Referat fra møde i Fagligt Forum i Styrelsen for Patientsikkerhed, den 22. juni 2016 i Styrelsen for Patientsikkerhed

Transkript

1 Til medlemmer af Fagligt Forum Styrelsen for Patientsikkerhed Læringsenheden Finsensvej Frederiksberg Tlf.: Referat fra møde i Fagligt Forum i Styrelsen for Patientsikkerhed, den 22. juni 2016 i Styrelsen for Patientsikkerhed Til Stede Tilde Jensen, Region Nordjylland Bente Bjerre, Region Midtjylland Tine Nielsen, Region Midtjylland Inge Pedersen, Region Syddanmark Janet Johannessen, Region Sjælland Helle Stange, Region Sjælland Lea Sinding Mortensen, Aalborg kommune Mette Bredsgaard, Viborg kommune Tove Hagen, Lolland Kommune Jeanette Hjermind, Hillerød Kommune Tina Lynge, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Peter Gaardbo Simonsen, Dansk Selskab for Almen Medicin Lene Breum, Private sygehuse, udpeget af Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker. Henriette Lipczak, Danske Patienter - Kræftens bekæmpelse Freddy Nielsen, Danske Handicaporganisationer. Lone Lind Pedersen, Styrelsen for Patientsikkerhed, Embedslægeinstitutionen Øst & Tilsyn Lene Graversen, Styrelsen for Patientsikkerhed, læringsenheden Torsten Larsen, Styrelsen for Patientsikkerhed, læringsenheden Pia Knudsen, Styrelsen for Patientsikkerhed, læringsenheden Afbud Ann Lyngberg, Region Hovedstaden Annemarie Hellebek, Region Hovedstaden Hanne Ellegaard Miang, Sønderborg Kommune Michael Lohmann, Speciallæge, Lægeforeningen Hans Trier, Styrelsen for Patientsikkerhed, KC. Dagsorden til mødet i Fagligt Forum

2 1. Velkomst Velkomst 2. Godkendelse af dagsorden Dagsorden godkendes 3. Orientering Styrelsen for Patientsikkerheds missioner, visioner og læringsstrategi Styrelsen for Patientsikkerheds (STPS) mission, vision og læringsstrategi blev kort præsenteret - herunder også det risikobaserede tilsyn. Planen forventes godkendt af ministeriet inden for en kort periode. Styrelsen for Patientsikkerhed igangsætter nu et pilotprojekt om samlerapportering i det kommunale sundhedsvæsen. Formålet er, at undersøge om samlerapportering kan skabe kortere læringsloops og mere kvalitet i det lokale læringsarbejde, samtidig med at det bliver lettere at rapportere utilsigtede hændelser. Projektet omhandler hændelser af mindre alvorlig karakter vedrørende medicinering og fald. I den forbindelse er der etableret et samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed omkring projektet I sikre hænder. Der er stor interesse for samlerapporteringen, men det er vigtigt, at projektet bliver testet, før det sættes op i større skala. Projektet evalueres i sommeren Invitation til kommuner om at deltage i pilotprojekt om samlerapportering af utilsigtede hændelser er efterfølgende blev udsendt d. 30. juni Rhesus D negativ Styrelsen har fået UTH og henvendelser om rhesus-negativ gravide, som ikke får rhesusprofylakse. Blandt andet har Region Nordjylland et projekt om Patientsikkerhed og blodprøver i svangerskabet. Samtidig havde Region Sjælland opdaget opsætningsfejl i lægesystemet EG Clinea s vandrejournal, som kunne resultere i for sen blodprøvetagning. Producenten af IT systemet har givet besked til brugerne om fejlen. STPS har set, hvad der var i DPSD om problematikken, og alle oplysninger om Rhesus problematikken er blevet sendt videre til Sundhedsstyrelsen (SST), som står for svangreanbefalingerne. Det blev i gruppen estimeret, at det går galt med 800 graviditeter om året. STPS vil senere på året kontakte SST, og få en status. Side 2

3 4. Drøftelse af igangværende projekter og læringsaktiviteter Utilsigtede hændelser og sygehusbyggeri På sidste møde blev det aftalt, at Styrelsen for Patientsikkerhed skulle se på, hvad der findes af hændelser i DPSD om sygehusbyggeri. Søgningerne viser, at der ikke er mange hændelser i DPSD. Det blev diskuteret, om det skyldes, at man ikke opfatter utilsigtede hændelser i relation til nybyggeri eller ombygning som en UTH, eller om det ligger i gråzonen mellem sundhedsfaglig behandling og arbejdsmiljø. Der var i gruppen god erfaring med risikomøder, hvor sygehusets driftsafdeling, portører og brandvæsen er med. Region Sjælland har erfaret, at nybyggeri kan give ændring af arbejdsgange, og der er derfor sat fokus på den del af arbejdsmiljø i kommende byggesager. Region Syddanmark har udformet en risikoliste til brug ved byggeri. Listen er vedhæftet referatet, og kommentarer bedes sendes til Pia (pia@patientombuddet.dk) senest d. 1/ STPS vil sende den endelige liste rundt til gruppen. Fokusområder 2016: Epikrisen Arbejdsgruppen har afholdt et brainstormmøde om epikriser. Der blev peget på flere udfordringer i informationen fra sygehus og ud til primærsektoren: Epikriserne har et andet indhold end det kommunerne får. Det kan være et problem for plejesektoren, at indikationen for medicinændringer ikke fremgår. Plejepersonalet kan komme i tvivl om rigtigheden af ordinationerne og indhenter information hos den praktiserende læge senere. Omvendt kan lægerne også have behov for at kende til plejemæssige forhold. Det blev foreslået, at der blev udarbejdet et samlet totaldokument, som så blev klippet forskelligt afhængigt af modtageren. Der mangler struktur i epikrisen. Det var fornemmelsen i forummet, at kravet om at epikrisen skulle leveres inden tre dage, havde givet køb på epikrisens kvalitet. Det blev diskuteret, om der kunne differenceres mellem de epikriser, der skulle have opfølgning, og de der ikke krævede opfølgning. Der var enighed i gruppe om, at målrettet kommunikation i epikrisen var vigtig, og at dette krævede, at den udskrivende læge forstod hvorfor kvalitet og tid er vigtig. En vigtig pointe er også, at forstå hvilke konsekvenser problemerne har for patienten. Det er vigtigt, at både afsender og modtager bliver forstået, samt at kvaliteten er med på begge sider. Samspillet mellem FMK og epikrisen blev diskuteret. Det blev bestemt at invitere implementeringsprojektleder for FKM Helle Balle, Sundhedsdatastyrelsen til næste møde. Inden da skal risikoområder omkring FMK i sektorovergangen ridses op. Gruppen sender de problemer, de ser, til Pia (pia@patientombuddet.dk) senest d. 1/ Inden der sendes noget, er det vigtigt at det er koordineret med FMK styregrupperne i de respektive regioner. Side 3

4 5. Siden sidst Orientering fra kommuner og regioner om patientsikkerhedsarbejdet Region Syddanmark er i gang med en for Medicinsk Teknologivurdering (MTV) om fald, der udgives som en rapport. Region Syddanmark oplever, at hændelserne i DPSD bliver mere forskelligartede, og det er en udfordring at få læringen ud. Der synes at være en øget tendens til at pege på skyld i hændelserne. Flere andre har også bemærket en tilspidset tone. Det blev foreslået at risikomanagerne går aktivt ind og hjælper, så tonen ikke bliver anklagende eller truende. Kræftens bekæmpelse er i gang med en FRAM-analyse om henvisninger med afsæt i en DPSD analyse. De har i 2016 fokus på sikkerhed i kræftkirurgien. Desuden arbejder de med et projekt, hvor Cancerregisteret bliver udvidet med kvalitetsdata. Almen praksis er i gang med pilotprojektet Hej sundhedsvæsen - godt du spørger. Det forventes at gå nationalt efter endt pilotprojekt. De er også begyndt at samle UTHer hos alle praktiserende læger i en 14 dages periode, hvorefter hændelserne sammenlignes og diskuteres. Lolland Kommune har fået etableret ledelsesinfo på baggrund af UTHer, og ledere er så småt begyndt at bruge den i deres forbedringsarbejde. Tove vil det på næste møde i forummet præsentere tiltaget og foreløbige erfaringer. Region Sjælland arbejder på sygehusene med second victim afdækning samt forslag til handling. De har fået godkendt poster om emnet på International Society for Quality in Health Care i Tokyo. Undersøgelsen viser bl.a., at også små hændelser kan fylde meget hos personalet. På Holbæk Sygehus er en farmakonom begyndt at administrere medicin. Farmakonomen bliver ikke forstyrret, som sygeplejerskerne gør, og det har resulteret i færre UTHer og opkvalificering af fagligheden blandt resten af personalet. Region Nordjylland starter en ny organisering med temabaseret tilgang medicin ved udskrivelse. De er ved at lave notat, som de vil dele med gruppen. De afholder fælles patientsikkerhedskonference mellem Region Nordjylland og Region Midtjylland i maj. Fra Region Hovedstaden deltager fire kommuner i projektet I sikre hænder : Allerød, Helsingør, Hillerød og Brøndby. Danske Handicaporganisationer fortalte om et vellykket projekt om samarbejde om kræftpatienter i hjemmet. I samarbejdet indgår borger, PLO og kommune. Side 4

5 Der rapporteres rigtig mange hændelser som involverer warfarin. STPS arbejder derfor på; dels at formidle information om interaktionen mellem warfarin (fx Marevan) og miconazol (fx Brentan), der har ført til øget risiko for blødninger (forhøjet INR), og dels en generel meddelelse til henholdsvis plejere og klinikere om opmærksomhedspunkter ved warfarinbehandlingen. Region Syddanmark har gjort STPS opmærksom på en tendens med selvmordsforsøg/selvmord med Cyclizin (fx Marzine ). Efterfølgende har STPS været i kontakt med Giftlinjen, som også har spottet tendensen. STPS har giver Lægemiddelstyrelsen (LMS) besked om problematikken, som arbejder videre med problematikken. LMS har desuden kontaktet Center for Selvmordsforskning samt fabrikanter. Viborg Kommune i Region Midtjylland er godt i gang med I sikre hænder. Region Midtjylland arbejder med forbedring af redskaberne i EPJ til at dokumentere og håndtere Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom (TOKS), da der er udfordringer med overblik og anvendelse. En omorganisering af patientsikkerhedsarbejdet i Region Midtjylland er igangsat. Det gælder bl.a. det tværsektorielle samarbejde med kommunerne. Hensigten er at koordinere bedre og få et bedre overblik over igangsatte initiativer. Det er en kontinuerlig udfordring at bevare overblikket over de mange forskelligartede emner i UTH, herunder at få indsatser placeret og skelne mellem, hvad der skal håndteres lokalt, regionalt og nationalt samt at vidensdele og udbrede læring. Et tættere samarbejde med regionens Indkøb og Medicoteknik, vedrørende hændelser med medicinsk udstyr er igangsat. Embedslægerne er i gang med Det Risikobaserede Tilsyn. Titlen som embedslæge udgår og bliver erstattet med overlæge. Tilsyns telefonvagt er ændret, så der nu sidder en sygeplejerske, jurist og læge. De får i øjeblikket mange spørgsmål om medicinering fra bosteder. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har fået penge til at udbrede I sikre hænder til 14 kommuner. Selskabet er desuden i gang med forbedringsarbejde i Københavns kommune. Der tages udgangspunkt i de plejecentre, som har fået de dårligste tilsyn. Orientering om kommuner og regioners arbejde med de Nationale kvalitetsmål I Region Sjælland er man ved at oversætte målene til praksis. Der arbejdes på strategien, og heri indtænkes patientsikkert sygehus. Der arbejdes på, at det skal være tidstro data helt ned på afsnitsniveau. Region Syddanmark arbejder med det amerikanske sygehus Virginia Maisons metoder i arbejdet med at sætte patienten først, og der er i øjeblikket et uddannelsesprogram i gang. Her arbejdes med data på nationalt, regionalt og eget niveau. Region Midtjylland har en model til godkendelse i Lederforum for Kvalitet. Der lægges vægt Side 5

6 på den lokale indsats, og det undersøges, hvordan patientsikkerhedsindikatorer kan spille ind. Region Nordjylland er i gang med en organisering og nedbrydning af mål i indikatorer. I Kommunerne i Region Hovedstaden arbejdes der på, at kvalitetsmålene kommer ind i sundhedsaftalens regi. 6. Ønsker om fremtidige emner i Fagligt Forum Oplæg om UTH og MedCom v Marianne Nielsen. Invitation af Helle Balle, Sundhedsdatastyrelsen, til diskussion om risikoområder omkring FMK i sektorovergangen. Lolland kommunes præsentation af ledelsesinfo på baggrund af UTHer. 7. Næste møde og eventuelt Næste møde bliver torsdag den 22. september kl i Styrelsen for Patientsikkerhed. Eventuelt: Definitionen på sektorovergang Der er forskellige forståelser, definitioner og tolkninger af en tværsektoriel utilsigtet hændelse, hvordan der skal/kan arbejdes i DPSD og hvilke data der trækkes, når dette skal belyses. Tværsektorielle hændelser blev i DPSDs årsberetning defineret som en hændelse, hvor sagsopfølgningen kræver involvering af både hændelsesstedet og det/de involverede sted(er) i opfølgningen på hændelsen. Gruppen gav udtryk for, at der mangler en national definition. Det blev diskuteret, om man kunne bruge termen patientovergang, som er situationen når patientens ansvar overgår fra et sted til et andet. STPS kommer med et udspil. Hvornår skal selvskade rapporteres i DPSD STPS har fået flere henvendelser om hvornår Selvskade skal rapporteres og STPS efterspurgte gruppens synspunkter. Flere i gruppen ligestillede en psykisk syg person, der skærer i sig selv under indlæggelse, med en diabetespatient som ikke får reguleret blodsukkeret under indlæggelse. Når patienten er i sundhedsvæsenets varetægt, og der kan ske noget, der ikke burde ske i varetægten, så er det en utilsigtet hændelse. Der kan være læring i at rapportere hændelsen, men det vil altid være en konkret vurdering. Side 6

7 Med venlig hilsen Pia Knudsen Læringsenheden Side 7