Færre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4
|
|
- Flemming Hedegaard
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Konkret eksempel på forbedrings proces (QI) på en fødegang - med fokus på metoden - Færre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4 Ole Bredahl Rasmussen Overlæge, Gyn-obs, Herning-Holstebro Kvalitetsrådet 11. september2014
2 Model of improvement 1: System - Hvordan er organisationen skruet sammen - Hvem og hvad skal der tages hensyn til? 2: Viden om forbedringsprocesser - Plan for forbedring - Tænke PDSA - Kunne og ville reflektere over forbedringsprocessen 3: Variation - Forstå betydningen af variation for en proces - Kunne måle en udvikling 4: Mennesker - Forstå sit team - Forstå hvad der motiverer - Kunne fjerne barrierer
3 1: Systemet - dvs ret fokus mod systemet!
4 Flowdiagram over delprocesser fra melding til barnet fødes v grad 2 sectio Melding Ringe til an.læge Orientere parret Bekræfte tidligere OP og allergi Melde på fødegangen Far i tøj Jdm lægge på NEPO Bagvagt melder til An bagvagt? Fjerne CTG Fjerne skalp-elektrode Skaffe seng Dropstativ Finde papirer Bestille lab Mor i transportseng Registrere melding Køre ud af fødestue NIP Portør overtager transport Over broen Huer til alle Registrere ankomst på OP Far placeres Mor over på OP leje Tages imod og identificeres Seng køres ud Venflon og væske Give zinacef Informere mor om bedøvelse Ilt sat Kardiogram Mor sidde op til spinal Spinal lægges Mor lægges ned Leje tiltes Lårrem KAD Far placeres Spritte mave BT,P,Sat Efedrin Dækkes af OP bord klargøres Sug Optegning af incisionssted Operatører på plads Lys på plads Afprøve bedøvelse Incision Barn født og tid registreres I alt 48 delprocesser
5 2: Viden om forbedringsprocesser 1. Hvad ønsker vi at opnå? 2. Hvordan ved vi at en ændring er en forbedring? 3. Hvilke tiltag kan bringe os nærmere målet? PDSA cirklen Act Ændrer på ændringen Study Hvordan gik det? Plan Ser et problem Do Gør noget ved det handler om at planlægge småskala test og undersøge om de bringer én den rigtige vej.
6 3: At forstå variation og måle den Metoden til at reducere variation = standardisere processerne! I virkeligheden utroligt provokerende da det netop opfattes af mange som ens RET at gøre tingene på sin egen måde
7 4: Mennesker, psykologi, motivation
8 at acceptere forbedringer
9 Vilje til forbedring Samarbejde De fire elementer i pakken Færre Fødselslæsioner i Vest Webex 31. marts 2014 Nordisk Forbedringsagent Ole Bredahl Rasmussen
10 Styregruppe: Jdm Annika Yding Spec.ansv. Jane Boris Kval.ansv.Ole Bredahl Rasmussen Ledelsens opbakning: Ann Fogsgaard Carsten Byrjalsen Personalets opbakning Figur 1: Alvorlig bristning (grad 3 og 4) hos førstegangsfødende med et barn i hovedstilling i spontan fødsel til terminen fratrukket fødsler ved akut kejsersnit i Holstebro og Herning Nordisk Forbedringsagent DSPS + I Trygge Hender NIP 2012 Grad 3 og 4 i % Dagens Medicin, marts 13: Hjørring, Lars Burmester, Stine Leenskjold, Lars Høj, Helle Høy Simonsen. 12 8% Holstebro Herning Herning 8,7 Holstebro 5, HEV 7,9
11 Hvad karakteriserer et velegnet projekt? Målet er at forbedre klinikken Tro på at man kan forbedre klinikken Sammenhæng mellem projekt og mål for organisationen Ledelsen giver tilsagn om støtte (er sponsor) Team samarbejde ikke en enkelt person
12 Charter 1. Hvad ønsker vi at opnå? At gå fra 8 % til under 4 % - Positive effekter giver sig selv - Negative effekter - Risiko for at øge epis frekvensen: holdes øje med i projektet - Risiko for flere dårlige børn: Sikre Fødsler startede cirka samtidig - Driftspåvirkning - Afdelings økonomi ikke relevant - Ekstra arbejde med registrering
13 Charter 2. Hvordan ved vi at en forandring er en forbedring? Udkomme data: - Hyppighed af sphincterrupturer pr måned - Antal fødsler uden ruptur imellem cases Proces data: - Andel hvor elementerne i vores pakke er opfyldt - Andel af fødsler med jordemødre, som er certificeret Balancerende data: - Hyppigheden af episiotomi pr måned
14 Charter 3. Hvilke forandringer skal gennemføres for at nå målet? Intervention: Definere en pakke Definere certificering Barrierer: Diskutere argumenter imod Ressourcer: Hjælp fra Hjørring til at certificere vores afdelingsjordemødre til at certificere
15 Oversigt over sphincter projekt Sygehusenheden Vest PDSA PDSA PDSA PDSA PDSA 1/ : 1/7-2013, nye procedurer indføres og data opsamles 5: 31/ , slutevaluering
16 Driver diagram Færre fødselslæsioner i HEV 2/ Sekundære drivere Plakater + Værd at vide Mål: Fra 8 til 4 % Primære drivere Forståelse hos gravide og fødende Fokus og forståelse i personalet Pakken -aftale -synligt perineum -hånd på caput -pistolgreb Certificering Data Afdelingsledelsens opbakning FaceBook + afdelingens hjemmeside Møder Rapporter Power pointen Klistermærker, plakater Foetus team træning Artikler Fantomøvelser Hjælp fra Hjørring Afdelingsjordemødre Logistik Database Registreringsark
17 Driver diagram Færre fødselslæsioner i HEV 2/ Sekundære drivere Plakater + Værd at vide Mål: Fra 8 til 4 Primære drivere Forståelse hos gravide og fødende Fokus og forståelse i personalet Pakken -aftale -synligt perineum -hånd på caput -pistolgreb Certificering Data Afdelingsledelsens opbakning FaceBook + afdelingens hjemmeside Møder Rapporter Power pointen Klistermærker, plakater Foetus team træning Artikler Fantomøvelser Hjælp fra Hjørring Afdelingsjordemødre Logistik Database Registreringsark
18 Driver diagram Færre fødselslæsioner i HEV 2/ Sekundære drivere Plakater + Værd at vide Mål: Fra 8 til 4 Primære drivere Forståelse hos gravide og fødende Fokus og forståelse i personalet Pakken -aftale -synligt perineum -hånd på caput -pistolgreb Certificering Data Afdelingsledelsens opbakning FaceBook + afdelingens hjemmeside Møder Rapporter Power pointen Klistermærker, plakater Foetus team træning Artikler Fantomøvelser Hjælp fra Hjørring Afdelingsjordemødre Logistik Database Registreringsark
19 Driver diagram Færre fødselslæsioner i HEV 2/ Sekundære drivere Plakater + Værd at vide Mål: Fra 8 til 4 Primære drivere Forståelse hos gravide og fødende Fokus og forståelse i personalet Pakken -aftale -synligt perineum -hånd på caput -pistolgreb Certificering Data Afdelingsledelsens opbakning FaceBook + afdelingens hjemmeside Møder Rapporter Power pointen Klistermærker, plakater Foetus team træning Artikler Fantomøvelser Hjælp fra Hjørring Afdelingsjordemødre Logistik Database Registreringsark
20 Driver diagram Færre fødselslæsioner i HEV 2/ Sekundære drivere Plakater + Værd at vide Mål: Fra 8 til 4 Primære drivere Forståelse hos gravide og fødende Fokus og forståelse i personalet Pakken -aftale -synligt perineum -hånd på caput -pistolgreb Certificering Data Afdelingsledelsens opbakning FaceBook + afdelingens hjemmeside Møder Rapporter Power pointen Klistermærker, plakater Foetus team træning Artikler Fantomøvelser Hjælp fra Hjørring Afdelingsjordemødre Logistik Database Registreringsark
21 Driver diagram Færre fødselslæsioner i HEV 2/ Sekundære drivere Plakater + Værd at vide Mål: Fra 8 til 4 Primære drivere Forståelse hos gravide og fødende Fokus og forståelse i personalet Pakken -aftale -synligt perineum -hånd på caput -pistolgreb Certificering Data Afdelingsledelsens opbakning FaceBook + afdelingens hjemmeside Møder Rapporter Power pointen Klistermærker, plakater Foetus team træning Artikler Fantomøvelser Hjælp fra Hjørring Afdelingsjordemødre Logistik Database Registreringsark
22 Intervention 1: Pakken 1: Kommunikation er aftalt med den fødende, før presseperioden starter 2: Synligt perineum mens caput fødes 3: Ene hånd på caput til at bremse fremdriften 4: Pistol greb : pegefinger kl 4 og tommel kl 8 og de tre fingre bøjet mod perineum
23 Intervention 2: Certificering Jordemødrene får gennemgået: 1. informations power point 2. øvelse på fantom 3. supervision til tre fødsler Lægerne får gennemgået 1. informations power point 2. øvelse på fantom 3. cup forløsning på fantom i relation til håndgrebene
24 Kun registrere det nødvendige Jævnlige tilretninger af indhold og opsætning - PDSA. Forhåbentlig kan de fire elementer og certificering blive lagt ind i EPJ, så det bliver en fast del af en fødsels SFI på længere sigt
25 Udkomme data ,0 10,0 8,0 6,0 4,0 Bristnings % af vag fød p0 Gennemsnit januar13 - august14 2,0 0,0 6,7 % 3,7 % Forskellen på de to perioder er statistisk signifikant p = 0,0387 I projektperioden har der været 40 tilfælde med ruptur, hvilket betyder, at 32 kvinder har undgået det!
26 Udkomme data - 2 Antal fødsler uden ruptur imellem to fødsler med ruptur. For juni 13 august 14 var der i gennemsnit 25,3 fødsler imellem cases sv.t. 3,7 % Projektstart 1/ Cases p0 vaginal Antal fødsler uden ruptur Gennemsnittet jan 13 - maj 13 Mål Gennemsnit juni13 - august14
27 Proces data - 1 Kommunikation aftalt Synligt perineum 0,91 0,94 Det ser alt i alt meget fint ud Men stadig store udsving Hånd på caput 0,88 Pistolgreb 0,82 Og Pistolgreb mangler endnu
28 Proces data - 2 Alt-eller-intet cirka 80 % Andel med certificeret jordemoder er stagneret Vi skal fastholde projektet, så længe at procesdata halter efter Andel opfyldt Andel opfyldt 1,00 0,80 0,60 0,40 Alt-Eller-Intet 0,20 0, Uge 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Fødsel varetaget af certificeret jordemoder 0,95 0,74 0, Uge
29 Balancerende udkomme : 8,7 % Projektperioden: 8,6 % Vi har ikke øget hyppigheden af episiotomier i projektperioden
30 Konklusioner Metoden kræver en indsats, men der er også en stor gevinst NIP-tallet er nu < 4 % hos vag p0 Procesindikatorerne er på vej Det har ikke kostet epis er Det giver en stolthed blandt jordemødrene Vi giver noget ekstra til vores studerende Vi lærer at lære som organisation
31 Hvor står vi med kvalitets forbedring? Model for Improvement Stigende interesse måske mest blandt kvalitets-folk og ikke endnu blandt klinikere Giver et problem ift at få noget gennemført, når der mangler klinikere Kvalitetsforbedringsarbejde regnes som en del af arbejdet og giver ikke ressourcer endnu? Bør kunne få projektdata lagt ind i EPJ Kvalitetsforbedringsarbejde er dét som kan få klinikken til at flytte sig
32 PDSA plan-do-study-act Registreringsarket Jordemoderstuderende Holstebro jordemødrene Aftale med kvinderne har haltet
33 The Three Faces of Performance Measurement: Improvement, Accountability, and Research Solberg et al., Joint Commission Journal on Quality Improvement. Mar 1997;23(3): Forskning Forbedring Kontrol Formål Skabe ny viden Implementere eksisterende viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variation Kontrollér Studér Justér Stikprøve Stor Lille Ingen stikprøve Målehyppighed En eller få målinger Dager, uger, måneder Kvartaler, år Statistiske metoder Komparative metoder (t-test, chi2, regression, ) Procesanalyse (statistisk proceskontrol) Deskriptive metoder (gennemsnit, spredning, )
34 The Three Faces of Performance Measurement: Improvement, Accountability, and Research Solberg et al., Joint Commission Journal on Quality Improvement. Mar 1997;23(3): Forskning Forbedring Kontrol Formål Skabe ny viden Implementere eksisterende viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variation Kontrollér Studér Justér Stikprøve Stor Lille Ingen stikprøve Målehyppighed En eller få målinger Dager, uger, måneder Kvartaler, år Statistiske metoder Komparative metoder (t-test, chi2, regression, ) Procesanalyse (statistisk proceskontrol) Deskriptive metoder (gennemsnit, spredning, )
35 The Three Faces of Performance Measurement: Improvement, Accountability, and Research Solberg et al., Joint Commission Journal on Quality Improvement. Mar 1997;23(3): Forskning Forbedring Kontrol Formål Skabe ny viden Implementere eksisterende viden Dokumentere, bedømme og sammenligne Hypotese Statisk Dynamisk Ingen hypotese Variation Kontrollér Studér Justér Stikprøve Stor Lille Ingen stikprøve Målehyppighed En eller få målinger Dager, uger, måneder Kvartaler, år Statistiske metoder Komparative metoder (t-test, chi2, regression, ) Procesanalyse (statistisk proceskontrol) Deskriptive metoder (gennemsnit, spredning, )
Færre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4. Overlæge Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling Herning-Holstebro
Færre fødselslæsioner i Herning og Holstebro Fra 8 til 4 Overlæge Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling Herning-Holstebro Hvor og hvornår? Sygehusenheden Vest Herning: 2.200 fødsler pr år Holstebro: 600
Læs mereData driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring
Læs mereTillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?
Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.
Læs mereWorkshop 1: Tilfældigt eller ikke-tilfældigt?
Workshop 1: Tilfældigt eller ikke-tilfældigt? Brug data som driver i forbedringsarbejdet #patient18 Rie Johansen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Improvement Advisor,
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsstyring. Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsstyring Overlæge Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed Virkelighedsfjerne kvalitetskrav Hvis I virkelig ønsker store besparelser og høj kvalitet
Læs mereFastholdelse og spredning
Fastholdelse og spredning LKT antibiotika Nyborg Strand 3. december 2018 Ole Bredahl Rasmussen Obstetrisk Kvalitetsansvarlig overlæge Gynækologisk-obstetrisk afdeling Hospitalsenheden Vest Hvorfor er vi
Læs mereEn fælles tværfaglig indsats for at skabe optimale rammer for flere gode vaginale fødsler erfaringer fra Herning/Holstebro
Styrk den vaginale fødsel 17. september 2018, Odin Havnepark Specialeansvarlig Overlæge Jane Boris Afdelingsjordemoder Charlotte Sander En fælles tværfaglig indsats for at skabe optimale rammer for flere
Læs mereDatadrevet ledelse. Nyborg Strand, d. 9. januar 2015
Datadrevet ledelse Nyborg Strand, d. 9. januar 2015 Disposition Strategisk afsæt Hvorfor arbejder vi med datadrevet ledelse? Hvad ønsker vi at opnår og hvordan har vi grebet det an? Hvad har været svært?
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer. Ved Tina Lynge
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Ved Tina Lynge En lille øvelse. Hvor gode er sundhedsvæsenet til at indføre nye tiltag (implementere) 17 år Det tager i gennemsnit 17 år fra
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Brian Bjørn Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor måler vi? Kan vi forkaste nulhypotesen? Set over tid, er der så tegn til, at kvaliteten bliver bedre?
Læs mereMål med mening. Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Rigshospitalet
Mål med mening Hvordan måler vi, om en forandring er en forbedring? Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2015-11-05 Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening 2015-11-05 1 / 28 Program Om at se på
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde
Datadrevet forbedringsarbejde Læringsseminar 2 23. september 2014 Indhold Hvorfor måler vi? Forstå variation Seriediagrammet Hvorfor måler vi? 7 trin til gode målinger http://www.youtube.com/watch?v=za1o77janbw
Læs mereDansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012. Program for Workshop nr. 10:
Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, Årsmøde, 13. januar 2012 Program for Workshop nr. 10: I. 9.30-10.45 : Fra Handling til viden Kvalitetsudviklingsprojekter og forskning 9.30-9.50 Introduktion.
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. 2-3 marts Overlæge, DIT, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2-3 marts 2016 Datadrevet vildledelse Uønskede hændelser Jacob Anhøj (Rigshospitalet) Mål med mening
Læs mereDATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl
DATADREVET ledelse. Sygeplejefaglig vicedirektør Lone Sandahl 2 DATADREVET ledelse Hvad er datadrevet ledelse? Forbedringsledelse Ledelse der tager afsæt i data. Vicedirektør Lone Sandahl Projektleder
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Overlæge, DIT, Rigshospitalet 2015-04-28 Læringsmål at forstå kvalitetsdatas dynamiske natur at kunne konstruere og fortolke seriediagrammer
Læs mereIntroduktion til statistisk processtyring
Introduktion til statistisk processtyring Jacob Anhøj Overlæge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Program Noget om omgang med data Noget om at måle Noget om processer og variation Noget om serie- og kontroldiagrammer
Læs mereMål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet
Mål med mening: Om at bruge data til forbedring af den faglige kvalitet Jacob Anhøj, overlæge, DIT Rigshospitalet 2013-11-05 Mål for kvalitet Nye styringsmekanismer skal understøtte kvalitet frem for kvantitet
Læs mereOdense Styrk den vaginale fødsel Aabenraa- modellen
Odense 17-09- 2018 Styrk den vaginale fødsel Aabenraa- modellen Sectiofrekvensen 25 20 15 10 Danmark Sygehus Sønderjylland 2 5 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Aabenraa- modellen
Læs mereRandomiseret kontrolleret studie. Effekten af fremhjælpning af barnets forreste skulder, henholdsvis bagerste skulder, på perineale bristninger
Randomiseret kontrolleret studie Effekten af fremhjælpning af barnets forreste skulder, henholdsvis bagerste skulder, på perineale bristninger Intervention Primær fremhjælpning af enten forreste eller
Læs mereForbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere
Forbedringsmodellen i praksis - noget for begyndere Vibeke Rischel, Sundhedsfaglig chef Dorte Mayann Hansen, Forbedringskonsulent Program for workshoppen 11.15-12.45 Introduktion Baggrund for forbedringsarbejdet
Læs mereUndgå Bristning - et buttom up projekt fra en helt almindelig jordemoder på Nordsjællands hostital.
Undgå Bristning - et buttom up projekt fra en helt almindelig jordemoder på Nordsjællands hostital. Gennem de sidste 15-20 år har der være øget fokus og interesse for betydningen af de store bristninger,
Læs mereBearbejdning af data. Lektion 2. Indhold:
Lektion 2 Bearbejdning af data Indhold: Målekunstens 3 ansigter Tal der taler Statistisk proces kontrol - SPC Brug af data i forbedringsprojekter (PDSA) 1 Målekunstens 3 ansigter 2 Forskeren Bogholderen
Læs mereDatadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,
Læs mereFødestillinger og bristninger Interview med Li Thies-Lagergren, jordemoder, Mmid, ph.d, adjunkt på Jordemoderskolen Lund Universitet.
Fødestillinger og bristninger Interview med Li Thies-Lagergren, jordemoder, Mmid, ph.d, adjunkt på Jordemoderskolen Lund Universitet. 1 Li Thies-Lagergren er medfvorfatter til en artikel, som har publiceret
Læs mereNyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program. Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor
Nyt Aalborg Universitetshospital Fellowship Program Rikke von Benzon Hollesen, Chefkonsulent & Improvement Advisor Dansk Selskab for Patientsikkerhed PS! Arbejder for at forbedre patientsikkerheden i det
Læs mereBilag til dagsordenspunkt vedrørende NIP Fødsler, Regionsrådet 22. februar 2012
Bilag til dagsordenspunkt vedrørende NIP Fødsler, Regionsrådet 22. februar 2012 Nedenstående tabel viser resultaterne for indikatorerne for NIP Fødsler og regionens samlede opfyldelse af standarderne fra
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Statistik om statistik Jacob Anhøj (DSFP) Mål med mening 2013 2 / 50 Virkelighedsfjerne
Læs mereSikker Psykiatri Læringsseminar 1. Forbedringsmodellen
Sikker Psykiatri Læringsseminar 1 Forbedringsmodellen Mål for sessionen Kunne forklare forbedringsmodellen Kunne forklare de fire trin i en PDSAafprøvning Kunne anvende forbedringsmodellen til et personligt
Læs mereLEAN i stor skala. Patientoplevet kvalitet DSKS 10 01 2015
LEAN i stor skala Patientoplevet kvalitet DSKS 10 01 2015 Baggrund Driftsledelse Budgetoverholdelse Fagligledelse Høj Kvalitet Høj Produktivitet Begrænset ledelsesrum Andre sætter dagsorden Defensiv adfærd
Læs mereFærdighedstræning i vaginal fødsel af UK
Færdighedstræning i vaginal fødsel af UK Jette Led Sørensen, RH & Lone Krebs, Holbæk Vaginal fødsel af UK Betingelser opfyldt og pt.samtykke UL CTG Syntocinondrop klar Vurder løbende om betingelser for
Læs mereIgangsætning af fødsler i Danmark
Igangsætning af fødsler i Danmark TOF Middelfart 31. oktober 2014 Ole Bredahl Rasmussen Gyn-obs afdeling Hospitalsenheden i Vest Hvordan er tallene gjort op? SSI s hjemmeside http://www.ssi.dk/sundhedsdataogit/sundhedsvaesenet%20i%20tal/specifikke
Læs merePatientsikkert Sygehus
Patientsikkert Sygehus Præsentation 2. min Øvelse Hvad er PSS Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 2011-03-11 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR)
Læs mereDansk Kvalitetsdatabase for Fødsler
Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Årsrapport 2014 1. september 2013-31. august 2014 Denne rapport er udarbejdet af Styregruppen for Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Kompetencecenter for Epidemiologi
Læs mereGynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering
1 Gynækologisk-obstetrisk afd. Y Fødselsregistrering Alle fødsler Periode start 01.jan 2008 Periode slut 31.dec 2008 Fødsler/døgn 13,3 11 Veerne begyndte Copyright 2002 Perinatal epidemiologisk forskningsenhed,
Læs mereBilag 1, Årsrapport Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler
Bilag 1, Årsrapport Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Indhold Tabel B1 Oversigt over antal børn og fødsler... 2 Tabel B2 Inkluderede enkelt- og flerfoldsfødsler... 3 Tabel B3 Vaginale fødsler, planlagte
Læs mereMål med mening. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj, overlæge, DIT. Diagnostisk Center, Rigshospitalet
Mål med mening Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj, overlæge, DIT Diagnostisk Center, Rigshospitalet 2014 Indhold Om at se på data Kvalitetsudviklerens fornemmelse for variation
Læs mereForbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger
Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål
Læs mereAt arbejde i en hjemmefødselsordning
At arbejde i en hjemmefødselsordning Karen Ingversen Temaeftermiddag Hjemmefødsler 23.11.2010 Arrangeret af Metropols Sundhedsfaglig Efter- og Videreuddannelser og Jordemoderforeningen Baggrund Hvem vælger
Læs mereBilag 1, Årsrapport Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler
Bilag 1, Årsrapport Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Indhold Tabel B1 Oversigt over antal børn og fødsler... 2 Tabel B2 Inkluderede enkelt- og flerfoldsfødsler... 3 Tabel B3 Vaginale fødsler, planlagte
Læs mereHvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach
Hvordan forbedrer vi i fællesskab sundhedsvæsenet? Rikke von Benzon Hollesen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Improvement advisor & coach Agenda 1. Hvordan forbedrer vi kvalitet og patientsikkerhed i
Læs mereTemadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs mereManual for læger på fødegangen
Manual for læger på fødegangen Version 2. 06112016 Forslag til ændringer sendes til Lene Grønbeck: lene.groenbeck@region.dk 1 Indholdsfortegnelse Side 3 Side 4 Side 5 Side 6 Side 7 Side 9 Generelt om arbejdsgange
Læs mereFokus på førstegangsfødende -
Fokus på førstegangsfødende - Et organisationsudviklende projekt med fokus på Robson gruppe 1 og 2 samt tværfaglig læring/vidensdeling og Udviklingsjordemoder 1 Sammenligne forekomst af kejsersnit og udviklingsjordemoder
Læs mereTidlig resutur ved Aarhus Universitetshospital
Chefen vil det! Tidlig resutur ved Aarhus Universitetshospital Tilbud om systematisk tidlig resuturering og status med 3 års erfaringer og 150 + cases Kønspolitik Kvinder føder børn Kvinder kan få bristninger
Læs mereTeamdag for Botilbud v/ Hanne Miang
Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke
Læs mereForbedringsmodellen test og implementering af forbedringer
Forbedringsmodellen test og implementering af forbedringer Oplægsholder: Tina Lynge og Vibeke Rischel!"##$%& P(&"$)& *+,- Hvorfor sker der ingen forandring? Every system is perfectly designed to achieve
Læs mereNordsjællands Hospital. Workshop 5. Sikker medicinering
Nordsjællands Hospital Workshop 5 Sikker medicinering Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 1 Nordsjællands Hospital Program for i dag Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod)
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs mereIgangsættelse af fødslen
Patientinformation februar 2011 Bornholms Hospital Bornholms Hospital Igangsættelse af fødslen Igangsættelse af fødslen Man skal have en god grund til at sætte fødslen i gang. Det er der forskellige årsager
Læs mereSjov med tal. Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling. Jacob Anhøj. Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Sjov med tal Introduktion til statistisk kvalitetsudvikling Jacob Anhøj Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2013 Dilbert om tal Jacob Anhøj (DSFP) Sjov med tal 2013 2 / 28 Tre spørgsmål og en cykel??? o^ô
Læs mereHøringsvar vedrørende anbefalinger til regionernes organisering af fødeområdet en løbende fødselsforberedelse.
Høringsvar vedrørende anbefalinger til regionernes organisering af fødeområdet. Kære Maria Tølbøll Glavind, Jeg har studeret de 45 sider Krav og faglige anbefalinger til organisering af fødeområdet, som
Læs mereAnvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen
Anvendelsen af Global Trigger Tool som metode til at identificere nye fokusområder i sygeplejen, RN, SD, MHH, udviklingskoordinator 2 Global Trigger Tool som udgangspunkt for forbedringer: Reducerer skader
Læs mereForbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?
Læs mereDiskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?
Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte
Læs mereForbedringsmodellen PDSA værksted
Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab
Læs mereElektivt sectio team. Formål At beskrive organisation for elektivt sectioteam
Elektivt sectio team Formål At beskrive organisation for elektivt sectioteam Patient- og/eller personalemålgruppe Gravide som skal have foretaget elektivt sectio Obstetriske læger, jordemødre, svangresygeplejersker,
Læs mereDansk Kvalitetsdatabase for Fødsler
Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Årsrapport 2013 1. september 2012-31. august 2013 1 Denne rapport er udarbejdet af Styregruppen for Kvalitetsdatabase for Fødsler. Kompetencecenter Syd for Epidemiologi
Læs mereUnderkrops fødsler vaginalt - er pendulet ved at svinge tilbage?
Underkrops fødsler vaginalt - er pendulet ved at svinge tilbage? TVÆRFAGLIGT OBSTETRISK FORUM 12. NOVEMBER 2010 Hanne Wielandt Sygehus Lillebælt, Kolding 4-5% AF FØDSLER I DANMARK ER MED FOSTER I UNDERKROPSPRÆSENTATION
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereNotat vedr. fødselsbetjening på Ærø
Område: Sundhedsområdet Afdeling: Planlægning og Udvikling Journal nr.: 11/28913 Dato: 16. januar 2012 Notat Notat vedr. fødselsbetjening på Ærø Baggrund: Notatet: Forslag til fremtidig sygehusvirksomhed
Læs mereHvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017
Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg
Læs mereRegionshospital Nordjylland Status for LKT Antibiotika Ledelses og lærings seminar d. 6. juni 2019
Regionshospital Nordjylland Status for LKT Antibiotika Ledelses og lærings seminar d. 6. juni 2019 Klinik Medicin, Akut+Almen Intern Medicin, RHN, Maika Shahar, Anne S Hylle, Bente Grønlund, Kathrine S
Læs mereFastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet
Fastholdelse og spredning af forbedringsarbejdet Forventningsafstemning Individuel øvelse brug 3 min. Hvad er og betyder fastholdelse for dig? Hvad er og betyder spredning for dig? Tilbagemelding i plenum
Læs mereSession for leder af ledere
Session for leder af ledere 13.00-16.30 Formålet med sessionen: Introduktion til eftermiddagen Ice Breaker øvelse 15 min. Hvor er jeg lykkedes og hvor har jeg udfordringer, drøftelser ved bordene ca. 60
Læs mereErfaringerne fra Enghaven og hjemmeplejen, Ringkøbing Skjern. Oplæg til FagMed d. 25.03.2014
Erfaringerne fra Enghaven og hjemmeplejen, Ringkøbing Skjern Oplæg til FagMed d. 25.03.2014 Dagens program Erfaringerne Samarbejde, trivsel og arbejdet med udfordrende borgere (30 min.) Resultater og positive
Læs mereVending af foster i sædestilling
Information til gravide Vending af foster i sædestilling Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Graviditets- og fødselsklinikken Vending - hvorfor og hvordan? I denne folder får du/i information
Læs mereVending af foster i sædestilling
Patientinformation Vending af foster i sædestilling Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Graviditets- og fødselsklinikken Vending - hvorfor og hvordan? I denne folder får du/i information om, hvordan vending
Læs mereINTROLÆGEUNDERSØGELSEN
Foreningen af Yngre Gynækologer og Obstetrikere, FYGO INTROLÆGEUNDERSØGELSEN 21217 1 INDHOLD Baggrund... 4 Datademografi... 6 Abortus provocatus... 7... 7 Antal udførte indgreb... 7 Kompetencevurdering...
Læs mereRisiko for akut kejsersnit i fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit
Risiko for akut kejsersnit i fødsel hos kvinder med tidligere kejsersnit Overlæge Nini Møller, Hillerød Medlem af Sandbjerggruppen for guidelinen Sectio antea 1 Har vi præcise tal? NEJ Det afhænger naturligvis
Læs mereNetværksmøde Kvalitetskoordinatorer 8. marts Rum 3 og 4 ved Arbejdsmedicinsk, Herning
Netværksmøde Kvalitetskoordinatorer 8. marts 13.30 15.30 Rum 3 og 4 ved Arbejdsmedicinsk, Herning 1. Status på Nationalt Kvalitetsprogram/-mål (DH) 2. Tilbagemelding fra workshop om det fremtidige kvalitetsarbejde
Læs merePatienternes sundhedsvæsen indflydelse, overblik, sammenhæng og hurtighed! Patienternes sundhedsvæsen fra søjler til sammen- hængende patientforløb
Patienternes sundhedsvæsen indflydelse, overblik, sammenhæng og hurtighed! Patienternes sundhedsvæsen fra søjler til sammen- hængende patientforløb med fokus pa kvalitet Jens Winther Jensen Koncerndirektør
Læs mereDansk Kvalitetsdatabase for Fødsler
Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Ukommenteret årsrapport 2017 1. september 2016-31. august 2017 Denne rapport er udarbejdet af Styregruppen for Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Statistiker og epidemiolog
Læs mereIntroduktion til forbedringsmodellen
Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,
Læs mereImplementering. Center for Kvalitetsudvikling
Implementering Britta Ravn, kontorchef Lea Nørgaard Bek, projektleder Center for Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland www.cfk.rm.dk Center for Kvalitetsudvikling Etableret i januar 2007 Et videns- og
Læs mereDansk Kvalitetsdatabase for Fødsler
Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Årsrapport 2012 1. september 2011-31. august 2012 Denne rapport er udarbejdet af Styregruppen for Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Kompetencecenter Syd for Epidemiologi
Læs mereFødslen HVORNÅR ER FØDSLEN I GANG? HVORNÅR ER DU I FØDSEL?
I denne pjece kan du få svar på dine spørgsmål om fødslen. Informationen i pjecen gælder for alle fødesteder i Region Nordjylland (Fødemodtagelsen på Aalborg Universitetshospital, Nord samt Fødegangen
Læs mereEn graviditet kulminerer med et barn der skal leve godt i år IKKE med en fødsel
Hjemmefødsler En graviditet kulminerer med et barn der skal leve godt i 80 100 år IKKE med en fødsel Er det overhovedet farligt? Er det nødvendigt? Er det fornuftigt? Ja Nej Nej Farligt Statistisk set,
Læs mereSession 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde
Session 2 System of Profound Knowledge brug redskabet i dit daglige arbejde Deming s System of Profound Knowledge Deming s redskab til at gå et spadestik dybere Appreciation of a system Theory of Knowledge
Læs mereKlinisk undervisning i Aarhus
Klinisk undervisning i Aarhus Aarhus Universitetshospital Gynækologisk-Obstetrisk afdeling Y Brendstrupgårdsvej 1000 8200 Aarhus N Link til grunduddannelserne på AUH:http://auh.intranet.rm.dk/personale/uddannelse/grunduddannelse
Læs mereFødeafdelingen (Herning og Holstebro) Hospitalsenheden Vest
Fødeafdelingen (Herning og Holstebro) Hospitalsenheden Vest Spørgeskemaet er udsendt til 825 kvinder, der har født på afdelingen i perioden 1. august til 31. oktober 2016. 55 % af disse svarede på spørgeskemaet.
Læs mereMålet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne
Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab
Læs mereSYGEHUSFORDELTE KVALITETSINDIKATORER FOR LAVRISIKO FØRSTEGANGSFØDENDE 2005 2006 (1.-3.kvartal)* Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 1
SYGEHUSFORDELTE KVALITETSINDIKATORER FOR LAVRISIKO FØRSTEGANGSFØDENDE 2005 2006 (1.-3.kvartal)* Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 1 Redaktion: Sundhedsstyrelsen Sundhedsstatistik Islands Brygge 67 2300
Læs mereBUP i et politisk spændingsfelt
Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskabs årsmøde 2. februar 2017, Middelfart BUP i et politisk spændingsfelt - tværsektorielt samarbejde; borgere og patienter, praktikere og forskere Direktør Jens Winther
Læs mereFaldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014)
Faldpakken Hospitalsenheden Horsens Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Hvorfor skal en faldindsats prioriteres højt? Internationale studier viser, at ca. en tredjedel af ældre over 65 år
Læs mereHOTKOK. Herlev obstetrisk teamtræning og kompetencekursus
HOTKOK Herlev obstetrisk teamtræning og kompetencekursus Et tværfagligt kursus tilrettelagt af obstetrisk og anæstesiologisk afdeling samt Dansk Institut for Medicinsk Simulation ved jordemoder Henriette
Læs mereFødslen HVORNÅR ER FØDSLEN I GANG? HVORNÅR ER DU I FØDSEL?
I denne pjece kan du få svar på dine spørgsmål om fødslen. Informationen i pjecen gælder for alle fødesteder i Region Nordjylland (Fødegangen på Aalborg Universitetshospital Nord og fødegangene på Sygehus
Læs mereMetoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013
Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR
Læs merePatientsikkert Sygehus. Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse. - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed
Patientsikkert Sygehus Model for improvement, data facillitering og patientinddragelse - udvikler klinisk praksis og faglig stolthed 2 Jørgen 57 år Amalie 77 år Thomas 31 år Karen 73 år 16% færre dør -
Læs mereLedelse og kultur Lederkonference. Oslo, februar 2012
Ledelse og kultur Lederkonference Oslo, februar 2012 God ledelse giver god patientsikkerhed! Erfaringer fra en dansk patientsikkerhedskampagne Bente Ourø Rørth Vicedirektør Hillerød Hospital Danmark Hillerød
Læs mereGynækologisk - Obstetrisk Afdeling. Sphincterruptur. Patientvejledning.
Gynækologisk - Obstetrisk Afdeling Sphincterruptur Patientvejledning www.koldingsygehus.dk En sphincterruptur er en hel eller delvis bristning af endetarmsmusklen i forbindelse med fødslen. Da der samtidig
Læs mereKvalitetsudvikling af kræftbehandling
Patientcentreret praksis og datadrevet kvalitet Kvalitetsudvikling af kræftbehandling Jens Winther Jensen Sundhedsfaglig direktør Region Nordjylland Senior Fellow Institute for Healthcare Improvement Forestil
Læs mereSkal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital
Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital PARADIGMESKIFT Fra kontrol til forbedring Kvalitetsafdelingens Rolle Perspektiver
Læs mereLedelse af forbedringsarbejde
Ledelsesseminar LKT Antibiotika 20.09.17, Charlottehaven konferencecenter Direktør Jens Winther Jensen Ledelse af forbedringsarbejde Direktør og læge Jens Winther Jensen Penicillin Nobel prisen i medicin,
Læs mereSphincterruptur - gode råd til dig der har beskadiget lukkemusklen
Sphincterruptur - gode råd til dig der har beskadiget lukkemusklen Obstetrisk og Ergoterapi og Fysioterapiafdelilng Hospitalsenheden Vest Redaktører: Fysioterapeut Lone Agergaard, Herning Afd. Sygeplejerske
Læs mereCorniche Maternity Hospital, Abu Dhabi, UAE anno 2014
Corniche Maternity Hospital, Abu Dhabi, UAE anno 2014 - Hvorfor Abu Dhabi, Hvordan fik jeg kontakt til stedet I starten havde jeg ikke en decideret plan for hvor og hvad jeg ville undersøge. Jeg var blot
Læs mereLærings- og Kvalitetsteamet for Palliation
Lærings- og Kvalitetsteamet for Palliation set fra et Regionshus. V. Troels Busk Hoff, Region Sjælland 5 vigtige spørgsmål Hvad var udgangspunktet for LKT arbejdet? (generelt) Hvad har vi lært af LKT arbejdet?
Læs mereHvad tænker anæstesiologer om fødeepidural? Overlæge Eva Weitling Anæstesiologisk afd Kolding Sygehus
Hvad tænker anæstesiologer om fødeepidural? Overlæge Eva Weitling Anæstesiologisk afd Kolding Sygehus Det kommer an på Hvad er klokken? Hvor langt er anæstesilægen i sin uddannelse? Hvad er der ellers
Læs mereSystem of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?
System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt
Læs mereDansk Kvalitetsdatabase for Fødsler
Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler Årsrapport 2012 1. september 2011-31. august 2012 Denne rapport er udarbejdet af Styregruppen for Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler. Kompetencecenter Syd for Epidemiologi
Læs mere