TS-kursus 2015 Esofagus og ventrikel

Transkript

1 TS-kursus 2015 Esofagus og ventrikel Overlæge Jane Preuss Hasselby

2 Disposition Benigne og præmaligne forandringer i eosfagus og den gastroesofagale overgang (GEJ) Maligne tumorer i esofagus og GEJ Ventriklens benigne og præmaligne forandringer Ventriklens maligne tumorer

3 Normal anatomi, histologi, definitioner og relationer

4 Gastroesofagale overgang- GEJ Vanskelig at definere Start af de gastriske folder Distale udstrækning af palisaderende kar i lamina propria

5 Sygdomme i esofagus og GEJ Klinik Synkebesvær, halsbrand, anæmi og evt. smerter Endoskopisk Rødme, ulcus, strikturer, divertikler, polypper, tumorer

6 Forandringer i esofagus der biopteres Esofagitis Heterotopier Stenoser Polypper Barrets esofagus (BE) Dysplasi Karcinom

7 Refluks-esofagitis Basalcellehyperplasi >15-20% af epitelets tykkelse Lamina propria papiller forlængede > 2/3 af afstanden til overfladen Hyperæmi Neutrofile og eosinofile granulocytter Mononukleær inflammation i lamina propria Evt. erosion/ulceration

8 Candida Ulceration, erosion, hvidlige belægninger Akut og kronisk inflammation Reaktive epitelforandringer Sporer og hyfer

9 Herpes esofagitis CMV esofagitis Immundefekte ptt. Esofagus hyppigste lokalisation Reakt. af latent HSV Inflammation, ulcus, nekrose Multinukleære celler Inklusioner Ground-glass Ældre, immundefekte ptt. Afficerer hele GI Inflammation evt. eosinofili Inklusioner, cytomegali Glandulært epitel, endotel, makrofager, fibroblaster

10 Eosinofil esofagitis Klinisk M>K, årige ass. med fødevareallergi, astma, atopisk dermatitis Ofte perifer eosinofili Respons på steroid beh. Histologi >20 eosinofile per HPF Superficiel mucosa affektion, mikroabscesser Basalcellehyperplasi, forlængede papiller Obs. Proksimale biopsier!

11 82 årig mand med synkebesvær Biopsier fra rødt område proksimalt i esofagus

12 Inlet patch Gastrisk heterotopi Lokaliseret i øvre esofagus Optil 10% Regression Rester af føtalt epitel Heterotopi Forekomst af organer eller væv på en anden lokalisation end vanligt Forskellige typer; gastrisk, pancreatisk mm.

13 Barrets esofagus Endoskopisk: Rød, laksefarvet slimhinde oralt for GEJ Mikroskopisk: Cylinderepitelmetaplasi +/- bægerceller

14 Cylinderepitel med spec. intestinale celler Molekylært intestinaliseret Komplet type, small intestine type, type 1; MUC2+, MUC1-, MUC5AC-, MUC6- Partiel type, enterocolonic type, type 2; MUC2+, MUC1+, MUC5AC+, MUC6+

15 Årsager Metaplasi af pladeepitelet pga. repetitive skader og heling ass. med svær langvarig GERD Udfordringer Vanskeligt endoskopisk at fastlægge GEJ Præcis lokalisation af biopsistedet kan være uklar

16 Barrets Esofagus Den vigtigste risikofaktor for AC udvikling Livstidsrisiko for AC på ca. 10% Jo værre refluks desto større AC risiko Ultrakort, kort og langt segment Prag klassifikation (C og M)

17 Barrets esofagus Kontrol for dysplasi og karcinomudvikling Førstegangs BE - reskopi efter 1 år BE uden dysplasi - kontrolbiopsi efter 3 år Low grade dysplasi - kontrol efter 6 mdr. High grade dysplasi og AC - behandling

18 BE kontrol biopsier Cylinderepitelmetaplasi Reaktive epitelforandringer Inflammation Dysplasi low grade/ high grade Karcinom

19 Bevaret arkitektur Reaktive forandringer Opmodning luminalt Inflammation

20 Low grade dysplasi Lette arkitektur forandringer Stratifikation af kernerne Evt. abnorme mitoser Ingen opmodning luminalt

21 High grade dysplasi Forstyrret arkitektur Ingen opmodning luminalt Tab af polaritet

22 Adenokarcinom

23 Reaktivt, low grade, high grade, AC???

24 Low-grade Planocellulær dysplasi/ intraepitelial neoplasi High-grade Arkitekturmæssige og cytologiske forandringer Ændret/ophævet polarisering Hyperkromasi, øget N/C ratio, mitoser

25 CASE 50-årig kvinde med dyspeptiske gener. Ved gastroskopi ses hvidlig, fast intumescens 25 cm nede i esofagus.

26 PAS Granulærcelletumor Ofte tilfældige endoskopiske fund, evt. dysfagi Distale esofagus Evt. multiple tumorer Typisk benigne Ofte pseudoepiteliomatøs hyperplasi S100

27 Maligne tumorer i esofagus og GEJ

28 Maligne tumorer i esofagus Ca. 200 om året i DK -planocellulære karcinomer -adenokarcinomer -neuroendokrine tumorer -lymfomer -mesenkymale tumorer -sekundære tumorer

29 Planocellulære karcinomer Forekomst Store geografiske forskelle i incidensen Ætiologi Oftest sporadisk, obs. hereditære former Rygning Alkohol Varme drikke Andre faktorer

30 Case 69 årig mand, ryger, henv. pga. synkebesvær og vægttab. Endoskopisk findes ulcus og tumormistanke. Biopsier

31

32

33

34 CK5/6

35 p40 detekterer ΔN isoform af p63

36 Histologi Klassiske planocellulære karcinomer Verrukøse, spindlecelle, basaloide Differentieringsgrad Karindvækst, perineuralt

37 62 årig mand, henvist p.g.a. synkebesvær. Ved skopi findes svær esophagitis og malignitets suspicio

38 Verrukøst karcinom

39 Resektater Udskæringsvejledning Et fuldt længdesnit gennem resektatet og tumor, relation til dybeste nedvækst, adventitia og evt. serosa Resektionsrande obs. frysesnit Snit fra GEJ Alle lymfeknuder, min 6

40 Behandling Lokaliseret sygdom Under 20% kan behandles med kurativt sigte Neoadj. kemostrål præop. og kirurgi Adj. postop. strål til udvalgte ptt. Definitiv kemostrål til non-resektable tumorer/non-operable ptt. Dissemineret sygdom Endoskopisk APC eller stent Radio/kemoterapi i protokolleret regi Prognose Samlet 5-års overlevelse ca. 10% Prognostiske faktorer, TNM, karinvasion, lymfocytinfiltration, afstand til orale rand

41 Adenokarcinomer lokalisation og klassifikation Esofagus AC Tumorer beliggende proksimalt for GEJ GEJ AC Tumorer der krydser GEJ, uanset hvor tumorbyrden er størst Ventrikel AC Tumorer beliggende distalt for GEJ, og tumorer der krydser GEJ, hvor tumors epicenter er beliggende mere end 5 cm distalt for GEJ

42 Adenokarcinomer Esofagus AC GEJ AC Ventrikel AC Tumors epicenter mere end 5 cm fra GEJ

43 Adenokarcinomer i esofagus/ GEJ I esofagus oftest udgået fra cylinderepitel i den distale del Stigende incidens M>K, raceforskelle, socioøkonomisk status Ætiologi Barrets esofagus/gerd, ophobning af AC, BE og refluks i visse familier Rygning, overvægt Mut., ampl., LOH og methyl. af betydning for udvikling og progression fra BE til AC

44 Klinisk Symptomer synkebesvær, smerter, vægttab Kendt med GERD, i kontrol for BE HP ass. ulcus sygdom Endoskopisk

45 Tubulært AC- hyppigst

46 Diffust AC

47 Differentialdiagnoser Mucoepidermoidt karcinom Adenokarcinom Andre karcinomer Adenoskvamøse, MANEC, NEC Immuner CK5/6, p63, p40, MUC, synaptofysin, chromogranin Adenoidt cystisk karcinom

48 65 årig mand med forstørret lymfeknude på halsen

49 Behandling Ca. 1/3 kan behandles med kurativt sigte Perioperativ kemoterapi (kemoradio) Operation Pallierende behandling, APC, stent-anlæggelse Prognose 5 års overlevelse på 33% TNM, p53, HER2, m.fl. Responsevaluering efter kemoterapi, TRG

50 Udskæring Et fuldt længdesnit gennem resektatet og tumor Dybeste nedvækst Resekationsrande Lymfeknuder langs kurverturen og paraesofagalt Væv til biobank

51 Histologien er vigtig! Skelne mellem plano, adeno, NEC IHC kan hjælpe, CK5/6, p63, p40, CK7, MUC5AC, MUC2, synaptofysin, chromogranin (ki67) Behandlingen er forskellig! Prognosen er forskellig!

52 Ventriklens sygdomme

53 Histologi Cardia Løst arrangerede kirtler, rigelig lamina propria,pits ca. 50% af højden, mucinøse celler og endokrine celler. Corpus Lange, tætpakkede kirtler, korte pits, foveolære celler, mucinøse celler, parietalceller, mucinøse halsceller, hovedceller, endokrine celler.

54 Antrum Forgrenede kirtler, kompakt lejrede, mindre mængde lamina propria end i cardia, pits ca % af højden, mucinøse celler, gastrin-producerende celler, ECL-celler. Foveolære celler: Neutral mucin, bikarbonat, PAS-positive, mucosa barriere integritet. Mucinøse halsceller: ligner det foveolære epitel, indeholder færre cytoplasmatiske mucin granula, producerer sure glykoproteiner, primære funktion mucosal proliferation og regeneration. Parietalceller: ca. 30% af cellerne i corpuskirtlerne, hydrogenchlorid, intrinsic faktor, TGF-alfa mm. Stimuleres af gastrin, histamin og acetylcholin. Hovedceller: ca % af cellerne i corpuskirtlerne, lipase og pepsinogen. Endokrineceller: mindst 8 forskellige celletyper, enterochromaffine (EC) producerer serotonin, findes i antrum og CF, enterochromaffin-like cells (ECL) producerer histamin findes i CF, D- celler producerer somatostatin findes i antrum og CF, G-celler producerer gastrin, findes i antrum, Ghrelin-producerende og findes i CF. D1 og X producerer et ukendt hormon, P producerer muligvis gastrin releasing hormone.

55 Systematisk vurdering af biopsier Overordnet Mucosatype cardia, corpus, pylorus, corpus-pylorus overgang Repræsentation af LM, superficielt materiale Arkitektur Nedsat antal kirtler Nodulært kirtelarrangement Foveolær hyperplasi

56 Epitel Erosion, nedsat mucinindhold Øget kernetæthed, kernehyperkromasi Opmodning luminalt Intestinal metaplasi Inklusionslegemer, Helicobacter Hyperplasi af corpuskirtler, neuroendokrine celler Neutrofile granulocytter Eosinofile granulocytter dominerende Lymfocytter, lymfocythobe/lymfoepiteliale læsioner

57 Lamina propria Superficielle neutrofile granulocytter Dyb mononukleær inflammation Monoton lymfoid infiltration Lymfoide follikler, kimcentre Eosinofile granulocytter dominerende Superficielt ødem og hyperæmi Myofibroblast proliferation Granulomer Amyloid Signetringsceller

58 Gastritis Gastritis og gastropati +/-Inflammation Typen af inflammation Akut, kronisk og specielle typer Lokalisation Corpus-fundus, antrum, diffus Dyb, superficiel Andre fund HP, atrofi, NE-hyperplasi, metaplasi, dysplasi, karcinom

59 Gradering af gastritis Updatet Sydney System

60 Gastritis Akut hæmorrhagisk gastritis Helicobacter pylori gastritis og Helicobacter Heilmannii Autoimmun gastritis Lymfocytær gastritis Eosinofil gastritis Granulomatøs gastritis infektiøs, Crohn, sarkoidose, fremmedlegeme, vaskulitis, tumor

61 Akut hæmorrhagisk gastritis Årsager Sepsis, brændsår, større traumer, MOF, medikamenter (NSAID), alkohol.

62 Histologi Stase, blødning, nekrose, granulocytinfiltration, ulcus, erosion Ofte på sektionsstuen Sjældnere i biopsier

63 Helicobacter pylori gastritis Baggrund Faldende incidens i Nordeuropa 20-30% inficerede i 50-års alderen Livslang infektion, hvis ubehandlet Ass. til ulcera i duodenum,ventrikel Risikofaktor ved MALT lymfom, karcinom

64 Histologi Akut, kronisk inflammation Neutrofil infiltration i epitelet er udtryk for aktivitet Follikulær inflammation Reaktive epitelforandringer, nedsat apikalt mucin Erosion, ulcus Varierende forekomst af bakterier IHC, Giemsa

65 Helicobacter pylori Gram negativ, bevægelig krum stav 0,5-0,9x 3 µm Producerer urease Faktorer af betydning for udvikling af karcinom Ydre membranproteiner (BabA, SabA m.fl.) Virulens (CagA) Vakuoliserende cytoxin (VacA) Kan ændre form efter behandling

66 HP gastritis typiske mønstre Non-atrofisk antrum dominerede Non-atrofisk corpus dom. Non-atrofisk pangastritis Atrofisk antrum gastritis Multifokal atrofisk gastritis (MAG)

67 51-årig kvinde med dyspeptiske gener. Gastroskopi viser erosioner i antrum

68 Case 7 75-årig mand med dyspeptiske gener og anæmi. Gastroskopi viser affladiget slimhinde i corpus, hvorfra der biopteres. Diagnose? Differentialdiagnoser? Supplerende farvninger?

69 Biopsi fra corpus Biopsi fra antrum

70 Autoimmun gastritis Antistoffer mod parietalceller og intrinsic faktor Destruktion af parietalceller Andre autoantistoffer Anæmi, jernmangel eller perniciøs Histologisk Tidlig, florid og sen fase Lymfoplasmacytært infiltrat Parietalcelle destruktion Atrofi, metaplasi, NE-hyperplasi Risiko for polypper, AC (1-3%), NET

71 Kronisk gastritis Type A Autoimmun Destruktion af parietalceller Lokaliseret til corpus og fundus I mindre grad ass. til HP Giver IM og atrofi Ass. med NE-hyperplasi i antrum Type B Ass. til HP, hypersekretion og duodenal ulcussygdom Inflammation,IM og atrofi Lokaliseret til antrum Type C, MAG Ass. til HP og gastriske ulcera Inflammation, IM og atrofi Lokaliseret til overgang mellem antrum og corpus Spreder sig proksimalt og distalt

72 Kronisk gastritis Type A Type B Type C

73 Case 48 årig tidligere nyretransplanteret mand med GI gener. Gastroskopi viser ulceration.

74

75

76

77

78 CMV

79 Lymfocytær gastritis vægttab og anorexi hos 50% Hypoproteinæmi, - albuminæmi og ødem hos 20% 1-4% af de gastroskoperede Ass. med cøliaki Mikroskopi: >25 lymfocytter/100 epiteliale celler CD8+

80 Eosinophil-associated gastrointestinal disorders (EGIDs) Eosinofil gastritis Eosinofil gastroenteritis Gastrisk eosinofili Allergi, medikamina Parasitter Peptisk ulcus Crohn Fremmedlegemer Inflammatorisk fibroid polyp Neoplasi

81 Eosinofil gastritis Anorexi, kvalme, opkastning, diare, vægttab Evt. perifer eosinofili Evt. kendt allergi (fødevarer) Eosinofile infiltrater i LP Epiteldestruktion

82 Eosinofil gastroenteritis årige Hyppigst i ventrikel og tyndtarm Afficerer specifikke lag i væggen Symptomer afhænger af hvilket lag der afficeres Ofte anamnese med allergi og perifer eosinofili Responderer på steroid

83 infektiøs Granulomatøs gastritis TB, svampe, parasitter mb. Crohn sarkoidose fremmedlegeme vaskulitis tumor idiopatiskeksklusionsdiagnose

84 Gastropatier

85 Kemisk gastropati Årsager Galderefluks NSAID Alkohol

86

87

88 Portal hypertensiv gastropati Corpus og fundus Ingen fibrosering Ingen fibrintromber Altid cirrose M>F

89 Antrum Udtalt kardil. Fibrosering Fibrintromber Cirrose-ass. 30% F>M GAVE Gastrisk antral vaskulær ektasi

90 Gastriske polypper

91 Neoplastiske polypper Polypoide karcinomer (primære/sekundære) Adenomatøse polypper- adenomer Corpus-fundus polypper Non-neoplastiske polypper Hyperplastiske polypper Inflammatoriske polypper Corpus-fundus polypper Syndromer; Peutz-Jeghers, juvenil polypose mm. Andre f.eks heterotopier, aflejringer mm.

92 Neoplastiske polypper Adenomer Sporadiske adenomer udgør 8-10% af de gastriske polypper Alder, M>K, FAP Intestinale eller gastriske Malignitetspotentiale afh. størrelse og dysplasigrad

93 Fundus kirtel polypper Sporadisk / FAP 1-5% af gastriske polypper K>M Dysplasi 6-48% (Ass. PPI behandling)

94 Ass. med kronisk gastritis, galderefluks Hyppigst i antrum Hyperplastiske polypper Histologisk overlap med Ménétriers sygdom, Peutz- Jehger og juvenile polypper Dysplasi hos 1-20%

95 Ventriklens maligne tumorer

96 Ventriklens maligne tumorer Adenokarcinomer Klassificeres som ventrikeltumorer hvis tumors epicenter er mere end 5 cm fra GEJ

97 Adenokarcinomer Ca. 8% af cancere WW Faldende incidens og mortalitet Store geografiske forskelle Høj incidens områder; dele af Asien, Østeuropa Mellem- og Sydamerika Lav incidens områder; Nordeuropa, Nordamerika, Afrika, dele af Asien Forskelle i tumortyper og lokalisation nye tilfælde om året i DK Sporadiske og hereditære former

98 Ætiologi Rygning HP Kost, højt indhold af salt, røgede madvarer, lavt indhold af frugt og grønt, rødt kød Galderefluks efter ventrikelresektion (Bilroth II) Gastritis, autoimmun type

99 Lokalisation Oftest i antrum-pylorus regionen I corpus oftest langs kurverturerne Endoskopisk

100 Case 39 årig kvinde kendt med hypothyroidisme har gennem de sidste måneder oplevet mavesmerter i forbindelse med fødeindtag og et vægttab på ca. 8 kg. Gastroskopisk er der set et ulcus, biopsier herfra.

101

102

103

104

105

106

107 Behandling Kurativ behandling Kirurgi Perioperativ kemoterapi Behandling af recidiv / behandling af dissemineret sygdom

108 Udskæring Total eller partiel gastrektomi Fuldt længdesnit gennem resektatet og tumor 2 snit fra tumor med dybeste nedvækst Resektionsrande (<6 cm)- obs. frys! Suturmark. omr. f.eks. ved total tumorregression Lymfeknuder langs kurverturerne inkl. stationer Evt. andre fokale forandringer

109 Histologiske tumortyper Papillære Tubulære Mucinøse Poorly cohesive Blandede Varianter Adenoskvamøse, hepatoide, medullære,udifferentierede, planocellulære Differentieringsgrad Højt, middelhøjt og lavt differentierede Den laveste komponent er afgørende

110 Histologi

111 Tumorregression

112 Adenoskvamøst karcinom Andre karcinomtyper Adenoskvamøst karcinom Planocellulært Medullært Hepatoidt Udifferentieret Andre sjældne typer Medullært karcinom

113 Tumorspredning Ofte vækst under normal mucosa Direkte gennemvækst til andre organer Peritoneal spredning Metastasering til regionale lymfeknuder, lever m.m.

114 Behandling Recidiv og dissemineret sygdom Onkologisk behandling HER2+ tumorer behandles med Herceptin

115 Genetik 1-3% af gastriske cancere relateres til en arvelig disposition Familiær diffus gastrisk cancer FAP, Lynch, Li-Fraumeni Peutz-Jeghers (sporadiske og syndromer) MSH2 mutationer

116 Prognose Tidlig gastrisk cancer ca. 90% 10-års overlevelse Prognostiske faktorer; Invasion i submucosa, tumordiameter >3 cm, lymfovaskulær invasion, ulceration, udifferentieret tumortype Avanceret gastrisk cancer TNM, særligt serosaaffektion 5-års overlevelse T2; 60-80%, T3; 50% N1; 43%, N2; 30%

117 Hereditær diffus gastrisk cancer

118 Hereditær diffus gastrisk cancer Signetringscelle karcinom/ diffus gastrisk cancer og lobulært mammakarcinom Germline mutationer i E-cadherin genet (CDH1) E-cad transmembrant protein Celle-celle adhæsion Invasionsinhiberende funktioner Sekundært hit i det andet allel typisk ved epigentiske forandringer (promoter methylerring)

119 Kriterier genetisk testning 1. 2 eller flere tilfælde af DGC i 1. eller 2. grads slægtninge, min. 1 diagn. <50 år. eller 2. 3 eller flere tilfælde af DGC i 1. eller 2. grads slægninge uafh. af alder 3. DGC <40 år 4. Familier med DGC og lobulær mammacancer, med et tilfælde <50 år

120 Klinisk Varierende alder på diagn.tidspunkt Avanceret cancer ved diagn. Endoskopisk kontrol er problematisk Endoskopi; <20 år >20 år og vil udskyde gastrektomi Mutationer med ukendt betydning Profylaktisk gastrektomi; >20 år med CDH1 mutation Øget risiko for c.mamma (lobulært)

121 Patologi Makroskopi Evt. hvidlige områder ellers ingen forandringer Hele ventriklen indstøbes! Histologi Typisk multiple foci af T1a signetringscelle karcinom Foci målende 0,1-10 mm Hele ventriklen kan være afficeret Nedsat/mangl. reaktion for E-cadherin ved IHC Evt. in situ læsioner/pagetoid opvækst

122 Prognose Livstidsrisiko for hhv. c.ventriculi og c.mamma på 80 og 60% Langtidsoverlevelsen efter profylaktisk gastrektomi ukendt Evt. risiko for andre cancer former

123 Case

124

125

126 Diagnoseforslag?

127 IHC; +CK-AECAM, CD10, vimentin, RCC, PAX8

128 Dansk esofagus, cardia og ventrikelcancer gruppe (DECV) Nationale kliniske retningslinier Årsrapport Årsmøde

129 Spørgsmål?