De Bornholmske forebyggelsestilbud

Transkript

1 j De Brnhlmske frebyggelsestilbud 0

2 Indhld De brnhlmske frebyggelsestilbud... 2 Frrd... 2 Indledning... 2 Baggrund... 2 De brnhlmske frebyggelsestilbud fr brgere med KOL g type 2 diabetes... 3 Sundhedspædaggik g kmpetencekrav af patientundervisere g kursusledere... 3 Uddybende i frhld til de enkelte elementer... 4 Afklarende samtale... 4 Nye veje Nye vaner, Kursus til et bedre liv med krnisk sygdm... 4 Temamduler... 5 Opfølgningsmdul... 5 Træning... 5 Bilag 1 Årsplan Bilag 2 Frmåls beskrivelser af temamdulerne

3 De brnhlmske frebyggelsestilbud På tværs af diagnser Frrd Citat: Frskellige sygdmme samme prblem - selvm de bilgiske årsager til krnisk sygdm varierer, så er de prblemer, sygdmmene medfører, fte de samme Indledning Dette dkument beskriver de brnhlmske frebyggelsestilbud til brgere med KOL g type 2 diabetes, der er udviklet i et samarbejde mellem Brnhlms Reginskmmune g Brnhlms Hspital. Oplægget beskriver rammerne, pbygningen g det verrdnede indhld. Detailindhldet i de enkelte elementer af tilbuddene er g vil løbende blive udarbejdet g udviklet i samarbejde med relevante aktører (fx nuværende patientundervisere, læger, patientfreninger, idrætsfreninger, brgere m.v.). Baggrund Brnhlms Reginskmmune, Brnhlms hspital g almen praksis indgik i 2011 i et samarbejde fr at implementere Regin Hvedstadens frløbsprgrammer på Brnhlm med sundhedstilbud til brgere med krnisk sygdm. Tilbuddene bestd bl.a. af sygdmsspecifikke patientuddannelser både i kmmune g hspital pdelt på baggrund af stratificeringsniveauer iflg. Frløbsprgrammerne. I frår 2017 blev tilbuddene m patientuddannelse fr brgere med type 2 diabetes på Brnhlm lagt sammen mellem kmmune g hspital g kravet m henvisning ud fra stratificeringsniveauer fjernet. I efteråret 2017 påbegyndte man lignende prces inden fr patientuddannelse fr brgere med KOL g i fråret 2018 blev tilbuddet lagt sammen mellem kmmune g hspital g kravet m henvisning ud fra stratificeringsniveauer fjernet. Samtidig er der gennem årene sket et øget samarbejde med de frivillige patientfreninger, sm har resulteret i tilbud af bl.a. netværksgrupper, hvr kmmune g hspital tilbyder besøg af sundhedsprfessinelle, besøg af patientfreninger ved patientuddannelserne g deltagelse af medlemmer fra bestyrelsen ved et årligt møde i de kliniske fraér. Mere end hver fjerde dansker ver 16 år er ramt af mindst t krniske sygdmme. Det svarer til, at næsten 1,2 milliner danskere lider af multisygdm g antallet stiger, viser tal fra Den Natinale Sundhedsprfil, der undersøger den danske beflknings sundhed. Styregruppen fr frløbsprgrammer på Brnhlm har længe haft et ønske m, at der bliver skabt et samarbejde på tværs af sektrerne på nye måder, der bedre imødekmmer den enkelte brgers behv. Et rganisatriske tiltag, der kan være med til at nedbryde sundhedsvæsenets siltænkning g ikke med udgangspunkt i den enkelte diagnse. I stedet ønskes der nye differentierede sundhedstilbud med flere valgmuligheder fr brgere med en eller flere krniske sygdmme. Samtidig er der et ønske m at tilbyde en afklarende samtale sm fælles indgang, fr at kunne tilbyde brgeren et frløb sm er individuelt tilpasset deres særlige behv, præferencer g ressurcer. jf. Sundhedsstyrelsen anbefalinger fr Frebyggelsestilbud til brgere med krnisk sygdm. 2

4 De brnhlmske frebyggelsestilbud fr brgere med KOL g type 2 diabetes Styregruppen fr Frløbsprgrammer håber på sigt, at de nye frebyggelsestilbud gså kan tilbydes brgere med andre sygdmme udver KOL g type 2-diabetes f.eks. hjerte-kar sygdmme. Brgere med KOL eller type-2 Diabetes vil efter en henvisning fra almen praksis eller ambulatriet Brnhlms hspital blive kntaktet telefnisk af kmmunen (tværgående sundhedsteam) med henblik på en afklarende samtale eller direkte pstart på kursus frløb/ tema mduler. I frhld til patientundervisning, er der blevet vedtaget en mdel med mulighed fr et kursus i Nye veje Nye vaner på tværs af diagnser g mulighed fr valg af en række temamduler. Der er blevet udarbejdet en Brnhlmer-mdel med udgangspunkt i samarbejdet på tværs af sektrer. Der er mulighed fr at brgere kun vælger enkelte elementer fx temamduler, uden at de har været på et kursus i Nye veje Nye vaner, hvis det vurderes ud fra den afklarende samtale at dette er brgerens behv. Frebyggelsestilbuddene på Brnhlm vil derfr kmme til at mfatte mulighed fr henvisning til en afklarende samtale, et kursus i Nye veje Nye vaner eller/g temamduler. Sundhedspædaggik g kmpetencekrav af patientundervisere g kursusledere Ved tilbud m patientuddannelser anbefaler Sundhedsstyrelsen at kvaliteten bør være ens uafhængig af, i hvilken del af landet g i hvilket regi den varetages, g dermed skal der være ensartede tværfaglige kmpetencer til stede. Undervisere g kursusledere bør have en sundhedsfaglig uddannelse (minimum mellemlang videregående sundhedsfaglig uddannelse), g de bør have relevant erfaring med patientuddannelse i frhld til behandling g kntrl af den krniske sygdm. Derudver bør de have sundhedspædaggiske kmpetencer, herunder kunne tilrettelægge g gennemføre planlagt målrettet undervisning. Der afhldelse af et årligt lkalt pædaggisk dialgmøde, hvr patientundervisere g kursusledere fra BRK g BOH, reflekterer ver egen praksis, g/eller drøfter aktuelle pædaggiske tiltag. Det er ligeledes et krav at alle patientundervisere besøger de enkelte temamduler samt kurset Nye veje Nye vaner fr at skabe en synergi g kvalitetssikring. 3

5 Uddybende i frhld til de enkelte elementer Afklarende samtale Almen praksis g ambulatriet Brnhlms Hspital kan henvise brgere med krnisk sygdm til en afklarende samtale eller til et specifikt frebyggelsestilbud, hvis det vurderes at brgeren har behv fr det. Den afklarende samtale har til frmål at pnå en fælles frståelse af frventninger til tilbud, herunder de verrdnede målsætninger med deltagelse i tilbuddene, g gennem dialg at støtte brgeren i en relevant g behvsrienteret priritering af tilbud. (både kmmunale indsatser g eventuelt aktiviteter i privatg/eller freningsregi). Frmålet med samtalen er endvidere at understøtte udviklingen af brgernes egenmsrg g helbredsrelaterede handlekmpetence, så de bliver bedre rustede til at pstille persnlige mål g realisere disse Målene med den afklarende samtale er: At afdække brgerens situatin, herunder generel trivsel g livsstil, behv fr livsstilsændringer samt udfrdringer g ressurcer. At tilrettelægge det videre frløb i samarbejde med brgeren, herunder at tildele indsatser ud fra en sundhedsfaglig vurdering samt brgerens behv g ønsker. At frberede brgeren på et evt. videre frløb i kmmunalregi g på fasthldelse af livsstilsændringer efter endt frløb. Det er brgerens ønsker g behv i kmbinatin med en sundhedsfaglig g sundhedspædaggisk vurdering samt plysningerne i henvisningen, der styrer, hvad der tages p i samtalen, g hvilke indsatser der tildeles. Det er den sundhedsprfessinelles pgave at støtte brgeren i at finde netp de tilbud, sm brgeren har behv g mtivatin fr. Nye veje Nye vaner, Kursus til et bedre liv med krnisk sygdm Rammerne: Indhldet: Frløbene løftes af BRK Der afhldes 6 frløb med 5 mduler á 2,5 times varighed henver et år, med max 15 deltagere pr frløb, mulighed fr deltagelse af pårørende på ngle af mdulerne. BRK sender elektrnisk besked til henvisende sted ang. pstart BRK sender epikrise der udfyldes af brgeren til henvisende sted ved afslutning af kursus Mnitrering g kvalitetssikring: Brgere vil efter hvert mdul udfylde en krt tilfredshedsundersøgelse. Fr at sørger fr der er synergi g en rødtrå i frebyggelses tilbuddene, er patientundervisere på temamdulerne er frpligtet til at besøge nye veje nye vaner. Er under udarbejdelse kurset starter p i sensmmeren

6 Temamduler Rammerne: Temamdulerne løftes af BOH g BRK Indhldet: Hvert temamdul afhldes 4 gange årligt, til stede er t sundhedsfaglige persner hver gang Mdulerne varer 2 timer g har plads til ca. 15 deltagere + pårørende BRK sender elektrnisk besked til henvisende sted, m hvilke temamduler brgeren vælger. BOH står fr fremmøde registrering, samt tilbagemelding til BRK Knsulenter fra tværgående sundhedsteam tager kntakt til de brgere der ikke møder p på tilmeldte temamduler Mnitrering g kvalitetssikring: Brgere vil efter hvert temamdul udfylde en krt tilfredshedsundersøgelse. Patientundervisere på temamdulerne er frpligtet til at besøge alle temamduler g give feedback til hinanden. Der er udarbejdet følgende temamduler: jf. årsplan (bilag 1 ) g frmåls beskrivelser (bilag 2) Kend din mad (KOL + Type 2-diabetes) Træning på tværs (KOL + Type 2-diabetes) Tænder på tværs (KOL + Type 2-diabetes)bs. dette mdul er kun udbudt 2 gange årligt Kst, KOL g madsituatiner Hverdagens udfrdringer med KOL Hvad sker der i min krp når jeg har KOL Kst g type 2-diabetes At leve med Type 2-diabetes Km gdt videre med din Type 2-diabetes Opfølgningsmdul Opfølgningsmduler er i skrivende stund stadig underudarbejdelse. Frmålet med pfølgningsmdulet er at skabe brbygning mellem brgere g et tilbud idrætsregi g/eller patientfreningsregi. Målet er at brgere efter endt frløb, hvad enten de har været på et træningsfrløb, et temamdul eller et Nye veje Nye vaner kursus frmår at frsætte den sundelivsstil i eget liv. Træning Brgere med KOL g/eller type 2-diabetes har frtsat mulighed fr henvisning til træningsfrløb enten i kmmune eller hspitalsregime. Der ændres ikke i hverken henvisning eller stratificering på nuværende tidspunkt. 5

7 Bilag 1 Årsplan 2019 Generelle vervejelser Ved placering af Nye veje- Nye vaner kurset, samt KOL temamduler er der lagt vægt på at de ligge så KOL brgere har mulighed fr at kunne deltage. Der er medtaget KOL brgernes ønske m ikke at ligge det i 1.kvartal samt december, da de er påvirket åndedragsmæssigt i denne peride. Det har dg ikke kunne efterkmmes helt i frm af et enkelt temamdul. Ift. Diabetes temamdulerne er der frsøgt at sprede dem, så der ligger tilbud jævnt frdelt, der er i 2019 grundet sen pstart ikke været mulighed fr at p starte diabetes temamdulerne mere end 3 gange, der vil dg være tidlig pstart af disse hld i Temamdulet tænder på tværs er stadig under udvikling g der er derfr ikke fastsat dater fr dette endnu, dette gælder ligeledes pfølgningsmdulet. 6

8 Tværgående Sundhedsteam - Sidst revideret 28/01-19 Bilag 2 Frmåls beskrivelser af temamdulerne TEMAMODUL UDBYDER FORMÅL MÅL KEND DIN MAD BRK g BOH At øge viden hs brgerne inden fr de fficielle kstråd. Tilfører brgerne viden m kst, der kan mestres at arbejde videre med på egen hånd At skabe større viden m kst g dens indflydelse på vres sundhed TRÆNING FOR LIVET BRK At plyse m hvilken effekt træning har på krp g hverdag, g hvad sm kan ske hvis man vælger ikke at træne g hvilke helbredsmæssige frdele, der vil kmme ud af at starte til træning i frhld til at leve med en krnisk sygdm. Træning helbreder g er ikke farligt TÆNDER PÅ TVÆRS BRK (under udarbejdelse) At brgerne får frståelse g lyst til at starte med at træne, samt en frståelse fr at træning ikke er farligt KOL, KOST OG MADSITUATIONER BOH At øge brgerens viden m kst g vigtigheden af prteiner samt at give brgeren redskaber til at håndtere hverdagens udfrdringer ift. Madlavning, ensmhed, madlede, indkøb, undervægt. At brgeren har redskaber til at klare hverdagens udfrdringer 7

9 Tværgående Sundhedsteam - Sidst revideret 28/01-19 HVAD SKER DER MED MIN BOH KROP NÅR JEG HAR KOL Øge viden g indsigt i brgerens sygdm samt give brgeren redskaber til at tage vare på sig selv. At brgeren bliver mere bevidst m de ændringer der er sket i deres krp g hvrdan den påvirkes af deres sygdm HVERDAGENS UDFORDRINGER MED KOL BOH At øget brgerens praktiske viden g kmpetencer inden fr mestring af egen sygdm. At give brgeren en følelse af at være blevet hørt g set i frhld til deres sygdm. At brgeren tager ansvar ift. deres mgivelser. At brgeren kan håndtere hverdagens udfrdringer bedre bl.a. if.t angst, åndenød g nedsat energiniveau AT LEVE MED DIABETES BOH Oplyse m Bldsukkermåling, bevilling, hypglycæmi, håndtering, psykscialt element, fysisk aktivitet g kst KOST OG DIABETES BOH Øge viden hs brgeren m kstprincipperne At brgeren bliver infrmeret g frstår hvilke faktrer der påvirker deres bldsukker Skabe kendskab g verblik ver hvad der får bldsukkeret til at stige KOM GODT VIDERE MED DIN DIABETES BOH Infrmatin m sygdmmens karakter, kmplikatiner g frebyggelse herunder: Medicin virkning/bivirkning Rygning At brgeren bliver plyst, får gd viden g infrmatin 8