Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april Janet Johannessen

Transkript

1 Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april 2015 Janet Johannessen

2 Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en sundhedsfaglig handling, der ikke går som forventet, og som skader patienten eller kunne have skadet patienten. Hvis den ikke blev afværget. 2

3 Du skal rapportere utilsigtede hændelser, som du selv er impliceret i + hændelser du bliver opmærksom på hos andre I primærsektoren er der rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser i kombination med: Sektorovergange Medicinsk udstyr Infektioner At patienten dør At patienten får varige funktionstab At der skal foregå lægetilkald eller betydelig øgning af udredningseller behandlingsbehovet jvf. Sundhedsloven kapitel 61, 198 3

4 Hvad har patientsikkerhed og utilsigtede hændelser med implementering af FMK at gøre? 4

5 Hvem gælder den udvidede sundhedslov for? Fodterapeuter Apoteker Kiropraktorer Privathospitaler Tandlæger Fysioterapeuter Sygehusene Præ-hospital Speciallæger Sociale tilbud Praktiserende læger Kommunerne Janet Johannessen, Regional Risikomanager

6 Organisering af patientsikkerhed i Region Holbæk Sygehus Roskilde/Køge sygehuse Psykiatrien Nykøbing Falster Sygehus Slagelse/Næstved sygehuse Den regionale primærsektor: Praktiserende læger Praktiserende speciallæger Tandlæger Kiropraktorer Fysioterapeuter Fodterapeuter Psykologer Apoteker Regionale sociale tilbud Præ-hospital Center Region s 17 kommuner: Faxe Greve Guldborgsund Holbæk Kalundborg Køge Lejre Lolland Næstved Odsherred Ringsted Roskilde Slagelse Solrød Sorø Stevns Vordingborg

7 Uth cases: Primcillin ordineret til en patient der har allergi overfor dette. Står under CAVE i journalen, men ikke i FMK Patienten skal udskrives og der udføres medicinafstemning. Patienten har under indlæggelsen modtaget sygehusmedicin. Plejepersonalet medgiver patienten medicin med til tre dage, doseret efter OPUSmedicin og patienten medgives udskrift fra FMK. Det er uhensigtsmæssigt at have et 2-strenget medicineringssystem! 7

8 Patienten fik seponeret Betmiga under ambulant kontrol på sygehuset. Dette ikke ført ajour i FMK, ej heller besked til hjemmesygeplejerske, og patienten fik fortsat medicinen unødigt Udskrivende læge afstemmer ikke medicinen, men overfører blot den medicin, der står i Opus til FMK, således at patientens medicin nu står dobbelt på FMK og på den medicinliste patienten gives med hjem. Dette giver risiko for, at patienten tror, hun skal have dobbelt medicin idet præparaterne hedder noget forskelligt Dosering af et præparat ændret og FMK ajourført, men der er ikke opmærksomhed på gamle recepter med den gamle dosering! 8

9 Hvordan kan vi gøre FMK patientsikkert? - Vi skal vide hvor der er sikkerhedsbrist rapporter utilsigtede hændelser - Lokalt - På tværs at overgange - Viden skaber ikke sikkerhed, der skal handling til! - Samarbejd med jeres kommunale risikomanager 9

10 Faxe: Pia Bruun, Greve: Annette Jellesmark, Guldborgsund: Astrid Svendsen, Holbæk: Jesper Niljendahl, Kalundborg: Ninna Uhrlund, Jekes, Køge: Stine Elisabeth Schiermer, Lejre: Vakant Lolland: Tove Hagen, / Næstved: Susanne Karstensen, Odsherred: Christine Vammen, Ringsted: Maria Brændstrup, Roskilde: Mette Axelsen, Slagelse: Lene Theill Petersen / Solrød: Bente G. Johansen, Sorø: Anne-Lise Hansen, Stevns: Vakant Vordingborg: Charlotte Nielsen, /

11 Enhver gør sit bedste, men det er menneskeligt at fejle 11

12 12