Historisk. Lægemidler Baggrundsnotatet omfatter behandling med følgende lægemiddelgrupper ATC-nummerorden:

Transkript

1 Behandlingsvejledning fr ral antikagulatinsbehandling ved nn-valvulær atrieflimren Fagudvalget under Rådet fr Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, RADS, er et rådgivende udvalg, sm udarbejder udkast til baggrundsntat g behandlingsvejledning fr anvendelse af medicin inden fr specifikke behandlingsmråder. Dkumenterne frelægges RADS, sm herefter træffer beslutning m indhldet af det endelige baggrundsntat g behandlingsvejledningen. Målgruppe Udarbejdet af Gdkendt af RADS Afdelinger g læger der behandler patienter med nn-valvulær atrieflimren. Lægemiddelkmiteer Sygehusapteker Fagudvalget fr lægemidler til antitrmbtisk frebyggelse g behandling, samt lægemidler til trmbcythæmning hs patienter med kardilgiske lidelser under Rådet fr Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin 24. januar 2013 Versin:1.3 Dk. N.: Dat: December 2014 Behandlingsvejledningen er udarbejdet på basis af Baggrundsntatet fr terapimrådet. Baggrundsntat med referenceangivelser, samt denne behandlingsvejledning kan dwnlades fra Danske Reginers hjemmeside, Behandlingsvejledningen mfatter både nydiagnsticerede patienter med nn-valvulær atrieflimmer g flagren (AF) g patienter, der allerede er i behandling med vitamin K- antagnister (VKA) sm prfylakse md trmbembliske kmplikatiner til AF, idet dabigatran g rivarxaban g apixaban fr nylig er gdkendt til denne indikatin g har en markant anderledes prfil end de hidtidige VKA er. Lægemidler Baggrundsntatet mfatter behandling med følgende lægemiddelgrupper ATC-nummerrden: B01AA03, warfarin B01AA04, phenprcumn B01AE07, dabigatran B01AF02, apixaban B01AX06, rivarxaban Frbruget af phenprcumn udgør i Danmark under 5% af det samlede VKA-frbrug g anvendes specielt ved intlerans ver fr warfarin. Der freligger kun begrænset videnskabelig dkumentatin fra kliniske studier med phenprcumn. Diagnse: Ved mistanke m AF skal der tages 12-afledningers EKG med henblik på diagnse. Sygdmsstatus: Spænder fra asymptmatiske patienter til symptmatisk hjertesvigt g akut appleksi, der kan være første symptm på AF. AF medfører en 5 gange frøget risik fr appleksi g er årsag til 20 % af alle tilfælde af appleksi. Behandling med rale antikagulantia medfører, at risik fr appleksi reduceres med ca. 67 %.

2 Tabel 1 angiver risikfaktrer fr trmbembli ved AF fr hhv. CHADS2 g CHA2DS2 -VAScscrene g den årlige risik fr trmbembli. C Risikfaktr Cngestive heart failure/lv dysfunctin [Hjertesvigt/nedsat ve. ventrikelfunktin] CHADS2 scre CHA2DS2-VASc scre 1 1 H Hypertensin 1 1 A Alder 75 år 1 2 D Diabetes mellitus 1 1 S Strke/TIA/Systemic emblism [Appleksi/TCI/perifer embli] 2 2 V Vascular disease (mykardieinfarkt, perifer arteriel sygdm) 1 A Alder år 1 Sc Sex categry (female) [Kvindeligt køn] 1 Maximum scre 6 9 Scre Trmbembli-incidens (% pr. år) 0 1, ,8 1,3 2 4,0 2,2 Tabel 2: Kliniske karakteristika, der til sammen udgør HAS-BLED Bleeding Risk Scre Kliniske karakteristika Mulige pint H Hypertensin 1 A Abnrmal lever eller nyrefunktin (1 pint fr hver) 1 eller 2 S Tidligere appleksi 1 B Tidligere blødning 1 L Ustabil INR (Tid i terapeutisk interval, TTI, <60 %) 1 E Alder ver 65 år 1 D Lægemidler med indflydelse på kagulatin (f.eks. NSAID). 1 eller 2 Strt alkhlfrbrug. (1 pint fr hver) Maksimale mulige scre er 9 pint Et højt HAS-BLED scre bør ikke udelukke en patient fra behandling med ral antikagulatin (ESC guidelines 2012 (4)). Dette betyder at der ved højt HAS-BLED scre nøjere skal vurderes hvilken terapi g mnitrering patienten skal tilbydes. Behandlingskriterier

3 Alle AF-patienter med en CHA2DS2-VASc-scr på 1 har indikatin fr prfylaktisk AKbehandling. Beslutning m initiering af behandling bør ske efter en samlet individuel vurdering af patienten g på baggrund af effekt g bivirkninger, hensyn til medikament-specifikke interaktinsptentialer, patientønske g generel cmpliance. Valg af behandling træffes på denne baggrund af læge g patient i fællesskab med udgangspunkt i mundtlig g skriftlig infrmatin udfrmet blandt andet med udgangspunkt i en trmbse risikvurdering ud fra CHA2DS2-VASCscren g vurdering af blødningsrisiken ud fra HAS-BLEDscren. Det er i den frbindelse vigtigt at slå fast, at patienter med indikatin fr ral antikagulatinsbehandling alle har gavn heraf uanset HAS-BLEDscre, dkumenteret ved lavere mrtalitet g risik fr invaliderende appleksi. Øget blødningsrisik influerer udelukkende på præparatvalg g pfølgning, g afgør ikke m patienten skal sættes i antikagulatinsbehandling eller ej. Ved øget blødningsrisik frsøges risikfaktrer fr blødning mdificeret (f.eks. ved bldtrykssænkning, tæt INR-kntrl etc.). Sepneringskriterier g pauser Der henvises til baggrundsntatet g til retningslinje fra Dansk Selskab fr Trmbse g Hæmstase g ESC guidelines. Kriterier fr behandlingsskift Et eventuelt behandlingsskift bør ske efter en samlet individuel vurdering g på baggrund af bivirkninger, risik fr medikament-specifik interaktin, patientønske g cmpliance, herunder Tid i Terapeutisk Interval (TTI). Ved skift af behandling fra vitamin K-antagnist til nyt perralt antitrmbtikum bør der være en begrundet frmdning m et bedre behandlingsmæssigt resultat, end det sm kan pnås med vitamin K-antagnist.

4 Effekt, bivirkninger, interaktiner g kntraindikatiner fr de enkelte lægemidler Der henvises til baggrundsntat med bilag. Patientsikkerhed g praktiske frhld, herunder generel cmpliance Et væsentligt prblem hs AF patienter er underdiagnstisering g behandling. Generelt fr AK-behandling er der risik fr både ver- g underdsering, hvrfr cmpliance er af afgørende betydning fr effekt g bivirkninger. Behandlingsvalget frudsætter, at patienten er grundigt infrmeret m behandlingsmulighederne herunder kntrlregime, effekt, risici g bivirkninger. Ved brug af warfarin er det essentielt, at den enkelte klinik kan dkumentere klinikkens g den enkelte patients TTI g have mindst 70 % af INR-målingerne i terapeutisk interval sm et kvalitetsmål fr behandlingskntrllen, hvilket vil sikre ptimal effekt g sikkerhed ved behandlingen med warfarin. Øvrige vervejelser Udver INR-kntrl hs patienter i VKA-behandling, er der behv fr minimum 2 årlige kntrller med særlig fkus på cmpliance, bldtryk, kmrbiditet, nyrefunktin g anden medicinsk behandling uanset typen af AK-behandling. Mnitreringen af den enkelte patients antikagulatinsbehandling bør tilrettelægges afhængigt af det valgte antikagulantia (se prduktresume fr de enkelte lægemidler). Uafhængigt af valg af antikagulantia vil der være behv fr styrkelse af patientens kmpetencer i frm af viden m egen sygdm g behandlingsprincipper, herunder effekt g risici ved de lægemidler, der anvendes, g patientens mestring (empwerment). Lægemiddelvalg Alle patienter med indikatin fr AK-behandling sm trmbseprfylakse ved AF i henhld til guidelines skal tilbydes behandling med et ralt AK-præparat (warfarin, dabigatran, rivarxaban eller apixaban). Hvad angår lægemiddelvalg skal følgende frhld vurderes i anvendelsen af figur 2, sm angiver, hvrnår følgende patientsikkerhedsmæssige g patientspecifikke frhld kan inddrages i præparatvalget: Den behandlingsansvarlige kliniks gennemsnitlige behandlingskvalitet defineret ved minimum TTI 70 % ved anvendelse af VKA-behandling. Den enkelte patient, der vervejes sat i VKA-behandling skal kunne pnå en TTI 70 % Hyppig bldprøvetagning g patientens mulighed fr kntakt med behandler Patientens medikament-specifikke interaktinsptentialer Patientens bivirkningsprfil fr de enkelte rale antikagulantia i frhld til den knkrete patient Patientens evne til cmpliance, særligt frstået sm Angst fr bivirkninger eller interaktin Angst fr nålestik (bldprøve) Patientens ressurcemæssige frhld Bpæl i frhld til behandlende læge/klinik g bikemisk kntrl Erhverv g rejseaktivitet Nyrefunktin målt sm creatinin clearance (CrCl), se nedenfr Leverfunktin Alder Kmrbiditet

5 Beslutning m lægemiddelvalg bør således ske efter en samlet individuel vurdering af patienten g på baggrund af frventet effekt g bivirkninger, hensyn til medikament-specifikke interaktinsptentialer, patientønske g cmpliance, g træffes af læge g patient i fællesskab med udgangspunkt i mundtlig g skriftlig infrmatin udfrmet blandt andet med udgangspunkt i en risik-vurdering af patientens tilgrundliggende sygdm. Frslag til dsering af dabigatran, rivarxaban g apixaban hs patienter med atrieflimmer sm gså har svært nedsat nyrefunktin (Cr-CL 30 ml/min) Der henvises til bilag 2 (artikel) g anbefalinger er psummeret nedenfr. Atrieflimmer Cr-CL ml/min Cr-Cl ml/min Cr-CL <15 ml/min Dabigatran 110 mg x 2 Kntraindiceret Kntraindiceret Rivarxaban 15 mg x 1 Frsigtighed tilrådes Kntraindiceret Apixaban 2,5 mg x 2 Frsigtighed tilrådes g dsisreduktin til 2,5 mg x 2 Kntraindiceret

6

7 Dseringsskema Lægemiddel Warfarin Dabigatran Dsis Individuel dsering på baggrund af bldprøve kntrl (INR mellem 2,0 g 3,0 med mål værdi på 2,5. Hs AF-patienter med mekanisk hjerteklap dg 2,5 3,5 med mål-værdi 3) Den anbefalede daglige dsis er 150 mg 2 x dagligt. Rivarxaban Apixaban OBS: Dsisreduktin: Til følgende t patientgrupper er den anbefalede dsis 110 mg t gange dagligt: Patienter på 80 år eller derver Patienter i samtidig behandling med verapamil Tilsvarende dsisreduktin bør vervejes til vksne år med lav trmbemblisk risik g høj blødningsrisik samt ved nedsat nyrefunktin (GFR ml/min). Dabigatran bør ikke anvendes ved CrCl < 30 ml/min Kapslen udtages af blisterpakning umiddelbart før indtagelse, da indhldet nedbrydes af fugt Kapslen skal indtages ubrudt. Indtagelse af indhldet fra brudt kapsel medfører stærkt frøget serumkncentratin med risik fr blødning 20 mg x 1 ved nrmal nyrefunktin. 15 mg ved GFR ml/min Rivarxaban bør ikke anvendes ved CrCl < 15 ml/min Den anbefalede dsis er 5 mg 2 x dagligt. Dsisreduktin: Den anbefalede dsis er 2,5 mg 2 x dagligt hs patienter med mindst t af følgende karakteristika: Alder 80 år Krpsvægt 60 kg Serumkreatinin 1,5 mg/dl (133 mikrml/l) Hs patienter med CrCl mellem ml/min kan apixaban anvendes med frsigtighed g med en dsisreduktin til 2,5 mg x 2 Apixaban bør ikke anvendes ved CrCl < 15 ml/min Ordliste VKA = Vitamin K Antagnist AF = Atrieflimmer AK = Antikagulatin ESC = Eurpean Sciety f Cardilgy TTI = Tid I Terapeutisk Interval (=TTR) INR = Internatinal Nrmalized Rati ACCP = American Cllege f Chest Physicians

8 Fagudvalgets sammensætning (faglige medlemmer) Fagligt ansvarlig arbejdsgruppe Steen E. Husted, ledende verlæge, fagudvalgsfrmand, Lægevidenskabelige Selskaber g Dansk Selskab fr Trmbse g Hæmstase Lars Hvilsted Rasmussen, Frskningschef, prfessr, verlæge, Ph.D., FESC, Dansk Cardilgisk Selskab Tina Svenstrup Pulsen, afdelingslæge, Ph.D., Dansk Cardilgisk Selskab, krdinatr fr arbejdsgruppen Jakb Stensballe, afdelingslæge, Ph.D., Dansk Selskab fr Anæstesilgi g Intensiv Medicin Hanne Christensen, verlæge, Ph.D., Dansk Neurlgisk Selskab Mrten Schnack Rasmussen, verlæge, Dansk Kirurgisk Selskab Walter Bjørn Nielsen, verlæge, Ph.D., Regin Hvedstaden Janne Unkerskv, læge, Medicinknsulent, Institut fr Ratinel Farmakterapi Finn Ole Larsen, verlæge, Ph.D., Dansk Selskab fr Klinisk Onklgi Palle Mark Christensen, læge, Ph.D., Regin Syddanmark Inger Olsen, farmaceut, Dansk Selskab fr Sygehusaptekere Lars Frst, verlæge, Ph.D., Regin Midtjylland Ivan Brandslund, labratriechef, dr. med., Dansk Selskab fr Klinisk Bikemi Birgitte Brck, verlæge, Dansk Selskab fr Klinisk Farmaklgi Lars Frst, verlæge, Ph.D., Regin Midtjylland Anna-Marie Blch Münster, ledende verlæge, Ph.D., Dansk Selskab fr Klinisk Bikemi Hans Peter Jensen, Overlæge, Regin Nrdjylland Steen Mejdahl, Overlæge, Dansk Ortpædisk Selskab Søren Paaske Jhnsen, cand.med., Ph.D., inviteret af frmanden Lars Brris, verlæge, inviteret af frmanden Jørn Dalsgaard Nielsen, verlæge dr. med., inviteret af frmanden Jørgen Nexøe, Dansk Selskab fr Almen Medicin, udtrådt Lars Hvilsted Rasmussen, Frskningschef, prfessr, verlæge, Ph.D., FESC, Dansk Cardilgisk Selskab, krdinatr af arbejdsgruppen Steen E. Husted, ledende verlæge, fagudvalgsfrmand, Lægevidenskabelige Selskaber g Dansk Selskab fr Trmbse g Hæmstase Lars Frst, verlæge, Ph.D., Regin Midtjylland Hanne Christensen, verlæge, Ph.D., Dansk Neurlgisk Selskab Janne Unkerskv, læge, Medicinknsulent, Institut fr Ratinel Farmakterapi Walter Bjørn Nielsen, verlæge, Ph.D., Regin Hvedstaden Ivan Brandslund, labratriechef, dr. med., Dansk Selskab fr Klinisk Bikemi Palle Mark Christensen, læge, Ph.D., Regin Syddanmark Versin Gdkendt, med mindre krrektiner Versin Kriterier fr behandlingsskift side 3: Frmulering ptimeret. Dsering NOA ved nedsat nyrefunktin, side 6: Dsering præciseret. Dseringsskema side 8: Dsering følgelig præciseret. Versin Dsering apixaban ved nedsat nyrefunktin: Dsering præciseret. Versin Opsætning (fjernet tmme felter)