AKUT INSTRUKS. Holbæk Sygehus. Akutafdelingen

Transkript

1 Holbæk Sygehus Akutafdelingen

2 ABCDE- DE FØRSTE 5 MINUTTER Airways luftveje - Snorken, sekret, in- eller expiratorisk stridor, savlen - Obstruktion enten hævelse eller se efter fremmedlegeme Hjælpemidler: Chinlift, jaw thrust, tungeholder (bevidstløse), nasal airway (vågne) Breathing - vejrtrækning - Egale thoraxbevægelser, indtrækninger og hjælp fra acc.muskler - RF (8< >30) - St.p og perkussion - Saturation (<90%) - Agas Hjælpemidler: ilt (nasal, maske m/u reservoirpose), ventilation, lejring af pt Circulation - kredsløb - Farver (bleg, klamtsvedende) - Perifere pulse og kapillærrespons - BT (<90 sys), P (40< >130) og diurese (<50 ml/4 timer) - EKG Hjælpemidler: trendenlenburg, iv væske og/eller blod, KAD Disability bevidsthed og neurologi - GCS (< 9, eller hvis den falder >2 under indlæggelse) eller AVPU (alert, verbal respons, pain respons and unresponsiveness) - Klar/plumret og orienteret x 3 (tid, sted og egne data) - Bevidsthedspåvirkning, mål BS, temp. og syre/basestatus (agas) Hjælpemidler: BS, Temp., urin-tox Exposure Omgivelser og helkropsvurdering - Temperatur (<35 eller >39) - Udslæt - Ekstremiteter Side 2

3 AKUT INSTRUKS Kære kollega i Akutafdelingen. Denne lommeinstruks er et forsøg på at samle de informationer, der er gode at have ved hånden i akutte situationer. Formatet er kompakt og derfor er instruksen ikke en komplet retningslinje for alle de nævnte tilstande. Hvor det er muligt, er der henvisninger til de relevante dokumenter i D4, enten regionale, lokale eller fra andre af regionens enheder. Ved tvivl om den korrekte behandling eller procedure skal den behandlende læge derfor søge information i D4 og/eller konferere med den vagthavende i det relevante speciale. Det er redaktionens ansvar, at Akut Instruks er opdateret i forhold til ændringer i de enkelte instrukser i D4. Forslag til ændring eller tilføjelser er meget velkomne. God arbejdslyst! Instruksen er overordnet delt i: - ABCDE De første 5 minutter - ABCDE Den 1. Time - Hyppige akutte kardiologiske tilstande - Hyppige akutte intern medicinske tilstande - Hyppige akutte kirurgiske tilstande - Praktiske instrukser (transport, tvang, attester og regler for røntgen) - Diagnosekoder - ALARM (hjertestop og brand) og AKUT KALD - Telefonnumre (bagsiden) Akut instruks Holbæk Sygehus, Akutafdelingen Version 1.0 januar 2013 Redaktion: Dan Brun Petersen Melanie Schrøder akutinstruks@gmail.com Side 3

4 INDHOLDSFORTEGNELSE ABCDE- DEN 1. TIME A PROBLEM... 6 B PROBLEM... 7 C PROBLEM... 8 D PROBLEM VENEFICIUM E PROBLEM RØGFORGIFTNING HYPPIGE AKUTTE KARDIOVASKULÆRE TILSTANDE Arytmi Bradykardi Tachykardi Atrieflimmer/atrieflagren Hypertensiv krise Pericardit Lipotymi/synkope VISITATION TIL OBSERVATION I TELEMETRI HYPPIGE INTERN MEDICINSKE TILSTANDE Alkoholabstinenser Hepatisk encephalopati Apopleksi/TCI Hovedpine Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) i exacerbation Astma anfald Dyb vene trombose (DVT) Dysreguleret INR INFEKTION Febrilia obs. causa Pneumoni Endokardit Neuroborreliose UVI (øvre og nedre) Gastroenterit (akut diarré OG opkastninger) Diabetisk ketoacidose Hypoglycæmi Akut hyperthyreose Hyperkaliæmi (>5mmol/l) Hypokaliæmi (< 3,5 mmol/l) Hyponatriæmi (<136 mmol/l) Side 4

5 Dehydratio Anæmi Blodtransfusion Rygsmerter HYPPIGE AKUTTE ORGANKIRURGISKE TILSTANDE Øvre GI blødning Nedre GI blødning Akut appendicit Akut cholecystit Akut pancreatit Diverticulitis Perianale abscesser Hernier Ileus Urolithiasis HYPPIGE AKUTTE KARKIRURGISKE TILSTANDE PRAKTISK INSTRUKS PATIENT TRANSPORT ATTESTER PSYKIATRI I AKUTTEN BEHANDLING UDEN SAMTYKKE NØDPROCEDURER VED IT-NEDBRUD RADIOLOGISKE UNDERSØGELSER HYPPIGE DIAGNOSEKODER ALARM Brand ALARM Hjertestop AKUTKALD KLINISKE PROCEDURER SMERTEBEHANDLING TELEFONNUMRE Side 5

6 ABCDE- DEN 1. TIME A PROBLEM Tentativ diagnose Symptomer Obstruktion Lette tilfælde: kan tale, men respirationsbesvær med hoste, stridor og panik Behandling - Fjern fremmedlegemer - Giv ilt 15 L/min på hudsonmaske - Opfordre til hoste Anafylaksi Alvorlige tilfælde: Cyanose, nedsat bevidsthedsniveau, hjertestop Alvorlige tilfælde: Urtikaria, hudkløe, angioødem, flushing, respirationsbesvær med stridor, lavt BT og angina. Lette tilfælde: Urtikaria, hudkløe, irritation og let hævelse i mund og/eller svælg - Læn patienten forover - Giv op til 5 slag mellem patientens skulderblade med din håndrod eller forsøg med abdominal kompression (Heimlich manøvre) -Giv adrenalin 0,5 mg i.m. (0,01 mg/kg hos børn) eller benyt inj. Epipen 0,3 mg i.m. -Gentages hvert 5-15 min., hvis nødvendigt. - Læg pt i Trendelenburg leje -Ilt på maske, evt. duoventinhalation -Iv adgang, inf. 1-2 L NaCl iv -Giv 2 mg Tavegyl iv. ( 0,0125-0,025mg/kg børn) -Inj. Solumedrol mg iv (2 mg/kg hos børn) -Tbl. Tavegyl 2 mg - Inj. Solumedrol mg iv (mhp senreaktion) og indlæg evt. til observation 6-8 timer Side 6

7 B PROBLEM Tentativ diagnose Symptomer KOL/ Forlænget expir Astma Rhonchi Udtrættet resp. Lungeødem Lungeemboli Ophobet CO2 (>6) Svær dyspnø, takypnø Krepitation Skummende ekpektorat Skelne mellem: sysbt > 90 Højtryks (tænk AMI, arytmi, klapsygdom m.m.) sysbt < 90 Lavtryks (mistanke om kardiogent shock) Pludselige brystsmerter, resp.synkrone smerter, dyspnø, hoste Behandling -Ilt på næsekateter (max. SAT ca. 93) -Bricanyl/duovent inhalation pn uden max -Inj. Solumedrol 80 mg iv -Tilkald anæstesi ved udtrættet respiration/ ophobet CO2 -Subling. nitroglycerin (obs. BTfald) - Inj. morfin 5-10 mg iv. - Inj. furix mg iv -KAD -Giv ilt 15L/min. på hudsonmaske -D-dimer -Inj. Fragmin 200 IE/kg s.c. -Spiral CT Jf. D4dok.nr Jf. D4dok.nr Pneumothorax Neurotisk hyperventilation Lav SAT Lav CO2 Lav BT Halsvenestase Pludselige stikkende smerter unilateralt, dyspnø, takypnø St p ingen/nedsat resp.lyde på afficerede side, evt. rungende perkussion Angst, dyspnø, takypnø, snurren/prikken i yderekstremiteter, evt. carpopedalspasmer Normal SAT Ved svær circulatorisk påvirkning: -Akut EKKO, hvis muligt -Overvej trombolyse, konf. med BV Rtg af thorax Pleuradræn Hvis sysbt<90 og akut respirationspåvirkning = mistanke om trykpneumothorax = akut dekomprimering med stor venflon i IC2, lateralt for MCL, på afficerede side -Fokuseret obj.us. mhp organisk årsag til hyperventilationen (f.eks. forgiftning, sepsis, ketoacidose) -Berolige pt Side 7

8 C PROBLEM Kardinalsymptomerne er ens for alle tilstande, uanset shocktype. - sysbt<90mmhg - P<40 eller >130 - Takypnø Tænk på akronymet A SHOCK (Anafylaksi, Sepsis, Hæmorrhagi, Obstruktion, Cardiogent, K/N-forstyrrelse) Tentativ diagnose Symptomer Behandling Anafylaksi Sepsis (= SIRS + mistanke om infektion) Svær sepsis (=sepsis + organdysfunktion) Septisk shock (=svær sepsis + BT<90 på trods af væskebehandling) Hæmorrhagi/ Hypovolæmi Varm, blussende Anamnese om allergisk reaktion, f.eks.: -insektstik -medicin (særligt betalactam antibiotika) - fødemidler (skaldyr, æg, nødder) SIRS kriterier: -Temp <36 eller >38 - P > 90 -RF > 20 -Leuco <4 eller >12 Kold, klam, svedende, nedsat bevidsthedsniveau Eksterne: -skalpblødning -epistaxis -ekstremitetsblødninger - Inj. Epipen 0,3 mg i.m. eller adrenalin 0,5 mg i.m. (0,01 mg/kg hos børn) -Gentages hvert 5-15 min., hvis nødvendigt. - Læg pt i Trendelenburg leje -Ilt på maske, evt. duoventinhalation -Iv adgang, inf. 1-2 L NaCl iv -Giv 2 mg Tavegyl iv. ( 0,0125-0,025mg/kg børn) -Inj. Solumedrol mg iv (2 mg/kg hos børn) Husk akronymet VAND: Væske Antibiotika Nærmonitorering hver 15.min Diagnostik og dyrkning af -venyler -ekspektorat/trachealsug -urin(inkl. stix) -rtg af thorax - evt. lumbalpunktur -podning fra sår kompression tamponade kompression og elevation Jf.D4dok.nr Jf. D4dok.nr Interne: -intrakraniel -hæmothorax -intraabdominal -GIblødning neurokirurg pleuradræn FAST sonde/rektalekspl. Væsketerapi (isoton NaCl) Type og BAC Blodtransfusion (jf. side 53) Side 8

9 Obstruktion (af kredsløbet, pga..) Cardiogent shock (svigt af ve.ventrikel) K/N forstyrrelse Halsvenestase, trachea deviation, nedsatte hjertelyde, nedsat luftskifte Tænk på: Lungeemboli Perikardietamponade Pneumothorax Pleuraansamling AKS Arytmi Akut klapsygdom Medicin Kold, klam, vigende diureser, påvirket bevidsthedsniveau, cyanose Dehydrering Mb. Addison (høj kalium, lav natrium, lav BS) Symptomatisk behandling -ilt 15L/min på hudsonmaske Udredning: d-dimer low voltage (EKG) venflon IC2, rtg thorax rtg af thorax EKG EKKO Konf. med kardiologisk BV -inj. 1 L isotonisk NaCl langsomt Ved mistanke om Mb. Addison -inj. solucortef 100 mg iv Side 9

10 D PROBLEM Tentativ diagnose Symptomer Meningitis Feber, CNSsymptomer som NRS, påvirket sensorium, hovedpine, opkastning, neurologiske udfald (evt kramper) Udslæt (meningokokker) Behandling På mistanke om meningit opstartes antibiotika, hhv. 1.Ampicillin 2 g x 6 (ved penicillinallergi anvendes meronem 2 g x 3) 2. Ceftriaxon 4 g x 1 3. Dexamethason 10 g x 4 Jf. D4dok.nr Subarachnoidal blødning (SAH) Kramper (herunder status epilepticus) Delir (organisk psykosomatisk syndrom) Pludselig opstået hovedpine af voldsom karakter. Lysskyhed, kvalme, opkast, vekslende bevidsthedsniveau Bevidstløshed, sitren, tonisk og/eller klonisk kramper med/uden sekretafgang. Normal pupilreaktion = mistanke om funktionelle kramper Kriterier for delir: -Forstyrret bevidsthed (ukoncentreret) -Ændret kognition (hukommelsessvigt Perceptionsforstyrrelser) -Udvikles over få timer til dage -Tilstedeværelse af somatisk sygdom Foretag LP indenfor 30 min. efter mistanke Akut CT af cerebrum ved påvisning af blødning: -Fax billeder til RH neurokirurgisk afd. -Tranexamsyre 1g iv. Symptomatisk beh.: -inj. morfin 5-10 mg iv -inj. primperan 10 mg iv -inj. stesolid 10 mg iv (hvis kramper) - mannitol 1g/kg iv (ved tegn på stigende ICP og efter konf. med neurokir.) -Giv stesolid 10 mg iv/rektalt (børn < 10 kg 5 mg) -Gentages ved manglende effekt efter 5 min. (max. dosis 40 mg) Hvis kramper ikke kan brydes med 40 mg stesolid = phenytoinloades (tilkald anæstesi) Korriger den udløsende somatiske årsag, som oftest er: -banal infektion -elektrolytforstyrrelse -medikamenter (specielt antikolinergika) Sørg for optimal pleje, ro omkring pt (skærme) og tryghed. Jf. D4dok.nr Side 10

11 D-PROBLEM OBS. CAUSA (BEVIDSTHEDSPÅVIRKNING) ABCDE gennemgang. Anamnesen er vigtig: - Medicin, alkohol og stofmisbrug - Kendt metabolisk- eller neurologisk sygdom - Nylige traumer - Hovedpine - Feber , Jf. D4dok.nr Spørg ledsagere, pårørende og ambulancereddere omkring omstændighederne ved bevidsthedssvækkelsen. Respiratoriske årsager Hypoksæmi (obstruktion) Hyperkapni (respirationsinsuff./ depression) Kulilteforgiftning/cyanid Circulatoriske årsager Hypotension eller følger deraf Svær hypertension Primært cerebrale årsager Apopleksia cerebri Hæmatom Tumorer Infektion (meningit, encephalit) Epilepsi eller isolerede kramper Metabolske årsager Hypoglykæmi Diabetes ketoacidose Thyroidealidelser Leversvigt Nyresvigt Elektrolytforstyrrelser Forgiftninger* Alkohol Benzodiazipiner og opioder Antidepressiva Paracetamol og salicylater *Se afsnit veneficium Rusmidler (amfetamin, kokain, LSD) Traume Psykisk Infektiøse årsager Commotio cerebri Hjerneødem Traumatiske blødninger Funktionel tilstand Pseudoanfald (epilepsi) Svær depression Sepsis (især urosepsis) Malaria Side 11

12 VENEFICIUM Symptomerne strækker sig fra ingen påvirkning, over agitation til bevidstløshed. Sikre ABC, symptombehandle og skaf oplysninger om forgiftningens art, omfang og anamnese. Forgiftningsårsager kan være: Forgiftningstyper: - accidentel - lægemiddel - intenderet - rusmidler - i suicidaløjemed - organiske opløsningsmidler - tungemetaller - luftarter GIFTLINIEN, TLF.: Farmaka Symptomer Behandling Opioder (morfin, metadon, heroin) Diagnose mistænkes ved: -sløvhed/bevidstløshed -miosis(små pupiller) -resp.depression -kvalme/opkast - respons på naloxon Sikre vital funktioner Antidot: 0,4 mg/ml naloxon iv (hos kendte misbrugere 0,4 im og 0,4 iv) Benzodiazipiner Paracetamol Diagnose mistænkes ved: -varierende grader af somnolens -ataksi -muskulær hypotoni -resp.depression -BTfald Diagnose mistænkes ved: -anamnese - 10g < - kvalme - abdominalsmerter, især lokaliseret til under hø. ribbenskurvatur Mål s-paracetamol for at bekræfte diagnosen Monitorer : -ALAT (>1000 leverskade) -PP/INR (6 t interval) Ved manglende effekt gentag hvert minut indtil opvågning (max 2 mg) Sikre vital funktioner Antidot: 0,2 mg flumazenil iv (kun ved REN benzoveneficium) Behandlingsmålet er at reducere eller eliminere den levertoksiske effekt. Ved indtagelse < 4 t -ventrikeltømning med installation af kul (½g/kg) -aktivt kul Antidot -Bolus dosis NAC på 140 mg/kg over 15 min. -50 mg/kg de næste 4 t -100 mg/kg de næste 16t, som gentages (i alt 36 t) Side 12

13 Salicylater (ASA) Antidepressiva (SSRI, TCA) Rusmidler (amfetamin, kokain, ecstacy, LSD, fælgrens = fantasy) Diagnose mistænkes ved: -anamnese -hyperventilation -øresusen - feber, hedeture -svimmelhed, hovedpine -kvalme, opkastning, diarré -metabolisk acidose uden kendt ætiologi -blødning Indtagelse 10 g < eller mere 300 mg/kg (hos børn 1,5g <, som vejer under 10 kg) Bekræft diagnosen ved P- salicylat Kardielle symptomer -overledningsforstyrrelse (forlænget QT) -arytmi(afli, VT) GI-symptomer: -kvalme, opkastning -abdominalia Neurologiske sympt.: -ekstrapyrimidale virkninger (bevægforstyrrelser) -antikolinerg effekt (øget adrenerg virkning) Ændret mental status (excitation, konfusion, agitation) Takykardi Hyperthermi Kramper Sikre vital funktion Indtagelse <1 t -ventrikeltømning -aktivt kul S-salicylat 1,0-2,4 = iv rehydrering 2,4-4,4 = alkalisering* 4,4-5,0 = hæmodialyse * Konf. med anæstessi mhp. alkalisering med natrium-bikarbonat af -plasma, hvor der tilstræbes en ph < 7,6 -diurese, hvor der tilstræbes en u-ph 7,5-8 Sikre vitalfunktioner Ventrikeltømning Aktivt kul (½g/kg) EKG (overledningsforstyrrelser og arytmier) Alkalisering af blod med natriumbikarbonat Ingen specifik antidot, vigtigst er sedation og afkøling! -Ved svær agitation og kramper giv stesolid 10mg iv. -Ved arytmier giv magnesiumsulfat 20 mmol/ 100 ml inf. over 20 min. -Ved hyperthermi afkøles eksternt med isposer og intern med kolde væsker Side 13

14 E PROBLEM Tentativ diagnose Symptomer Behandling Elektricitetsulykke Lavspænding (220V): -smerter/snurren i den stødte legemsdel - generel utilpashed - ubehag i brystet. EKG -hvis ia, udskrivelse -ved primære forandringer 24 t observation i telemetri Højspænding (inkl. lynnedslag): -ovenstående sympt. plus - svære forbrændinger -shock -arytmier -hjertestop. Forbrænding/ætsning Bedøm brandsårsdybde: 1.grads (epidermal) = rødme af huden 2.grads (dermal) =blærer, bevaret Kapillærrespons 3.grads (subdermal) =læderagtig, stiv og Hvidlig + nedsat og/eller mangelende sensibilitet EKG -alle pt 24 t observation i telemetri Obs. udvikling af compartmentsyndrom hvor strømmen er gennemløbet Bedøm procentandel (9% regel) -Skyl med tempereret vand, indtil smerten er forsvundet. -Bullae afklippes. -Ved større forbrændinger rehydreres med iv væske -Forbrændinger på hænder kan efter køling behandles med sølvsulfadiazin creme Overflytning til RH: -Inhalationsskade -Elektrisk forbrænding -Ikke-lokal ætsning - Dermal + subdermal 15% voksne < 10% børn/ældre < -Subdermal > 5% på ansigt, hænder, fødder, genitalier Ved overflytning ELLER tvivl kontaktes plastickirurgisk Vagthavende RH Side 14

15 Hedeslag Hypotermi (<36 o C) Utilpashed Hovedpine Svimmelhed Træthed Kan udvikle sig til -Konfusion -Bevidstløshed -Evt. kramper Initielt svedende og varm hud, men bliver varm, tør og rød (modsat shockeret pt). Takykardi og voldsom temp.stigning (40-41 o C) Kold Træt Opgivende Bevidsthedspåvirket Let/mild: o C Moderat: o C Svær/alvorlig: <28 o C Iværksæt behandling mhp afkøling af pt: -Løsn tætsiddende tøj -Afkøl langs de store arterier, hhv. hals, axiller, lyske, håndled - langsom rehydrering per os, men ved manglende bedring, iv rehydrering Iværksæt behandling: -Afklæd pt - Iv adgange og inj. varm NaCl -Varme tæpper, evt Bear Hugger -KAD med temp.målere -EKG (arytmi) -koagulationsfaktorer Ved svær hypotermi kontaktes anæstesien Side 15

16 RØGFORGIFTNING Skyldes 4 komponenter: 1. Asfyksi, pga. forbrug af ilt under brand 2. Direkte varmeskade på luftvejene 3. Inhalation af toksiske gasarter (CO, HCN, NO) 4. Inhalation af toksiske partikler (sod, tjære) HCN udvikles ved forbrænding af nylon, polyacryl, gummi og bomuld m.m. HCN forekommer hyppigt ved samtidig CO-forgiftning Gas Symptomer Behandling CO (kulilte) HCN (cyanid) A-lufteveje: Se efter sod eller forbrænding i næse/ mund/svælg B-vejrtrækning: Åndenød, lungeødem C-cirkulatorisk: Brystsmerter D-cerebralt: Hovedpine Kvalme Svimmelhed Bevidsthedstab B-vejrtrækning: Hyperventilation C- circulatorisk: Angina Arytmi Hypotension D-cerebralt: Hovedpine Svimmelhed Konfusion Agitation AKUT INSTRUKS Ilt på maske med reservoir COHgb Agas (syrebasestatus, metabolisk acidose, pga. laktatacidose) EKG (iskæmi og arytmi) Indikationer for hyperbar O2behandling: CO-Hgb > 25% Bevidsthedstab Graviditet Neurologiske udfald Cardiel arytmi/depression Fundet bevidstløs i røgfyldt lokale Ilt på maske med reservoir Agas EKG Ved klinisk mistanke om cyanid-forgiftning og hvis pt ikke bedres trods sufficient O2behandling, gives hurtigst muligt antidot behandling = cyanokit (hydroxy-cobalamin) NB! Risiko for udvikling af tardivt lungeødem inden for 24 timer. Derfor observation af voksen enten i hjemmet eller under indlæggelse første døgn. Side 16

17 HYPPIGE AKUTTE KARDIOVASKULÆRE TILSTANDE Brystsmerter ABCDE gennemgås med særlig fokus på AKS og truende hjertestop. Som udgangspunkt behandles pt efter AKSinstruks indetil dette evt. kan afkræftes. Differentialdiagnoser, som skal overvejes: - Lungeemboli - Aortaaneurisme - Akut pericarditis - Pleuritis - Pneumonthorax - Øvre GI lidelse - Intercostale myoser - Stress eller andre psykiske tilstande Akut koronart syndrom (AKS) Story Oftest akut indsættende trykkende smerter i brystet, enten udløst af anstrengelse eller opstået spontant i hvile. Mulig udstråling til ve. arm, hals eller kæbe. Ledsagende symptomer kan være dyspnø, kvalme/opkast, svimmelhed, lipotymi. Denne kliniske præsentation kan være atypisk hos kvinder og pt med diabetes Objektivt Almentilstand RF, SAT, BT, P, temp. St.c. og st.p. Altid EKG ved ankomst. Indlæggelsesblodprøver, inkl. coronarmarkører (TnT) D-dimer ved mistanke om lungeemboli, evt. EKKO. Der forsøges med nitroglycerin, 2 pust sublingualt, vær opmærksom på BT. Ved smerter gives morfin iv 5-10 mg iv til smertefrihed og trombocythæmmende tbl. 300 mg Magnyl Ved STEMI konfereres med kardiologisk BV på RH, /1697 EKG faxes til Ved non-stemi/uap visiteres til kardiologisk afdeling i Holbæk herfra subakut til regionsfunktionen i Roskilde. Side 17

18 Arytmi Bradykardi Defineres som puls < 50/min, uanset årsag. Ses som vedvarende fænomen, eller som enkeltstående pauser - oftest er de > 2-3 sek. før de er symptomgivende, men der er stor variation. Hyppigste typer: o Sinusbradykardi Ses som fysiologisk fænomen hos unge og veltrænede, ved vagusreaktion og ved betablokker-behandling o o Sino-atrial (SA) blok Bradykardi/pauser uden P-takker og QRS-kompleks. Findes (ligesom AVblok) i tre grader, men kun 3. grad har umiddelbar klinisk relevans. Ses hyppigt som led i syg sinus syndrom (SSS). Er her ledsaget af paroxystisk AFLI, hvor der ses pauser i omslag mellem SR og AFLI. Hyppig årsag til pacemaker-implantation hos ældre. Atrio-ventrikulær (AV)-blok bradykardi/pauser med P-takker, men med forsinkede eller manglende efterfølgende QRS-kompleks. Der er tre typer: = 1. grads AV-blok: blot forlænget PQ-interval (>220 ms). Ses ofte ved betablokker behandling og hos ældre. Kræver normalt ikke behandling. = 2. grads AV-blok: udfald af QRS, enten med gradvist forlænget PQ (Mobitz I, godartet) eller pludseligt bortfald af QRS kompleks (Mobitz II, mere bekymrende). = 3. grads AV-blok: ophørt overledning, P og QRS uden sammenhæng, ofte bred QRS som udtryk for erstatningsrytme. Kræver handling! Story Svimmelhed, besvimelse, dyspnø, hjertesvigt, angina. I nogle tilfælde ingen symptomer! Ved tilfældige fund på telemetri, er det vigtigt 1. at sikre sig at pt. har det godt og 2. at sikre dokumentation i form af EKG eller udprint fra telemetri! Objektivt Afhængigt af situationen. EKG og udprint fra telemetri! Sinusbradykardi Oftest normalt og kræver ikke behandling, med mindre den er et led i en vaso-vagal reaktion, i så fald oftest sammen med lavt BT, evt. kvalme og opkast. Der kan gives inj. Atropin 0,5-1 mg, som kan gentages flere gange (max 3mg). Ved udtalt sinusbradykardi under betablokkerbehandling, overvej dosisreduktion. Side 18

19 SA/AV-blok med pauser uden symptomer (spørg pt.!) Behold pt. i telemetri. Orienter BV. Pausèr blokerende medicin. Gem dokumentation. Konfereres evt. med kardiolog i dagtid. SA/AV-blok med pauser/bradykardi med (nær)lipotymi: 1. velfungerende telemetri og venflon 2. Pausèr evt. blokerende medicin (betablok, digoxin, verapamil, cordarone) 3. Atropin 0,5-1 mg kan forsøges, (virker bedst ved smal QRS) 4. Zoll-pacer påsættes pt. se herunder 5. Isoprenalin-infusion kan forsøges. 6. Konfereres oftest akut med kardiolog i Holbæk eller Roskilde, mhp. overflytning til pacemaker-behandling (temporær/permanent). Ekstern pace/zoll pace: 1) Sæt elektroder på patienten 2) Indstil maskinen på pace 3) Indstil frekvens (begyndt med 60) 4) Indstil strømstyrken i ma indtil impulsen generer komplekser 5) NB! Hos vågne patienter kan pace være ubehageligt/smertefuldt, og der da gives i refrakte doser: inj. morfin 2,5 mg iv og/eller inj. stesolid 5mg iv. Indikationer: 3. Grads AV-blok, syg sinusknudesyndrom (SSS)/takybradysyndrom Side 19

20 Tachykardi Defineres som en puls > 100/min, uanset årsag. Inddeles i : o o Supraventrikulær takykardi (SVT) Takykardi med smalle QRS-komplekser, hvor impulsen kommer fra sinusknude, atrier eller AV-knude Ventrikulær takykardi (VT) Takykardi med brede QRS-komplekser, (> 120 ms), hvor impulsen dannes i ventriklerne. SVT kan ligne VT, hvis patienten har forudbestående grenblok, frekvens-betinget grenblok (aberration) eller WPW-syndrom (i særlige tilfælde). Grundreglen er at takykardi med brede komplekser er VT, indtil det modsatte er bevist! Forudbestående hjertesygdom, især iskæmi og svigt, øger risikoen for at breddeøget takykardi er VT. Ved både VT og SVT er det uhyre vigtigt at forsøge at stille den korrekte diagnose, pga. stillingtagen evt. ablation/icd. Tag altid flere EKG`er og print og gem telemetriudskrifter!! SVT inddeles i: o Sinustakykardi Dette er ikke en arytmi, men blot en adaption til kroppens behov, f.eks. smerte, anstrengelse eller infektion, og skal aldrig behandles! NB! Puls > 120/min i hvile, er oftest en arytmi! o Atrial takykardi Impuls-dannelse i atrierne (re-entry mekanisme), typisk ikke voldsomt hurtig. Bevarede P-takker, evt. kort PQ eller inverteret P i II, III og VF. Godartet. Regelmæssig. o WPW-syndrom Ekstra ledningsbundt mellem atrier og ventrikler, medførende a. mulig delta-tak i EKG b. tendens til SVT (impuls cirkel gennem AV-knude og det ekstra bundt). Takykardien kan være med brede komplekser. Ved samtidig AFLI risiko for katastrofal hurtig puls, ved overledning gennem det ekstra bundt. o AV nodal re-entry takykardi (AVNRT) Re-entry impulsdannelse i AV-knuden, pga. ekstra ledningsbundt i knuden. Ofte hurtig puls (200/min). Evt. retrograd P, lige efter QRS. Godartet. Regelmæssig. o Atrieflimren/flagren; se særskilt afsnit. Atrial takykardi, WPW og AVNRT er medfødte arytmier, og opstår derfor typisk hos yngre patienter. AFLI/AFLA er langt det hyppigste relateret til slid, pga. hypertension og lignende, og ses derfor langt overvejende hos midaldrende/ældre. Side 20

21 Behandling af SVT (konfereres ofte med medicinsk BV): 1. Ved påvirket pt. (lavt BT, shock-symptomer, lav sat-o 2, sløret sensorium): overvej akut DC-konvertering i GA. Husk synkroniseret DC-stød! 2. Forsøg evt. først Valsalvas manøvre og/eller sinus carotis massage. 3. Forsøg evt. inj. Adenosin mg, gives hurtigt iv., husk at informere pt. om lidt ubehagelige, men kortvarige, bivirkninger (så som svimmelhed, utilpashed, kvalme) CAVE; astma og overledningsforstyrrelser! 4. Ved manglende effekt heraf, overvej Cordarone og DC-konvertering (bagvagtsbeslutning). VT inddeles i: o Monomorf VT Ens komplekser o Polymorf VT Varierende komplekser o Sustained VT Varighed > 30 sek. o Non-sustained VT Varighed < 30 sek. Ses ofte hos: 1. patienter med iskæmisk hjertesygdom, og ofte tidligere/nyt AMI. 2. sekundært til hypoksi (i så fald dog oftest bradykardi/asystoli) og elektrolytforstyrrelser (især kalium og magnesium) 3. som bivirkning til medicin, især antiarrytmika og antipsykotika. 4. som primær (og oftest arvelig) VT, i form af f.eks. lang QT-syndrom. Pludselig VT, uden påviselig årsag, skal altid give mistanke om iskæmi! Behandling af VT (konfereres altid med medicinsk BV): 1. Ved påvirket pt. (lavt BT, shock-symptomer, lav sat-o 2, sløret sensorium): overvej akut DC-konvertering i GA. Husk synkroniseret DC-stød! 2. Upåvirket pt., giv inf. Cordarone 300 mg bolus over 20 min. Herefter 900 mg over 24 timer. CAVE; langt QT-interval! 3. Ved langt QT-interval og evt. Torsade de Point VT, ikke Cordarone! Seponer evt. QT-forlængende medikamina og påbegynd evt. iv. Seloken. 4. Ved manglende effekt, evt. Magnesium 8 mmol iv. over 5 min. eller Lidokain. 5. Yderligere behandling: se cardio.dk Side 21

22 Atrieflimmer/atrieflagren Atrieflimren defineres som værende en hurtig (2-300)/min) uregelmæssig atrieaktivitet, med variererende AVoverledning førende til (oftest) hurtig og uregelmæssig puls. Atrieflagren er en hurtig makro re-entry atrieaktivitet førende til (oftest) hurtig, men mere regelmæssig puls. Problemet i begge tilfælde er 1. hurtig og varierende puls med symptomer 2. manglende atriekontraktion med risiko for trombedannelse Story Symptomer i form af palpitationer, dyspnø, svimmelhed og (nær)synkope. Symptomerne er meget varierende, og af og til ingen overhovedet. Symptomerne kan klassificeres vha. EHRA-klassifikation (jf. cardio.dk). Der skelnes mellem tre situationer, husk de 3 p er: o Akut opstået AFLI/AFLA enten ifb med anden sygdom, f.eks. infektion, AMI, traume, anæmi m.m. eller blot akut opstået med symptomer indenfor < 48 timer, oftest selvlimiterende. o Paroksystisk ALFI/AFLA, som enten varer > 7 døgn eller kræver konvertering for at genetablere sinusrytme o Permanent AFLI/AFLA, dvs. længerevarende symptomer > 1 år, hvor enten der er indikation for rytmekontrollerende behandling og/eller at patienten har accepteret at der ikke findes grundlag for (yderligere) forsøg på konvertering til sinusrytme. NB! Alle typer kan være førstegangstilfælde når diagnosen stilles. Objektivt Almen tilstand, RF, SAT, BT, P, temp. St.c. ofte pulsdeficit, st.p. mulig stase, EKG afgør diagnosen, TSH, standard blodprøver Dette afhænger af om pt er ustabil eller stabil: o Ustabil pt ± udløsende faktor med hurtig puls Dvs. cirkulatorisk påvirket med hurtig puls, lavt BT, lungestase, evt. sløret sensorium, iskæmi på EKG m.m. Overvej hurtig konvertering med iv. cordarone (150 mg blandet op i 100 ml 5% glucose givet over 20 minutter, CAVE forlænget QTinterval) Der gives antitrombotisk behandling forinden i form af fragmin (200 IE/kg x 1 sc), især ved mistanke om arytmi er bestået > 48 t Side 22

23 o Stabil pt med hurtig puls o Med udløsende faktor Sanér udløsende faktor Frekvensregulering kan overvejes, her bruges enten tbl/inj. digoxin (500µg + 250µg + 250µg med 6 timers mellemrum), HVIS creatinin er normal ellers tbl. selozok (50 mg x 1). Ved AFLA foretrækkes sidstnævnte. o Usikker om det er AFLA eller anden SVT Adenosin kan overvejes (hhv. 6, 12, 18 mg hurtigt iv), dog kontraindiceret ved WPW. Konferer altid først med medicinsk FV/BV. Der gives antitrombotisk behandling forinden i form af fragmin (200 IE/kg x 1 sc), især ved mistanke om AFLA bestået > 48 t. o < 48 timer Overvej subakut DC-konvertering. Det er hensigtsmæssigt forinden at have forsøgt med enten tbl cordarone (150 mg) eller tbl. selozok (50 mg). Disse konverterer ikke direkte, men reducerer frekvensen, som sekundært kan konvertere. Forsøg evt. med tbl.behandling og afvent effekt til næste morgen, men hold pt fastende, så DCkonvertering kan gennemføres, hvis tbl.behandling ikke lykkedes. o > 48 timer Frekvensreguleres enten med tbl. selozok (50 mg - CAVE astma, bradykardi eller hjertesvigt), eller tbl. digoxin (500µg + 250µg + 250µg med 6 timers mellemrum, såfremt creatinin er normal). Overvej antitrombotisk behandling med fragmin (200 IE/kg x 1 sc) under opstart af marevan o Stabil pt med passende frekvens (puls) o > 48 timer Frekvensregulerende er ikke nødvendigvis påkrævet, men EKKO foretages. Stillingtagen til opstart i marevanbehandling. Ved alle tilstande, fraset AFLI/AFLA opstået < 48 t, tilrådes en EKKO forinden. Side 23

24 Hypertensiv krise Tilstand med svært forhøjet blodtryk, oftest > 200/120 mmhg, ses ofte som forværring af eksisterende hypertension. Story Hovedpine, svimmelhed, synsforstyrrelser. Objektivt Skelne mellem den upåvirkede og påvirkede pt. Sidstnævnte kan præsentere sig med lungeødem og/eller encephalopati (hovedpine, konfusion, neurologiske symptomer, evt. kramper). Selvom indlæggelse sysbt > 200 mmhg, skal man være afventende. Kontroller BT hver halve time. Grundprincippet er at al BTsænkning skal ske langsomt, såfremt den kliniske tilstand på nogen måde tillader det! Dette skyldes autoregulation i såvel hjertets, som hjernens kar, da der er stor risiko for iskæmi (AMI, apopleksi) ved for hurtig BTsænkning. Ved svær og symptomatisk hypertension, hvor pt er vågen og orienteret kan man give tbl. Labetolol (200 mg x 3 dgl). Ved mistanke om hypertensiv encephalopati er der indikation for akut tiltag med - inj. Furix 40 mg iv - inj. Trandate mg langsom iv (kan gentages efter 10 min.) - nitroglycerin infusion (50 mg nitro i 500 ml glucose; begynd 1 ml/t, dosisøgning efter 15 min.) Side 24

25 Pericardit - Defineres som en inflammatorisk tilstand ved brystsmerter, perikardial gnidningslyd og EKGforandringer. Kan inddeles i eksudativ, fibrinøs og tør. Årsagen er oftest af viral karakter. Story Moderat til stærke smerter er et hovedsymptom, som accentueres ved dyb inspiration og placering i rygleje og som lindres i siddende stilling ved foroverbøjning. Dyspnø, træthed og svimmelhed kan være symptomer på perikardieansamling. Tilstanden er ofte febril, men behøves ikke at være, og tit forudgået af en luftvejsinfektion. Objektivt Stp perikardial gnidningslyd er et patognomisk fund, som evt. høres nedadtil ved ve. sternalrand. Lyden forstærkes under inspiratinen og persisterer, når pt holder vejret modsat pleural gnidningslyd. EKG (kan vise hængekøjelign. konfiguration, ST-elevation med evt. PQdepression, men ikke nødvendigvis), CRP, leucocyttal, TnT, rtg af thorax, evt. EKKO Bør observeres i telemetri (få dage), pga. risiko for arytmier. Behandlingen er ellers symptomatisk, dvs. analgetika, f.eks. NSAID. Behandlingen bør fortsætte i mindst én uge efter at symptomerne er svundet. Side 25

26 Lipotymi/synkope Årsager til besvimelse : - Kardiel synkope (takyarytmi, bradykardi/blok, klaplidelse) - Refleksmedieret synkope (vasovagal, sinus caroticus hyperexitabile) - Neurogen synkope (epilepsi) - Ortostatisme - Hypoglykæmi - Funktionel Story Anamnese er særdeles vigtig. Var besvimelsen varslet (neurogent) eller pludselig (arytmi)? Anstregelsesudløst (kardielt) eller langsom opvågning (epilepsi)? Stillingsændring og lejringsbetinget (ortostatisme)? Objektivt Almen tilstand (postiktal?), RF, SAT, BT og P, temp. Neurologisk us. EKG, BS, laktat Med mistanke om cardiel genese, indlægges til telemetri. Ved mistanke om klaplidelse, ordiner EKKO. RED FLAGS: pludselig besvimelse, anstrengelsesudløst, tilfælde i familien, abnormt EKG/telemetri. Konferer med medicinsk FV/BV. VISITATION TIL OBSERVATION I TELEMETRI Afhængig af behovet for monitorering visiteres patienterne til: ABC-påvirket eller efter individuel vurdering intensiv Blandingsforgiftninger eller kardiotoksisk kardiologisk Arytimer - kardiologisk Paracetamol forgiftning IMA Forgitning med enkelt stof (ikke kardiotoktsisk, ikke respirationstruet) IMA Jv. D4doknr Side 26

27 Side 27

28 Alkoholabstinenser HYPPIGE INTERN MEDICINSKE TILSTANDE - Grad 1, simpel abstinens Indre uro, søvnløsnhed, sved, tremor, takykardi - Grad 2, truende delir Grad 1 + hallucinatoriske oplevelser (oftest visuelle) - Grad 3, delirium tremens Grad 2 + desorientering og bevidsthedsplumring, motorisk urolig, ev.t. kramper Grad 2 og 3 betragtes som psykotiske tilstande og giver mulighed for behandling under tvang. Objektivt Somatisk og neurologisk us (obs. Wernickes encephalopati, hhv. konfusion, øjenmuskelparese, nystagmus, tremor, ataksi). BOS-score (RF, SAT, BT, P) og abstinensscore Se-ethanol, elektrolytter, EKG, abstinensscoreskema Initiel behandling - Tbl. Klopoxid 100 mg p.o. - Tiamin 4 ml (400 mg) iv - B-combin 2 ml im/iv - Rehydrering og elektrolytkorrigering Herefter gives klopoxid pn efter abstinensscoreskema. Hvis pt ikke kan indtage klopoxid per oralt kan der i stedet gives stesolid 10 mg iv/supp. Pt skal falde til ro inden for få timer, og ved truende eller manifest delir skal der behandles til pt sover. Forebyggende behandling med vitaminer: tbl. tiamin 300 mg x 1 dgl og tbl. b- combin forte x 3 dgl. Side 28

29 Hepatisk encephalopati Bevidsthedsændring forårsaget af nedsat leverfunktion Udløsende årsager: - GI blødning - Infektioner - Proteinfattige måltider - Elektrolytforstyrrelser, herunder hypokaliæmi (diuretika) - Alkoholoverforbrug - Hepatisk elimineret farmaka (morfin, benzo) Objektivt Cirrosestigmata, icterus Encephalopati - Grad 1, eufori, irritabiltet, nedsat interesse for omgivelserne. - Grad 2, bevidsthedssløret, konfus, taler langsomt, påfaldende opførsel, ofte asterixid ( flapping ). - Grad 3, næsten ukontaktbar, sover det meste af tiden, vækkes med rusk og høje tilråb, asterixis, hyperefleksi - Grad 4, ingen eller nogen reaktion og grimmasere ved smertestimuli, arefleksi, positiv Babinski. Abnorm leverbiokemi, hhv. forhøjet ALAT, GGT, BASP og lav albumin og koagulationsfaktorer. Behandling af grad 1 og 2 - Tbl. Tiamin 300 mg/dgl, tbl. Bcombin x 3/dgl - Laktulose ml x 3/dgl indtil 3-4 afføring/dgl - Ved PP <0,3 gives konakion 10 mg eller 1 FFP i 2 dage - 2 L glucose 5%/dgl (ved IDDM tilsættes 16 IE novorapid) - BOS score x 2/dgl + BS x 3/dgl - Proteinholdige måltider Behandling af grad 3 og 4 - Tiamin 4 ml iv, tbl. Bcombin 2 ml - Laktulose 100 ml rektalt x 2/dgl (ved ingen daglig afføring) - Ved PP <0,3 gives konakion 10 mg eller 1 FFP i 2 dage - 2 L glucose 10%/dgl (ved IDDM tilsættes 30 IE novorapid) - BOS score x 3/dgl + BS x 5/dgl - CRP > 20 opstartes antibiotika med cerfuroxin 750 mg x 3iv - Kun NaCl ved Na < Evt. Serenase 2-4 mg iv pn Side 29

30 Apopleksi/TCI Story Pludseligt opståede neurologiske udfaldssymptomer med lammelse (ofte halvsidige, flydende eller ikke-flydende afasi, synsforstyrrelser. Hvis symptomerne remitterer < 24 t = transitorisk cerebral iskæmi (TCI)/transitorisk iskæmisk attack (TIA) Screening i forhold til akut trombolyse: TROMBOLYSE KRITERIER 1 Kan pt være på trombolysecentret senest 3,5 t efter Ja Nej symptomdebut? (ved opvågning med symptomer regnes tid fra pt, sidst var vågen uden symptomer) 2 Er pts alder over 18? Ja Nej 3 Er pt ved bevidsthed (GCS > 8)? Ja Nej 4 Har pt haft krampetilfælde ifb. med nuværende Nej Ja tilfælde? 5 Er blodsukkeret >2,5? Ja Nej 6 Har pt haft apopleksi indenfor de sidste 3 måneder? Nej Ja 7 Har pt gennemgået større operation inden for de Nej Ja sidste 3 måneder? 8 Har pt kendt mavesår eller kendt blødningsrisiko? Nej Ja 9 Er pt aktuelt i velreguleret blodfortyndende Nej Ja behandling (marevan eller marcoumar)? 10 Var pt selvhjulpen før aktuelle tilfælde? Ja Nej Hvis alle svar er placeret i venstre kolonne, kontaktes trombolysevagten i Roskilde på tlf Hvis ét af svarene er placeret i højre kolonne, indlægges pt på apopleksiafsnittet i huset. Objektivt Neurologisk us + almen objektiv us. EKG, apopleksiblodprøver Der opstartes antitrombotisk behandling med 300 mg magnyl, rekvireres en subakut CT af cerebrum (oftest på vej til afdelingen) og SIPscores ( Stroke In Progression ). Herefter viderevisiteres til neurologisk afdeling mhp genoptræning. Side 30

31 Hovedpine Årsager til hovedpine: - Apopleksi og/eller SAH - Traume (commotio, intrakraniel hæmatom) - Hypertension - Meningit og/eller encephalit - Migræne - Hortons hovedpine - Spændingshovedpine - Akut glaukom Story Udspørgelse til forudgået traume, febrilia, snigende eller pludselig debut, nyt medicin, neurologiske udfald Objektivt GCS og neurologisk us, inkl. inspektion og lysning af pupiller. NRS, udslæt BT, temp. Dæmp lys inde på stuen og elever hovedgærde. Diagnostik: Stillingtagen til CTC, antibiotika, lumbalpunktur. Behandle med evt. london-kur 20 mg primperan supp og efter 20 minutter tbl 1 g pinex sammen med tbl. Diazepam 5 mg/oxazepam 15 mg. Side 31

32 Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) i exacerbation Story Oftest infektiøst betinget. Symptomerne er tiltagende dyspnø hoste, øget ekspektoration med farveændring, feber Objektivt Sidder foroverbøjet. Stp. forlænget ekspir, mulig krepitation. Tegn på udtrættet respiration. RF, SAT, BT, P og temp. Agas, EKG, rtg af thorax, ekspektorat til D+R, infektionsparametre, evt. venyler - Iltbehandling 0,5-3 L på maske (agas inden), CAVE pco2 retention - Duoventinhalation 4 ml på system 22, op til x 3 den første time, herefter 6 pn - Solumedrol 80 mg iv engangsbolus - Fra næste morgen opsrat prednisolonkur 37,5/dgl i 10 dage - Ved øget purulent ekspekorat, febrilia og forhøjede infektionsparametre overvejes antibiotika. NIV behandling overvejes, når ovenstående behandling ingen effekt har og nedenstående kriterier opfyldes: - RF 23 < - moderat til svær acidose ph < 7,30 - retention af pco2 > 6,0 kpa - pt er svært udtrættet Side 32

33 Astma anfald Story Kendt med astma, mulige årsager til aktuelle forværring (allergeneksposition, luftvejsinfektion, pneumothorax m.m.), andre komplicerende sygdomme (hjerte) Objektivt Sidder foroverbøjet, svær hvile- og taledyspnø, takypnø, pibende vejrtrækning, stp sibilerende ronchi (CAVE tyst thorax) SAT og RF Agas (lav po2 og lav pco2, pga. hyperventilation) Peakflow måling (ofte <50% af pt bedste eller af den forventede normalværdi) Rtg af thorax (tegn på pneumonie, pneumothorax?) Ilt på maske, duovent inhalation pn, solumedrol 80 mg iv. Hvis peakflow stiger op til omkring 70% af det forventede efter inhalation af bronkodilaterende middel, er pt på vej til stabilisering. Hvis ét eller flere af nedenstående punkter forekommer, bør anæstesien kontaktes. Overvej intensiv, hvis: - Svær taledyspnø (enkelt-ords-tale) - Bevidsthedssløret (udtrættet) - Tyst thorax (meget ringe luftskifte) - po2 < 8 kpa - pco2 > 5,5 kpa - Ingen bedring efter 1 time med 3-4 inhalationer - Peakflow falder Side 33

34 Dyb vene trombose (DVT) Anamnese Smerter, varme, rødme, hævelse og nedsat funktion af afficerede ekstremitet (men er ikke altid til stede). Kan forværres ved stand og gang Klinik Hævelse, rødme, varme, øget venetegning af pågældende ekstremitet. Dyb lægømhed og udløsning af smerte ved passiv dorsalfleksion af foden (Homanns tegn). Til vurdering af klinisk sandsynlighed for en DVT anvendes Well Score: Wells Score Disponerende Aktiv +1 faktorer cancersygdom? (dvs. aktiv/palliativ behandling de sidste 6 måneder? Paralyse, parese eller immobilisation af ekstremitet? +1 (evt. nylig gipset)? Nylig sengeleje > +1 3dg Større kirurgisk indgreb < 4 uger Symptomer Lokal ømhed langs +1 de dybe vener Kliniske tegn Hævelse i hele UE +1 (omfang skal måles) Hævelse af +1 læggen* (>3cm contra den asymptomatiske side) *Måles 10 cm under tuberositas tibiae Pittingødem +1 Tydelige kollaterale +1 overfladiske vener Klinisk vurdering Klinisk sandsynlighed for DVT er: Høj ved score 3 Intermediær ved score 1-2 Lav ved score 0 Alternativ diagnose mere sandsynlig end DVT (f.eks. erysipelas) Andre risikofaktorer er: graviditet, hormonel kontraception, tidl. DVT/LE, genetiske hæmostasemutationer (Leiden, antitrombin III m.m.) -2 Side 34

35 d-dimer (hvis denne er <0,5 taler det imod DVT, pga. dens høje sensitivitet og negative prædiktive værdi). UL/flebografi Hæmostaseparametre (INR, APTT, trombocytter) Ved positiv d-dimer og klinisk mistanke til DVT: -indlægges i ADE -opstartes 200 IE fragmin/kg/dgl s.c, max IE -henvisning til ultralyd af relevant legemsdel, obs. DVT (hvis scanning ikke bliver samme dag, kan pt sendes hjem på orlov og blive ringet op, når ADE får tid til scanning) Ved påvisning af DVT fortsætter Fragmin i minimum i fem dage og til INR er i niveau i to dage (INR 2,0-3,0). Ved længerevarende fragmin behandling skal trombocytterne kontrolleres en gang ugentligt, pga. risiko for ITP. Herefter skal pt i peroral antikoagulerende behandling (marevan) i yderligere 6 måneder. Pt opfordres til mobilisering og udstyres med TED-strømpe i 2 år. Trombofiliudredning, hvis: -famililær disposition til venøs tromboemboli -spontant opstået -recidiv -alder < 55 år Side 35

36 Dysreguleret INR Årsager til dysreguleret INR (dvs. faktorer, som interfererer med warfarin): - Medicin (antibiotika, analgetika, betablokker m.m.) - Mad (grønne grønsager m.m.) - Sygdomme (thyroidealidelser, cancer m.m.) - Alkohol (over 5 genstande dgl) - Feber Story Oftest henvist via EL, pga. forhøjet INR ved kontrolbesøg. Spørg ind til blødningstendens i form af epistaxis, sugillationer på kroppen og/eller blod i afføringen. Ellers udred for mulig udløsende årsag som forkert dosering, infektion, alkoholforbrug, ændret kost m.m. Aklar altid, hvorfor pt får AKbehandling (AFLI, kunstig herteklap eller DVT/LE). INR, andre hæmostaseparametre (Hgb, trombocytter, APTT) Procedure ved den blødende patient: - 2 < INR < 4,5 o o Pause med AK-behandlingen og afsøg årsag til blødning. Hvis årsag ikke identificeres genoptages AK-behandlingen i reduceret dosis. - INR > 4,5 o o Der pauseres altid med AK-behandling. Afklar om der er mulig årsag til stigning og reducer evt. dosis herefter. o Ved mindre blødning overvejes, afhængigt af INR, at give 2,5 mg phytomenandion peroralt (i vand eller på sukkerknald) eller i.v. Der kontrolleres hæmostaseparametre og væsketal. o Ved større og livstruende blødning indlægges pt. akut med henblik på stillingtagen til i.v. phytomenadion (10 mg), frisk frosset plasma (15 mg/kg legemsvægt). Endvidere kan overvejes NovoSeven (20 mikrogram/kg legemsvægt) eller indgift af koagulationsfaktor IX-koncentrat. Behandlingen konfereres med medicinsk FV/BV. Side 36

37 Procedure, når der ikke er blødning: - INR 4,5 < INR < 10 o o o Pause med AK-behandling i 2 dage, ny INR-måling. Afklar om der er mulig årsag til stigning og reducer evt. dosis herefter. Herefter tilknyttes pt ADE og der tages daglig kontrol af INR indtil denne er i niveau. Pt kan gå hjem på orlov, men husk at informere pt, at pausere AK-behandling. - INR > 10 o o o o Pause med AK-behandling. Overvej 2,5 mg phytomenadion peroralt (i vand eller på sukkerknald) eller i.v. eller frisk frossent plasma Afklar om der er mulig årsag til stigning (alkohol, forkert dosering, feber, ændret kost) og reducer evt. dosis herefter. Pt indlægges i ADE, men kan gå hjem på orlov. Pt skal dagligt komme til kontrol af INR indtil denne er i niveau. Vær ekstra opmærksom at give phytomenadion ved pt med kunstige hjerteklapper, særdeles mekanisk, her foretrækkes FFP (frisk frossent plasma). Side 37

38 Febrilia obs. causa INFEKTION Story Adspørg til fokale symptomer, rejseanamnese, tilfælde i familie og omgangskreds, seksueladfærd Objektivt Almen tilstand, RF, SAT, BT, P, temp. NRS, inspicér cavum oris, stp og stc, hudforandringer, glandelsvulst, splenomegali. Hgb, leucocytter + DIFF, venyler, urinstix, rtg af thorax, ekspektorat D+R+ PCR, urin D+R. Hvis symptomer hertil tages afføring fra for tarmpatogene bakterier, lumbalpunktur, malariaudstryg m.m. Afhængig af, hvor påvirket og inficeret pt er, og om fokus er kendt eller ukendt, henvises til D4 antibiotikavejledning. Pneumoni Story Feber, hoste, ekspektoration, dyspnø, evt. pleurale thoraxsmerter. Adspørg til eksposition, dvs. rejseanamnese, erhverv og beboerophold (institution) Det er vigtigt at have med i overvejelserne, hvilken slags pneumoni, der kunne være tale om ift. behandlingen: - Pneumoni erhvervet uden for sygehuset - Pneumoni erhvervet på sygehuset - Aspirationspneumoni Objektivt Takypnø, påvirket almen tilstand, febrilia, stp evt. hørbar krepitation og/eller svækket respirationslyde over det afficerede lungefelt, SAT. Agas, leucocytter + DIFF og CRP, procalcitonin, rtg af thorax, ekspektorat til D+R og PCR Symptombehandl dyspnø med ilt og bronkodilaterende inhaltionsmiddel og evt. smerter med analgetika. Herefter opstart antibiotika ift. pneumonitypen, jf. D4 antibiotikavejledning. Side 38

39 Endokardit Story Symptomerne er feber, nattesved, træthed, vægttab, madlede, myalgier og atralgier. Kan også præsenterer sig med abdominalsmerter, petekkier hæmaturi, splenomegali og hjerteinsuifficiens Objektivt Påvirket almen tilstand, evt. manifest sepsis. RF, SAT, BT og P St.c. nyopstået mislyd, kan have splinters under negle (små embolier) Venyler, infektionsparametre (CRP, leucocytter), EKKO, EKG Der opstartes antibiotisk behandling, jf. D4 antibiotikavejledning. Dernæst stillingtagen til OP (udskiftning af klap) og husk information af profylaktisk antibiotika behandling ved invasive indgreb (tandlægebesøg m.m.) Neuroborreliose Story Symptomerne progredierer i stadier; - Stadium 1. erythema migrans 90% spontan opheling (stikkende, brændende smerter, landkortagtig, skarpt afgrænset, spreder sig, central opheling) - Stadium 2. radikulære smerter i muskler og led, craniel neurit, sensibilitetsudfald (20% facialisparese) og arthrit (typisk store led) - Stadium 3. acrodermatit chronica atroficans (60% kan udvikle sequelae i form af polyneuropatier) Objektivt Bevidsthedspåvirket, neurologisk us., hudeksantem. Ved fokale udfald CT scanning, ellers lumbalpunktur (viser mononukleær pleocytose). Infektionsparametre, inkl. borrelia tire, IgM og IgG antistoffer. Behandling af - Erythema Tbl. Penicllin 1,5 MIE x 3 i 10 dage eller Tbl. Docycyklin 200 mg 1. dag, 100 mg x 1 dgl i 9 dage - Neuroborreliose Iv. Penicillin 5 MIE x 4 dgl i 10 dage eller Iv. Ceftriaxon 2 g x 1 dgl i 10 dage Side 39

40 UVI (øvre og nedre) Anamnese Dysuri, pollakisuri, feber, smerter over symfysen og/eller i flankerne, ildelugtende urin. Ved ældre ofte kun konfusion som eneste symptom Objektivt Kan være ømhed v. Palpation over blæren/langs ureteres/i flanken. Ved pyelonefrit oftest feber. Evt. unormal/lugtende urin. Midtstråle urin til stix og D+R. Venyler, leucocytter + DIFF, kreatinin, evt. UL af nyrerne. Afhænger af, hvilken cystit det drejer sig om; akut pyelonephrit, akut cystit eller cystit hos kronisk kateterbærer. Jf. D4 antibiotikavejledning. Gastroenterit (akut diarré OG opkastninger) Story Varighed, mængde, spise og drikke, orienteret i tid og data, ekspositioner, rejse, mad, andre syge i omgangskredsen Objektivt Feber, påvirket almen tilstand, dehydreret, abdominalia Feber Høj Lav Blodig Shigella dysenteriae Campylobacter amoeba E.coli (VTEC) Shigella sonnei Ublodig Salmonella minor Salmonella major Yersenia Giardia Virus (rota-, noro- og adenovirus) Toxin (staph.aureus og clostridium botulinum) Clostridium difficile Kolera Inkubationstid Kort < 24 t Toxinudløste staph. aureus, clostridium Middel (24-48 t) Lang > 48 t Virus, salmonella, yersenia, shigella, e.coli Campylobacter, giardia Side 40

41 Venyler, infektionsparametre (leucocytter + DIFF, CRP), Hgb, elektrolytter, kreatinin. Fæces dyrkning for patogene tarmbakterier x 2 (2 forskellige prøver), PCR ved virus, mikroskopi af fæces for parasitter (evt. tyndtarmsbiopsi ved forsat mistanke om Giardia ved negativ fæces undersøgelse) Symptom behandling i form af rehydrering, sjældent stoppende midler. De fleste bliver raske inden for 7-10 dage. Hos ældre og immunsvækkede overvejes intervention med antibiotika. Side 41

42 Diabetisk ketoacidose Story Bevidsthedspåvirknig og træthed, kvalme, opkastning og evt. abdominalsmerter (ketonæmi), øget diureser og tørst Udløsende årsager kan være: - indtagelse af store mængder alkohol - infektion - glemt insulin - prednisolonbehandling Objektivt Vedvarende dybe vejrtrækning med øget RF (Kussmauls), foetor ex ore (acetonelugt), dehydrering, takykardi, hypotension og bevidshedspåvirkning. Blodglucose, Agas, leucocytter + DIFF, CRP, urinstix, elektrolytter (ofte elektrolyttab, pga. acidose, hypokaliæmi og osmotisk diurese, hyponatriæmi), EKG (risiko for arytmi), KAD (timediureser). Diabetisk ketoacidose diagnosticeres ved tilstedeværelse af: -hyperglycæmi (>11mmol/l) -ketose (blodketoner >3mmol, urinketoner max pos) -acidose (ph < 7,3) med lav bicarbonat (<18mmol/l) Sværhedsgraden af ketoacidosen bestemmes udfra ph (mild <7,3; moderat <7,15; svær <7,0), bikarbonatniveau og cerebrale status (IKKE ud fra blodglucoseniveauet). Behandlingen inddeles i faser: FASE 1 (rehydrering og korrigere hyperglykæmien indtil < 15mmol/l) -1 L isotonisk NaCl (9g/l) den første time, herefter 500 ml/time (ofte 5 L eller mere det første døgn) -Insulin 0,3 IE/kg/1.time sc(60 kg = 18 IE), hereafter 0,1 IE/kg/time -KNaCl infusion (hvis kalium er ukendt gives 250 ml/time, k<3= 750 ml/time, 3-4=500 ml/time, 4-6=250 ml/time) NB. Hvis pt har lavt blodtryk og /eller dårlig perifer cirkulation, gives insulin iv. Side 42