Rapport. Passager fik håndled i klemme i dørene. og blev slæbt med toget på Vejle station

Transkript

1 Side 1 af 28 Rapport Passager fik håndled i klemme i dørene og blev slæbt med toget på Vejle station Klip fra videooptagelse fra Vejle station spor 6. Tidligt lørdag morgen nåede de sidste to unge kvinder af en mindre gruppe ikke ind i toget i tide. Dørene lukkede sig om den ene unge kvindes håndled.

2 Side 2 af 28 Forord Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (Havarikommissionen) er en uafhængig statslig organisation, der har til formål at undersøge havarier, ulykker og hændelser inden for luftfart og jernbane. Havarikommissionen undersøger ulykker og hændelser på jernbaneområdet med henblik på at forbedre jernbanesikkerheden og forebygge ulykker. I overensstemmelse med lov om jernbane afspejler denne rapport Havarikommissionens undersøgelser og tekniske og sikkerhedsmæssige vurdering af omstændighederne ved ulykken eller hændelsen samt dens årsager og konsekvenser. Undersøgelserne har alene et jernbanesikkerhedsmæssigt formål og tager ikke sigte på at placere skyld eller erstatningsansvar. Enhver brug af denne rapport til andre formål end at forbedre jernbanesikkerheden eller forebygge jernbaneulykker og -hændelser, kan føre til fejlagtige eller misvisende fortolkninger. Eftertryk - også i uddrag - er tilladt med tydelig kildeangivelse.

3 Side 3 af 28 1 Underretning Fakta Hændelsesforløb Omkomne, kvæstede og skader i øvrigt Ydre forhold Vejle, perronen ved spor Undersøgelser Tog Dørenes betjening udformning Klemsikring på MF Traktionsspærring Nødbetjening Driftsinstruks Proces og forløb for afgangsprocedure og dørlukning Logsystem Interview af involverede Menneskelige faktorer Efterkontrol af døre (DSB s sikkerhedsanalyse, se bilag 1) Hændelser af lignende art Hændelser i forbindelse med ind og udstigning Lovgivning Analyse Menneskelige faktorer Sikkerhedsledelse Konklusion Allerede trufne foranstaltninger Sikkerhedsmæssige anbefalinger Observationer Bilag... 28

4 Side 4 af 28 Passager fik håndled i klemme i dørene og blev slæbt med toget HCLJ Hændelse Andet Togkørsel Dato: Tidspunkt: Kl. 05:13 Sted: Vejle Station Infrastrukturforvalter: Banedanmark Jernbanevirksomhed: DSB Personskade: Omkomne Alvorligt kvæstede Lettere kvæstede Passagerer: 2 1 Underretning Lørdag den kl blev Havarikommissionen underrettet af Sydøstjyllands Politi om en hændelse på Vejle station ved spor 6. En passager havde fået sin hånd i klemme i dørene på et IC3 tog. Passageren blev trukket med toget, fik sin hånd fri efter ca. 10 meter, og faldt derefter ned mellem toget og perronen. Passageren blev lettere kvæstet. Havarikommissionen har besluttet at undersøge denne hændelse, da den under lidt andre omstændigheder kunne have ledt til en alvorlig ulykke. 2 Fakta 2.1 Hændelsesforløb Lørdag den 23. februar 2013 afgik tog 3307 fra Fredericia mod Aarhus. Klokken ankom det til Vejle station spor 6 med en mindre forsinkelse. Toget var et IC3-togsæt (litra MF) bestående af tre vogne. Det standsede ved normalt standsningssted, hvor lokomotivføreren frigav dørene, så passagererne kunne komme ud og andre komme ind i toget. Sort pil angiver toget kørselsretning. Spor 4 ved den ene perron og spor 5 ved samme perron som spor 6. Spor 6 hvor toget holdt Krak foto. Vejle station. Adgang til perron sker via tunnelen enten fra banegårdens hovedindgang eller fra Danmarksgade. Toget var enmandsbetjent, dvs. at lokomotivføreren var eneste DSB-medarbejder ombord. Da dørene i forbindelse med afgang fra stationen begyndte at lukke, så lokomotivføreren en passager, der med sin overkrop forhindrede dørlukning ved den bagerste vogn.

5 Side 5 af 28 En gruppe på fem kvinder i begyndelse af tyverne havde været på diskotek i Vejle. På vej hjem ville de med toget, der afgik kl fra Vejle. De kom op på perronen ved spor 3-4, i stedet for perronen ved spor 6 hvorfra toget skulle afgå. Da de så toget ankomme i spor 6, hoppede de fra perronen ned i spor 4, krydsede sporene 4-5, og kravlede op på perronen ved spor 5 for at nå toget ved denne perrons modsatte side. Ikke alle i gruppen nåede op samtidigt. Én af passagererne kom frem til indstigningsdøren til toget, hvor dørene var begyndt at lukke. Passageren blokerede dørlukningen med sin overkrop for at få de øvrige passagerer med. Da dørene var ved at lukke til, var tre af de fem passagerer kommet ind i toget og de to sidste befandt sig fortsat på perronen. Det, at en af passagererne forhindrede dørlukningen medførte en dørfejl, som lokomotivføreren måtte nulstille ( kvittere den ) i førerbordet. Lokomotivføreren vendte tilbage til førerrumsvinduet, afgangstiden var passeret. På perronen stod nogle passagerer. Nogle skulle med toget, mens nogle forblev på perronen, og andre gik langs toget frem mod udgangen. Lokomotivføreren startede og gennemførte afgangsproceduren igen, hvorefter toget begyndte at køre. Én passager stod fortsat ved indstigningsdørene og holdt sin hånd inden for dørene, som lukkede og klemte sig fast omkring hendes venstre håndled. Inden toget begyndte at køre, forsøgte passageren at frigøre sin arm fra dørene. Dette lykkedes ikke, og da toget satte i gang, måtte passageren løbe med langs toget, da hendes håndled fortsat var i klemme. Da togets hastighed øgedes, fik passageren vristet hånden fri. Hun snublede og faldt ned mellem tog og perron, hvor hun lå, mens toget kortvarigt fortsatte sin kørsel. Kort efter at toget var igangsat, fik lokomotivføreren endnu en melding om dørfejl og farebremsede toget. 2.2 Omkomne, kvæstede og skader i øvrigt Ved hændelsen kom to personer lettere til skade. Passageren, som efter at være kommet fri af dørene faldt ned mellem perron og tog, fik et voldsomt slag på hoften og slog sit hoved (hjernerystelse), da hun landede på skærverne mellem perronkant og skinne. En mandlig passager, som ikke var en del af gruppen, så inde fra toget passageren i klemme i døren og skar sin tommelfinger, da han brød glasset for nødåbning af dørene. 2.3 Ydre forhold Det var tidlig morgen, det var mørkt, klart og tørvejr.

6 Side 6 af Vejle, perronen ved spor 5-6 Vejle station ligger på strækning 23 Fredericia-Aarhus H. For at komme til perronerne på Vejle station skal man gennem tunnelen, der forbinder stationsbygningen på den ene side og Danmarksgade på den anden side. Spor 6 ligger på højre side af perronen for den aktuelle køreretning. Der er opsat et S-mærke (standsningsmærke) for enden af perronen og et 270-meter standsningsmærke ved trappebygningen. Toget kørte frem til 270-meter mærket, hvorfra sporet krummer noget i retning mod vest. Togets længde var knapt 60 meter. På venstre side af toget er perrontrappen, der fører passagererne fra tunnelen op til perronen ved spor 5 og 6 og videre til toget. På perronen er der informationstavler, bænke og et venterum udført i glas. En del af belysningen, der er monteret under perrontaget var defekt, hvilket kan anes på billedet ved det mørke område omkring læskærmen. Videokamera Venterum som pigerne kommer op bag ved DSB foto De fem passagerer krydser sporene 4 5, kommer op på perronen bag venterummet ved det mindre belyste område foran indstigningsdøren Området foran læskærmen hvor belysningen er reduceret (defekt lyskilde)

7 Side 7 af 28 3 Undersøgelser 3.1 Tog 3307 Toget, som var på vej fra Fredericia mod Aarhus H, bestod af et MF-togsæt med tre vogne. Den unge kvinde blev klemt i dørene i den bageste vogn MFA Toget var enmandsbetjent, det vil sige, at der ikke var andet tjenestegørende personale i toget end lokomotivføreren. MFB 5253 FF 5453 MFA 5053 Lokomotivførerens placering Afstanden fra sidevindue til anden indstigningsdør m Indstigningsdør hvor dørlukning blokeres Figur 1. MF togsæt 3.2 Dørenes betjening udformning Styring af passagerdørene kan ske på førerbordet i førerrummet og fra igangsætningspaneler, som er placeret i hver side af førerrummet. På førerbordet kan lokomotivføreren frigive eller lukke dørene gennem lampetryktasterne. Ved højre og venstre førerrumssidevindue er det muligt via igangsætningspanelet at frigive og lukke dørene. I denne togtype foretager lokomotivføreren den centrale dørlukning dvs. samtlige døre i toget betjenes fra et af igangsætningspanelerne. Igangsætningspanel ved førerrummets sidevindue hvorfra lokomotivføreren kan overvåge passagerudveksling og via tasterne dørlukning og dørfrigivning kan åbne og lukke yderdørene i toget. Dørfrigivningstast Dørlukningstast Udsnit af sidevinduet i førerrummet Foto 1

8 Side 8 af 28 Førerrummet; lige under loftet på bagvæggen er der to røde meldelamper, én i hver side, der for hele toget indikerer, hvilken tilstand de udvendige døre befinder sig i. Når de blinker rødt, er mindst én dør fortsat registreret åben, og slukkede indikerer de, at alle døre er registreret lukket. Udsnit af førerrummet med meldelamper på bagvæg Figur 2. Yderdøre; togsættet er forsynet med fire sæt dobbelte drejesvingdøre og et klaptrin pr. dobbeltdør. Dørene er placeret parvis over for hinanden, i henholdsvis forreste og bageste vogn. Dørmekanisme; dørenes åben- og lukkefunktion udføres gennem en drejecylinder, der er placeret i midten oppe over dørene. Dørbladene er hver monteret på en dørsøjle, og i toppen af dørsøjlen forbindes de via trækarme til drejecylinderen. Trækarmene er monteret asymmetrisk, således at den sideværts bevægelse i drejecylinderens trækarme får dørbladene til at forskydes over knækpunktet til enten åben eller lukket position. Dørbladene forskydes ud, åbnes og bevæger sig parallelt med vognens sideflade, og modsat går det, når dørene skal lukkes. Drejecylinderenhed Træk arm Knækpunktet Dørsøjle Gummivulst Figur 3. Døre Dørblade Vestibule i passagerafsnit; over dørene findes en lydgiver, der giver et akustisk signal (lyder i 2 sekunder efter dørfrigivning) og lukkevarsel ( trillefløjtesignal ). Lukkevarsel er et konstant akustisk signal, som lyder 10 sekunder efter, der er foretaget et tryk for central dørlukning.

9 Side 9 af 28 Dørsikring; for at hindre at det lufttryk, der bl.a. opstår ved to togs passage af hinanden på strækningen, får dørene til at gå op, skal den mekaniske dørsikring gå i indgreb og fastholde dørene i lukket position, når togets hastighed er højere end 8 km/t. Forsyningstrykket på dørene er mellem 8,5-10 bar. Dørsikringen er monteret på den nedre del af dørbladet og vestibulens sidevæg. Når hastigheden overstiger 8 km/t, aktiveres dørsikringen, idet en pal går i indgreb i dørbeslaget og holder døren på plads. 3.3 Klemsikring på MF Foto 2 Kommer en person eller en genstand i klemme mellem dørene i forbindelse med dørlukning, så dørene ikke kan lukkes helt til, og endestopkontakten derfor ikke kan sluttes, udluftes drejecylinderen, lukketrykket forsvinder og dørene kan manuelt åbnes igen. Efter ca. 5 sekunder vil dørene blive forsøgt lukket igen. Dette fortsætter, indtil dørene er lukket eller lokomotivføreren afbryder dørlukkesekvensen (aktiverer dørfrigivning). Såfremt dørene kan lukke (registreres lukket) og endestopkontakten sluttes, vil klemsikringen ikke afbryde dørlukningen. For at sikre tilstrækkelig kraft til lukning af dørene, sættes klemsikringen ud af funktion, umiddelbart før dørene lukker helt. Klemsikring skal være aktiv ved en hindring eller en genstand på 80 mm eller Ved denne test stod personen uden for toget. Dørmelderlamperne i førerrummet var slukket, hvilket betød at dørene var registreret lukket. Foto 3

10 Side 10 af 28 derover og suspenderes, når åbningen er 40 mm eller mindre. Det vil sige, at emner op til 80 mm kan være i klemme i døren uden, at døren registreres åben. Dette er ifølge DSB den primære årsag til de gældende krav til efterkontrol af døre inden igangsætning. Når døren ikke registreres åben, kan der uhindret sættes traktion på toget. Figur mm. Klemsikring suspenderet 80 mm. Klemsikring måske virksom < Klemsikring virksom 3.4 Traktionsspærring Traktionsspærringen skal sikre mod igangsætning med åbenstående dør. Over indstigningsdørene er der en kontakt, som registrerer, om dørene er lukkede og sikrede, det vil sige, at dørene i lukkebevægelsen er kommet over knækpunktet. Når dørene skal lukke, bevæger de sig parallelt med vognsiden, og dørbladene vinkler en anelse ud mod midten for at mødes og slutte tæt mod hinanden. Knækpunktet, der er den kritiske fase, er det område, hvor klemsikringen bliver inaktiv for at sikre, at dørene kommer i ret lukkeposition. I dette tilfælde og som vist på foto 3 registrerer togets system, at dørene er lukkede, da gummilæberne giver sig så meget, at åbningen mellem dørene er mindre end 40 mm. Der findes ingen specifikke myndighedskrav til klemsikring og dens funktionalitet.

11 Side 11 af Nødbetjening Nødbetjening af udvendige døre kan ske ved at betjene nødåbningsknappen, der er placeret bag en rund plasticrude til venstre over døren i vestibulen. Ved at trykke på nødåbningsknappen nødåbnes dørene, såfremt hastigheden er under 8 km/t. Piktogrammet der skal vise, at når beskyttelsesglasset er brudt, kan nødåbningen af dørene ske med en finger Piktogram der skal vise, at glas knuses ved hjælp af hammer Tekst der oplyser, at nødhammer findes i passagerafsnittet Nødbremsetræk skjult i loftpanel / baldakin Foto 4 Skiltning for nødåbning af døre er opsat, så den kan læses som en serie fra venstre mod højre. Hvis den derimod læses fra knappen for nødåbning og mod venstre, er første handling, der illustreres, at trykke på glasset/knappen, derefter at glasset foran knappen skal knuses med hammer. Det fremgår ikke, at nødåbning er beregnet for tilfælde, hvor toget holder stille (f.eks. når passagererne skal evakueres). Piktogrammet ovenover det røde glas indikerer, at dørene åbner, og at man kan løbe ud af toget Glasset som skal brydes for at nødåbne dørene. Foto 5 Nødåbning af døre er beregnet til situationer, hvor toget holder stille, og hvor passagererne skal evakueres fra / ud af toget.

12 Side 12 af 28 Ved Havarikommissionens afprøvning af nødåbning af dør, viste det sig, at der skulle anvendes en del kræfter for at bryde glasset, og da det lykkedes, skar testpersonen sig på hånden. Da glasset var brudt, krævede det en betydelig kraft at aktivere nødåbningen af døren. Trykket i dørsystemet er på bar. Piktogrammet viser, at man kan bryde glasset ved hjælp af en nødhammer og på tekstopslaget ved siden af piktogrammet står, at nødhammer findes i passagerafsnittet. Se foto 4. Havarikommissionen undersøgte kort efter hændelsen togsættet fra tog 3307, hvor følgende blev testet: dørlukning fra igangsætningspanelet test af visuelle og akustiske alarmer hindring af dørlukning og deraf følgende alarm og fejlmelding på vogn 5053 nødåbning af døre på vogn Der blev ved testene ikke fundet fejl, som kunne have haft betydning for hændelsen. 3.6 Driftsinstruks Nedenstående uddrag af driftsinstruksen var gældende ved hændelsen: Afgangsprocedure for tog uden togfører:

13 Side 13 af Proces og forløb for afgangsprocedure og dørlukning Forudsætning for at igangsætte toget er at: - der er signal for toget jf. SR 1 - afgangstiden er inde i henhold til tjenestekøreplanen - DSB ODI MF er opfyldt - SIN DSB instruks 4.3 Passagersikkerhed er opfyldt. Uddrag af SIN DSB (sikkerhedsinstrukser DSB) gældende ved hændelsen: 1 SR, Banedanmark Sikkerhedsreglement af ODI, Operatørselskabet DSB s Driftsinstrukser

14 Side 14 af 28 Overordnet var afgangsprocessen ved enmandsbetjening: Lokomotivføreren skal hen til førerrumssidevinduet, se ned langs toget og konstatere at passagerudvekslingen er afsluttet. Derefter påbegynder lokomotivføreren dørlukkeprocessen ved at trykke på dørlukningstasten ved igangsætningspanelet. Ved ind- og udstigningsdørene vil der lyde en akustisk alarm i ca. 10. sekunder. I hver side af dørpanelet, hvor passagerer kan aktivere døråbentasten, er der tre kvadratiske lamper (den ene grøn, den anden neutral og den tredje rød), hvor den grønne og røde blinker så længe dørlukningsprocessen foregår, og slukker når dørene er lukkede. Efter dørlukningen skal lokomotivføreren kontrollere, at de røde dørmeldelamper på bagvæggen i førerrummet ikke blinker rødt. Lokomotivføreren skal derefter foretage visuel efterkontrol af, at der ikke er passagerer eller bagage i klemme i udvendige døre eller mellem perron og tog. Når betingelserne ovenstående er opfyldt, kan toget igangsættes fra førerbordet. 3.8 Logsystem Der har været tre logninger til rådighed: - TogComputer-log (TC-log), - havarilog (uhelds- og driftslager) og - videooptagelse fra perron TC-loggen sidder i togsættet og registrerer bl.a. fejl i forhold til en given kommando. Havariloggen sidder i togsættet og registrerer flere parametre, blandt andet kørsel, tilbagelagt distance, trækkraft, hastighed, bremsning og magnetskinnebremse. Videologgen viser optagelser af hændelsen på Vejle station. Videokameraet er placeret under perrontaget ca. 3-4 meter før trappenedgang til perrontunnelen. Videooptagelser benyttes kun i forbindelse med alvorlige hændelser. Kameraets billeder vises ikke for lokomotivføreren. Lokomotivførerens synsfelt (fra førerrumsvinduet) og videokameraets billedfelt er ikke ens. Videooptagelserne fra Vejle station, perron ved spor 6, viste, at der var en del aktivitet blandt unge mennesker omkring indstigningsdøren ved togets bageste vogn, længst væk fra lokomotivføreren. Relevante registreringer af begivenhederne på perronen, spor 6 og i toget er sammenstillet i efterfølgende tabel. Gruppen af passagerer som krydsede sporene, betegnes med person A, B, C, D og E (D er den person, som kom i klemme).

15 Side 15 af 28 Tid Forløb Logtype 05:12:36 Tog 3307 ankommer til Vejle station og standser (ved 270 metermærket) Havarilog 05:12:44 Dørene på toget åbner Videolog 05:12:48 En passager træder ud, og fem passagerer som står på perronen i forvejen er Videolog på vej ind i toget 05:12:57 Person A krydser sporene og kommer op på perronen ved spor 5-6, går hen Videolog til toget og står ved indstigningstrinnet ved døren, samtidigt med at den sidste af de fem passagerer stiger ind i toget 05:13:01 En kvinde, der ikke er en del af gruppen, har stået bag læskærmen går frem Videolog mod indstigningsdøren og går ind i toget. Samtidigt går person A tilbage mod sporet hun har krydset [for at se efter sine veninder] 05:13:05 Der er ingen passagerer at se ved indstigningsdøren, perronen er fri for passagerer Videolog Lokomotivføreren påbegynder afgangsproceduren 05:13:10 Person A løber tilbage til døren og stiller sig på dørtrinnet og holder døren Videolog åben med sin krop. Dørene forsøger at lukke og møder modstand (hendes krop) og stopper dørlukningen. Da dørlukningen stopper, træder hun lidt ud på perronen 05:13:14 Person B og C kravler op på perronen fra spor 5 Videolog 05:13:17 Vogn 5053, fejl i forbindelse med dørluk afgangsprocedure. Dør åben TC-log 05:13:18 Person B og C befinder sig, hvor person A står med den ene fod på dørtrinnet. Videolog Person D og E kravler op fra spor 5 05:13:22 Person B befinder sig mellem person A og C foran døren Videolog Person C står på perronen og vender sig mod person D, som nærmer sig indstigningsdøren 05:13:26 Person E er kommet op på perronen fra spor 5 Videolog 05:13:31 Person A, B og C er trådt ind i toget. Person D står foran indstigningsdøren, Videolog og person E kommer løbende til døren. Dørene lukker, og person D og E står på perronen, de tre andre kvinder er inde toget bag den lukkede dør På videoen kan det ses, at de to kvinder står ved døren og kæmper. 05:13:52 Toget sætter i gang Videolog 05:14:00 På videoen ses det, at person E har sin venstre hånd i klemme mellem de Videolog lukkede døre samtidigt med, at hun løber med toget, der er i fart. Person D kommer også løbende et par skridt efter person E. Kort efter kan de ikke ses på videoen, men toget er fortsat i bevægelse. 05:14:05 Toget er uden for kameraets billedfelt Videolog 05:14:35 Dørfejl registreres i togsæt 5053 TC-log 05:14.36 Lokomotivfører farebremser (kørebremsekontrol i bremsestilling 8) ved en Havarilog 05:14:09-05:14:52 05:14:38-05:14:52 hastighed på ca. 70 km/t Fra toget satte i gang og til toget holdt stille efter farebremsningen, tilbagelagde toget omkring 635 meter Fra lokomotivføreren indledte farebremsning og til toget holdt stille, tilbagelagde toget omkring 165 meter Havarilog Havarilog Der er en forskel på 17 sekunder mellem tidsregistreringer i togets havarilog og TC-loggen. Forskellen er i skemaet tillagt havariloggen. Der var fejl på havariloggens uheldslager, hvor detaljerede oplysninger findes. Oplysningerne i skemaet er derfor fra havariloggens driftslager. Ifølge tjenestekøreplan vest K 13 var ankomsttiden til Vejle 5:10 og afgangstiden 5:11. Forsinkelsen for toget var på 2:36 min. Den faktiske ankomsttid var 05:12:36.

16 Side 16 af Interview af involverede Resume af interviews med lokomotivføreren, person D, som fik hånden i klemme, person A, som var en af de personer, der kom ind i toget, og af et vidne der steg på toget i Vejle. Lokomotivfører Lokomotivføreren havde gyldig licens og certifikat, og havde gjort tjeneste som lokomotivfører siden Lokomotivføreren havde forinden været ansat tre år som togfører hos DSB. Lokomotivføreren har haft strækningskendskab på strækningen Aarhus - Fredericia siden Ved indledning af interviewet fremviste lokomotivføreren to billeder, hvor 0,5 l vandflaske var klemt mellem dørene på et MF-togsæt. Både lokomotivføreren og nogle af hendes kollegaer var overraskede over, at dette kunne lade sig gøre uden, at der blev registreret dørfejl og uden de røde meldelamper blinkede. Interview af lokomotivfører Lokomotivføreren fortalte, at hun startede den aktuelle tjeneste fredag den 21. februar kl. 23:07 i Aarhus med at klargøre et togsæt og derefter henstille det på P-risten. Som beskrevet på arbejdssedlen overtog lokomotivføreren et togsæt, tog 8090 kl. 01:45. Toget der var medgivet togfører - fremførtes fra Aarhus til Fredericia med ankomst kl. 02:55. I Fredericia overtog lokomotivføreren tog 807 (litra MF) fra København kl 04:50. Det bestod ved ankomsten til Fredericia af ét togsæt, idet det andet af de oprindelige to togsæt planmæssigt var blevet afkoblet i Odense. Tognummeret ændredes til 3307; toget var ikke medgivet togfører fra Fredericia. Tog 3307 afgik rettidigt fra Fredericia. Da det nærmede sig Vejle station spor 6, så lokomotivføreren efter standsningsmærket 270 m og standsede med førerrummet ud for dette, i nærheden af elevatoren. Da toget skulle afgå fra Vejle station, så lokomotivføreren en flok unge mennesker, der gik rundt på perronen. Da afgangstiden var inde, trykkede lokomotivføreren på dørluk for at lukke dørene. Ved den bageste (fjerneste) dør sås en ung kvinde i en brun frakke, som stak sin overkrop ind i toget mens dørene lukkede. Lokomotivføreren fik dørfejl med akustisk alarm, lokomotivføreren vendte sig væk fra vinduet for at kvittere fejlen væk, gik tilbage og stak hovedet ud af vinduet igen, så at der fortsat var passagerer, som gik ind i toget. Lokomotivføreren så, at der stadig stod en flok unge mennesker; nogen skulle med toget, andre skulle ikke med. Da der var ro på perronen og ind- og udstigning var afsluttet, trykkede lokomotivføreren på dør luk igen. Lokomotivføreren observerede dørene og kiggede ned langs toget mellem døre og perron. Hun konstaterede at den røde meldelampe nærmest førervinduet slukkede, hvilket betød at dørene var lukkede. Herefter kiggede hun ned langs toget, lukkede vinduet og satte sig i stolen for at køre. Lokomotivføreren fortalte, at der ikke kom nogen dørfejl eller var andet, da toget begyndte at køre. Toget kørte i ca. 1 minut, hvorefter der kom en ny dørfejl / alarm dør åben, så lokomotivføreren farebremsede toget. Lokomotivføreren så fejlen kortvarigt, den forsvandt og kom igen, lokomotivføreren så ud af vinduet, men kunne ikke se den bagerste dør fra førerrumsvinduet, idet sporet krummede. Lokomotivføreren gik ned gennem toget og så, at dørene i den bageste vogn var åben, og at der var passagerer nede i skærverne.

17 Side 17 af 28 Lokomotivføreren oplevede, at der var flest passagerer, der skulle ind og ud af toget ved bageste dør. Lokomotivføreren oplyste at togets mindre forsinkelse ikke havde påvirket eller stresset hende. Interview af person D (den unge kvinde, som fik hånd / arm i klemme) Person D har fortalt, at hun sammen med fire andre havde været på diskotek i Vejle. På vej hjem havde de planer om at nå toget, der afgik kl fra Vejle station. De forlod diskoteket omkring kl. 4:30 og gik temmelig langsomt mod stationen. Da de nærmede sig stationen, blev de klar over, at det var ret tæt på togets afgangstid, og skyndte sig det sidste stykke hen til stationen. På stationen kiggede de på informationstavlen og så, at toget afgik fra spor 6, men kom op på en anden perron (spor 3-4). Da de så toget ankomme ved den anden perron, krydsede de sporene for at nå det. Tre af hendes veninder kom ind i toget, den ene af de tre stod i døråbningen og holdt dørene åbne og ventede på de sidste to unge kvinder. Person D stod ved døren, med hånden på døren, og vendte sig om mod den sidste unge kvinde, men var ikke opmærksom på, at dørene samtidig lukkede sig om hendes hånd. Den sidste passager, som kom frem til døren, gik i panik, da hun så, at person D s hånd sad fast. Person D fortalte, at hun forsøgte at vriste sin hånd fri. Hun havde en læderjakke på med en lynlås på cm indsyet i ærmet. Toget satte i gang, og på et tidspunkt fik hun hånden fri, men jakken sad stadig fast i døren. Da toget kørte stærkere, end hun kunne løbe, faldt hun og fik vristet sig fri og landede derefter mellem perron og skinne. I en kort periode var hun bevidstløs. Person D fortalte, at hun var vant til at rejse med tog og havde pendlet i hverdagen mellem Odense og Horsens i to år, primært i morgen- eller eftermiddagstimerne [Havarikommissionen: hvor der er togfører med togene]. Det var første gang, at hun tog toget fra Vejle station. Hun fortalte, at hun havde hørt det akustiske signal, da dørene begyndte at lukke. Person D s alkoholpromille blev målt til 1,76 Interview af person A (personen, som kom ind i toget) Person A har oplyst, at de ved Vejle station så på skærmen, at toget afgik fra spor 6 kl. 05:11. De var i tvivl, om de var kommet til det rigtige spor, og da de så toget ved den anden perron, krydsede de sporene. Hun var kommet ind i toget sammen med to andre unge kvinder, og hun vendte sig om og huskede, at dørene lukkede sig om person D s hånd. Hun forsøgte at åbne dørene ved at trykke på knapperne i siderne, men ingen døre åbnede sig. Hun ledte efter en nødbremse, og fik øje på den røde ring rundt om en rund knap. Hun prøvede at trykke på den, men intet virkede. Hun opfangede ikke andet, men begyndte at løbe frem og tilbage i toget indtil det var standset, hvorefter hun løb ud på perronen. Person A fortalte, at hun var vant til at rejse med tog og havde pendlet i hverdagen (dagtimerne) mellem Aarhus og Horsens i to år. Det var første gang, at hun tog toget fra Vejle station. Interview af vidne En anden passager, som var steget ind i toget på Vejle station og havde siddet i den tilstødende vogn, har forklaret, at han hørte pigerne skrige og løb ud i vestibulen. Her så han den fastklemte hånd og forsøgte straks at knuse glasset til nødåbning af døre. Han forsøgte først på nødåbningen ved døren,

18 Side 18 af 28 hvor hånden sad fast, og derefter på den anden side. Han skar sin tommelfinger, da han prøvede at trykke nødåbningsknappen ind. Passageren har forklaret at han på grund af den synlige røde ring var helt sikker på at dette var nødbremsehåndtaget. Han forklarede, at man i en sådan nødsituation ikke læser nogen tekst, men bare handler. Han havde slet ikke set det rigtige nødbremsehåndtag, og er først efter hændelsen blevet gjort opmærksom på, at nødbremsehåndtaget sidder oppe under baldakinen. Heller ingen af passagererne fra gruppen havde tilsyneladende set nødbremsehåndtaget. Han har fortalt at man efter hans mening i en presset situation aldrig vil kunne finde nødbremsehåndtaget. Man vil refleksmæssigt gå ud fra at dét der er mest synligt og nærmest, også er det der skal bruges i en nødsituation Menneskelige faktorer I de Intercitytog som kører på strækningen Fredericia - Aarhus, har der normalt været togfører med toget. Kun på tidspunkter med forventet lavt passagerantal, og hvor der kun er et enkelt passagerførende togsæt, kan Intercitytog være enmandsbetjent. Da den pågældende gruppe normalt rejser om morgenen og sidst på eftermiddagen, kan de have haft oplevelsen af, at der normalt var togfører med toget. Det forhold, at de var påvirket af alkohol, kan have medvirket til at de ikke formåede at orientere sig og valgte den forkerte perron Efterkontrol af døre (DSB s sikkerhedsanalyse, se bilag 1) DSB gennemførte i 2004 en sikkerhedsanalyse af sikkerhedsmæssige hændelser ved ind- og udstigning af togene ved perron. Det skete med baggrund i, at DSB registrerede et øget antal sikkerhedsmæssige hændelser i forbindelse med passagerers ind- og udstigning. Analysen havde til formål at afdække, om der var et behov for ændringer i eksisterende procedurer og arbejdsrutiner samt for at tilvejebringe et beslutningsgrundlag for eventuelle ændringer herunder at beskrive funktionskrav til eventuelle tekniske hjælpemidler. Analysen konkluderede bl.a. at: På trods af den tekniske dørsikkerhed herunder traktionsspærre kan personer altså have beklædningsgenstande, hænder og på litra MF og ER endog et håndled i klemme i de lukkede og låste døre, uden at dette registreres som Dør åben i førerrummet. Chancen, for at en person, som er i klemme mellem dørbladene, kan vriste sig løs, vurderes som minimal og helt umuligt, når først toget er i bevægelse. Sikkerhedsanalysen medførte at DSB efterfølgende besluttede bla.at indføre traktionsspærring ved registrering af åbne døre og efterkontrol af døre ved igangsætning på passagerførende materiel. Sikkerhedsanalysen pegede også på mulige tekniske hjælpemidler til udførelse af efterkontrol af døre. I sikkerhedsanalysen stod der bl.a. at klemsikringen på MF ikke var aktiv under 50 mm. DSB har i forbindelse med undersøgelsen oplyst, at klemsikringen ikke er aktiv under 40 mm, og at grænsen for hvornår klemsikringen med sikkerhed kan forventes at kunne detektere noget i klemme i dørene på MF- og ER-togsæt i dag er 80 mm.

19 Side 19 af 28 Den meddelte infrastrukturforvalteren (Banedanmark), at det fremover alene var jernbanevirksomhederne, som besluttede hvorvidt deres tog skulle medgives togfører (bilag 2). Den udsendte DSB information til lokomotiv- og togpersonalet, der henledte personalets opmærksomhed på at traktionsspærring ikke gav sikkerhed for, at nogen kunne være i klemme i dørene på litra MF, ER og ET (bilag 3). Den indførte DSB muligheden for enmandsbetjening (kørsel uden togfører) på strækningen mellem Fredericia og Aarhus for visse tog. Det har ikke været muligt at få dokumentation for den krævede sikkerhedsvurdering af strækningen, som er en forudsætning for at materiellet godkendes til enmandsbetjening på strækningen. Ved hændelsen den var bl.a. følgende DSB instrukser gældende: DSB SIN, instruks 4.3 (bilag 4: Tog uden togfører ), og DSB SIN instruks 4.14 (bilag 5: Strækninger godkendt til kørsel uden togfører ). I forbindelse med undersøgelsen har DSB oplyst, at lokomotivføreren ikke automatisk får oplyst, at han skal fremføre toget som enmandsbetjent. Lokomotivføreren kan i sin forberedelsestid egenhændig søge denne oplysning i DSB s disponeringssystem (Vis Tog) Hændelser af lignende art Nørreport En passager fik sin frakke i klemme i togets døre. Hun blev trukket efter toget, faldt ned mellem tog og perron, og kom til skade. Her var der togpersonale med toget, men hændelsen skete i en periode, hvor hverken togfører eller lokomotivfører skulle gennemføre efterkontrol af døre på den pågældende strækning. Efterkontrol af døre gennemført af togpersonalet - blev kort efter hændelsen genindført på strækningen. Middelfart En passager fik sin fod i klemme i togets klaptrin i forbindelse med afgang fra Middelfart station. Passageren blev trukket efter toget, kom fri, faldt ned mellem tog og perron, og fik sin ene fod kørt af. Toget var enmandsbetjent (dvs. ingen togfører). Passagerens fod kom i klemme efter at dørene havde lukket og lokomotivføreren havde foretaget efterkontrol af dørene Hændelser i forbindelse med ind og udstigning Havarikommissionen har hos DSB rekvireret oplysninger om sikkerhedsmæssige hændelser i forbindelse med ind- og udstigning (passagerer i klemme i dørene, døre blokeret og / eller afgang forhindret) på litra MF & ER. DSB har oplyst, at registrering af ulykker og hændelser direkte følger Trafikog Byggestyrelsens indberetningsbekendtgørelse. Som følge af denne registreringspraksis omfatter DSBs data alle de hændelser, hvor passagerer er faldet eller kommet til skade på vej ind eller ud af tog. Det vil sige, uanset om dørene har været involveret i hændelsen eller om toget begyndte at køre. DSB har også oplyst at de på baggrund af denne sag (2013), en hændelse på Nørreport (2015) og en ulykke i Middelfart (2015), har besluttet at hændelser relateret til afgangsproceduren er af så væsent-

20 Side 20 af 28 lig karakter, at disse skal registreres særskilt. Denne registreringspraksis har DSB indført fra 1. januar 2016, og i materialet til Havarikommissionen har DSB også medtaget tilsvarende tilgængelige data fra 2015*. Men det skal bemærkes, at disse data eksempelvis også indeholder hændelser, hvor passagerer kom til skade, uden at toget var begyndt at køre eller havde bevæget sig. Det skal derfor pointeres, at data frem til 2015 ikke direkte kan relateres til denne undersøgelse. Disse data kan alene give et overordnet billede af samtlige registrerede hændelser for alle togtyper registreret i forbindelse med ind- og udstigning. Det skal også bemærkes, at data alene omfatter de indrapporterede og dermed registrerede hændelser. Registrerede hændelser frem til (DSB): År Hændelser * 13* * Data for 2015 og 2016 er registreret på andet grundlag end tidligere data Lovgivning I lov om jernbane (Lovbekendtgørelse nr af 11. november 2010 bekendtgørelse af lov om jernbane, gældende på ulykkestidspunktet) var der fastsat bestemmelser gældende for myndigheder, infrastrukturforvaltere, operatører og passagerer. Af kapitel 8, 19 fremgår det at ingen må færdes. på de dele af jernbaneområdet, som ikke er åbne for offentligheden..., og af 20 fremgår det at Det er forbudt at hindre den automatiske dørlukning i tog. Når tog eller togdel er i bevægelse, er det endvidere forbudt at stige på eller af vognene eller at hjælpe andre dertil eller at åbne vognenes døre.

21 Side 21 af 28 4 Analyse Afgangsproceduren blev sat i gang, da lokomotivføreren vurderede at passagerudvekslingen var færdig. Umiddelbart herefter kom de første af gruppen på 5 passagerer, som havde krydset spor 4 og 5 fra den anden perron, hen til dørene ved togets bagende og blokerede for dørlukning. En af passagererne brugte sin overkrop, der var større end 80 mm til at hindre dørlukningen. Det vil sige, at klemsikringen fungerede som designet / den var konstrueret til. I førerrummet fik lokomotivføreren fejlmelding med tilhørende akustisk alarm. Samtidig blinkede de to meldelamper på bagvæggen fortsat rødt og indikerede dermed, at dørene ikke var lukkede. Fejlen medførte traktionsspærring, og lokomotivføreren måtte derefter kvittere for fejlmeldingen på førerbordet, før afgangsproceduren kunne fortsætte. De røde dørmeldelamper blinkede fortsat. Lokomotivføreren så derefter ned langs toget og opfattede igen, at passagerudvekslingen var tilendebragt. En af de to sidste passagerer fra gruppen som var på vej ind i toget, vendte sig mod den sidste passager i gruppen, der var på vej op på perronen. Samtidig lukkede dørene sig om hendes hånd/arm. Klemsikringen blev ikke aktiveret, da hånden/håndleddet var mindre end det, klemsikringen kunne detektere. Fodtrinnet kørte ind på plads og toget kunne køre. I førerrummet slukkede de røde dørmeldelamper. Lokomotivføreren gennemførte efterkontrol af døre igen (så langs toget), men opfattede ikke at en passager havde en hånd i klemme. Lokomotivføreren så personer tæt på toget, men formodede at de vinkede farvel til nogen i toget. Lokomotivføreren er tilsyneladende ikke bevidst om eller opmærksom på klemsikringens begrænsninger mht. detektering af emner under 80 mm i klemme. Perronbelysningen omkring hændelsesstedet var defekt, og lysforholdene derfor ringere end på resten af perronen. Dette kan have været medvirkende årsag til at lokomotivføreren ikke registrerede at passageren havde sin hånd i klemme i døren Lukketrykket på dørene, der var mellem 8,5-10 bar, gjorde det vanskeligt for passageren at trække hånden fri. En af passagererne fra gruppen befandt sig i vestibulen, men hun trykkede på nødåbning af dørene i den tro, at den røde ring med den røde knap var nødbremsen. Yderligere en passager (vidne) kunne heller ikke finde nødbremsetrækket i vestibulen, og troede også at nødåbningsknappen var nødbremsen. Hvis nødbremsetrækket havde været tydeligere for passagererne, kunne dette sandsynligvis have forhindret hændelsen i at udvikle sig til en ulykke.

22 Side 22 af Menneskelige faktorer Meldelamperne, der indgår i afgangsproceduren som en del af lokomotivførerens kontrol af dørene, indikerer for lokomotivføreren ved blinkende rødt lys, at en eller flere af togets døre ikke er lukkede. Når lamperne slukker, er det en indikering af, at alle togets døre er registreret lukket (dvs. at alle døre normalt vil være lukkede). Lokomotivførerne kan altså opfatte, at det forventede - skift til slukkede lamper bekræfter, at dørene er lukkede, og alt er i orden. Det forhold, at gruppen af passagerne var ved at komme for sent, var berusede, var gået op på den forkerte perron og derefter valgte i hast at krydse sporene mellem perronerne (fremfor at tage vejen via trapper og tunnel), har sandsynligvis bidraget væsentligt til forløbet. Dette medførte at gruppen kom op til indstigningsdørene fjernest fra lokomotivføreren, og at gruppen ikke kom samlet frem til toget. DSB har tidligere (sikkerhedsanalyse fra 2004, bilag 1) været opmærksom på, at passagerer som eksempelvis er berusede eller kognitivt udfordret, ikke i alle tilfælde udviser den sikkerhedsmæssige omtanke som forventes af passagerer generelt. Ved indførelse af efterkontrol af døre i 2005, blev MF materiel generelt ikke benyttet med enmandsbetjening. Her blev visuel efterkontrol af egen og andre døre foretaget af togføreren ude på perronen, hvilket minimerede risikoen for at personer eller genstande kom i klemme ved dørlukningen. Ved enmandsbetjening overføres togførerens (togpersonalets) sikkerhedsmæssige opgaver (herunder overvågning af flere døre) til lokomotivføreren, hvis primære sikkerhedsopgave var fremførelse af toget. DSB har i forbindelse med høring bla. givet udtryk for at afgangsprocedure og fremføring af tog er to helt adskilte sikkerhedsmæssige opgaver som ikke afvikles samtidig, samt at der efter DSBs opfattelse ikke er belæg for at hævde, at det er mere sikkert at køre tog med togfører end uden. 4.2 Sikkerhedsledelse Dørsystemet er ikke med sikkerhed i stand til at registrere, hvorvidt noget er i klemme, når dørene registreres lukkede, og klemsikringen kan ikke påregnes at detektere det, hvis genstande under 80 mm er i klemme i forbindelse med dørlukning. Visuel kontrol, som ved enmandsbetjening udføres af lokomotivføreren, er den sidste sikkerhedsmæssig barriere for at sikre, at passagerer eller andet ikke kommer i klemme mellem dørene eller mellem tog og perron i det omfang, dette ikke bliver imødegået teknisk eller på anden vis. Idet emner under 80 mm kan sidde i klemme i dørene uden sikkerhed for at blive registreret, og visuel (menneskelig) efterkontrol er sidste (sekundære) sikkerhedsmæssige barriere, er det væsentligt at sikre, at det berørte personale gennem information, uddannelse og efteruddannelse har fuldt kendskab til systemet og dets begrænsninger, betingelser og forudsætninger herunder at emner kan være i klemme i dørene, selv om slukning af dørmeldelampernes røde blink indikerer at dørene er lukkede.

23 Side 23 af 28 5 Konklusion Det er Havarikommissionens vurdering, at årsagen til hændelsen er, at passagerer aktivt forsøgte at hindre dørlukning, kombineret med at kontrol og efterkontrol af dørene inden igangsætning i denne situation ikke blev gennemført eller fungerede så sikkert som forudsat. At efterkontrol af dørene ikke blev gennemført eller fungerede som forudsat, skyldes kombinationen af en række omstændigheder, herunder at: dørsystemet ikke er konstrueret til med sikkerhed at detektere en genstand / et objekt, der måler under 80 mm dørsystemet på den baggrund ikke var i stand til at registrere, at en passager havde en hånd i klemme, da dørene lukkede, og derfor ikke gav alarm til lokomotivføreren eller hindrede togets igangsætning (gav traktionsspærring) lokomotivføreren tilsyneladende ikke var klar over at genstande på op til 80 mm kunne sidde i klemme i dørene, uden at dørsystemet kunne registrere det lokomotivføreren ikke fik nogen fejlmelding på trods af, at en passager havde en hånd i klemme i døren, fordi døren var registreret som værende lukket slukning af de røde dørmeldelamper, kombineret med at lokomotivføreren ikke som tidligere i forløbet fik dørfejl og traktionsspærring, kunne foranledige lokomotivføreren til at tro at dørene var helt lukkede, og at der ikke var noget i klemme i dørene lokomotivføreren ved visuel efterkontrol af dørene var overbevist om, at der ikke var noget i klemme i dørene, da toget blev igangsat der i proceduren for efterkontrol af dørene direkte indgår en visuel vurdering og dermed en menneskelig vurdering. Den sidste barriere som skal hindre toget i at køre med noget i klemme i dørene er derfor alene visuel / organisatorisk og ikke fysisk eller teknisk togpersonalets sikkerhedsmæssige opgaver ved afgang var overført til lokomotivføreren uden anden kompenserende foranstaltning end ændret instruktion. Idet flere af at disse punkter i forvejen var klarlagt i DSB s sikkerhedsanalyse, ses DSB ikke i tilstrækkelig grad forud for hændelsen at have taget højde for de allerede kendte sikkerhedsmæssige risici ved indførelse af enmandsbetjening på litra MF (IC3), herunder sikre at personalet havde den fornødne viden om systemets svagheder (at noget på op til 80 mm kan være i klemme i dørene uden at systemet kan forvente at registrere det). Det er på denne baggrund Havarikommissionens vurdering, at de ved hændelsen gældende regler / procedurer, i samspil med de tekniske sikkerhedssystemer, ikke effektivt kunne skabe den for passagererne forudsatte sikkerhed.

24 Side 24 af 28 6 Allerede trufne foranstaltninger DSB har oplyst, at der: i 2013 blev udsendt informationsmateriale Nyt fra sikkerhedssupervisoren (bilag 6), hvor bla. forhold vedr. klemsikring og traktionsspærring blev beskrevet i perioden 2013 til primo 2016 er blevet gennemført efteruddannelse i materiel (EUM4) for alt lokomotivpersonale, hvor der bla. er undervist i forhold vedr. klemsikring og traktionsspærring. Derudover har DSB på baggrund af Vejle hændelsen indføjet en generel instruktorisk ændring (i ODI) gældende fra 2. januar 2014, der beskriver, at hvis afgangsproceduren afbrydes f.eks. på grund af fejl, skal afgangsprocedure startes forfra, samt oplyst at: På baggrund af hændelsen i Vejle, er der i ODI Generel ændret i afgangsprocedure jf. nedenstående billede. I SIN DSB udgivet den er der i efterkontrollen fjernet ordene med rødt: foretage visuel efterkontrol af, at der ikke er passagerer eller bagage i klemme i udvendige døre eller mellem perron og tog. Grundlag: Begrundelsen er, at det ikke har været muligt at overholde, dels ved kameraovervågning i MQ, dels ved medtagelse af aflåste togsæt. Derudover har DSB oplyst følgende: DSB oplever, eksemplificeret ved markante hændelser som Vejle (23. februar 2013), Nørreport (18. februar 2015) og Middelfart (22. oktober 2015), at kunder i visse sammenhænge agerer uhensigtsmæssigt. Uopmærksomhed og travlhed, sammenlagt med manglende forståelse for potentielt farlige situationer, såsom at forhindre dørlukning eller tvinge døre op efter afgangssignalet har lydt, samt digitaliseringen og dermed øget distraktion, gør at DSB har fundet det nødvendigt at fremhæve disse udfordringer for vores kunder.

25 Side 25 af 28 DSB iværksatte på den baggrund, med henblik på forbedring af jernbanesikkerheden, tilbage i 2015 en kampagne til forøgelse af respekt for afgangsproceduren. I februar 2016 fulgte herudover første led i den flertrinede kampagne under budskabet Har du hovedet under armen. Kampagnerne er målrettet mod, selv om der er tale om statistisk små tal, den stigende tendens for passagerers uhensigtsmæssige adfærd, som DSB særligt i 2015 og 2016 har noteret sig både på Fjern- & Regionaltog og S-tog. Kampagnerne har til formål at få kunderne til at respektere afgangsprocedurer og øge kendskab til de lyde, som knytter sig til afgangsprocedurerne samt forståelse for sikkerhedsaspektet ved dette. Udover løbende kampagneinformationer er DSB ved at revidere piktogram ved døre, har opstrammet ordensreglementet og forbedret samarbejdet med politiet ift. muligheder for flere kampagner ift. sporløbere og obstruktion af afgangsproceduren.

26 Side 26 af 28 7 Sikkerhedsmæssige anbefalinger De ved hændelsen gældende regler / procedurer og tekniske forudsætninger gav ikke tilstrækkelig sikring mod, at toget satte i gang med en passager i klemme i dørene. Ud over de allerede trufne foranstaltninger, anbefaler Havarikommissionen: DK-2016 R 4 af At Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen sikrer, at der gennemføres analyse af passagersikkerhed i forbindelse med afgangsproceduren ved drift med enmandsbetjente MF togsæt og togsæt med tilsvarende døre, herunder om kendskabet til dørsystemets funktionalitet for berørt personale er tilstrækkeligt og opdateret de nuværende sikkerhedsforanstaltninger i forbindelse med dørlukning og igangsætning for enmandsbetjente MF-togsæt og togsæt med tilsvarende dørtyper er tilstrækkelige, set i relation til dørsystemets funktionalitet (at de røde dørmeldelamper i førerrummet slukker og dørene kan registreres lukket uden fejlmelding, og at emner op til 80 mm kan sidde i klemme i dørene uden sikkerhed for at dette detekteres).

27 Side 27 af 28 8 Observationer I forbindelse med undersøgelsen har Havarikommissionen bemærket en række forhold og som Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsen sammen med DSB bør vurdere nærmere. Vidneudsagn indikerer at nødbremsetrækket, som i nødsituationer skal bruges til at standse toget, nemt bliver overset især i panik- eller stresssituationer. I stedet kan passagererne opfatte nødåbningsfunktionen, der primært skal bruges til nødåbning af døre ved evakuering, når toget holder stille, som dét værktøj de skal bruge for at standse toget i en nødsituation. Tilsyneladende virker den røde ring omkring glasset til nødåbningen som en visuel magnet, i forhold til nødbremsetrækket der ikke ses; og tekstvejledninger læses ikke i stresssituationer. Glasset til nødåbning af døre er svært at få til at briste uden hammer, og nødhamrene er placeret inde i passagerafsnittet et godt stykke fra vestibulen, hvor de også skal kunne bruges. I en nødsituation (eksempelvis evakuering) vil mange passagerer sandsynligvis søge ud mod dørene for at komme ud, hvorved det kan blive vanskeligt at komme ind i passagerafsnittet for at hente en nødhammer. Nødåbning af døre er kun mulig ved stilstand eller en hastighed under 8 km/t. Dette ses ikke oplyst ved nødåbningsknappen. Det har ikke været muligt på stationen, perronen eller i toget at finde steder hvor det er beskrevet, vist med piktogrammer eller andet, at det er forbudt og eller forbundet med fare at hindre dørlukning i forbindelse med igangsætning af tog.

28 Side 28 af 28 9 Bilag 1. Sikkerhedsanalyse. DSB Banedanmark - Tog uden togfører 3. DSB Sikkerhedsinformation SIN DSB - Instruks Tog uden tgf - afgangsprocedure 5. SIN DSB - Instruks Strækninger godkendt til kørsel uden tgf 6. Nyt fra Sikkerhedssupervisoren - 2 udgivelse 2013

29 Notat Sikkerhedsmæssig analyse vedr. efterkontrol af døre Indledning DSB Sikkerhed arbejder løbende på at opretholde og om muligt at forbedre sikkerhedsniveauet for passagererne. Et af de naturlige fokusområder er sikkerhedsforholdene ved ind - og udstigningen, medens tog holder ved perron på et standsningssted. Myndighederne har ikke foretaget en regulering på området, så det er op til den en enkelte operatørvirksomhed at sikre en forsvarlig håndtering af ind - og udstigningsforholdene. Offentligheden har stadig større fokus på sikkerhedsforholdene ved kollektiv transport. Undersøgelser viser, at der i modsætning til privat individuel transport ikke accepteres nogen nævneværdig risiko ved offentlig transport man taler om, at aversionsrisikoen er høj. I takt med at indstigningsdørene og systemerne til styring og overvågning af dørene bliver stadigt mere avancerede, er der opstået en tendens til, at passagererne udviser mindre agtpågivenhed. DSB Sikkerhed har udarbejdet denne analyse for at afdække, om der er et behov for ændringer i eksisterende procedurer og arbejdsrutiner samt for at tilvejebringe et beslutningsgrundlag for eventuelle ændringer herunder at beskrive funktionskrav til eventuelle tekniske hjælpemidler. Sikkerhed 25. februar 2004 DSB Sikkerhed Normer og godkendelser Otto Busses Vej 5 DK-2450 København SV Telefon Lokal Fax Intern fax sikkerhed@dsb.dk Internet Journalnr. Ae Baggrund. DSB Sikkerhed har kendskab til, at der indenfor de sidste 3 år har forekommet mindst 52 sikkerhedsmæssige hændelser i forbindelse med ind- og udstigning. 2 hændelser er så alvorlige, at de alene på grund tilfældigheder ikke fik en dødelig udgang. Den kom en mand i klemme i indstigningsdørene på et IC3 togsæt, netop som det afgik fra Århus H. Manden blev trukket ca. 150 m efter det afgående tog. Den eneste grund til, at ulykken ikke fik dødelig udgang, var, at hændelsen, ved hjælp af et overvågningskamera for bagageperronen, tilfældigvis blev observeret af personalet i kommandoposten på Århus H. Personalet fik standset toget ved et opkald til lokomotivføreren på strækningsradioen. Uanset at undersøgelserne senere afslørede, at personen var beruset, ændrer dette ikke på DSB s ansvar for hændelsen. Den blev en kvindelig passager tvunget til at løbe efter et IC3 togsæt, som var under bortrangering fra perronen i Struer. Togsættet havde netop afkoblet et andet togsæt ved perron. Det afkoblede togsæt skulle afgå som tog fra Struer. Kvinden troede imidlertid, at det togsæt, som var under bortrangering, var det afgående tog. Hun forsøget derfor at stige på toget, herved fik hun sin arm/frakke i klemme i indstigningsdøren. Kvinden løb ca. 100 m ved siden af toget. Hændelsen blev tilfældigvis observeret af en stewardesse, som alarmerede lokomotivføreren, hvorefter toget stoppede.

30 Efter indsættelse af litra ET på Kystbanen opstod der flere hændelser, hvor personer under udstigning faldt/trådte ned i rummet mellem perron og tog. Disse hændelser førte til en del negativ omtale af DSB i pressen. Efterfølgende viste det sig, at trindybden på de udskydelige trin var en medvirkende årsag. Trindybden blev derfor forøget til det i forhold til infrastrukturen maksimalt mulige. Selv efter denne forbedring er der fortsat en del steder ikke mindst ved krumme perroner, hvor afstanden imellem perron og trin er så stor, at der er en reel risiko for, at en person, som er lidt usikker på benene, kan snuble eller træde forbi trinet. Side 2/ februar 2004 Indstigningsdørene på IC4 togsæt er placeret midt i vognkassen. Når dette tog holder ved en perron, som krummer væk fra toget, vil der i indstigningsområdet være maksimal mulig afstand imellem tog og perron. IC4 togsæt er derfor forsynet med trin, som kan skydes ud. Under indtryk af erfaringerne fra ET togsæt, samt det forhold at dørene på IC4 er ugunstigt placeret i forhold til ET, kan der med indsættelsen af IC4 togsæt forventes en forøget risiko for hændelser under ind - og udstigning. Fra udlandet vides, at Jernbanesikkerhedsorganisationen hos SJ har fundet det nødvendigt at ændre på de procedurer, som skal sikre, at et tog først afgår, når der er sikkerhed for, at ingen eller intet er i klemme i dørene eller befinder sig imellem tog og perron. Sammenfatning af baggrund. DSB Sikkerhed har fundet anledning til at udarbejde denne sikkerhedsanalyse på baggrund af følgende forhold: - Iagttagelser af passagerernes adfærd når tog skal afgå fra et standsningssted. - Karakteren af de anmeldte hændelser ved ind - og udstigning. - Pressens dårlige omtale af indstigningsforhold på nyt materiel. - Viden om afstandene imellem perron og indstigningstrin på togsæt. - Erfaringer fra andre operatører herunder Sverige. Afgrænsning af denne sikkerhedsmæssige analyse. Det røde Bn - materiel er konstrueret sidst i 60 erne og er under udfasning. Hændelser med dette materiel er derfor ikke medtaget i denne analyse. Grundstammen af lokomotivtrukne tog udgøres i dag af ME lokomotiver og dobbeltdækkervogne. Disse togstammer er forsynet med et overvågningssystem, så dørene uanset hastighed kan blokeres fra betjent førerplads. Overvågningssystemet sikrer, at dørene ikke kan åbnes af passagererne, når afgangsproceduren først er indledt. DSB Sikkerhed er ikke bekendt med, at der har været farlige hændelser i forbindelse med ind - udstigning af dobbeltdækkermateriel. Risikoen, for at passagererne adfærd kan føre til farlige situationer, efter der er foretaget kontrol af dørene, anses derfor for acceptabel. På det foreliggende grundlag afgrænses analysen til udelukkende at omfatte togsæt af typen MF, ER, ET, og MQ. Resume Den efterfølgende sikkerhedsanalyse viser, at det er nødvendigt, at: der indføres krav om efterkontrol af døre før togsæt sættes i bevægelse der specificeres krav til tekniske hjælpemidler for efterkontrol af døre der etableres traktionsspærre ved åben dør på litra MR, MF og ER.

31 Analyse af sikkerhedsmæssige forhold. Side 3/16 Den efterfølgende analyse omfatter en gennemgang af de forhold, som har indflydelse på passagerernes sikkerhed i forbindelse med ind- og udstigning. Analysen er opdelt i følgende punkter: 1. Systemer til automatisk dørlukning 2. Ind- og udstigningsforhold 3. Regler og procedurer for togs afgang efter passagerudveksling 4. Tog uden togfører 5. Passagerernes forventede adfærd 6. Risikoanalyse af konkrete erfaringer fra DSB s togsæt Behandlingen af hvert punkt afsluttes med en delkonklusion markeret ved og kursiv skrift. 1. Systemer til automatisk dørlukning Der findes principielt tre typer. Skydedøre på litra MR, drejesvingdøre på litra MF og ER samt sidehængte skydedøre på litra ET og MQ. I forhold til drejesvingdørene har sidstnævnte en kortere lukketid og er mere velegnet til at modstå de trykpåvirkninger, som forekommer på strækninger, hvor der køres med høje hastigheder. Alle typer døre er forsynet med en såkaldt klemsikring. Klemsikringen skal sikre, at dørlukningen standses, samt at dørens bevægelse reverseres, såfremt der er noget imellem de lukkende døre. For at sikre en tilstrækkelige kraft til lukning af døren sættes klemsikringen ud af funktion, umiddelbart før døren lukker helt. Afhængig af bredden og typen på de tætningslister som er monteret på forkanten af dørbladene, vil det være muligt at fastholde genstande med en bredde fra ca. 5 til ca. ca. 2 cm. Når døren er fuldstændig lukket og låst, indikeres dette i førerrummet. Overvågning i førerrummet vil altså kunne vise, at døren lukket og låst, selvom der er noget i klemme i dørene, forudsat genstanden er mindre end ca.5 cm for MF og ET og mindre en ca. 2 cm for de øvrige litra. 24. februar Dør lukker, litra MF/ER 2. Dør lukket og låst

32 Litra ET og MQ er desuden forsynet med en overvågning traktionsspærring, som forhindrer lokomotivføreren i at indkoble trækkraft, før alle udskydelige trin er på plads, og alle døre er lukket og låst. Side 4/ februar 2004 På trods af den tekniske dørsikkerhed herunder traktionsspærre kan personer altså have beklædningsgenstande, hænder og på litra MF og ER endog et håndled i klemme i de lukkede og låste døre, uden at dette registreres som Dør åben i førerrummet. Chancen, for at en person, som er i klemme mellem dørbladene, kan vriste sig løs, vurderes som minimal og helt umulig, når først toget er i bevægelse. Litra MQ er forsynet med kameraovervågning, som ved hastigheder under 3 km/t gør det muligt for lokomotivføreren at iagttage døre og fodtrin. Kameraovervågningen forbliver aktiv under igangsætning og slukker automatisk 6 sek. Efter, at hastigheden overstiger 3 km/t. Såfremt en dør meldes åben, f.eks. hvis en passager nødåbner en dør, tænder kameraovervågningen automatisk. Der kan opstilles følgende sammenfatning over systemer til automatisk dørlukning i DSB togsæt: Afstand hvor klemsikringen ikke er aktiv. mm Klemkraft når klemsikringen ikke er aktiv. Newton Traktionsspærring indtil døre er lukket og låst Andel af alle døre i togsæt Litra type MR < 35 hhv. < 20 <370 hhv <250 Nej 22 % MF (IC3) < 50 <350 Nej 26 % ER (IR4) < 50 <350 Nej 23 % ET (OTU) < 35 < 350 Ja 26 % MQ < 30 < 170 Ja 3% MG (IC4) < 30 < 500 Ja - MP (IC2) < 30 < 500 Ja - Det igangværende normarbejde vedrørende normen EN14752 indikerer, at der i fremtiden vil blive stillet efterfølgende krav: pren < 30 max < 300 Ja, såfremt udskudte dørtrin ikke er profilfrie Dør lukket og låst! Hånd i klemme på litra ET og arm i klemme på litra MF. Den tekniske dørsikkerhed giver ingen garanti for, at der ikke er beklædningsgenstande, hænder eller på litra MF/ER endog håndled i klemme i dørene, når togsæt sætter i gang efter passagerudveksling.

33 Togsæt af litra MR, MF og ER kan sætte i gang, selvom dørene ikke er lukkede og låst. Side 5/ februar 2004 Nye dørsystemer med udskydelige trin vil i fremtiden være forsynet med en overvågning, som forhindrer indkobling af trækkraft, såfremt det udskydelige fodtrin ikke er profilfrit. I takt med at antallet af dørsystemer med traktionsspærre forøges(ic4 og IC2), må det forventes, at personalet på grund af nye rutiner ikke længere er bevidst om faren ved dørene på togsæt uden traktionspærre. Kameraovervågning kan benyttes til kontrol af, at intet eller ingen er i klemme mellem døre, opholder sig på fodtrin eller mellem tog og perron. 2. Ind- og udstigningsforhold Placeringer af døre, afstande mellem tog og perron, og udskydelige trin er alle faktorer, der har indflydelse på passagerernes adgang til toget. Dørenes placering i vognkassen i forhold til bogiernes omdrejningspunkt bestemmer det gab, der er mellem indstigningsdørene og perronkanten. Jo tættere en dør er placeret på bogien, jo mindre gab vil der være til perronforkant. På litra MF og ER sidder dørene placeret optimalt i forhold til bogierne, hvorimod dørene på litra ET er placeret længere væk fra bogierne, hvilket resulterer i et større gab ind til perronen. Dette forhold har man derfor søgt at kompensere for ved at forsyne togsættet med et udskydeligt trin. Skydetrinet på litra ET har en fast slaglængde. På grund af de uensartede perronhøjder er det af hensyn til profilforhold indstillet til det mindst forekommende gab. DSB har i perioden haft 11 sikkerhedsmæssige hændelser, hvor passagerer er faldet ned mellem tog og perron. Af disse er de 7 hændelser sket med litra ET. Dette indikerer, at de udskydelige trin samt det forhold, at dørene på ET er placeret længere fra bogierne, end hvad der er tilfældet med IC3 og ER, kan have en medvirkende årsag. Trindybden blev i januar 2002 forøget til det i forhold til infrastrukturen maksimalt mulige, hvilket dog ikke har nedbragt antallet af hændelser. Dette skyldes bl.a., at der selv efter denne forbedring fortsat er en del steder ikke mindst ved krumme perroner, hvor afstanden imellem perron og trin er så stor, at der er en reel risiko for, at en passager kan falde ned mellem tog og perron. Indstigningsforhold Vedbæk Indstigningsforhold Vedbæk

34 Side 6/ februar 2004 Indstigningsforhold Humlebæk Indstigningsforhold Humlebæk Indstigningsforhold Kokkedal Indstigningsforhold Kokkedal Ovenstående billeder viser indstigningsforholdene med litra ET på henholdsvis Vedbæk st., Humlebæk st. og Kokkedal st. Disse forhold anses ikke for værende ekstreme, men må betragtes for repræsentative for hele landet. Af de sikkerhedsmæssige hændelser DSB har registreret, hvor passagerer er faldet ned mellem tog og perron, har der været en hændelse på både Humlebæk st. og Kokkedal st. At der ikke er registreret hændelser på Vedbæk st., som jf. billederne ikke adskiller sig fra de to andre, må derfor tilskrives tilfældigheder. Dørenes placering i vognkassen i samspil med perronernes udformning kan resultere i, at der er et stort gab mellem tog og perron, hvilket forøger risikoen for at passagerer falder ned mellem tog og perron. Med indsættelse af IC4 og IC2 vil antallet af togsæt, hvor dørene ikke er placeret tæt ved bogien stige. Det må derfor antages, at antallet af hændelser hvor passagerer falder ned mellem tog og perron vil øges. 3. Regler og procedurer for togs afgang efter passagerudveksling De overordnede bestemmelser om togs afgang fra et ekspeditionssted findes i Banestyrelsens Sikkerhedsreglement (SR) 13 Afgangssignaler. Der er, som benævnelsen antyder, tale om en definition af de signaler, som skal udveksles imellem impliceret personale, når tog skal afgå. Bestemmelserne indeholder ingen nærmere beskrivelse af hvilke forudsætninger, der skal være opfyldt, men bestemmelserne fastslår alene, at togføreren skal give færdigmelding til lokomotivføreren når, citat arbejdet ved toget er endt. Der sondres ikke mellem tog bestående af vogne og togsæt.

35 DSB s egne regler og procedurer for den sikkerhedsmæssige håndtering af materiel i drift findes dels i betjeningsvejledningernes afsnit 7 for pågældende litra og dels i bestemmelser for sikkerhedsmæssig håndtering af materiel i drift (ODI). ODI er under opbygning, og for tiden er kun togsæt af litra MR og MQ optaget i ODI. Bestemmelserne for de øvrige togsæt findes derfor fortsat betjeningsvejledningerne. Side 7/ februar 2004 I Håndbog for togpersonale (Oktober 1989), afsnit 1er anført, at Togføreren først må give færdigmelding til lokomotivføreren, når ind- og udstigning er afsluttet, og dørene er lukket, medmindre lokomotivføreren lukker dørene. Ifølge Håndbog for togpersonale skal togføreren overvåge, at ingen passagerer springer på toget, når det er begyndt at køre. Denne bestemmelse kan kun vanskeligt efterleves på togsæt, hvor dørene på grund af den kraftige acceleration hurtigt tvangslukkes under igangsætning. På togsæt med traktionsspærre er det umuligt at efterleve bestemmelsen. Der kan opstilles følgende sammenfatning over bestemmelser vedrørende kontrol af døre på DSB togsæt, hvor lokomotivføreren lukker dørene: MR Driftsinstruks 4.3 (ODI) MF Driftsinstruktioner (Afsnit 7 i Betjeningsvejledning) ER Driftsinstruktioner (Afsnit 7 i Betjeningsvejledning) ET Driftsinstruktioner Afsnit 7 i Betjeningsvejledning MQ Driftsinstruktion 4.1 (ODI) Citat fra DSB s bestemmelser Hvis døre ikke lukker, eller meldelampe Dør åben lyser ved igangsætning skal igangsætningen afbrydes. Slukker rød meldelampe Dør åben ikke, eller er der vedvarende alarm, skal toget standses hurtigst muligt. Der findes ingen bestemmelser! Der findes ingen bestemmelser! Iagttag ind- /udstigning i videodisplay, og luk døren ved at midtstille dørfrigivnins omstiller. Bestemmelserne indeholder således ingen beskrivelse af hvilke forudsætninger, der skal være opfyldt, før togsæt må sættes i gang, men primært, i det omfang der findes bestemmelser, forholdsordre til lokomotivføreren om at standse toget ved melding om Dør åben. De bestemmelser, som findes, bygger altså på en forudsætning om, at en farlig situation ved indstigningsdørene vil medføre melding Dør åben i førerrummet. En forudsætning som ikke holder under alle forhold. Iagttagelser fra den daglige drift viser, at dørlukningen i forbindelse med afgangsproceduren for togsæt med togfører i praksis sker ved, at dørlukningen iagttages af lokomotivføreren fra et åbenstående førerrumsvindue samt af togføreren fra et sted på perronen. Kvaliteten af de observationer, som foretages påvirkes derfor i negativ retning af forhold som sollys, mørke, nedbør, perronens krumning og et stort antal passagerer på perronen. I SR eller DSB s egne regler er der intet, som klart regulerer, hvem der har ansvar for kontrol af, at ingen eller intet er i klemme i dørene, når togsæt sætter i gang efter passagerudveksling.

36 I SR eller DSB s egne procedurer findes ingen beskrivelse af hvordan der skal forholdes for at sikre passagererne, når togsæt afgår fra et ekspeditionssted. Der findes ingen sikkerhedsprocedure for kontrol af døre på litra ER og ET. De bestemmelser, som findes, bygger på en forudsætning, som ikke holder i alle tilfælde. De aktuelle forhold, (sollys, mørke, nedbør, kurveforhold og antal passagerer) har en negativ virkning på kvaliteten af de observationer, som personalet foretager. Side 8/ februar Tog uden togfører. Sikkerhedsinstruks 7 fra Banestyrelsen indeholder bestemmelser om, at lokomotivføreren kan afvikle afgangsproceduren alene (enmandsbetjening), såfremt han fra førerpladsen kan overvåge ind- og udstigning under igangsætning samt kontrollere, at dørene er lukkede. Instruksen definerer endvidere, på hvilke strækninger og med hvilke toglængder det er tilladt at køre enmandsbetjent. De toglængder og strækninger, som er nævnt i instruksen, er alle forud vurderet af DSB ved besigtigelse af forholdene på hver enkelt lokalitet. DSB har for hver enkelt lokalitet og under alle forhold (sollys, mørke, nedbør, kurveforhold og antallet af passagerer) således sikret sig, at det reelt er muligt for lokomotivførerens at overvåge ind- og udstigning under igangsætning. I tog uden togfører påhviler det altså lokomotivføreren at foretage kontrol af dørene under igangsætning, det vil sige, også efter at dørene er lukkede og låste. Når lokomotivføreren overvåger ind- og udstigningen, står han med ryggen til køreretningen under igangsætningen. Der findes mindst to eksempler på, at denne fremgangsmåde kan have forledt lokomotivføreren til at indlede igangsætningen, uden at der forelå en afgangstilladelse. Begge tilfælde førte til situationer, hvor der var tilløb til kollision imellem to tog på en enkeltsporet strækning. De begrænsninger i toglængden, som gælder for enmandsbetjening af litra MQ med kameraovervågning, skyldes alene togsættets styresystem eller begrænsede perronlængder på strækningen Odense Svendborg. Kameraovervågningen gør det endvidere muligt for lokomotivføreren konstant at orientere sig fremad. På lokaliteter hvor der er sikkerhed for, at lokomotivføreren kan iagttage dørene under igangsætningen, kan togsæt med en foruddefineret toglængde fremføres enmandsbetjent. Kameraovervågning giver mulighed for kontrol af døre uanset de aktuelle forhold på en lokalitet. Kameraovervågning giver mulighed for kontrol af døre uanset toglængden. Kameraovervågning reducerer risikoen for at en lokomotivfører afgår, uden at der foreligger en tilladelse til afgang.

37 5. Passagerernes forventede adfærd Side 9/16 Ud fra de registrerede sikkerhedsmæssige hændelser fremgår det, at passagerer har en overordnet forventning om, at DSB tager hånd om den enkeltes sikkerhed. Hvilket resulterer i, at mange passagerer i ind- og udstignings situationer ikke udviser en tilstrækkelig ansvarlighed for sin egen sikkerhed. Dette udledes blandt andet af de forholdsmæssige mange hændelser, hvor passagerer forsøger af- eller påstigning, til trods for at afgangsproceduren er igangsat, og som følge heraf falder eller kommer i klemme i dørene. For flere af disse hændelser har der været tale om berusede passagerer, hvilket dog ikke fritager DSB for et ansvar, hvis den pågældende passager kommer til skade og det slet ikke taget i betragtning af, at DSB bl.a. i forbindelse med julefrokoster reklamerer med toget som et sikkert transportmiddel. 24. februar 2004 DSB kan ikke forvente, at passagerer er opmærksomme på henholdsvis er i stand til at tage vare på egen sikkerhed i ind- og udstigningssituationer. 6. Risikoanalyse af konkrete erfaringer fra DSB s togsæt Hos DSB er der for perioden registreret 33 antal af sikkerhedsmæssige hændelser med person- og passagerskader, der er direkte afledt af passagerudveksling på stationer, hvor passagerer enten er kommet i klemme i ind-/udstigningsdørene, er faldet i forbindelse med ind- eller udstigning eller er faldet ned mellem tog og perron. Her er alene medtaget de hændelser, der relaterer til litra MF, ER, ET, MR og MQ (jf. afsnittet Afgrænsningen af denne sikkerhedsmæssige analyse ). Det statistiske grundlag, som ligger til grund for risikoanalysen, er hentet fra DSB s synergisystem, hvori alle sikkerhedsmæssige hændelser systematisk er inddaterede siden den Søgekriteriet var passager- og personskade for perioden , herfra blev samtlige hændelser, der vedrørte passager- og personskade i forbindelse med af- og påstigning udtaget til analysen. Disse hændelser er efterfølgende blevet opdelt i 3 kategorier: i klemme i dørene, fald ind/ud af tog og fald ned mellem tog/perron. A 33 Totale antal hændelser på fjernbanen B 8 I klemme C 25 falder B1 3 ej opdaget af personale C1 14 C2 11 ud/ind af tog mellem tog/perron C3 1 ej opdaget af personale

38 På baggrund af ovenstående registreringer har DSB Sikkerhed udført en risikoanalyse ud fra de retningslinier, der er opstillet af Jernbanetilsynet i en vejledning herom. Side 10/ februar 2004 Formålet med en risikoanalyse/risikovurdering er at tilvejebringe et systematisk grundlag at vurdere sikkerheden på. Risiko defineres som sandsynligheden (f) for en hændelse kombineret med den værst tænkelige konsekvens (k), denne hændelse kan medføre. [Risiko = f * k] Konsekvens indikator (kvalitativ vurdering): Uden betydning Mulige mindre personskader (f.eks. blå mærker, rifter) Marginal betydning Personskader (f.eks. brud) Kritisk Enkelte døde Katastrofal Mange døde Konsekvensklassificeringen er fastsat jf. Jernbanetilsynets vejledning Sandsynlighed indikator (kvantitativ vurdering): Hyppig > 1 gang/år Ofte 1 gang / 1-10 år Af og til 1 gang / år Sjældent 1 gang / år Ikke særlig sandsynligt 1 gang / år Usandsynligt < 1 gang / år Sandsynlighedsklassificeringen er hentet fra en relateret risikoanalyse, der er foretaget af Det Norske Veritas for SJ omhandlende overfyldte tog. Normal praksis ved risikoanalyser er at foretage konservative antagelser både hvad angår sandsynligheder og konsekvenser. For at kunne foretage en vurdering af de sikkerhedsmæssige forhold ved passagerudveksling er disse hændelser blevet vurderet ud fra følgende kriterier: Har personalet (lokomotivpersonalet og/eller togpersonalet) observeret hændelsen og derved afværget, at hændelsen blev kritisk? Hvad er den værst tænkelige konsekvens af hændelsen? I klemme i dørene Der er registreret 8 hændelser, hvor passagerer er kommet i klemme i de udvendige døre. Det er ud fra de inddaterede data i synergi ikke muligt at fastslå helt præcist, i hvor mange af disse situationer hændelsen blev opdaget af personalet (lokomotivpersonalet og/eller togpersonalet). Omvendt kan det dog fastslås, at minimum 3 af situationerne ikke blev opdaget af personalet, idet 2 af hændelserne resulterede i, at passageren blev trukket med, da toget startede (henholdsvis ca. 150 m og 100 m), og i 1 hændelse er det direkte registreret, at personalet intet så. Klassificering: Konsekvens. Samtlige af disse 3 hændelser har en konsekvens kritisk, idet det alene må tilskrives held, at passagererne ikke blev dræbt. Sandsynlighed. 3 hændelser på 3 år giver en sandsynlighed ofte. Fald ned mellem tog/perron Der er registreret 11 hændelser, hvor passagerer er faldet ned mellem tog og perron. Ud fra de inddaterede data i synergi kan det fastslås, at 1 af situationerne ikke blev opdaget af personalet (lokomotivpersonalet og/eller togpersonalet).

39 Klassificering: Konsekvens. Denne hændelse har en konsekvens kritisk, idet det alene må tilskrives held, at passagererne ikke blev dræbt. Sandsynlighed. 1 hændelse på 3 år giver en sandsynlighed ofte. Side 11/ februar 2004 Fald ind/ud af tog Der er registreret 14 hændelser, hvor passagerer er faldet i forbindelse med ind- eller udstigning af tog. Disse hændelser er ikke analyseret nærmere, bl.a. fordi det ud fra datagrundlaget ikke har været muligt at fastslå den bagvedliggende årsag. Dette ændre dog ikke på det forhold, at sådanne hændelser udgør et potentiale til kritiske hændelser. De for systemet identificerede, analyserede og vurderede hasarder indplaceres herefter i en risikomatrice for at opnå et samlet overblik over systemets risikoniveau (Opdelingen af risikomatricen er fastlagt jævnfør Jernbanetilsynets vejledning). Uacceptabel Uønsket Acceptabel Negligeable Hændelser hvor risikoen er så stor, at den ikke under nogen omstændigheder kan tolereres. Hændelser hvor risikoen skal søges nedbragt mest muligt. Instruktion må kun anvendes til risikoreduktion, såfremt det ikke er økonomisk rentabelt eller ikke er praktisk muligt at indføre andre former for risikoreducerende foranstaltning. Hændelser hvor risikoen er så lav, at der ikke kræver nogen risikoreducerende foranstaltninger. Konsekvens Frekvens Hyppig Ofte Af og til Sjældent Ikke særlig sandsynligt Usandsynligt Uden betydning Marginal betyd. B1, C3 Kritisk Katastrofal Ingen af de registrerede sikkerhedsmæssige hændelser, der er blevet analyseret, førte konkret til dræbte, og i mange af situationer var det alene personalets indgriben, som forhindrede, at hændelsen blev kritisk. Indplacering af hændelser i risikomatricen, viser, at risikoen er uacceptabel, hvilket betyder, at der skal indføres en risikoreducerende foranstaltning. Sandsynlighedsklassificeringen er foretaget ud fra relaterende praksis kombineret med en skønsmæssig vurdering. Det skal dog bemærkes, at selv om sandsynlighedsklassificeringen forskydes med op til to dekader, er forholdet stadig ikke acceptabelt.

40 Praksis hos andre operatørvirksomheder Praksis ved DSB S-tog. Siden indførelsen af enmandsbetjente S-tog i begyndelsen af 70 erne har lokomotivføreren haft ansvar for kontrol af, at ingen eller intet er i klemme i dørene, når S-tog sætter i gang ved perron. Side 12/ februar 2004 På stationer hvor oversigtsforholdene er dårlige, benytter lokomotivføreren en perronmonteret monitor til at kontrollere de dele af toget, som ikke kan iagttages fra det betjente førerrum. Standsningsstedet er af hensyn til servicen overfor passagererne på visse stationer forskelligt i forhold til togets længde. Det vil derfor i et vist omfang være nødvendigt, at monitorerne dubleres svarende til de forskellige længder af tog, som forekommer. Der er i perioden registreret to hændelse, hvor lokomotivførerens efterkontrol ikke har været effektiv på grund af solindstråling i monitorerne. Oprindelig var S-tog af litra MM ikke forsynet med spærring for indkobling af trækkraft ved melding om åbne døre. Det senest leverede S-tog af typen SA var derimod fra leveringen forsynet med spærring for indkobling af trækkraft med melding om åbne døre. Efter flere hændelser herunder et uheld på Valby station i slutningen af 90 erne hvor en barnevogn kom i klemme og sad fast mellem dørene, blev alle S-tog af typen MM i hast ombygget, så det ikke længere er muligt at igangsætte toget med åbne døre. Systemet med perronmonterede monitorer er bedst egnet til tog systemer med et forud defineret standsningsmønster og til oprangeringer med få og forud definerede toglængder. Monitorsystemer monteret over jorden er følsomme for lysindfald fra lavtstående sol. Såfremt der ikke er en teknisk sikkerhed, som forhindrer kørsel med åbne døre, vil der opstå farlige hændelser. Monitorsystemer afslører ikke hændelser, hvor passagerer er faldet ned mellem tog og perron. Praksis ved privatbaner i Danmark. Privatbanernes mest udbredte togsæt Y - toget (identisk med DSB litra ML-FL) stammer fra tiden omkring Y-togets dørsystem er elektrisk betjente foldedøre. Dørene har ikke automatisk reversering men har en indbygget skridkobling, som forhindrer, at personer klemmes i dørene. Efter aktivering af klemsikringen kræves indgreb fra lokomotivføreren. Privatbaner har siden 50 erne haft tradition for at benytte sidespejle til visuel kontrol af, at ingen eller intet er i klemme i dørene eller opholder sig imellem tog og perron. Såfremt oversigtsforholdene gør det umuligt for lokomotivføreren at udføre efterkontrollen ved hjælp af spejlene, medvirker togpersonalet. I forbindelse med ændringer i togenes bemanding med togpersonale har blandt andet Vestsjælland lokalbaner installeret videoovervågning, så lokomotivføreren selv kan foretage efterkontrollen fra førerrummet.

41 Jernbanetilsynet har kun oplysninger om et enkelt tilfælde, hvor en person under meget ulykkelige omstændigheder er kommet til skade i forbindelse med udstigning fra et Y tog. Side 13/ februar 2004 Ved korte toglængder og enkle passagerforhold kan udvendige sidespejle anvendes til efterkontrol af døre. Praksis ved SJ i Sverige. I 2000 gennemførte SJ og Det Norske Veritas AB (DNV) på foranledning af den svenske Järnvägsinspektion en risikoanalyse for at klarlægge konsekvenserne af overfylde tog. Årsagen var, at man ønskede belyst, hvorvidt tog med mange siddende og stående passagerer (overfyldte tog) udgjorde en øget risiko. Rapporten konkluderede, at overfyldte tog ikke i sig selv førte til uacceptable risici. Imidlertid viste analysen, at der ved overfyldte tog var en forøget risiko for, at passagerer kom i klemme i indstigningsdørene. Dette medførte en anbefaling om, at der i afgangsproceduren blev indført en forbedret efterkontrol af dørene. Tilskyndet af flere ulykker med døre i bybusser indførte SJ i 2001 en ændret afgangsprocedure. Efter ændringen skal der, før tog må sættes i bevægelse, foretages en udvendig visuel kontrol af, at ingen eller intet er i klemme i dørene. Denne kontrol betegnes efterkontrol af døre. Proceduren fremgår af de interne sikkerhedsprocedurer hos SJ (SJF nr. 314) og anvendes af dansk tog - og lokomotivpersonale, som betjener ET/X31 under afgangsproceduren i Malmö og Malmö S / Svågertorp. Jævnfør denne procedurer giver togpersonalet et signal til lokomotivføreren om at lukke dørene fra førerpladsen. Først når togpersonalet har foretaget efterkontrol af døre fra perronen, afgives signal til lokomotivføreren om, at toget må afgå. De Svenske bestemmelser tillader endvidere, at lokomotivføreren selv afvikler afgangsproceduren herunder efterkontrollen af døre for tog oprangeret af indtil to litra ET eller to litra MF. På lokaliteter hvor lokomotivføreren ikke kan overse to togsæt, skal togføreren udføre efterkontrollen. Rollerne er med andre ord fordelt, så efterkontrollen foretages af enten lokomotivføreren eller togføreren. Overfyldte tog forøger risikoen for, at passagerer kommer i klemme i forbindelse ind eller udstigning. Efterkontrollen skal afhængig af den konkrete lokalitet udføres af enten lokomotivfører eller togfører. Indførelse af et nyt brummersignal Luk døre vil gøre det muligt for togpersonalet at foretage efterkontrol af døre fra perronen, før der indkobles trækkraft, og uden at lokomotivføreren rejser sig fra førersædet. Sammenfatning Samlet set omfatter delkonklusionerne følgende udsagn vedrørende: 1. Efterkontrol af døre før igangsætning: Den tekniske dørsikkerhed er ingen garanti for, at der ikke er beklædningsgenstande, hænder eller på litra MF/ER endog håndled i klemme i dørene, når togsæt sætter i gang efter passagerudveksling.

42 Dørenes placering i vognkassen i samspil med perronernes udformning kan resultere i, at der er et stort gab mellem tog og perron, hvilket forøger risikoen for at passagerer falder ned mellem tog og perron. Med indsættelse af IC4 og IC2 vil antallet af togsæt, hvor dørene ikke er placeret tæt ved bogien stige. Det må derfor antages, at antallet af hændelser hvor passagerer falder ned mellem tog og perron vil øges. I SR eller DSB s egne regler er der intet, som klart regulerer, hvem der har ansvar for kontrol af, at ingen eller intet er i klemme i dørene, når togsæt sætter i gang efter passagerudveksling. I SR eller DSB s egne procedurer findes ingen beskrivelse af, hvordan der skal forholdes for at sikre passagererne når tog afgår fra et ekspeditionssted. Der findes ingen sikkerhedsprocedure for kontrol af døre på litra ER og ET. De bestemmelser, som findes, bygger på en forudsætning, som ikke holder i alle tilfælde. På lokaliteter hvor der er sikkerhed for, at lokomotivføreren kan iagttage dørene under igangsætningen, kan togsæt med begrænset længde fremføres enmandsbetjente. Overfyldte tog forøger risikoen, for at passagerer kommer i klemme i forbindelse ind eller udstigning. Efterkontrollen skal afhængig af den konkrete lokalitet udføres af enten lokomotivfører eller togfører. indførelse af et nyt brummersignal Luk døre vil gøre det muligt for togpersonalet at foretage efterkontrol af døre fra perronen, før der indkobles trækkraft, og uden at lokomotivføreren rejser sig fra førersædet. DSB kan ikke forvente, at passagerer er opmærksomme på henholdsvis er i stand til at tage vare på egen sikkerhed i ind- og udstigningssituationer. Ingen af de registrerede sikkerhedsmæssige hændelser, der er blevet analyseret, førte konkret til dræbte, og i mange af situationer var det alene personalets indgriben, som forhindrede, at hændelsen blev kritisk. Indplacering af hændelser i risikomatricen, viser, at risikoen er uacceptabel, hvilket betyder, at der skal indføres en risikoreducerende foranstaltning. Sandsynlighedsklassificeringen er foretaget ud fra relaterende praksis kombineret med en skønsmæssig vurdering. Det skal dog bemærkes, at selv om sandsynlighedsklassificeringen forskydes med op til to dekader, er forholdet stadig ikke acceptabelt. Side 14/ februar Tekniske hjælpemidler til udførelse af efterkontrol Kameraovervågning kan benyttes til kontrol af, at intet eller ingen er i klemme mellem døre eller opholder sig på fodtrin. De aktuelle forhold, (sollys, mørke, nedbør, kurveforhold og antal passagerer) har en negativ virkning på kvaliteten af de observationer, som personalet foretager. Kameraovervågning giver mulighed for kontrol af døre uanset de aktuelle forhold på en lokalitet. Kameraovervågning giver mulighed for kontrol af døre uanset toglængden.

43 Kameraovervågning reducerer risikoen for, at en lokomotivfører afgår, uden at der foreligger en tilladelse til afgang. Systemet med perronmonterede monitorer er bedst egnet til tog systemer med et forud defineret standsningsmønster og til oprangeringer med få og forud definerede toglængder. Monitorsystemer monteret over jorden er følsomme for lysindfald fra lavtstående sol. Monitorsystemer afslører ikke hændelser, hvor passagerer er faldet ned mellem tog og perron. Ved korte toglængder og enkle passagerforhold kan udvendige sidespejle anvendes til efterkontrol af døre. Side 15/ februar Traktionsspærring ved melding om åben dør Togsæt af litra MR, MF og ER kan sætte i gang, selvom dørene ikke er lukkede og låst. Nye dørsystemer med udskydelige trin vil i fremtiden være forsynet med en overvågning, som forhindrer indkobling af trækkraft, såfremt det udskydelige fodtrin ikke er profilfrit. I takt med at antallet af dørsystemer med traktionsspærre forøges(ic4 og IC2), må det forventes, at personalet, på grund af nye rutiner ikke længere er bevidst om faren ved dørene på togsæt uden traktionspærre. Såfremt der ikke er en teknisk sikkerhed, som forhindrer kørsel med åbne døre, vil der opstå farlige hændelser. Krav til sikkerhed På baggrund af ovenstående sammenstilling af delkonklusioner kan der opstilles følgende krav: 1. Krav til efterkontrol. Ved efterkontrol skal den, som foretager kontrollen fra sin plads kunne iagttage, at ingen eller intet er i klemme i dørene eller opholder sig imellem tog og perron. På køretøjer med centralt aflåste døre må efterkontrol først foretages når dørene er lukkede og spærrede for åbning frigivning af døre annulleret. Under forudsætning af at det under alle forhold er muligt at iagttage området omkring hver enkelt indstigningsdør i hele togets længde, kan efterkontrollen foretages fra førerrummet via en åben dør, et åbent vindue, et spejl eller en monitor i førerbordet (kameraovervågning). I alle andre situationer skal efterkontrollen foretages udvendigt fra perronen. Efterkontrollen kan under hensyn til den aktuelle situation, det vil sige togets tekniske udstyr, toglængden og oversigtsforholdene på standsningsstedet, udføres af togføreren, en person på perronen, som ikke følger med toget eller af lokomotivføreren. 2. Krav til tekniske hjælpemidler til efterkontrol. Kameraovervågning med skærm i toget kan anvendes til efterkontrol af døre i forbindelse med afgangsproceduren under forudsætning af, at efterfølgende krav kan opfyldes under alle belysningsforhold:

44 Normalsituation. Skærmbilledet skal vise samtlige døre i den side, hvor ind- og udstigning finder sted. Såfremt et skærmbillede ikke omfatter døre i begge sider af toget, skal lokomotivføreren manuelt kunne skifte imellem de to sider. Når afgangsproceduren startes, skal visningen automatisk skifte til den side, hvor ind- og udstigning finder sted. Side 16/ februar 2004 Det skal være muligt at overvåge spalten imellem siden af toget og perron samt positionen på et evt. udskydeligt dørtrin. Alternativt skal der være traktionsspærring, indtil et evt. skydetrin er kørt ind og låst i korrekt position. Under stilstand skal det være muligt at overvåge forsøg på indstigning, uanset om døren er åben eller lukket. Skærmbilledet for dørovervågningen skal uanset hastigheden være aktiv, når en dør i toget er åben samt i forbindelse med igangsætning, indtil hastigheden overstiger 15 km/t. Skærmbilledet skal aktiveres automatisk, når hastigheden er 0 km/t. Der skal være en manuel tænd/slut funktion for skæm til dørovervågningen. Overvågning af indstigningsdørene skal for lokomotivføreren præsenteres på en systematisk måde set i forhold til togets køreretning, så der ikke er tvivl om, hvad skærmbilledet viser. Det skal entydigt fremgå, om det er døre i højre eller venstre side, der vises. Kameraovervågningen skal have en log-funktion på minimum 24 timer. Fejlsituationer Kan en indstigningsdør ikke kameraovervåges, skal dette fremgå af lokomotivførerens præsentation. Er skærmbilledet i førerrummet defekt, skal dette tydeligt fremgå for lokomotivføreren. Såfremt en dør ikke kan overvåges, skal døren aflåses, eller der skal foretages efterkontrol efter gældende procedurer. 3. Krav til traktionsspærre Overvågningen skal forhindre indkobling af trækkraft, såfremt dørene ikke er lukket og låst. Med henblik på at sikre køredygtigheden så et togsæt altid kan fjernes fra et risikoområde, skal funktionen kunne suspenderes, efter at lokomotivføreren har udført et bevidst handling. Behov for ændringer i eksisterende procedurer Under henvisning til de problemstillinger og krav som er omtalt i dette notat, indstilles det, at der skal: - udarbejdes driftsinstrukser vedrørende afgangsprocedurer for alle togsæt herunder beskrivelse af, hvordan der skal foretages efterkontrol af døre - følges op på erfaringerne fra litra MQ samt at der med baggrund i erfaringerne skal ske en ajourføring af funktionskrav til teknisk hjælpemidler for efterkontrol af døre - ske en ombygning af litra MR, MF og ER, så de i lighed med de øvrige togsæt herunder S-tog har en overvågning, som forhindre indkobling af trækkraft ved melding om åben dør

45

46 DSB Sikkerhedsinformation, 2/2009 Udgivet af: DSB Risk Management Jernbanesikkerhed Sølvgade 40 E 1349 København K Telefon Lokal Fax Intern fax sikkerhed@dsb.dk Fordeles: Lokomotivførere og togførere, der udfører tjeneste på Litra MF, ER og ET Side 1/1 Togføreren har stadig ansvaret for efterkontrol af dørene - selvom der er traktionsspærring!!! Information Traktionsspærringen på Litra MF, ER og ET er ikke ufejlbarlig! Lokomotivfører og togcomputere registrerer ikke hvis en person fastklemmes i gummilisterne i dørene. Det er stadig altid togførerens ansvar at sikre, at der ikke er passagerer eller bagage i klemme i døre eller mellem perron og tog.

47 Tilbage SIN DSB Passagersikkerhed Instruks 4.3 F/K Tog uden togfører afgangsprocedure for Litra MQ, MR, MF, ER og ET/X31 Side 1 af 4-3 Situation Forholdsregel Forklaring 1. Indledning Denne instruks indeholder DSB s krav til kørsel med tog uden togfører Godkendte strækninger til kørsel uden togfører kan ses i SIN DSB Instruks Underretning af lokomotivfører 2. Lokomotivførerens ansvar i forbindelse med afgangsprocedure Lokomotivføreren for det enkelte tog skal være underrettet om, på hvilke stationer togføreren ikke deltager i afgangsproceduren. Lokomotivføreren er ansvarlig for, at overvåge ind- og udstigning, lukke døre samt foretage visuel efterkontrol af, at der ikke er passagerer eller bagage i klem- me i udvendige døre eller mellem perron og tog overvåge at udvendige døre er og forbliver lukket igangsætte toget fra førerbordet, når tilladelse foreligger alle passagerer har forladt toget før toget parkeres eller hen- stilles passagererne advares om faren for tog, hvis adgang til og fra toget sker over andre spor

48 Tilbage 3 Afgangsprocedure 3.1 Overvågning af ind- og udstigning samt efterkontrol fra førerplads Overvågning af ind og udstigning, dørlukning og visuel efterkontrol skal foretages fra førerpladsen. Dette forudsætter at lokomotivføreren fra førerpladsen kan iagttage alle udvendige døre, og at han kan: overvåge ind- og udstigning, så dørlukning kan foretages uden fare for passagererne foretage dørlukning overvåge at udvendige døre er og forbliver lukket foretage visuel efterkontrol af, at der ikke er passagerer eller bagage i klemme i udvendige døre eller mellem perron og tog igangsætte toget fra førerbordet, når tilladelse foreligger Såfremt strækningen er udstyret med ATC eller ATC-togstop, er det på litra MR tilladt at foretage igangsætning fra sidevinduet, hvis togets ATC-anlæg er virksomt Passagersikkerhed Instruks 4.3 F159/K159 Side 2 af 4-5

49 Tilbage Side 3 af 4-5 SIN DSB Passagersikkerhed Instruks 4.3 F/K Situation Forholdsregel Forklaring 3.2 Overvågning af ud- og indstigning og/eller efterkontrol kan ikke foretages fra førerpladsen Kan lokomotivføreren, f.eks. på grund af toglængden, sigtbarheden eller fejl i overvågningsudstyr ikke overvåge ind- og udstigning eller foretage den visuelle efterkontrol af døre fra førerpladsen, skal han: gå ud på perronen og overvåge ind og udstigning, før der foretages dørlukning foretage dørlukning af døre fra førerpladsen overvåge at udvendige døre er lukket, samt at der ikke er melding om åbne døre gå ud på perronen og foretage visuel efterkontrol af, at der ikke er passagerer eller bagage i klemme i udvendige døre eller mellem perron og tog kontrollere at udvendige døre er lukket og igangsætte toget fra førerbordet, når tilladelse foreligger 4 Kørsel på strækninger godkendt til kørsel uden togfører Tog kan fremføres uden at togføreren indgår i afgangsproceduren, såfremt toget fremføres på godkendte strækninger med godkendt oprangering. Godkendte strækninger, materiel og oprangering samt regler for klargøring og kørsel med aflåste togsæt fremgår af SIN DSB Instruks 4.12.

50 Tilbage Tilbage 5 Kørsel på strækninger ikke godkendt til kørsel uden togfører Tog, som ikke opfylder betingelserne i punkt 4 og som derfor skal være medgivet togfører, kan undtagelsesvis fremføres uden togfører, såfremt: toget er oprangeret af litra MQ, MF, ER eller ET/X31 toget er oprangeret af MR med virksom ATC, og kørslen sker på strækninger udstyret med ATC eller ATC-togstop der har været disponeret en togfører til toget; men denne er ikke nået frem til togets afgangstid, og det har været umuligt at skaffe en erstatning toget ikke passerer strækningerne o København H/Vigerslev-Peberholm o Korsør-Nyborg o København H - Østerport Lokomotivføreren skal søge at begrænse den toglængde, som skal overvåges, mest muligt, og så vidt muligt til en længde, hvor lokomotivføreren kan overvåge ind- og udstigning samt foretage efterkontrol fra førerpladsen. Dette skal ske ved at flytte passagererne til den forreste togdel, og aflåse ikke benyttede døre i den bageste del af toget. Toget standser ved det standsningsmærke, der svarer til antallet af åbne togsæt. 5.1 Driftsmæssig afgørelse 5.2 Sikkerhedsmæssig afgørelse DSB s driftsledelse afgør, om tog ud fra driftsmæssige grunde, skal fremføres uden togfører. Lokomotivføreren afgør ud fra en konkret vurdering af belysningsforhold, vejrlig og passagermængde, om et tog sikkerhedsmæssigt kan fremføres uden togfører Passagersikkerhed Instruks 4.3 F358/K358 Side 4 af 4-3

51 Tilbage Side 3 af 6-1 SIN DSB Passagersikkerhed Instruks 4.12 F/K Situation Forholdsregel Forklaring Strækningsoversigt med tilhørende oprangering TIB Strækning Max. åbne + Max aflåste 1 Odense - Fredericia 2 MQ 1 MF 1 ER 1 MR 21 Odense - Svendborg 1 MF 2 MR 1 MQ 1 MQ forrest 2 MQ 1 MQ bagest 1 MQ forrest + 1 MQ bagest Svendborg - Odense 1 MF 2 MR 2 MQ

52 Tilbage TIB Strækning Max. åbne + Max aflåste 23 Fredericia - Vejle 1 MF 1 MF 2 MR Vejle - Skanderborg 1 MR 1 MF Skanderborg - Århus 1 MF 4 MF 2 MR 3 MR 24 Århus - Randers 1 MF 4 MF 2 MR 3 MR 28 Tinglev - Sønderborg 1 MF 4 MF 2 MR 3 MR 1 ER Sønderborg - Tinglev 1 MF 1 MF 2 MR 1 ER 29 Bramming - Esbjerg 1 MF 2 MR Passagersikkerhed Instruks 4.12 F330/K330 Side 4 af 6-2

53 Tilbage Side 5 af 6-2 SIN DSB Passagersikkerhed Instruks 4.12 F/K Situation Forholdsregel Forklaring TIB Strækning Max. åbne + Max aflåste 30 Bramming - Tønder 1 MF 2 MR 1 MR 31 Esbjerg - Holstebro 1 MF 2 MR 1 MR 31 Holstebro - Struer 1 MF 1 MF 2 MR 1 MR 32 Langå - Struer 1 MF 2 MR 1 MR 33 Holstebro - Vejle 1 MF 1 MF 2 MR 34 Struer - Thisted 1 MF 2 MR 35 Skanderborg - Skjern 1 MF 2 MR 1 MR 36 Århus - Grenaa 1 MF 1 MR 2 MQ

54 ENMANDSBETJENING OG AFLÅSTE TOGSÆT KLEMSIKRING & TRAKTIONSSPÆRRING NYT FRA SIKKERHEDSSUPERVI- SOREN I forbindelse med den nye SIN DSB har vi en del gange fået spørgsmål vedr. enmandsbetjening. Spørgsmålene går primært på, hvor mange sæt der må køres med. Tvivlen opstår, når der medgives aflåste togsæt. I den gamle instruks var der beskrevet hvor mange åbne og aflåste sæt der måtte medgives. I dag er der ikke angivet noget med aflåste togsæt. Flere Lkf tror derfor fejlagtigt, at der kun må medgives det antal, der er beskrevet i SIN DSB, uanset om de er oplåste eller ej. Der har i den seneste tid været opstået nogle hændelser, hvor der efterfølgende har været en del usikkerhed omkring funktionen af klemsikringen og traktionsspærring. Funktionen: Klemsikringen er aktiv ved større hindringer i dørlukningen, og sikrer at den pågældende dør åbner igen. I disse tilfælde vil der ved igangsætning forekomme traktionsspærring på toget. Ved mindre hindringer åbner dørene ikke, og traktionsspærringen forekommer ikke ved igangsætning. Der er ikke krav om traktionsspærring for at køre enmandsbetjent. Derfor er det vigtigt at du husker efterkontrol. NYT OM FØLGENDE: KLEMSIKRING & TRAKTIONSSPÆRRING ENMANDSBETJENING OG AFLÅSTE TOGSÆT MR TOGSÆT SLÆBENDE BREMSER MF - SKØRTER KONKURRENCE Udgivet af togdrifts sikkerhedssupervisorer. Henning Steen Christiansen Esben Stig Sørensen 2 udgivelse 2013 Bidrag til indlæg i dette nummer: Sikkerhed og Arbejdsmiljø LKI Danmark

55 MF Skørter MR Bremser Konkurrence Gode råd Tab af skørter udgør en alvorlig sikkerhedsrisiko, som særligt MF har været belastet af. Der samarbejdes med Vedligehold og Jernbanesikkerhed på at løse problemerne og oplever du skørter som ikke er forsvarligt lukket, ødelagte gevind på låsedorne, eller andre defekter, så tøv ikke med at indmelde det. Oplysningerne kan hjælpe til med afdække årsagerne og give input til løsninger. Over de seneste tre år er der registreret 17 tilfælde af slæbende bremser på MR, hvoraf et par har udviklet sig til brande. Der er igangsat tekniske tiltag til at afhjælpe problemet med fjederbremse der ikke løser, men implementeringen tager tid, og der er under alle omstændigheder behov for lokomotivførernes opmærksomhed på dette. Vær omhyggelig med at sikre, at koblingskabler bliver helt isat med låsepal i indgreb ved sammenkobling. Svigtende kontakt kan bevirke at fjederbremsen ikke løser. Giv også gerne overladning efter sammenkobling af togsæt og ved førerrumsskift for sikkerhedens skyld Kom med ideen. Ligger du inde med en god ide til nedbringelse i antallet af signalforbikørsler, så tøv ikke med at sende den til hechrist@dsb.dk Sidste frist for at deltage er De 3 bedste ideer premieres med 2 flasker god vin. Alle indkomne ideer sendes til sikkerhed & Arbejdsmiljø som udvælger de bedste ideer. Sommer Solen kan være skarp, er du i tvivl om hvad signalet viser så tøv ikke med at kalde FC/KMP. Er du i tvivl sikkerhedsmæssigt, så vælg det sikre, bliv holdende. Det kan ske tvivlen pludselig opstår, så hold på det sikre og bliv holdende, undersøg i reglementer eller ved opkald. Brug din forberedelsestid. Så er du på forkant med hvad der sker i driften. Sænk altid bremseledningstrykket med IP bremsen. Mangler du signal eller information til videre kørsel, sænk bremseledningstrykket, så er du sikret hvis du bliver distraheret af passagerer eller opkald. Afpas hastigheden, kør efter forholdene. Der kan være mange ting der indvirker på standsningslængden f.eks. glatte skinner, vær altid opmærksom når du kører mod et farepunkt. Tal med din kollegaer, hvis du er i tvivl. Samtale på opholdsstuerne kan være nyttige, der er næsten altid en kørelærer, der kan kaste nyt lys om ændrede forhold. Er du lidt rusten på en strækning?. Er det lang tid siden du har kørt på en strækning, så få en tjeneste der og få genopfrisket dit strækningskendskab, Du har faktisk pligt til at vedligeholde dit strækningskendskab der hvor der ligger tjenester i din tur. Nærved påkørsel. Opret altid en sikkerhedsmæssig hændelse på dette, derved kan vi se hvor problemet er størst. (kan oprettes via DDR). Tjek kørerplanen for toget. Det er til stor gene for vores kunder hvis der glemmes en standsning. Kan det ikke gøres sikkert så lad være med at gøre det.