Den ældre medicinske patient Udskrevet fra kirurgisk afdeling. Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til?

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Den ældre medicinske patient Udskrevet fra kirurgisk afdeling. Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til?"

Transkript

1 Den ældre medicinske patient Udskrevet fra kirurgisk afdeling Kommunikation og samarbejde - Hvordan står det til? Resultater fra undersøgelse vedrørende særligt svækkede ældre medicinske patienter udskrevet fra kirurgisk afdeling 2015

2 Den særligt svækkede ældre kirurgiske patient Kommunikation og samarbejde Hvordan står det til? Rapporten er udarbejdet af: Karen Buur, chefkonsulent, Region Sjælland Birgitte Dreyer Sørensen, konsulent, Region Sjælland Marianne Søgaard Hansen, konsulent, Guldborgsund Kommune Karina Bernth, Sundhedskonsulent, Stevns Kommune Marts 2016

3 1.0 Resumé Rapporten præsenterer en undersøgelse af 119 forløb for særligt svækkede ældre medicinske patienter udskrevet fra kirurgiske afdelinger i perioden 1. januar 2015 til 1. juli Undersøgelsen af det faktiske samarbejde er gennemført primært som audit og tager udgangspunkt i kvalitetsparametre fra rammeaftalen mellem Danske regioner og KL om, hvordan der skal arbejdes med udvikling af fælles forløbskoordination. Audit er suppleret med en interviewundersøgelse, med henblik på unddersøgelse af brugeroplevet kvalitet. Undersøgelsen er foretaget i uge borgere fra henholdsvis Køge, Vordingborg, Faxe, Guldborg, Lolland og Stevns Kommune har deltaget i interviews. Med afsæt i DÆMP rapporten fra 2015 besluttede Styregruppen for Sundhedssamarbejde (SAM) i marts 2015, at kvalitetsudviklingsarbejdet om det gode forløb skulle udvides til også at omfatte undersøgelse af forløbskoordination og samarbejde på tværs af sektorer for de særligt svækkede medicinske patienter, udskrevet fra kirurgiske afdelinger i Region Sjælland. Undersøgelsen DÆMP kirurgi supplerer den tidligere undersøgelse DÆMP medicin 2015 med værdifuld fælles viden, om hvordan det faktiske samarbejde om denne særligt svækkede målgruppe foregår, og har til formål at skabe et nuanceret billede af, hvordan, hvornår og hvorfor vi lykkes med god forløbskoordination i Region Sjælland. Overordnet peger resultaterne på, at vi i Region Sjælland varetager forløbskoordination og koordinering for den særligt svækkede ældre medicinske patient udskrevet fra kirurgiske afdelinger. Der udveksles informationer på tværs af sektorer fra indlæggelse til udskrivelse, i form af elektroniske rapporter og anden telefonisk kontakt, som er relevant for at skabe helhed og god forløbskoordination. Udvekslingen er dog mindre systematisk end det var tilfældet ved udskrivelser fra medicinske afdelinger. Undersøgelsen viser, at der er et udviklingspotentiale. I 7 % af de 119 forløb udveksles således ingen oplysninger om udskrivelsen. Resultaterne af den borgeroplevede kvaltiet viser, at borgernes samlede oplevelse af forløbene generelt er positiv. De adspurgte borgeres oplevelse af det væsentlige for sammenhængen i forløbet er blandt andet relationer til sundhedspersonalet, at blive involveret i eget forløb og at de pårørende fungerer som brobyggere. Undersøgelsen af genindlæggelser indenfor 3, 7 eller 30 dage viste i DÆMP 2015, at der ikke var et mønster i genindlæggelserne, og at den Ældre Medicinske patient, ikke blev indlagt under samme diagnose. I den nye undersøgelse DÆMP kirurgi 2016, som omfatter 119 forløb, er der inden for 30 dage efter primær indlæggelse registreret 30 indlæggelser. Heller ikke her er der et mønster i årsagen til nye indlæggelser. Af de 30 nye indlæggelser faldt 9 inden for henholdsvis 3 og 7 dage. 4 indlæggelser kunne formentlig have været undgået. Rapportens anbefalinger peger på en række handlealternativer, der, hvis de implementeres, vil kunne understøtte et sammenhængende forløb Kvalitetsperspektivet i undersøgelsen har fokus på sammenhæng, helheder, organisatorisk kvalitet og koordination, på tværs af sektorer fra indlæggelse til udskrivelse. Derved er der fokus på et trygt og godt forløb for regionens ældste og svageste patienter. 1

4 2.0 Rapportens opbygning Læsevejledning Rapporten giver stor og bred viden inden for samarbejdet mellem sektorerne, og kan med fordel læses af alle, der har berøring inden for de to sektorer Resumé Rapporten indledes med et kort resumé af undersøgelsen Rapportens opbygning Indholdsfortegnelse Baggrund og formål Her beskrives projektets baggrund, som giver læseren en forståelse for projektets formål Fokusområder Projektets journalaudit er gennemført med afsæt i aftalte kvalitetsparametre. Fokusområderne beskrives i dette afsnit Metode og praktisk gennemførelse Her gives en definition af målgruppen og beskrives, hvordan forløbene i audit er udvalgt. Læseren gives en beskrivelse af det materiale, der har været anvendt og hvordan journalaudit har været gennemført. 9.0 Resultater fra audit Dette afsnit er en opsamling af resultaterne fra journalaudit. Analysen er opdelt i underafsnit, et for hvert af de valgte fokusområder. Underafsnittene indledes med en kort beskrivelse af fokusområdet og herefter følger analysen af de enkelte målepunkter ind for hvert område. Hvert underafsnit afsluttes med en opsamling, som kan være oplæg til dialog. Som afslutning på hver journalaudit har hver auditør skulle påføre en vurdering af det samlede forløb. Dette afsnit afsluttes med denne fælles vurdering af forløbene og kommentarer fra auditørerne Indlæggelser igen inden for 3, 7 og 30 dage Audit er suppleret med en gennemgang af de forløb, der er fulgt af en indlæggelse inden for 3 eller 7 dage efter udskrivning. Analysen er udført for at undersøge mulige årsager til ny indlæggelse og om indlæggelse kunne have været undgået Metodekritik I dette afsnit reflekteres over de valgte metoder med henblik på at belyse, hvorvidt projektets formål er opnået Konklusion og perspektivering Dette afsnit er en beskrivelse af de samlede konklusioner på baggrund af rapportens analyser Samlede anbefalinger Under dette punkt præsenteres anbefalinger til det videre samarbejde og vidensdeling fra Projektet Den særligt svækkede ældre medicinske patient. 2

5 3.0 Indholdsfortegnelse 1.0 Resumé Rapportens opbygning Baggrund Formål Fokusområder Metode Audit og interviews som metode Definition af målgruppe Udvælgelse af målgruppe til undersøgelse af den brugeroplevede kvalitet Indsamling af data Praktisk gennemførsel Pilottest af auditskema Journalaudit Interview af borgere i målgruppen Resultater fra audit Fokusområde 1, Indlæggelsesrapport Opsamling vedrørende indlæggelsesrapport Fokusområde 2, Den gode henvisning Opsamling vedrørende Den gode henvisning Fokusområde 3, Plejeforløbsplan Opsamling vedrørende Plejeforløbsplan Fokusområde 4, Udskrivningsrapport Opsamling vedrørende udskrivningsrapport Fokusområde 5. Epikrise Opsamling vedrørende epikrisen Fælles vurdering af forløbet Indlagt igen indenfor 3, 7 og 30 dage Undersøgelse af den brugeroplevede kvalitet Oplevelse af samarbejde mellem sygehus og kommune i forbindelse med selve indlæggelse Oplevelse af samarbejde mellem sygehus og kommune under indlæggelsesforløbet Oplevelse af samarbejde mellem sygehus og kommune ved udskrivelse Opsamling på den brugeroplevede kvalitet

6 12.0 Metodekritik Audit som værktøj for fælles læring Organisatoriske udfordringer Auditskemaet Konklusion og perspektivering Indlæggelsesrapport Den gode henvisning Plejeforløbsplan Udskrivningsrapport Epikrisen Medicin Den brugeroplevede kvalitet Samlede anbefalinger Indlæggelsesrapport Plejeforløb Udskrivningsrapport Bilag 1 Spørgeskema til audit Bilag 2. Interviewguide Bilag 3. Samtykkeerklæring

7 4.0 Baggrund Folketinget besluttede i 2011 at sætte særlig fokus på den ældre medicinske patient. Beslutningen blev udmøntet i en national 4-årig handleplan, og der blev udmøntet en økonomisk ramme til både regioner og kommuner. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse offentliggjorde i 2011 en national handlingsplan for den ældre medicinske patient. Ministeriet, Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, KL og National Sundheds-it har efterfølgende udarbejdet en fælles udmøntningsplan 1. Et af initiativerne omhandler styrkelse af sammenhæng i og koordination af patientforløbene med særligt fokus på den svækkede ældre medicinske patient. Initiativet består af to dele: Konkret forløbskoordination for målgruppen og fælles kvalitetsudviklingsarbejde om det gode forløb. Primo 2014 udarbejdede Den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftalen i Region Sjælland en Aftale om udmøntning af den nationale handleplan for den ældre medicinske patient 2 og nedsatte en projektgruppe, der skulle udvikle og afprøve en model for fælles kvalitetsudviklingsarbejde. Kvalitetsudviklingsarbejdet fordrer et tæt samarbejde på tværs af alle kommuner samt sygehuse i regionen. Første del af kvalitetsudviklingsarbejdet for den særligt svækkede ældre medicinske patient udskrevet fra medicinske afdelinger i Region Sjælland 3 tog udgangspunkt i journalaudit gennemført i alle kommuner i samarbejde med de respektive udskrivende sygehusafdelinger i Regionen. Journalaudit behandlede 289 patientforløb fra perioden 1. april 2014 til 30. september Initiativet er forankret i Sundhedsaftalen 4, hvor det står beskrevet, at Region Sjælland og de 17 kommuner systematiserer det fælles arbejde med kvalitetsudvikling med afsæt i samarbejdet om ældre medicinske borgere. På baggrund af DÆMP rapporten fra 2014 besluttede Styregruppen for Sundhedssamarbejde (SAM) i marts 2015, at kvalitetsudviklingsarbejdet om det gode forløb skulle udvides til også at omfatte undersøgelse af forløbskoordination og samarbejde på tværs af sektorer for de særligt svækkede medicinske patienter udskrevet fra kirurgiske afdelinger i Region Sjælland. Ud over journalaudit blev det besluttet at supplere undersøgelsen med undersøgelse af den brugeroplevede kvalitet. Kvalitetsudviklingsarbejdet i denne rapport tager udgangspunkt i 119 forløb via journalaudit fra perioden 1. januar 2015 til 1. juli Den brugeroplevede kvalitet er undersøgt i uge via interviews med 6 borgere. 5.0 Formål I Aftalen om udmøntning af den nationale handleplan for den ældre medicinske patient står det beskrevet, at det kommunerne og regionen ønsker med den fælles kvalitetsudvikling af forløbskoordinering er at: 1. Tilvejebringe et overblik over andelen af gode og mindre gode forløb 2. Opnå fælles viden om hvilke konkrete indsatser, der præcist fremmer det koordinerede forløb 1 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Danske Regioner, KL, Sundhedsstyrelsen, NSI 2012, Fælles udmøntningsplan for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. 2 Aftale om udmøntning af den nationale handleplan for den ældre medicinske patient samt organisering af fælles forløbskoordinering 3 Den ældre medicinske patient, kommunikation og samarbejde hvordan står det til? (Region Sjælland, efterår 2014) 4 Sundhedsaftalen ( ) er indgået mellem de 17 kommunalbestyrelser og Regionsrådet i Region Sjælland. Heri står beskrevet visioner og mål for samarbejdet, og hvordan dette omsættes til praksis. 5

8 3. Skabe rammer for fælles kompetenceudvikling i relation til forløbskoordinering af høj kvalitet Afsættet for kvalitetsudviklingsarbejdet er, at Region Sjælland og kommunerne er enige om, at der er behov for fælles viden om, hvordan vi i fremtiden kan sikre kvaliteten i forløbskoordinering. Formålet med undersøgelsen er derfor at opnå fælles dokumenteret viden om, hvordan, hvornår og hvorfor vi lykkes med god forløbskoordinering tværsektorielt i Region Sjælland. Rapporten indeholder de analyser, som journalaudit og interviews har genereret, og en opsamling til videre dialog i regionen om kvalitetsudvikling og forebyggende tiltag på området. Oplæg til løsningsforslag og anbefalinger er udarbejdet på baggrund af data samt dialog med kommuner og sygehuse. Nedenstående figur 1 viser de 119 forløb, der indgår i undersøgelsen, og hvilke kommuner sygehusene udskriver til. Som det ses af figuren, samarbejder sygehusene med mange forskellige kommuner og omvendt. Der er derfor behov for fælles kvalitetsudviklingsarbejde. Holbæk Slagelse Roskilde Køge Næstved Nykøbing F. Sygehusenes samarbejde med kommunerne om DÆMP kirurgi Faxe Greve Guldborgsund Kalundborg Køge Lejre Lolland Næstved Odsherred Slagelse Solrød Stevns Vordingborg Figur 1 Sygehusenes samarbejde med kommunerne om DÆMP kirurgi 6.0 Fokusområder Fokusområderne, som audit tager udgangspunkt i, er udviklet inden for de områder, der i rammeaftalen 5 mellem Danske Regioner og KL beskrives som betydende for, hvordan fælles forløbskoordination sikres: Der udveksles relevante og rettidige oplysninger mellem kommune og sygehus ved indlæggelsen med udgangspunkt i indholdet af medcoms indlæggelsesrapport. Der lægges en fælles plan for udskrivningen. Der udarbejdes på sygehuset en plejeforløbsplan inden udskrivningen. Der udveksles relevante oplysninger mellem kommune og sygehus ved udskrivningen med udgangspunkt i indholdet af medcoms udskrivningsrapport. Udskrivningsbrev/epikrise sendes fra sygehus til almen praksis. 5 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter. 6

9 Inden for hver af de nævnte fokusområder (markeret med fed) er der udvalgt en række spørgsmål fra Medcom standarderne. Henvisning og Samlet vurdering af forløbet er ligeledes områder der undersøges. 7.0 Metode 7.1 Audit og interviews som metode Audit er defineret som Fagpersoners bagudrettede vurdering af hændelsesforløb for at afdække tilfredsstillende eller utilfredsstillende forhold. Typisk foretages vurderinger af konkrete patienttilfælde ud fra vedtagne kriterier og standarder for kvalitet, og der tages stilling til, om der skal ske en justering af aktuel praksis 6. Auditmetoden er velegnet til evaluerings- og udviklingsarbejde i forbindelse med gennemgang af patientforløb. Samtidig kan metoden anvendes til at uddrage læring fra praksis. Metoden bidrager til at belyse forskellige perspektiver i kvalitetsarbejdet. Audit som metode i denne undersøgelse tager udgangspunkt i de erfaringer og den viden, som blev genereret fra den tidligere journalaudit i efteråret Kvalitetsperspektivet i auditundersøgelsen omhandler primært den organisatoriske kvalitet, idet der er fokus på sammenhænge, helheder og koordination af patientforløb på tværs af sektorer fra indlæggelse til udskrivning. Der auditeres ikke på sundhedsfaglig kvalitet. Rapporten er baseret på følgende data: Kvantitative fra intern/ekstern audit med udgangspunkt i medcom-standarder. Det er en tværsektoriel audit, hvor auditørerne er eksterne i forhold til hinanden, men interne i forhold til de fælles forløb, som er genstand for audit Kvalitative data fra case-baserede audit med gennemgang af 9 forløb, hvor patienterne er indlagt igen inden for 3 eller 7 dage. Baggrund for indlæggelse, årsager, sammenhænge, historik og forløb er gennemgået og bearbejdet. Et kommunalt og et regionalt medlem fra projektgruppen har gennemført audit på de nye indlæggelser. Kvalitative data fra 6 interviews. Interviewet er et medie, hvor både borgere og pårørende retrospektivt kan give stemme til den særlige viden om sundhedsvæsenet, de har oplevet i forbindelse med en aktuel indlæggelse og udskrivelse. Deres forløb er forankret i en subjektiv oplevelse af at være patient eller pårørende. Derved er der nogle situationer og oplevelser, der har haft stor betydning for den enkeltes forløb, mens andre oplevelser tildeles mindre betydning. Interviewene er gennemført med støtte i en interviewguide, udviklet til formålet. Interviewguiden er udarbejdet blandt andet med inspiration fra LUP 7. Interviewguiden har ikke været styrende for interviewene, idet der i alle interviews har været fokus på den enkelte borgers fortælling, hvor borgerens oplevelser i forløbet er udfoldet. Der var afsat 1 time pr. interview. To kommunale medlemmer fra projektgruppen har forestået interviews af borgerne i deres hjem

10 7.2 Definition af målgruppe I undersøgelsen indgår data fra forløb for særligt svækkede ældre medicinske patienter over 65 år, som er udskrevet fra en kirurgisk afdeling på ét af Region Sjællands sygehuse i perioden 1. januar til 1. juli Målgruppen for denne undersøgelse er defineret ved ni kriterier, som vedrører helbredsmæssige forhold, organisatoriske problemstillinger og sociale kriterier. Kriterierne er udarbejdet ud fra kriterier fra følge-ordningerne i Region Sjælland 8 og fra retningslinjer fra Danske Regioner og KL i henhold til rammeaftalen. Såfremt patienten bor på plejehjem eller udskrives til midlertidigt ophold/aflastningsplads, er patienten automatisk i målgruppen. Hvis ikke, skal som minimum tre ud af følgende ni kriterier opfyldes: 1. Patienten modtager daglig kommunal hjælp (praktisk hjælp, personlig pleje og /eller sygepleje). 2. Patienten skal efter udskrivningen have 6 eller flere forskellige lægemidler*. *Lægemidler der fremgår af det Fælles Medicinkort. 3. Patienten har efter udskrivningen 2 eller flere udredningsmæssige, behandlingsmæssige og plejemæssige aftaler, der skal koordineres. 4. Patienten har et belastet socialt netværk: a. Har for nylig mistet ægtefælle b. Bor sammen med syg eller overbebyrdet ægtefælle c. Bor alene og har spinkelt netværk d. Er selv omsorgsgiver 5. Der er behov for boligændringer og nye hjælpemidler efter indlæggelsen. 6. Patienten lider af svær kronisk, progredierende* somatisk eller psykiatrisk sygdom *Inden for måneder 7. Patientens adfærd giver mistanke om kognitive forstyrrelser*, herunder demens, der har betydning for, hvordan patienten mestrer sin hverdag. *Eks. delir, konfusion, koncentrations-, hukommelses- og rumopfattelsesbesvær. 8. Patienten har et forbrug af medicin, stoffer og/eller alkohol, der påvirker dennes mestring af dagligdagen negativt. 9. Patienten har en psykiatrisk sygdom, der har betydning for, hvordan patienten mestrer sin hverdag Udvælgelse af målgruppe til undersøgelse af den brugeroplevede kvalitet Der tages udgangspunkt i de samme kriterier, som er udarbejdet for følge-ordningerne i Region Sjælland jf. ovenstående afsnit. Eksklusionskriterierne for undersøgelse af den brugeroplevede kvalitet er demens, psykisk ustabilitet, vanskeligheder ved at tale og forstå eller et helbred, der vanskeliggør deltagelse. 7.3 Indsamling af data Repræsentanter fra regionens kommuner og sygehuse har været inviteret til to workshops, hvor rammer og indhold for den kommende undersøgelse for DÆMP-kirurgi blev besluttet, med afsæt i anbefalingerne fra DÆMP rapporten Mellem de to workshops har projektgruppen i samarbejde med repræsentanter fra kommuner og sygehuse udarbejdet et auditskema som blev kvalificeret ved en pilottest. Audit er gennemført på sygehuse og i kommuner i ugerne i 2015 via et elektronisk spørgeskema. Sygehusenes auditører har udfyldt fokusområderne: Indlæggelsesrapport, Den gode henvisning, Epikrise og deres subjektive vurdering af det samlede forløb. Kommunernes auditører 8 Følge-op, følge-hjem og tele-hjem ordningerne 8

11 har udfyldt fokusområderne: Plejeforløbsplan, Udskrivningsrapport og deres subjektive vurdering af det samlede forløb (Spørgeskemaet er vedlagt som bilag 1). Den brugeroplevede kvalitet er belyst via interviews med afsæt i et udarbejdet spørgeskema til formålet (bilag 2). Interviews er gennemført i seks kommuner i uge Resultaterne fra audit og interviews er samlet i den fælles analyse af projektgruppen for DÆMP. 8.0 Praktisk gennemførsel 8.1 Pilottest af auditskema Der blev gennemført pilottest af auditskemaet på et forløb fra Solrød Kommune og fra Holbæk Sygehus i juli Formålet var at teste auditskemaet for at sikre, at de udvalgte fokusområder afspejlede de områder, der var ønske om at undersøge samt fange fejl i spørgeskemaets udformning. 8.2 Journalaudit Forløbene på de svækkede ældre medicinske patienter udskrevet fra de kirurgiske afdelinger blev udtrukket på baggrund af et samlet træk på udskrivelser fra sygehusene i Region Sjælland. Oversigten over forløbene blev sorteret på borgerens bopælskommune og videresendt til de respektive kommuner. Alle kommuner udvalgte ud fra oversigten patientforløb til audit, med afsæt i de definerede kriterier. Oplægget var fem forløb fra almen kirurgiske afdelinger og fem forløb fra ortopædkirurgiske afdelinger. På alle forløb skulle kommunerne indhente samtykke til udveksling af helbredsoplysninger i forbindelse med audit (bilag 3). Denne audit handler primært om allerede udvekslede oplysninger. Men da der også spørges til om de forskellige felter i medcom-rapporterne er udfyldt fyldestgørende og herunder hvilke oplysninger der mangler, er der også tale om nye oplysninger. Derfor blev det vurderet, at der var behov for samtykke. Kommunerne fremsendte oversigter til projektgruppen med de udvalgte patientforløb, som herefter blev kodet. Auditørerne fra kommuner og sygehuse modtog herefter links fra projektgruppen til elektronisk spørgeskema, hvor resultaterne fra auditundersøgelsen blev samlet. Projektgruppen har i auditperioden stået til rådighed med råd og vejledning for kommuner og sygehuse. I følgende afsnit gennemgås resultaterne af journalaudit i det fælles kvalitetsudviklingsarbejde for den særligt svækkede ældre medicinske patient udskrevet fra en kirurgisk afdeling i Region Sjælland. 8.3 Interview af borgere i målgruppen Seks kommuner har udvalgt hver en patient i målgruppen, som har givet samtykke til at deltage i interview. Patienterne bor i følgende kommuner; Køge, Faxe, Guldborgsund, Lolland, Vordingborg og Stevns. Alle interviews blev gennemført med afsæt i interviewguiden i borgerens hjem. Interviewene omhandlede en nylig indlæggelse og udskrivelse, og spørgsmålene var koncentreret omkring samarbejdet på tværs af sektorer, ved indlæggelse og udskrivelse. Resultaterne fra interviewene præsenteres i afsnit Resultater fra audit Dette afsnit indledes med en kort beskrivelse af målgruppen på alder og køn, og fordeling af auditerede forløb på kommune-, sygehus- og afdelingsniveau. Herefter følger en gennemgang af de 9

12 Antal 6 fokusområder. Hvert afsnit afrundes med en opsamling, der kan ligge til grund for videre dialog mellem sektorerne. Der er i alt udtrukket og gennemført audit på 119 forløb fra de 13 deltagende kommuner. Roskilde, Holbæk, Ringsted og Sorø Kommuner har ikke deltaget i undersøgelsen. Figur 2 viser kønsfordelingen i audit. Der er en stor overvægt af kvinder i de udtrukne forløb. Figuren viser, at kvinderne i undersøgelsen i gennemsnit har en højere alder end mændene. Alders- og kønsfordeling i forløb Mand Kvinde Alder og køn Figur 2 Alders- og kønsfordeling Figur 3 og 4 viser fordeling af gennemførte audits på henholdsvis kommune- og sygehusniveau. 12 Forløb fordelt på kommuner Figur 3 Fordeling af forløb på kommuneniveau 10

13 Fordeling af forløb på sygehuse Nykøbing F. Næstved Køge Roskilde Slagelse Holbæk Figur 4 Fordeling af forløb på sygehusniveau Fordeling af antal forløb på afdelingsniveau ses i figur Antal forløb på afdelingsniveau Figur 5 Antal forløb på afdelingsniveau 9.1 Fokusområde 1, Indlæggelsesrapport Spørgsmålene inden for fokusområde 1 er besvaret af sygehusenes auditører og relaterer sig til indlæggelsesrapporten (Bilag 1, spørgsmål a). I indlæggelsesrapporten udveksles oplysninger fra kommune til sygehus. Indlæggelsesrapporten afsendes, når der modtages en indlæggelsesadvis i kommunens elektroniske omsorgsjournalssystem (EOJ-system) vedrørende borgere, som modtager hjemmehjælpsydelser og/eller hjemmesygepleje. Indlæggelsesrapporten genereres og sendes automatisk til sygehuset, og kan efterfølgende manuelt opdateres. Formået med indlæggelsesrapporten er at iværksætte den bedst mulige behandling og pleje af patienten og kvalificere dialog mellem sygehus og kommune ved at inddrage kendte oplysninger fra kommunen. 11

14 I de følgende figurer 6-8 er dataindsamlingen baseret på modtagne indlæggelsesrapporter. Figur 6 viser, at 28 indlæggelsesrapporter er manuelt opdaterede svarende til 24 % af de modtagne rapporter. Årsag til aktuel indlæggelse er udfyldt fyldestgørende i 26 % af rapporterne. 100% 50% Opdateret indlæggelsesrapport og årsag til indlæggelse (1.1, 1.12) 0% 1.1 Er indlæggelsesrapporten manuelt opdateret? 1.12 Er feltet Årsag til aktuel indlæggelse udfyldt fyldestgørende (sygdomsforløb, hændelse op til indlæggelsen)? ja nej Figur 6 Opdateret indlæggelsesrapport og årsag til indlæggelse Set i lyset af at indlæggelsesrapporten er kommunens overlevering til sygehuset, er det problematisk at så få rapporter er opdaterede. En forklaring kan være at det kommunale personale ikke er opmærksom på, hvilken betydning indlæggelsesrapportens oplysninger har for borgerens samlede forløb og/eller mangler viden om hvilke data, der automatisk videresendes i indlæggelsesrapporten. En anden forklaring kan være, hvis det personale, der kommer i borgerens hjem og er til stede i forbindelse med indlæggelsen ikke har adgang til at opdatere oplysningerne i indlæggelsesrapporten. I nogle tilfælde er der ikke behov for opdatering, fordi oplysningerne er tidssvarende. Af kommentarerne fra auditørerne fremgår det, at der i enkelte tilfælde ikke er fremsendt indlæggelsesrapport. Ved gennemgang af forløbene har det vist sig, at der fra enkelte plejecentre og hospice ikke genereres rapport. En årsag kan være, at institutionerne ikke er tilkoblet EOJsystemerne. Dette undersøges nærmere. Spørgsmålene omhandler udveksling af kontaktoplysninger. Udveksling af kontaktoplysninger i indlæggelsesrapporten ( ) 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1.2 Er relevante afsenderoplysninger udfyldt? (fx adresse og telefonnummer til kommunen) 1.3 Er pårørendes navn og telefonnummer oplyst? 1.4 Er pårørende informeret om aktuelle indlæggelse? ja nej Ved ikke Figur 7. Udveksling af kontaktoplysninger i indlæggelsesrapporten 12

15 I figur 7 viser spørgsmål 1.2, at i 40 % af indlæggelsesrapporterne er afsenderinformation ikke udfyldt fyldestgørende. Et eksempel på ikke fyldestgørende afsenderinformation er, at der i nogle rapporter kun er oplyst telefonnummer i dagtimerne. Spørgsmål 1.3 viser, at i 62 % af de modtagne indlæggelsesrapporter er pårørendes navn og telefonnummer oplyst. Kontaktoplysninger til pårørende er altså kendte i 62 % af forløbene, men i 56 % af forløbene er det ikke registreret, at pårørende er informeret om aktuelle indlæggelse (1.4). Under spørgsmål 1.4 er der flere bemærkninger fra sygehusets auditører. Som eksempel, at navn på pårørende er oplyst, men at der ikke er oplyst telefonnummer. Enkelte bemærkninger handler om, at det er uvist, om pårørende er oplyst om aktuelle indlæggelse (det er i hvert fald ikke dokumenteret). I 3 bemærkninger er det oplyst, at pårørende er med ved indlæggelse. En årsag til manglende information til pårørende kan være, at den indlagte ikke har pårørende, eller ikke ønsker, at oplysninger videregives. For at sikre borgerens oplevelse af et sammenhængende forløb og for at undgå dobbeltinformation har det betydning for sygehuset at vide, om pårørende er informeret om aktuel indlæggelse. I figur 8 vises spørgsmålene 1.5, 1.6 og 1.11, som omhandler oplysninger om tildelt hjælp inden for sygepleje og personlig pleje samt oplysninger vedr. funktionsniveau. Oplysninger i indlæggelsesrapport 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1.5 Er det oplyst om borger får sygepleje i kommunen? 1.6 Er det oplyst om borger får hjemmepleje i kommunen? 1.11 Er feltet Funktionsevner udfyldt med relevante oplysninger i forhold til patientens habituelle tilstand? Ja Nej Borger får ikke hjemme-/sygepleje fra kommunen Funktionsevner ikke vurderet (9) Figur 8. Modtagne oplysninger i indlæggelsesrapport 69 borgere, svarende til 58 % får både syge- og hjemmepleje (ikke afbilledet). I 66 % af indlæggelsesrapporterne er det oplyst, at borger får sygepleje i kommunen. I 72 % af disse rapporter er oplysningerne fyldestgørende udfyldt i forhold til det videre forløb på sygehuset (1.5a ikke afbilledet). I bemærkninger fra sygehusets auditører til spørgsmålet vedrørende mangler i indlæggelsesrapporten om sygepleje fremgår følgende temaer: Tid til sygepleje er oplyst på dag- og ugebasis men ikke hvilken sygepleje, der bliver udført Borger får hjælp til medicinadministration men ingen oplysninger om hvornår og hvor hyppigt ( det kunne være nyttig viden hvilken ugedag, der ophældes / gives medicin i forhold til den ugedag, borger indlægges ) Sygepleje er angivet med en kode, som ikke beskriver sygeplejeydelsen 13

16 Der mangler beskrivelser af plan for sårpleje Det er beskrevet, at borger får receptpligtig hudpleje, men det er ikke beskrevet yderligere Sygeplejeydelser er beskrevet, men indholdet i selve ydelsen er ikke defineret (fx opfølgning og koordinering og sygeplejefaglig udredning) I 69 % af indlæggelsesrapporterne er det oplyst, at borger modtager hjemmepleje (spørgsmål 1.6). I 78 % af disse rapporter er oplysningerne fyldestgørende i forhold til det videre forløb på sygehuset (1.6a, ikke afbilledet). I bemærkninger fra sygehusets auditører til spørgsmålet vedrørende mangler i information om hjemmepleje fremgår følgende temaer: Det er angivet, at borger er tildelt personlig hjælp men ikke til hvilken hjælp Personlig hjælp er angivet med en pakke / kode, men ikke hvad den personlige hjælp indeholder Funktionsevnevurdering (borgerens habituelle tilstand) (spørgsmål 1.11) er udfyldt med relevante oplysninger i 48 % af indlæggelsesrapporterne. I de tilfælde, hvor funktionsevnevurdering er udfyldt, handler bemærkninger fra sygehusets auditører i høj grad om, at disse beskrivelser er meget fyldestgørende og detaljerede. I 29 % af indlæggelsesrapporterne er funktionsevne ikke vurderet og i 23 % er oplysningerne ikke udfyldt med relevante oplysninger. Bemærkningerne fra auditørerne handler i høj grad om forældede og manglende funktionsevnevurderinger. I ca. halvdelen af indlæggelsesrapporterne er der således ikke en fyldestgørende funktionsevnevurdering på trods af, at dette både er grundlag for visitation til hjemmepleje og et væsentligt værktøj for sygehuset i deres pleje af patienten. En forklaring på manglende funktionsevnevurdering kan være, at borgeren alene får sygepleje som ikke forudsætter en funktionsevnevurdering i kommunen (8 % af de fremsendte indlæggelsesrapporter, ikke afbilledet). En anden forklaring kan være, at funktionsevnevurdering i kommunernes EOJ systemer kan være sat op til at slette funktionsevnevurderinger, som er ældre end 1 år. Figur 9 omhandler spørgsmål vedrørende medicinering. Oplysninger vedr. medicinering 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1.7 Får borger medicin? Er der kendt cave? Ja Nej Feltet er ikke udfyldt Figur 9 Oplysninger vedr. medicinering i indlæggelsesrapport I 79 % af de modtagne indlæggelsesrapporter er det oplyst, at borger får medicin (1.7). I 88 % af disse forløb er feltet aktuel medicin fyldestgørende udfyldt (ikke grafisk afbilledet). Her er altså høj målopfyldelse, og indførelse af FMK forventes fremover at have yderligere positiv effekt på det gode forløb i forhold til samarbejdet omkring borgerens medicin. Data viser, at i de restende 11 14

17 indlæggelsesrapporter, svarende til 12 % mangler der oplysninger om dispenseringsform, præparatnavn, dosis, ordinationsdato, indikation, fast medicin og PN (ikke afbilledet). I indlæggelsesrapporterne er det oplyst, at der i 17 % af tilfældene er kendt cave 9, og at i 3 rapporter er cave ikke fyldestgørende udfyldt (ikke afbilledet). Figur 10 omhandler spørgsmål om dosisdispensering og medicinansvar. 100% Dosisdispensering og medicinansvar 80% 60% 40% 20% 0% 1.8 Er det oplyst, om borger får dosisdispenseret medicin?1.9 Er det oplyst, om kommunen er ansvarlig for patientens medicinadministration? Ja Nej Figur 10 Dosisdispensering og medicinansvar Spørgsmål 1.8 viser, at for 65 % af borgerne i forløbene er det oplyst, om borgeren får dosisdispenseret medicin (dosisdispensering betyder, at et lægemiddel fyldes på en dosisbeholder/pose på et apotek eller sygehusapotek). Set i lyset af målgruppen for denne undersøgelse, ældre særligt svækkede borgere, kan det overvejes, om dosisdispensering er den mest hensigtsmæssige dispenseringsform, da der ofte forekommer medicinændringer for denne gruppe af patienter. I spørgsmål 1.9 er det oplyst, om kommunen er angivet som ansvarlig for borgerens medicinadministration 10 i 76 % af indlæggelsesrapporterne. Oplysninger vedrørende medicinering er i høj grad med til at understøtte det gode forløb og samarbejde om den særlig svækkede ældre medicinske patient udskrevet fra en kirurgisk afdeling. Det har derfor stor betydning, at oplysningerne er opdaterede Opsamling vedrørende indlæggelsesrapport Formålet med indlæggelsesrapporten er at orientere om status ved indlæggelse ud fra de data, som findes i kommunens omsorgssystem, at oplyse om forhold i forbindelse med indlæggelsen og at give sygehuspersonalet mulighed for at vurdere omfanget af de ydelser, som borgeren fik før indlæggelse. Dette skal tilsammen danne grundlag for sygehuspersonalets vurdering af ændringer i borgerens situation og dermed behov hjælp efter udskrivning. 9 Oplysning om medicin mm. som borgeren ikke kan tåle. 10 Medicinadministration registreres i kommunen, når personalet har ansvar for at udlevere medicin, hjælpe patienten med at indtage medicinen samt observere patienten. Indsatser der både omfatter medicinadministration og dispensering, som fx insulingivning, øjendrypning, injektioner, registreres som medicinadministration 15

18 Overordnet er det et problem, når indlæggelsesrapporterne ikke er fyldestgørende udfyldt og opdateret. Konkret savnes oplysninger om information til pårørende og kontakt til kommunen samt oplysninger om borgerens funktionsevneniveau, der skal danne grundlag for sygehusets videre vurdering. Endvidere overgives oplysninger om visiteret hjælp i en form, der ikke nødvendigvis kan forstås af modtageren eksempelvis, hvis personlig hjælp er angivet med en pakke / kode, men ikke hvad den personlige hjælp indeholder. 9.2 Fokusområde 2, Den gode henvisning Spørgsmålene inden for fokusområde 2 er udfyldt af sygehusenes auditører og relaterer sig til Den gode henvisning. Se auditskema i bilag 1, Fokusområde 2. Praktiserende læge eller speciallæge kan henvise patienten til indlæggelse ved at sende en henvisning til den relevante sygehusafdeling eller til en central visitationsafdeling. Krav til henvisning er defineret i Den gode henvisning 11. Figur 11 omhandler oplysninger om, hvilken type indlæggelse, der er tale om, og hvorvidt der er henvisning eller ej. Planlagt/akut indlæggelse, +/- henvisning 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2.1 Hvordan er indlæggelsen af patienten foregået? 2.2 Har sygehuset modtaget en henvisning? Planlagt Akut Ja Nej Figur 11 Akutte indlæggelser og modtaget henvisninger 93 af indlæggelserne (78 %) var akutte (spørgsmål 2.1) og 26 forløb (22%) var planlagte. I 77 af forløbene (65 %) modtog sygehuset ingen henvisning og i 42 forløb (35%) var der en henvisning til indlæggelse (spørgsmål 2.2). Ved sammenligning af forløbstype (akut/planlagt) viser det sig, at på 19 ud af de 93 akutte forløb og 23 ud af de 26 planlagte forløb var der en henvisning (ikke afbilledet). I figur 12 ses fordeling af akutte forløb og ikke akutte forløb på kommuneniveau. 11 https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/sjaelland/patientforloeb/visitationvejledninger/den-gode-henvisning/ 16

19 Antal forløb Antal forløb 2.1 Hvordan er indlæggelsen af patienten foregået?/kommune Akut Planlagt Figur 12 Akutte og ikke akutte forløb på kommuneniveau Som det fremgår af figur 11 og 12 er hovedparten af forløbene akutte indlæggelser. Samme fordeling gør sig gældende i forhold til de to grupperinger af forløb: ortopædkirurgi (81 % akutte og 19 % planlagte) og organkirurgisk (75 % akutte og 25 % planlagte) (ikke vist grafisk). Figur 13 viser fordeling af akutte forløb og planlagte forløb på sygehusniveau. 2.1 Hvordan er indlæggelsen af patienten foregået? Nykøbing F. Næstved Køge Roskilde Slagelse Holbæk Sygehus Akut Planlagt Figur 13 Akutte og ikke akutte forløb på sygehusniveau Som tidligere beskrevet har sygehusene modtaget henvisninger på 42 forløb. De følgende figurer viser resultaterne fra spørgsmål baseret på disse 42 forløb. 86 % af henvisningerne er modtaget elektronisk, mens 7 % af patienterne er henvist via telefon og 7 % af henvisningerne er modtaget på anden vis. 17

20 2.2a Hvordan er henvisning modtaget? 100% 80% 60% 40% 20% 0% Elektronisk Pr. telefon Andet Figur 14 Hvordan er henvisning modtaget? Figur 15 omhandler spørgsmål vedrørende indholdet i henvisningerne. Henvisning til sygehus 100% 80% 60% 40% 20% 0% 2.3 Henvisningsdiagnose? 2.4 Undersøgelse, behandling, problemstilling udfyldt? 2.5 Kliniske oplysninger udfyldt? 2.6 Henvisende instans? Ja Nej Figur 15 Indhold i henvisning til sygehus I de 42 henvisninger er kliniske oplysninger (spørgsmål 2.5) ikke fyldestgørende udfyldt i 16 af henvisningerne, svarende til 38 %. I 5 henvisninger svarende til 12 % er ønsket undersøgelse/behandling/problemstilling ikke udfyldt fyldestgørende (spørgsmål 2.4). Begge parametre har betydning for overlevering af patienten fra læge til sygehusbehandling. I spørgsmål 2.4a (figur 16) er der spurgt ind til hvilke oplysninger, der mangler i de 5 henvisninger, hvor feltet undersøgelse/behandling/problemstilling ikke er fyldestgørende udfyldt. 18

21 2.4a Hvis feltet undersøgelse/behandling/problemstilling ikke er fyldestgørende udfyldt, hvad mangler? (evt. flere krydser) 100% 80% 60% 40% 20% 0% Henvisningsårsag Ønsket undersøgelse Ønsket behandling Problemstilling Figur 16 Hvis feltet undersøgelse/behandling/problemstilling ikke er fyldestgørende udfyldt, hvad mangler? I alle 5 henvisninger mangler problemstilling at blive udfyldt og i tre af henvisningerne er ingen af oplysningerne udfyldt (ikke afbilledet). I spørgsmål 2.5a (figur 17) er der spurgt ind til hvilke oplysninger, der mangler i de 16 henvisninger, hvor feltet kliniske oplysninger ikke er fyldestgørende udfyldt. 100% 80% 60% 40% 20% 2.5a Hvis feltet kliniske oplysninger ikke er fyldestgørende udfyldt, hvad mangler? 0% Cave Anamnese Undersøgelsesresultater Aktuel medicin Figur 17 Hvis feltet kliniske oplysninger ikke er fyldestgørende udfyldt, hvad mangler? Undersøgelsesresultater manglede i 6 henvisninger (38 %). I alle henvisninger mangler cave at blive udfyldt og i 81 %, svarende til 13 henvisninger, er der ingen oplysninger om aktuel medicin. Aktuel medicin fremgår formentlig af FMK. I spørgsmål 2.7 (figur 18) er der spurgt ind til supplerende kontakt fra sygehus til egen læge. I tre tilfælde har auditør oplyst, at der både har været henvisning og supplerende kontakt. Kontakten har været fra henvisende læge til sygehuset. Kontakten opfattes positivt. I de fem henvisninger, hvor der ingen oplysninger var om undersøgelse, henvisningsårsag eller problemstilling, har der ingen kontakt været fra sygehuset til henvisende læge (ikke grafisk fremstillet). 19

22 2.7 Fremgår det af patientjournalen, om der har været kontakt ud over henvisning til henvisende læge i forbindelse med indlæggelsen? 100% 80% 60% 40% 20% 0% Ja, der har været kontakt Nej, der har ikke været kontakt Figur 18 Kontakt ud over henvisning til henvisende læge i forbindelse med indlæggelsen Opsamling vedrørende Den gode henvisning For at vi kan lykkes med gode koordinerede forløb, skal relevante oplysninger videregives, når en patient henvises til udredning/behandling på sygehuset. Problemstillingen vedrørende manglende oplysninger om aktuel medicin vil formentlig blive løst ved fuld implementering af FMK. Forventning til henvisning hvad enten den foregår elektroniske eller pr. telefon er, at årsagen til henvisningen fremgår. Altså, at oplysninger om, hvilke undersøgelser, behandlinger eller problemstillinger, der er ønske om, at sygehuset handler på. Den gode henvisning er netop revideret og forventes implementeret i de kommende måneder. 9.3 Fokusområde 3, Plejeforløbsplan Spørgsmålene i fokusområde 3 er udfyldt af kommunernes auditører og relaterer sig til plejeforløbsplanen. Plejeforløbsplanen anvendes af sygehuspersonalet til at informere hjemmeplejen under indlæggelsen med henblik på koordinering og eventuel justering af de ydelser, som borgeren modtog fra kommunen inden indlæggelse. Plejeforløbsplanen anvendes også til at orientere kommunen om borgere, der ikke er kendte, men som efter udskrivning har behov for hjælp. Planen indeholder en kort orientering om indlæggelsesforløbet samt oplysninger om, hvorvidt der er behov for yderligere koordinering samt forventet udskrivningsdato. Kommunerne har modtaget 95 plejeforløbsplaner på i alt 119 forløb. Dette svarer til, at der er afsendt rapporter i 80% af forløbene (ikke afbilledet). Set i forhold til formålet med plejeforløbsplanen som kommunikationsvej til planlægning og koordinering af forløb, er 80% målopfyldelse knapt tilfredsstillende. I de følgende figurer er data bearbejdet på baggrund af de 95 plejeforløbsplaner, der er fremsendt. 20

23 Opfølgende plejeforløbsplaner 100% 80% 60% 40% 20% 0% 3.1b Gav opfølgende plejeforløbsplaner (udover den først fremsendte) oplysninger af betydning for kommunens opfølgning i borgerens videre forløb efter udskrivning? Ja Nej Figur 19 Opfølgende plejeforløbsplaner Det bliver jævnligt italesat, at der fremsendes for mange plejeforløbsplaner pr. forløb. I 48 forløb svarende til ca. 50% er der fremsendt mere end en plejeforløbsplan (3.1a, ikke afbilledet). I 35 tilælde ud af de 48 plejeforløbsplaner, svarende til 73%, vurderer auditørerne, at plejeforløbsplanen har givet nye oplysninger af betydning for kommunens opfølgning. Af bemærkningerne fremgår, at oplysningerne primært handlede om ændret udskrivningsdato og beskrivelse af funktionsniveau. Af auditørernes bemærkninger (spørgsmål 3.1 c) fremgår det, at udskrivningsdato ofte ændres under indlæggelsesforløbet. Der er én kommentar om, at dato for udskrivnings- og færdigbehandling har været fiktiv. Enkelte supplerende rapporter har handlet om tilstødte komplikationer og uddybende sygeplejefaglige oplysninger. Hovedparten af plejeforløbsplaner, der er fremsendt udover den første, anses altså helt overvejende at indholde relevante informationer. Figur 20 omhandler oplysninger af betydning for planlægning af udskrivning. Plejeforløbsplan - er feltet udfyldt? 100% 80% 60% 40% 20% 0% 3.2 Afsenderoplysninger? 3.3 Forventet udskrivningsdato? 3.4 Årsag til aktuel indlæggelse? 3.5 Forventet indlæggelsesforløb? Ja Nej Feltet mangler Figur 20 Plejeforløbsplan - er feltet udfyldt? I figur 20, spørgsmål 3.3 ses, at information om udskrivningsdato er udfyldt i 84 tilfælde svarende til 89 % af plejeforløbsplanerne. 21

24 Forventet indlæggelsesforløb (3.5) er udfyldt i 67 tilfælde svarende til 71 % af plejeforløbsplanerne. Manglende oplysninger kan gøre det vanskeligt for kommunen at bidrage til planlægning af videre forløb. Smitterisiko 100% 80% 60% 40% 20% 0% 39% Ja 3.6 Er feltet smitterisiko udfyldt? 61% Nej (svar nej, hvis feltet mangler) Figur 21 Smitterisiko I spørgsmål 3.6 (figur 21) er der spurgt ind til, hvorvidt smitterisiko er udfyldt. I 37 tilfælde svarende til 39 % af plejeforløbsplanerne er feltet udfyldt, mens der i 58 tilfælde svarende til 61 % er svaret, at feltet smitterisiko ikke er udfyldt, eller at feltet mangler. Smitterisiko forventes kun udfyldt, såfremt det er relevant i forhold til patienten. Når feltet mangler, er det ikke udfyldt 12, og det formodes, at patienten ikke udgør en smitterisiko. I 37 tilfælde svarende til 64 % af de plejeforløbsplaner, hvor smitterisiko ikke var udfyldt, eller hvor feltet manglede, oplyste auditørerne, at der ingen smitterisiko var, mens auditørerne i 21 tilfælde svarende til 36 % angav, at de ikke vidste, om der var smitterisiko. Auditørerne har ikke fundet forløb, hvor der var kendt smitterisiko, som ikke var oplyst (ikke afbilledet grafisk). Oplysninger om smitterisiko hos patienten er af betydning for kommunens forberedelse af modtagelse af patienten med fokus på at reducere spredning af smitte. Aftaler om kost 1. døgn 100% 80% 60% 40% 20% 0% 3.7 Er feltet aftaler omkring kost første døgn efter udskrivning udfyldt? Ja Nej Ikke relevant Feltet mangler Figur 22 Aftaler om kost 1. døgn I spørgsmål 3.7 (figur 22), omhandlende aftale om kost det første døgn efter udskrivning, er feltet udfyldt i 56 tilfælde svarende til 59 % af plejeforløbsplanerne. I 37 % er der ikke indgået aftaler om kost det første døgn, men kun i 4 % af forløbene er det vurderet, at det ikke er relevant med aftaler 12 I visse Medcom-rapporter er det kun felter med indhold (udfyldte felter), der vises i modtagerens rapport. Det er dog ikke konsekvent, at ikke-udfyldte felter forsvinder i modtagerens rapport. 22

25 om kost det første døgn. I de 37 %, hvor der er indgået aftale om kost det første døgn, er aftalen ikke beskrevet (ikke afbilledet grafisk). Ernæring har stor betydning for forløbet af sygdommen ikke mindst for målgruppen for denne undersøgelse. Det synes derfor problematisk, at der ikke er højere målopfyldelse i dette spørgsmål. Spørgsmål i figur 23 afspejler, om der er taget stilling til behov for boligændringer, hjælpemidler, genoptræning, hjemmesygepleje og medicinadministration. Plejeforløbsplan koordinering 100% 80% 60% 40% 20% 0% 3.8 Er der svaret på behov for ændringer på bolig? 3.9 Er der svaret på, om hjælpemidler skal aftales? 3.10 Er der svaret på behov for genoptræning? 3.11 Er der svaret på behov for hjemmesygepleje? 3.12 Er der svaret på behov for medicinadministration? Ja Nej Figur 23 Plejeforløbsplan koordinering Spørgsmålene er udfyldt i 89-98% af plejeforløbsplanerne. Med andre ord høj målopfyldelse på områder af betydning for kommunernes planlægning af videre forløb. I figur 24 (spørgsmål 3.13) er funktionsevner ved udskrivning udfyldt i 59 plejeforløbsplaner svarende til 61 %. I 39 tilfælde svarende til 41 % er funktionsevnevurderingen enten ikke relevant udfyldt eller ikke vurderet. Funktionsevnevurdering og supplerende kontakt 100% 80% 60% 40% 20% 0% 3.13 Er feltet forventede funktionsevner ved udskrivning relevant udfyldt i forhold til patientens tilstand 3.14 Har der været supplerende kontakt til sygehuset for at kunne planlægge det videre forløb i kommunen? Ja Nej Funktionsevner ikke vurderet (9) Figur 24 Funktionsevnevurdering og supplerende kontakt Der er kun få kommentarer fra kommunernes auditører vedrørende oplysninger om funktionsevnevurdering. Kommentarerne handler primært om manglende beskrivelse af funktionsevne. 23

26 Funktionsevnevurdering sammenholdt med øvrige oplysninger er i høj grad med til at understøtte det gode forløb og samarbejde omkring den ældre medicinske patient udskrevet fra en kirurgisk afdeling. Derfor har det stor betydning, at oplysningerne er udfyldt med relevante informationer, så kommunen har mulighed for at modtage borgeren med det bedste udgangspunkt. Ud af 95 forløb, hvor der var modtaget plejeforløbsplan, har der i 75 tilfælde (63%) været supplerende kontakt til sygehusene, for at kunne planlægge det videre forløb i kommunen (spørgsmål 3.14). Figur 25 viser, hvad den supplerende kontakt til sygehusene handlede om. 3.14a Ved supplerende kontakt - Hvad handlede kontakten om? 100% 80% 60% 40% 20% 0% Vejledning i sygeplejefaglige områder (fx væsketerapi, sondeernæring, stomipleje) Manglende oplysninger i plejeforløbsplanen Opfølgning efter indlæggelse Figur 25 Ved supplerende kontakt - Hvad handlede kontakten om? I 10 tilfælde svarende til 13 % handlede kontakten om vejledning i sygeplejefaglige områder (fx væsketerapi, sondeernæring, stomipleje). I 34 tilfælde svarende 45 % handlede kontakten om manglende oplysninger i plejeforløbsplanen og i 13 forløb svarende til 17% handlede kontakten om opfølgning efter indlæggelse. Auditørernes kommentarer i forhold til supplerende kontakt til sygehuset illustreres i nedenstående: Udskrivelse tidligere eller senere end forventet Udskrivelse til aflastningsplads eller plejebolig Opstart af sygeplejehandlinger, fx sårpleje, injektioner og behov for uddybning af igangsat behandling Komplekst forløb med sociale udfordringer I et enkelt tilfælde, er borger udskrevet uden fremsendelse af plejeforløbsplan og uden besked til kommunen om udskrivelse Det kan være helt nødvendigt med supplerende kontakt mellem sygehuset og kommunen i forløb, der er særligt komplicerede. Kommentarerne eksemplificerer dette. En overvejelse kan være, om antallet af supplerende kontakter reduceres, hvis sygehuset i større omfang supplerer informationerne i plejeforløbsplanen. Som det fremgår af figuren angav auditørerne som årsag til kontakt manglende oplysninger i plejeforløbsplanen Opsamling vedrørende Plejeforløbsplan Formålet med plejeforløbsplanen er blandt andet at orientere kommunen om forventet indlæggelsesperiode, status ved udskrivning og ændringer i for eksempel borgerens funktionsevne. Plejeforløbsplanen skal ligeledes kunne fungere som oplæg ved behov til for eksempelvis udskrivningskonferencer og oplæg til forventet udskrivningsdato. 24

27 I halvdelen af plejeforløbsplanerne er der taget stilling til behovet for aftale om kost 1. døgn efter udskrivning. Når vi ved, at kost har stor betydning for denne målgruppe, er det en udfordring, at der ikke aktivt tages stilling hos alle, og at aftalerne ikke beskrives. Funktionsevnevurdering sammenholdt med øvrige oplysninger er i høj grad med til at understøtte det gode forløb og samarbejde omkring den ældre medicinske patient. Derfor har det stor betydning, at oplysningerne er udfyldt med relevante informationer, så kommunen har mulighed for at justere i tildelt hjælp, iværksætte boligændringer, undervisning af personale i for eksempel specialsygepleje mv. I kommentarer fra kommunernes auditører fremgår, at funktionsevnebeskrivelser fra sygehuset ofte ikke er dækkende eller helt mangler. Dette udløser ofte en opringning fra kommunen til sygehuset. Den nye korrespondancemeddelelse med konkrete forespørgsler vil kunne erstatte hovedparten af disse opkald. Brug af videokonference kan ligeledes være en mulighed, når der er behov for udvidet koordination. Når der sendes opdaterede plejeforløbsplaner, så vurderes det helt overvejende relevant for samarbejdet. Her anføres vigtigheden af, at tilføjelser i eksisterende plejeforløbsplaner indledes med dags dato, da kommunerne ellers ikke kan se, hvori tilføjelsen består. Der er fremsendt plejeforløbsplaner i 80 % af forløbene. Da fokus for denne audit er i hvor høj grad, der koordineres i forløb for den særligt svækkede ældre medicinske patient er en opfyldelsesgrad på 80 % knapt tilfredsstillende. Udbredelse af viden om rapportens betydning for kommunens visitation vil eventuelt kunne afhjælpe dette problem. Det er positivt, at der i de fremsendte plejeforløbsplaner er høj målopfyldelse i forhold til områderne boligændringer, hjælpemidler, genoptræning, hjemmesygepleje, medicinadministration, som er oplysninger af stor betydning for kommunens planlægning. Større fokus på at videregive de oplysninger, som kommunerne har behov for, kan muligvis reducere antallet af supplerende kontakter, eksempelvis telefonopkald. 9.4 Fokusområde 4, Udskrivningsrapport Formålet med udskrivningsrapporten er at videregive de sidste opdaterede oplysninger om indlæggelsesforløbet til kommunen, konfirmere de aftaler, der er indgået og sikre, at oplysninger om fremtidige aftaler bliver delt. Alle spørgsmål i fokusområde 4 er udfyldt af kommunale auditører og omhandler data fra udskrivningsrapporterne. Figur 26 viser, på hvilken måde kommunen har modtaget oplysninger om patientens udskrivelse. 25

Den særligt svækkede ældre medicinske patient Kommunikation og samarbejde Hvordan står det til?

Den særligt svækkede ældre medicinske patient Kommunikation og samarbejde Hvordan står det til? Den særligt svækkede ældre medicinske patient Kommunikation og samarbejde Hvordan står det til? Resultater fra undersøgelse udført i projekt vedrørende særligt svækkede ældre medicinske patienter (DÆMP)

Læs mere

Monitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner

Monitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner Monitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner I udmøntningsplanen for handlingsplanen for den ældre medicinske patient afsættes 97,4 mio. til etablering af

Læs mere

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder

Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Tillæg til Rammeaftale gældende for Vestklyngen om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Herning Kommune, Sundhed og Ældre Holstebro

Læs mere

Revideret rammeaftale

Revideret rammeaftale Revideret rammeaftale om anvendelse af MedCom7 hjemmepleje-sygehus standarder (Version 30.9.2015) Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Strategi og Planlægning 1 Indledning Denne rammeaftale omhandler

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14.

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012 31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation

Læs mere

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden Godkendt i den administrative

Læs mere

Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport

Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning. Ingen automatisk. indlæggelsesrapport 32 Sundhedsaftalen om indlæggelses- og udskrivningsforløb Bilag 3: Flowskemaer Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger (MEDCOM7) Indlæggelse via henvisning Automatisk Evt. manuel ajourført Indlæggelsesadvis

Læs mere

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb

Udkast til aftale om indlæggelses- og udskrivningsforløb Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Plejeforløbsplan XDIS2131

Plejeforløbsplan XDIS2131 Plejeforløbsplan XDIS2131 Indholdsfortegnelse: Forord...2 Formål for brug af MedComs hjemmepleje-sygehus standarder...2 Sådan læser du guiden...3 Historien bag MedComs kommunikationsstandard for plejeforløbsplan...3

Læs mere

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning 2012 2 Forebyggelse af indlæggelser af borgere med demens Borgere med demens har svært ved at fungere i uvante omgivelser. Derfor er det vigtigt at undgå

Læs mere

Spørgeskemaundersøgelse af sundhedsaftalen i Region Sjælland, januar/februar 2015

Spørgeskemaundersøgelse af sundhedsaftalen i Region Sjælland, januar/februar 2015 Spørgeskemaundersøgelse af sundhedsaftalen i Region Sjælland, januar/februar 2015 Du inviteres hermed til at deltage i spørgeskemaundersøgelsen af sundhedsaftalen, der er indgået mellem 17 kommuner, almen

Læs mere

Kommunikationsaftale

Kommunikationsaftale Kommunikationsaftale Aftale om tværsektoriel kommunikation mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger i somatikken Godkendt af Styregruppen vedrørende Sundhedsaftalen.

Læs mere

Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, Følge-op ordning i Region Sjælland

Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, Følge-op ordning i Region Sjælland Oktober 2012 Retningslinjer for afholdelse af opfølgende hjemmebesøg, Følge-op ordning i Region Sjælland For ældre medicinske samt geriatriske patienter efter udskrivning Region Sjælland: Kommuner Sygehuse

Læs mere

Bilag til Kommunikationsaftalen

Bilag til Kommunikationsaftalen Bilag til Kommunikationsaftalen Godkendt i Den Administrative Styregruppe den 21. april 2016 1 Bilag 1 Videregivelse af patientoplysninger Sundhedsloven fastslår, at behandling - med få undtagelser - ikke

Læs mere

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater

Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre

Læs mere

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri)

Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Kommunikation og samarbejde ved Stationære behandlingsforløb (somatik og psykiatri) Omfatter kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb Patienter, såvel nye som

Læs mere

INITIATIV FORMÅL ØKONOMI AKTØR INDSATS I REBILD KOMMUNE Forbyggende initiativer, der kan reducere antallet af (gen)indlæggelser

INITIATIV FORMÅL ØKONOMI AKTØR INDSATS I REBILD KOMMUNE Forbyggende initiativer, der kan reducere antallet af (gen)indlæggelser I nedenstående er udmøntningsplanen for den ældre medicinske patient præsenteret skematisk. Ønskesuddybet viden om udmøntningsplanen henvises til Fælles udmøntningsplan for den ældre medicinske patient

Læs mere

Udkast til samarbejdsaftale om. udskrivningsforløb mellem Region. Midtjylland og Region Nordjylland

Udkast til samarbejdsaftale om. udskrivningsforløb mellem Region. Midtjylland og Region Nordjylland Udkast til samarbejdsaftale om udskrivningsforløb mellem Region Midtjylland og Region Nordjylland Side 1 af 5 Baggrund På baggrund af ønske fra de nordjyske kommuner, der grænser op til Region Midtjylland,

Læs mere

Tværsektoriel e-kommunikation i relation til indlæggelsesforløb. V/Peter Qvist Overlæge, lektor, Center for Kvalitet Region Syddanmark

Tværsektoriel e-kommunikation i relation til indlæggelsesforløb. V/Peter Qvist Overlæge, lektor, Center for Kvalitet Region Syddanmark Tværsektoriel e-kommunikation i relation til indlæggelsesforløb V/Peter Qvist Overlæge, lektor, Center for Kvalitet Region Syddanmark Disposition 1. Udfordringen: Det (u)sammenhængende patientforløb 2.

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

E-kommunikation i forbindelse med indlæggelse og udskrivninger på psykiatriområdet

E-kommunikation i forbindelse med indlæggelse og udskrivninger på psykiatriområdet Sundhedsinformatik i et analyseperspektiv E-kommunikation i forbindelse med indlæggelse og udskrivninger på psykiatriområdet 1.års masterprojekt Ulla Skotte Frostholm & Pia Wisbøl Problemformulering Hvilke

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Projekt opfølgende hjemmebesøg

Projekt opfølgende hjemmebesøg Projekt opfølgende hjemmebesøg 1. Projektets baggrund Ældre patienter med komplicerede behandlings- og plejebehov udgør en betydelig udfordring for koordineringen mellem sekundær- og primærsektoren. Erfaringen

Læs mere

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer

3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer 3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte indlæggelsesforløb af under 2 døgns varighed,

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

1. januar til d. 30. september 2013

1. januar til d. 30. september 2013 Følge-op ordningen 3.udgave 15.januar 2014 Midtvejsevaluering 1. januar til d. 30. september 2013 Camilla Freltoft Junge Stud. Cand.scient.san.publ Inge Jekes Projektleder Følge-op Region Sjælland Kvalitet

Læs mere

Hjemmepleje-Sygehus meddelelserne - vejledning

Hjemmepleje-Sygehus meddelelserne - vejledning Indholdsfortegnelse Indlæggelsesrapport Hvornår udløses automatisk?... 1 Hvornår udarbejder vi en manuel?... 1 Hvad indeholder den automatiske?... 2 Inden du opretter manuel ILR... 2 Opret manuelt... 2

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

De 4 kommunikationsstandarder

De 4 kommunikationsstandarder De 4 kommunikationsstandarder Dokumenttype Instruks Krogstenshave Målgruppe Plejepersonale Krogstenshave Udarbejdet af Jette Høimark Godkendt af Ledergruppen Godkendelsesdato 5.11.2012 Revision senest

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Den Ældre Medicinske Patient Forum for Geriatrisk Sygepleje i Region Syddanmark Temadag: Brandpunkt i sektorovergange fra politik til praksis i et tværfagligt perspektiv Dato: d. 17 marts 2015 Projektleder

Læs mere

Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer

Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer Koordinering af patientforløb på tværs af sektorer Københavns og Frederiksberg Kommuner og Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Indhold Side Indledning... 3 Alternativer til akut indlæggelse... 5 Sammenhængende

Læs mere

Følge-op ordningen. Midtvejsevaluering. December 2013. Camilla Freltoft Junge Stud. Cand.scient.san.publ

Følge-op ordningen. Midtvejsevaluering. December 2013. Camilla Freltoft Junge Stud. Cand.scient.san.publ Følge-op ordningen Midtvejsevaluering December 2013 Camilla Freltoft Junge Stud. Cand.scient.san.publ Inge Jekes Projektleder Følge-op Region Sjælland Kvalitet og Udvikling 0 Indholdsfortegnelse 1. Indledning...

Læs mere

Arbejdsgruppens opgaver:

Arbejdsgruppens opgaver: Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSESFORLØBET SAMARBEJDET Region Sjælland og de 17 kommuner har i 2015 indgået en ny sundhedsaftale. Formålet med sundhedsaftalen er at sikre sammenhæng

Læs mere

Analyse af det akutte og ambulante område

Analyse af det akutte og ambulante område Analyse af det akutte og ambulante område 19. Januar 2017 Jeanette Jensen, jej@medcom.dk Kirsten Ravn Christiansen, krc@medcom.dk Indhold Kort om baggrund for analysen Præsentation af analysens indhold

Læs mere

Vedr. sundhedsaftalen mellem Region Sjælland og kommunerne

Vedr. sundhedsaftalen mellem Region Sjælland og kommunerne Til Regionsrådet i Region Sjælland Kommunalbestyrelserne i Faxe Kommune, Greve Kommune, Guldborgsund Kommune, Holbæk Kommune, Kalundborg Kommune, Køge Kommune, Lejre Kommune, Lolland Kommune, Næstved Kommune,

Læs mere

Udskrivelsesrapport XDIS1831

Udskrivelsesrapport XDIS1831 Udskrivelsesrapport XDIS1831 Indholdsfortegnelse Forord...2 Formål for brug af MedComs hjemmepleje-sygehus standarder...2 Sådan læser du guiden...3 Historien bag MedComs kommunikationsstandard for udskrivningssrapport...3

Læs mere

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb

Læs mere

Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser

Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Tværsektoriel Audit Henvisninger og Epikriser Hospitalsenheden Vest og almen

Læs mere

Hvad kræver det at komme i gang?

Hvad kræver det at komme i gang? Implementering Hvad kræver at det at komme i gang Kort om KL og MedCom redskaber Opgave: Klargøring af data Funktionsevne og ydelsesoplysninger Afklaring af nye arbejdsgange Hjælp som før - kompliceret/ej

Læs mere

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold

Læs mere

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb

SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle borger/patientforløb version 1 foråret 2013 Formål Indlæggelsen bliver kortere og kortere, behandling iværksættes

Læs mere

Spørgeskema til effektmåling projekt Apovideo

Spørgeskema til effektmåling projekt Apovideo Spørgeskema til effektmåling projekt Apovideo Indledning: Dette spørgeskema har til formål at indhente input til vurdering af effekterne af Projekt Apovideo. Projekt Apovideo er et projekt der har deltagelse

Læs mere

Sundhedsaftale Tillægsaftale for samarbejde om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af familieambulatoriet

Sundhedsaftale Tillægsaftale for samarbejde om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af familieambulatoriet Sundhedsaftale Tillægsaftale for samarbejde om gravide med et risikoforbrug af rusmidler og alkohol i regi af familieambulatoriet Sundhedsfaglig del Formålet med tillægsaftalen er at sikre en sammenhængende,

Læs mere

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Forslag til Forløbsbeskrivelse for stationært behandlingsforløb Afgrænsning Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Borgere, såvel

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer 4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Indlæggelsesforløb

Læs mere

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver en lang række initiativer, som forventes gennemført eller påbegyndt i aftaleperioden for

Læs mere

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Kommunaludvalget 2012-13 KOU Alm.del Bilag 132 Offentligt. Samarbejde mellem kommuner og Region Sjælland. - Møde med Folketingets Kommunaludvalg

Kommunaludvalget 2012-13 KOU Alm.del Bilag 132 Offentligt. Samarbejde mellem kommuner og Region Sjælland. - Møde med Folketingets Kommunaludvalg Kommunaludvalget 2012-13 KOU Alm.del Bilag 132 Offentligt Samarbejde mellem kommuner og Region Sjælland - Møde med Folketingets Kommunaludvalg Sundhedsaftaler 1 Sundhedsaftale En Sundhedsaftale 20 mio.

Læs mere

Sundhedsaftaler - gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb?

Sundhedsaftaler - gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Sundhedsaftaler - gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Oplæg på årsmøde i DSKS, 9. januar 2015 Oversygeplejerske Kirsten Rahbek, Geriatrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital

Læs mere

SUNDHEDSAFTALE

SUNDHEDSAFTALE Kommissorium for permanent arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Godkendt: Den administrative styregruppe den 27. marts 2015 Bemærkning: Baggrund Region Hovedstaden og kommunerne

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Notat om følge-hjem / følge-op ordning i Region Sjælland

Notat om følge-hjem / følge-op ordning i Region Sjælland Notat om følge-hjem / følge-op ordning i Region Sjælland 20.april 2012 Dette notat beskriver baggrunden for implementering af nye interventioner i Region Sjælland opfølgende hjemmebesøg og følge-hjem ordning

Læs mere

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren regionsyddanmark.dk Forord Denne folder er udarbejdet i forbindelse

Læs mere

Præsentation af SAM:BO

Præsentation af SAM:BO Præsentation af SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Folketingets Sundhedsudvalg Præsentation af SAM:BO Samarbejde 11. November om borger/patientforløb 2014 til Sundhedskoordinationsudvalget Ved Sygeplejefaglig

Læs mere

Kommuneklynge Midt: Forslag til temaer i fælleskommunalt strategipapir på sundhedsområdet

Kommuneklynge Midt: Forslag til temaer i fælleskommunalt strategipapir på sundhedsområdet Dato: 19-02-2016 Ref.: J.nr.: ninag 29.30.00-A00-2-16 Kommuneklynge Midt: Forslag til temaer i fælleskommunalt strategipapir på sundhedsområdet 1. Baggrund Kommunerne i Kommuneklynge Midt mener, at et

Læs mere

DEN ÆLDRE MEDICINSKE PATIENT EN KVALITATIV UNDERSØGELSE AF PATIENTOPLEVELSER

DEN ÆLDRE MEDICINSKE PATIENT EN KVALITATIV UNDERSØGELSE AF PATIENTOPLEVELSER DEN ÆLDRE MEDICINSKE PATIENT EN KVALITATIV UNDERSØGELSE AF PATIENTOPLEVELSER RESUMÉ Denne undersøgelse giver et indblik i, hvordan fem informanter oplever at få et opfølgende hjemmebesøg af en hjemmesygeplejerske

Læs mere

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland NOTAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne om,

Læs mere

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN.

Sundhedsaftalen Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN. Med forbehold for yderligere ændringer, opdatering af handleplan og politisk godkendelse HANDLEPLAN for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange beskriver

Læs mere

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser

Notat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser Område: Sundhedsområdet Afdeling: Center for Kvalitet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 11/32645 Dato: 5. december 2013 Udarbejdet af: Inge Pedersen, Allan Vejlgaard Jensen E mail: Inge.pedersen@rsyd.dk,

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

2.4 Initiativbeskrivelse

2.4 Initiativbeskrivelse KL Danske Regioner Økonomi- og Indenrigsministeriet Social- og Integrationsministeriet Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Finansministeriet 2.4 Initiativbeskrivelse Fuldt digitaliseret kommunikation

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis Til læger og praksispersonale i almen praksis SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark Til læger og praksispersonale

Læs mere

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014

Læs mere

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering

Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Anvendelse af begreberne genoptræning og rehabilitering Sygehusenes udarbejdelse af genoptræningsplaner Den sundhedsfaglige vurdering i kommunen Gennemgang af de fire specialiseringsniveauer Antal og fordeling

Læs mere

Sundhedsaftale

Sundhedsaftale Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del Bilag 555 Offentligt Region Hovedstaden Indsæt af obje 1. Højre vælg G 2. Sæt tegneh 3. Vælg Sundhedsaftale 2015-2018 Navn enuen idefod r Navn er står ivelse

Læs mere

Viborg den 25. april 2010

Viborg den 25. april 2010 Viborg den 25. april 2010 Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup: - Audit på standard 3 og standard 4 i Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland 2009 2011. Regionshospitalet

Læs mere

Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud

Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud Janet Johannessen og Anne Otto Hansen 2 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Regionens 5 Sygehuse

Læs mere

VelfærdsInnovation Sjælland

VelfærdsInnovation Sjælland VelfærdsInnovation Sjælland VIS Velfærdsteknologikonference 2015 Sørup Herregård, d. 4. marts 2015 Hasse Petersen, VelfærdsInnovation Sjælland www.vi-s.dk Udvælgelse og implementering af velfærdsteknologi

Læs mere

Projektkommissorium for Sygehus-hjemmeplejeprojektet.

Projektkommissorium for Sygehus-hjemmeplejeprojektet. Afdeling: Afdelingen for Kommunesamarbejde Udarbejdet af: Rikke Viggers Journal nr.: E-mail: Rikke.Viggers@regionsyddanmark.dk Dato: 26. februar Telefon: 29201214 Projektkommissorium for Sygehus-hjemmeplejeprojektet.

Læs mere

Forebyggelige genindlæggelser

Forebyggelige genindlæggelser Forebyggelige genindlæggelser Forebyggelige genindlæggelser inden 3 dage 1) Institution Procent Procent Forebyggelige genindlæggelser inden 30 dage 2) Hele landet 3,4 10,8 Region Nordjylland 2,9 10,9 Region

Læs mere

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014

Læs mere

1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom.

1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 2 Projektets baggrund Patienter med kronisk sygdom, herunder KOL, diabetes 2 og hjertekar patienter er

Læs mere

Sådan læser du guiden

Sådan læser du guiden Indholdsfortegnelse: Sådan læser du guiden...1 Forord...2 Koordinering til 2. generation af sundhedsaftaler...2 Formål for brug af MedComs hjemmepleje-sygehus standarder...2 Historien bag MedComs kommunikationsstandard

Læs mere

Grundaftale om indlæggelsesforløb

Grundaftale om indlæggelsesforløb 1 HØRINGSFORSLAG Grundaftale om indlæggelsesforløb 29. februar 2008 2 Krav 1: Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge

Læs mere

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland

Kommunalbestyrelsen Horsens kommune. Regionsrådet Region Midtjylland Kommunalbestyrelsen Horsens kommune Regionsrådet Region Midtjylland modtog den 30. marts 2007 sundhedsaftale på de obligatoriske seks indsatsområder, indgået mellem regionsrådet i Region Midtjylland og

Læs mere

Generel forløbsbeskrivelse

Generel forløbsbeskrivelse Generel forløbsbeskrivelse Udarbejdet af Godkendt af/dato Arbejdsgruppen for det tværsektorielle samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Styregruppe/15.03.2015 Revisionsdato

Læs mere

Høringssvar vedr.- Fælles sprog III standarden

Høringssvar vedr.- Fælles sprog III standarden Høringssvar vedr.- Fælles sprog III standarden Som led i at indsamle høringssvar anvendes dette høringsskema. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Målet er at sikre en ensartet indsamling samt at sikre at

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Patientforløb Med fokus på samarbejde og kommunikation i overgange

Patientforløb Med fokus på samarbejde og kommunikation i overgange Patientforløb Med fokus på samarbejde og kommunikation i overgange Med en beskrivelse af opgave og ansvarsfordeling imellem projektets parter i TeleCare Nord; almen praksis, kommuner og sygehuse er det

Læs mere

Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft

Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft Kort evaluering af pilotprojektet: At leve et meningsfuldt hverdagsliv med kræft Indledning Med baggrund i kræftplan III og Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6

Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6 Ansvar og opgaver i Omsorgssystemet vedrørende Sam:Bo og elektronisk korrespondance September 2012 Version 6 Visitatorer Hjemmepleje, sygepleje, terapeuter Ansvar Gør således Særlig OBS på Diverse Borger

Læs mere

BILAG 1B: OVERSIGTSSKEMA

BILAG 1B: OVERSIGTSSKEMA BILAG 1B: OVERSIGTSSKEMA Oversigtsskemaet indeholder 8 kolonner. Herunder følger en forklaring af de enkelte kolonner. De grå rækker i skemaet er opgaver, som skal afrapporteres i den samlede evalueringsrapport,

Læs mere

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering

Læs mere

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora

Læs mere

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Dato: 5. september 2012 Brevid: 1841112 Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser På møde i Forretningsudvalget den 29. maj 2012 blev udvalget orienteret

Læs mere

Bilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner

Bilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner Bilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner Beskrivelse af planlagte, igangværende eller afsluttede projekter i relation til den ældre medicinske patient, som er forankret i kommunerne

Læs mere

Testprotokol for De gode XML hjemmepleje-sygehus-standarder

Testprotokol for De gode XML hjemmepleje-sygehus-standarder XDIS.. Testprotokol for De gode XML hjemmepleje-sygehus-standarder 16.04.2012 XML indlæggelsesrapport (ReportOfAdmission) VersionCode XD1631C TypeCode XDIS16 XML plejeforløbsplan (ProgressOfCarePlan) VersionCode

Læs mere

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut

KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut KOMMUNAL FINANSIERING 2007- Susanne Brogaard, sbr@sum.dk Sundhedsanalyser i Statens Serum Institut Færdigbehandlede patienter Genoptræning SUNDHEDSLOVEN 140 Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

Særligt dyre anbringelser i region sjælland 2011

Særligt dyre anbringelser i region sjælland 2011 Roskilde den 23. maj 2012 Særligt dyre anbringelser i region sjælland 2011 Udarbejdet af arbejdsgruppe bestående af: Dorte Olsen, Kalundborg kommune Leif Stockholm, Region Sjælland Pia Winther, Roskilde

Læs mere