Occupational therapists experience in using of COPM in relation to parents action competences

Transkript

1 Occupational therapists experience in using of COPM in relation to parents action competences Ergoterapeuters oplevelser med brug af COPM i forhold til forældres handlekompetencer CVSU, Center for Videregående Sundheds Uddannelser Fyn Sundhedsfaglig diplomuddannelse i sundhedsformidling Afgangsprojekt Juni 2006 Udarbejdet af: Vejleder: Janne Skov Anslag i alt:

2 Resume Ergoterapeuters oplevelser med brug af COPM i forhold til forældres handlekompetencer Udgangspunktet for dette projekt har været samarbejdet mellem forældre og ergoterapeuter. Om vigtigheden af den tidlige indsats over for børn med særlige behov og forældres handlekompetencer i forhold til barnets udvikling. Hensigten er at kvalitetsudvikle den ergoterapeutiske praksis ved at undersøge, hvorledes COPM kan bruges til at øge forældrenes handlekompetence. Opgaven fokuserer på handlekompetencer samt hvorledes handlekompetence kan udvikles i den klientcentrerede praksis. Projektets design er bygget over en kvalitativ undersøgelse af fire informanters oplevelse og erfaringer omkring at bruge COPM som redskab med henblik på at øge handlekompetencerne hos forældre til børn med særlige behov. Tilgangen til data i form af fokusgruppeinterview har været fænomenologisk og hermeneutisk. Projektet er bygget op omkring Bjarne Bruun Jensens teori om handlekompetence og Den canadiske model, som er teori om klientcentreret praksis. I analysen har jeg systematiseret og bearbejdet data i forhold til de temaer, der er opstillet i interviewguiden, som er indsigt/viden, samarbejde og dialog/involvering. I analysen indgår yderligere andre oplysninger, som fremkom under interviewene. Ud fra undersøgelsen kan konstateres, at COPM giver forældrene delvis handlekompetence set ud fra Bjarne Bruun Jensens teori om handlekompetence. Den er god til dialogen og involvering af forældrene i barnets problemer samt i samarbejdet om hvilke problemer, der skal prioriteres således, at de føler ejerskab til processen. Den er også et godt redskab til en mere jævnbyrdig dialog og samarbejde mellem ergoterapeut og forældre. Imidlertid viser den også at der er behov for andre læringsteorier, for at opnå tilstrækkelige handleerfaringer og visioner i den konkrete sammenhæng. 1

3 Occupational therapists experience in using of COPM in relation to parents action competences Summary The point of reference for this project has been the cooperation between the parents and the occupational therapists. The issue has been the importance of the early intervention towards children with specific needs and the parents action competences in relation to the child s development. The intention is to develop the therapeutic efforts qualitatively by analyzing how COPM is applicable to increase the parents action competences. This project is focusing on action competences and how to develop the action competences in the client-centred practise. The design of the project is built over a qualitative investigation and analysis of four informants experiences regarding the use of COPM as a tool regarding the increase of the action competences in parents with children with specific needs. The access to data in form of focus group interviews has been phenomenological and hermeneutical. The project is built around the theory of Bjarne Bruun Jensen regarding action competences and The Canadian Model of Occupational Performance, which is the theory of client orientated practise. In the analysis phase I have systematized and adapted the data in relation to the subjects, I listed in the interview guide which is insight/knowledge, cooperation and dialogue/ involvement. Included in the analysis are also further information, which appeared during the interviews. From the investigation is possible to conclude that COPM gives the parents partly action competences in comparison with Bjarne Bruun Jensen s theory of action competences. It is suitable for the dialogue and involvement of parents in the child s problems and for the cooperation in order to find out which problems to prioritize. It is also a relevant tool to bring about a more equal dialogue and cooperation between the therapist and the parents. Nevertheless there is a need for other learning theories to achieve sufficient action competences and visions in that specific connection. 2

4 1 INDLEDNING PROBLEMINDKREDSNING SUNDHEDSPOLITIK TIDSFAKTOREN ERGOTERAPEUTISKE VÆRDIER FORÆLDRENES HANDLEKOMPETENCE LITTERATURSØGNING FORMÅL REDEGØRELSE FOR PROBLEMSTILLINGEN PROBLEMFORMULERING TEORI HANDLEKOMPETENCE DEN CANADISKE MODEL METODE FOKUSGRUPPEINTERVIEW Informanter Etiske overvejelser Interviewsituationen Transskribering ANALYSE METODE TIL BEARBEJDNING AF DATA ANALYSE AF DATA Viden Samarbejde og medbestemmelse Deltagelse og involvering Andre fund Opsamling på analysen DISKUSSION METODEVALG TEORIVALG KONKLUSION PERSPEKTIVERING...33 LITTERATURLISTE BILAGSLISTE OG BILAG 3

5 Indledning Afgangsprojektet tager udgangspunkt i samarbejdet mellem forældre og ergoterapeuter. I opgaven fokuserer jeg på vigtigheden af den tidlige indsats over for børn med særlige behov og samarbejde med forældrene i denne sammenhæng. Hensigten med opgaven er at kvalitetsudvikle 1 den ergoterapeutiske praksis ved at undersøge hvorledes Den canadiske model 2 kan bruges i dette samarbejde og samtidig øge forældrenes handlekompetencer. I opgaven præsenterer jeg en problemstilling fra min arbejdsplads, samler den til problemformulering, som jeg søger svar, hos andre børneergoterapeuter. Problemindkredsning Mit daglige arbejde som kommunalansat ergoterapeut består i bl.a. at vejlede forældre og fagpersoner 3 i forhold til børn med særlige behov, dvs. børn og unge med fysiske, psykiske eller adfærdsmæssige problemer. Kommunen har formuleret Målsætning for arbejdet med børn og unge med vanskeligheder (bilag 1), hvor et af målene er, at der skal arbejdes med tidlig indsats. Det forventes, at alle fagpersoner, som er tilknyttet børneområdet i kommunen, samarbejder med og inddrager forældrene i arbejdet med børnene. Det er to meget vigtige fokusområder i min daglige praksis, fordi jeg bl.a. har oplevet, at børnene ofte bliver henvist til ergoterapi senere, end det er sundt for barnet, og forældrene ikke altid bliver den del af indsatsen, som jeg forventer. Jeg oplever, at nogle gange giver de sig ikke tid til at lave det vi, har aftalt, selv om de gerne vil eller de har svært ved at implementere vejledningen, i deres hverdag. Derved bliver den tidlige indsats, som kommunen lægger vægt på i deres målsætning, ikke tilgodeset i tilstrækkeligt omfang. I kommuner i udvikling 2005, Tidlig indsats 2005 og Socialministeriets evalueringsprogram 2003 udtaler forældre og europæiske eksperter, at den tidlige 1 Kvalitetsudvikling: Et overordnet begreb for de aktiviteter og metoder, der har til formål systematisk og målrettet at fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets indsats inden for de eksisterende rammer af den etablerede viden(kjærgaard, 2004:18). 2 Den canadiske model er en ergoterapeutisk model, hvor det centrale begreb er fremme af menneskelig aktivitet. Den tager udgangspunkt i klienten og vedkommendes omgivelser og har tilhørende måleredskab (se nærmere i teoretisk afsnit 4.2). 3 Pædagoger, dagplejere og lærere 4

6 indsats og forældrenes inddragelse og samarbejde med dem er vigtige elementer/parametre. Min erfaring som ergoterapeut har ligeledes vist, at jo tidligere børnene bliver henvist, jo kortere eller jo mindre ergoterapeutisk indsats er der behov for. Den ergoterapeutiske indsats i kommunen har forandret sig i de senesre år, hvor der bliver fokuseret på klientcentreret indsats (Andersen 2003, Rasmussen 2003, (Townsend 2002) og dermed inddragelse af forældrene, og samtidig er vejledning til forældre og fagfolk også blevet en større del af arbejdet. Karakteren af den tidlige indsats har ligeledes ændret sig fra en ret ensidig fokuseren på barnet til en bredere tilgang, hvor også familien og det omgivende samfund spiller en stadig større rolle i arbejdet (Tidlig indsats 2005:12). Heraf kan udledes, at der skal lægges vægt på forældrenes rolle og deres inddragelse i den tidlige indsats hos børn med særlige behov. I mit samarbejde med forældrene er det min erfaring, at de ønsker redskaber til at løse daglige aktivitetsproblemer, hvilket også understøttes i Kommuner i udvikling (2005) hvor adspurgte forældre gav udtryk for, at de var meget glade for de redskaber, de havde fået til at tackle problemfyldte situationer. Selvom denne rapport handler om sagsbehandlerens 4 arbejdsområde, kan der drages paralleller til det i det daglige arbejde som ergoterapeut. Deraf må udledes, at det er vigtigt at fokusere på forældrenes handlekompetencer 5 i forhold til barnets udvikling. Begrebet bliver udfoldet i det teoretiske afsnit i opgaven med afsæt i Bjarne Bruun Jensens definition af handlekompetence. For at imødekomme disse krav vil jeg undersøge hvorledes Den canadiske model 6 bliver brugt til børn for at sikre forældreinddragelsen og samtidig øge deres handlekompetencer. Vigtigheden af inddragelsen af forældrene i forhold til barnets udvikling kan ses fra forskellige vinkler. Jeg vil gøre nærmere rede for det sundhedspolitiske, tidsfaktoren, de ergoterapeutiske værdier i forhold til sundhed og aktivitet, samt vigtigheden af forældrenes handlekompetencer. 4 Sagsbehandler her er børne- og ungesagsbehandler, dvs. socialrådgiver. 5 Bjarne Bruun Jensens definition af handlekompetence er at være handlekraftig, hvor viden, deltagelse, involvering og medbestemmelse er i fokus(se nærmere i teoretisk afsnit, 4.1). 5

7 Sundhedspolitik Samfundet fokuserer mere på folkesundhed end tidligere. I Danmark har skiftende regeringer siden 1989 udformet nationale programmer til forebyggelse og sundhedsfremme. SR- regeringen fremlagde i marts 1998 bl.a. et forebyggelsesprogram, hvor der blev fokuseret på årsagerne til sygdomme og derfor blev der lagt vægt på en målrettet forebyggelse af disse. Folkesundhedsprogrammet fra , var en autoritativ tekst, hvor regeringen signalerede retningslinierne for forebyggelses- og sundhedsfremmearbejdet for en 10-årig periode, der var baseret overvejende på medicinsk forskning, først og fremmest med fokus på livsstilsproblemer (Jensen 2003:193). Budskabet var, at det er op til hver enkelt borger at øve indflydelse på og have ansvar for deres egen sundhed, og iagttagelse af det grundprincip vil føre til mindre/færre sygdomme. Folkesundhedsprogrammet blev revideret, og i september 2002 udkom Sund hele livet, hvor VK-regeringen lagde op til en bredere og mere helhedsorienteret tilgang til forebyggelsesindsatsen, for på den måde at skabe en bedre sammenhæng mellem den primære forebyggelse, den enkeltes egenindsats og rådgivning m.v.. Det handler ikke kun om levetid, men også om livskvaliteten. Der lægges stadig øget vægt på, at sundhed er et fælles ansvar og i denne sammenhæng kan det udlægges sådan, at forældre skal tage ansvar for barnet og være en del af indsatsen med hjælp fra ergoterapeuten. Derved hjælpes det enkelte barn til at øge livskvaliteten ved at kunne mestre de dagligdags aktiviteter og udvikle kompetencer. Tidsfaktoren Set fra barnets side er tidsfaktoren markant og kostbar i dets liv og udvikling. Derfor er en målrettet, tidlig indsats af stor betydning, og der er en afgørende succesparameter tidligst muligt at forebygge og modvirke en forværring af en allerede eksisterende funktionsnedsættelse (Andersen, 2003:32). Den tidlige indsats er derfor vigtig for barnets udvikling således, at barnet herigennem udnytter mulighederne og tilbuddene i omgivelserne og høster de nødvendige erfaringer, som det anvender og næres af hele livet igennem. Det er min erfaring, at den tidlige ergoterapeutiske indsats ofte kan vende den begyndende onde cirkel, dvs. inden at problemerne hos barnet vokser sig for store. Derved 6

8 brydes et uheldigt udviklingsmønster, hvilket understøttes af redegørelserne i Jensen & Johnsen (2003) og Lov om forebyggende sundhedsordninger, fra I statusanalysen beskrives den nyere forskning om udvikling af hjernen, som viser, at positive og mangfoldige erfaringer erhvervet i den tidlige barndom også har en positiv effekt på hjernens udvikling og gør det lettere at tilegne sig sproglige færdigheder udvikle egenskaber for problemløsning, have gode relationer til kammerater og voksne og udvikle forskellige færdigheder til gavn for hele ens livsforløb. Spædbarnets udvikling fra fødslen har langt større betydning end nogen anden udvikling senere i livet (Tidlig indsats, 2005:12-13). Deraf må udledes at hvis ikke der gribes tidligt ind, kan det ofte hæmme barnets udvikling afgørende i fysisk, psykisk og socialt henseende og kan give barnet og dermed familien store problemer senere i livet. I Serviceloven bliver vigtigheden af den tidlige indsats også understreget med at: Formålet med den tidlige indsats er først og fremmest af forebyggende karakter, der skal fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv og lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten (Serviceloven, 1, 2005). Der er således vigtigt, at forældrene får handlekompetencer til at klare sig selv og hjælpe barnet til at opnå den optimale udvikling i den tidlige barndom. Fra regeringens side er der ligeledes meget fokus på tidlig indsats samt forældrenes involvering og ansvar i forhold til barnets udvikling. Styrelsen for Social Service 7 har udgivet retningslinier herfor og er i gang med en række udviklingsprojekter i forbindelse med emnet. Ergoterapeutiske værdier Aktiviteten er omdrejningspunktet i ergoterapi og sammenhængen mellem sundhed og aktivitet er udgangspunktet for al ergoterapi (Ergoterapi, 2002:3). I Ergoterapi betragtes sundhed som mere end blot fraværet af sygdom (Townsend, 2002:37). Herved forstås, at ergoterapeuten fokuserer på det sunde hos mennesket, dvs. tager udgangspunkt i den enkelte families/barnets ressourcer, hjælper barnet til at udvikle nye færdigheder i dagligdagen og giver således mulighed for en 7 Styrelsen for Social Service varetager udviklings- og rådgivningsopgaver på hele servicelovens område og skaber en rød tråd gennem metodeudviklingen såvel på de enkelte områder som på tværs af disse. Styrelsen for Social Service hører under Socialministeriet og blev oprettet den 1. juni 2003 på grundlag af opgaver og medarbejdere fra hhv. Socialministeriets departement og det tidligere Institut for Pensions- og Ældrepolitik ( 7

9 velfungerende hverdag. Derfor skal de nødvendige ressourcer mobiliseres og det overskud som børnene og forældrene måske ikke har opdaget er tilstede hos dem, skal aktiveres. Ergoterapeutens rolle i denne rehabiliteringsproces 8 er bl.a. at vejlede forældrene og give dem redskaber 9 til at stimulere barnet, klare hverdagens aktiviteter. Nye måder at gøre tingene på vil give forældrene handlekompetencer i forhold til de problemer, som de oplever i hverdagen og gør dem handlekraftige. Handlekompetencer bygger på indsigt, engagement, visioner, handleerfaring og kritisk sans (Jensen, 2004). Derfor er ergoterapeutens samarbejde med forældrene og formidling af den ergoterapeutiske viden essentiel, idet forældrene, der alt andet lige er tættest på problemerne og vigtig aktør i barnets udvikling. Vi er som ergoterapeuter meget afhængige af forældrenes kendskab til børnenes aktivitetsbegrænsninger og muligheder. I tidlig indsats (2005:18), bliver der lagt stor vægt på samarbejdet med forældrene, hvorved der menes, at hvis indsatsen skal lykkes, kræves bl.a. involvering og deltagelse af forældrene. Det bliver også anbefalet flere steder, at vejledningen skal foregå i familiens nære omgivelser (ibid:43) og (Kommuner, 2005:113). På den måde er det vigtigt at ergoterapeuten tilpasser vejledningen familiens dagligdag, og relatere løsningsforslagene til barnets nære miljø. Andersen anbefaler også, at vejledningen skal tage udgangspunkt i barnets samt i omgivelsernes ressourcer og aktive medvirken (Andersen, 2003:33). Det canadiske materiale (se nærmere afsnit 4,2), som er en ergoterapeutisk model, tager udgangspunkt i klienten og inddrager samtidig omgivelserne. Derfor formoder jeg at den kan være med til at sikre forældreinddragelsen, samarbejdet med forældrene og øge deres handlekompetencer. Forældrenes handlekompetence Hensigten med forældrenes deltagelse er, at de får udviklet deres handlekompetencer og dermed kan støtte barnets udvikling ved at integrere træningen i de daglige aktiviteter. Derfor er det vigtigt at involvere forældrene og inddrage dem som ligeværdige samarbejdspartnere (Tidlig indsats, 2004:16) og på 8 Definition: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borgeren, de pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Det tilrettelægges ud fra den enkeltes forudsætninger og på den enkeltes betingelser(hvidbog, 2004:16 og 70) 9 Redskaber kan både være metoder såvel som hjælpemidler. 8

10 den måde forsøge at målrette stimulation som en del af hverdagslivet, hvilket også anbefales i Rasmussen (2003) og Statusrapport (2006). Min erfaring viser, at der ikke er den forventede effekt, hvis forældrene ikke er aktivt deltagende. Derfor er det vigtigt, at forældrene udvikler handlekompetencer, som hjælper barnet i dets udvikling. Andersen mener også, at alle omkring barnet skal have den fornødne indsigt i og forståelse for barnets funktionsevne og funktionsnedsættelse for at være en del af indsatsen (Andersen, 2003:33) og i pjecen om ADHD står: De voksne må forstå barnets grundlæggende vanskeligheder, hvis vejledning skal have varig effekt (Urolige, 2004:28-29) Tove Clemmensen Madsen påpeger, at rigtig mange forældre ønsker at tage aktiv del i at træne deres børn, og både børn og forældre kan have glæde af en udvikling, hvor forældrene får større indflydelse på at træne børnene (Nye metoder, 2006). Selv om denne undersøgelse handler om Doman metoden, som jeg ikke vil komme nærmere ind på i denne opgave, viser den tendens, at forældre ønsker at være en del af børnenes træning/stimulation og her kan jeg se en nødvendighed i, at ergoterapeuter er parate til at give forældrene kompetencer til at være en del af denne indsats. Forældrenes motivation, handlekompetencer og deres oplevelse af at mestre opgaven er vigtige elementer for at indgå i dette samarbejde og jeg vil tage udgangspunkt i Bjarne B. Jensens definition på handlekompetence, som er indsigt, engagement, visioner, handleerfaring og kritiske sans (Jensen, 2004). Disse delkomponenter harmonerer fint med den klientcentrerede praksis, som den bliver beskrevet i det canadiske materiale. Begrebet handlekompetence bliver uddybet i afsnit 4.1. Litteratursøgning I min søgning på Internettet (bilag 2), i brug af Den canadiske model til børn, med søgeordene child and copm, har jeg bl.a. fundet undersøgelser (en abstrakt) fra Schweiz ( og i Danmark, ( (Statusrapport, 2006, fra Geelsgårdskolen) om brug af COPM som dokumentation for den ergoterapeutiske ydelse. Fælles for disse to undersøgelser, udover 9

11 dokumentationen som redskabet er beregnet til, viste der sig den sidegevinst, at ergoterapeuterne fik et bedre samarbejde og fællesskab med forældrene. I abstraktet fra Schweiz det bliver ikke nævnt, hvor gamle børnene er, men i den danske rapport handler det om børn og skolestart. Yderligere har jeg fundet på et projekt fra Sønderjylland om brug af Den canadiske model med henblik på at gøre forældrene mere handlekompetente, men der er ikke beskrevet nogen resultater endnu. Søgning på handlekompetence i danske databaser fx og viste, at der bliver fokuseret mest på fagpersoners handlekompetencer. Til gengæld er der stor fokus på inddragelse af forældre og deres medbestemmelse. I det hele taget er der fokus både i lovgivningen og i praksis, på borgerinddragelse. På action competence and parents fandt jeg 26 links, men jeg har i min søgen ikke fundet nogen resultater vedrørende, hvorledes COPM bliver brugt til at give forældrene handlekompetencer. Derfor er det af interesse for mig at spørge ergoterapeuter, der arbejder med førskolebørn, om deres erfaring i brugen af COPM og hvordan de tænker handlekompetence ind i modellen. Erfaringerne vil jeg bringe videre til min kommende arbejdsplads i den nye storkommune og formidle til andre børneergoterapeuter, som måtte være interesseret. Formål Det overordnede mål for denne undersøgelse er at øge kvaliteten i den ergoterapeutiske ydelse således, at ressourcerne bruges bedst muligt i det klientcentrerede perspektiv til gavn for det enkelte barn. Formålet med projektet er at få afdækket, hvordan COPM bliver brugt i samarbejdet med forældrene i en børneergoterapeutisk praksis. Hvorledes den kan fremme forældreinddragelse og dermed øge deres handlekompetence i forhold til arbejdet med barnet. Brugerinddragelse på det sociale område har flere formål. Det er et helt centralt socialpolitisk mål, at mennesker kan og bør tage ansvar for eget liv - også når de har brug for en social indsats. At opfylde det, forudsætter indflydelse og handlemuligheder for den enkelte i forhold til den sociale indsats, og at borgeren eller brugeren sikres reel inddragelse i sin egen sag (Retssikkerhedsloven 1). I Servicelovens 1, stk. 3 fastslås, at indsatsen skal tilrettelægges ud fra den 10

12 enkelte persons behov og forudsætninger og i samarbejde med den enkelte ( 10, hvilket understøtter den klientcentrerede praksis. Der er flere undersøgelser, som viser, at jo mere indflydelse og medbestemmelse klienten får, jo mere effekt er der af indsatsen (Jensen, 2004, Borgerinddragelse, 2004). Set i et større samfundsøkonomisk perspektiv er det vigtigt at involvere forældrene i barnets problemer og deltagelse i løsning af dem. På den måde sikres at familien får øget handlekompetencerne til at klare sig bedst muligt i fremtiden og samtidig øge livskvaliteten. Redegørelse for problemstillingen Der er blevet redegjort for, at tidlig indsats med forældrene som en vigtig samarbejdspart i arbejdet med børn med særlige behov. Jeg har valgt at fokusere på handlekompetencer hos forældre og hvorledes, Den canadiske model som er klientcentret metode, kan bruges i den henseende. Brug af Den canadiske model i den ergoterapeutiske ydelse i kommune lever op til kommunens mål om forældreinddragelse og regeringens ønske om brugerinddragelse. Jeg har valgt at begrænse mig til at undersøge, hvordan COPM bliver brugt i børneergoterapeutisk praksis, for at øge min forståelse på brug af modellen i andre grene af børneergoterapi og med stor sandsynlighed kunne drage nytte af det i min egen praksis. Problemformulering Hvilke oplevelser og erfaringer har ergoterapeuter i forbindelse med at bruge COPM i den børneergoterapeutiske praksis til udvikling af forældres handlekompetencer? 10 På hjemmesiderne: og unge og familie/politik/index.aspx?id=380b229e-319c-4856-ba1d-da3dafb80208 kan man læse mere om regeringens formål om brugerinddragelse. 11

13 Teori I følgende afsnit vil jeg beskrive handlekompetence med afsæt i Bjarne Bruun Jensen, som er den fortolkningsteori, som jeg bruger til at analyse de indsamlede data og derefter vil jeg beskrive Den canadiske metode som bruges til teoretisk forståelse af analysen. Handlekompetence Kompetencebegrebet har i de senere år fået betydelig gennemslagskraft som en fokusering på de faglige og menneskelige krav, der stilles til den enkelte i samfundet. Bente Jensens brede definition: Kompetence kan opfattes som en samlet betegnelse for de menneskelige ressourcer, såvel fagligt som personligt og socialt, livet i et højmoderne samfund på en og samme tid stiller krav om og udvikler (Jensen, 2002). Bjarne B. Jensen har beskrevet begrebet handlekompetence i relation til det sundhedspædagogiske område, dvs. hvilken rolle sundhedsfaglig viden spiller i forbindelse med udvikling af handlekompetence og peger på, at i vort samfund aktuelt er der tale om generelt paradigmeskifte inden for det sundhedspædagogiske område (Jensen, 2003). Han taler om skift fra den Moraliserende sundhedslære til den Demokratiske sundhedsundervisning. Moraliserende sundhedsformidling Demokratisk sundhedspædagogik Sundhedsbegreb Adfærd/livsstil Levevilkår og livsstil, livskvalitet og fravær Sygdom at sygdom Sundhed et lukket begreb Sundhed et åbent begreb Pædagogisk tilgang Mål: adfærdsændringer Mål: øge handlekraft Moraliserende Målgruppe-medbestemmelse Evaluering Måling af adfærd Måling af handlekompetence 12

14 Hvor det førstnævnte er udpræget top-down styret og bygger på en adfærdsændring hos fx klienten ud fra ideer kommet fra regeringen, kommunen eller den fagperson, som har vejlederrollen. Denne metode har vist sig at være uden effekt (Jensen, 2003). Den sidstnævnte metode, bygger på involvering af målgruppen eller klienten, således at der her arbejdes ud fra et bredere og mere positivt sundhedsbegreb. Målet er her at øge målgruppernes egne visioner og potentialer til at gribe forandrende ind over for forhold, der har betydning for deres sundhed. Det kaldes her for handlekompetence eller handlekraft (Jensen, 2003). Hvis det skal tænkes ind i forældreperspektivet, skal forældrene være med til at beslutte hvad og hvordan træningsindsatsen er i forbindelse med barnet. Set ud fra det demokratiske paradigme kan den sundhedspædagogiske indsats både være ændringer i målgruppens/klientens vaner og adfærd, men kan også være handlinger, der retter sig mod at forandre de omgivende vilkår med henblik på at forbedre betingelserne for deres daglige liv (Jensen, 2003). Handling er et begreb, som står som noget centralt, men for at aktivitet kan betegnes som en sundhedsmæssig handling skal de to følgende kriterier være opfyldt (Jensen 2003): Deltagerne/målgruppen skal selv være med til at beslutte at sætte aktiviteten i værk. Aktiviteten skal rette sig mod at forandre tingenes tilstand i sundhedsfremmende retning. Det er med andre ord forældrene, som skal være med til at beslutte om, de vil modtage ergoterapi til deres barn, med det for øje, at det vil kan hjælpe/forandre barnets udvikling. Bjarne B. Jensen pointerer, at målgruppen vil føle ejerskab, hvis den gennem involvering ser det handlingsorienterede perspektiv som klart og accepteret. Han har desuden operationaliseret begrebet handlekompetence, og beskrevet hvilke forudsætninger, der skal være til stede for at opnå handlekompetence, som er: Indsigt: en bred, positiv og handlingsrettet forståelse af sundhed, herunder indsigt i effekter, årsager og forandringsstategier inden for det sundhedsmæssige område. 13

15 Engagement: lyst til at involvere sig i forandringsprocesser i et dynamisk samfund. Visioner: evne til at kunne gå bag om og tænke kreativt og visionært. Handleerfaringer: konkrete erfaringer med at indgå individuelt og kollektivt i forandringsprocesser og overveje, hvorledes barrierer overvindes. Kritisk sans: evnen til ikke at tage alle budskaber for pålydende og i stedet drage egne konklusioner og tage beslutninger (Jensen, 2003:200). Disse komponenter kan knyttes til børneperspektivet således, at forældrene skal være engagerede, dvs. have lyst til at indgå i samarbejdet. Forældrene skal have indsigt og viden i og om barnets problemer og årsagerne til dem, hvad det indebærer for barnet, at det bliver stimuleret og hvordan forældrene kan indgå i processen. De får konkrete (handle)erfaringer ved at gå aktivt ind i processen og det vil give dem selvtillid. Ergoterapeutens vejledning kan medvirke til, at forældrene udnytter deres ressourcer til at tænke visionært og kreativt, når de får viden om hvordan de kan handle og evt. være med til at finde andre løsningsmuligheder. Forældrenes kritiske sans udvikles, når de ud fra de oplysninger, de får, f.eks. tager stilling til om barnet er for træt eller sygt til at træne 11. I sin vejledning bør ergoterapeuten være opmærksom på at inddrage ovenstående elementer, hvis forældrenes handlekompetencer skal udvikles og der skal forsøgt skabt en fælles forståelsesramme. En fælles forståelseshorisont er udgangspunktet i kommunikationen, hvis indsatsen skal lykkes. Som Gadamer udtrykker det: Man må sætte sine fordomme på spil, for at få dem i spil, dvs. forudsætningen for at forstå er, er at man stiller sig åben. Ergoterapeutens opfattelse af barnets problemer er således ikke den eneste mulige eller mest rigtige (Jensen og Johnsen, 2003:57). 11 Træning betyder her, den daglige stimulation, som kan foregå gennem daglige aktiviteter og lege, sammen med barnet. 14

16 Den canadiske model Op gennem 1980 erne var der voksende interesse for klientcentreret praksis i ergoterapi i Canada, hvilket udviklede sig til et behov for at formulere de centrale begreber i ergoterapi og på baggrund af et regeringskrav om dokumentation for ergoterapeutisk indsats, udviklede de også et redskab, COPM, til at måle den ergoterapeutiske indsats. Der er tale om en klientcentreret praksis og det centrale begreb er fremme af menneskelig aktivitet. At være klientcentreret er ensbetydende med at forstå og udvikle bestemte typer klientforhold med fuld bevidsthed om den rolle, selvet spiller. Den canadiske model af aktivitetsudøvelse præsenterer en bestemt opfattelse af mennesket og dets omgivelser (Townsend, 2002:5). Det er derfor vigtigt i den ergoterapeutiske praksis at tage udgangspunkt i barnets/forældrenes hverdag og de omgivelser, de lever i. Desuden oplever ergoterapeuter såvel som klienter en ændring i deres styrkeforhold eller magtfordeling, når praksis bliver klientcentreret (Townsend,2002:6). Ydermere kan man sige, at når udgangspunktet er barnets hjem, er forældrene på hjemmebane, som også udligner magtforholdet mellem eksperten og forældrene. En klientcentreret praksis repræsenterer en etisk holdning, der er baseret på demokratiske ideer om selvstændighed og retfærdighed (Townsend, 2002, 52-53). Det betyder, at terapeuten lytter, støtter, vejleder og reflekterer, for at give forældrene mulighed for at deltage aktivt i hele processen og tager udgangspunkt i familiens daglige aktiviteter. Denne klientcentrerede tankegang har appelleret til bl.a. danske ergoterapeuter, som har taget modellen til sig og den bruges derfor bredt inden for mange af fagets områder. De tre begrebsmodeller i teorien vil jeg forklare efterfølgende. CMOP Canadian Model of Occupational Performance CMOP er en dynamisk model, der beskriver det idémæssige grundlag for begrebet aktivitetudøvelse og danner grundlaget for OPPM. Den beskriver et ergoterapeutisk syn på samspillet mellem menneske, aktivitet og omgivelser, der resulterer i 15

17 aktivitetsudøvelse. Modellen er en almengyldig referenceramme for fremme af menneskelig aktivitet og har et klientcentreret perspektiv (Townsend; 2002; 34-35, 185). CMOP præsenterer centrale værdier, antagelser og begreber indenfor ergoterapi og danner dermed grundlaget for materialets øvrige modeller samt undersøgelsesredskab. OPPM Occupational Performance Process Model Det canadiske materiale indeholder en model for ergoterapeutisk indsats (OPPM). OPPM er en praksismodel, der beskriver den klientcentrerede arbejdsproces i syv trin (se nedenstående fig.) og er baseret på CMOP (Townsend 2002:65). Modellen giver desuden retningslinier for, hvordan man på alle syv trin inddrager klienten i processen (ibid ). På trin 7 lægges op til evaluering det mål, der er sat eller er opfyldt eller der skal sættes et nyt mål og dermed gentager processen sig, indtil klienten er tilfreds med aktivitetsudøvelsen. Det canadiske materiale indeholder endvidere et undersøgelsesredskab, COPM The Canadian Occupational Performance Measure COPM er et undersøgelsesredskab, hvor klienten selv prioriterer sine aktivitetsproblematikker og vurderer dem i forhold til udførelse og tilfredshed. Det er bygget op som et semistruktureret interview (bilag 3), hvor hovedtemaerne er Egen omsorg, Arbejde og Fritid. Det er klienterne, som skal identificere problemer, der er gældende for dem, og herunder hvilke problemer, der er de vigtigste. Mange klienter er ikke vant til denne tilgang i forbindelse med rehabilitering, men finder det givende at have mulighed for at være samarbejdspartnere i deres egen rehabilitering. Det foreslås at anvende COPM på baggrund af den terapeutiske vurdering af klientens evne til at kunne forstå processen og identificere aktivitetsproblematikker (Law, 2000:16-19). Ofte vil det være på trin 1, den vil blive brugt til formulering og prioritering af problemer og trin 7 til evaluering af indsatsen. 16

18 Trin 7 Evaluere resultater og aktivitetsudøvelse Trin 1 Formulere, vurdere og prioritere aktivitets problematikker Trin 6 Implementere handlingsplan ved hjælp af aktivitet Trin 2 Vælge teoretisk grundlag Trin 5 Forhandle mål for indsats og udvikle handlingsplan Trin 3 Identificere komponenter i aktivitetsudøvelse og i omgivelserne Trin 4 Identificere stærke sider og ressourcer Disse to teorier beskriver den demokratiske tilgang, hvor den pædagogiske indgang er involvering af klienten, dialog og medbestemmelse, hvilket vil sige, at man tager udgangspunkt i barnet og dermed familien. I Den canadiske model lægges ydermere vægt på at inddrage omgivelsernes betydning for aktivitetsudøvelsen. Metode Spørgsmålet, som jeg stiller i problemformuleringen, nemlig at undersøge hvordan bestemte mennesker oplever et fænomen, lægger op til en fænomenologisk - hermeneutisk tilgang til undersøgelsen og en kvalitativ undersøgelsesmetode. Fænomenologien forstås som sociale fænomener ud fra aktørernes egne perspektiver og beskriver verden, således som den opleves af interviewpersonerne, og ud fra den forudsætning, at den afgørende virkelighed er, hvad mennesker 17

19 opfatter den som. Den er interesseret i både at belyse, hvad der fremtræder, og hvorledes det fremtræder (Kvale, 2005:61-62). Hermeneutikken betyder oprindelig fortolkningskunst eller forståelseslære. Hermeneutik er studiet af tekstfortolkning og udspringer af interessen for historien og litteratur. Formålet med fortolkningen er at nå frem til en gyldig og almen forståelse af en teksts betydning. Forskningsinterviewet er en samtale om den menneskelige livsverden, transformeret til tekster, der skal fortolkes. Hermeneutikken er derfor relevant for interviewforskningen, fordi den belyser den dialog, der producerer de interviewtekster, der skal fortolkes. Hermeneutikerne hævder, at forståelsen for fænomenerne kommer i stand gennem en cirkulær proces, som de kalder den hermeneutiske cirkel, altså at man bevæger sig i cirkler. Hermed menes, at mennesket ikke er forudsætningsløst til stede i verden, men altid i besiddelse af en eller anden forståelse. Hermeneutikkerne hævder, at mennesket altid møder et fænomen med en fordom ud fra livserfaring og forståelse. Uden denne fordom kan en ny forståelse ikke finde sted af f. eks et fænomen. Forståelsen begynder med, at man møder fænomenet med sin egen forforståelse. Denne forforståelse ændres i takt med en ny forståelse af fænomenet og dermed kommer man til en ny og bedre forståelse og på den måde udvider man sin horisont. Hermeneutikken er en proces frem og tilbage mellem delene og helheden (Kvale, 2005 og Launsø, 2005). I min undersøgelse bruger jeg hermeneutikken til at tolke de data, der kommer ud af mit interview med de ergoterapeuter, jeg har udvalgt. Den kvalitative undersøgelsesmetode er valgt, da den som videnskabelig metode ikke søger at lede frem mod endegyldig sandhed, men mod klarhed om det undersøgtes betydning og derved opnå forståelse af sociale fænomener. Kvalitativ metode kan defineres som en metode, der under en eller anden form indsamler beskrivelser af udvalgte personers livsverden med henblik på fortolkning af mening. Jeg har valgt selv at indsamle min empiri ud fra den betragtning, at det ved søgning efter artikler og undersøgelser på nettet, ikke er lykkedes mig at finde nogen, der endnu har interviewet børneergoterapeuter om brug af COPM. 18

20 Jeg vil spørge om ergoterapeuters oplevelser og på den måde opnå dybere forståelse af andre ergoterapeuters brug af den canadiske model (Thagaard, 2004:13). I kvalitative studier bruges ofte flere metoder til at indsamle data med, fx interview, observation, videooptagelser og analyser af dokumenter, for at supplere hinanden og på den måde gøre dem mere valide(launsø, 2005 og Thagaard, 2004). Styrken ved at vælge fokusgruppeinterview, er fordi det er en hurtig måde at indsamle oplysninger på hos flere informanter og i dette tilfælde fra to arbejdssteder. Anden styrke er, at interaktionen i gruppen stimulerer til ægte og nuancerede udsagn og også virker som en kontrol på ekstreme eller usande oplysninger. Svagheder i forhold til individuelt interview er at man må begrænse sig til færre temaer på grund af mange deltagere og det kræver en moderator der er trænet i gruppeledelse (Launsø, 2005:144). Fokusgruppeinterview Fokusgruppeinterview er en metode, som er selvstændigt databærende, men ofte anvendes i kombination med andre indgangsvinkler. En fokusgruppe beskrives som en gruppe deltagere med fælles træk, en homogen gruppe med normalt 4-12 personer (Kjærgaard 2004:220) og i dette tilfælde er det ergoterapeuter som behandler børn med særlige behov. Begge grupper arbejder klientcentreret og har erfaring i brug af COPM, hvilket jeg mener, at jeg kan drage nytte af i mit daglige arbejde. Fokusgruppeinterview er et mildt styret interview, hvor min rolle er at være moderator/ordstyrer for gruppen. Moderatorens opgave er først og fremmest at sikre, at alle deltagere høres og modvirke uhensigtsmæssige gruppedynamiske processer, fx en dominerende deltager (Bojlen 2003:171). Interviewet er bygget op som semistruktureret interview på baggrund af Halkier (2003) og Launsø (2005)( (bilag 4), bygget på Bjarne Bruuns Jensens teorier om handlekompetence samt egne studier om emnet. I begyndelsen har jeg åbent stillet spørgsmål om deres formål og erfaringer med brugen af COPM, men er senere kommet med opfølgende spørgsmål med henblik på, at få dybde om emnet. 19

21 Informanter Jeg har telefonisk kontaktet 4 ergoterapeuter, som jeg kender igennem mit arbejde, hvorved der er tillidsforhold i mellem os og deltagerne føler sig lidt tryggere på forhånd (Halkier, 2003). Efter aftale sendte jeg dem et brev (bilag 6), således at de kunne forberede sig på mødet. Jeg har valgt to forskellige arbejdssteder, en gruppe inden for sygehusområdet og en gruppe inden for specialbørnehaveområdet. Min forforståelse eller udgangspunkt er at jeg kender til arbejdet på et sygehus, hvor indlæggelsen er kort og mange gange er der en udredningsfase, hvor barnet får en diagnose. Mit kendskab til børnehaven er først og fremmest som samarbejdspartner. I børnehaven er børnene i længere tid til behandling og derfor forstiller jeg mig, at ergoterapeuterne kender forældrene på en anden måde end i sygehusregi. Jeg har selv erfaring i samarbejde med forældre i mit nuværende arbejde, hvor forældrene har været mere eller mindre involveret, mens samarbejdet med forældrene i kommunen altid er i et længere forløb og i de daglige omgivelser. Jeg kender også til Den canadiske metode og har siddet i en gruppe sammen med andre børneergoterapeuter, hvor vi har forsøgt at tilpasse COPM til børn. Jeg har forsøgt at implementere modellen, men synes ikke altid, at det lykkes at bruge COPM som redskab i den daglige praksis. Trods mine blandede oplevelser af redskabet, vil jeg være åben for de erfaringer, jeg får fra de ergoterapeuter jeg interviewer, specielt fordi jeg tror, at det er en relevant metode til samarbejde med forældrene og vil kunne være hjælp til at øge forældrenes handlekompetencer. Jeg er klar over, at informanterne arbejder flere sammen i modsætning til mig, som arbejder som eneterapeut og derfor regner jeg med, at de har diskuteret brugen af metoden på arbejdspladsen, hvilket igen kan betyde at jeg kan drage nytte af det i min praksis. Når jeg taler om forforståelse, taler jeg om kendskab til konteksten, men ikke hvordan COPM bruges i den. Den forforståelse er jeg ifølge hermeneutikken nødt til at besidde for at være parat til ændre og derved komme til en ny og bedre forståelse for fænomenet (Kvale, 2005). Etiske overvejelser Projekter i sundhedsvidenskabelig forskning skal i reglen anmeldes til den regionale videnskabsetiske komité. Kvalitetsudviklingsprojekter skal kun i ganske særlige 20

22 tilfælde anmeldes. Det er ikke relevant at anmelde mit projekt, idet det ikke involverer personer med følsomme data i projektets forløb (Kjærgaard 2004). Med hensyn til anonymiteten og hermed etiske overvejelser i forbindelse med undersøgelsen er det vigtigt, at den enkeltes anonymitet opretholdes. Jeg har derfor anonymiseret institutionerne og kaldt dem A og B. Informanterne i min undersøgelse kalder jeg 1, 2, 3 og 4. Alle informanter har indvilliget i at deltage i undersøgelsen på de vilkår, der er skitseret i det brev, jeg har sendt. Interviewsituationen Det ideelle ville være, at udføre et pilotinterview, før jeg lavede interviewet, der skal bruges i projektet eller lave to. Dette vil gøre det muligt for mig at afprøve måden at udføre et interview på, og øve mig i at styre en gruppe informanter og sikre mig at få de oplysninger, jeg søger (Halkier,2003). Af tekniske hjælpemidler benyttede jeg en MP3 afspiller og havde sikret mig på forhånd, at den virkede. Interviewet forgik i en specielbørnehave, hvor to af informanterne arbejder. Som tidligere nævnt kender jeg selv stedet både fra nuværende som tidligere arbejde. Derfor følte jeg mig tryg i situationen og der var god stemning under hele interviewet. Informanterne havde respekt for hinanden og jeg fornemmede ikke på noget tidspunkt, at der udspilledes et magtforhold imellem dem. I starten henvendte de sig mest til mig, men diskussionen blev mere imellem dem, efterhånden som interviewet forløb (Halkier, 2003). Dialogen foregik imellem dem alle sammen og sandsynligvis fordi de alle sammen havde erfaring i brug af COPM-interviewet og der var ingen, som dominerede diskussionen. De gav udtryk for under debriefingen, at de synes det havde været spændende at være med og specielt at have haft mulighed for at diskutere erfaring i brug af materialet. Som Halkier havde anbefalet, allierede jeg mig med en ergoterapeut til at observere stemningen og hvordan de forskellige deltagere agerede, også mens MP3eren var slukket (Halkier, 2003). Transskribering Ved at transskribere interviewet, lettes det efterfølgende analysearbejde og der skabes overblik over datamaterialet. Udskriften er en tekstlig repræsentation af data og forsøger at opveje observationerne om stemninger og kropssprog ved at 21

23 indskrive latter og pause som: [latter], [pause]. For læsevenlighedens skyld undlades ord som for eksempel øh hvis disse vurderes uden betydning. Forekommer der ord eller passager, der er uforståelige markeres dette med tre prikker ( ). Optagelsen var vellykket og den blev overført til en computer, hvor jeg i gennem høretelefoner kunne skrue op for lyden, hvis nogen snakkede for lavt, hvilket gav et godt udgangspunkt for transskriptionerne (Halkier, 2003). Analyse Metode til bearbejdning af data Den norske professor Steinar Kvale er forankret i fænomenologien og hermeneutikken og angiver samtalen som en grundlæggende, menneskelig interaktionsform. Han fokuserer på de indbyrdes forhold i et interview, på den sociale virkelighedskonstruktion i interviewet og lægger vægt på de fortællinger, der konstrueres af interviewet. I en kvalitativ undersøgelse, hvor man benytter sig af interview, er det ikke den entydige fortolkning, der er det vigtige, men mangfoldigheden, set fra fortolkerens forudsætning. Hermeneutikken og de postmoderne forståelsesformer tillader en legitim mangfoldighed af fortolkninger. På den måde kan der stilles mange forskellige spørgsmål til en tekst, og de forskellige spørgsmål kan føre til forskellige svar. Det drejer sig ikke kun om de spørgsmål, læseren stiller til en tekst, men også om den åbenhed, der er over for spørgsmålene. Fortolkerens forudsætning indgår i de spørgsmål, han eller hun stiller til teksten. Kvale lægger vægt på objektiviteten i kvalitativ forskning og vigtigheden at forskeren ikke kun lægger mærke til de fund, der støtter deres egne opfattelser, fortolker selektivt og/eller underbygger deres egne konklusioner og dermed overser vidnesbyrd, der peger i modsat retning (Kvale, 2005 kap. 3, 11 og 12). Sammenfattende om fokusgruppeinterview i forhold til problemformuleringen, åbnes der mulighed for dialog informanterne imellem uden min direkte styring og dermed inddrages forskellige vinkler på problemstillingen. 22

24 Kvales fortolkningsprincip er at bevæge sig i en proces frem og tilbage mellem delene og helheden og komme rigtigt ind i den hermeneutiske cirkel. Ved analysen af kvalitativt interview er det derfor almindeligt først at læse interviewet igennem således, at der opnås en fornemmelse af helheden og dermed opnå en selvforståelse af teksten, for bagefter at læse teksten med henblik på at se detaljerne. I min gennemlæsning af teksten har jeg benyttet mig af meningskondensering i forhold til elementerne i handlekompetence. Med inspiration fra Bjarne B. Jensen har jeg systematiseret og bearbejdet data i forhold til de temaer, som jeg har opstillet i interviewguiden (bilag 5). Analyse af data I min undersøgelse har jeg interviewet 4 ergoterapeuter om deres erfaring og oplevelse af at bruge COPM i børneergoterapeutisk praksis. Om de har oplevet at forældrene udvikler øget handlekompetence ved brugen af COPM. I min analyse og meningskondensering af data har jeg lænet mig op ad Bjarne Bruun Jensen og andre relevante teoretikere. Jeg vil i følgende afsnit analysere de indhentede data i forhold til enkelte temaer i Bjarne Bruun Jensens operationalisering af handlekompetence, dvs. indsigt/viden, involvering/deltagelse og medbestemmelse. Desuden vil der indgå yderligere andre oplysninger, som fremkom i interviewene. Viden Indsigt og viden er essentiel for, at målgruppen kan gribe forandrende ind i deres liv og omverden (Jensen, 2005). Det vil sige, at forældrene har behov for indsigt og viden i barnets problemer, hvis de skal udvikle handlekompetencer. Her er det kun ergoterapeuterne fra sygehuset, som udtaler sig om vigtigheden af information til forældrene og de understregede, at forældrene bør have indsigt i barnets problem inden brug af COPM. Ergoterapeut nr. 1 mente, hun ikke kunne bruge COPM før end forældrene havde indsigt i barnets problemer. 23

25 Forstået på den måde at forældrene skal have oplevet og erkendt, at barnet har problemer i hverdagen for at gå aktivt ind i samarbejdet. I Tidlig indsats bliver også beskrevet det dilemma ved forældreinddragelsen, at den professionelles faglighed kan komme i vejen for samarbejdet, hvis forældrene ikke anerkender den professionelle forståelse af problemet (Tidlig indsats, 2004). Det er et stort etisk dilemma for barnet, hvis jeg som ergoterapeut skal vente på, at forældrene er parate til at modtage hjælp til barnet, men samtidig er det en nødvendighed at vente og samtidig oplyse om vigtigheden af indsatsen, hvis de skal være en medvirkende aktør i barnets rehabilitering. Børnene på sygehuset er ofte til udredning og forældrene er derfor andet sted i den proces i forhold til specialbørnehave børnene, men som det står i Hvidbogen: borgeren skal have hjælp til at se på sig selv med nye øjne og støttes i at erhverve sig viden og erfaringer for at kunne træffe kvalificerede valg (Hvidbog, 2004). Ergoterapeut nr. 3 i børnehaven udtaler sig til gengæld, Det er lige som givet hos os. Der er alle med på, at der er et problem, men synes dog ikke, at de kunne bruge modellen til alle forældre, specielt dem der ikke er særlig snakkende eller oplysende. Der kan derfor udledes, at der er behov for større informations forarbejde på sygehuset, som nr. 2 kalder det. Hun siger videre så skal man bibringe dialogen den faglighed, man har og give informationer osv. Forstået sådan, at det er vigtigt at trods den klientcentrerede tankegang, hvor klienten skal bestemme selv, er det vigtigt at oplyse klienten om konsekvenser af hans valg ud fra den ergoterapeutiske faglighed og erfaring. Ergoterapeut nr. 1 synes til gengæld: hvis forældrene har indsigt er COPM god til at give forældrene større bevidsthed om hvilket trin der skal arbejdes på. 24

26 Bjarne B. Jensen mener at viden er det grundlæggende element hvis målgruppens handlekompetencer skal udvikles. Han beskriver fire forskellige dimensioner af en sådan handlingsorienteret viden, se figuren for neden (Jensen 2005). Viden om årsager Hvorfor og under hvilke forhold bliver vi syge, hvilke faktorer truer vores livskvalitet. Viden om årsagen til problemet. Viden om forandringsstrategier Omfatter selve forandringsaspektet. Viden om hvordan man kan mestre sig eget liv. Sundhedsforhold Her barnets sundhed Viden om effekter Effekten i forhold til miljøet, i vores livsstil, i vores sociale relationer. Viden om konsekvensen af en given adfærd. Viden om alternativer Handler om nødvendigheden af at udvikle sine egne visioner. Viljen og evnen til at handle og forandre. Overskud til at udvikle, forestillinger om eget liv De to grupper har derfor forskellige udgangspunkter for samarbejdet med forældrene med hensyn til viden om barnets problemer, men det er vigtigt at give forældrene viden om årsager til barnets tilstand, om vigtigheden af effekten af deres indsats i forhold til barnets hverdag, hvad de kan forandre i deres hverdag og få visioner/alternativer og inspiration om, at tingene kan gøres på en anden måde (Jensen, 2005, 2003). I den daglige praksis er der mange fagpersoner udover ergoterapeuten, som skal give viden. Det er fx den praktiserende læge og sundhedsplejersken i forbindelse med undersøgelser. Dagplejer og pædagoger har også en vigtig rolle i forbindelse med den tidlige indsats ved at give forældrene viden om barnets udvikling, og evt. undgå at komme i det dilemma, som er nævnt for oven. Disse fagpersoner har en vigtig opsøgende funktion i forbindelse med tidlig indsats og informationsrolle over for forældrene. Hvordan forældrenes motivation øges til at involveres i indsatsen kan være 25

27 afhængigt af den viden som de har om børns udvikling. Det forarbejde som nr. 2 nævnte, får mig til at tænke på andre pædagogiske metoder som fx motivationssamtalen, hvor Miller og Rollnick, (M&R) forklarer manglende motivation som uafklaret ambivalens. Ambivalens er udtryk for en samtidig tilstedeværelse af modsatte følelsesindstillinger til den samme person/genstand. Ambivalens ses som et normalt aspekt af menneskets natur og det at gennemgå ambivalens som en naturlig fase af forandringsprocessen (M&R, 2004:33-35). Hvis forældre ikke oplever problemerne på samme måde som fx pædagogerne, føler de ambivalens ved at gå ind i samarbejdet. Resultatet kan blive, at de siger ja tak til at få ergoterapi til barnet uden at gå helhjertet til sagen. Motivationen kan kun fremmes ved at give borgeren kontrol med og rådighed over sin egen rehabilitering (Hvidbog, 2004). Derfor vil der ikke altid være mulighed for at bruge modellen på trin 1 i den ergoterapeutiske proces (OPPM), men som der står i vejledningen, at den bruges på det tidspunkt hvor klienten evner at kunne forstå processen og identificere aktivitetsproblematikkerne (Law, 2000). Ergoterapeuter bør derfor være sig bevidste om, at COPM ikke kan bruges uden et forarbejde hvis fx forældrene ikke er enige med fagpersonerne om barnets problemer. Samarbejde og medbestemmelse Vedrørende samarbejdet med forældrene, hvor de får mulighed for medbestemmelse, siger Bjarne B. Jensen, at der er gradvis forskel på medbestemmelse, men angiver, at jo mere indflydelse desto mere lære og forandringsprocesser foregår der (Jensen, 2004:9). Sygehusets ergoterapeut nr. 1 synes COPM var god som udgangspunkt for et godt samarbejde mellem ekspert og forældre, til vurdering af de problemer, som fylder mest i dagligdagen. Hun synes også, at samarbejdet blev mere jævnbyrdigt ved at bruge COPM. Forældrene er medbestemmende i hvad der skal prioriteres. 26

28 . Mange klienter er ikke vant til den klientcentrerede tilgang i forbindelse med rehabilitering. De forventer, at ergoterapeuten/eksperten skal kunne identificere de problemer, der kræver intervention (Law, 2000:19). På den måde oplever ergoterapeuterne en magtfordeling mellem eksperten, ergoterapeuten og forældrene ved, at de bliver involveret i samarbejdet på den måde, at de skal tage stilling til, hvad de vil have hjælp til og bliver partner i barnets rehabilitering. Børnehavens ergoterapeuter oplevede også mere ligeværdige roller. Der er mere klarhed omkring fordelingen af den samlede indsats, nr. 3 synes og nr. 4 den var god i forhold til handleplanen skaber ramme Hvem gør hvad og hvordan kommer vi videre synes det var godt, at forældrene fik en rolle og at forældrene er også bedre forberedt til behandlingsmøderne. Ud over dialogen med forældrene er den også god til dialogen forældrene imellem, synes begge sygehusergoterapeuterne. Samarbejde handler om respekt for borgeren og de mål, klienten må have for rehabiliteringen. Der drejer sig om et ligeværdigt samarbejde, hvor man yder i samarbejdet på forskellige præmisser (Hvidbog, 2004:28). Deltagelse og involvering De tre af ergoterapeuterne, der deltog i interviewet, havde erfaringer med at forældrene deltog mere i handleplansmøder og tog selv initiativ til fx at kontakte sagsbehandleren, ved brug af COPM. De er mere deltagende frem for at være tilskuere og handler mere omkring løsningerne. De vil også gerne kontakte sagsbehandleren. Sagde nr. 4 og nr. 2 angav at de deltager med de forudsætninger, de har. 27

29 Der ved kan ses, at ergoterapeuterne er indstillet på, at forældrene deltager på deres præmisser og får øget ansvar. Bjarne B. Jensen mener at deltagelse og involvering er nøglebegreb hvis der skal opnås handlekompetence. Han mener, det er vigtigt, at samarbejdspartnere, her forældre og ergoterapeut, bruger tid på at diskutere, hvordan og overfor hvilke spørgsmål og beslutninger, de vil arbejde med deltagelsesaspektet. Jo større deltagelse desto større lære og flere forandringsprocesser (Jensen, 2005:73 & 85). Ud fra teorien om handlekompetence vil den antagelse, at involvere klienten i oplevede problemer i dagligdagen, som COPM gør, vil den sandsynligvis være med til at udvikle klientens handlekompetencer. I hvert fald er det karakteristiske træk ved COPM at øge klientens involvering i den terapeutiske proces og understøtte, at de er ansvarlige for egen helbredstilstand (Law, 2000:12, bilag 7). Begrebet involvering øger muligheden for, at der udvikles et ejerskab til det, der arbejdes med. Sådan et ejerskab øger sandsynligheden for, at den pågældende aktivitet sætter sig spor i denne målgruppes tænkning, praksis og handlinger, mht. varig effekt (Jensen, 2004:6-7, Jensen, 2005:74). En dialog med forældrene om hvilken måde de kan og vil involveres i stimulation af Barnet. Alle ergoterapeuterne synes at COPM var rigtig god til dialogen med forældrene, men også fremmede dialogen mellem forældrene. Nr. 1 synes den er super god til de her tal, tydeligt at vi i fællesskab finder ud af hvad er det vigtigste. Dialogen er en vigtig del af den demokratiske proces. Rehabilitering kræver en ægte dialogisk tilgang (Hvidbog, 2004:28). På den måde er den god til at involvere forældrene i at tage stilling til, hvilke problemer, der skal arbejdes med og i hvilken rækkefølge. Derfor er det også vigtigt at klarlægge arbejdsfordeling mellem 28

30 terapeut, forældre og evt. institution. I rehabiliteringstanken i Hvidbogen menes, at der skal være dialog omkring deltagelse, dvs. bl.a. præmisserne for deltagelse, hvordan man kan deltage, og sammen med hvem man skal deltage (Hvidbog, 2004:30). Begrebet borgerinddragelse defineres ofte forskelligt og tillægges forskellig betydning. Det bruges ofte synonymt med borgerdeltagelse og relateres til begreber som dialog, indflydelse og medbestemmelse (Poulsen, 2003). Borgerinddragelse har været kendt siden 1978, hvor WHO fremhæver det som et kerneelement i sundhedsfremme i Sundhed for Alle i det 21. århundrede. Begrundelsen for borgerinddragelse er, at det sikrer, at de indsatser, der igangsættes, afspejler befolkningens reelle behov, at befolkningen ved involvering, medbestemmelse, udvikling og implementering af en indsats får et medejerskab til indsatsen (Poulsen, 2003). Der må derfor udledes, at der er vigtigt at involvere forældrene i barnets rehabilitering således, at de både føler ejerskab til indsatsen, men samtidig afgør hvor meget de vil og kan deltage i den proces. Bjarne B. Jensen mener lysten til at involvere sig afhænger af engagement (Jensen, 2004:6). Andre fund Forældre i dag er videbegærlige og søger deres viden på nettet. Ergoterapeut nr. 2 oplever også: en ny generation forældre, som er opsøgende på nettet. Tidligere gik de hen til eksperten og søgte råd og vejledning. Ergoterapeuten er derfor ikke alene om den viden om børn med særlige problemer og de behandlingsmuligheder, der findes. Det stiller krav til, at ergoterapeuten møder de nye forældre med sin faglighed og tager samtidig udgangspunkt i forældrenes viden om barnet. Det sætter de to paradigmer, det moraliserende og det demokratiske, i spil og gør dem både indbyrdes afhængige og samtidig supplerer de hinanden. I børnehaven udtrykker ergoterapeuterne behov for et brev eller lignende for at forberede forældrene på den klientcentrerede tankegang, fordi forældrene møder 29

31 os med andre roller end at være klientcentrerede, fordi den ikke er kendt i samfundet. Tone Saugstad taler om det paradoksale ved samfundsudviklingen er, at samtidig med, at der ligger et pres på og en forventning om, at den enkelte kan foretage handlingsvalg og tager livet i egen hånd, så bliver stadig flere områder i det moderne samfund underlagt eksperter (Saugstad, 2005:26). Disse udsagn kan tolkes således, at vores samfund er i opbrud. På den ene side har vi forældre, som er selvstændige og vidensøgende, men samtidig er autoritetstro over for ekspertvældet. Bente Jensen mener dog, det også kan opfattes positivt, ved at fra barnsben inddrages individet som aktør i sit eget liv. Det vil sige at stivnede bureaukratier opløses til fordel for nye måder at organisere den sociale orden på (Jensen, 2002:16). Opsamling på analysen Det svar, jeg har fået ved at interviewe ergoterapeuterne, tyder på, at COPM er et godt redskab til at komme hele vejen rundt, involvere forældrene og skabe struktur for ergoterapeuten i den indledende fase i samarbejdet med forældrene. Forældrene bliver inddraget og involveret i barnets rehabilitering og de deltager på deres præmisser, men der er behov for at definere, hvor meget de vil/kan deltage. Til gengæld giver COPM ikke handleerfaringer og visioner set i forhold til Bjarne Bruun Jensens teori om handlekompetence. Kritisk sans har forældrene udviklet i forhold til medbestemmelse af hvilke problemer, der skal fokuseres på, men ikke i forhold til handleerfaringer. Ud fra undersøgelsen kan jeg konstatere, at ved brug af COPM får forældrene delvis handlekompetence set ud fra Bjarne Bruun Jensens teori om handlekompetence, men at der er behov for andre læringsteorier for at opnå handleerfaringer. Dette støttes i Statusanalysen (2006), hvor der bl. a. bliver beskrevet, hvordan ergo- og fysioterapeuterne på Geelsgårdskolen har lavet et kursusforløb inspireret af Konduktiv Pædagogik (KP) foruden at bruge COPM til afdækning af aktivitetsproblemer. Deres konklusion af projektet viste, at forældrene havde behov for viden/indsigt, vejledning i konkrete situationer i hjemmet ud fra KP og forældrene oplever mere ligeværdigt samarbejde ved, at de bliver involveret i prioritering af aktivitetsproblemerne. 30

32 Diskussion Metodevalg Mit valg af kvalitativ metode i form af fokusgruppeinterview, hvor 4 børneergoterapeuter blev interviewet om deres oplevelser og erfaringer dannede grundlaget for mine data. Set i bakspejlet ville jeg gerne have interviewet dem, hver for sig. Jeg vil tro at jeg vil få mere præcise svar, på mine spørgsmål, hvis kommunikationen kun er mellem mig og informant. Hvor jeg har større mulighed for at uddybe spørgsmålene, og få de svar jeg leder efter. Fokusgruppeinterviewet lægger op til diskussion mellem deltagerne. Det kan være forklaringen på at jeg ikke fik uddybet alle elementerne vedrørende handlekompetence. Forklaringen kan også være fordi, jeg ikke er erfaren moderator i forhold til fokusgruppeinterview og ikke formåede at være præcis nok. Jeg tror ikke ergoterapeuterne som deltog, har ikke fordybet sig i begrebet handlekompetence, i samme grad som mig og derfor kom de ikke ind på alle delelementer af Bjarne Bruun Jensens operationalisering af begrebet i deres diskussion. Havde jeg interviewet forældrene, kunne jeg få mere præcise svar på, om de har udviklet handlekompetence ved brug af COPM, fordi i virkeligheden er det kun dem selv, som kan svare på, om de har fået handlekompetence. Fokusgruppeinterviewet kunne også suppleres med individuelt interview med forældrene og højne dermed validiteten af undersøgelsen. Jeg er gået ind i undersøgelsen med en forstående tilgang, hvor jeg har været positiv over for brug af COPM i forbindelse med handlekompetence. Modsat kunne jeg have gået ind i undersøgelsen med kritiske øjne i forhold til COPM. Med den tilgang, som jeg har valgt, har jeg derfor ledt efter bekræftelse. Jeg har dog forsøgt at forholde mig objektivt til redskabet og den klientcentrerede metode. Teorivalg Ved at vælge handlekompetence som referenceramme i undersøgelsen fik jeg mulighed for at ændre min egen forforståelse og komme frem til en ny erkendelse og forståelse. Denne nye forståelse fandt jeg ved at inddrage Bjarne Bruun Jensens 31

33 teorier om handlekompetence samt andre teorier om emnet. Derved har jeg fået mere-viden i pædagogisk tilrettelæggelse af et sundhedsformidlingsforløb til forældrene. Havde jeg gået ud og interviewet ergoterapeuterne i brug af COPM i forhold til dokumentation, som redskabet er udviklet til, havde jeg formentlig fået svar på hvordan ergoterapeuterne oplevede at bruge redskabet til dokumentation af indsatsen. COPM gør det muligt at registrere ændringer i klientens opfattelse af egen aktivitetsudførelse over tid. COPM er et validt, reliabelt og standardiseret undersøgelsesredskab og er derfor et troværdigt dokumentationsredskab. Resultatmålingen kan derved anvendes som dokumentation af den ergoterapeutiske indsats (Law:22-36). Derfor er det teorivalg, man træffer inden undersøgelsen, afgørende for, hvilke spørgsmål man stiller og hvilke svar man får. Konklusion I min problemformulering ville jeg undersøge, hvilke oplevelser og erfaringer ergoterapeuter har i forbindelse med at bruge COPM i deres daglige praksis. Spørgsmålene, der dannede grundlag for denne undersøgelse, var om forældre til børn med særlige behov får øget handlekompetence ved ergoterapeuters brug af COPM. Analysen af interviewet med de fire ergoterapeuter viste, at COPM kan delvist være medvirkende til at øge forældres handlekompetence set ud fra ergoterapeutens perspektiv. Den er speciel god til dialogen og involvering af forældrene i barnets problemer samt samarbejdet om, hvilke problemer der skal prioriteres og arbejdes med. Den viser sig at være et godt redskab til mere jævnbyrdig dialog mellem eksperten, her ergoterapeuten og forældrene, hvor forældrene er ekspert på barnet, dets hverdag og hvilke aktiviteter, de ønsker, at barnet skal være bedre til. COPM kan ikke bruges, hvis forældrene ikke har indsigt eller har anerkendt barnets problemer. Derfor kan der nogle gange være behov for at lave et forarbejde i form af indsigt/viden om barnets problemer inden ergoterapeuten præsenterer COPM for forældrene. Ligeledes er der behov for at afklaring om i hvilken grad forældrene kan og vil være en del af indsatsen. COPM er en del af den klientcentrerede tilgang, men 32

34 man bør være opmærksom på at ikke alle klienter er forberedt på denne tilgang og skal derfor forberedes til den, evt. i form af et brev. Perspektivering Som konsekvens af min undersøgelse er der derfor for mit vedkommende ingen tvivl om, at den klientcentrerede tankegang og dermed brug af COPM, er den rigtige tilgang, når man arbejder med børn med særlige problemer og involvering af forældrene i barnets hverdag. Den canadiske metode, som både er ergoterapeutisk og klientcentreret, vil derfor være nærliggende for mig at bruge. Denne klientcentrerede tilgang falder i tråd med de tendenser, som er i samfundet med øget brugerinvolvering, hvor klienten bliver involveret, skal tage ansvar for egen sundhed og få handlekompetencer til at komme videre i forhold til de problemer, der kan være til stede. Denne tendens er ikke kun inden for sundhedspædagogikken, men ses også i skoleverden i form af forældreklasser. Denne samfundsudvikling er en drejning fra det ekspert samfund, hvor man tidligere henvendte sig til eksperten for at få hjælp til at være større aktør i egen sundhed. Samtidig kaldes der på mere ekspert/specialistviden. Trods denne klientcentrerede tilgang eller brugerfokuserende metode, er der nogle dilemmaer, som kan være til hinder for at have muligheden at leve op til den klientcentrerede tilgang, som vi ønsker os. De barrierer, der kan være til hinder for, at vi agerer klientcentrerede, kan være os som fagpersoner, idet vi er opvokset og uddannet i det moraliserende samfund. Et samfund hvor eksperten udtaler sig om fænomenet og klienten gør, som der bliver sagt. Selv om den klientcentrerede tilgang er et forsøg på at udligne den magtbarriere der er mellem klient og ekspert, er magtfaktor/barrierer altid til stede, når mennesker kommunikerer. Eksperten har fx magten til, at give viden og tilrettelægger sit arbejde i forhold til hvad der passer i forhold til de ressourcer, som er tildelt. På den måde har organisationen, implicit ledere og politikere, også indflydelse på om og hvorledes den klientcentrerede tilgang bliver udført i praksis. Samtidig har vi klienter, som er afhængige af os og pleaser os fordi de har behov for den faglige viden, som vi skulle være i stand til at levere. Men viden er ikke handlingsanvisende. Der skal mere til, at opnå handleerfaringer end viden, hvilket ses bl. a. i Statusrapporten (2006), som jeg tidligere har berørt. 33

35 Den mere-viden, jeg har fået i min undersøgelse, har vist, at vejledning til forældre skal bygges på flere læringsteorier ud over den klientcentrerede tilgang, hvis forældrene skal opnå handlekompetence. Jeg har fået en mere-viden, som jeg kan bruge i den pædagogiske tilrettelæggelse af et vejledningsforløb. Emner til yderligere undersøgelser i forbindelse med emnet, kunne være at gå ud og interview forældrene om hvordan de kunne tænke sig denne læring 12 skulle foregå, hvor meget teoretisk og hvor meget praktisk viden er der behov for at formidle til forældrene og tilpasse læringsteorier efter det. Bagefter ville det også være ide at interview dem om de får de har fået øgede handlekompetencer efter en pædagogisk indsats. Et emne som også optager mig er, dokumentation af den ergoterapeutiske ydelse. Selv om det ikke hører ind under sundhedsformidling er det et højaktuelt emne at fordybe sig i og vil gavne den ergoterapeutiske praksis. Denne mere-viden jeg har fået i forbindelse med mit afgangsprojekt, vil jeg gerne formidle til mine kommende kollegaer i den nye storkommune. Jeg vil ligeledes invitere lederne til et informationsmøde og forestiller mig det som en god start på et nyt samarbejde. 12 Læring forstås som en proces, hvor den lærende formulerer og accepterer en opgave, arbejder meningsfuldt ved at knytte an til egne erfaringer, afprøver i praksis og evaluerer, hvordan handlinger har haft virkning på ens omgivelser og sig selv (Schlüter, 2003:177). 34

36 LITTERATURLISTE: Andersen, Mette M. et al (2003): Ergoterapi og børn udvikling gennem aktivitet. Århus, FADL s Forlag. Bojlen Sybille, Det fokuserede gruppeinterview. I Inga Marie Lunde, og Pia Ramhøj(red). Humanistisk forskning indenfor sundhedsvidenskab. Akademisk forlag kap 10 s Børn og unge med nedsat funktionsevne, Sammenfatning af resultater fra Socialministeriets evalueringsprogram, Udgivet af Socialministeriet Departementet, (2003). Ergoterapi og børns sundhed, Pjece 2, udgivet af Ergoterapeutforeningen(2002) Jensen, Bente(2002): Kompetence og pædagogisk design. Nordisk forlag A/S, København s Jensen, Bjarne B. (2003): Handlekompetence, sundhedsbegreber og sundhedsviden; I: Lise Hounsgaard: Læring i sundhedsvæsenet: Munksgaard Danmark, København s Jensen, Bjarne B. (2004): Sundhedspædagogiske kernebegreber og udfordringer. Fysioterapeuten, nr 13. Jensen, Bjarne B. (2005): Sundhedsfremme og forebyggelse to forskellige paradigmer?; I: Tidsskrift for forskning i sygdom og samfund, nr. 3 s Jensen, Torben K; Johnsen Tommy J, (2003); Sundhedsfremme i teori og praksis. Århus, Forlaget Philosophia. 35

37 Kaiser ML, Braun M, Rhyner C; Measure(COPM)among children and their parents: a Swiss experience. Canadian Journal Occupational Therapy, Abstract fra PubMed, feb 2005 Kjærgaard, Johan et al(2004); Kvalitet i sundhedsvæsenet, Munksgaard Danmark s.18 Kommuner i udvikling på børneområdet, Ændringerne i Serviceloven 2001, Delrapport II, København (2005), Socialforskningsinstituttet. Kvale, Steiner(2005); Interview- introduktion til det kvalitative forskningsinterview. Hans Reitzels forlag, København Larsen, Lissi Askholm,(2006); Radiografuddannelsen og samfundsudviklingen, Diplomopgave, CVSU Larsen, Marianne Nøhr; (2005) Man skal bare sige det, af, Videns- og formidlingscenter for socialt udsatte, I tale ved Foreningen af Danmarks Socialchefers årsmøde i nov cialchefers_aarsmoede.html Launsø, Laila, Rieper, Olaf; (2005) Forskning om med mennesker. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S( kap , og ) Law, Mary et al; (2000); Canadian Occupational Performance Measure, Ergoterapeutforeningen. Lov om social service (2005) Lov og retningslinier om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge. Indenrigs- og sundhedsministeriet vejledning nr. 438 af 14. juni

38 Mainz, Jan: Triangulering som grundlag for kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet.(1993) I: Ramhøj, Pia: Overvejelser og metoder i sundhedsforskning København: Akademisk forlag (s ) Metoder og dokumentation på handicapområdet mod vidensbaseret indsats(2006): Ny metode til træning af børn med hjerneskade; Videnscentret for bevægelseshandicap Miller R., William & Rollnick, Stephen(2004); Motivationssamtalen, Hans Reitzels Forlag, København, kap 1 og 2 Målsætning for arbejdet med børn og unge med vanskeligheder: X Kommune, National Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet(2002) Publikation fra SST, København: Sundhedsstyrelsens publikationer. Poulsen, Jytte (2003); Borgerinddragelse som metode i sundhedsfremme relation til kost og fysisk aktivitet. Sundhedsstyrelsen. Rasmussen, Jette;(2003) Forandringer i daglig livsførelse Forældreperspektiv og ergoterapeutiske perspektiv på rådgivningsforløb i forhold til børn. Mastersopgave, Århus Universitet Retssikkerhedsloven nr. 847,(2005) Bekendtgørelse af lov om retssikkerhed og administration på det sociale område Saugstad, Tone & Mach-Zagal, Ruth,(2005); Sundhedspædagogik for praktikere, Munksgaard, Danmark Schlüter, Mogens (2003): Læring og erfaring; I: Lise Hounsgaard: Læring i sundhedsvæsenet: Munksgaard Danmark, København s

39 Statusrapport(2006); Integrering af træning i barnets daglige aktiviteter i hjemmet via uddannelse af og vejledning til forældre, SST, København. Sundhed i det 21. århundrede; Rammen for sundhed for alle, <politikken i WHO s europæiske region, Dans Sygeplejeråd(1999) Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden , (2002), Indenrigs- og Sundhedsministeriet Urolige og ukoncentrerede småbørn - Tidlig identifikation og indsats i forhold til småbørn med ADHD: ADHD-foreningen 2004 Thagaard, Tove(2004); Systematik og indlevelse, en indføring i kvalitativ metode, Akademisk Forlag A/S Tidlig indsats over for småbørn; Problemstillinger i Europa statusanalyse med synspunkter og anbefalinger(2005): European Agency for Development in special Needs Education. Tidlig indsats småbørns sprog- og begrebsudvikling med fokus på tværfagligt samarbejde og forældreinddragelse(2004); Uddannelsesstyrelsens temahæfteserie som nr. 7 Townsend, E(2002): Fremme af menneskelig aktivitet ergoterapi et canadisk perspektiv. FADL s Forlag, København. 38