Formålet med svangreomsorgen. Sundhedsfremme og forebyggelse Risikoopsporing Forebyggende helbredsundersøgelse

Transkript

1 Temadage for KBU er

2 Formålet med svangreomsorgen Sundhedsfremme og forebyggelse Risikoopsporing Forebyggende helbredsundersøgelse

3

4

5 Den praktiserende læge kan som gennemgående fagperson sikre kontinuiteten De enkelte tilbud skal muliggøre, at svangreomsorgens formål bliver opfyldt.

6 Rådgivning vedr. folinsyre tilskud Ang. MFR vaccine Livsstilsfaktorer Rusmiddelproblemer Kroniske behandlingskrævende sygdomme Genetisk betingede sygdomme Konsangvinitet

7 Hvis den gravide kommer i praksis: Evt. graviditetstest. Evt. GU, ved smerter eller stor usikkerhed omkring termin. Information om prænatal diagnostik ( df). Snak om vitaminer (hvis det ikke er gjort inden graviditet) Information og tid mhp. 1. graviditetsundersøgelse

8

9 27-årig 1. gangs gravid. Rask. Ved 1. graviditetsundersøgelse i uge 9+2: Urinstix blank BT 110/70 Vægt 82 kg, højde 170 cm BMI 28 Glucosebelastning i uge 27-30

10

11

12 Orientere om videre graviditetsforløb samt introduktion til sundhedsvæsnets tilbud. Udfylde svangre- og vandrejournal. Afklaring omkring prænatal diagnostik Visitation til obstetriker og/eller genetisk rådgivning ved behov Visitation til arbejdsmedicinsk afdeling og/eller kommunens social- og sundhedsforvaltning ved behov. Motivere og visitere til rygestop

13 Helbredsundersøgelse: Vurdering af almen tilstand, måling af BT, vægt, BMI. Urinstix for asymptomatisk bakteruri, glucose og protein Blodprøver: blodtype, dobbelttest, screening for hepatitis B, syfilis og HIV. Screening for gestationel diabetes. Evt. gynækologisk undersøgelse

14 I 2008 var 30% af førstegangsfødende og 36% af flergangsfødende overvægtigt (BMI>25) I 1986 var 3% af alle gravide svært overvægtige (BMI>30), I 2008 var det 12%

15 Overvægtige har øget risiko for: Gestationel diabetes Gestationel hypertension Præeklampsi Store børn Misdannleser Intrauterin fosterdød Overbåren graviditet Usikre fosterskøn Øget intervention, kejsersnit og igangsættelser

16 Vægtøgning under graviditet Undervægtige (BMI<18,8) kg Normalvægtige (BMI 18,5-24,9) kg Overvægtige (BMI 25-29,9) 8-10 kg Svært overvægtige (BMI>30) 6-9 kg

17 Glucosuri Opsporing af diabetes og risiko for gestationel diabetes Proteinuri Opsporing af begyndende præeklampsi. Asymptomatisk bakteriuri Øget risiko for præterm fødsel, lav fødselsvægt og kronisk nyresygdom hos moderen. Risikoen er størst mellem uge 9 og 16. Kvinder med øget risiko for bakteriuri tilbydes urindyrkning i uge 16.

18 31-årig 3. gangs gravid. Rask Uge 8+5, urinstix:blank, BT 107/60, Vægt 78 kg, højde 169 cm. 1. graviditet: normal graviditet, født 1 uge over termin, pige, 3960g, sund og rask. 2. graviditet: normal graviditet, født 10 dage over termin, dreng, 4650 g, sund og rask. BMI 27,5 Tidligere fødsel>4500 Glucosebelastning i uge og uge 27-30

19 Risiofaktorer: 1. Tidligere gestationel diabetes 2. Prægravid overvægt (BMI>=27) 3. Maternel disposition til diabetes (type 1 eller 2 hos bedsteforældre, forældre, søskende eller børn) 4. Tidligere fødsel af et stort barn (>=4500g) 5. Glukosuri.

20 Screeningsprocedure: Glucusuri udløser altid OGTT såfremt der ikke foreligger normal OGTT indenfor de sidste 4-6 uger. Screening i uge hos kvinder med tidligere gestationel diabetes eller ved 2 af de øvrige risikofaktorer. Screening i uge hos kvinder med 2 af de øvrige risikofaktorer samt hos kvinder som tidligere i graviditeten har fået lavet ikke-diabetisk OGTT Ved BS>=9,0 er der tale om gestationel diabetes og pt henvises til obstetrisk afdeling

21 Jern: Alle gravide tilrådes et dagligt jerntilskud på mg fra uge 10 eller senest uge 18 og resten af graviditeten. Folinsyre: 400 µg fra graviditeten overvejes og de første 12 uger af graviditeten. Kvinder som tidligere har født barn med neuralrørsdefekt eller som selv har haft neuralrørsdefekt tilrådes 5 mg fra graviditet planlægges og de første 2 mdr af gaviditeten. D-vitamin: 10µg eller 400UI dagligt gennem hele graviditeten

22 Hepatitis B 75% transmissionsrisiko fra mor til barn ved fødslen 70% får kronisk infektion Vaccineres ved fødslen og og efter 1, 2 og 12 levemåneder HIV Ca 10 gravide årlig med HIV 1-2 børn om året, ikke alle er fundet ved selektiv screening Syfilis 2 tilfælde af syfilis siden ophør af generel screening i 1998 Toxoplasmose, Parvovirus B19, Rubella, Genital herpes, Varicella,

23 28-årig kvinde, fødselsdepression i Sat i Akarinbehandling Nu gravid SM 28/5, uge 9+3, termin 3/

24 Siden 2005 er også set flere data på en øget risiko for henholdsvis hjertemisdannelser (primært SSRI) og persisterende pulmonær hypertension (kun SSRI) hos nyfødte børn af mødre i antidepressiv behandling. Risikoen er dog fortsat lille. Citalopram og sertralin er de SSRI, der med vores nuværende viden er forbundet med den mindste risiko for hjertemisdannelser. Den mindre datamængde kan dog ikke udelukke, at en lignende risiko eksisterer, men under alle omstændigheder er risikoen meget lille. Tricykliske antidepressiva (TCA) må - på baggrund af klinisk erfaring og de tilgængelige data - anses for det sikreste valg af antidepressiva, hvad angår risikoen for misdannelser hos det ufødte barn. (oplysninger fra IRF)

25 Gravide med problemer med alkohol, stoffer og eller medicin Gravide med svær psykisk sygdom Udviklingshæmmede forældre Sociale problemstillinger Kort uddannelse eller manglende tilknytning til arbejdsmarkedet Unge forældre Uønsket enlige gravide Vold i familien Kvinder med anden etnisk baggrund end dansk

26 Virksomhedens ansvar og pligter i forhold til den gravide: Arbejdsgiveren har pligt til at vurdere, om gravide medarbejdere er udsat for påvirkninger, der kan indebære fare for graviditeten eller fosteret. Såfremt det er tilfældet, skal der foretages en konkret risikovurdering, der evt. kan føre til omplacering til andre opgaver eller fraværsmelding. Væsentlige påvirkninger: Ergonomiske påvirkninger Kemiske påvirkninger Biologiske påvirkninger Arbejdstider, herunder lange arbejdsdage og natarbejde Hvis i tvivl, kontakt arbejdsmedicinsk klinik

27

28 Prænatal diagnostik 1. Dobbelttest og nakkefoldsscanning. Den gravide tilbydes information omkring prænatal diagnostik. Hvis der gives tilsagn informeres de om undersøgelsen indhold og medgives pjecen. Dobbelttesten tages mellem 8. og 13. uge. Den gravide henvises til nakkefoldsscaning via svangrejournal. 2. Tripletest, kan laves mellem 14. og 20. uge. 3. Misdannelsesscanning i uge

29 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 uden øget risiko rygere, overvægtige, kan behandles af grupper indenfor svangreomsorg medicinsk/kronisk/psykisk/socialt belastede, tværfagligt samarbejde eller tværsektorielt samarbejde med kommune specialiserede institutioner, familieambulatorier, familieinstitutioner

30 Usikker termin Arvelige sygdomme i familien Tidligere kirurgisk indgreb på uterus Tidligere større abdominale indgreb Kvindelig omskæring Flerfoldsgraviditet eller mistanke herom Kroniske sygdomme og andre særlige forhold hos den gravide Tidligere kompliceret graviditet og/eller fødsel

31

32 Vurdere kvindens generelle trivsel (bl.a. familie og arbejde) Foretage risikoopsporing af obstetriske komplikationer Tage blodprøve på RhD negative kvinder

33 Livmoderens størrelse (SF-mål) Almentilstand Blodtryksmåling Urinstix Vejledning mhp forsat rådgivning om vægtøgning, kost og fysisk aktivitet efter behov Blodprøve

34 Blodprøve for irregulære blodtypeantistoffer: hvis positiv vurderes svar af speciallæge i klinisk immunologi Blodtype til bestemmelse af fosterets RhD type: Hvis fosteret er RhD positivt, gives anti-d i uge 29 og igen hurtigst muligt og senest 72 timer efter fødslen Obs: hvis kvinden ikke følger graviditetsundersøgelserne i fødestedets regi, påhviler ordination og behandlingsansvar den praktiserende læge

35 Modificeret Trendeleburg-test Posterior pelciv provokation test (P4)

36

37 33-årig 2. gangs gravid, sidste graviditet normal 1. og 2. graviditetsundersøgelse normal 3. grav: velbefindende, begyndende ødemer, BT 140/92, urin, spor af albumin. Kontrol af BT og urin efter weekenden: BT 150/95 Urin:++albumin Obs præeklampsi Akut henvisning obstetrisk afdeling

38 Symptomer: Konstant hovedpine Synsforstyrrelser Svimmelhed Trykken for brystet Vejrtrækningsbesvær Gastrointestinale symptomer med smerter i øvre abdomen og opkastninger Massiv ødemtendens Nedsat eller manglende fosterbevægelser, som tegn på føtal mistrivsel

39 Det er normalt at have plukveer i 3. trimester. Ved smertefulde kontaktioner før uge 34 bør pt henvises til obstetrisk afdeling mhp vaginal ultralydsundersøgelse.

40 Opsamling på graviditeten: Fødsel Amning Familie, tilknytning (obs depression) Samliv og prævention GU: knibeeffekt, epis. Evt hæmoglobin Obs ved gestationel diabetes, opfølgning, stor risiko for senere type 2 diabetes senere.

41 30-årig kvinde. Ny i praksis. Har for 5 dage siden været på sygehus med vandafgang og veer i uge 22+2, man har forsøgt at stoppe fødslen uden held, og hun føder en dreng, som dør kort umiidelbart efter fødslen. Der findes ved nærmere undersøgelse ikke forklaring på den tidlige fødsel. I forbindelse med ny graviditet skal pt. henvises tidligt i graviditeten og man ønsker podninger.

42 Kommer ca 1 år efter og er gravid. Urin for hæm streptococcer og henvises til gyn. Ønsker ikke nakkefoldsscanning. Misdannelsesscaning i uge 19 er helt normal. Podning for streptococcer er neg. Scanning igen 4 uger efter.

43 Uge 22: Kommer til 2. grav, er velbefindende. Mærker liv dagligt, BT 120/68, urin er blank For en sikkerheds skyld sendes den til dyrkning for streptococcer: ingen vækst. Skal til OGTT i 28. uge. Uge 23+5:kontrolscanning i Herning hvor man finder stor hindeblære i vagina, hvor der en fod nede, og pt henvises akut til Skejby

44 Dagen efter lægges akut ekstern cerclage. Skal herefter aflaste sengeliggende til uge 32 herefter begyndende mobilisering og normal mobilisering efter uge 34. Er indlagt i Skejby indtil 27. uge, hvor hun flyttes tilbage til Herning. Scanning har vist normal tilvækst af barnet. Udskrives og aflaster i hjemmet.

45 Vandafgang i uge 34, cerclagen klippes, men pga placetaløsning laves hyperakut sectio. Føder en dreng, vægt 2220 g, 49 cm, apgar 5 =1, 8 =5, 9 =10. Nu 2 år gammel, sund og rask. Efterflg: -udredning for trombofili pga abruptio -intern cerclage pga cervix insufficiens.

46 På center for Hæmofili og Trombose findes at pt er heterozygot for faktor V Leyden varianten: Dette er forbundet med øget risiko for graviditetskomplikationer som foetus mors. Det er usikker om det er gavnligt med profylaktisk Heparin i forbindelse med graviditet, men man vælger at anbefale det fra uge 12 og til og med 1 uge post partum.

47 Ca 1 år efter sidste fødsel ny graviditet. Starter i fragminbehandling som anbefalet Nakkefoldsscanning med normal risikoberegning. Sygemeldes pga tyngdefornemmelse. Normal misdannelsesscanning Kontrolscanning gange flere med normale fund. Elektivt sectio i 37. uge. Føder sund og rask pige, 3100g, 48 cm Vil gerne være gravid igen så hurtigt som muligt

48