre områder blev på det indledende formandsmøde diskuteret som mulige fokusområder for pilotprojektet, men alle blev fravalgt af forskellige årsager: Høreprøve (forventning om mange eksklusioner af patienter, da høreprøven tilpasses det, den skal bruges til), tubulation (igangværende ph.d. projekt inkl. udvikling af indikatorer), epistaksis (manglende internationale retningslinjer) og hævede lymfekirtler (forventede vanskeligheder med inklusion af patienter ved dårlig diagnostisk kvalitet). 5.3 Udvikling af indikatorer Indikatorgruppen indledte på det første møde den 15. september 2009 processen med udvikling af indikatorer og standarder iht. de faser i udviklingsprocessen, der er beskrevet i NIP-manualen (3): Fastsættelse af inklusionskriterier, beskrivelse af patientforløb, udvælgelse af indikatorer, udvælgelse prognostiske faktorer, fastsættelse af datadefinitioner, fastsættelse af beregningsregler og evt. fastsættelse af standarder for den enkelte indikator. Processen har været fortløbende henover de første tre indikatorgruppemøder og indtil testfasens begyndelse den 1. marts 2010, løbende understøttet af præliminære udgaver af indikatorskema, dokumentalistrapport og datadefinitioner. Se endvidere tidsplanerne i tabel 2, side 11, og bilag 4. Den første udgave (høringsudgaven) af henholdsvis indikatorskema (tabel 3), dokumentalistrapport og datadefinitioner blev færdiggjort i perioden efter 3. indikatorgruppemøde og dannede baggrund for både test- og høringsfase. Der blev foretaget mindre tilretninger af datadefinitioner nogle uger ind i testfasen indtil høringsfasens påbegyndelse. Tabel 3 Indikatorskema, høringsudgave Indikatorområde Indikator Type Standard 1. Andel af patienter, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius ved den initiale undersøgelse Proces 90 % Initial undersøgelse 2. Andel af patienter, der udfylder VAS-score før behandling ved den initiale undersøgelse Proces 90 % 3. Andel af patienter, der udfylder SNOT22 før behandling Proces 90 % Udredning for allergi 4. Andel af patienter, der udredes for allergi i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering Proces Afventer de første resultater Henvisning til CT-scanning 5. Andel af patienter, der henvises til CT-scanning i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering Proces Afventer de første resultater Henvisning til kirurgi 6. Andel af patienter, der henvises til øre-næse-halsafdeling i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering Proces Afventer de første resultater 7. Andel af patienter med nasalpolypper, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius ved revurderingen Proces 90 % Revurdering 8. Andel af patienter, der udfylder VAS-score ved revurdering Proces 90 % 9. Andel af patienter, der udfylder SNOT22 efter 3 måneder Proces 90 % Behandlingseffekt 10. Andel af patienter med en statistisk signifikant forbedring i SNOT22 score (forbedring 8,9 point) Resultat 90 % 12

13 5.4 Test og validering af indikatorer Indsamling af data fra speciallægerne Der blev forud for testfasen udarbejdet to sæt registreringsskemaer: papirskemaer til afkrydsning (bilag 5-7) og fraser (bilag 8), som er elektroniske skabeloner, hvor lægen kunne svare ja/nej til de ønskede oplysninger. Fraserne kunne endvidere anvendes som en struktureret journal i testperioden. Der var registreringsskemaer og fraser for alle tre faser i patientforløbene initial undersøgelse, mellemperiode og revurdering. Det var op til den enkelte læge at vælge registreringsform. Tre læger valgte fraserne (heraf overgik én til papirskema efter den første patient), to valgte papirskemaer fra starten. Speciallægerne sendte løbende registreringsskemaer til NIP-sekretariatet. Indsamling af data fra patienterne selvrapporterede effektmål Til indhentning af oplysninger fra patienterne vedr. selvrapporterede effektmål i tilknytning til indikator 2, 3, og 8-10 i det præliminære indikatorskema (tabel 3, side 12) blev der udarbejdet et skema med VASscore og SNOT22 samt tilhørende information til patienten (bilag 9). Indtastning og bearbejdning af data Data fra de indkomne læge- og patientskemaer blev løbende indtastet i NIP-sekretariatet og efterfølgende bearbejdet af Klinisk Epidemiologisk Afdeling som beskrevet i rapporten NIP-KVIS: Kronisk rhinosinuitis med eller uden polypose. Resultater fra pilottest 2010 (bilag 10). Kvalitativ audit Der blev den 24. juni afholdt en kvalitativ audit med stillingtagen til datakvaliteten på baggrund af de deltagende speciallægers tilbagemeldinger og gennemgang af returnerede spørgeskemaer fra patienterne. Der blev endvidere gennemgået præliminære resultater for indikatoropfyldelse på baggrund af den første del af testfasen. En egentlig datakvalitetsaudit med vurdering databasekomplethed (komplethed og korrekthed af inkluderede patienter og datakomplethed og korrekthed som beskrevet i Manual for udvikling af indikatorer og standarder i det nationale indikatorprojekt (3) var ikke mulig. Da speciallægerne ikke anvender diagnosekoder, kunne databasekomplethed ikke vurderes ved hjælp af indbyrdes rekodning af hinandens patienter, og da der for de fleste af patienterne blev indsamlet data ved hjælp af fraser, som også blev anvendt som struktureret journal i testfasen, kunne der ikke anvendes kopieret journalmateriale som baggrund for en vurdering af datakvaliteten. 5.5 Høring af indikatorsættet Der blev den 6. maj 2010 udsendt høringsmateriale vedr. Kronisk Rhinosinuitis til følgende høringsparter: 1. Dansk Rhinologisk Selskab 2. Danske Øre-Næse-Halslægers Organisation (DØNHO) 3. Dansk Selskab for Otolaryngologi Hoved og Halskirurgi (DSOHH) 4. Foreningen af Speciallæger (FAS) 5. Sundhedsstyrelsen 6. Danske Regioner 7. Institut for Kvalitetsudvikling og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) 8. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet 9. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Høringsmateriale bestod af høringsudgaverne af indikatorskema (tabel 3, side 12), dokumentalistrapport og datadefinitioner, og seks af de ni høringsparter afgav høringssvar, idet der resterede svar fra Foreningen af Speciallæger, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Høringssvarene blev behandlet og sammenfattet med henblik på inddragelse i indikatorgruppens drøftelser på den kvalitative audit den 24. juni. 13

14 6. SAMMENFATNING AF RESULTATER OG ERFARINGER FRA TESTFASEN 6.1 Indikatorerne Indikatorgruppen valgte at lade indikatorsættet tage udgangspunkt i internationale retningslinjer for behandling af kronisk rhinosinuitis m/u polypose EPOS, herunder procesindikatorer i relation til undersøgelse og behandling samt én resultatindikator. Indikatorsættet omfattede i testfasen to procesindikatorer henholdsvis før og efter behandling baseret på patienternes vurdering af sygdommens gener og alvorlighed (VAS og SNOT22) og én resultatindikator med behandlingseffekt målt med SNOT22. Ved slutningen af testfase 2 var 14 af 28 patienter revurderet, 2 havde meldt afbud, 3 havde ikke ønsket revurdering, 2 var udeblevet, 1 patient havde fået en telefonisk opfølgning, hvorefter patienten blev henvist til kirurgi, og 6 patienter manglede revurdering. Indikatorgruppen diskuterede hvorfor patienterne ikke ønskede revurdering eller udeblev, og der var enighed om at en del af disse sandsynligvis var bedret så meget, at de ikke fandt et nyt besøg hos speciallægen (en revurdering) relevant eller nødvendig. Speciallægerne udleverede i testperioden VAS/SNOT22 skemaer til alle patienter ved den initiale undersøgelse, og alle patienter returnerede skemaet (i alt 28), heraf 1 med manglende udfyldelse af VASscoren. Der blev ved revurdering udleveret VAS/SNOT22 skemaer til alle patienter undtagen 1, som ikke ønskede det (i alt 14 skemaer). 13 patienter returnerede revurderingsskemaet, heraf 4 med én eller flere manglende værdier for SNOT-22. Derudover sendt én speciallæge to skemaer til patienter, som meldte afbud til revurdering. Begge disse skemaer blev returneret. Én læge udleverede skemaer på et ukendt antal besøg i mellemperioden, 5 af disse skemaer blev returneret. Indikatorgruppen diskuterede, om SNOT22 bidrager til en bedre undersøgelse og behandling af patienterne. Der er i forvejen kendskab til redskabet, og det bruges af nogle speciallæger ved særligt komplicerede patienter, ligesom det er et krav, at der foreligger et udfyldt SNOT22 skema ved henvisning til visse øre-næse-halsafdelinger. Gruppen mente ikke, at patientens udfyldelse af SNOT22 skemaet bidrager til en bedre behandling af den ukomplicerede patient, og at de to procesindikatorer og resultatindikatoren i relation til SNOT22 skulle af den grund på nuværende tidspunkt udgå af indikatorsættet. Gruppen ønskede i stedet at inddrage en resultatindikator på baggrund af forbedring af VAS-scoren. Gruppen ønskede endvidere at ændre ordlyden for indikatoren vedrørende henvisning til kirurgi, således at den tog udgangspunkt i indikation for operation. Ligeledes blev ordlyden for indikatoren vedrørende udredning for allergi tilrettet, så tidskriteriet blev udvidet til at omfatte et år forud for den initiale undersøgelse. Der blev endvidere fastsat en standard for denne indikator. De vedtagne ændringer fremgår af det endelige indikatorskema i tabel 1, side 10. Dokumentalistrapport og datadefinitionerne (bilag 1 og 2) er tilrettet i henhold til ændringerne. Procesindikatorerne i relation til undersøgelse og behandling blev i testfasen generelt oplevet som relevante og umiddelbart forståelige og anvendelige. En del patienter havde i testfase 1 skrevet kommentarer på VAS/SNOT-22 skemaet (bilag 9), og indikatorgruppen fandt disse kommentarer værdifulde og mente, at det var relevant at få adgang til sådanne kommentarer fremover. En enkelt læge havde på et af registreringsskemaerne fra testfase 1 foreslået mundtlig og skriftlig patientinformation forud for operation (bilag 9). Med baggrund i dette forslag diskuterede indikatorgruppen på den kvalitative audit værdien af en standardiseret patientinformation til udlevering blandt patienterne. Indikatorgruppen anbefaler på baggrund af testfasen følgende: At indikatormonitoreringen tager udgangspunkt i danske speciallæger i øre-næse-halssygdomme udredning af kronisk rhinosinuitis efter de internationale standarder i European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis (4,5) med det overordnede formål at monitorere implementeringen og anvendelsen af disse standarder/guidelines blandt danske speciallæger i øre-næse-halssygdomme 14

15 At indikatormonitorering omfatter procesindikatorer i relation til den initiale undersøgelse, mellemperioden og revurdering af patienten efter 1 4 måneder (optimalt efter 3 måneder) uger og en resultatindikator i for af et patientrapporteret effektmål: Forbedring i VAS-score ved revurdering At anvendelsen af det patientrapporterede effektmål SNOT22 på længere sigt genovervejes som indikator, f.eks. ved særlig komplicerede patienter og/eller i forbindelse med henvisning til ørenæse-halsafdeling At der i regi af Danske Øre-Næse-Halslægers Organisation udarbejdes en standardiseret patientinformation vedr. kronisk rhinosinuitis, og at informationen bør kunne individualiseres. 6.2 Datadefinitionerne In- og eksklusionskriterier, som er defineret med udgangspunkt i EPOS-kriterierne blev efter den kvalitative audit suppleret og præciseret på følgende punkter: At der kan være tale om fluktuerende symptomer i den 12-ugers periode, der indgår i tidskriteriet for inklusion af patienterne Misfarvet nasalflåd rettes til Nasalflåd Tidligere operation rettes til Patienter, som tidligere har fået bihulekirurgi Deformiteter, som kræver operation rettes til Deformiteter, som vurderes operationskrævende inden yderligere udredning for kronisk rhinosinuitis. Datadefinitionerne er suppleret med disse ændringer, medens definitionen af indikatorerne og øvrige variable er bibeholdt i den form, de havde i test- og høringsfasen. 6.3 Dataindsamling Tidsforbruget til inklusion af patienter og registrering af data blev diskuteret såvel på den kvalitative audit efter testfase 1 som på indikatorgruppens afsluttende møde den 17. november. Der er ikke foretaget direkte registrering af tidsforbruget, men gruppens overordnede indtryk var at arbejdet med dataregistrering, information til patienterne vedr. VAS/SNOT22 skemaer mv. i testfasen har taget lige så lang tid pr. inkluderet patient som selve patientbehandlingen. Det var opfattelsen at der havde været tale om dobbelt bogføring, uanset om der var anvendt papirskema eller frase som baggrund for dataindsamlingen. Indikatorgruppen anbefaler derfor følgende: At en IT-baseret løsning med datafangst fra den elektroniske patientjournal er en nødvendig forudsætning forud for indikatorbaseret kvalitetsmonitorering og -udvikling i speciallægepraksis, da indikatorgruppen ikke anser en national implementering for realistisk, med mindre der kan indhentes data via automatiseret datafangst Ved en evt. fremtidig implementering af indikatormonitorering, hvori der indgår patientrapporterede effektmål (PROM), som f.eks. VAS eller SNOT22 kunne fremgangsmåden med tilsendelse af vurderingsskemaer/spørgeskemaer til patienternes afrapportering overvejes. Denne fremgangsmåde kendes fra andre sammenhænge både internationalt (6) og nationalt, f.eks. ved udvidet rygudredning hos praktiserende fysioterapeuter (7), hvor patienterne via får adgang til internetbaseret udfyldelse og returnering af PROM er. Dette foregår i en automatiseret proces, som også omfatter reminders til patienter, der ikke responderer inden for en fastsat tidsgrænse. 15

16 7. SAMMENFATNING AF HØRINGSSVAR Nedenstående findes sammenfatninger af høringssvar fra de enkelte høringsparter. Kommentarer af rent redaktionel karakter er ikke medtaget. For sammenfatninger ift. de enkelte indikatorer/andre emner henvises til høringsrapporten (bilag 12), hvor også de fulde høringssvar er tilgængelige. Høringssvarene blev forelagt indikatorgruppen på den kvalitative audit den 24. juni og inddraget i indikatorgruppens drøftelser. Dansk Rhinologisk Selskab Vurderer, at det er et meget ambitiøst projekt, der er ressourcetungt og hvor man, inden projektet implementeres landsdækkende, bør sikre at de anvendte ressourcer giver anledning til en bedret behandling af patientgruppen, hvilket selskabet ikke finder der er redegjort for i aktuelle beskrivelse. Det bør fremgå hvorfor kronisk rhinosinuitis er valgt som sygdomsområde. Bemærker at VAS-scoren og SNOT22 bør ved fremtidig brug stå på to separate sider. DØNHO DØNHO finder overordnet projektet og den enkelte indikatorer anvendelige og operationelle i et testforløb, men skal et sådant system indarbejdes i dagligdagen, vil det være en forudsætning at data kan indsamles automatisk ved hjælp af et datafangstmodul. DSOHH Det vurderes generelt at indikatorerne i den nuværende form er klinisk anvendelige med de nævnte forhold. Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen bemærker i sit høringssvar at der overordnet er tale om et fagligt fint og veldokumenteret projekt. IKAS IKAS vurderer overordnet at indikatorsættet vil udgøre et solidt fundament for at udvikle den faglige og patientoplevede kvalitet af behandlingen. Det noteres at indikatorsættet er i overensstemmelse med principperne for Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), og at der er grundlag for på sigt at vurdere kvaliteten af behandlingen på baggrund af de fire trin, som indgår i akkrediteringsstandarderne i DDKM under en ekstern survey. DSKS Bemærker med tilfredshed, at primærsektoren i egenskab af privat praktiserende øre-næse-halslæger inddrages i NIP. Det valgte område synes at have signifikant vægt i antallet af konsultationer, og de valgte indikatorer virker velovervejede. 16

17 8. REFERENCER 1. KVIS Kvalitetsudvikling i speciallægepraksis. [Information om KVIS-projektet på Lægeforeningens hjemmeside]. Lokaliseret den 6. december KVIS 2. Udvikling og implementering af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis. Projektbeskrivelse. Syddansk Universitet og Det Nationale Indikatorprojekt. Vedtaget af KVIS-styregruppen den 20. marts Manual for udvikling af sygdomsspecifikke indikatorer, standarder og prognostiske faktorer i Det Nationale Indikatorprojekt. Version 3.0. Det Nationale Indikatorprojekt, juni Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinol Suppl 2007;(20): EPOS. Europæisk Position Paper om Rhinosinuitis og Næsepolypper. Lommeudgave Getting the most out of PROMs. Putting health outcomes at athe heart of NHS decision-making. Nancy J Devlin, John Appleby et al. The King s Fund [PDF-fil kan downloades fra The King s Funds hjemmeside] Udvidet rygudredning hos praktiserende fysioterapeuter for patienter med uspecifikke lænderygsmerter og/eller nerverodssymptomer et kvalitetsudviklingsprojekt. Praksisenheden. Regionshuset Århus, Basiskrav for landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Danske Regioner. 11. maj sdatabaser/~/media/9e68322eecef4f5f88e c86c41.ashx 9. Bekendtgørelse om godkendelse af landsdækkende og regionale kvalitetsdatabaser (BEK nr. 459 af 16/05/2006). Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 30. maj

18 9. BILAG 1. Dokumentalistrapport 2. Datadefinitioner 3. Beregningsregler 4. Tidsplan 5. Registreringsskema 1 6. Registreringsskema 2 7. Registreringsskema 3 8. Frase 1, 2 og 3 9. VAS-score/SNOT22 skema 10. Resultater fra testfasen 11. Patienters og lægers kommentarer fra testfasen 12. Høringsrapport 18

19 Det Nationale Indikatorprojekt Bilag 1 NIP-KVIS: Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose Dokumentalistrapport 2. udgave December Indhold: 1. Forord side 2 2. Indikatorgruppe side 3 3. Indledning side 4 4. Metodologi side 5 5. Litteratur og evidens for indikatorsættet side 6 6. Øvrige mulige indikatorer side Litteratur og evidens for prognostiske faktorer/forklarende variable side Referenceliste side 16 1

20 1. FORORD Valget af diagnosen kronisk rhinosinuitis med eller uden polypose til Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) er foretaget i en arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra NIP, danske øre-næse-halslægers organisation (DØNHO) samt repræsentanter fra Øre-næse-halskirurgisk afdeling, Århus Sygehus, og baserer sig i det væsentligste på sygdommens prævalens samt eksisterende internationale guidelines for udredning og behandling. Med hensyn til prævalens har ca. 2 % af den amerikanske befolkning fået lægedokumenteret diagnosen kronisk rhinosinuitis med eller uden polypose, og formentlig er den danske prævalens matchende den amerikanske. Kronisk rhinosinuitis med eller uden polypose er endvidere årsag til et stort antal henvendelser i speciallægepraksis og danner basis for et stort kirurgisk område inden for specialet, nemlig funktionel endoskopisk sinus surgery (FESS). Tilstanden er endvidere hyppigt associeret til allergiske sygdomme, som ligeledes foranlediger et stort antal besøg og kontroller hos praktiserende læger, praktiserende øre-næse-halslæger og ultimativt sygehusenes øre-næse-halsafdelinger. Den eneste effektive medicinske behandling er nasal steroid, men i mange tilfælde suppleres med depotinjektioner af steroid og sågar systemisk steroidbehandling. Selve behandlingen er dermed årsag til kontrolbesøg med henblik på præparatskift eller ændring i administrationsmåde. Samlet set er der dermed tale om en meget udbredt lidelse med stor belastning på specielt primærsektoren. De meget udbredte og velfungerende guidelines (1) omhandlende rhinosinuitis, herunder den kroniske rhinosinuitis med eller uden polypose, er valgt med henblik på udpegning af diverse procesindikatorer i speciallægepraksis suppleret med VAS - et standardiseret og valideret måleredskab til vurdering af subjektive symptomer. Samlet er der udpeget 8 indikatorer dækkende områderne initial undersøgelse, udredning for allergi, henvisning til CT-skanning, indikation for kirurgi, revurdering og behandlingseffekt. 7 ud af 8 indikatorer er procesindikatorer, mens den 8. er resultatindikator. Der er således ikke primært tale om måling af kvalitet af behandlingen, men derimod hvorvidt praktiserende øre-næse-halslæger i Danmark udreder efter internationalt gældende standarder. Incitamentet for de praktiserende øre-næsehalslæger er dermed at opnå en slags certificering af anvendelse af guidelines. Tre af indikatorerne baserer sig på patientsymptomatologi på baggrund af VAS-scoren. Såvel nationalt som internationalt har scoren vist sig letanvendelig og den er valideret i flere sammenhænge. Gennem indikatorgruppens møder er baggrundslitteraturen for indikatorerne gennemgået inklusiv prognostiske faktorer. På basis af denne blev der for 5 ud af 8 indikatorer valgt standarder på 90 %, for indikatoren udredning for allergi 70 %, medens der for henvisning til CT-skanning og indikation for kirurgi ikke på forhånd er valgt standarder, idet sådanne ikke kan udpeges på basis af litteraturen og formentlig vil være påvirket af forskellige organisationsmåder i forskellige lande. Man vil derfor i indikatorgruppen afvente disse på grundlag af danske øre-næse-halslægers praksis. Indikatorgruppens formandskab takker dokumentalist læge Anders Britze Hansen for et stort researcharbejde inden for den internationale litteratur omhandlende kronisk rhinosinuitis med eller uden polypose. Endvidere takkes repræsentanterne fra NIP, som effektivt har styret arbejdsgruppens rammer og retning. Therese Ovesen Bjarne Johannes Hansen Formandskab for indikatorgruppen 2

21 2. INDIKATORGRUPPE Formandskab Bjarne Johannes Hansen, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Brønshøj Therese Ovesen, professor, overlæge, dr.med., Århus Universitetshospital Øvrige indikatorgruppemedlemmer Jeanne Annette Rungby, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Frederiksberg Kim Werther, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, ph.d., Roskilde Eva Charlotte Jung Johansen, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, ph.d., Odense Peter Bertram Paaske, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Århus Niels Bundgaard, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Aalborg Jørgen Lous, praktiserende læge, professor, dr.med., Syddansk Universitet Dokumentalist Anders Britze Hansen, læge, ph.d.-studerende, Århus Universitetshospital Klinisk epidemiolog Reimar Wernich Thomsen, afdelingslæge, ph.d., Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital NIP-sekretariatet Paul Bartels, cheflæge Jan Mainz, overlæge, professor i kvalitetsudvikling Birgitte Randrup Krog, projektleder, MPH Anette Bunk, sundhedsfaglig proceskonsulent, cand.scient.san 3

22 3. INDLEDNING Patientgrundlag/inklusionsgruppe: Personer 18 år, der i øre-næse-halspraksis diagnosticeres med kronisk rhinosinuitis (KRS) med eller uden polypper i henhold til EPOS guidelines (1). Eksklusionskriterier: Patienter, der tidligere har gennemgået bihuleoperation Deformiteter, som vurderes operationskrævende inden yderligere udredning for kronisk rhinosinuitis Graviditet. Graviditet disponerer til tæthed i næsen, som ifølge EPOS (1) ses hos op til en femtedel af alle gravide. Årsager menes at være hormonelle påvirkninger af slimhinde og epitel, vaskulære ændringer. I modsætning til tætheden i næsen ses ikke øget hyppighed af sinuitis blandt gravide, og man mener ikke, at graviditeten prædisponerer til KRS. Både pga. tætheden i næsen og pga. at systemisk steroid ikke er en behandlingsmulighed af KRS for gravide, vælger KVIS indikatorgruppen at ekskludere denne gruppe. Deformitet (som kræver operation). Der er ifølge EPOS og Nouraei et al. (2) ingen causal relation mellem anatomiske variationer generelt og incidensen af KRS, ligesom Li et al. (3) ikke finder dårligere FESS outcome mellem anatomiske variationer. Der er fremsagt mange påstande, særligt omkring forholdene omkring ostierne for bihulerne, septumdeviationer og disses relation til KRS, men ingen hårde data støtter dette. Så vidt relationen til kronisk rhinosinuitis, og i forlængelse heraf ekskluderes patienterne ud fra denne parameter af logistiske hensyn. Tidligere operation i næsekaviteten korreleres med dårligere prognose, idet behovet for kirurgi i sig selv indikerer en alvorligere grad af KRS, mens kirurgien også disponerer til iatrogene årsager/bidrag til symptombilledet. Dette ses bl.a. som hyppigere forekomst af mucoceler og mucus-recirkulation mellem naturlige og kunstige ostier blandt FESS opererede, ifølge EPOS. Tidligere FESS operation er også associeret til dårligere outcome ved fornyet operation. Dette igen af pga. ovennævnte årsager, samt at revisions-/re-operation altid er mere vanskelig (3). Idet tidligere operationer af forskellig karakter komplicerer billedet og komplicerer en evt. tolkning af behandlingsresultater, ekskluderes på baggrund heraf. Tabel 1. Indikatorer og standarder for pilotprojekt NIP-KVIS: Kronisk Rhinosinuitis m/u polypose Indikatorområde Indikator Type Standard Initial undersøgelse 1. Andel af patienter, der får foretaget rhinoendoskopisk Proces 90 % visualisering af meatus medius ved den initiale undersøgelse Udredning for allergi Henvisning til CT-scanning Indikation for FESS-kirurgi Revurdering 2. Andel af patienter, der udfylder VAS-score før behandling ved den initiale undersøgelse 3. Andel af patienter, der udredes for allergi i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering eller er udredt inden for det seneste år 4. Andel af patienter, der henvises til CT-scanning i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering 5. Andel af patienter, hvor der findes indikation for FESS-kirurgi i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering 6. Andel af patienter med nasalpolypper, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius ved revurderingen Proces 90 % Proces 70 % Proces Afventer de første resultater Proces Afventer de første resultater Proces 90 % 7. Andel af patienter, der udfylder VAS-score ved revurdering Proces 90 % Behandlings-effekt 8. Andel af patienter med en forbedring i VAS-score svarende til skift af gruppe for vurdering af symptomintensitet (mild/moderat/svær) Resultat 90 % 4

23 4. METODOLOGI Udgangspunktet for struktureringen af dette pilotprojekt overordnet samt for dokumentationen af litteraturgrundlaget for indikatorsættet er EPOS guidelines (1), som er et omfattende tværeuropæisk arbejde på sygdomsgruppen KRS med eller uden polypper udgivet i Denne europæiske konsensus følges så vidt muligt i Danmark som gældende standard, men udbredelsen og kompliansen til den i ørenæse-halspraksis kendes ej. Der er søgt og gennemgået litteratur både fra før og efter udgivelsen af EPOS, dog med vægt på den seneste litteratur, som muligt kunne medføre revidering af guidelines. Rhinitis findes som MeSH term i PubMed, mens det ikke er tilfældet for "chronic rhinosinusitis", rhinosinusitis eller "chronic rhinitis", og afhængigt af indikatoren og søgningsresultaterne varierer anvendelsen af MeSH i søgningerne. Der er søgt i PubMed (som bl.a. indeholder MEDLINE biblioteket), EMBASE og Cochrane Library. For nogle indikatorer er der under disse søgninger taget udgangspunkt i reviews og disses referencer, mens der for andre indikatorer er søgt uden yderligere begrænsninger end voksne og engelsk, tysk eller dansk sprog. Søgeordene er beskrevet i de respektive indikatorafsnit. Tabel 2. Evidensgraduering og anbefaling 1 1 Udarbejdet af Sundhedsstyrelsen efter Oxford Centre for Evidence-Based Medicine and Grades of Recommendation (May 2001). Findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: 5