Indledning. Side 1 af 58

Transkript

1 Indledning Denne akkreditering for behandlingsafdeling O på Statsfængslet Møgelkær har været drøftet på tværfaglige supervisionsdage og på tværfaglige stop-op dage. Vores tværfaglig sammensatte styregruppe og behandlertemaet har været centrale i videreudviklingen af behandlingskonceptet på afdelingen og for udarbejdelsen af akkrediteringsopgaven. Vores behandlingsmodel tager afsæt i to primære dele og tre støttende dele (se figur 1). Alle delene er nødvendige, for at vi kan nå vores mål, og for at vores målgruppe kan komme til at leve et liv uden misbrug og kriminalitet. Det primære fokus i behandlingen er misbrug og kriminalitet, og målet er, at de indsatte får kendskab til samt lærer at håndtere deres højrisikosituationer i forhold til tilbagefald på en hensigtsmæssig måde. De tre støttende dele i behandlingen er træning i almindelig daglig livsførelse (ADL), sociale færdigheder og motion/sundhed. Her tilegner de indsatte sig nye kompetencer, som er med til at forbedre deres forudsætninger for at leve et stof- og kriminalitetsfrit liv. Alle delene spiller sammen og støtter op om den enkeltes forandringsproces, så en uhensigtsmæssig adfærd i højrisikosituationer (kriminalitet og misbrug) fremtidigt kan blive til en hensigtsmæssig adfærd, der kan danne grundlag for en sund levevis og livsstil. Vores intention med denne akkreditering er at beskrive, hvad der foregår i praksis på behandlingsafdelingen, at være tro mod vores virkelighed og værdigrundlaget for behandlingen. De planer og ambitioner, som vi har for behandlingen, beskriver vi i de relevante afsnit i akkrediteringen. Opbygningen af akkrediteringen følger direktoratets disposition og spørgsmål. I tilfælde af afvigelser fremgår det af opgaven. Bilagene er valgte for at danne et billede af behandlingen og hverdagen på afdelingen. Bilagene er samlet i en selvstændig folder. Styregruppen består af afdelingsleder, fængselsfunktionær Ole Jønsson; daglig leder, fængselsfunktionær Susanne Munch Kristensen; socialrådgiver Heidi Mouritsen; behandlingskonsulent Jeanette Gytz Olesen; forstander for Hjulsøgårdfonden Frands Kristensen og behandlingsleder Per Thuesen, Møgelkær. Ekstern bistand til udarbejdelse af akkrediteringen: Mette Bladt Clausen, Psykoterapeut, cand. mag., Statsfængslet Østjylland Jack Brandholt, konsulent, cand. psyk. aut. Morten Hesse, Lektor, cand.psych., ph.d., Center for Rusmiddelforskning Side 1 af 58

2 1. Forandringsmodellen på behandlingsafdelingen Vi vil indledningsvist skitsere de overordnede rammer for afdeling O og kort redegøre for den målgruppe, der er på behandlingsafdelingen. Herefter beskriver vi, hvilke problemstillinger vi arbejder med og hvordan vi gør det, for på denne måde at danne et billede af indholdet i behandlingen og den evidens, der understøtter vores behandlingsmodel. Afdeling O er en behandlingsafdeling 1 i Statsfængslet Møgelkær med plads til 14 indsatte. Behandlingsafdelingens målgruppe er først og fremmest stofmisbrugende kvindelige indsatte og par, hvorefter der indskrives stofmisbrugende mænd. I dag udgør kvinderne ca. 12 % af belægget. Målgruppe De indsatte på Behandlingsafdeling O er overordnet set en kompleks gruppe af mennesker, der alle har det til fælles, at de er misbrugere og kriminelle. Tillige har de det til fælles, at de ønsker at skabe forandringer i deres liv, netop i forhold til disse to områder. Ofte er der en direkte sammenhæng mellem kriminaliteten og misbruget, sådan at for nogle er det misbruget, der fører til kriminaliteten og for andre er det kriminaliteten, der er det primære problem. Kravet fra vores side er, at de afsoner minimum tre måneder på afdeling O, er stoffrie under afsoningen og afholder sig fra at indtage alkohol og stoffer samt begå kriminalitet på udgange. Desuden skal de kunne tale og forstå dansk. De fleste indsatte på afdelingen har forudsætninger for at deltage i et kognitivt program og har mere end syv års skolegang, og en del har afsluttet 9. klasse. Mange af de indsatte har alvorlige sociale problemer og vanskeligheder ved at indgå i relationer med andre mennesker, og har intet eller kun dårlige netværk. Ofte skyldes dette, at mange kommer fra brudte eller dårligt fungerende familier, hvor svigt, overgreb og ustabile relationer er kendetegnende, og hvor der ofte har været misbrug indblandet i en eller anden grad. Ofte har dette medvirket til forstyrrelser i personligheden i en sådan grad, at det vanskeliggør deres relationer til sig selv og til andre, og dermed gør det svært for dem at fungere socialt i samfundet 2. Endvidere lider rigtig mange indsatte af forskellige fysiske skavanker, når de kommer til afdelingen, de er i dårlig fysisk form, og er i det hele taget i en sundhedsmæssig tilstand (kost og motion) under middel, ofte som følge af misbrug og manglende evne til at tage sig af sig selv, herunder basale behov. De personer der vælger behandlingen på afdeling O har gennemsnitlig et afsoningsforløb på 3-6 måneder Forandringsmodellens teoretiske grundlag Vores behandling bygger på et erfaringsgrundlag, der er etableret gennem 25 års døgnbehandling af stofmisbrug på Hjulsøgård, ligesom vores menneskesyn og værdier for behandlingen tager sit afsæt heri. Konceptet har selvfølgelig udviklet sig gennem tiden og den behandling vi laver i Møgelkær, er på mange områder forskellig fra Hjulsøgård, hvilket blandt andet skyldes omgivelserne og målgruppens forskellighed, samt formålet med behandlingen. Vi arbejder ud fra antagelsen om, at mennesket er et socialt væsen, som optimalt set udvikler sig i samspil med andre og i samspil med dets omgivelser. Mennesket er således grundlæggende motiveret for at leve et liv, hvor det tager ansvar for egne handlinger i overensstemmelser med de krav, som det bliver mødt med fra de omgivelser, som det befinder sig i. 1 Afdelingen er isoleret fra det øvrige fængsel, og afsonerne skal have status til afsoning i et åbent fængsel. 2 Vi tager ikke indsatte, der lider af en decideret psykiatrisk lidelse (mange indlæggelser, pensionering etc.). 3 For perioden til er det gennemsnitlige afsoningsforløb 105 dage, for de der er gennemført programmet er det 174 dage (bilag 1). Side 2 af 58

3 Behandlingen tager sit afsæt i en målgruppe, der ofte har haft en barndom præget af ustabile relationer, svigt, misbrug og fysiske og/eller psykiske overgreb, og hvor en sund udvikling i samspil med andre som oftest ikke har fundet sted. Vi opfatter misbrug som værende en kompensatorisk strategi, et nød-jeg som er udviklet i et forsøg på at mestre en vanskelig livssituation, eller et vanskeligt liv i det hele taget. I denne forståelse ligger, at misbruget udvikles, fordi den enkelte rent socialt, psykologisk og/eller biologisk har fået nogle erfaringer, der giver en forvrænget oplevelse af at kunne håndtere sit liv, og dermed danner grundlaget for en afhængighed af euforiserende stoffer, som en følge heraf 4. På afdeling O opfatter vi således misbrug som et multifaktorielt problem, hvor både fysiske, psykiske og sociale faktorer spiller ind (se pkt. 2.3), og vi opfatter det at blive stof- og kriminalitetsfri som en proces. Endvidere anser vi misbrug som noget, der påvirker det enkelte menneske både fysisk, psykisk og socialt. Vi tilpasser derfor behandlingsindsatsen til den enkelte indsattes behov. Følgende model viser, hvad indholdet er i behandlingen og hvordan delene hænger sammen. Den indsatte arbejder individuelt med en primær del i behandlingen, enten sit misbrug eller sin kriminalitet. De støttende dele til denne forandring er almindelig daglig livsførelse (ADL), sociale færdigheder og fysisk sundhed. Fundamentet for behandlingen er en kognitiv tilgang og relationsdannelse. Nedenfor følger en beskrivelse af de enkelte dele og hvordan de hænger sammen De to primære dele i behandlingen Figur 1 Forandringsmodel Når den indsatte har været på afdelingen i 3-4 uger og lavet sin livs- og misbrugshistorie, besluttes på en behandlingskonference, hvad den indsatte skal have individuelt fokus på i sin behandling. Den indsatte arbejder enten primært med sin kriminalitet (MAPT, fokus på den antisociale personlighed) eller sit misbrug (RPC, tilbagefaldsforebyggende rådgivning) 5. Den indsatte arbejder individuelt og struktureret med det 4 Afhængighed defineres ud fra WHO`s klassifikationssystem ICD Det ene område udelukker ikke det andet. Side 3 af 58

4 materiale, Cenaps har udviklet til formålet, og som behandlerne er uddannede til at bruge. Helt konkret har hver deltager en arbejdsbog, hvori han beskriver egne mønstre og tegn, og på den måde så at sige udvikler sin egen caseformulering. Disse analyseres i samarbejde med terapeuten og munder ud i et personligt mønster omkring tilbagefald. En gang om ugen eller efter behov fremlægger den indsatte sit arbejde for sin primærbehandler. Tilbagefaldsforebyggende rådgivning (RPC): Behandlingen har til formål at standse den selvnedgørende proces, der ofte indfinder sig, inden den enkelte vælger at indtage stoffer eller alkohol eller begå kriminalitet. Målet er, at den enkelte lærer at (gen)kende sine tanke- og adfærdsmønstre mønstre og derefter arbejder med at håndtere disse på en konstruktiv måde, i stedet for at de bliver handlingsanvisende, og fører til misbrug/kriminalitet. De indsatte lærer gennem denne systematiske metode at identificere og håndtere højrisikosituationer, og den centrale kerne i dette arbejde er identifikation af advarselstegn. Ved at gennemgå en liste over mulige og generelle kendetegn udarbejder den enkelte en liste over egne personlige og konkrete advarselstegn. Hvert enkelt advarselstegn udmøntes i tanker, følelser, trang, handling og relationer til andre mennesker, og den indsatte lærer en ny og konstruktiv måde at håndtere hver del af det samlede mønster. Det betyder, at det generelle stressniveau falder, og at den enkeltes tendenser til impulsive handlinger kommer i baggrunden. Det betyder, at der frigives nogle ressourcer, der letter håndteringen af vanskelige tanker og følelser, giver indsigt og viden om egne mønstre, og forbedrer den enkeltes evne til at stoppe eller nedsætte den selvdestruktive adfærd. Samlet vil dette betyde, at risikoen for recidiv nedsættes. Håndtering af antisocial personlighedstræk (MAPT): Det er velkendt, at behandling af personer med antisociale personlighedstræk ofte volder behandlingspersonalet besvær på flere måder i misbrugsbehandlingen. Vi ved også, at en stor del af de indsatte i fængslerne har en antisocial personlighedsforstyrrelse, og at denne forstyrrelse ofte hænger sammen med tidlig kriminalitet. Efterhånden er det ved at være anerkendt, at antisocial personlighedsforstyrrelse er en lidelse, der skal behandles på lige fod med misbrug og kriminalitet, 6 og at man derved kan forebygge tilbagefald til både kriminalitet og kemisk afhængighed. Denne indsigt og vores egne erfaringer gennem fire år i fængslet, har gjort at vi har valgt at fokusere på denne del af målgruppen i behandlingen. Erfaringen har vist at det er svært at fastholde denne gruppe i behandlingen, blandt andet fordi det er vanskeligt for dem at indgå i grupper og sociale fællesskaber. Cenaps model giver mulighed for individuelt arbejde med de antisociale træk parallelt med at de deltager fuldt ud i det øvrige program. De indsatte arbejder systematisk med håndtering af antisociale personlighedstræk, ved at fokusere på at identificere og håndtere den enkeltes antisociale personlighedstræk. Målet er, at den indsatte får kendskab til egne handlemønstre og dermed bliver i stand til at ændre adfærd og tænkning, og at der samtidig opnås indsigt i de sammenhænge, der er opstået mellem den selvundertrykkende antisociale adfærd og brugen af afhængighedsskabende stoffer og /eller kriminalitet De tre støttende dele i behandlingen Fysisk sundhed: Livet som misbruger er oftest ensbetydende med et dårligt fysik helbred 7, og derfor anser vi sundhed og motion for at være en vigtig faktor i behandlingen. Sundhed i form af motion og god kost har også direkte betydning for den enkeltes psykiske velbefindende og kan aktivt benyttes til at give den enkelte et øget selvværd, øget positivt stemningsleje og øge evnen til at mestre negative emotionelle tilstande. 6 Hesse, Morten i: STOF 10, Beck Nielsen, Henrik i: STOF 10 og 12 7 Bodil Leth og Per Nielsen, s. 264 in Mørch og Rosenberg, 2005 Side 4 af 58

5 De indsattes fysiske sundhed har derfor en høj prioritet i programmet, jf. målsætning om at øge den indsattes fysiske velvære. Arbejdet med dette foregår i tæt samarbejde med fængselspersonalet og er tilpasset de rammer, der tilbydes i Møgelkær. Motivationen for at have fokus på fysisk sundhed er todelt: at de indsatte ved opnået sundhed og trivsel på afdelingen, kan profitere mest muligt af opholdet på behandlingsafdelingen at de indsatte får opbygget vaner og rutiner, der kan støtte dem, efter at de forlader behandlingsafdelingen. Gode vaner og rutiner antages at være recidiv forebyggende 8 Der undervises på behandlingsafdelingen i, hvordan motion og kost spiller ind på vores psyke, og der er daglig motionspligt. Formålet er, at den indsatte gennem opholdet får en erfaring med, hvad det betyder at få sig rørt dagligt, og oplever en positiv effekt på humøret og energien. Social færdighedstræning Sociale færdigheder handler om det at fungere i sociale interaktioner på en hensigtsmæssig måde, at kunne agere passende i forhold til en given situation. I arbejdet med sociale færdigheder træner vi verbale og nonverbale færdigheder, konfliktløsning, selvbeskyttende, intime, emotionelle og relationelle kompetencer 9. En væsentlig del af behandlingen har fokus på social færdighedstræning, både i de formelle 10 og de uformelle 11 samværsformer. Social færdighedstræning er en behandling, der åbent bekender, hvad det er, der er formålet med behandlingen. Man taler således om, at formålet er at forstå og kunne håndtere kommunikation mellem mennesker. Det er ikke en behandlingsform, der har fokus på, hvilken betydning oplevelser har for den enkelte, men adfærdsorienteret træning i og håndtering af særlige problemfyldte områder for den enkelte. Social færdighedstræningen indebærer i høj grad at være i stand til at reflektere over sig selv i relation til andre mennesker: Når jeg siger, det jeg siger, hvad gør det så ved andre? Hvad gør det ved mig selv? Hvad gør det ved forholdet imellem os? Gruppeprocessen er en meget væsentlig og aktiv komponent i behandlingen. Dette er ikke udtryk for, at social færdighedstræning er i et modsætningsforhold til en behandling, der fokuserer på den personlige betydning for den enkelte. Vi antager, at anden gruppeterapi, individuel terapi og social færdighedstræning komplementerer hinanden. Social færdighedstræning er dokumenteret at have en effekt i behandlingen af misbrugere 12. Almindelig daglig livsførelse (ADL): De indsatte kommer med meget forskellig alder og baggrund. Vores oplevelse er, at det er vanskeligt for de indsatte at opretholde en regelmæssig dagligdag, hvilket er en væsentlig forudsætning for at kunne passe et arbejde eller en uddannelse efter løsladelsen. Vi ved også, at rytme og stabilitet er helsebringende i den forstand, at en kaotisk livsførelse forstærker psykisk ustabilitet. Desuden ser vi, at mange ikke har de fornødne kompetencer, som der skal til, for at indgå i bofællesskab og sociale sammenhænge med en gruppe/familie. Tillæringen af disse kompetencer foregår i vid udstrækning som adfærdstræning i miljøet, hvor fængselspersonalet spiller en stor og aktiv rolle. Pædagogikken bag denne tillæring er hovedsageligt baseret på fængselssystemets traditioner med faste rammer og regler. Fængselspersonalet bruger i vid udstrækning dialogen som indgang og redskab til reguleringen af indsattes adfærd. 8 Ibid, side Oestrich, (2005) 10 Formelle former er møder, undervisning og gruppearbejde, samt kontakt til kontaktpersoner, socialrådgiver, fængselsbetjente. 11 Uformel = fritid. Der kan være tale om de samme personer, men med en anden uformel rolle. Endvidere er der interaktionen mellem de indsatte samt udgange 12 Annis, Herie, Watkin-Merek 1996; Marlatt og Gordon 1985 Side 5 af 58

6 Eksempler på fokusområder for ADL-træningen: Personlig hygiejne (fx tøjskift og -vask, badning, håndvask, klipning og barbering) Generel hygiejne (fx i forbindelse med madlavning og rengøring) Deltagelse i fællesskabet omkring kostplanlægning, indkøb og madlavning At kunne begå sig uden for fængslet (fx kulturudgange og indkøbsture) Hensyntagen til andre i gruppen (fx ved speciel kost for nogle i gruppen pga. slankekur eller religion) Regelmæssig rengøring og oprydning af egen stue Rettidig mødekultur - struktur (fx at stå op, spisetider, mødetider) Bordskik Fejring af traditionelle højtider som fx jul, mærkedag eller fødselsdag Afsked og velkomst (traditioner når indsatte kommer til eller forlader afdelingen) Forandringsmodellens fundament At det er relationsdannelse og en kognitiv tilgang, vi baserer behandlingsprogrammet på, hænger sammen med den målgruppe vi har på afdelingen, og de vanskeligheder der kendetegner gruppen: Alvorlige sociale og relationelle problemer, misbrug og kriminalitet samt uhensigtsmæssig håndtering af tanker og følelser. Nedenstående er en redegørelse af de to tilgange, der tilsammen danner grundlaget for behandlingen. Kognitiv tilgang: I den kognitive tilgang antages der at være en nøje sammenhæng mellem tanker og følelser og adfærd, hvilket betyder, at den kognitive tilgang har et konstruktivistisk udgangspunkt, hvor menneskets opfattelse af sig selv og sine omgivelser konstrueres gennem menneskets egne subjektive fortolkninger og vurderinger. Den måde mennesket forstår og møder verden på, vil være under indflydelse af dets tidligere erfaringer, således at den objektive verden opleves som subjektive fænomener, der er farvet af den enkeltes tidligere forståelse og nuværende fortolkning af tilværelsen 13. Nogle af disse erfaringer bliver til negative automatiske tanker, og de præger den måde, den enkelte møder verden på. De negative automatiske tanker og forvrængninger udspringer af det enkelte menneskes skemata. Et skemata begrebsliggør de generelle strukturer, der aktiveres i givne situationer og som har betydning for individets perception og fortolkning af denne situation. Fx kan et skemata, der skaber et kognitivt mønster som jeg er ikke noget værd eller jeg er ikke god nok påvirke personens måde at træde ud i verden på og får dermed indflydelse på, hvilken betydning de konkrete oplevelser og hændelser tillægges af den enkelte. Skemata er forholdsvis stabile og fremstår som sandhed for den enkelte, men hos langt de fleste er skemata komplekse, nuancerede og foranderlige. Hos vores målgruppe fremstår skemata dog oftest som rigide og forvrængede ( Jeg er kriminel ), hvilket viser sig ved fejlagtig bearbejdning af det perciperede, fx ved overgeneraliseringer og hæftning af det negative. Den centrale kognitive metode består i kognitiv omstrukturering: At identificere og erkende centrale tanker At forstå deres uheldige indflydelse på problemerne (følelser og adfærd) At ændre eller erstatte den problemgivende tankegang med mere hensigtsmæssige og realitetstilpassede tankemønstre At støtte deltageren i at øge de tanker og den adfærd, der vedligeholder fokus på et liv uden rusmidler og/eller kriminel adfærd 13 Inspireret af Mørch 2005, s. 19f. Side 6 af 58

7 Den kognitive model er således en handlingsorienteret tilgang, der som udgangspunkt har til hensigt at ændre bestemte mønstre i tanker, følelser og den deraf følgende adfærd. Forandringspotentialet ligger i omstruktureringen af de negative automatiske tanker og de fastlåste leveregler, og det er der, det primære terapeutiske arbejde ligger 14. Figur 2 Vi arbejder hovedsagligt (se figur 2) ud fra en model, der tager afsæt i uhensigtsmæssigt håndterede situationer, fx en højrisikosituation. Modellen er velkendt i kognitiv terapi for misbrug. I samarbejde med terapeuten klarlægger klienten de centrale tanker og følelser, der giver anledning til stoftrang, handling og konsekvens, for at få en indsigt i, hvad det er, der sker helt konkret i situationen. Omstruktureringen sker ved at forestille sig og gå ind i, hvilke alternative tanker der kan erstatte de negative automatiske tanker. Målet er at give indsigt i disse (tanke)mønstre, afdække og identificere eventuelle personlige og interpersonelle konfliktforhold, og gennem udfærdigelsen af sin fortælling opnå selvindsigter og undersøge og afprøve alternative måder at forholde sig til sig selv, andre mennesker og omverdenen på. Relationsdannelse og relationelle kompetencer Vi betragter det relationelle i behandlingsarbejdet som et grundlæggende fundament, jævnfør vores forståelse af mennesket som et socialt væsen, der udvikler sig i samspil med andre. Vi kan ikke undgå at være en del af fællesskaber og dermed påvirke og blive påvirket af de omgivelser, vi er i. Relationsdannelse ser vi som et fundament for behandlingen på flere måder. Dels i det terapeutiske rum, hvor den indsatte kan blive set, hørt og forstået og indgå i en betydningsfuld relation med terapeuten og dels i forhold til at arbejde på at udvikle den enkeltes relationelle kompetencer, både i formelle og uformelle sammenhænge. Fx det at de indsatte bor sammen, og skal samarbejde om en række forhold, fx madlavning, og indgå i gruppearbejde, udfordrer og udvikler deres relationskompetencer 15. Relationsarbejde og -dannelse er således ikke kun et mål, men også i høj grad et middel i behandlingen. Underforstået at relationer og relationskompetencer ikke kun er centralt imellem behandler og klient, men gør sig gældende i en række sammenhænge og sammenspil i behandlingen. 14 Efterfølgende afprøves dette I praksis, det vil sige adfærdsændringer afprøves og resultatet evalueres, korrigeres og bearbejdes på ny i terapien, indtil det ønskede resultat er opnået. 15 Det er ikke nogen selvfølge, at indsatte samarbejder med hinanden og indgår i et fællesskab med hinanden på en almindelig fællesskabsafdeling. Side 7 af 58

8 1.2 Hvilke praktiske erfaringer har ansøgeren eller andre med forandringsmodellen? I dette afsnit vil vi gennemgå såvel vores praktiske erfaringer, som nogle af de grunde, som findes i forskningen til at fokusere på relationsdannelse og sociale kompetencer og grunde til at anvende en kognitiv tilgang i behandling af misbrug og kriminalitet i et fængsel. Evidens og betydningen af relationsdannelse og sociale kompetencer Vi har som beskrevet fokus på de sociale færdigheder og udviklingen af de relationelle kompetencer. Vi ved, at et af kendetegnene ved vores målgruppe er, at de fleste har svært ved at indgå i (nære) relationer og skabe relationer til andre mennesker. Vi mener, at det er et centralt område at arbejde med, og flere undersøgelser viser da også, at udvikling af interpersonelle færdigheder forebygger recidiv. En af undersøgelserne undersøgte 70 unge seksualforbrydere med mindst en seksualforbrydelse bag sig 16. Målgruppen for denne undersøgelse er umiddelbart ikke sammenlignelig, men ser man på, hvilke belastningsfaktorer der kendetegner denne gruppe, er disse faktorer sammenlignelige med de risiko- og beskyttelsesfaktorer, der kendertegner den målgruppe, der kan udvikle misbrug og afhængighed af rusmidler: poor attachment quality, negative family history, and physical, emotional and sexual abuse in early childhood are all putative factors in the proposed pathway to sexual offending 17. Vi finder det på den baggrund rimeligt at bruge disse erfaringer til at understøtte vores hypotese om, at udvikling af sociale og relationelle kompetencer er recidiv forebyggende, både i forhold til kriminalitet og misbrug. Endvidere er der i en 5 års opfølgende undersøgelse af kriminalitetsrecidiv blandt 601 voksne mænd i amerikansk Boot Camp fundet, at interpersonelle problematikker blandt andre faktorer, øger tilbagefald til kriminalitet (s.89). Dårlige eller underudviklede interpersonelle kompetencer øger recidivrisikoen indenfor grupper, der er påbegyndt kriminel adfærd i en tidlig alder (< 10 år), men også for grupper, der er påbegyndt deres kriminelle adfærd i en senere alder. Det kan på den baggrund antages, at interpersonelle problematikker har stor indflydelse på recidiv. Undersøgelser viser også, at Den gode relation mellem behandler og indsatte er afgørende I forhold til behandlingens udbytte 18. There is clear evidence that the early development of a good relationship between therapist and client predicts better outcome and helps clients to remain in therapy 19 Det fremgår af citatet, at den gode relation er basis for, at alt terapeutisk arbejde kan foregå, og det valideres, at denne relation forudsiger et bedre behandlingsresultat og har betydning for om klienten, her indsatte, bliver i behandlingsforløbet 20. Evidens og kognitiv tilgang 16 Predictors of Recidivism in Australian Juvenile Sex Offenders: Implications for Treatment, 2001 Dianna T. Kenny, Timothy Keogh and Katie Seidler. 17 Mads Uffe Pedersen, s , 2005, Kobayashi et al., 1995; Marshall, 1993, Kenny, Keogh, and Seidler, s. 134, Gillian Hardy, Jane Cahill and Michael Barkham, 2007 jf. Paul Gilbert og Robert L. Leahy Miller og Rollnick 2004/Mclellan 1988, s / Miller et al 2006, s / Høilund et al 2005 / Hesse The Therapeutic Relationship in the Cognitive Behavioural Psychotherapies, Gillian Hardy, Jane Cahill and Michael Barkham, 2007, editor Paul Gilbert og Robert L. Leahy. 20 Vi finder det i denne sammenhæng rimeligt at sidestille det, der beskrives som et terapeutisk forløb og et behandlingsforløb på trods af forskelligheder i betingelser for forløb. Side 8 af 58

9 Der er positive erfaringer med at bruge en kognitiv tilgang til misbrugsbehandling i fængsler, hvilket flere undersøgelser viser. Blandt andet viser en stor undersøgelse, der sammenlignede 20 fængsler (heraf fire for kvinder), der arbejdede med kognitiv-adfærdsbehandling i forhold til misbruget, at den kognitive metode havde effekt, på trods af den forskellige implementeringsgrad af metoden på tværs af fængslerne 21. Samme undersøgelse pegede også på en positiv sammenhæng mellem tilbagefald og lille mulighed for individuel rådgivning. En undersøgelse af Hall et. al. understøtter, at kognitiv terapi med fokus på misbruget har positiv effekt på kvinder under afsoning i misbrugsbehandling (Hall et al. 2004). Kognitiv terapi har således ved flere undersøgelser vist sig at have god effekt på forskellige afgrænsede problematikker, som fx afhængighed og misbrug 22. I en undersøgelse af CENAPS-metoden blev denne tilgang særlig fremhævet i forhold til arbejdet med alkoholmisbrugere 23. Metoden er også undersøgt i forhold til misbrugsarbejde med kvinder, hvor den sammen med en række andre elementer var effektfuld Mål med behandlingen på afdeling O Vi har valgt at opsætte generelle mål for behandlingsprogrammet, samt individuelle mål, der knytter sig til den enkelte indsatte. Målene for behandlingsprogrammet er valgte med henblik på at måle, om programmet opfylder sine formål. De individuelle mål tager afsæt i individuelle problematikker og den livssituation, den enkelte befinder sig i. Disse mål indgår i de individuelle behandlingsplaner. Vi redegør først for de generelle mål, dernæst de individuelle mål og endelig er der sidst i kapitlet en oversigt over behandlingsforløbet på afdelingen. Mål for behandlingsprogrammet: % gennemfører behandlingen 2. Alle deltagerne bliver i stand til at identificere egne højrisikosituationer og træne håndteringen af disse uden misbrug 3. Alle deltagerne kommer i udgangsforløb under afsoning % opnår prøveløsladelse eller forskudt prøve 5. Alle deltagerne aflægger rene urinprøver under afsoningen 6. Ingen disciplinærsager om upassende sprogbrug eller nægtet at følge personalets anvisninger 1. Mindst 50 % af indsatte gennemfører behandlingsforløbet Definitionen på et gennemført behandlingsforløb er, at den indsatte gennemfører det planlagte behandlingsforløb med efterfølgende prøveløsladelse, overføres til anden behandlingsafdeling og/eller følger den planlagte udslusningsplan. Behandling i kriminalforsorgens regi adskiller sig helt grundlæggende fra ordinær døgnbehandling ved, at de indsatte er dømte til at opholde sig i et fængsel. De er ikke dømte til at opholde sig på en behandlingsafdeling, hvorfor udsving i gennemførselsprocenten gør, at vi undersøger behandlingsprogrammet i forhold til den aktuelle målgruppe. I denne sammenhæng er vi opmærksomme på mulige etiske dilemmaer ved dette mål, dette uddybes i kapitel 2. Endvidere kan de opsamlede data bruges til at undersøge, om der er specifikke profiler, der ikke gennemfører behandlingen, herunder indsatte med anden etnisk baggrund, forskellige former for misbrug og kvindelige indsatte. De relevante data fra ASI refererer vi til i kapitel 7 og bilag Pelissier, Motivans & Rounds-Bryant, NIDA 1999, Weekes, Thomas, & Graves 2004, Pelissier, Motivans & Rounds-Bryant Hesse Hall, Prendergast, Wellisch, Patten & Cao 2004, Pelissier, Motivans & Rounds-Bryant, Side 9 af 58

10 2. Alle deltagerne bliver i stand til at identificere egne højrisikosituationer og træne håndteringen af disse uden misbrug Målet er, at alle indsatte gennemfører et af de to primære behandlingsområder (RPC; tilbagefaldsforebyggende rådgivning og MAPT, håndtering af antisocial personlighedsstruktur) hvor målet er 1. at erkende og identificere centrale tanker og følelser i højrisikosituationer og 2. udvikle og afprøve alternative tanker og strategier til at håndtere højrisikosituationer, med det formål at komme til at leve et stof- og kriminalitetsfrit liv. 3. Alle indskrevne skal starte i et ordinært udgangsforløb Det er som udgangspunkt almindelig procedure i det åbne fængsel, at den indsatte prøveløslades, men vi ønsker at understrege relevansen af dette, da vi har et kortvarigt forløb med den indsatte og i den sammenhæng er det meget vigtigt, at den indsatte har en vellykket udslusning, og at parametrene (tilsyn og vilkår, bolig og økonomi), der anses som recidiv forebyggende, opfyldes. Endvidere anser vi det som et afgørende aspekt for et vellykket behandlingsforløb, at den indsatte opnår ordinært udgangsforløb, idet det giver den enkelte mulighed for at afprøve nye færdigheder og adfærdsstrategier i forbindelse med højrisikosituationer. Desuden er der forskellige muligheder for støtte og tilsyn for den indsatte. Vi har erfaret, at det at komme i udgangsforløb, ofte kan være med til at kvalificere det tilbagefaldsforebyggende arbejde i behandlingen. Dels giver det mulighed for erfaret succes i virkelighedens verden, dels kan et tilbagefald ofte bruges konstruktivt i den videre behandling. 4. Mindst 95 % af de indsatte som har gennemført programmet skal have deres prøveløsladelse eller forskudt prøve 25 Modsat en fuldtidsafsoner sikres indsatte der prøveløslades en udslusning, som er planlagt og hvor vi tilstræber at der er krav om tilsyn og vilkår og videre behandling, der kan forebygge recidiv. Ved prøveløsladelse eller forskudt prøveløsladelse stilles der krav om passende ophold og underhold, og derudover vurderes vilkår for at fortsætte relevant behandling. De nævnte parametre anses som forbyggende mod recidiv, jævnfør kapitel Det er et mål, at alle indskrevne aflægger rene urinprøver under behandlingsforløbet Vi tager urinprøver efter behov og alle indsatte aflægger urinprøver i forbindelse med udgang. Urinprøvekontrol anses som en informativ kontrolform, der i denne sammenhæng bliver et parameter, der måler på stoffriheden blandt alle de indskrevne indsatte. Tilbagefald vil også blive registeret, og vil kunne bruges i det tilbagefaldsforebyggende arbejde. Endvidere danner de rene urinprøver grundlaget for opstart af udgangsforløb og dermed også prøveløsladelse. 6. Ingen disciplinærsager om upassende sprogbrug eller nægtet at følge personalets anvisninger Dette mål ser vi som et udtryk for de indsattes udvikling af deres sociale kompetencer specielt med henblik på at håndtere dagligdags situationer og konflikter. Individuelle mål: Ud over målene for programmet, som vi har beskrevet ovenfor, er der en række individuelle mål, som udarbejdes individuelt. Disse individuelle mål anser vi for væsentlige og værdifulde for den enkelte, i forhold til at nå behandlingens formål: at leve et stof- og kriminalitetsfrit liv. Nedenfor er de individuelle mål i punktform, de er uddybede i afsnit og Det generelle tal for prøveløsladelser i fængslet ligger på omkring 80%. Side 10 af 58

11 Primærbehandling Gennemføre et forløb i MAPT eller RPC Identifikation af egne højrisikosituationer og udvikling af hensigtsmæssig adfærd i højrisikosituationer ADL Deltagelse i fællesskabet omkring kostplanlægning, indkøb og madlavning Deltagelse i fællesskabet omkring rengøring Regelmæssig rengøring og oprydning af egen stue Varetage personlig hygiejne Sociale færdigheder Udvikle relationelle kompetencer i forhold til at indgå i sociale fællesskaber Forbedret evne til konflikthåndtering Udvikle sociale netværk Håndtering af tanke, følelse og impuls Udvikle strategier for stresshåndtering Deltagers oplevelse af forbedret funktionsniveau Tilrettelægge og tage ansvar for fremtiden Fysisk sundhed Deltagelse i fysiske aktiviteter Deltagelse i undervisning om krop og kost Spise sundt De individuelle mål dokumenteres ikke i form af systematiske målinger, de fleste af disse mål er ikke målbare. Dog dokumenteres målene på forskellig vis, fx i manualer, journalføring og behandlingsplaner. Se kapitel 7. Behandlingsforløbet på afdelingen: Visitation: Ansøgning og visitationssamtale (bilag 2 og 9) Husorden (bilag 6) Vurdering af forudsætninger (afklaring af afsoningsforhold, herunder tidsperspektiv) Indskrivning på afdelingen: ASI-indskrivning Journal-indskrivning Basisbehandling: Livs- og misbrugshistorie Screening (DIP-Q, behandlingskonference) Tilbagefaldsforebyggende rådgivning (RPC) eller Håndtering af antisocial personlighedsstruktur (MAPT) Øvrig behandling: ADL Sundhed, krop og bevægelse Sociale færdigheder Løsladelse og udslusning: Halvtidsløsladelse Prøveløsladelse Ophold på kriminalforsorgens pensioner Bolig, arbejde og uddannelse Side 11 af 58

12 Behandling uden for fængslets regi Skabelse af (nye) netværk 1.4 Alternative modeller Findes der andre kendte modeller til at opnå samme forandring? Hvorfor er modellen valgt frem for andre? Der findes andre modeller for forandring, hvis målsætning er at forebygge tilbagefald til misbrug og yderligere indenfor Kriminalforsorgens behandlingsregi også forebyggelse af tilbagefald til kriminalitet. Forandringsmodellen er valgt på baggrund af følgende forhold. Først og fremmest synes modellen at imødekomme vores målgruppe og dennes behov for behandling. Herudover imødekommer modellen programmets værdigrundlag og behandlingens etiske overvejelser omkring individ og forskellighed. Modellen er fleksibel i forhold til en behandlingspraksis, hvor det vil være mest hensigtsmæssigt at fokusere på individets forskelligheder, med respekt for den enkelte deltagers integritet, livsvilkår, sociale og kulturelle baggrund, samt den enkelte deltagers kompetencer. Modellen gør det samtidigt muligt at målrette behandlingen systematisk, både i forhold til enkeltindivider og til gruppen af deltagere. Med baggrund i de overvejelser, antagelser og erfaringer, som der er beskrevet ovenfor og påvist gennem den gennemgåede forskning, underbygger modellen vores intention om at arbejde målrettet med tilbagefaldsforebyggende terapi, kriminalitet (antisocial personlighedsforstyrrelse), ADL, sociale færdigheder og sundhed, jf. afsnit Særlige forudsætninger der skal opfyldes, for at programmet kan udføres i Kriminalforsorgens regi? Særlige forudsætninger og rammer som behandlere og programinstruktører opsætter som vilkår for gennemførelse af programmet/behandlingen? Der er flere forskellige faktorer, som har en væsentlig indflydelse på behandlingen: Det er grundlæggende en særlig forudsætning for det at praktisere behandling i et fængsel, at behandlingen foregår i rammer, hvor sikkerhed kommer i første række. Deltagerne i programmet skal være afskærmet fra de øvrige indsatte. Dette ønskes bl.a. for at mindske påvirkningen fra de øvrige indsatte og øge trygheden på behandlingsafdelingen. Et andet argument for adskillelsen er, at dette mindsker tilgængeligheden af euforiserende stoffer. En faktor i forbindelse med visitering og bortvisninger, er kravet om belæg. Det betyder, at der kan opstå et pres for, at de behandlingsmæssige overvejelser gradbøjes for at opretholde belægget. Personalet består af en behandlergruppe, fængselsfunktionærer og en socialrådgiver. Det tværfaglige personale har forskellige ansvarsområder, og der er ofte forskellige syn på behandling og udvikling, hvilket kan medføre tværfaglige udfordringer. Vi lægger derfor vægt på, at der er tværfaglig supervision, for at fremme det tværfaglige samarbejde, således at behandlingen kan forenes med et fængselsophold. Der skal til stadighed være fokus på arbejdsfordelingen og proceduregangene, for at alle arbejder mod de samme mål. Denne udfordring er noget af det, der giver behandlingen i fængslet dets særpræg. Derfor er det afgørende at have fokus på samarbejdet for at opnå et velfungerende behandlingstilbud. Personalet er med andre ord også rollemodeller for de indsatte på dette område. Kontinuitet i personalet letter samarbejdet for alle de ansatte på afdelingen, således at de kompetencer og færdigheder personalet opnår, gennem erfaring og undervisning bliver på afdelingen. Dette er vigtigt at holde fast i, for at bibeholde og sikre kvaliteten i arbejdet. Kulturudgange er en motiverende faktor, som samtidig også skaber glæde og engagement på afdelingen. Da Møgelkær er et åbent fængsel, er der rig mulighed for kulturudgange, hvilket er blevet benyttet meget. Det har stor behandlingsmæssig værdi at se de indsatte i andre rammer, hvor de bliver udfordret på anderledes vis end i fængslets dagligdag. Kulturudgangene bruges til at træne sociale færdigheder. Side 12 af 58

13 Det er en særlig forudsætning for afd. O, at der ikke tilbydes arbejde eller skole. Muligheden for arbejde og skole som supplement og understøttelse af behandlingen ville være optimal. Skole og arbejde under afsoning vil være en lempelig tilvænning til samfundet udenfor kriminalforsorgens regi, og endvidere vil udviklingen af faglige færdigheder og danskfærdigheder understøtte behandlingen. Det er ikke muligt at følge skoleundervisning i Møgelkær, fordi de indsatte på afdelingen er afskåret fra at deltage i undervisning sammen med de øvrige indsatte i fængslet. 1.6 Hvordan kan forandringsmodellen forbedres? Er modellen tilstrækkeligt teoretisk og empirisk underbygget, og udmøntes teorien i tilstrækkelig grad i praksis? Som nævnt i indledningen har vi ad flere omgange udviklet, præciseret og tilpasset vores behandling til målgruppen, således at der er overensstemmelse med det vi gør, teorien bag det og den virkelighed vi arbejder i. Til denne udviklings- og forbedringsproces hører supervision, vidensdeling og indhentning samt efteruddannelse af personalet. Intentionen er at forholde os kritisk til det arbejde, vi udfører, for derigennem at kvalitetssikre behandlingen og sikre at der er sammenhæng mellem teori og praksis. I denne proces finder vi det derfor yderst relevant, vedholdende at arbejde med spørgsmål omkring, hvorfor vi arbejder som vi gør. Hvilke intentioner og hvilket rationale ligger der bag vores bestræbelser, både overordnet og i dagligdagen og kan dette valideres? Dette dels for at videreudvikle behandlingskonceptet, og dels for at undgå, at der opstår uoverensstemmelse mellem det teoretiske grundlag og vores daglige arbejde. Side 13 af 58

14 2. Etik 2.1. Hvad er programmets værdigrundlag? Behandlingen tager afsæt i Hjulsøgårds behandlingsfilosofi, som er baseret på et eksistentielt (mennesket har et valg og stilles over for at skulle vælge) og humanistisk (den unikke sammensathed, forudsætningerne) menneskesyn. Vi tager dermed afsæt i en forståelse af mennesket som komplekst og med et ansvar for sig selv og andre i livet. Det enkelte menneske er unikt og må således støttes i sin udviklingsproces og livsstilsændring mod et stoffrit liv, ud fra det sted, hvor deltageren er lige nu. Forandringsmodellen lægger op til en individuel og multifaktoriel forståelse af mennesket og misbruget, og derfor arbejder vi med forskellige aspekter af misbrug og kriminalitet. Programmets holistiske/helhedsorienterede tilgang til mennesket kommer netop til syne i de metoder og teorier, behandlingen benytter sig af; kognitive metoder i samspil med relationsdannelse samt udviklingen af sociale færdigheder, ADL og sundhed. Vi tilstræber, at behandlingsmiljøet på afdelingen er præget af gensidig respekt og ligeværdighed, og at forandringsprocesserne sker i en tillidsfuld og respektfuld dialog parterne imellem. Endvidere lægger vi vægt på, at en åben dialog om værdier og menneskesyn til stadighed udvikles mellem alle parter - de indsatte, behandlerne og fængselsfunktionærerne Hvilke overvejelser gør man sig i forbindelse med at basere et program for socialt sårbare personer på disse værdier? Den indsatte træffer selv beslutning om at indgå i stoffri behandling, som regel efter vejledning og motiverende samtaler med fx substitutionsmedarbejder eller betjente, opholdet på en behandlingsafdeling er ikke noget man bliver dømt til. Men der er særlige hensyn at tage, når behandlingen foregår i et fængsel. I fængselsregi er behandlingen en del af en handleplan, og deltagelse i behandlingen kan få betydning både for udgangsforløb og prøveløsladelse. Den indskrevne kan have meget på spil i forhold til at blive i behandlingen, eksempelvis mulighed for at se sine børn, fremtidsmuligheder, familierelationer etc. Det kan betyde, at denne måske vil være mindre tilbøjelig til at forlade behandlingen, hvis den indskrevne føler sine grænser overtrådt. Dette dilemma i forhold til konsekvenser er ikke kun forbeholdt behandlingen i fængselsregi, dette er ofte også på spil i eksempelvis dag- og døgnbehandling. En anden væsentlig faktor i behandlingen er, at de indsatte generelt har svært ved at træffe beslutninger og lave langsigtet planlægning, og at de ofte er impulsive og har svært ved at overskue konsekvenserne af deres handlinger. De har brug for vejledning og støtte, så de på lang sigt kan træffe egne hensigtsmæssige beslutninger. Dog er det særligt i fokus, at vi i denne sammenhæng respekterer indskrevnes personlige grænser, kompetencer og bevæggrunde for enten at forlade eller fortsætte behandlingen. Det betyder også, at vi har øje for og tager individuelle hensyn i behandlingen i forhold til den enkeltes problematikker, familie og kulturelle baggrund. En anden faktor der spiller ind i forhold til målet med behandlingen og målgruppen er, at den indskrevnes planer for udslusning og videre forløb i (efter-)behandling er nøje tilrettelagt, således at deltageren så vidt muligt er sikret et solidt afsæt i forhold til risikoen for recidiv. Det er her på sin plads at understrege, at det er vores mål at inspirere og motivere den enkelte til at påbegynde en livsstilsændring. Med det mener vi, ud fra den tidsramme de fleste af de indsatte tilbringer hos os, at målet er at mobilisere og forbedre mulighederne for at den enkelte kan skabe et stoffrit liv, og samtidig arbejde med de personlige forudsætninger, som den indsatte har brug for, for at dette kan lykkes på lang sigt. Side 14 af 58

15 Der er således indbyggede dilemmaer 26 i misbrugsbehandling generelt og i særdeleshed i fængslerne, som vi skal være opmærksomme på. Vores overbevisning er, at den bedste måde at forholde sig til dette på, er ved åbent at vedkende sig de dilemmaer der opstår, og have dialog faggrupperne imellem. Dialogen mellem faggrupperne anser vi for at være et centralt grundlag for behandlingsafdelingen, både den daglige, uformelle udveksling der løbende finder sted og den mere formelle, systematiserede dialog om programmet og dets indhold, struktur og dilemmaer som finder sted på styregruppemøder, temadage og i supervision. Forskellige faggrupper ser de indsatte i forskellige situationer og derfor er den tværfaglige dialog af høj behandlingsmæssig værdi. 2.3 Hvilke antagelser knytter sig til den eller de valgte metoder? Ligger der f.eks. implicit i metoden at den enkeltes handlinger er betinget af biologiske faktorer; at de er betinget af barndommens oplevelser; eller at den enkelte selv vælger sin situation rationelt? Vi anser stofmisbrug og afhængighed som multifaktorielle størrelser, der både kan ses fra et symptom- og et sygdomsperspektiv. Peter Ege (2004) definerer misbrug/afhængighed som socialt afvig, som en livsform i en afvigende subkultur om man vil, eller som et symptom på en social, kulturel og psykisk elendighed, og det tjener intet formål at sygeliggøre dette. Men den afhængighed, der efterhånden udvikles, og som fungerer som drivkraften i den fremskredne misbrugskarriere, kan meget vel anskues og med fordel behandles som en sygdom. (2004, side 19) De anvendte metoder i programmet baserer sig på til denne flertydige anskuelse af misbrug og afhængighed, en anskuelse som ligger i forlængelse af det værdigrundlag, vi indledningsvist skrev om i dette kapitel. Vi har tilstræbt en metodisk tilgang, der giver plads til det individuelle menneske og dennes problematikker, hvad enten de er af social, fysisk, følelsesmæssig eller biologisk art, eller funderet i en blanding af dette. Ud fra en individuel screening tager behandleren i samarbejde med den indsatte stilling til, hvilket fokus der skal være i behandlingen, antisocial personlighedsstruktur eller misbrugsarbejde (MAPT eller RPC). Samtidig med deltager den indsatte i den øvrige del af behandlingen, sådan som det fremgår af vores forandringsmodel (figur 1), som netop afspejler en multifaktoriel forståelse af mennesket og afhængighedsproblematikker. 2.4 Hvordan sikrer man sig, at forandringsmodellen ikke skaber eller forstærker forskelligheder hos de indsatte f.eks. i forhold til etniske/kulturelle forskelligheder? Overvejelser om betydningen af forholdet mellem minoriteter og majoriteter, f.eks. i forhold til etnicitet eller kultur? Som udgangspunkt anser vi det ikke som vores opgave at forsøge at mindske forskelligheder hos de indsatte, det ville være det samme som at forsøge at lave om på virkeligheden. De indsatte er forskellige, og har forskellige behov for behandling og støtte i deres livsstilsændring, hvilket er det grundlag, vi arbejder ud fra, jævnfør forandringsmodellen. Det betyder ikke, at vi ikke overvejer, på hvilken måde gruppen bedst kan fungere, og hvordan de indsatte indgår i gruppen og behandlingen hver især. Allerede ved visitationssamtalen overvejes det således, på hvilken måde indsatte formodes at indgå i gruppen og behandlingen på, i forhold til grupperinger, minoriteter og majoriteter, både i forhold til køn, kultur og etnicitet, misbrug og kriminalitet. Det er således en (tvær)faglig vurdering, der danner grundlag for etiske overvejelser i forhold til den enkelte og den samlede målgruppe, som er nødvendig i forhold til at nå behandlingens mål for hver enkelt deltager. 26 Nogle af dilemmaerne kan uden yderligere uddybning kaldes fx ansvarlighed og fængsel, integritet i behandlingen, frihed og fængsel, samt tavshedspligt blandt de indsatte. Side 15 af 58

16 Det er grundlæggende for behandlingen, at den dels er funderet på fælles regler (kontrakten, bilag 4) og dels metoder og samtidig giver plads til individuelle behov. Fx er det vores overbevisning, at metoden PSGT (se kapitel 4) er med til at modvirke forskelligheder, fordi dens faste struktur og tydelige rammer er med til at ligestille de indsatte i denne sammenhæng, fordi de har samme roller. Samtidig med giver modellen plads til de individuelle problematikker, som de hver især bringer med ind i gruppen, hvorved de lærer om hinandens forskelligheder. 2.5 Hvordan forholder man sig til individualitet vs. kollektivitet i misbrugsbehandlingen? Skal den indsatte være personligt motiveret for at kunne deltage i behandlingen? Hvad hvis misbrugeren ønsker at komme ud af sit misbrug på grund af sin familie? I visitationen til afdelingen afdækker vi, hvorvidt den indsatte er motiveret til behandlingen og om motivationen begrundes ud fra et individuelt eller kollektivt afsæt. Der kan være mange begrundelser for, at et menneske vælger at gå i misbrugsbehandling, og vi støder på både personlige og mere kollektive begrundelser hos de indsatte, ofte en blanding. Vi ved også, at det kan være kulturelt bestemt, om det er individet eller familien (kollektivet) der er den fremherskende værdi og dermed væsentligste motivationsfaktor. Vi mener derfor, at en eventuel udelukkelse fra behandlingen ikke kan begrundes ud fra disse kulturelle værdier, men at det i højere grad handler om at afdække, hvorvidt ansøgeren / den indskrevne er motiveret, og på hvilket niveau i model for motivation og forandring, (også kaldet forandringshjulet ) den enkelte befinder sig 27. Ofte er det sådan, at den enkelte indsattes motivation forandrer sig undervejs i forløbet så det, der var for familiens skyld, ofte bliver til, at han eller hun går i behandling, fordi de selv ønsker et stoffrit liv. 2.6 Hvordan forholder man sig til at misbrugere med anden etnisk baggrund end dansk måske i højere grad end etnisk danske misbrugere, forsøger at skjule deres misbrug pga. skyld og skam? Som afdelingen har set ud indtil nu med hensyn til køn, etnicitet etc., har disse problematikker ikke været fremtrædende i den store sammenhæng. I 2010 har 14 % af de udskrevne en anden etnisk baggrund end dansk (Bilag 1). Uanset hvem der søger afdelingen, finder det første kulturmøde sted allerede ved visitationssamtalen. Hvis det er en ansøger med anden etnisk baggrund end dansk, gør behandleren om nødvendigt det tydeligt for den enkelte, at en eventuel benægtelse af misbruget overfor familien eller andet primært netværk, ikke er hensigtsmæssigt i forhold til at skabe en livsstilsændring. Behandlerne er således opmærksomme på eventuelt kulturelt og religiøst betingede problemstillinger, som kan forekomme hos indsatte med anden etnisk baggrund, fx skyld og skam, ære eller forholdet mellem individ og familie. 2.7 Er det etisk forsvarligt at benytte disse metoder over for den valgte målgruppe? Programmet tager afsæt i den enkelte deltagers individuelle behov og problemstillinger i forhold til behandling og mål. Metoderne, der anvendes i programmet, understøtter dette individuelle udgangspunkt og vi vurderer, at der på forsvarlig vis er plads til den enkelte i programmet i samspil med gruppen, således at den enkeltes udviklingspotentialer kan komme i spil og behandlingsmålene nås. Her er det igen vigtigt at have tidsrammen for behandlingen in mente, således at vi hele tiden er realistiske i forhold til den enkeltes mål og programmets ambitioner. Vurderingen af programmets metoder foregår løbende i form af faglig udveksling på konferencer, kurser og møder med andre behandlingsinstitutioner, internt på supervision og på ugentlige behandlermøder. Derved sikres høj grad af faglighed med fokus på behandlernes egne udviklingspotentialer i forhold til de anvendte metoder. 27 Prochaska og DiClemente, 1994 Side 16 af 58

17 2.8 Er der etiske overvejelser, som på forhånd ekskluderer visse deltagere Indsatte med deciderede (diagnosticerede) psykiatriske problemer, der eksempelvis har haft flere psykotiske udbrud og/eller mange indlæggelser på psykiatriske afdelinger udelukkes. Dels er personalet ikke er uddannede til at varetage sådanne problemstillinger og dels er det for at beskytte gruppen og behandlingsmiljøet. Indsatte, der er dømt for sædelighedsforbrydelse, henvises til anden behandling, fordi vi vurderer, at det er nødvendigt at beskytte de indsatte på afdelingen, der har været udsatte for seksuelt misbrug jf. afsnit Desuden beskyttes den sædelighedsdømte mod repressalier fra andre indsatte. Vi udelukker også indsatte med mindre end tre måneders reststraf og uden klare aftaler om efterbehandling. Dette er for at forhindre, at der løslades til gaden, når den indsatte lige er afgiftet, hvilket vi ikke finder etisk forsvarligt i forhold til den enkelte og i forhold til behandlingsmålsætningen. Endvidere finder vi det ikke forsvarligt at begynde vores behandling med så kort tid tilbage. Indsatte som ikke ønsker at afstå fra substitutionsmedicin kan ikke indgå i behandlingen. Dette er for at beskytte gruppen og behandlingsmiljøet. 2.9 Indgår der elementer af straf eller tvang i programmet, og hvordan forholder man sig hertil? Der er en forventning om, at de indskrevne som udgangspunkt deltager aktivt i alle aktiviteter, men hvis det vurderes at være hensigtsmæssigt i forhold til behandlingens mål, tages der individuelle hensyn, og aktiviteterne afpasses efter den enkelte indsattes behov. De indsatte har arbejdspligt i fængslet, hvilket i dette tilfælde betyder, at de har pligt til at deltage i behandlingen, jf. behandlingskontrakten. I tilfælde hvor indsatte nægter at deltage i behandlingen, kan denne blive idømt arbejdsvægring. Denne sanktion har der endnu ikke været behov for at håndhæve på afdeling O. De øvrige konkrete sanktioner/straf, der er særlige på behandlingsafdelingen er beskrevet i afsnit 5.5. Reglerne og konsekvenserne justeres løbende i fællesskab af behandlingslederen, den daglige leder og afdelingslederen på baggrund af de forskellige problemstillinger, der opstår på afdelingen. Vi forventer som sagt, at indsatte, der er indskrevet i behandlingen, deltager og overholder reglerne. Ved indskrivning på afdelingen informeres indsatte om reglerne for opholdet, og den indsatte underskriver herefter en kontrakt, hvor han/hun bl.a. accepterer stedets regler (bilag 4). Når reglerne brydes, vurderer vi arten af regelbrud, og ved mindre forseelser fortsætter den indsatte i behandlingen efter en samtale med behandlingslederen og/eller souschefen. Det videre forløb kan for en tid have særlig fokus på enten motivation, adfærd eller tilbagefald. Hvis indsatte stadig ikke vil deltage i behandlingen eller fortsat laver regelbrud, vil det ende med en bortvisning. Eksempler på adfærd der medfører bortvisning er trusler om vold, vold samt indtagelse, besiddelse eller salg af euforiserende stoffer og alkohol Hvordan kan opmærksomheden og arbejdet med de etiske aspekter øges? Opmærksomheden og arbejdet med de etiske aspekter kan øges ved at opretholde en åben og respektfuld dialog faggrupperne imellem, hvor der blandt andet er fokus på, hvilke etiske konsekvenser, vores valg kan have i forhold til deltagerne i programmet. Vi anser det som en etisk forpligtelse løbende at vurdere etikken i programmet så det er i overensstemmelse med vores værdigrundlag. Endvidere forholder vi os til udvik- 28 I de fire år afdelingen har eksisteret, har der været tale om en enkelt ansøger med en dom for sædelighedsforbrydelse og denne overgik til hash- og substitutionsbehandlingen i fængslet. Side 17 af 58

18 lingen af programmet og får øje på mulige dilemmaer og etiske problemstillinger, et fokus som eksempelvis kan tematiseres i supervision eller på tværfaglige møder i fængslet. Den øgede opmærksomhed på og revidering af programmets målsætninger, metoder og i det hele taget udviklingen af behandlingen, har medført, at vi har fået mere fokus på etik i det hele taget. Generelt bruger vi mange ressourcer på overvejelser i forhold til at øge kvaliteten og/ eller etikken i og omkring programmet. En indsats vi er meget tilfredse med, og som vi mener, er med til at målrette og udvikle vores behandling. Side 18 af 58

19 3. Målgruppe Generelt for nedenstående spørgsmål gælder, at vi ikke undersøger ansøgeres religion. Vi ved, at indsatte kommer med meget forskellige kulturelle baggrunde. Det er muligt at sammenstykke et individuelt forløb, der tager disse forskelligheder i betragtning, blandt andet laver vi individuelle behandlingsplaner med vægt på forskellige områder, se kapitel Hvad er de afgørende kriterier for, at Kriminalforsorgens klienter er egnede til programmet? Afdeling O s målgruppe er ifølge kontrakten: Behandlingsafdelingen i Statsfængslet Møgelkær retter sig mod stofmisbrugende kvinder, mænd og par i åbent (eller halvåbent) regi, der ønsker at stoppe deres misbrug. Yderligere skal målgruppen have en resterende domslængde på minimum 3 måneder, ikke have en dom for sædelighedsforbrydelse og skal kunne tale og forstå dansk. Desuden skal de skønnes motiverede ved visitationssamtalen. 3.2 Hvilke fysiske, psykiske og sociale risikofaktorer retter programmet sig imod, og hvad er deres sammenhæng med kriminalitet? Hvis man ser på noget af den forskning, der er på området, ses forskellige sammenhænge mellem kriminalitet og risikofaktorer. Ifølge TIP (p.28) er antisociale personlighedstræk den største risikofaktor for tilbagefald til kriminalitet. Der findes også andre risikofaktorer for tilbagefald både til kriminalitet og misbrug: Antisocial attitude Kriminel omgangskreds Forhistorie med kriminalitet og vold og tidlig påbegyndt kriminel og voldelig løbebane Aktive symptomer på svære mentale problemer Impulsivitet Miljøstressorer (fx skilsmisse, dødsfald) Ikke vedholdende i forhold til behandling (mange korte afbrudte forløb) Personlighedsforstyrrelser generelt Derudover er kvinder i misbrugsbehandling ofte langt mere belastede end mændene#, hvilket en dansk undersøgelse også har påvist#. Disse belastninger er i varierende grad: Hyppigere brug af stoffer Bruger hårdere stoffer Benytter stoffer af andre grunde end mænd (fx grundet følelsesmæssige problemer) Har ofte oplevet fysisk og/eller seksuel vold som barn eller voksen Har problemer i forhold til børn Har en partner der også bruger stoffer Ingen eller kort uddannelse Større sandsynlighed for opvækst i en misbrugsfamilie Større sandsynlighed for psykiske eller fysiske sygdomme, som depression, PTSD, antisocial personlighedsforstyrrelse og/ eller HIV og hepatitis Større risiko for selvmordsforsøg Side 19 af 58

20 Som det fremgår af teori- og metodeafsnittene (kap. 4), så har programmet særligt fokus på MAPT# og RPC#. Programmets to primære behandlingsområder er recidiv forebyggende, i forhold til kriminalitet (MAPT) og i forhold til indtagelse af euforiserende stoffer (RPC). Desuden arbejder vi med sociale færdigheder, relationelle kompetencer, ADL, sundhed og hygiejne, motivation og kriminalitet som beskrevet i forandringsmodellen. Det er, tidsperspektivet taget i betragtning, en alt for omfattende opgave at rette behandlingen for den enkelte mod samtlige af de ovenfor nævnte risikofaktorer. Mange af disse bliver berørt i større eller mindre omfang under behandlingsforløbet på afdelingen, både i gruppesammenhæng og i den individuelle behandling. Der er øvrige sociale forhold, som vi betragter som risikofaktorer, for eksempel manglende tilknytning til arbejdsmarkedet, manglende skolegang m.m. En stor risikofaktor er i denne sammenhæng at blive løsladt til et liv, hvor strukturen i dagligdagen og støtten fra det sociale fællesskab på behandlingsafdelingen pludselig er væk. Programmet retter sig mod nogle af disse sociale risikofaktorer, ved bl.a. at fokusere på individets sociale netværk og ved socialrådgiverdelen, hvor der lægges mange ressourcer i at få den indsatte i et godt udslusningsforløb Hvilken type kriminalitet retter programmet sig imod? Programmet retter sig ikke imod nogen særlig type kriminalitet, men mod kriminel tankegang. Kendetegnet for målgruppen er, at de enten er dømte for besiddelse af euforiserende stoffer, berigelseskriminalitet, grovere narkoforbrydelser og/eller vold. Ofte er der en direkte sammenhæng mellem kriminaliteten og misbruget, idet kriminaliteten finansierer misbruget, eller kriminaliteten foregår i et miljø med høj frekvens af misbrug. Derfor har vi fokus på både stofmisbruget og kriminaliteten i behandlingen, blandt andet er der i behandlingen implementeret et kriminalitetsprogram, jf. kapitel I hvilket omfang er der overensstemmelse mellem målgruppen og den faktiske deltagergruppe? Deltagergruppen består hovedsageligt af mænd, heraf er ca. halvdelen under 25 år. Resten spreder sig aldersmæssigt op til slutningen af 40 erne. Der er oftest en til to, en sjælden gang tre, kvinder på afdelingen. En sjælden gang imellem er der et par i behandling. Disse indsatte er par inden optagelsen på afdelingen. Det vil sige, at der umiddelbart er overensstemmelse mellem målgruppen og deltagergruppen. Efterfølgende tal og statistikker er udregnet på baggrund af antal udskrevne på afdelingen, og de har til formål at belyse deltagergruppens sammensætning. I 2010 blev der udskrevet 31 indsatte fra behandlingsafdelingen. I 2009 var det tilsvarende tal 36 indsatte. Med udskrevet mener vi alle der har forladt afdelingen efter at være indskrevet, uanset hvor længe de har været på afdelingen eller hvad årsagen er til at de forlader den. I 2010 er der i ASI-udskrivning registreret 20 % udskrevne kvinder (11 % i 2009) og 80 % udskrevne mænd (89 % i 2009). Der har i 2010 været et enkelt par indskrevet. Kønsfordelingen skyldes umiddelbart, at der er meget få ansøgninger fra kvinder, idet vi i 2010 har optaget alle kvindelige ansøgere. I 2010 er der i ASI-udskrivning registreret 16 % (6 % i 2009) udskrevne indsatte med anden etnisk baggrund og 84 % (94 % i 2009) med dansk etnisk baggrund. Side 20 af 58

21 Aldersfordelingen for udskrevne på afd. O (2010) ses af nedenstående graf, der viser alder på indskrivningstidspunktet. Gennemsnitsalderen er 29 år. De tilsvarende tal for 2009 findes i bilag 18. Vi ser ingen tegn på, at deltagergruppen ændrer sig afgørende i den nærmeste fremtid mht. køn, alder og etnicitet; hverken i de indsatte vi optager eller i dem der ansøger om optagelse. Vi forventer dog, at samarbejdet med fængsel og visitatorer på sigt medfører at flere kvinder vil søge ind på afdeling O. Se afsnit De, der har gennemført MAPT eller RPC i deres individuelle forløb, fordeler sig for 2010 med 38 % til MAPT og 62 % til PRC. Da denne strukturering af de individuelle forløb er indført fra 2010 findes der ikke tilsvarende tal for Generelt har målgruppen et uensartet misbrugsmønster. Der gælder: blandt de indskrevne optræder kun to indsatte med kun et stof (hash); resten har haft et misbrug der bestod af flere (mange) forskellige stoffer. Data er trukket fra ASI-indskrivning siden I bilag 23 findes grafer, der viser debutalderen for de indsattes brug af alkohol, hash, heroin og kokain. Data er trukket fra ASI-indskrivning siden Visitationsmetode. Hvordan er ansøgningsproceduren tilrettelagt? Hvordan vurderes og udvælges ansøgerne? Ansøgnings- og visitationsprocedure: Ved henvendelse fra andre afdelinger, fængsler/arresthuse, KIF eller misbrugscentre om en behandlingsplads, fremsendes ansøgningsskema (bilag 2), kontrakt (bilag 4) og husorden (bilag 6) som er specifikt udarbejdet til behandlingsafdelingen. Når vi modtager ansøgningen, foretager fængslet en sikkerhedsvurdering og der kigges på reststraffen. Herefter aftaler vi et tidspunkt for en for-/visitationssamtale, som typisk foregår på afdeling O eller i ét af arresthusene. Behandlingsleder og daglig leder forestår disse samtaler. Visitations-/forsamtalens formål: Side 21 af 58