Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag"

Transkript

1 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag 2013

2 Titel: Dosisdispensering - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Patientombuddet, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf Tak til følgende for kommentarer: Danmarks Apotekerforening herunder kredskonsulenten for Region Syddanmark, Pharmakon, Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed samt Enhed for Overvågning af Virksomheder og Kvalitet samt Formanden for Patientombuddets Rådgivende udvalg for medicinområdet. Tak til Sønderbro Apotek, Amager for lån af dosisdispenseringsbilleder. Dosisdispensering 2

3 Indhold Resume 5 1 Baggrund Hvad er dosisdispensering? Hvem får dosisdispensering og hvorfor? Dosisdispenseringsprocessen 13 2 Formål 18 3 Dataindsamling 19 4 Utilsigtede hændelser Rapporternes hændelsessted og opdagelsessted 20 5 Hvor opstår problemerne? 23 6 Hændelsernes alvorlighed 25 7 Hændelsesrapporternes forslag til forebyggende tiltag Risikosituationer i administrationen af dosisdispenseret medicin Risikosituationer når flere sundhedsprofessionelle er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin 32 8 Sammenfatning og Patientombuddets kommentarer Utilsigtede hændelser i administrationen af dosisdispenseret medicin Når flere sundhedspersoner er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin Rapportering 47 Kilder 49 Bilag 1 52 Proces for anvendelse af maskinelt dosisdispenseret medicin 52 Bilag 2 53 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation for medicinering 53 Dosisdispensering 3

4 Forord Det er et overordnet strategisk mål for Patientombuddet, at ombuddets viden om rapporterede utilsigtede hændelser, patientklager og erstatningssager skal nyttiggøres for at skabe merværdi for sundhedsvæsenets aktører, så Patientombuddet derved bidrager til forbedringer af patientsikkerheden og kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Dette medfører blandt andet at: Patientombuddet bidrager til at afdækker kritiske sammenhænge Patientombuddet formidler viden om utilsigtede hændelser til sundhedsvæsenets aktører og offentligheden. Formålet med denne rapport er at sprede væsentlig viden, som findes i Dansk Patientsikkerhedsdatabasen, omkring dosisdispenseret medicin til ledelse og sundhedspersonale, der er involveret i brugen af dosisdispenseret medicin. Både viden om risikoområder i brugen af den dosisdispenserede medicin, og viden relateret til interventioner for at forbedre patientsikkerheden i arbejdet med den dosisdispenserede medicin. Vi håber derved at medvirke til en øget risikobevidsthed hos målgruppen og til inspiration i det fortsatte arbejde med sikker medicinering og patientsikkerhed. Patientombuddet, december 2013 Jørgen Hansen, overlæge Dosisdispensering 4

5 Resume Siden Bekendtgørelse om dosisdispensering af lægemidler blev fastsat i juni 2001, har det været muligt for medicinbrugere at få udvalgte lægemidler dosisdispenseret. Det vil sige, at et apotek maskinelt pakker den enkelte patients lægemidler til hvert enkelt doseringstidspunkt. Maskinel dosisdispensering er en mere nøjagtig, sikker og hygiejnisk måde at ophælde medicin på end manuel ophældning. Patientens indtagelse af medicin kan også lettes ved dosisdispensering, hvilket kan medvirke til en bedre efterlevelse af lægens ordination. Dosisdispensering er velegnet til patienter, der over en længere periode forventes at anvende flere lægemidler, eventuelt med flere daglige doser. Da dosisdispenserede lægemidler vanligvis udleveres til 14 dage af gangen, er ydelsen kun egnet til patienter, der får den samme medicin, i samme dosis, over længere tid. Selve medicineringsprocessen ved dosisdispensering er kompleks, og især i overgangen mellem den primære sundhedssektor og sygehussektoren er en organisatorisk meget omfattende processer med mange led, aktører og kommunikationsveje, og litteratur viser, at processerne er forskellige blandt de enkelte kommuner og regioner. Formål Temarapporten har følgende formål: At identificere hvilke typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som rapporteres i relation til brugen af dosisdispenseret medicin At undersøge, hvilke forslag personalet selv giver til forebyggelse af de identificerede hændelser At øge læringen omkring de utilsigtede hændelser som er knyttet til dosisdispenseret medicin, så medicinhåndteringen kan forbedres og gøres mere sikker. Dosisdispensering 5

6 Resultater Patientombuddet identificerede for perioden 14. august 2012 til 14. august rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende dosisdispenseret medicin. Knapt 50 procent af de rapporterede utilsigtede hændelserne er kategoriseret til at finde sted i administrationstrinnet - hvor medicinen udleveres til og indtages af patienterne. Af de hændelser er knapt 80 procent fra kommunerne. Hospitaler og andet regionalt står stort set for de resterede 20 procent. 44 hændelser er kategoriseret som værende tværsektorielle. 693 hændelser er kategoriseret til at hændelsessted og opdagelsessted var forskellige. Hændelsessteder er hyppigst kategoriseret til at være hospital og apotek. Herefter følger plejeboliger og praktiserende læger. Kommunerne er i 334 hændelser kategoriseret som opdagelsessted. Hændelser, sket i administrationen af dosisdispenseret medicin, og kategoriseret som dødelige, alvorlige eller moderate hændelse, samt alle hændelser, som involverer flere sundhedspersoner, blev gennemgået samt analyseret, og risikosituationer samt eventuelle årsager identificeret: Medicinadministration De hyppigste utilsigtede hændelser i administrationen af medicin er: -At medicinen ikke bliver givet til patienten -At medicinen gives til forkert tid eller forkert patient -At medicinen ikke tages af patienten. Medicin ikke givet Rapporterne viser, at det dobbelte bogholderi med dosisdispenseret medicin og sidedoseret medicin øger risikoen for fejl og oftest bliver enten sidedosering eller dosispakke glemt. Dosisdispensering 6

7 Nyt personale er ikke altid klar over, at medicinen er dispenseret på to måder, hvorfor de ikke får udleveret alt medicinen til patienten. I nogle tilfælde ligger dosisdispenseret og sidedoseret medicin ikke sammen. Derved øges risikoen for at enten den dosisdispenserede eller den sidedoserede medicin glemmes. Rapporterne viser også, at det er en udfordring, når en patient får dosisdispenseret medicin, og der skal ændres i behandlingen for eksempel i form af dosisjusteringer. Medicin givet til forkert tid eller forkert patient Rapporterne viser, at der tages fejl af dage og tider, når medicinen skal udleveres. For de alvorlige hændelser er grunden som oftest, at man river den forreste pose af på rullen af det dosisdispenserede medicin, men af uvisse årsager ikke får læst ordentligt på dag og tid på dosispakken. I flere hændelser er manglende intern kommunikation medvirkende årsag. Plejepersonalet tror eksempelvis ikke, at morgenmedicinen er givet, eller er ikke blevet informeret om, at medicinen er blevet givet, og tager den næste pose på rullen af den dosisdispenserede medicin i den tro, at det er morgenmedicinen - uden at tjekke dato og tid. Patienten får derved både den korrekte samt den næstkommende dosispakke, og derved overdoseres patienten. Grunden til, at en patient får en anden patients medicin, er som oftest fordi, personalet af uvisse årsager ikke får læst ordentligt på patienternes navn og personnummer på dosispakken. Der er også tilfælde, hvor personalet har kontrolleret navn og medicin, men bliver forstyrret i udlevering, mister fokus og fejludleverer. Medicin ikke taget Medicinen bliver ikke altid taget af patienterne. I relation til dosispakkerne er problemerne oftest, at: Patienten glemmer at tage medicinen Patienten taber medicinen, når dosispakken åbnes, og medicinen bliver først fundet senere Patienten ikke længere kan magte at selvadministrere medicinen. Dosisdispensering 7

8 Problematikkerne i medicinadministrationen ikke unik for dosisdispenseret medicin, men svarer til de problemstillinger, som generelt er beskrevet i litteraturen om medicineringsprocessen, og som Patientombuddet også har identificeret. Patientombuddets kommentarer Pleje- og sundhedspersonalet som medvirker ved medicinadministrationen, har ifølge Sundhedsstyrelsen pligt til at lave en medicinliste, hvor det tydeligt fremgå, om det enkelte præparat er dosisdispenseret. Sidedoseret medicin skal også dokumenteres, og der må kun være én medicinliste. Den person, som administrerer medicinen skal, ifølge Sundhedsstyrelsen, sikre, at identifikationen af patienten svarer til identifikationen på medicinen. Sidedosering er generelt en stor udfordring i administrationen af medicin. Et forslag til forebyggelse i rapporterne er, at lægge dosisdispenseret og sidedoseret medicin samme sted. Et andet forslag fra rapporterne er, at man i hjemmeplejen skal skrive på kørelisten, at man skal huske at medbringe sidedoseret medicin, samt at det er vigtigt at opfordre medarbejderne til at læse kørelisten. Det er usandsynligt, at sidedoseringer kan undgås, men sundhedspersonale og den ordinerende læge bør have problematikken med sidedoseringer for øje, og når det er muligt, få minimeret problemet ved at samlet medicinen i dosispakken. En tilgang kunne være medicingennemgang. Sundhedsstyrelsen anbefaler medicingennengang én gang årligt for alle i behandling med mindst seks lægemidler. Institut for Rationel Farmakoterapi supplerer med også at pege på patienter med dosisdispensering som en gruppe med behov for en årlig medicingennemgang. Patienter tager af bevidste eller ubevidste årsager ikke altid deres medicin. Et forslag til forebyggende tiltag i hændelsesrapporterne, at personalet, som har ansvaret og som giver patienten medicin, skal blive hos patienten og sikre sig, at denne har taget medicinen. Ligesom gulv, stol og lignende skal tjekkes, når patienten har rejst sig eller er flyttet et andet sted hen. Sundhedsstyrelsens anbefaler, at personalet skal sikre, at patienten indtager medicinen, men hvis patienten ikke ønsker det, må personalet meddele dette til patientens læge. Dosisdispenseringsordningen er velegnet til patienter, der har et generelt behov for hjælp til at håndtere deres lægemiddelbehandling. Men hændelserne peger på, at man bør have fokus på, om patienten magter selvadministreringen, så det undgås, at patienten taber medicinen, når dosispakken åbnes eller glemmer tage den dosisdispenserede medicinen. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har, i samarbejde med Pharmakon, udarbejdet en best practice omkring dosisdispensering. Denne kan anvendes som udgangspunkt, hvis hjemmepleje og plejebolig ikke allerede har en praksis i arbejdet for at minimere risikoen for utilsigtede hændelser i administrationen af sidedosering ved dosisdispensering. Dosisdispensering 8

9 Når flere sundhedspersoner er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin De 737 rapporterede utilsigtede hændelser, hvor det specifikt er indikeret, at flere sundhedspersoner har været involveret i håndteringen af dosispakken, peger på, at kommunikationen mellem de forskellige sundhedsprofessionelle er en udfordring, og de mange lister og kommunikationsveje er potentielle risikoområder. De identificerede hændelserne peger på, at der hyppigst er problemer omkring ordinationen og dispenseringen. Manglende eller forkert information i ordinationstrinnet Langt den største risikosituation i ordinationstrinnet er manglende eller forkert information om ordination til de sundhedsprofessionelle, som efterfølgende skal håndtere medicinen. Den hyppigste situation er, at ændringer i dosisdispenseringen på sygehus ikke er kommunikeret ud til personalet i primærsektoren. De utilsigtede hændelser opdages primært i plejepersonalets kontrol af medicinen. Da de kommer til udtryk som uoverensstemmelse mellem egne lister og medicinskema fra sygehus, apotekets doseringskort eller antal dispenserede tabletter. Et tydeligt bevis på at medicinafstemning og kontrol er essentielt i denne proces. Der er i tidligere dansk undersøgelse peget på, at sektorovergang håndteres forskelligt i kommunerne, hvilket må formodes at kunne skabe forvirring på sygehusene, som modtager patienter fra flere kommuner. Undersøgelsen peger også på, at håndtering af dosisdispenseret medicin ikke alle steder er velintegreret på sygehusene. Fejldispensering af dosispakker Det er veldokumenteret, at der sker færre fejl i ophældningen af medicin ved maskinel dosisdispensering end ved manuel dispensering, men der sker stadig fejl. Hændelserne kategoriseret som dispenseringsfejl viste, at fejlene hyppigst er manglende eller forkerte lægemidler i poserne med det dosisdispenserede medicin. Hændelsen rapporteres hyppigst af personale fra plejeboliger eller hjemmeplejen. Personalet her rapporterer trinnet før dem som hændelsessted, og i rapporten skrives oftest kun, at der er taget kontakt til det udleverende apotek. Årsager til fejlen og Dosisdispensering 9

10 apotekernes udredning er sjældent yderligere beskrevet. Patientombuddets kommentarer Tidligere danske undersøgelser finder, at dosisdispenseringsprocessen ikke er velintegreret på mange sygehusene, og at sygehusenes it-systemer ikke understøtter dosisdispenseringsprocessen. Som blandt andet foreslået af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Pharmakon vil en udvikling af et fælles it-system, hvor aktørerne tager stilling til dosisdispensering, og som sikrer kommunikationen over sektorerne, være af stor relevans for patientsikkerheden. Hændelser i forbindelse med sektorskifte involverer ofte mangelfuld kommunikation. Et tættere samarbejde mellem de invorlerede parter synes vigtig i denne proces. En undersøgelse fra Sverige har vist, at medicinafstemning ved udskrivning kan reducere medicineringsfejl. Et foreslået tiltag fra rapporterne er, at hjemmesygeplejersken er med i alle udskrivningssamtaler og har mulighed for at gennemgå sygdomsforløb, behandling, ordinationer og medicin sammen med sygehussygeplejersken inden patienten udskrives fra sygehus. Hændelserne viser, at ændringer i dosispakkerne er specielt risikobetonet. Udover risiko for patientens sikkerhed, viser rapporterne, at disse utilsigtede hændelser er ressourcekrævende. Specielt de akutte medicinændringer tager tid og involvering af mange mennesker. Dette bliver understøttet af en dansk undersøgelse fra En undersøgelse fra 2013 peger på, at sikkerheden og effektiviteten vil kunne øges, hvis der nationalt arbejdes inden for rammerne af en fælles model. Sundhedsstyrelsens definerer ansvarsfordelingen og informationsvej for alle involverede i dosisdispenseringsprocessen, men de rapporterede hændelser viser, at der trods dette, er problemer ved ændringer og særligt mellem sygehussektoren og i primærsektoren. Det er tidligere blevet fundet, at dosisdispenseringsprocessen bliver håndteret forskelligt i de forskellige regioner og kommuner. Rapportørerne peger på, at processerne foregår på mange forskellige måder, og at der kan være uenighed om kommandovejen, og om hvem der gør hvad. At retningslinjerne for dosisdispensering tydeliggøres og at kommandoveje samt ansvar yderligere ensrettes, således at alt sundhedspersonale, som håndterer dosisdispensering, kender og forstår hinandens arbejdsgange, vil være af stor relevans for patientsikkerheden. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har, i samarbejde med Pharmakon, udarbejdet en best practice omkring dosisdispensering. Denne kan eventuelt anvendes som udgangspunkt i optimering medicinringsprocessen ved dosisdispensering. Årsagerne til de utilsigtede hændelser er svære at identificere ud fra rapporter i DPSD. Det ville være af stor relevans at få uddybet årsagerne omkring ordination og fejlkommunikationen, samt at identificere de egentlige risikoområder omkring dispenseringen, for at kunne optimere og sikre processen yderligere. Dosisdispensering 10

11 1 Baggrund 1.1 Hvad er dosisdispensering? Siden Bekendtgørelse om dosisdispensering af lægemidler (1) blev fastsat i juni 2001, har det været muligt for medicinbrugere at få udvalgte lægemidler maskinelt dosisdispenseret. Ved dosisdispensering forstås, at et apotek pakker den enkelte patients lægemidler til hvert enkelt doseringstidspunkt. Pakningen foretages i engangsposer, også kaldet dosispakker. Hver dosispakke er forsynet med medicinbrugerens navn, cpr.nr., lægemiddelindhold, indtagelsestidspunkt- og dato samt anvendelsesmåde (1). Sundhedsstyrelsen har på nærværende tidspunkt, (d. 16. september 2013), godkendt ni apoteker til at foretage denne maskinelle dosisdispensering (2). Disse ni apoteker leverer dosisdispenseret medicin til landets øvrige apoteker. Dosisdispenseret medicin må kun pakkes og udleveres til to uger ad gangen. Dette skyldes dels den forringede holdbarhed af medicinen efter ompakningen fra originalemballagen, og dels at forskellige lægemidler pakkes sammen. I særlige tilfælde kan der dog pakkes til op til 4 uger (1). På baggrund af Bekendtgørelse om dosisdispensering af lægemidler (1) beslutter Sundhedsstyrelsen kriterierne for, hvilken medicin der må dosisdispenseres. Det er udelukkende tabletter og kapsler, der er mulige at dosisdispensere. En vejledende liste, med de anbefalede lægemidler, der kan dosisdispenseres, publiceres på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, herunder også lægemidlernes opbevaringstid udenfor originalemballage (3). Apotekerne må, så længe de overholder bekendtgørelsens bestemmelser, også dosisdispensere lægemidler, der ikke er med på Sundhedsstyrelsens liste. Dog ikke eksempelvis kønshormoner, antibiotika, cytostatica (4). Dosisdispensering 11

12 1.2 Hvem får dosisdispensering og hvorfor? Maskinel dosisdispensering er en mere nøjagtig, sikker og hygiejnisk måde at ophælde medicin på end manuel ophældning. Desuden kan dosisdispenseringen medvirke til at bedre overblikket over patientens samlede medicinering (5). Patientens indtagelse af medicin kan lettes ved dosisdispensering, hvilket kan medvirke til en bedre efterlevelse af lægens ordination. Det kan være lettere for patienten, at huske at tage sin medicin og at opdage glemte doser også for borgerens eventuelle hjælpere (5). Da dosisdispenserede lægemidler vanligvis udleveres til 14 dage af gangen, er ydelsen kun egnet til patienter, der får den samme medicin, i samme dosis, over længere tid (4). Anvendelsen af dosisdispensering har siden opstarten i 2001 været stigende, og i 2012 fik personer dosisdispenseret medicin (tabel 1) (6). Dosisdispenseret medicin anvendes i alle aldersgrupper, men der ses en stigning med alderen, og kvinder er oftere brugere end mænd. I aldersgruppen over 74 år anvender 9 procent af befolkningen dosisdispensering (7). Tabel 1. Antal personer, der får dosisdispenseret medicin fra (6). Dosisdispensering 12

13 1.3 Dosisdispenseringsprocessen Generelt er selve medicineringsprocessen kompleks, og ved dosisdispensering tillægges processen yderligere trin, da apoteket, der modtager recepten (distributionsapoteket) i dosisdispenseringsprocessen, sender ordinationen videre til et pakkeapotek, som dosispakker medicinen (8). Figur 1 illustrerer processen i primær sektoren. Opstart af dosisdispensering Ændring/seponering af dosisdispensering Fornyelser af recept til fortsat dosisdispensering Figur 1. Medicineringsprocessen ved dosisdispensering i primærsektoren En dansk undersøgelse fra 2011, viser at dispenseringsprocessen, og især i overgangen mellem den primære sundhedssektor og sygehussektoren, er en organisatorisk meget omfattende proces, med mange led, aktører og kommunikationsveje. Se endvidere bilag 1, og at processerne er forskellige i de enkelte kommuner og regioner (9). Men medicineringsprocessen ved dosisdispensering, kan, noget simplificeret, beskrives ved nedenstående faser: Dosisdispensering 13

14 1.3.1 Ordination Det er lægen, som vurderer, om en patient har brug for medicinsk behandling. Lægen tager derefter stilling til, om patienten selv er i stand til at administrere medicinen, eller om der kræves hjælp til medicinadministrationen. Lægen vurderer også om dosisdispensering er relevant for netop denne patient. Dosisdispensering er dog valgfrit for patienten (10). Der er tre mulige indgange til en ordination: Opstart, fornyelse af recept og ændring eller seponering i ordination: Opstart af dosisdispensering Processen starter oftest med en henvendelse til lægen fra det kommunale plejepersonale med et ønske om, at en patient bør startes op på dosisdispensering (8). Hvis lægen vurderer, at det vil være gavnligt for patienten at få medicinen dosisdispenseret, ordineres dette via recept til apoteket. Det er centralt, at lægen udfylder recepten ud fra gældende regler for ordination af dosisdispenseret medicin. Indtagelsestidspunktet skal skrives entydigt, så apoteket er klar over i hvilken af døgnets dosispakker medicinen skal pakkes. Recepten skal desuden have påtegnelsen Dosisdispensering, samt angivelse af, hvor længe det givne præparat ønskes pakket (5)(10). Fornyelser af recept til fortsat dosisdispensering En fornyelse af recepter på dosisdispenseret medicin sker på foranledning af patienten. Er patienten ikke selv i stand til det, er det de personer, som drager omsorg for patienten, der kontakter lægen (5). Ændring i ordination Hvis behandlingen med et dosisdispenseret lægemiddel skal ophøre, skal lægen udstede en recept på det pågældende lægemiddel med påtegningen Seponeres, eller hvis dosis skal ændres, skal dette fremgå af recepten (5). Ved akut ændring af patientens medicinering skal lægen sikre, at dette kan realiseres, om nødvendigt ved hjælp fra hjemmeplejen. Ved ordinationsændringer bør personalet gøre lægen opmærksom Dosisdispensering 14

15 på, at patienten får dosisdispenseret medicin (11). Generelt har ledelsen ansvar for, at der er instrukser for sundheds- og plejepersonalets håndtering af medicin og for, at det personale, der udfører medicinhåndtering, kender og anvender disse instrukser. Der skal foreligge instruks for identifikation af både patient og lægemiddel, for håndtering af dosisdispenseret medicin og for formidling af oplysninger om ordineret medicin ved indlæggelse på og udskrivelse fra sygehus, herunder oplysning om dosisdispensering (11). Når en patient indlægges Ambulant eller på sygehusafdelingen registreres receptordinationer i et enstrenget medicinhåndteringssystem fælles for læger og plejepersonale. Den ordinerende læge anfører alle lægemiddelordinationer tydeligt på ordinationsskemaet (10). Ved indlæggelse på sygehus har den ordinerende læge også ansvar for at vurdere, om patient selv er i stand til at administrere sin medicin på betryggende måde, eller skal have bistand fra personalet (11). Når en patient udskrives Når en patient, der før indlæggelsen fik dosisdispenseret medicin, udskrives fra et sygehus med fortsat dosisdispenseret medicin, skal personalet på sygehuset ifølge Sundhedsstyrelsens forskrifter sikre, at patientens egen læge og sædvanlige apotek er orienteret om dette, og sikre, at patienten kan medicineres korrekt, indtil apoteket kan levere den dosispakkede medicin (11). Ifølge Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler er det et sygehusansvar, at formidle information om nye ordinationer, ordinationsændringer og seponeringer til apoteket (11) Receptmodtagelse og -kontrol Det er apoteket, der har ansvaret for, at indholdet i dosispakkerne er korrekt (10). Distributionsapoteket kontrollerer, at recepten er udfærdiget korrekt, og at den farmakologisk er meningsfuld (12). Dosisdispensering må kun foretages, når der foreligger et doseringskort på baggrund af recept på de receptpligtige lægemidler, der indgår i dosisdispenseringen. Doseringskortet laves af distributionsapoteket efter receptkontrollen. Apoteket udleverer Dosisdispensering 15

16 en kopi af doseringskortet til patienten, og fremsende kopi af doseringskortet til ordinerende læge, eller til patientens læge ifølge sygesikringskortet, hvis det ønskes (1) Dosispakning Distributionsapoteket sender doseringskortet elektronisk til pakkeapoteket. Pakkeapoteket kontrollerer, at doseringskortet er udfyldt korrekt, og at de bestilte lægemidler kan dosispakkes og skaffes. Desuden vurderer pakkeapoteket, om der skal substitueres. Herefter pakkes medicinen; rullerne med dosisdispenseret medicin kontrolleres manuelt eller maskinelt og sendes til distributionsapoteket (12) Udlevering og modtagelse Distributionsapoteket kontrollerer, at de har modtaget den bestilte medicin (1). Herefter udleveres rullerne med dosisdispenseret medicin til patienten i skranken, eller sendes til patienten eller plejehjemmet. Alle patienter modtager fra apoteket en kopi af deres doseringskort og tilbud om indlægssedler til medicinen i dosispakkerne (12). Ifølge Sundhedsstyrelsen skal pleje- og sundhedspersonale, der ved leveringen modtager dosispakkerne fra apoteket foretage den samme varemodtagelseskontrol, som når der modtages andre lægemidler fra apoteket. Altså sikre sig, at der er overensstemmelse med ordinationen fra lægen og doseringskortet fra apoteket (10)(13) Administrationen Patienten kan selv tage medicinen, eller sygeplejerske, social og sundhedsassistent, social- og sundhedshjælper, pårørende eller andre kan give eller hjælpe patienten med at tage medicinen. Hvis pleje- og sundhedspersonalet fungerer som lægens medhjælp og medvirker ved medicinadministrationen, altså hjælper borgeren/patienten ud over det rent praktiske med at åbne pakkerne, skal der, ifølge Sundhedsstyrelsens notat om dokumentation i forbindelse med dosisdispensering, laves én medicinliste baseret på lægens ordination. Medicinlisten kan føres elektronisk eller på papir. Listen skal omfatte både den dosisdispenserede medicin og anden medicin, der ikke dosisdispenseres, som eksempelvis flydende medicin, stikpiller og p.n. medicin. Doseringskortet fra apoteket kan ikke anvendes som dokumentation af medicinordinationerne (10)(11). Dosisdispensering 16

17 Inden medicinen udleveres til patienten kontrolleres at navn og personnummer på dosispakken. Der kvitteres for medicinadministrationen. Pleje- og sundhedspersonale har ikke pligt til at kontrollere indholdet af dosispakkerne, når de giver medicinen til borgeren/patienten, med mindre det fremgår af deres lokale instruks. Men personalet har pligt til at reagere, hvis der er åbenlyse fejl, som eksempelvis, at der kun er én tablet i pakken, selvom der skulle være otte (10)(11). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at man ikke åbner dosispakkerne. Hvis pleje- eller sundhedspersonalet åbner pakkerne og fjerner én eller flere tabletter, pådrager personen sig det fulde ansvar for behandling, hvis der sker fejlmedicinering (10) Opbevaring Der er ikke fastsat regler for opbevaring af medicin i plejeboliger. Det er ledelsens ansvar, at medicin kan opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende (11). Det anbefales, at medicinen opbevares forsvarligt i forhold til patienten og utilgængeligt for besøgende eller andre patienter. Den enkelte patients medicin opbevares adskilt fra andre patienters medicin (13) Monitorering Lægen vurderer løbende effekten af den medicinske behandling med hensyn til forventet effekt og bivirkninger. Det vurderes, om der er indikation for at fortsætte igangværende behandling, ændre eller seponere denne, eller iværksætte ny eller supplerende behandling (9). Plejepersonalet vurderer om en patient ville have gavn af dosisdispensering, eller om dosisdispensering fungerer, hvis patienten allerede er i et sådan forløb, hvorefter de henvendelser sig til patientens læge (9). Dosisdispensering 17

18 2 Formål Dosisdispensering er en organisatorisk meget kompleks proces med mange led, aktører og kommunikationsveje, og der kan være en risiko for patientens sikkerhed. På den baggrund har temarapporten følgende formål: At identificere hvilke typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som rapporteres i relation til brugen af dosisdispenseret medicin At undersøge, hvilke forslag personalet selv giver til forebyggelse af de identificerede hændelser, At øge læringen omkring de utilsigtede hændelser som er knyttet til dosisdispenseret medicin, så medicinhåndteringen kan forbedres og gøres mere sikker. Inden Patientombuddet modtager rapporterne om utilsigtede hændelser, bliver de behandlet af risikomanagere / sagsbehandlere i kommunerne eller regionerne. Der kan derfor allerede nu foregå tiltag, som er iværksat som en reaktion på rapporteringerne. Det være analyser, møder, kompetenceudvikling, udarbejdelse af instrukser, kvalitetssamarbejde over sektorer eller mellem apoteker og plejepersonalet med videre. Disse tiltag kan ikke identificeres gennem DPSD og er derfor ikke medtaget i rapporten. Det er et håb, at denne rapport kan bidrage til yderligere synliggørelse af problemstillinger i håndteringen af dosisdispenseret medicin. Rapporten vil som et bidrag til læring gengive et uddrag af de forslag til forebyggelse, som rapportørerne har skrevet i deres rapport til DPSD. Vi håber herved, at andres erfaringer og refleksioner, kan anvendes i arbejdet med at forbedre håndteringen af dosisdispenseret medicin og gøre det mere sikkert for patienten. Dosisdispensering 18

19 3 Dataindsamling Fra januar 2004 har sundhedspersonalet i sygehusvæsenet haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabasen (DPSD). Den 1. september 2010 trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft. Det betyder, at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet nu også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. Ordningen blev 1. september 2011 yderligere udvidet til også at omfatte en frivillig rapporteringsmulighed for patienter og pårørende. Ved rapportering i DPSD skal hændelsen klassificeres efter en dansk tilpasning af WHO s International Classification for Patient Safety- ICPS-klassifikationen. Hændelserne kan videre klassificeres i en udvidet proces- og problemklassifikation. Klassifikationen for hændelsestypen Medicinering ses i bilag 2. Klassificeringen foretages af risikomanagere / sagsbehandlere under sagsbehandlingen. Ved afslutning af sagsbehandlingen og inden indsendelse til Patientombuddet, anonymiserer sagsbehandleren hændelsesrapporten. Patientombuddet lægger vægt på, at formålet med rapporteringen er læring, og at der ikke kan eller skal tages stilling til kritik eller sanktioner. Dosisdispensering 19

20 4 Utilsigtede hændelser Patientombuddets enhed for læring har foretaget en søgning efter utilsigtede hændelser som involverede dosisdispenseret medicin i DPSD for perioden 14. august 2012 til 14. august Der blev søgt efter afsluttede rapporter. Patientombuddet identificerede for perioden rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende dosisdispensering. 4.1 Rapporternes hændelsessted og opdagelsessted Af de hændelser er knapt 80 procent fra kommunerne. Hospitaler og andet regionalt står stort set for de resterede 20 procent (tabel 2). Sektor Antal Procent Hospital ,9 Kommune ,7 Privat 8 0,2 Andet regionalt ,3 I alt Tabel 2. Fordelingen af oprettede utilsigtede hændelser som involverer dosisdispensering i DPSD hver sektor. I rapporteringsskemaet er det muligt at kategorisere sin rolle i hændelsen, og af de 4448 hændelser er 693 kategoriseret som opdagelsessted for hændelsen, og 44 hændelser er kategoriseret som tværsektoriel (tabel 3). Rolle i hændelsen Sektor Hospital Kommune Privat Andet Regionalt I alt Opdagelsessted Tværsektoriel Andet Ikke kategoriseret I alt Tabel 3. Fordelingen af rolle i hændelsen Dosisdispensering 20

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Maskinel dosisdispensering

Maskinel dosisdispensering Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange

Læs mere

Færdigpakket medicin klar til brug

Færdigpakket medicin klar til brug Dosispakket medicin Færdigpakket medicin klar til brug For at få den bedste virkning af din medicin er det vigtigt, at den tages i de mængder og på de tidspunkter, som er aftalt med din læge. Det opnår

Læs mere

Sikker brug af dosispakket medicin

Sikker brug af dosispakket medicin Sikker brug af dosispakket medicin Information til brugere og pårørende I projektet Dosisdispensering fra maskine til mund er udarbejdet et forslag til tekst til en folder, som skal imødekomme, at inddragelse

Læs mere

procedure Procedure: Medicinhåndtering / Dosisdispensering Gældende for: Personalet i sundhedsafdelingen Gældende fra: 2010

procedure Procedure: Medicinhåndtering / Dosisdispensering Gældende for: Personalet i sundhedsafdelingen Gældende fra: 2010 Procedure: Medicinhåndtering / Dosisdispensering Gældende for: Personalet i sundhedsafdelingen Gældende fra: 2010 Version, udarbejdet af og dato: Version 1: Udarbejdet af: Anne-Marie Nielsen, Connie Aabo,

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv.

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. Sundhedsstyrelsen 6. februar 1998 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. (Til læger, sygehuse, plejehjem og lignende institutioner samt hjemmepleje) 1. INDLEDNING

Læs mere

Generelt om at tage medicin

Generelt om at tage medicin GRUPPEPSYKOEDUKATION Baggrundsmateriale til facilitator Medicinpædagogik og psykoedukation 1 6 Grunden til, at der er udarbejdet et generelt ark er, at svarene på disse spørgsmål stort set er de samme

Læs mere

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere

Læs mere

PLEJEHJEMMET SOLGÅRDEN. Jammerbugt kommune

PLEJEHJEMMET SOLGÅRDEN. Jammerbugt kommune Jr. nr.: 1-17-140/7 P-nr.: 1003377423 SST-id: PHJSYN-00001085 Tilsynsførende: Karen Marie Dencker Ansvarlig embedslæge: Karen Marie Dencker Embedslægeinstitution: Embedslægerne Nordjylland Besøgsdato:

Læs mere

Titel: Generelt om medicinhåndtering. Standard: Medicinhåndtering. Udarbejdet af: Kvalitets- og Udviklingsafdelingen i Region. Hovedstadens Psykiatri.

Titel: Generelt om medicinhåndtering. Standard: Medicinhåndtering. Udarbejdet af: Kvalitets- og Udviklingsafdelingen i Region. Hovedstadens Psykiatri. Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning Anvendelsesområde: Sociale tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri. Titel: Generelt om medicinhåndtering Standard: Medicinhåndtering Godkendt

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Overførelse af ordination samt dispensering og administration

Overførelse af ordination samt dispensering og administration Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i Region Hovedstadens

Læs mere

Omsorgscenter Nordhøj. Frederikssund kommune. hala@frederikssund.dk

Omsorgscenter Nordhøj. Frederikssund kommune. hala@frederikssund.dk Jr. nr.: 4-17-53/6 P-nr.: 1003282764 SST-id: PHJSYN-00002125 Tilsynsførende: Sonja Aasted Ansvarlig embedslæge: Anna Lise Wagner Embedslægeinstitution: Embedslægerne Hovedstaden Besøgsdato: 14. februar

Læs mere

Patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin

Patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin Indholdsfortegnelse Emnevalg og -afgrænsning... 1 Formål... 2 Målgruppe... 2 Problembeskrivelse... 2 Problemformulering... 3 Problemstillinger... 3 Teori... 3 Maskinel dosisdispensering... 3 Fejltyper...

Læs mere

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter

Afsluttende evaluering af tværsektorielt. mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter Dato: 28. juli 2015 Afsluttende evaluering af tværsektorielt samarbejdsprojekt mellem Frederiksberg Hospital og Frederiksberg Sundhedscenter - Medicin pa tværs Indledning Det overordnede fokus for dette

Læs mere

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug Lægemiddeløkonomi og kvalitet i forhold til patientsikkerhed hvor går grænsen? 2 7. A P R I L 2 0 1 1 COMWELL REBILD BAKKER Spørgsmål Er patientsikkerhed en trussel mod lægemiddeløkonomien? Hvor er patientsikkerheden

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69

7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69 Indhold 1.0 Forord til kvalitetsstandarderne... 3 1.1 Sådan læses kvalitetsstandarderne... 3 1.2 Sådan evalueres kvalitetsstandarderne... 3 2.1 Kvalitetsstandard for korrekt overførelse af medicin... 4

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 ÆLDRECENTRET TOFTEGÅRDEN. Adresse: Solvej 2, 6520 Toftlund. Kommune: Tønder. Leder: Centerleder Ingrid Jørgensen

Tilsynsrapport 2013 ÆLDRECENTRET TOFTEGÅRDEN. Adresse: Solvej 2, 6520 Toftlund. Kommune: Tønder. Leder: Centerleder Ingrid Jørgensen Tilsynsrapport 2013 16. december 2013 Sagsnr. 5-2211-175/1 ÆLDRECENTRET TOFTEGÅRDEN Adresse: Solvej 2, 6520 Toftlund Kommune: Tønder Leder: Centerleder Ingrid Jørgensen Telefon: 74929910 / 74929891 E-post:

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Rødekro Ældrecenter. Adresse: Funkevej 9A, 6230 Rødekro. Kommune: Aabenraa. Leder: Christian Schrøder.

Tilsynsrapport 2013. Rødekro Ældrecenter. Adresse: Funkevej 9A, 6230 Rødekro. Kommune: Aabenraa. Leder: Christian Schrøder. Tilsynsrapport 2013 6. september 2013 Sagsnr. 5-2211-495/1 Rødekro Ældrecenter Adresse: Funkevej 9A, 6230 Rødekro Kommune: Aabenraa Leder: Christian Schrøder Telefon: 73766200 E-post: csc@aabenraa.dk Dato

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Vejledning til medicinmodul/pem i CSC Omsorg. Indholdsfortegnelse. Medicinmodul/PEM

Vejledning til medicinmodul/pem i CSC Omsorg. Indholdsfortegnelse. Medicinmodul/PEM Indholdsfortegnelse Medicinmodul/PEM... 1 Åbne medicinmodul på valgt borger... 2 Tilknytte borger til PEM 1. gang.... 2 Afslutte borger i PEM... 2 Afslutning af medicinadministration af plejepersonale

Læs mere

I forbindelse med tilsynet i 2013 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2014.

I forbindelse med tilsynet i 2013 vil der blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2014. Tilsynsrapport 2013 31. juli 2013 J. nr. 5-2211-407/1] Områdecenter Broager Adresse: Møllegade 18, 6310 Broager Kommune: Sønderborg Leder: Centerleder Mette Hansen Telefon: 88724545 E-post: mhde@sonderborg.dk

Læs mere

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter

TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter TEMARAPPORT 2007: Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter 2007 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rebild Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rebild Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Rebild Kommune 10. april 2013 Sagsnr. 5-2210-12/1/ Reference DSP T 7222 7990 E nord@sst.dk 2012 Tilsynene i Rebild Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Ikast-Brande Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Ikast-Brande Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i 11. april 2013 Sagsnr. 5-2210-1581/1 Reference DSP T 7222 7970 E midt@sst.dk Ikast-Brande Kommune 2012 Tilsynene i Ikast-Brande Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Tilsynsrapport 2014 PLEJEHJEMMET SMEDEGADE. Adresse: Smedegade 32, 4200 Slagelse. Kommune: Slagelse. Leder: Virksomhedsleder Helle Junker

Tilsynsrapport 2014 PLEJEHJEMMET SMEDEGADE. Adresse: Smedegade 32, 4200 Slagelse. Kommune: Slagelse. Leder: Virksomhedsleder Helle Junker Tilsynsrapport 2014 PLEJEHJEMMET SMEDEGADE Adresse: Smedegade 32, 4200 Slagelse Kommune: Slagelse Leder: Virksomhedsleder Helle Junker Telefon: 58573840 E-post: hejla@slagelse.dk Dato for tilsynet: 03.

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Frederikssund Kommune. Den 20. juni 2012 j.nr. 5-2210-33/1/MAT. Embedslægerne Hovedstaden

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Frederikssund Kommune. Den 20. juni 2012 j.nr. 5-2210-33/1/MAT. Embedslægerne Hovedstaden Den j.nr. 5-2210-33/1/MAT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post info@sst.dk s tilsyn med plejehjem i Dir. tlf. 7222 7496 E-post hvs@sst.dk

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6

1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6 DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 RIBERHUS PLEJEHJEM. Adresse: Sct Nicolaj Gade 18, 6760 Ribe. Kommune: Esbjerg. Leder: Jytte Hedegaard Lorenzen

Tilsynsrapport 2013 RIBERHUS PLEJEHJEM. Adresse: Sct Nicolaj Gade 18, 6760 Ribe. Kommune: Esbjerg. Leder: Jytte Hedegaard Lorenzen Tilsynsrapport 2013 4. november 2013 Sagsnr. 5-2211-551/1 RIBERHUS PLEJEHJEM Adresse: Sct Nicolaj Gade 18, 6760 Ribe Kommune: Esbjerg Leder: Jytte Hedegaard Lorenzen Telefon: 76 16 71 00 E-post: jyhe@esbjergkommune.dk

Læs mere

Optimering af hjertepatienters medicin-compliance

Optimering af hjertepatienters medicin-compliance Optimering af hjertepatienters medicin-compliance Apotekerforeningen og Hjerteforeningen samarbejder Lotte Fonnesbæk, sundhedsfaglig direktør Danmarks Apotekerforening Apotekerne har visioner Faglighed

Læs mere

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER Side 1 af 5 Indledning Hermed de syddanske kommuners fælleskoordinerede svar vedrørende interessen for og opbakningen til en implementeringsaftale om

Læs mere

Maskinel Dosisdispensering. Fortællinger fra praksis. Arbejdsrapport

Maskinel Dosisdispensering. Fortællinger fra praksis. Arbejdsrapport Maskinel Dosisdispensering Fortællinger fra praksis Arbejdsrapport 21. december 2004 Anne Lee Lotte Stig Haugbølle Hanne Herborg Forfattere Anne Lee Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Tullebølle Centret. Adresse: Annexstræde 76, 5953 Tranekær. Kommune: Langeland. Leder: Pia Clausen.

Tilsynsrapport 2013. Tullebølle Centret. Adresse: Annexstræde 76, 5953 Tranekær. Kommune: Langeland. Leder: Pia Clausen. Tilsynsrapport 2013 11. juli 2013 Sagsnr. J. nr. 5-2211-1202/1 Tullebølle Centret Adresse: Annexstræde 76, 5953 Tranekær Kommune: Langeland Leder: Pia Clausen Telefon: 63516590 E-post: pcl@langelandkommune.dk

Læs mere

Tilsynsrapport 2008 Stenumgård

Tilsynsrapport 2008 Stenumgård Tilsynsrapport 2008 Stenumgård Adresse: Bogfinkevej 34, 9700 Brønderslev Kommune: Brønderslev Leder: Centerleder/plejehjemsassistent Dorthe K. Mikkelsen (siden 1. april 2008) Dato for tilsynet: 8.7.2008

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Utilsigtede hændelser i sektorovergange

Utilsigtede hændelser i sektorovergange Utilsigtede hændelser i sektorovergange Eksempler, april 2010 Eksemplerne er baseret på virkelige hændelser, der her fremlægges som resumeer og i redigeret form. Uagtet, at der er tale om borgere, beboere,

Læs mere

Hvor får du hjælp? Hvilke lægemidler skal du være obs! på? Hvad er forskellen på medicinafstemning og medicingennemgang?

Hvor får du hjælp? Hvilke lægemidler skal du være obs! på? Hvad er forskellen på medicinafstemning og medicingennemgang? Hvad er forskellen på medicinafstemning og medicingennemgang? Hvilke lægemidler skal du være obs! på? Hvordan finder du patienterne? Hvordan gør du i praksis? Hvordan kommer du i gang? Hvilke patienter

Læs mere

Polyfarmaci - Region Sjælland

Polyfarmaci - Region Sjælland Polyfarmaci - Region Sjælland Kirsten Schæfer og Mikala Holt Havndrup Omfang af polyfarmaci Data fra Lægemiddelstyrelsen (2. halvår 2009): 13 % af Danmarks befolkning er i behandling med 6 eller flere

Læs mere

MEDICININSTRUKS ODDER ÆLDRESERVICE

MEDICININSTRUKS ODDER ÆLDRESERVICE 1 MEDICININSTRUKS ODDER ÆLDRESERVICE Indholdsfortegnelse 1.0 Formål med instruks for medicinhåndtering:... 2 2.0 Anvendte definitioner:... 2 3.0 Kompetencer og delegering:... 2 4.0 Undervisning:... 3 5.0

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Randers Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Randers Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i 1. maj 2013 Sagsnr. 5-2210-1582/1 Reference DSP T 7222 7970 E midt@sst.dk Randers Kommune 2012 Tilsynene i Randers Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Plejecentret Vesterbo. Adresse: Vesterled 42, 5471 Søndersø. Kommune: Nordfyns. Leder: Bodil Pedersen. Telefon: 64 82 83 50

Tilsynsrapport 2013. Plejecentret Vesterbo. Adresse: Vesterled 42, 5471 Søndersø. Kommune: Nordfyns. Leder: Bodil Pedersen. Telefon: 64 82 83 50 Tilsynsrapport 2013 21. november 2013 Sagsnr. 5-2211-178/1 Plejecentret Vesterbo Adresse: Vesterled 42, 5471 Søndersø Kommune: Nordfyns Leder: Bodil Pedersen Telefon: 64 82 83 50 E-post: bpe@nordfynskommune.dk

Læs mere

Inden samtalen gik i gang, fik tilsynet forevist hvor og hvordan medicin bliver opbevaret på tilbuddet.

Inden samtalen gik i gang, fik tilsynet forevist hvor og hvordan medicin bliver opbevaret på tilbuddet. Region Hovedstaden - Handicap UANMELDT TILSYN 2009 Regionsgården Blok E-stuen Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48205000 Direkte 48 20 53 66 Fax 48205527 Mail handicap@regh.dk Web www.handicap-regionh.dk

Læs mere

Evt. kommentarer til rapporten fremsendes til Embedslægerne Midtjyl- land midt@sst.dk

Evt. kommentarer til rapporten fremsendes til Embedslægerne Midtjyl- land midt@sst.dk Tilsynsrapport 2010 Skovvænget Ældrecenter J.nr. 2-17-10/5 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Alle 1 8270 Højbjerg TLF 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Skovvejen 47 A, 8850 Bjerringbro

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Rise Plejehjem. Adresse: Rise Bygade 62 A, 6230 Rødekro. Kommune: Aabenraa. Leder: Plejehjemsleder Ida Tang.

Tilsynsrapport 2013. Rise Plejehjem. Adresse: Rise Bygade 62 A, 6230 Rødekro. Kommune: Aabenraa. Leder: Plejehjemsleder Ida Tang. Tilsynsrapport 2013 29-07-2013 Sagsnr. 5-2211-1218/1 Rise Plejehjem Adresse: Rise Bygade 62 A, 6230 Rødekro Kommune: Aabenraa Leder: Plejehjemsleder Ida Tang Telefon: 73766500 E-post: ita@aabenraa.dk og

Læs mere

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE

KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3

Læs mere

Dagsorden. 1. Godkendelse af referat fra mødet den 27.11.2014. Bilag: Referat FMK-møde 27.11.2014

Dagsorden. 1. Godkendelse af referat fra mødet den 27.11.2014. Bilag: Referat FMK-møde 27.11.2014 Dagsorden til møde i den tværsektorielle arbejdsgruppe vedr. implementering af FMK i Region Midtjylland Onsdag den 28. januar 2015 Mødelokale: Hospitalsledelsesmødelokale, Bygning 4, 1. sal, Nørrebrogade

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 PLEJEHJEMMET ROSENGÅRDEN. Adresse: Østerbrogade 16, 7600 Struer. Kommune: Struer. Leder: Funktionsleder Birthe Jønsson

Tilsynsrapport 2013 PLEJEHJEMMET ROSENGÅRDEN. Adresse: Østerbrogade 16, 7600 Struer. Kommune: Struer. Leder: Funktionsleder Birthe Jønsson Tilsynsrapport 2013 PLEJEHJEMMET ROSENGÅRDEN 26. november 2013 Sagsnr. 5-2211-2089/1 Embedslægeinstitutionen Nord Langelandsvej 8 8940 Randers Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post senord@sst.dk Adresse:

Læs mere

plejehjemstilsynet 2012

plejehjemstilsynet 2012 plejehjemstilsynet 2012 2013 Plejehjemstilsynet 2012 Sundhedsstyrelsen, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Område Christiansbjerg - Lokalcenter. Adresse: Skovvangsvej 99, 8200 Århus N. Kommune: Århus

Tilsynsrapport 2013. Område Christiansbjerg - Lokalcenter. Adresse: Skovvangsvej 99, 8200 Århus N. Kommune: Århus Tilsynsrapport 2013 Område Christiansbjerg - Lokalcenter Abildgården 31. oktober 2013 Sagsnr. 5-2211-1682/1 Embedslægeinstitutionen Nord Langelandsvej 8 8940 Randers Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Maskinel Dosisdispensering. Fortællinger fra praksis. Bilagsrapport til. Arbejdsrapport

Maskinel Dosisdispensering. Fortællinger fra praksis. Bilagsrapport til. Arbejdsrapport Maskinel Dosisdispensering Fortællinger fra praksis Bilagsrapport til Arbejdsrapport 21. december 2004 Anne Lee Lotte Stig Haugbølle Hanne Herborg ISBN 87-90923-63-4 Forfattere Anne Lee Center for Anvendt

Læs mere

Medicinskema og Recepter

Medicinskema og Recepter Kom godt i gang med: Medicinskema og Recepter EG Data Inform A/S Albert Ginges Vej 10 9800 Hjørring Dusager 4 8200 Aarhus N Lautrupvang 12 2750 Ballerup Telefon: 96 23 51 00 Telefon Service Desk: 96 23

Læs mere

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011

Tilsyn og Sundheds-it. Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Tilsyn og Sundheds-it Overlæge Lena Graversen Sundhedsstyrelsen Nordisk Tilsynskonference, Tromsø 2011 Sundheds-it Medicineringssystemer fx EPM FMK- fælles medicinkort EPJ-elektronisk patientjournal Prøve-svarssystemer,

Læs mere

Tilsynsrapport 2010 Biersted Plejecenter

Tilsynsrapport 2010 Biersted Plejecenter J. nr.: 1-17-131/6 P nr.: 1009008094 Tilsynsrapport 2010 Biersted Plejecenter Adresse: Teglværksvej 17, Biersted, 9440 Aabybro Kommune: Jammerbugt Leder: Gruppeleder/ social- og sundhedsassistent Kirsten

Læs mere

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010

LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 LANDSDÆKKENDE PATIENTUNDERSØGELSER 2010 Afsnitsrapport for indlagte patienter på Afsnit C9 (Endokrinologisk) Medicinsk Afdeling M Regionshospitalet Randers og Grenaa 01-04-2011 Den Landsdækkende Undersøgelse

Læs mere

Tilsynsrapport 2012. Plejehjemmet Irlandsvej. Adresse: Irlandsvej 122, 2770 Kastrup. Kommune: Tårnby. Leder: Susan Andreasen. Telefon: 3246 8246

Tilsynsrapport 2012. Plejehjemmet Irlandsvej. Adresse: Irlandsvej 122, 2770 Kastrup. Kommune: Tårnby. Leder: Susan Andreasen. Telefon: 3246 8246 Den 13. august 2012 j.nr. 5-2211-376/1/MAT Tilsynsrapport 2012 Plejehjemmet Irlandsvej Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post info@sst.dk

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Kvalitetsstandard for Odder Kommune

Kvalitetsstandard for Odder Kommune Kvalitetsstandard for Odder Kommune Medicingivning / medicinadministration i hjemmesygeplejen 1. Hvad er ydelsens lovgrundlag? 2. Hvilket behov dækker ydelsen? 3. Hvad er formålet med 4. Hvilke aktiviteter

Læs mere

Tilsynsrapport 2011. Stenslundscentret. Adresse: Stenslund 9, 8300 Odder. Kommune: Odder. Leder: Sygeplejerske Anni Andersen.

Tilsynsrapport 2011. Stenslundscentret. Adresse: Stenslund 9, 8300 Odder. Kommune: Odder. Leder: Sygeplejerske Anni Andersen. Tilsynsrapport 2011 Stenslundscentret 6. april 2011 J.nr. 2-17-160/6 Embedslægerne midtjylland Lyseng Alle 1 8270 Højbjerg Tlf. 7222 7970 Fax 7222 7448 E-post midt@sst.dk Adresse: Stenslund 9, 8300 Odder

Læs mere

Tilsynsrapport 2010 Øresundshjemmet Pleje- og aktivitetscenter

Tilsynsrapport 2010 Øresundshjemmet Pleje- og aktivitetscenter J. nr.: 4-17-24/5 P nr.: 1003277645 Tilsynsrapport 2010 Øresundshjemmet Pleje- og aktivitetscenter Adresse: Øresundsvej 52, 3050 Humlebæk Kommune: Fredensborg Leder: Marika Worm Dato for tilsynet: 20.

Læs mere

Kvalitetsstandard for hjemmesygepleje.

Kvalitetsstandard for hjemmesygepleje. Kvalitetsstandard for hjemmesygepleje. Lovgrundlag: Ydelser inden for hjemmesygepleje: 138 i Sundhedsloven. Ved sygepleje forstås opgaver i relation til: Målrettede pædagogiske opgaver. Sygeplejefagligt

Læs mere

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud Åbent brev til Folketingets Sundhedsudvalg Folketingets Socialudvalg Sundhedsminister Astrid Krag Social-, børne- og integrationsminister Annette Vilhelmsen Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering

Læs mere

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år.

Indledning. Godkendt af Sundhed- og omsorgschef Kirstine Markvorsen efter høring i HMU den 11.09.2013. Revision foregår mindst hvert andet år. 1 Indledning Stilling som Social- og sundhedshjælper og Social- og sundhedsassistent beskriver faggruppernes opgaver og ansvarsområder i Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune. Stillingsbeskrivelserne er struktureret

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

Litteraturstudie af dosisdispensering. som medicinsk teknologi. Arbejdsrapport

Litteraturstudie af dosisdispensering. som medicinsk teknologi. Arbejdsrapport Litteraturstudie af dosisdispensering som medicinsk teknologi Arbejdsrapport marts 2005 Birthe Søndergaard Charlotte Rossing Lotte Stig Haugbølle Anne Lee Forfattere Birthe Søndergaard Institut for Sundhedsfarmaci

Læs mere

Velkommen. til Roskilde Sygehus

Velkommen. til Roskilde Sygehus Velkommen til Roskilde Sygehus Indhold 3 Velkommen til Roskilde Sygehus 4 Til og fra sygehuset 5 Praktiske informationer 7 Når du skal behandles ambulant 8 Oversigtskort over Roskilde Sygehus 10 Når du

Læs mere

Digterparken. Tilsynsrapport 2012. Adresse: Tove Ditlevsensvej 2, 8500 Grenaa. Kommune: Norddjurs. Leder: Inge Bukhart.

Digterparken. Tilsynsrapport 2012. Adresse: Tove Ditlevsensvej 2, 8500 Grenaa. Kommune: Norddjurs. Leder: Inge Bukhart. Tilsynsrapport 2012 J.nr. 5-2211-404/1 Digterparken Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Adresse: Tove Ditlevsensvej 2, 8500 Grenaa

Læs mere

Tina Jobling, apotekspraksiskonsulent, og farmaceut på Aalborghus Apotek

Tina Jobling, apotekspraksiskonsulent, og farmaceut på Aalborghus Apotek Tina Jobling, apotekspraksiskonsulent, og farmaceut på Aalborghus Apotek Tilskudsregler Dosisdispensering Pille-pas Gamle recepter og UTH Ernærings recept Kaos af ernæringsdrikke m.m Afbryd Spørg Eksempler

Læs mere

Velkommen. Nykøbing F. Sygehus

Velkommen. Nykøbing F. Sygehus Velkommen Nykøbing F. Sygehus Indhold 3 Velkommen til Nykøbing F. Sygehus 4 Til og fra sygehuset 5 Praktiske informationer 7 Når du skal behandles ambulant 8 Oversigtskort over Nykøbing F. Sygehus 10 Når

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Behandlingssted: Adresse: Charlotte

Læs mere

vejledning om ordination af antibiotika Til landets læger med flere

vejledning om ordination af antibiotika Til landets læger med flere vejledning om ordination af antibiotika 2012 Til landets læger med flere Vejledning om ordination af antibiotika Sundhedsstyrelsen, 2012. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S URL: http://www.sst.dk

Læs mere

Område Nord, KRAGELUND Plejecenter

Område Nord, KRAGELUND Plejecenter Tilsynsrapport 2013 Område Nord, KRAGELUND Plejecenter 20. febraur 2013] Sagsnr. 5-2211-2396/1 Embedslægeinstitutionen Nord Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk

Læs mere

Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejeboligenheder

Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejeboligenheder ÅRHUS KOMMUNE AFDELINGEN FOR SUNDHED OG OMSORG SØREN FRICHS VEJ 36 8230 ÅBYHØJ Embedslægeinstitutionens tilsyn med plejeboligenheder generelt Embedslægeinstitutionen har siden 1. januar 2002 ført tilsyn

Læs mere

3.84.102. MedWin programopdatering: EG Data Inform A/S. Lautrupvang 12 2750 Ballerup. Dusager 4 8200 Aarhus N. Albert Ginges Vej 10 9800 Hjørring

3.84.102. MedWin programopdatering: EG Data Inform A/S. Lautrupvang 12 2750 Ballerup. Dusager 4 8200 Aarhus N. Albert Ginges Vej 10 9800 Hjørring MedWin programopdatering: 3.84.10 EG Data Inform A/S Albert Ginges Vej 10 9800 Hjørring Dusager 4 800 Aarhus N Lautrupvang 1 750 Ballerup Telefon: 96 3 51 00 Telefon Service Desk: 96 3 51 11 - www.egdatainform.dk

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

Økonomisk genopretning og ny styringsmodel Flerårige økonomiaftaler Genopretning af det offentlige sundhedsbudget

Økonomisk genopretning og ny styringsmodel Flerårige økonomiaftaler Genopretning af det offentlige sundhedsbudget 5. maj 2015 Notat Udfordringer på sundhedsområdet, der bør løses ved økonomiforhandlingerne for 2016 Den 5. maj 2015 indleder Danske Regioner og Finansministeriet de årlige forhandlinger om regionernes

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

Præsentation af SAM:BO

Præsentation af SAM:BO Præsentation af SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Folketingets Sundhedsudvalg Præsentation af SAM:BO Samarbejde 11. November om borger/patientforløb 2014 til Sundhedskoordinationsudvalget Ved Sygeplejefaglig

Læs mere

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle

Læs mere

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer.

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer. Enheden for Brugerundersøgelser Nordre Fasanvej 57, opgang 13, 1. sal 2000 Frederiksberg C. Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling

Læs mere

Tilsynsrapport 2009 Birkelse Plejecenter

Tilsynsrapport 2009 Birkelse Plejecenter J. nr.: 1-17-130/5 P nr.: 1003057914 Tilsynsrapport 2009 Birkelse Plejecenter Adresse: Birkevangen 2, Birkelse, 9440 Aabybro Kommune: Jammerbugt Leder: Forstander, social- og assistent Karin Nielsen (fra

Læs mere

Program Delegation og kommunal praksis på området

Program Delegation og kommunal praksis på området Program Delegation og kommunal praksis på området Den 10. november 2014 på Hotel Comwell, Kolding Program 09.30 09.50 Morgenkaffe/te og rundstykker (og besøg i udstillerområdet). 09.50 10.00 Velkomst.

Læs mere

velkommen til Køge Sygehus

velkommen til Køge Sygehus velkommen til Køge Sygehus Indhold Velkommen til Køge Sygehus I denne folder kan du læse, hvad Køge Sygehus kan tilbyde, og hvad vi som personale kan hjælpe med. 3 Velkommen til Køge Sygehus 4 Til og fra

Læs mere

Tilsynsrapport for Hjemmesygeplejen. Hjemmesygeplejen Nørrebro. Københavns Kommune

Tilsynsrapport for Hjemmesygeplejen. Hjemmesygeplejen Nørrebro. Københavns Kommune INDLEVELSE SKABER UDVIKLING Tilsynsrapport for Hjemmesygeplejen Hjemmesygeplejen Nørrebro Københavns Kommune Opfølgende uanmeldt tilsyn Maj 2012 WWW.BDO.DK Indholdsfortegnelse 1 Fakta om tilsynet... 3

Læs mere

Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske

Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske Margit Schrøder, Projektleder Pernille Van Randwijk, Koordinerende klinisk vejleder Mette Olsen, nyuddannet sygeplejerske Fremtidens kliniske uddannelse, marts 2011 Sygeplejestuderende modul 11-12 Afd.

Læs mere

Sundhedsfagligt personale på alle plejehjem. altid

Sundhedsfagligt personale på alle plejehjem. altid Kommunevalg 2013 sæt demens på dagsordenen Sundhedsfagligt personale på alle plejehjem altid Vikarer og dårlig normering på plejehjem efterlader mennesker med en demenssygdom alene og uden kvalificeret

Læs mere