Cancer corpus uteri. Gitte Ørtoft. Endometrie cancer ú Overlevelse ú Hyppighed og risikofaktorer ú Diagnose ú Kirurgisk behandling ú Efterbehandling

Transkript

1 Cancer corpus uteri Endometrie cancer ú Overlevelse ú Hyppighed og risikofaktorer ú Diagnose ú Kirurgisk behandling ú Efterbehandling Sarkomer Gitte Ørtoft U- kursus 2014

2 DGCD rapport 2010

3 Overall Survival Corpus Ovarii Cervix Fem års overlevelse ca endo 77 % og ca ovarii %

4 Stadium Ia Stadium Ib Stadium II Stadium III Stadium IVa Stadium IVb

5 Stadium I: Risikogrupper Lav- risiko Grad 1 og 2 & < 50 % Mellem- risko Grad 1 og 2 & > 50 % Grad 3 & < 50 % Høj- risiko Grad 3 > 50 % Serøse, clear, udiff. 50 % af alle livmoderkræft tilfælde er lav- risiko

6 Danmark: DEMCA+DGCG 1987 strålebehandling til lav- risiko 1998 strålebehandling til intermediær- risiko pelvine LN mellem + høj rad hyst til stadium II 2006 strålebehandling til høj- risiko I og st II randomicering af høj- risiko og st II til T/C paraaortale LN Poulsen IJGC 1996 Bertelsen, IJGC 2011 Ortoft, IJGC 2013 DGDG guidelines

7 Overall Survival Years Stage I Stage II Stage III Stage IV DEMCA (Før lymfeknuderesektion)

8 Cancer-specific Cancer-specific survival Years Stage I Stage II Stage III Stage IV DEMCA (Før lymfeknuderesektion)

9 Overall survival Overall survival Years Low-risk Intermediate- risk High-risk Cancer-specific survival Recurrence-free survival Cancer-specific Recurrence-free Years Years Low-risk Intermediate-risk High-risk Low-risk Intermediate-risk High-risk Ortoft, IJGC 2013

10 DEMCA 1166 patients, kun hyst + BSO Stage 1 n Cancer-specific survival 5-years 14-years Low-risk % 96 % Intermediate-risk % 85 % High-risk % 66 % RT behandling ingen effekt på lang-tids overlevelsen

11 Første recidiv (if > 1 most severe recurrence registered) Recurrences Loco-regional Non loco-regional All patients* 16.2 % 7.6 % 8.6 % Low-risk 6.3 % 4.1 % 2.2 % Intermediate-risk 21.6 % 14.2 % 7.4 % High-risk 32.1 % 5.2 % 26.9 % Stage II** 29.5 % 13.1 % 16.4 % * 6 %, ** 3.3 % progression af sygdom

12 Andet recidiv First Second % Death % Locoregional Non loco-reg Low-risk 6.3 % 2.9 % 1.5 % 0.5 % 1.0 % Intermediate 22 % 10.3 % 4.3 % 1.7 % 2.6 % High-risk 32 % 30.7 % * 6 %, ** 3.3 % progression of disease

13 Hvornår kommer recidiverne? Recurrences Years to recurrence < 2 < 5 > 5 All patients 16 % 62 % 86 % 14 % Low-risk 6.3 % 54 % 80 % 20 % Intermediate 22 % 64 % 92 % 8 % High-risk 32 % 60 % 92 % 8 % Stage II 30 % 67 % 84 % 16 %

14 5- års recidivrate DEMCA DEMCA Intermediate- & high- risk 15 % 22 % Hvis man i DK har ændret behandlingen således at pt får et øget antal potentielt kurable recidiver, bør de så kontrolleres?

15 Ikke lokale recidiver 44 % af alle intermediate risiko pt med tilbagefald oplever et første eller andet ikke lokalt recidiv

16 Case 1 59 år 64 kilo Postmenopausal blødning Endometriebiopsi Grad 1 endometroidt adenocarcinom

17 Case 1 Pt 120

18 Case 1

19 Case 1 Pt 120

20 Case 1 Laparoskopisk TLH + BSO Hjem dage 1 Stadium 1a, grad 1. Lav risiko Kontrol

21 Case 2 61 år 90 kilo Postmenopausal blødning Endomtriebiopsi Serøst adenocarcinom

22 Case 2 Pt 199

23 Case 2

24 Case 2

25 Case 2 video

26 Case 2 Åben operation Abdominal hyst + BSO Pelvine + PA lymfeknuder Omentektomi 4 dages indlæggelse Stadium 3c2 ikke radikal Carboplatin + Taxol x 6

27 BMI?

28 BMI fordelt på cancer type (DGCD % fordeling) BMI Corpus Ovarie Cervix Cancer cancer cancer < > ukendt

29 Hyppighed 6. hyppigste cancertype hos kvinder Aldersmaksimum ca. 70 år 2. hyppigste gyn- cancer efter ovariecancer 1943 til 1980 er de årlige ny- diagnosticerede tilfælde fordoblet Incidensen næsten fordoblet Livstidsrisiko på 2%

30 Andre risikofaktorer?

31 Risikofaktorer HNPCC 12 % livstidsrisiko (danske HPNCC register) ú Udenlandske helt op til 60% Østrogenniveau: ú Endogen: PCOS, adipositas, diabetiker ú Eksogen: Enkeltstof behandling 1 år østrogen alene øger risiko 5 til 10 gange og risikoen vedvarer i op til 10 år efter endt behandling

32 To typer Østrogen alængig ú Opstår ofte i atypisk hyperplastisk endometrium ú Forholdsvis god prognose Ikke- østrogen alængig ú Opstår i atrofisk endometrium ú Dårlig prognose ú Serøse, clearcelle, lavt differentieret tumor

33 Symptomer

34 Diagnose: Symptomer: Postmenopausal blødning ú 10-15% cancer Polyp ú 6% af polypper : præmaligne eller maligne (udenlanske studier) ú 1/3 af pt med polypper havde cancer (SKS) Primær udregning: ú UL evt. + vandskanning ú Endometrie biopsi eller minihysteroskopi

35 Diagnose: Nu ú Symptomer ú Endometrietykkelse ú Endometrie biopsi (Vabra, pipelle) Fremtid ú Symptomer ú UL skanning inkl UL score, gel og doppler ú Mini hysteroskopi

36 1b grad 1 1b grad 3 Hyperplasi med atypi 1a grad 1

37 Dueholm 2013

38 UL- skanning

39 UL- skanning

40 Endometroidt adenocarcinom

41 UL- skanning

42 Gel skanning

43 Gel skanning

44

45 Polyp samt endometroid adenocarcinom + adenomyosis

46 Diagnose: faldgrupper: Fraktioneret abrasio Overser 11% af endometriecancer, 60 % hyperplasi med atypi Endometriebiopsi: Overser 50 % af cancer i polypper eller lokaliseret til under 5 % af kaviteten 16 % insufficient endometrie biopsi af dem har 6 % cancer (Guido 1995, Epstein 2001 Gebauer 2001, Van Doorn 2007)

47 Case 3 72 år Tidligere behandlet for mammacancer Søster død af cancer coli Hormonbehandlet i 13 år ú sekvensbehandlet 3 år ú kontinuerlig 10 år Postmenopausal blødning over 2 måneder

48 Case 3: UL- skanning

49 Case 3 Hysteroskopi Pt 25 videofilm

50 Case 3 Vabra: Grad 3 adenocarcinom Primær uterin cancer/ spredning fra en mammacancer MR skanning ú Tumor: 31 x 40 x 32 mm ú Dyb nedvækst ú Ingen cervixinvolvering Hystoskopisk biopsi: Planocellulært carcinom primær uterin cancer spredning fra cervix Cervix med planocellulært carcinom Grad 1-3 Serouse Clear udiff

51 Case 3 Operation ú GU I GA + cysteroskopi ú Radikal hysterektomi ú Lymfeknude resektion ú Cytologi Ingen tegn på ekstrauterin spredning

52 Case 3 Endelig patologi: stadium 2 ú Mixed endometroid og planocellulært, grad 3 Pet skanning mistanke om mammatumor verificeres ved biopsi og behandlet Recidiv vaginalt efter 18 måneder ú kirurgi + stråle Kontrol 2011: 4 år, recidivfri.

53 Behandling: Hysterektomi græsk: hystera = livmoder ektome = udskæring Kendt siden Antikken

54 Hvad er den bedste behandling? En udfordring. Kun hysterektomi har med sikkerhed effekt på OS Lymfeknuderesektion. ú Pelvine LN ingen effekt på overlevelsen ú Pelvine + paraaortal? Efterbehandling: ú Stråle ingen effekt på overlevelsen(astec + DEMCA) ú Kemo? ú Stråle + kemo?

55 Centraliseret til onkogyn center: inkl. hyperplasi med atypi DGCD: 59 % af atypi havde cancer 28% over 50 % invasion 3 % højrisiko histologi 12 % stadium 2 I alt 18 % mere end stadium 1 Antonsen, Sofie gyn onco 2011

56 Centraliseret til onkogyn center: inkl. hyperplasi med atypi Sorterer pt ú Lav risiko ú mindst mulig behandling med minimum kirurgisk risiko. Mellem/højrisiko behandling der passer til deres recidiv risiko Mellem og høj risiko: ú Staging operation på udvalgte Lymfeknuder Evt oment BSO Finde behandling: ú Der virker til dem der har høj risiko for recidiv ú Med mindre recidivet kan behandles når det kommer

57 Kirurgisk behandling Vi har to problemer: Hvordan stratificerer vi pt til operation ú Gradering af tumor ú Myometrie indvækst ú Cervix involvering Hvor ekstensiv skal kirurgi være

58 Præoperative/peroperative stadieinddeling Skejby Sygehus (cancer + atypi, Ortoft 2012) ú UL skanning: ú MR skanning (myometrienedvækst) ú Hysteroskopi (grad (acc: 92%) og cervixinvolvering acc: 94 %) Odense: (kun cancer pt, Traen 2007) ú Revidering af vabra/abrasio/hysteroskopi (96%) ú Peroperativ visual inspektion, Righospitalet: UL skanning: PET CT MR skanning Udland: Også frysesnit peroperativt., Fanning Gynecol oncol 1990;37:47-50

59 Preoperativ diagnose af tumor grad SKS Accuracy Hysteroskopi G0 fra G1 G3 92 % Vabra G0 fra G1 G3 58 % Non- rev vabra G0 fra G1 og G2 41 % Hysteroskopi G3 fra G1 og G2 93% Rev Vabra G3 fra G1 og G2 92 % Non- rev vabra G3 fra G1 og G2 86 % Odense Rev vabra G3 fra G1 og G2 96 %

60 Præoperativ diagnose af dyb myometriel invasion Sensitivitet Specificitet UL SKS 72 % 77 % multicenter 71 % 72 % MR SKS 83 % 80 % multicenter 87 % 57 % PET- CT multicenter 93 % 49 % Makroskopisk Odense 73 % 93 % Fryse mik Fanning 87 % 99 %

61 Behandling: DGC s retningslinjer 2009 TAH +BSO: < 50 % myometrieinvasion & grad 1 og 2 TAH+BSO+pelvine lymfeknuder: Grad 3 uanset stadium > 50 % myometrieinvasion Clearcelle, serøst og udiff (+PA) Radikal hyst+pelvine lymfeknuder: Stadium II Efterbehandling: Kemo til stadium 3+4 Randomicering høj risiko (ENGOT)

62 Hvor ekstensiv skal kirurgi være: Paraaortal LN? Skærmbillede kl

63 ASTEC studiet 1408 pt til + PLNR Gennemsnitlig 12 pelvine lymfeknuder sernet Ingen paraaortale LN Ingen overlevelses gevinst

64 Paraaortale lymfeknuder i mellem og højrisiko (<2cm) Gennemsnitlig ú 36 pelvine LN ú 18 paraaortale LN Finder ú 17% har pelvine og 12 % har paraaortoale metastaser ú Har man pelvine lymfemetastaser har halvdelen også paraaortale LN Kumar 2013

65 Lymfeknudemetastaser.! Myometrieinvasion Grad 1 Grad 2 Grad 3 Kun i endometriet < 50 % myometrieindvækst > 50 % myometrieindvækst N = 349, alle tal er i pct. Endometroide tumorer 9 % (30 pt af 349) positive pelvine LN 4.1 % positive paraaortale (12 af 292 pt) 1.7 % kun positive paraaortale (5 af 292) Chi DS Int J Gyn Cancer :

66 Paraortale lymfeknudemetastaser.! Myometrieinvasion Kun i endometriet N = 86 Inderst 1/3 N = 281 Mellemste 1/3 N = 115 Yderste 1/3 N = 139 Grad 1 (n =180) Grad 2 (n =288) Grad 3 (n =153) 0 1 (3%) 0 1 (1%) 5 (4%) 2 (4%) 1 (5%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (6%) 8 (14%) 15 (23%) Alle tal er i n (pct). Creasman, Cancer :

67 Todo 10 IA- IB G1- G2 - LVI NB alle stadier

68 Overall Survival Disease- free survival

69 Recurrence- free survival

70 Lap hysterektomi & BSO + Pelvine lymfeknuder Radikal hysterektomi ekstensiv kirurgi

71 Case 4 66 årig kvinde Postmenopausal blødning 1975 conus pga dysplasi ASA 1 Ikke ryger Ingen familiære dispositioner Vaginal hormon behandling

72 Case 4 Vabra: ú lavt differentieret karcinom ú eller karcinosarkom

73 Case 4 MR

74 Case 4

75 Case 4 9 x 7 x 5 cm stor tumor i uterus Gennemvækst af serosa Forstørret iliakale lymfeglander Mistanke af lungemetastaser CT multiple lungemetastaser

76 Case 4 Der laves cysteroskopi og laparoskopi vurderes operable Explorativ laparotomi ú Hysterektomi (gennemvækst) ú Fjernelse af patologisk forstørret pelvine glander ú Fjernelse af et normal oment

77 Case 4 Patologi svar ú Udifferentieret karcinom ú Karinvasion ú Cervixinvolvering ú Lymfeglandel metastaser

78 Case 4 Henvises til 6 serier carboplatin/taxol ú Behandling udsat 1.5 md pga hydonefrose og infektion ú Ringer 2 md efter op pga vaginal blødning ú Gu: cancer i vaginaltoppen + bagvæggen ú UL: tumormasser i pelvis ú Biopsi svar recidiv lavt diff carcinom ú CT skanning viser fornyet tumor i bækkenet

79 Case 4 UL

80 Case 4 Efter 3 serier kemoterapi ú progression under behandlingen Vækst af lunge metastaser Ny tumor ved ve hjerterand Nytilkommen lymfeknuder ú Behandlingen stoppes ú Palliativ behandling Åben indlæggelse i Silkeborg Palliativ team

81 Kemoterapi GOG 122: viste effekt af Doxorubicin og Cisplatin til st. III- IV NSGO- EC studiet (92% stadium I ) Kemo + ekstern stråle mod ekstern stråle alene ú 10% forbedring i sygdomsspecifik overlevelse (74-83%) ú 8% absolut forbedring i overlevelse (74 til 82%) (ns) To studier viste ingen effekt (JGOG 2003, Det italiensk studie)

82 Kemobehandling til stadium 3c Disease Free Survival DFS C/T - C/T Grad Grad Bakkum- Gamez Mayo clinic, ESGO 2013

83 Stadium III og IV Carboplatin/taxol 6 serier

84 Efterbehandling tidlige stadier ASTEC studie: (Ingen effekt af lymfeknudesernelse på overlevelsen) Ingen effekt af adj. ekstern stråleterapi DEMCA DEMCA DEMCA Low risk 90 % 92 % Intermediate to high risk 76 % 76 %

85 DGCG beslutning Staging ú Intermediære og høj risiko patienter ú Efterbehandling til stadium 3 og 4 Randomiceret studie til kemoterapi (ENGOT). ú Lymfeknudenegative ú Stadium 1, grad 3, clear, serøse og udiff. ú Stadium II

86 Indikatorer Lymfeknudereseketion i risikogrupper Antal lymfeknuder (14 PE, 6 PA) amerikaner : Chang 2007

87 Case 5 76 årig kvinde Kraftig postmenopausal blødning + små- blødninger i to år Ellers rask Tidligere brækket begge arme Vagtlægen mistanke om uterincancer Indlægges

88 I Pt 61 Case 5

89 Case 5 Vabra ú Ca endometrii grad II

90 Uden kontrast Case 5 Med kontrast

91 Case 5 Hysteroskopi ú Usædvanligt adenocarcinom ugraderbar pga abbarent uddifferintering Kan være endometroid Kan være metastase fra lever, thymus, mamma, GI Cervix fri ú MR Over 50 % indvækst To forstørrede lymfeknuder pelvint

92 Case 5

93 Case 5 Patologisvar ú Carcinosarcom stadium 1b, grad 2 Serøst adenocarcinom grad 2 Højmalignt stromasarcom ú Lymfeknuder uden metastaser

94 Carcinosarcomer/MMMT 2-3 % af alle corpus cancere Høj- risiko Ofte lavt differentieret ú Carcinomatøse ofte endometroid (mucinøs, planocellulær, clear, udifferentieret) ú Sarkom del Høj risiko for recidiv (lymfe, blod) Behandles som carcinomer.

95 Case 6 Henvises fra Horsens lav malign leiomyosarkom i uterus Livercoma på alkoholisk basis Hepatisk encefalopati CT skanning forstørret uterus Childpughscore 8 26% operativ mortalitetsrate de næste 30 dage

96 Case 6 UL skanning 9 x 7.3 x 6.3 cm uterus Udtalt karrig tumor der når til serosa på bagvæggen mistænkes gennemvækst Udsættes 30 dage

97 Case 6, 30 dage senere

98 Case 6, 30 dage senere

99 Case 6, gelskanning

100 Case 6, doppler

101

102

103 Case 6

104 Case 6

105 Sarkomer (4% af alle) Leiomyosarkom (mitoser, kerneatypi, koagulations nekroser). Endometriestromasarkom (lavmaligne) ú Stromalt nodule (velafgrænset) ú Lavmalignt endometrie stromalt sarcom Udifferentieret endometrialt sarcom ú Tidligere høj malignt endometrie stromalt sarcom

106 Sarkom Stadieinddeling Stadium I: Begrænset til corpus uteri. Stadium II: Begrænset til pelvis. Stadium III: Spredning til abdominalt væv Stadium IV: Blære/rectum eller sernmetastaser.

107 Behandling Leiomyosarcom ú Tilfældigt fund ved hysterektomi ú CT af lunger og lever ú Hyst (evt BSO), oment, cytologi, evt lymfeknuder. Lavmalignt endometriestroma sarcom ú % recidiverer lokalt hvorfor Radikal hyst BSO Udifferentieret endometrielt sarcom ú Dårlig prognose ú Hyst + BSO evt lymfeknuderesektion

108 Nye behandlinger Laparoskopisk/robot kirurgi ú (GOG lap) Paraortale lymfeknuder Effekt af efterbehandlingen med kemo

109 Spørgsmål?