Borg 15 cykeltest til hjertepatienter

Transkript

1 Borg 15 cykeltest til hjertepatienter Et projekt om reliabiliteten af Borg 15 cykeltest til hjertepatienter Bachelorprojekt Modul Vejleder Lektor, Jan Rafn Undertegnede bekræfter at besvarelse er foretaget uden uretmæssig hjælp Glenn André Andersen Sebastian Forsing Denne opgave er udarbejdet af (en) fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med den/de studerendes tillades, jf. lov om ophavsret af d

2 Abstract: Titel: Borg 15 cykeltest til hjertepatienter. Udviklet af: Glenn André Andersen og Sebastian Forsing. Interne vejleder: Fysioterapeut, lektor, cand. scient. Jan Rafn. Baggrund: Det estimeres, at danskere lever med en hjertekarsygdom med ca nye tilfælde hvert år. Patienter med en hjertekarsygdom, vil oftest være have nedsat kondition og muskelatrofi, hvilket øger deres risiko for ydereligere livsstilsygdomme. Patienter med en hjertekarsygdom har derfor brug for et hjerterehabiliteringsforløb. Ifølge de kliniske retningslinjer skal patienter have fastsat deres fysiske niveau. Borg 15 cykeltest er en udbredt test, men er kun valideret på unge raske mænd, hvilket sætter tvivl ved testens reliabilitet og overførbarhed til hjertepatienter. Formål: Formålet med projektet var, at undersøge intertestreliabiliteten af Borg 15 cykeltest, samt at vurdere, om hvorvidt den kan bruges til hjertepatienter. Materiale og metode: Projektet bestod af 18 testpersoner, som var diagnosticeret med en hjertesygdom. Gennemsnitsalderen var 68,278 år(±9,718). Projektet benyttede intertester- og interday reliabilitet, og der gik fem dage mellem test 1 og test 2. Resultat: Der blev fundet en statistisk signifikant forskel imellem de to tester (p=0,04808). Vægtet kappa viste lav overenstemmelse (k=0,082413), ICC viste moderat reliabilitet (ICC=0,684536), CV viste reliabilitet på 37,99 % og LOA generede en grænse på ±19,67 watt og gennemsnit på -4,167 watt. Konklusion: Der blev fundet lav-moderat intertestreliabilitet af Borg 15 cykeltest. Den lille population gør at resultaterne ikke kan generaliseres, og det konkluderes, at der mangler yderligere forskning af Borg 15 cykeltest til hjertepatienter. Nøgleord: Borg 15 cykeltest, aerob kapacitet, hjertepatienter, reliabilitet. 2

3 Abstract: Title: Borg 15 cycling test in patients with heart disease. Developed by: Glenn André Andersen and Sebastian Forsing. Supervisor: Physiotherapist, lektor, cand. scient. Jan Rafn. Background: It is estimated that persons in Denmark lives with a heart disease and every year there are approximately new incidents. A patient with a heart disease often suffers from low aerobic fitness and muscle atrophy which increase their risk for lifestyle diseases. Therefore a patient with a heart disease needs a heart rehabilitations program. According to the clinical guidelines the patient need to establish his or hers current level of fitness. The Borg 15 cycling test I widespread and is used several places for this. The test however is only validated on healthy men which questions the reliability and transmissibility to patients with a heart disease. Material and method: The project consisted of 18 persons whom all were diagnosed with a heart disease. The average age was 68,278 years (±9,718). The project used interrater- and inter-day reliability and the interval between test 1 and test 2 was five days. Results: There was found a statistical significance between the two tests (p=0,04808). Weighted kappa resulted in low compliance (k=0,082413, ICC showed moderat reliability (ICC=0,684536), CV showed reliability at 37,99 % and LOA generated a boundary at ±19,67 watt and -4,167 watt in average. Conclusion: The Borg 15 cycling test was found to have low-moderate reliability. The small population however does that the results can t be generalized. More studies are therefore needed in order to investigate the reliability of the Borg 15 cycling test to patients with heart diseases. Keywords: Borg 15 cycling test, aerobic fitness, patients with heart diseases, reliability. 3

4 Antal tegn i projektet: 4

5 Indholdsfortegnelse Forord(fælles)... 7 Indledning(fælles) Problembaggrund Problemformulering Definitioner Hypoteser Formål Teori Borg 15 RPE(Glenn) Hjertepatienten(Sebastian) Reliabilitet(Glenn) Materiale og metode Design(Fælles) Litteratursøgning(Glenn) Testpersoner(Sebastian) Udstyr og omgivelser(glenn) Observationer(Glenn) Pilotprojekt(Glenn) Overvejelser vedrørende testprotokol(fælles) Testprotokol(Fælles) Etiske overvejelser(sebastian) Databearbejdning(Glenn) Resultat Kliniske karakteristik af deltagerne(glenn) Procentvis overensstemmelse(glenn) Normalfordeling(Glenn) Parret t-test(glenn) Vægtet kappa(glenn) ICC(Glenn) Bland & Altman Plot(Glenn)

6 Coefficient of Variation(Glenn) Resultatdiskussion(Glenn) Metodediskussion(Sebastian) Konklusion(fælles) Perspektivering(fælles) Referenceliste Bilag

7 Forord: Dette projekt henvender sig primært til fysioterapeuter, som i praksis benytter sig af Borg 15 cykeltest til hjertepatienter. Projektet skal ses som et led i at standardisering og udvikling af det eksisterende måleredskab. Projektet indgår derfor i en igangværende proces, til at kvalitetssikre og udvikle måleredskabet i fremtiden. Bachelorprojektet havde ikke været muligt uden en stor hjælp fra en række personer. Igennem hele processen har der været sat stor prise på den imødekommenhed og åbenhed samt gode råd og vejledning, som vi er blevet mødt med. Vi vil derfor gerne rette en stor tak til følgende personer, som har været involveret i projektet: Først og fremmest en stor tak til den fysioterapeutiske afdeling på Køge Sygehus, som har været vores samarbejdspartner igennem projektet. Vi ønsker i denne forbindelse at rette en særlig stor tak til Lisbeth og Stina, for deres vejledning i projektet startfase. Ligeledes en stor tak til de 18 hjertepatienter, som havde lyst til at medvirke i projektet. Vi vil gerne rette en stor tak til personalet på University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Campus Næstved, for deres åbenhed og hjælp til besvarelse af diverse spørgsmål. Især en stor tak til lektor, fysioterapeut og master, Marianne Lindahl, for vejledning og gode råd i forbindelse med projektet. Til sidst en stor tak til lektor, fysioterapeut og cand. scient. Jan Rafn for gode råd og vejledning igennem hele projektet. 7

8 Problembaggrund: Ifølge en dansk undersøgelse fra 2009 estimeres det, at der er ca danskere som lever med en hjertekarsygdom (1). Endvidere estimeres det, at der forekommer ca nye tilfælde hvert år (1). Størstedelen af patienter med hjertekarsygdomme er mænd, og prævalens og incidensen er stigende med alderen, hvor 35 % af nye tilfælde var over 75 år (1). Positivt kan det dog nævnes, at prævalensen og incidensen generelt er faldende i fremtiden (1), hvilket fremgår af nedenstående tabel. Årstal Kvinder Mænd Årstal Kvinder Mænder Figur 1.0. Udviklingen af incidensen (venstre) og prævalensen(højre) fra efter køn. Kilde: Hjertekarsygdomme i Danmark, Hjerteforeningen (1). I Danmark skyldes op mod dødsfald årligt hjertekarsygdomme, og mange får omkostningsfulde følger af deres hjerteproblemer. Det koster samfundet 4,6 mia. kr. årligt i indlæggelser, og der bruges 2,5 mia. kr. på medicinsk behandling (1). Det er en stor økonomisk byrde for samfundet, og derfor er der vedvarende fokus på problemet. Hjertekarsygdomme er som oftest livsstilbetonet (2) (3), og nedsat aerob fysisk kapacitet er ofte at finde hos hjertepatienten (4). Det er derfor vigtigt, at der laves en initial arbejdstest, og derefter skal træningsforløbet/-programmet tilrettelægges efter den individuelle patient i henhold til de kliniske retningslinjer på området (5) (6). Vigtigheden af at bruge et måleredskab som er validt og reliabelt til at måle patientens fysiske udgangspunkt er derfor stor, for at kunne tilrettelægge en ordentlig intervention samt måle en forandring (7). Dokumentationen af ens behandlingsresultater er derfor blevet en central komponent i et rehabiliteringsforløb (7). Det er samtidig relevant, at udvælge et måleredskab med god feasibility, da det er mest økonomisk forsvarligt samt tidsbesparende. Direkte målinger af VO2max og blod laktat, anses for at være de mest præcise målemetoder af den aerobe kapacitet (8). De er desværre samtidig bekostelige og tidskrævende, hvilket ikke gør dem hensigtsmæssige i kliniske sammenhæng. Adskillige, mindre bekostelige, indirekte metoder til at måle VO 2 max er dog blevet udviklet såsom 8

9 Åstrands et-punkts test (9). Problemet med disse målemetoder er dog, at de anvender pulsmåler til at udregne testpersonens VO 2 max. Pulsen kan dog blive påvirket af adskillige faktorer, såsom rumtemperatur, medicin (beta-blokker), helbred og psykologiske faktorer (10). Borg 15-RPE skala er derfor et oplagt alternativ. Borgs RPE-15 skala er blevet et meget udbredt måleredskab som ofte anvendes i forskning og i praksis indenfor det sundhedsvidenskabelige felt, og alene fra er skalaen blevet brugt i 200 videnskabelige publikationer (11). Dette tyder på, at der er en udbredt konsensus om Borg RPE- 15 skala har en høj validitet og dermed også reliabilitet til at måle patientens fysiske formåen samt træningens intensitet. De nationale kliniske retningslinjer vedrørende hjerterehabilitering, samt de amerikanske retningslinjer på området, råder også til aktivt at bruge Borgs RPE-15 skala i forhold til at sikre en tilpas intensitet i forbindelse med træning (5) (6). Forskningen vedrørende validiteten af Borg 15 synes dog at være blandet, og nyere forskning stiller spørgsmålstegn vedrørende validiteten, hvilket derved også stiller spørgsmålstegn ved skalaens reliabilitet (12) (13) (14). Det meste af forskningen vedrørende skalaens validitet og reliabilitet er tilmed udført på raske voksne og ikke hjertepatienter (15) (16). Der er dog i løbet af de sidste 15 år, udgivet mere forskning vedrørende skalaens overførbarhed og anvendelighed til hjertepatienter (12) (13) (17). Den fysioterapeutiske afdeling på x-sygehus bruger aktivt Borgs RPE-15 skala i forbindelse med opstarten og afslutningen på hjerterehabilitering. Alle patienter skal inden opstart på holdtræning gennemgå en Borg 15 cykeltest (18) som er udarbejdet ud fra, at der er en lineær sammenhæng mellem puls og VO 2 max eller arbejdsbelastning(15). Testen er dog kun valideret på raske mænd mellem år, og overførbarheden til hjertepatienter kan derfor drages i tvivl (18). Testen måler indirekte testpersonernes fysiske niveau, og er derfor ikke lige så præcis som de direkte metoder (8). Dette kompromis opvejes af dens gode feasibility, som medfører økonomiske fordele ved Borg 15 cykeltest. Den fysioterapeutiske afdeling på x-sygehus bruger samtidig en snakketest, så det i den forbindelse, er testeren der vurderer når Borg 15 er nået, ud fra åndedrættet. Dette sætter store krav til testerens viden og kendskab til Borgs RPE skala, og det rådes, at det er den samme fysioterapeut som står for start- og sluttest (19). På x-sygehus er det dog ikke altid den samme fysioterapeut som start- og sluttester grundet diverse logistiske problemer, og dette kan påvirke reliabiliteten (7). Det er derfor interessant, at undersøge Borg 15 cykeltests intertestreliabilitet i forhold til patienter på et hjerterehabiliteringsforløb, da dette vil have klinisk relevans i forhold til x- sygehus testmetode. 9

10 Problemformulering: Hvordan er intertestreliabiliteten af Borg 15 cykeltest til hjertepatienter, og hvordan kan en testprotokol udarbejdes på baggrund af litteraturen? Definitioner: Intertestreliabilitet: Beskriver variationen Hjertepatienter: Voksne personer som er mellem to eller flere testere, som måler diagnosticeret med en hjertesygdom, den samme målgruppe (20). indenfor følgende tre diagnoseområder: Borg 15 cykeltest: Borg-15 er en iskæmisk hjertesygdom(ihd), hjertesvigt konditest på cykel. Der bruges ikke (CHF) og/eller hjerteklap opereret pulsmåling til denne test, i stedet patienter (21). vurderes graden af anstrengelse på Borg Testprotokol: Nøje fastlagt plan for et RPE skalaen. Da 15 på Borg RPE skala forsøg, hvor blandt andet proceduren typisk vil udgøre % af max, kan samt krav er beskrevet; benyttes fx i man bruge denne måling til at anslå, hvad forbindelse med et medicinsk forsøg eller maksimalkapaciteten sandsynligvis er et laboratorieforsøg (22). (19). Hypotese: Vores hypotese er, at der vil være en signifikant forskel på vores målinger af patienterne, når vi tester intertestreliabiliteten af Borg 15 cykeltest, når testerne ikke har den fornødne erfaring og uddannelse. Formål med projektet: Formålet med projektet er at undersøge intertestreliabiliteten af Borg 15 cykeltest til hjertepatienter, og om det er den mest valide test af målgruppens kondition, på baggrund af den eksisterende litteratur. Projektet indgår dermed i en igangværende proces som sigter på, at kvalitetsudvikle og - sikre eksisterende test og derved skabe bedre evidens for fysioterapeutiske måleredskaber, som kan bruges i klinisk praksis. 10

11 Teori: Teoriafsnittet vil omhandle følgende tre emner: Borg 15 skalaen, hjertepatienten og reliabilitet. De vigtigste og mest essentielle punkter relaterende til emnet, vil i hvert emne blive berørt. Emnerne hjælper til at belyse vores valg og opbygning af projektet, og hjælper således med at danne en rød tråd i gennem hele opgaven. Borg 15 skalaen: Borg 15 skalaen blev opfundet af den svenske professor Gunnar Borg i 1950 erne, og den bygger på begrebet perceived exertion som betyder oplevet grad af anstrengelse (23). Borg har sidenhen videreudviklet begrebet, og skalaen bliver vidt anvendt i praksis såvel som indenfor forskningen som et validt og reliabelt måleredskab til at måle den fysiske intensitet (15). Formålet var at udvikle en kvantitativ målemetode, ud fra den aktives subjektive opfattelse af anstrengelse (23). Teoretisk bygger Borg 15 på den opfattelse og forståelse, at den fysiologiske belastning vokser lineært med træningsintensiteten. Der vil gennemsnitligt være overensstemmelse mellem hjertefrekvens divideret med 10 for en ung rask person (23). Skalaen starter derfor ved 6 og slutter med 20, og udgøres derfor af 15 tal heraf navnet Borg 15. Denne opfattelse er hovedsagligt blevet valideret igennem sammenligning af puls, laktat i blodet og forskellige målinger af respirationen (15). Valideringen er primært foretaget på unge raske mænd (15), men Borg 15 bliver som tidligere nævnt brugt på en stor mængde patientgrupper (11). Den har samtidig en god feasibility, hvilket gør den meget anvendelig (23). Den gode feasibility gør formentlig, at den har opnået stor udbredelse blandt klinikkere og forskere, da den i høj grad imødekommer en økonomisk problemstilling. Det økonomiske grundlag opvejer derved den manglende validering hos adskillige patientgrupper. Visse patientgrupper kan dog ikke benytte Borg 15, da den ikke er fundet valid hertil. Studier har vist, at 5-10 % af alle voksne ikke kan skabe valide og reliabel resultater, da de har kognitive problematikker, som besværliggører forståelsen af skalaen (23). Det frarådes derfor, at bruge Borg 15 på patienter med kognitive dysfunktioner og/eller lav intelligens (23). Skalaen kan ellers benyttes af andre patientgrupper, på trods af manglende validering, da den ikke udgør nogen større risici. 11

12 Borg 15 kan bruges til adskillige formål. Skalaen bruges af mange til at måle intensiteten af den givne træningssession, men skalaen bruges også til, at vejlede patienterne i hvilken intensitet de skal ligge på, for at opnå resultater med deres træning (23). Dette gør skalaen overførbar til en lang række patientgrupper, såsom hjertepatienter, da den er nemt anvendelig og hurtig at lære. Borg 15 sikrer derved den rette intensitet opnås, og kan således være med til at kvalitetssikre den givne intervention. Der er yderligere blevet udviklet en ergometercykeltest på baggrund af skalaen til at måle patienternes kondital (18) (19). Testen er udelukkende blevet valideret på unge raske mænd, og kan laves på to måder. Testen kan enten laves ud fra testpersonens egen subjektive oplevelse af hvornår de opnår 15 på borgskalaen, hvilket skalaen initialt er udviklet til. Den kan også udføres med en snakketest, hvor det f.eks. er fysioterapeuten der vurderer når snakkegrænsen (15 på borgskalaen) er opnået, hvilket vil sige, at testen bliver af en mere objektiv karakter. Det er den sidste variations intertestreliabilitet, som projektet vil omhandle, da den ligesom resten af Borg 15 har opnået stor udbredelse hos bl.a. klinikkere. Gunnar Borg har ikke personligt videreudviklet sin teoretiske skala siden 1985, men han nåede inden at forske i, hvordan psykologiske faktorer kan påvirke testdeltagerens præstation og oplevede grad af anstrengelse. Motivation, følelser og gennerelle indstilling samt hvordan personlighed kan have en indvirkning på den individuelle deltageres oplevelse af anstrengelse. Personer som har et højt aktivitetsniveau har f.eks. en tendens til at undervurderer sig selv i forhold til Borg skalaen (23). Der ses den modsatte tendens hos folk som ikke er vant til at træne, og derfor ikke er vant til at presse sig selv fysisk. Da disse personer ikke er vant til at presse sig selv, kan de have tendens til at overvurdere hvor de ligger på skalaen. Dette er blevet bekræftet i flere studier (24). Patienter med somatiske lidelser og/eller psykologiske lidelser kan derfor blive ramt af denne tendens. Der er derfor en vis idé i, at Borg 15 cykeltest er blevet udviklet, hvor det er terapeuten der vurderer patientens niveau af anstrengelse ud fra en snakketest. Psykologiske faktorer har derfor en vis rolle at spille, når Borg 15 cykeltest anvendes. Disse psykologiske faktorer kan muligvis minimeres ved, at en uddannet tester vurderer graden af anstrengelse. Hjertepatient: Betegnelsen hjertepatient dækker og rummer patienter med en hjertekarsygdom. Hjertekarsygdom er et vidt begreb som indeholder mange forskellige diagnoser, der har det tilfælles, 12

13 at de påvirker organet hjertet og dermed kredsløbet. Af de mest almindelige diagnoser kan nævnes åreforkalkning, iskæmisk hjertesygdom(ihs), akut myokardienfarkt(ami), hjerteinsufficiens, hjerteklapsygdom og forkammerflimren. Konsekvenserne og komplikationerne af en hjertekarsygdom kan være mange, og det vil have stor indflydelse på resten af patientens liv. Patienter med en hjertekarsygdom har oftest en nedsat aerob kapacitet, forhøjet blodtryk, og mange vil være psykisk påvirket af sygdommen (5). Hjertesygdomme er samtidig ofte en konsekvens af forskellige livsstilsfaktorer såsom rygning, overvægt, sukkersyge, inaktivitet, stress mm. (3). Den nedsatte aerobe kapacitet hos hjertepatienten, kan være afhængig af en række fysiologiske faktorer. Den aerobe kapacitet kan defineres som udholdenhed, som med andre ord, betyder fysisk arbejde over længere tid (25). Det afgørende for en god udholdenhed, er kroppens evne til at udvikle energi over længere perioder, ved hjælp af aerobe energiprocesser (25). De faktorer som har betydning for den aerobe kapacitet er hjertet, lungerne, musklerne samt den perifere cirkulation (26). Hjertet er den primære faktor i forhold til den aerobe kapacitet, hvilket vil være påvirket hos en hjertepatient (2) (26). Maksimal iltoptagelse vil derfor være påvirket hos en hjertepatient (27). Årsagen er hjertets nedsatte pumpefunktion samt perifere forhold i muskulaturen (27) (28). Hjertets pumpekapacitet bestemmes ud fra minutvolumen, som er et mål for hvor meget blod hver hjertehalvdel pumper i minuttet (26). Minutvolumen er afhængig af slagvolumen, som er hvor meget blod hjertet pumper pr. slag, og pulsfrekvensen, også kaldet puls, som er hvor mange gange hjertet kontraherer sig i minuttet (26). Minutvolumen (Q) = slagvolumen (SV) pulsfrevensen (HR) Fig. 1.0: Viser formlen for minutvolumen, som vil sige den mængde blod, der pumpes ud af hver hjertehalvdel per minut. Den nedsatte pumpekapacitet, vil resultere i en nedsat minutvolumen. Baggrunden for den nedsatte pumpefunktion, er som oftest et direkte resultat af iskæmisk hjertesygdom, hvor en del af hjertets celler er gået til grunde pga. iltmangel, og der opstår derved hjerteinsufficiens (2). Hjertepatienter kan også opleve enten forhøjet eller for lavt blodtryk. Blodtrykket giver en et indblik i om kroppens karsystem fungerer optimalt, samt om hvor hårdt hjertet arbejder (26). Et forhøjet blodtryk vil være hårdere for hjertet, da det skal bruge mere energi på at pumpe blodet hurtigere rundt i karsystemet. Hjertet og karsystemet bliver dermed yderligere belastet, hvilket i værste 13

14 scenarie kan medfører blodpropper, hjerneblødninger og udposninger på de vigtigste blodkar (2). Blodtrykket kan udregnes ud fra nedenstående ligning: BP(blodtrykket) = Q x R (samlet perifere modstand) Fig. 1.1: Blodtrykket i den menneskelige krop bliver bestemt af denne formel. Som det ses er blodtrykket af minutvolumen (Q) og den perifere samlede modstand. Hos en hjertepatient med f.eks. åreforkalkning vil den samlede perifere modstand være øget grundet aflejringer, hvilket vil øge minutvolumen, da hjertet skal arbejde hårdere for at forcere modstanden (26). Der opstår dermed en øget belastning på hjertet, hvilket som tidligere nævnt kan have fatale konsekvenser. Hjertepatienter kan ligeledes opleve for lavt blodtryk, hvilket medfører andre komplikationer med sig (2). Det lave blodtryk, forekommer som en direkte konsekvens af hjertets nedsatte arbejdskapacitet. Komplikationer er forskellige alt efter, om iskæmien opstår i hjertets venstre- eller højre ventrikelmuskulatur. Hvis venstre ventrikel bliver afficeret kan det medfører lungeødem, og hvis højre er afficeret vil det medfører ødem perifert. Det perifere ødem vil oftest blot være generende, hvor lungeødem vil medfører nedsat udveksling af ilt, hvorved hjertet vil arbejde dårligere. Lungeødem vil medføre svær åndenød som kan være livstruende (2). Det vil derfor samtidig have en direkte indvirkning på patientens aerobe kapacitet. Lungeødem vil oftest blive behandlet med nitratpræparater (29). En patient med hjertekarsygdom modtager oftest også flere forskellige medicinske præparater, og den anslås, at ca. 1,2 mio. danskere er i medicinsk behandling (29). De mest udbredte medicin præparater er blodfortyndende medicin, beta-blokkere, calcium-blokkere, vandrivende, ACEhæmmere, angiotensin samt medicin mod rytmeforstyrrelser, hjertekrampe og forhøjetkolesterol (30). Medicinens bivirkninger kan være mange, og der er ikke overblik over hvor mange patienter, som reelt set oplever bivirkninger (29). Beta-blokkere kan samtidig give misvinde pulsmålinger (10), hvilket er en faktor ved nogle fysiske præstationstests. En nedsat aerob kapacitet er blevet forbundet med livsstilssygdomme (31), hvilket gør det yderst vigtigt, at hjertepatienten modtager træning målrettet på at opretholde og/eller forbedre deres kondition. Fysisk træning menes at have gavnlig effekt ved at øge den kardiorespiratoriske fitness, reducere myokardiets iltbehov og forbedre den kardiovakulære risikoprofil såsom blodtryk, 14

15 kolesterol, vægt, glykæmisk kontrol m.m. (32). Fremtidige livsstilssygdomme kan derved forebygges samtidig med, at der bliver taget hånd om hjertepatientens primære problematik (5). Det er derfor vigtigt, at hjertepatienter initialt med en opstart på hjerterehabilitering gennemgår en konditionstest, så patientens fysiske formåen bliver fastslået, samt interventionens effekt kan måles som de kliniske retningslinjer for hjerterehabilitering foreskriver (5) (6). Reliabilitet: Reliabilitet kan oversættes til reproducerbarhed, hvilket vil sige i hvor høj grad testen kan genskabe et givent testresultat (33). Reliabilitet defineres også som værende et forhold mellem en sand variation og en total variation. Dette betyder, i hvilken udstrækning det er muligt at genskabe det samme resultat ved to eller flere målinger under forudsætning af, at der ikke er sket en reel ændring i den målte egenskab (33) (34). Indgår der mennesker i målingen anses det ikke, som værende realistisk at kunne genskabe det nøjagtigt samme resultat ved hver måling (34). Der accepteres derfor en vis variation i forhold til målemetodens brugbarhed. Reproducerbarheden vurderes dermed til at være acceptabel, og målemetoden kan vurderes reliabel. Det er vigtigt, at målemetoden har en høj reliabilitet for at kunne anvende den i klinisk praksis (33). Grunden til dette er, at jo højere reliabilitet en målemetode har, jo mere sikker kan testeren være på, at der måles en reel ændring. Målemetoden skal samtidig helst være reliabel, i forhold til den patientgruppe som skal testes (33) (34). Målemetodens reliabilitet vedrørende aktuel patientgruppe, kan sommetider findes i litteraturen, men det er ikke altid tilfældet. Er målemetoden blevet verificeret på en patientgruppe, som er anderledes end ens egen, så bør målemetodens reproducerbarhed undersøges på patientgruppen (33). Dette bør gøres udelukkende for at sikre, at den er reliabilitet er acceptabel i forhold til ens patientgruppe (33). I forhold til at lave en vurdering af reliabilitet af et måleredskab, skal der laves en lang række overvejelser inden selve testningen kan gennemføres (33). Der skal gøres overvejelser vedrørende om måleredskabet intra-test-reliabilitet eller om inter-test-reliabilitet skal undersøges. Det vil sige, om det er den samme tester eller flere forskellige tester kan reproducerer det samme måleresultat. Intra-tester reproducerbarheden er ofte bedre end inter-tester reproducerbarheden. Der skal samtidig også gøres overvejelse om hvorvidt vurderingen skal være en intra-day, hvilket vil sige der testes på samme dag, eller inter-day hvor der testes på forskellige dage. Der ligger kan ligge flere 15

16 overvejelser bag, hvorfor der vælges det ene fremfor det andet, men det er essentielle overvejelser, man bør gøre sig inden påbegyndelse af vurderingen (33). En anden essentiel ting i forhold til vurdering af en målemetodes reliabilitet er udelukkelsen af flest mulige bias. Det kan f.eks. være indlæring, motivation og udtrætning (33). Disse anses for de mest almindelige systematiske bias som kan opstå i præstationstests, og de vigtigste elementer vil derfor blive uddybet. Indlæring i forhold til præstationstesten kan medføre en positiv bias idet indlæringen ofte gør, at patienten præsterer bedre, hvilket vil være udslagsgivende for resultatet (33). Det anses derfor at være en god idé at inkludere tilvænningsforsøg, for at undgå, at en der opnås en positiv effekt på resultater, som kan skyldes manglende tilvænning og indlæring (33). Motivation er ifølge målemetoder ofte en overset bias (33). Studier har dog også vist, at motivation kan have en influerende rolle, når det kommer til vurdering af Borg 15 (23). Man skal derfor som tester, gøre sig overvejelser om, hvorvidt testens reproducerbarhed vil blive påvirket af manglende motivation. De psykologiske faktorer som kan påvirke motivationen bør derfor kortlægges i det omfang det er muligt. Udtrætning er også en hyppig bias, som især gør sig gældende ved visse præstationstest (33). Det kan samtidig også være, at målgruppen bliver hurtigt udtrættet såsom geriatriske patienter, som fysiologisk oftest vil blive hurtigt udtrættet (33). Udtrætningsfaktoren skal der derfor tages højde for, hvis testpersonen skal udføre en eller flere test i træk (33). Der kan i forsøgene også være bias i forbindelse med testeren, hvis der er tale om flere testere, hvilket især er aktuelt for dette projekt (33). Det er derfor vigtigt, at testernes instruktioner, gennemførelse af testproceduren, opmuntring etc. er så standardiseret og ens som overhovedet muligt (33) (34). Inden testningen går i gang skal/bør der derfor laves en testprocedure ud fra et pilotprojekt, så begge testere agere ens i testsessionen (33) (34). Det kan dog være svært at standardisere det fuldkommen, da testerens personlighed, rutiner og uddannelse kan præge resultatet (33). Reliabilitet kan udtrykkes ved at bruge statistik. Igennem korrelationer kan sammenhængen mellem de enkelte variabler undersøges. De mest udbredte korrelationsstatistikker er Pearson s product moment (pearsons), som bruges til interval-/ratio data samt Spearman s rho(spearmans) til ordinale 16

17 data. Norminale data udtrykkes ved hjælp af kappastatistik (kappa), og vægtet kappa kan bruges til ordinale data (35). Ulempen ved disse statiske regnemetoder er, at de ikke kan udregne data fra mere end to testere. Pearsons og Spearmans giver ligeledes kun et udtryk om, hvorvidt der er sammenhæng mellem de to testere, og ikke om hvorvidt der er overensstemmelse og enighed mellem testerne (35). Intraclass correlation coefficient (ICC) besidder her en fordel, i det den udregner reliabiliteten mellem to eller flere testere, og den undersøger ligeledes overensstemmelse og enighed mellem værdierne (35). ICC kan tilmed bruges på ordinale-, interval- og ratiodata. ICC udregnes ud fra en variansanalyse, og tolker på sammenhængen og overensstemmelsen mellem flere testeres målte værdier. Overensstemmelsen udtrykkes i værdier fra 0,00 til 1,00, hvor 1,00 er hundrede procent enighed imellem målinger/observationerne (35). Som det ses i nedenstående tabel kan reliabiliteten tolkes ud fra disse intervaller: Lav reliabilitet Moderat reliabilitet God reliabilitet 0,00 0,50 0,50 0,75 0, Tabel 1.1 ICC skal overstige 0,90 for at sikre en rimelig reliabilitet til kliniske måleredskaber (35). Grænsen for en brugbar måling i forhold til ICC går ved >0,50, men det vigtigste kriterie er i hvilken sammenhæng måleredskabet skal anvendes (35). ICC gør brug af tre modeller, som alle har forskellige anvendelsesmetoder. I model 1 bliver hver testperson undersøgt af forskellige testere taget fra en tilfældig population. Modellen kan derfor bruges i designs, hvor testpersonen bliver undersøgt af forskellige testere (35). Model 2 anvendes, når tilfældigt udvalgte testere, måler alle testpersonerne. Resultaterne fra model 2 kan generaliseres til andre testere i samme population, hvilket i dette projekt kan overføres til fysioterapeuter. Model 3 anvendes hvis testerne er specielt udvalgt, og resultaterne kan derfor ikke generaliseres (33) (35). Nedenstående ligning viser udregningen af ICC model 2: ( ) ( ) ( ) Figur 1.2 viser formlen for ICC model 2. BMS = Between Subject Mean Square, EMS = Error Mean Square, RMS = Between Raters Mean Square, k = antal testere, n = antal testpersoner (35). 17

18 ICC er et udtryk for den relative reliabilitet, hvorimod LOA og CV er udtryk for den absolutte reliabilitet (33). LOA giver således et interval, hvor man kan forvente at 95 % af alle fremtidige målinger vil ligge indenfor (35). Dette illustreres vha. et Bland & Altman plot, som ses i resultatafsnittet. CV har den fordel, at den ikke er afhængig af stikprøvens størrelse på samme som LOA. En anden fordel er, at den udtrykkes i procent, hvilket gør, at måleredskaber let kan sammenlignes (33). CV udregnes normalt ud fra standardafvigelsen gennemsnittet 100. Ved analysering af reliabilitet bruges en anden formel (se figur 1.4). CV = 100 Fig. 1.3: Viser formlen for udregningen af CV til reliabilitet. d 2 er summen af differencen mellem test 1 og test2, n er antallet af forsøgspersoner og x er antallet af alle resultater (test 1 og test 2) (33). 18

19 Materiale og metode: I dette afsnit, vil der blive beskrevet vores fremgangsmåde i projektet, samt hvilket materiale, som er blevet udvalgt og grunden hertil. Afsnittet vil berøre etiske overvejelser, design, litteratursøgning, dataindsamling, testprotokol, mm. Afsnittet vil derfor kortlægge de tanker og overvejelser, som er gjort i forbindelse med projektet. Design: Projektet er en kvantitativ beskrivende undersøgelse af intertestreliabiliteten af fysioterapeuters vurdering af en Borg 15 cykeltest ud fra en måling af watt. Projektet vil tage udgangspunkt i relativ reliabilitet for at se, i hvor høj grad patienternes resultater bibeholdes ved to forskellige testere (34). Litteratursøgning: I starten af projektet, blev der foretaget en systematisk litteratursøgning. I opbygningen af litteratursøgningen, er der gjort brug flere forskellige metodebøger (36) (37). Litteratursøgningen er foretaget på PubMed/Medline, Google Scholar og Cochrane. Det har hovedsagligt været PubMed der er blevet brugt som database, da dette er den største database, og da mange artikler fra andre databaser også forefindes her. Der er yderligere brugt bøger fra pensum listen såsom basisbog i sygdomslære, målemetoder osv., samt relevant litteratur fra UCSJ s bibliotek. Der er tilmed fundet specifik information fra hjemmesider såsom fysio.dk, sundhed.dk etc. For at præcisere litteratursøgningen, er der gjort brug af forskellige søgestrategier. Initialt er der blevet oprettet en søgematrix, til det givne emne for at systematisere vores søgning. Som det ses i nedenstående søgematrix, blev der bl.a. gjort brug af Medical Subject Heading (MeSH) til nogle af søgeordene. MeSH bruges til at kontrollere søgeordet, så databasen ved hvilken variant det skal søge på (38). Dette hjælper med at gøre søgningen mere specifik. Det viste sig dog at være problematisk at bruge det på Borg RPE skala, da der ikke findes en MeSH-term for skalaen. Vi har derfor set os nødsaget til at lave flere træf, som utvivlsomt har givet mere støj (38). 19

20 Population Comparator Outcome measures Rating of perceived exertion scale Rating of perceived exertion Rating of perceived exertion* Rated perceived exertion Rated perceived exertion scale Borg s scale of perceived exertion Borg s category rating scale RPE Scale Borg Rating of Perceived Exertion Borg Rating of Perceived Exertion* Physical exertion (MeSH) Validity Test validity Content validity Construct validity Reliability Test-retest reliability Retest reliability Intertester reliability Intratester reliability Test reliability Testing reliability Tabel 1.2: Viser et eksempel på en søgematrix, som har til formål at finde artikler om validiteten af Borg RPE skala. Filtre inkluderet humans, english, 20 years. Søgningen gav?? hits. Søgningen er blevet specificeret ved at gøre brug af filtre, idet det hurtigt stod klart, at Borg skalaen var et stort og meget omfattende emne. Filtrene hjalp således med at bringe det samlede antal hits ned, så det blev mere overskueligt. I søgningen er der blevet gjort brug af 3 filtre: 1. Species: Humans Hvilket frasorterer dyr, som ikke er relevant ift. påstanden. 2. Language: English dette frasorterer sprog, som ikke er på engelsk, eksempelvis indisk. 3. Publication Dates: 20 years. Det tredje filter gjorde, at kun forskning indenfor de sidste 20 år kom med. Det blev foretrukket at vælge 20 år fremfor de 15 år, som bliver foreslået i den sundhedsvidenskabelige opgave (36). Dette blev gjort ud fra den overvejelse, at mange studier af Borg RPE blev foretaget i 1990 erne. Studierne i 1990 erne taler hovedsagligt for validiteten i Borg RPE, hvorimod de nyere studier sætter spørgsmålstegn ved denne påstand. Det er derfor en god idé at inddrage begge sider, så der kan skabes et sammenligningsgrundlag på baggrund af valgte metoder, resultatbehandling etc. i studierne. Yderligere blev der gjort brug af OR og AND. Der kan gøres brug af OR til en udvidet søgning, så den tager det ene, det andet eller begge søgeord med i søgeresultaterne (38). Ved at gøre brug af AND indsnævres søgningen, så den inkluderer alle søgeordene (38). Derved tages der højde for synonymer 20