Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag"

Transkript

1 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag 2013

2 Titel: Dosisdispensering - identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Patientombuddet, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg URL: Format: pdf Tak til følgende for kommentarer: Danmarks Apotekerforening herunder kredskonsulenten for Region Syddanmark, Pharmakon, Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed samt Enhed for Overvågning af Virksomheder og Kvalitet samt Formanden for Patientombuddets Rådgivende udvalg for medicinområdet. Tak til Sønderbro Apotek, Amager for lån af dosisdispenseringsbilleder. Dosisdispensering 2

3 Indhold Resume 5 1 Baggrund Hvad er dosisdispensering? Hvem får dosisdispensering og hvorfor? Dosisdispenseringsprocessen 13 2 Formål 18 3 Dataindsamling 19 4 Utilsigtede hændelser Rapporternes hændelsessted og opdagelsessted 20 5 Hvor opstår problemerne? 23 6 Hændelsernes alvorlighed 25 7 Hændelsesrapporternes forslag til forebyggende tiltag Risikosituationer i administrationen af dosisdispenseret medicin Risikosituationer når flere sundhedsprofessionelle er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin 32 8 Sammenfatning og Patientombuddets kommentarer Utilsigtede hændelser i administrationen af dosisdispenseret medicin Når flere sundhedspersoner er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin Rapportering 47 Kilder 49 Bilag 1 52 Proces for anvendelse af maskinelt dosisdispenseret medicin 52 Bilag 2 53 Samlet oversigt over obligatorisk og udvidet klassifikation for medicinering 53 Dosisdispensering 3

4 Forord Det er et overordnet strategisk mål for Patientombuddet, at ombuddets viden om rapporterede utilsigtede hændelser, patientklager og erstatningssager skal nyttiggøres for at skabe merværdi for sundhedsvæsenets aktører, så Patientombuddet derved bidrager til forbedringer af patientsikkerheden og kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Dette medfører blandt andet at: Patientombuddet bidrager til at afdækker kritiske sammenhænge Patientombuddet formidler viden om utilsigtede hændelser til sundhedsvæsenets aktører og offentligheden. Formålet med denne rapport er at sprede væsentlig viden, som findes i Dansk Patientsikkerhedsdatabasen, omkring dosisdispenseret medicin til ledelse og sundhedspersonale, der er involveret i brugen af dosisdispenseret medicin. Både viden om risikoområder i brugen af den dosisdispenserede medicin, og viden relateret til interventioner for at forbedre patientsikkerheden i arbejdet med den dosisdispenserede medicin. Vi håber derved at medvirke til en øget risikobevidsthed hos målgruppen og til inspiration i det fortsatte arbejde med sikker medicinering og patientsikkerhed. Patientombuddet, december 2013 Jørgen Hansen, overlæge Dosisdispensering 4

5 Resume Siden Bekendtgørelse om dosisdispensering af lægemidler blev fastsat i juni 2001, har det været muligt for medicinbrugere at få udvalgte lægemidler dosisdispenseret. Det vil sige, at et apotek maskinelt pakker den enkelte patients lægemidler til hvert enkelt doseringstidspunkt. Maskinel dosisdispensering er en mere nøjagtig, sikker og hygiejnisk måde at ophælde medicin på end manuel ophældning. Patientens indtagelse af medicin kan også lettes ved dosisdispensering, hvilket kan medvirke til en bedre efterlevelse af lægens ordination. Dosisdispensering er velegnet til patienter, der over en længere periode forventes at anvende flere lægemidler, eventuelt med flere daglige doser. Da dosisdispenserede lægemidler vanligvis udleveres til 14 dage af gangen, er ydelsen kun egnet til patienter, der får den samme medicin, i samme dosis, over længere tid. Selve medicineringsprocessen ved dosisdispensering er kompleks, og især i overgangen mellem den primære sundhedssektor og sygehussektoren er en organisatorisk meget omfattende processer med mange led, aktører og kommunikationsveje, og litteratur viser, at processerne er forskellige blandt de enkelte kommuner og regioner. Formål Temarapporten har følgende formål: At identificere hvilke typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som rapporteres i relation til brugen af dosisdispenseret medicin At undersøge, hvilke forslag personalet selv giver til forebyggelse af de identificerede hændelser At øge læringen omkring de utilsigtede hændelser som er knyttet til dosisdispenseret medicin, så medicinhåndteringen kan forbedres og gøres mere sikker. Dosisdispensering 5

6 Resultater Patientombuddet identificerede for perioden 14. august 2012 til 14. august rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende dosisdispenseret medicin. Knapt 50 procent af de rapporterede utilsigtede hændelserne er kategoriseret til at finde sted i administrationstrinnet - hvor medicinen udleveres til og indtages af patienterne. Af de hændelser er knapt 80 procent fra kommunerne. Hospitaler og andet regionalt står stort set for de resterede 20 procent. 44 hændelser er kategoriseret som værende tværsektorielle. 693 hændelser er kategoriseret til at hændelsessted og opdagelsessted var forskellige. Hændelsessteder er hyppigst kategoriseret til at være hospital og apotek. Herefter følger plejeboliger og praktiserende læger. Kommunerne er i 334 hændelser kategoriseret som opdagelsessted. Hændelser, sket i administrationen af dosisdispenseret medicin, og kategoriseret som dødelige, alvorlige eller moderate hændelse, samt alle hændelser, som involverer flere sundhedspersoner, blev gennemgået samt analyseret, og risikosituationer samt eventuelle årsager identificeret: Medicinadministration De hyppigste utilsigtede hændelser i administrationen af medicin er: -At medicinen ikke bliver givet til patienten -At medicinen gives til forkert tid eller forkert patient -At medicinen ikke tages af patienten. Medicin ikke givet Rapporterne viser, at det dobbelte bogholderi med dosisdispenseret medicin og sidedoseret medicin øger risikoen for fejl og oftest bliver enten sidedosering eller dosispakke glemt. Dosisdispensering 6

7 Nyt personale er ikke altid klar over, at medicinen er dispenseret på to måder, hvorfor de ikke får udleveret alt medicinen til patienten. I nogle tilfælde ligger dosisdispenseret og sidedoseret medicin ikke sammen. Derved øges risikoen for at enten den dosisdispenserede eller den sidedoserede medicin glemmes. Rapporterne viser også, at det er en udfordring, når en patient får dosisdispenseret medicin, og der skal ændres i behandlingen for eksempel i form af dosisjusteringer. Medicin givet til forkert tid eller forkert patient Rapporterne viser, at der tages fejl af dage og tider, når medicinen skal udleveres. For de alvorlige hændelser er grunden som oftest, at man river den forreste pose af på rullen af det dosisdispenserede medicin, men af uvisse årsager ikke får læst ordentligt på dag og tid på dosispakken. I flere hændelser er manglende intern kommunikation medvirkende årsag. Plejepersonalet tror eksempelvis ikke, at morgenmedicinen er givet, eller er ikke blevet informeret om, at medicinen er blevet givet, og tager den næste pose på rullen af den dosisdispenserede medicin i den tro, at det er morgenmedicinen - uden at tjekke dato og tid. Patienten får derved både den korrekte samt den næstkommende dosispakke, og derved overdoseres patienten. Grunden til, at en patient får en anden patients medicin, er som oftest fordi, personalet af uvisse årsager ikke får læst ordentligt på patienternes navn og personnummer på dosispakken. Der er også tilfælde, hvor personalet har kontrolleret navn og medicin, men bliver forstyrret i udlevering, mister fokus og fejludleverer. Medicin ikke taget Medicinen bliver ikke altid taget af patienterne. I relation til dosispakkerne er problemerne oftest, at: Patienten glemmer at tage medicinen Patienten taber medicinen, når dosispakken åbnes, og medicinen bliver først fundet senere Patienten ikke længere kan magte at selvadministrere medicinen. Dosisdispensering 7

8 Problematikkerne i medicinadministrationen ikke unik for dosisdispenseret medicin, men svarer til de problemstillinger, som generelt er beskrevet i litteraturen om medicineringsprocessen, og som Patientombuddet også har identificeret. Patientombuddets kommentarer Pleje- og sundhedspersonalet som medvirker ved medicinadministrationen, har ifølge Sundhedsstyrelsen pligt til at lave en medicinliste, hvor det tydeligt fremgå, om det enkelte præparat er dosisdispenseret. Sidedoseret medicin skal også dokumenteres, og der må kun være én medicinliste. Den person, som administrerer medicinen skal, ifølge Sundhedsstyrelsen, sikre, at identifikationen af patienten svarer til identifikationen på medicinen. Sidedosering er generelt en stor udfordring i administrationen af medicin. Et forslag til forebyggelse i rapporterne er, at lægge dosisdispenseret og sidedoseret medicin samme sted. Et andet forslag fra rapporterne er, at man i hjemmeplejen skal skrive på kørelisten, at man skal huske at medbringe sidedoseret medicin, samt at det er vigtigt at opfordre medarbejderne til at læse kørelisten. Det er usandsynligt, at sidedoseringer kan undgås, men sundhedspersonale og den ordinerende læge bør have problematikken med sidedoseringer for øje, og når det er muligt, få minimeret problemet ved at samlet medicinen i dosispakken. En tilgang kunne være medicingennemgang. Sundhedsstyrelsen anbefaler medicingennengang én gang årligt for alle i behandling med mindst seks lægemidler. Institut for Rationel Farmakoterapi supplerer med også at pege på patienter med dosisdispensering som en gruppe med behov for en årlig medicingennemgang. Patienter tager af bevidste eller ubevidste årsager ikke altid deres medicin. Et forslag til forebyggende tiltag i hændelsesrapporterne, at personalet, som har ansvaret og som giver patienten medicin, skal blive hos patienten og sikre sig, at denne har taget medicinen. Ligesom gulv, stol og lignende skal tjekkes, når patienten har rejst sig eller er flyttet et andet sted hen. Sundhedsstyrelsens anbefaler, at personalet skal sikre, at patienten indtager medicinen, men hvis patienten ikke ønsker det, må personalet meddele dette til patientens læge. Dosisdispenseringsordningen er velegnet til patienter, der har et generelt behov for hjælp til at håndtere deres lægemiddelbehandling. Men hændelserne peger på, at man bør have fokus på, om patienten magter selvadministreringen, så det undgås, at patienten taber medicinen, når dosispakken åbnes eller glemmer tage den dosisdispenserede medicinen. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har, i samarbejde med Pharmakon, udarbejdet en best practice omkring dosisdispensering. Denne kan anvendes som udgangspunkt, hvis hjemmepleje og plejebolig ikke allerede har en praksis i arbejdet for at minimere risikoen for utilsigtede hændelser i administrationen af sidedosering ved dosisdispensering. Dosisdispensering 8

9 Når flere sundhedspersoner er involveret i håndteringen af dosisdispenseret medicin De 737 rapporterede utilsigtede hændelser, hvor det specifikt er indikeret, at flere sundhedspersoner har været involveret i håndteringen af dosispakken, peger på, at kommunikationen mellem de forskellige sundhedsprofessionelle er en udfordring, og de mange lister og kommunikationsveje er potentielle risikoområder. De identificerede hændelserne peger på, at der hyppigst er problemer omkring ordinationen og dispenseringen. Manglende eller forkert information i ordinationstrinnet Langt den største risikosituation i ordinationstrinnet er manglende eller forkert information om ordination til de sundhedsprofessionelle, som efterfølgende skal håndtere medicinen. Den hyppigste situation er, at ændringer i dosisdispenseringen på sygehus ikke er kommunikeret ud til personalet i primærsektoren. De utilsigtede hændelser opdages primært i plejepersonalets kontrol af medicinen. Da de kommer til udtryk som uoverensstemmelse mellem egne lister og medicinskema fra sygehus, apotekets doseringskort eller antal dispenserede tabletter. Et tydeligt bevis på at medicinafstemning og kontrol er essentielt i denne proces. Der er i tidligere dansk undersøgelse peget på, at sektorovergang håndteres forskelligt i kommunerne, hvilket må formodes at kunne skabe forvirring på sygehusene, som modtager patienter fra flere kommuner. Undersøgelsen peger også på, at håndtering af dosisdispenseret medicin ikke alle steder er velintegreret på sygehusene. Fejldispensering af dosispakker Det er veldokumenteret, at der sker færre fejl i ophældningen af medicin ved maskinel dosisdispensering end ved manuel dispensering, men der sker stadig fejl. Hændelserne kategoriseret som dispenseringsfejl viste, at fejlene hyppigst er manglende eller forkerte lægemidler i poserne med det dosisdispenserede medicin. Hændelsen rapporteres hyppigst af personale fra plejeboliger eller hjemmeplejen. Personalet her rapporterer trinnet før dem som hændelsessted, og i rapporten skrives oftest kun, at der er taget kontakt til det udleverende apotek. Årsager til fejlen og Dosisdispensering 9

10 apotekernes udredning er sjældent yderligere beskrevet. Patientombuddets kommentarer Tidligere danske undersøgelser finder, at dosisdispenseringsprocessen ikke er velintegreret på mange sygehusene, og at sygehusenes it-systemer ikke understøtter dosisdispenseringsprocessen. Som blandt andet foreslået af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Pharmakon vil en udvikling af et fælles it-system, hvor aktørerne tager stilling til dosisdispensering, og som sikrer kommunikationen over sektorerne, være af stor relevans for patientsikkerheden. Hændelser i forbindelse med sektorskifte involverer ofte mangelfuld kommunikation. Et tættere samarbejde mellem de invorlerede parter synes vigtig i denne proces. En undersøgelse fra Sverige har vist, at medicinafstemning ved udskrivning kan reducere medicineringsfejl. Et foreslået tiltag fra rapporterne er, at hjemmesygeplejersken er med i alle udskrivningssamtaler og har mulighed for at gennemgå sygdomsforløb, behandling, ordinationer og medicin sammen med sygehussygeplejersken inden patienten udskrives fra sygehus. Hændelserne viser, at ændringer i dosispakkerne er specielt risikobetonet. Udover risiko for patientens sikkerhed, viser rapporterne, at disse utilsigtede hændelser er ressourcekrævende. Specielt de akutte medicinændringer tager tid og involvering af mange mennesker. Dette bliver understøttet af en dansk undersøgelse fra En undersøgelse fra 2013 peger på, at sikkerheden og effektiviteten vil kunne øges, hvis der nationalt arbejdes inden for rammerne af en fælles model. Sundhedsstyrelsens definerer ansvarsfordelingen og informationsvej for alle involverede i dosisdispenseringsprocessen, men de rapporterede hændelser viser, at der trods dette, er problemer ved ændringer og særligt mellem sygehussektoren og i primærsektoren. Det er tidligere blevet fundet, at dosisdispenseringsprocessen bliver håndteret forskelligt i de forskellige regioner og kommuner. Rapportørerne peger på, at processerne foregår på mange forskellige måder, og at der kan være uenighed om kommandovejen, og om hvem der gør hvad. At retningslinjerne for dosisdispensering tydeliggøres og at kommandoveje samt ansvar yderligere ensrettes, således at alt sundhedspersonale, som håndterer dosisdispensering, kender og forstår hinandens arbejdsgange, vil være af stor relevans for patientsikkerheden. Dansk Selskab for Patientsikkerhed har, i samarbejde med Pharmakon, udarbejdet en best practice omkring dosisdispensering. Denne kan eventuelt anvendes som udgangspunkt i optimering medicinringsprocessen ved dosisdispensering. Årsagerne til de utilsigtede hændelser er svære at identificere ud fra rapporter i DPSD. Det ville være af stor relevans at få uddybet årsagerne omkring ordination og fejlkommunikationen, samt at identificere de egentlige risikoområder omkring dispenseringen, for at kunne optimere og sikre processen yderligere. Dosisdispensering 10

11 1 Baggrund 1.1 Hvad er dosisdispensering? Siden Bekendtgørelse om dosisdispensering af lægemidler (1) blev fastsat i juni 2001, har det været muligt for medicinbrugere at få udvalgte lægemidler maskinelt dosisdispenseret. Ved dosisdispensering forstås, at et apotek pakker den enkelte patients lægemidler til hvert enkelt doseringstidspunkt. Pakningen foretages i engangsposer, også kaldet dosispakker. Hver dosispakke er forsynet med medicinbrugerens navn, cpr.nr., lægemiddelindhold, indtagelsestidspunkt- og dato samt anvendelsesmåde (1). Sundhedsstyrelsen har på nærværende tidspunkt, (d. 16. september 2013), godkendt ni apoteker til at foretage denne maskinelle dosisdispensering (2). Disse ni apoteker leverer dosisdispenseret medicin til landets øvrige apoteker. Dosisdispenseret medicin må kun pakkes og udleveres til to uger ad gangen. Dette skyldes dels den forringede holdbarhed af medicinen efter ompakningen fra originalemballagen, og dels at forskellige lægemidler pakkes sammen. I særlige tilfælde kan der dog pakkes til op til 4 uger (1). På baggrund af Bekendtgørelse om dosisdispensering af lægemidler (1) beslutter Sundhedsstyrelsen kriterierne for, hvilken medicin der må dosisdispenseres. Det er udelukkende tabletter og kapsler, der er mulige at dosisdispensere. En vejledende liste, med de anbefalede lægemidler, der kan dosisdispenseres, publiceres på Sundhedsstyrelsens hjemmeside, herunder også lægemidlernes opbevaringstid udenfor originalemballage (3). Apotekerne må, så længe de overholder bekendtgørelsens bestemmelser, også dosisdispensere lægemidler, der ikke er med på Sundhedsstyrelsens liste. Dog ikke eksempelvis kønshormoner, antibiotika, cytostatica (4). Dosisdispensering 11

12 1.2 Hvem får dosisdispensering og hvorfor? Maskinel dosisdispensering er en mere nøjagtig, sikker og hygiejnisk måde at ophælde medicin på end manuel ophældning. Desuden kan dosisdispenseringen medvirke til at bedre overblikket over patientens samlede medicinering (5). Patientens indtagelse af medicin kan lettes ved dosisdispensering, hvilket kan medvirke til en bedre efterlevelse af lægens ordination. Det kan være lettere for patienten, at huske at tage sin medicin og at opdage glemte doser også for borgerens eventuelle hjælpere (5). Da dosisdispenserede lægemidler vanligvis udleveres til 14 dage af gangen, er ydelsen kun egnet til patienter, der får den samme medicin, i samme dosis, over længere tid (4). Anvendelsen af dosisdispensering har siden opstarten i 2001 været stigende, og i 2012 fik personer dosisdispenseret medicin (tabel 1) (6). Dosisdispenseret medicin anvendes i alle aldersgrupper, men der ses en stigning med alderen, og kvinder er oftere brugere end mænd. I aldersgruppen over 74 år anvender 9 procent af befolkningen dosisdispensering (7). Tabel 1. Antal personer, der får dosisdispenseret medicin fra (6). Dosisdispensering 12

13 1.3 Dosisdispenseringsprocessen Generelt er selve medicineringsprocessen kompleks, og ved dosisdispensering tillægges processen yderligere trin, da apoteket, der modtager recepten (distributionsapoteket) i dosisdispenseringsprocessen, sender ordinationen videre til et pakkeapotek, som dosispakker medicinen (8). Figur 1 illustrerer processen i primær sektoren. Opstart af dosisdispensering Ændring/seponering af dosisdispensering Fornyelser af recept til fortsat dosisdispensering Figur 1. Medicineringsprocessen ved dosisdispensering i primærsektoren En dansk undersøgelse fra 2011, viser at dispenseringsprocessen, og især i overgangen mellem den primære sundhedssektor og sygehussektoren, er en organisatorisk meget omfattende proces, med mange led, aktører og kommunikationsveje. Se endvidere bilag 1, og at processerne er forskellige i de enkelte kommuner og regioner (9). Men medicineringsprocessen ved dosisdispensering, kan, noget simplificeret, beskrives ved nedenstående faser: Dosisdispensering 13

14 1.3.1 Ordination Det er lægen, som vurderer, om en patient har brug for medicinsk behandling. Lægen tager derefter stilling til, om patienten selv er i stand til at administrere medicinen, eller om der kræves hjælp til medicinadministrationen. Lægen vurderer også om dosisdispensering er relevant for netop denne patient. Dosisdispensering er dog valgfrit for patienten (10). Der er tre mulige indgange til en ordination: Opstart, fornyelse af recept og ændring eller seponering i ordination: Opstart af dosisdispensering Processen starter oftest med en henvendelse til lægen fra det kommunale plejepersonale med et ønske om, at en patient bør startes op på dosisdispensering (8). Hvis lægen vurderer, at det vil være gavnligt for patienten at få medicinen dosisdispenseret, ordineres dette via recept til apoteket. Det er centralt, at lægen udfylder recepten ud fra gældende regler for ordination af dosisdispenseret medicin. Indtagelsestidspunktet skal skrives entydigt, så apoteket er klar over i hvilken af døgnets dosispakker medicinen skal pakkes. Recepten skal desuden have påtegnelsen Dosisdispensering, samt angivelse af, hvor længe det givne præparat ønskes pakket (5)(10). Fornyelser af recept til fortsat dosisdispensering En fornyelse af recepter på dosisdispenseret medicin sker på foranledning af patienten. Er patienten ikke selv i stand til det, er det de personer, som drager omsorg for patienten, der kontakter lægen (5). Ændring i ordination Hvis behandlingen med et dosisdispenseret lægemiddel skal ophøre, skal lægen udstede en recept på det pågældende lægemiddel med påtegningen Seponeres, eller hvis dosis skal ændres, skal dette fremgå af recepten (5). Ved akut ændring af patientens medicinering skal lægen sikre, at dette kan realiseres, om nødvendigt ved hjælp fra hjemmeplejen. Ved ordinationsændringer bør personalet gøre lægen opmærksom Dosisdispensering 14

15 på, at patienten får dosisdispenseret medicin (11). Generelt har ledelsen ansvar for, at der er instrukser for sundheds- og plejepersonalets håndtering af medicin og for, at det personale, der udfører medicinhåndtering, kender og anvender disse instrukser. Der skal foreligge instruks for identifikation af både patient og lægemiddel, for håndtering af dosisdispenseret medicin og for formidling af oplysninger om ordineret medicin ved indlæggelse på og udskrivelse fra sygehus, herunder oplysning om dosisdispensering (11). Når en patient indlægges Ambulant eller på sygehusafdelingen registreres receptordinationer i et enstrenget medicinhåndteringssystem fælles for læger og plejepersonale. Den ordinerende læge anfører alle lægemiddelordinationer tydeligt på ordinationsskemaet (10). Ved indlæggelse på sygehus har den ordinerende læge også ansvar for at vurdere, om patient selv er i stand til at administrere sin medicin på betryggende måde, eller skal have bistand fra personalet (11). Når en patient udskrives Når en patient, der før indlæggelsen fik dosisdispenseret medicin, udskrives fra et sygehus med fortsat dosisdispenseret medicin, skal personalet på sygehuset ifølge Sundhedsstyrelsens forskrifter sikre, at patientens egen læge og sædvanlige apotek er orienteret om dette, og sikre, at patienten kan medicineres korrekt, indtil apoteket kan levere den dosispakkede medicin (11). Ifølge Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler er det et sygehusansvar, at formidle information om nye ordinationer, ordinationsændringer og seponeringer til apoteket (11) Receptmodtagelse og -kontrol Det er apoteket, der har ansvaret for, at indholdet i dosispakkerne er korrekt (10). Distributionsapoteket kontrollerer, at recepten er udfærdiget korrekt, og at den farmakologisk er meningsfuld (12). Dosisdispensering må kun foretages, når der foreligger et doseringskort på baggrund af recept på de receptpligtige lægemidler, der indgår i dosisdispenseringen. Doseringskortet laves af distributionsapoteket efter receptkontrollen. Apoteket udleverer Dosisdispensering 15

16 en kopi af doseringskortet til patienten, og fremsende kopi af doseringskortet til ordinerende læge, eller til patientens læge ifølge sygesikringskortet, hvis det ønskes (1) Dosispakning Distributionsapoteket sender doseringskortet elektronisk til pakkeapoteket. Pakkeapoteket kontrollerer, at doseringskortet er udfyldt korrekt, og at de bestilte lægemidler kan dosispakkes og skaffes. Desuden vurderer pakkeapoteket, om der skal substitueres. Herefter pakkes medicinen; rullerne med dosisdispenseret medicin kontrolleres manuelt eller maskinelt og sendes til distributionsapoteket (12) Udlevering og modtagelse Distributionsapoteket kontrollerer, at de har modtaget den bestilte medicin (1). Herefter udleveres rullerne med dosisdispenseret medicin til patienten i skranken, eller sendes til patienten eller plejehjemmet. Alle patienter modtager fra apoteket en kopi af deres doseringskort og tilbud om indlægssedler til medicinen i dosispakkerne (12). Ifølge Sundhedsstyrelsen skal pleje- og sundhedspersonale, der ved leveringen modtager dosispakkerne fra apoteket foretage den samme varemodtagelseskontrol, som når der modtages andre lægemidler fra apoteket. Altså sikre sig, at der er overensstemmelse med ordinationen fra lægen og doseringskortet fra apoteket (10)(13) Administrationen Patienten kan selv tage medicinen, eller sygeplejerske, social og sundhedsassistent, social- og sundhedshjælper, pårørende eller andre kan give eller hjælpe patienten med at tage medicinen. Hvis pleje- og sundhedspersonalet fungerer som lægens medhjælp og medvirker ved medicinadministrationen, altså hjælper borgeren/patienten ud over det rent praktiske med at åbne pakkerne, skal der, ifølge Sundhedsstyrelsens notat om dokumentation i forbindelse med dosisdispensering, laves én medicinliste baseret på lægens ordination. Medicinlisten kan føres elektronisk eller på papir. Listen skal omfatte både den dosisdispenserede medicin og anden medicin, der ikke dosisdispenseres, som eksempelvis flydende medicin, stikpiller og p.n. medicin. Doseringskortet fra apoteket kan ikke anvendes som dokumentation af medicinordinationerne (10)(11). Dosisdispensering 16

17 Inden medicinen udleveres til patienten kontrolleres at navn og personnummer på dosispakken. Der kvitteres for medicinadministrationen. Pleje- og sundhedspersonale har ikke pligt til at kontrollere indholdet af dosispakkerne, når de giver medicinen til borgeren/patienten, med mindre det fremgår af deres lokale instruks. Men personalet har pligt til at reagere, hvis der er åbenlyse fejl, som eksempelvis, at der kun er én tablet i pakken, selvom der skulle være otte (10)(11). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at man ikke åbner dosispakkerne. Hvis pleje- eller sundhedspersonalet åbner pakkerne og fjerner én eller flere tabletter, pådrager personen sig det fulde ansvar for behandling, hvis der sker fejlmedicinering (10) Opbevaring Der er ikke fastsat regler for opbevaring af medicin i plejeboliger. Det er ledelsens ansvar, at medicin kan opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende (11). Det anbefales, at medicinen opbevares forsvarligt i forhold til patienten og utilgængeligt for besøgende eller andre patienter. Den enkelte patients medicin opbevares adskilt fra andre patienters medicin (13) Monitorering Lægen vurderer løbende effekten af den medicinske behandling med hensyn til forventet effekt og bivirkninger. Det vurderes, om der er indikation for at fortsætte igangværende behandling, ændre eller seponere denne, eller iværksætte ny eller supplerende behandling (9). Plejepersonalet vurderer om en patient ville have gavn af dosisdispensering, eller om dosisdispensering fungerer, hvis patienten allerede er i et sådan forløb, hvorefter de henvendelser sig til patientens læge (9). Dosisdispensering 17

18 2 Formål Dosisdispensering er en organisatorisk meget kompleks proces med mange led, aktører og kommunikationsveje, og der kan være en risiko for patientens sikkerhed. På den baggrund har temarapporten følgende formål: At identificere hvilke typer af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, som rapporteres i relation til brugen af dosisdispenseret medicin At undersøge, hvilke forslag personalet selv giver til forebyggelse af de identificerede hændelser, At øge læringen omkring de utilsigtede hændelser som er knyttet til dosisdispenseret medicin, så medicinhåndteringen kan forbedres og gøres mere sikker. Inden Patientombuddet modtager rapporterne om utilsigtede hændelser, bliver de behandlet af risikomanagere / sagsbehandlere i kommunerne eller regionerne. Der kan derfor allerede nu foregå tiltag, som er iværksat som en reaktion på rapporteringerne. Det være analyser, møder, kompetenceudvikling, udarbejdelse af instrukser, kvalitetssamarbejde over sektorer eller mellem apoteker og plejepersonalet med videre. Disse tiltag kan ikke identificeres gennem DPSD og er derfor ikke medtaget i rapporten. Det er et håb, at denne rapport kan bidrage til yderligere synliggørelse af problemstillinger i håndteringen af dosisdispenseret medicin. Rapporten vil som et bidrag til læring gengive et uddrag af de forslag til forebyggelse, som rapportørerne har skrevet i deres rapport til DPSD. Vi håber herved, at andres erfaringer og refleksioner, kan anvendes i arbejdet med at forbedre håndteringen af dosisdispenseret medicin og gøre det mere sikkert for patienten. Dosisdispensering 18

19 3 Dataindsamling Fra januar 2004 har sundhedspersonalet i sygehusvæsenet haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabasen (DPSD). Den 1. september 2010 trådte den udvidede patientsikkerhedsordning i kraft. Det betyder, at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet nu også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. Ordningen blev 1. september 2011 yderligere udvidet til også at omfatte en frivillig rapporteringsmulighed for patienter og pårørende. Ved rapportering i DPSD skal hændelsen klassificeres efter en dansk tilpasning af WHO s International Classification for Patient Safety- ICPS-klassifikationen. Hændelserne kan videre klassificeres i en udvidet proces- og problemklassifikation. Klassifikationen for hændelsestypen Medicinering ses i bilag 2. Klassificeringen foretages af risikomanagere / sagsbehandlere under sagsbehandlingen. Ved afslutning af sagsbehandlingen og inden indsendelse til Patientombuddet, anonymiserer sagsbehandleren hændelsesrapporten. Patientombuddet lægger vægt på, at formålet med rapporteringen er læring, og at der ikke kan eller skal tages stilling til kritik eller sanktioner. Dosisdispensering 19

20 4 Utilsigtede hændelser Patientombuddets enhed for læring har foretaget en søgning efter utilsigtede hændelser som involverede dosisdispenseret medicin i DPSD for perioden 14. august 2012 til 14. august Der blev søgt efter afsluttede rapporter. Patientombuddet identificerede for perioden rapporter om utilsigtede hændelser vedrørende dosisdispensering. 4.1 Rapporternes hændelsessted og opdagelsessted Af de hændelser er knapt 80 procent fra kommunerne. Hospitaler og andet regionalt står stort set for de resterede 20 procent (tabel 2). Sektor Antal Procent Hospital ,9 Kommune ,7 Privat 8 0,2 Andet regionalt ,3 I alt Tabel 2. Fordelingen af oprettede utilsigtede hændelser som involverer dosisdispensering i DPSD hver sektor. I rapporteringsskemaet er det muligt at kategorisere sin rolle i hændelsen, og af de 4448 hændelser er 693 kategoriseret som opdagelsessted for hændelsen, og 44 hændelser er kategoriseret som tværsektoriel (tabel 3). Rolle i hændelsen Sektor Hospital Kommune Privat Andet Regionalt I alt Opdagelsessted Tværsektoriel Andet Ikke kategoriseret I alt Tabel 3. Fordelingen af rolle i hændelsen Dosisdispensering 20

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Dosisdispensering. Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m.

Dosisdispensering. Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m. Dosisdispensering Information om dosispakket medicin til den praktiserende læge, hjemmesygeplejen, plejehjemmet m.m. Hvad er dosisdispensering? Ved dosisdispensering forstås at et apotek pakker den enkelte

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler

Læs mere

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk.

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk. DOSIS dispensering af medicin i Københavns Kommune KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen www.kk.dk Etcetera-design Hvad er dosisdispensering Sundhedsstyrelsen anbefaler dosisdispensering

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning.

Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Regional vejledning om håndtering af patienter med dosispakket medicin ved indlæggelse og udskrivning. Baggrund Det fremgår af medicinafsnittet i den gældende sundhedsaftale, at der i de lokale samordningsfora

Læs mere

Lokal instruks for håndtering af medicin:

Lokal instruks for håndtering af medicin: Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Maskinel dosisdispensering

Maskinel dosisdispensering Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering 1 Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks for medicinhåndtering ved Sødisbakke. Instruksen er formuleret med udgangspunkt i Specialsektorens regionale retningslinjer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN

MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN Formålet med instruksen er at sikre: Den rigtige borger får den rigtige medicin, i den rigtige dosis, på det rigtige tidspunkt og på rette måde Den rehabiliterende tankegang

Læs mere

Færdigpakket medicin klar til brug

Færdigpakket medicin klar til brug Dosispakket medicin Færdigpakket medicin klar til brug For at få den bedste virkning af din medicin er det vigtigt, at den tages i de mængder og på de tidspunkter, som er aftalt med din læge. Det opnår

Læs mere

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Sikker brug af dosispakket medicin

Sikker brug af dosispakket medicin Sikker brug af dosispakket medicin Information til brugere og pårørende I projektet Dosisdispensering fra maskine til mund er udarbejdet et forslag til tekst til en folder, som skal imødekomme, at inddragelse

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler (Til læger, plejepersonale på sygehuse, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering) 1 Indledning 3 2

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård

Bilag 2. Medicininstruks for Elleslettegård Bilag 2 Medicininstruks for Elleslettegård Formålet: Formålet med denne medicininstruks er at sikre en sikker medicinhåndtering og dermed at forebygge utilsigtede hændelser. Eleven skal have den rigtige

Læs mere

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central

Læs mere

Sagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution. Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune. Amt

Sagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution. Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune. Amt Sagsnummer 20-17-78/4 Udfyldt af Embedslægeinstitution Konklusioner Anna Lise Wagner ELIFRB Besøgsdato 07-09-2006 Navn og adresse på plejehjem Kommune Fredensborg-Humlebæk Kommune Amt Frederiksborg Amt

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m.

Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. Receptfornyelse og genbestilling af medicin via FMK m.m. MedCom - version 2 Beskrivelse af mulige arbejdsgange ved genbestilling og receptfornyelse af medicin og andre udfordringer i forbindelse med Fælles

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Boform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering

Boform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering Juli 2012 Boform Skovvængets lokale instruks for medicinhåndtering Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Skovvængets lokale instruks for: Hvordan medicinhåndtering skal foregå Hvordan det skal

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune 2014 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Frederikshavn Kommune 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig

Læs mere

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Side 1 af 10 VEJ nr 9429 af 30/06/2006 Gældende Offentliggørelsesdato: 10-07-2006 Indenrigs- og Sundhedsministeriet Accession C20060942960 Entydig dokumentidentifikation AI002273 Dato for førstegangsindlæggelse

Læs mere

Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre?

Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre? Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre? 20. november 2012 kl. 10.00 15.15, Herlev Sygehus, Store Auditorium Titel: Temadag d. 20. november 2012. Utilsigtede

Læs mere

Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark

Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet?

Læs mere

Måden hvorpå der arbejdets med medicinhåndtering på Østerskoven skal sikre, at Østerskoven som minimum lever op til indholdet i:

Måden hvorpå der arbejdets med medicinhåndtering på Østerskoven skal sikre, at Østerskoven som minimum lever op til indholdet i: Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.4 Medicinhåndtering - Borgeren modtager den rette medicin på rette tidspunkt og rette dosis FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i medicinering. Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

procedure Procedure: Medicinhåndtering / Dosisdispensering Gældende for: Personalet i sundhedsafdelingen Gældende fra: 2010

procedure Procedure: Medicinhåndtering / Dosisdispensering Gældende for: Personalet i sundhedsafdelingen Gældende fra: 2010 Procedure: Medicinhåndtering / Dosisdispensering Gældende for: Personalet i sundhedsafdelingen Gældende fra: 2010 Version, udarbejdet af og dato: Version 1: Udarbejdet af: Anne-Marie Nielsen, Connie Aabo,

Læs mere

Kommunerapport Hedensted kommune 2 / 14

Kommunerapport Hedensted kommune 2 / 14 Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med plejehjem i Hedensted Kommune 2015 Titel Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med plejehjem i Hedensted Kommune 2015 Styrelsen for Patientsikkerhed, 2016. Publikationen

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem. Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen

Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem. Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen Tilsyn med medicinhåndtering på plejehjem Afdelingslæge Marianne Søborg Nielsen Sundhedsstyrelsen Plejehjemstilsynet Lovbaseret systematisk tilsyn siden 2002 Embedslæge-institutionerne ~ 5 regionale enheder

Læs mere

Overordnet konklusion på tilsynet. A. Sundhedsfaglige instrukser

Overordnet konklusion på tilsynet. A. Sundhedsfaglige instrukser Sagsnummer 3-17-186/3 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 3 Besøgsdato 16-10-2008 Navn og adresse på plejehjem Kommune 480 Region Antal beboere 26 Sundhedsfaglig konsulent Karen Prahl

Læs mere

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet

Sundhedsaftale, Region Hovedstaden 2011-2014. Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Medicinhåndtering ved sektorovergange: Kommunikation, koordination og kontinuitet Nr. 11.1. Godkendt af den administrative styregruppe Dato: 26. november 2010 Bemærkninger Medicin Medicinhåndtering ved

Læs mere

Medicinvejledninger - frivillige. Indholdsfortegnelse

Medicinvejledninger - frivillige. Indholdsfortegnelse Medicinvejledninger - frivillige Indholdsfortegnelse Overdragelse af medicin fra forældre og pårørende til dagtilbud...2 Opgave- og ansvarsfordeling mellem døgntilbud og dagtilbud vedr. medicinskema, transport

Læs mere

Godkendt: September 2016

Godkendt: September 2016 1 of 5 Overskrift: Medicinhåndtering Akkrediteringsstandard: Dokumentation for lægemiddelordination/ Lægemiddeldispensering/ Lægemiddeladministration Formål: Godkendt: September 2016 Revideres: September

Læs mere

Overordnet konklusion på tilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn. Krav

Overordnet konklusion på tilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn. Krav Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet

Læs mere

Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hillerød Kommune 2014 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hillerød Kommune 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv.

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. Sundhedsstyrelsen 6. februar 1998 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. (Til læger, sygehuse, plejehjem og lignende institutioner samt hjemmepleje) 1. INDLEDNING

Læs mere

Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Herning Kommune 2014 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Herning Kommune 2014 Sundhedsstyrelsen, 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Anbefalede arbejdsgange

Anbefalede arbejdsgange Anbefalede arbejdsgange med FMK Anbefalinger til hvordan medarbejdere i kommuner skal anvende medicinoplysninger baseret på FMK CONNECTING BUSINESS & TECHNOLOGY Anbefalede arbejdsgange med FMK-v1 Devoteam.

Læs mere

Lovgivning som forskriften vedrører Senere ændringer til forskriften Forskriftens fulde tekst

Lovgivning som forskriften vedrører Senere ændringer til forskriften Forskriftens fulde tekst Side 1 af 6 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. VEJ nr 15005 af 06/02/1998 (Gældende) LBK Nr. 759 af 14/11/1990 LBK Nr. 272 af 19/04/2001 Vejledning om medicinadministration

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2014

Opfølgende tilsynsrapport 2014 Opfølgende tilsynsrapport 2014 Plejehjemmet Søndervang Adresse: Nyelandsvej 87, 2000 Frederiksberg Kommune: Frederiksberg Leder: Lene Wichmann Telefon: 61 18 92 74 E-post: lewi01@frederiksberg.dk Dato

Læs mere

sikkerpost@frederikshavn.dk

sikkerpost@frederikshavn.dk Jr. nr.: 5-2211-2023/1 P-nr.: 1013556683 SST-id: PHJSYN-00004261 Tilsynsførende: Henrik Bøggild Ansvarlig embedslæge: Henrik Trykker Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord

Læs mere

Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK

Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK Dato 23-09-2014 hra Sagsnr. 5-1010-188/1 7222 7804 Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK En læge eller tandlæge (herefter benævnt lægen ) er i medfør af autorisationslovens 17 forpligtet til

Læs mere

Sagsnummer 5-17-11/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5

Sagsnummer 5-17-11/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Sagsnummer 5-17-11/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Lizet Jorck Henrik Greiffenberg Besøgsdato 10-05-2007 Navn og adresse på plejehjem Kommune 253 Region Antal beboere 49 Hedebo,,Degnestræde

Læs mere

Tilsynsrapport 2015. Boligerne Anna Anchersvej. Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør

Tilsynsrapport 2015. Boligerne Anna Anchersvej. Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør. Kommune: Helsingør Tilsynsrapport 2015 Boligerne Anna Anchersvej Adresse: Anna Anchers Vej 23-43, 3000 Helsingør Kommune: Helsingør Leder: Afdelingsleder Lisbeth Ahlberg Telefon: 49 28 44 28 E-post: peh43@helsingor.dk Dato

Læs mere

Hanne Juhl Pedersen. Hiort Lorenzen Center. 6100 Haderslev. Syddanmark. Haderslev kommune. dikmiv@haderslev.dk

Hanne Juhl Pedersen. Hiort Lorenzen Center. 6100 Haderslev. Syddanmark. Haderslev kommune. dikmiv@haderslev.dk Jr. nr.: 5-2211-1250/1 P-nr.: 1009677824 SST-id: PHJSYN-00003987 Tilsynsførende: Hanne Juhl Pedersen Ansvarlig embedslæge: Henrik Kirkeby Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Jr. nr.: 5-2211-4449/1 P-nr.: 1003422724 SST-id: PHJSYN-00004449 Tilsynsførende: Ellen Breddam Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Syd Besøgsdato: 09. december 2013 Plejehjem:

Læs mere

Medicin er vigtig også på botilbud

Medicin er vigtig også på botilbud Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling

Læs mere

Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem

Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem J.nr. 4-17-151/3 P nr. 1003253007 Tilsynsrapport 2008 Kildevæld Sogns Plejehjem Adresse: Helsingborggade 16, 2100 København Ø Kommune: København Leder: Margit Lundager Dato for tilsynet: 9. juli 2008 Telefon:

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Hørsholm Kommune J. nr. 4-17-256/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Hørsholm Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20

Læs mere

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere

Læs mere

Tilsynsrapport 2015. Cassiopeia. Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund. Kommune: Brønderslev

Tilsynsrapport 2015. Cassiopeia. Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund. Kommune: Brønderslev Tilsynsrapport 2015 Cassiopeia Adresse: Lundagerhaven 2, 9330 Dronninglund Kommune: Brønderslev Leder: Områdeleder Eivind Grepperud, afdelingsleder Dorte Lassen Telefon: 99 45 54 70 E-post: sikkerpost@99454545.dk

Læs mere

Birthe Margrethe Pedersen. Seniorcenter Kildegården

Birthe Margrethe Pedersen. Seniorcenter Kildegården Jr. nr.: 5-2211-940/1 P-nr.: 1003263992 SST-id: PHJSYN-00003899 Tilsynsførende: Birthe Margrethe Pedersen Ansvarlig embedslæge: Elisabet Tornberg Hansen Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen

Læs mere

Egenkontrol af medicinhåndtering. Ja Nej Ikke relevant

Egenkontrol af medicinhåndtering. Ja Nej Ikke relevant Egenkontrol af medicinhåndtering Borgers navn: Borgers cpr.nr: Dato for udført egenkontrol: Egenkontrol udført af: Generelt 1 Er medicinoversigten i overensstemmelse med dokumentationen for lægens ordination

Læs mere

Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin

Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Arbejdsrapport

Læs mere

Birthe Margrethe Pedersen. Plejehjemmet Tagenshus

Birthe Margrethe Pedersen. Plejehjemmet Tagenshus Jr.nr.: 5-2211-121/1 P-nr.: 1017009210 SST-id: PHJSYN-00003608 Tilsynsførende: Birthe Margrethe Pedersen Ansvarlig embedslæge: Elisabet Tornberg Hansen Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen

Læs mere

grethe.jorgensen@fredericia.dk

grethe.jorgensen@fredericia.dk Jr. nr.: 5-2211-1116/1 P-nr.: 1003429171 SST-id: PHJSYN-00003016 Tilsynsførende: Ulla Smith Ansvarlig embedslæge: Henrik Kirkeby Embedslægeinstitution: Embedslægerne Syddanmark Besøgsdato: 26. marts 2012

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

Sagsnummer /2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5

Sagsnummer /2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Sagsnummer 5-17-14/2 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 5 Lizet Jorck Henrik Greiffenberg Besøgsdato 07-05-2007 Navn og adresse på plejehjem Kommune 253 Region Antal beboere 95 Strandcentret,,Frydenhøj

Læs mere

Antal første halvår 2014

Antal første halvår 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Plejecenter Solbakken

Plejecenter Solbakken Jr. nr.: 5-2211-1062/1 P-nr.: 1004354521 SST-id: PHJSYN-00002155 Tilsynsførende: Lotte Petersen Ansvarlig embedslæge: Claus Iversen Embedslægeinstitution: Embedslægerne Sjælland Besøgsdato: 15. februar

Læs mere

Dronning Ingrids Hjem. Carl Jacobsens Vej 6A KØBENHAVNS KOMMUNE

Dronning Ingrids Hjem. Carl Jacobsens Vej 6A KØBENHAVNS KOMMUNE Jr. nr.: 5-2211-680/1 P-nr.: 1007809278 SST-id: PHJSYN-00002384 Tilsynsførende: Kirsten Thornval Ansvarlig embedslæge: Elisabet Tornberg Hansen Embedslægeinstitution: Embedslægerne Hovedstaden Besøgsdato:

Læs mere

Generelt om at tage medicin

Generelt om at tage medicin GRUPPEPSYKOEDUKATION Baggrundsmateriale til facilitator Medicinpædagogik og psykoedukation 1 6 Grunden til, at der er udarbejdet et generelt ark er, at svarene på disse spørgsmål stort set er de samme

Læs mere

Medicinhjælp til 500 ældre i hjemmeplejen

Medicinhjælp til 500 ældre i hjemmeplejen 6 FARMACI 07 AUGUST 2014 Medicinhjælp til 500 ældre i hjemmeplejen En aftale mellem Jernbane Allé Apotek i Vanløse og den lokale hjemmepleje har sikret medicingennemgang til knap 500 ældre. Samtidig har

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Elisabeth Tornberg Hansen. Embedslægerne Hovedstaden. Fredensborg kommune

Elisabeth Tornberg Hansen. Embedslægerne Hovedstaden. Fredensborg kommune Jr. nr.: 5-2211-809/1 P-nr.: 1003257099 SST-id: PHJSYN-00002524 Tilsynsførende: Ansvarlig embedslæge: Embedslægeinstitution: Sonja Aasted Elisabeth Tornberg Hansen Embedslægerne Hovedstaden Besøgsdato:

Læs mere

Tilsynsrapport 2015. Kløckershave. Endelig tilsynsrapport. Adresse: Dahlensstræde 6, 2820 Gentofte. Kommune: Gentofte. Leder: Ulla Rytved

Tilsynsrapport 2015. Kløckershave. Endelig tilsynsrapport. Adresse: Dahlensstræde 6, 2820 Gentofte. Kommune: Gentofte. Leder: Ulla Rytved Tilsynsrapport 2015 Kløckershave Endelig tilsynsrapport Adresse: Dahlensstræde 6, 2820 Gentofte Kommune: Gentofte Leder: Ulla Rytved Telefon: 39 75 01 61 E-post: ullr@gentofte.dk Dato for tilsynet: 21.

Læs mere

Tilsynsrapport 2014 OMRÅDECENTRET KLØVERMARKEN. Adresse: Kløvervej 3, 7752 Snedsted. Kommune: Thisted. Leder: Winnie Halkjær. Telefon: 99 17 45 00

Tilsynsrapport 2014 OMRÅDECENTRET KLØVERMARKEN. Adresse: Kløvervej 3, 7752 Snedsted. Kommune: Thisted. Leder: Winnie Halkjær. Telefon: 99 17 45 00 Tilsynsrapport 2014 OMRÅDECENTRET KLØVERMARKEN Adresse: Kløvervej 3, 7752 Snedsted Kommune: Thisted Leder: Winnie Halkjær Telefon: 99 17 45 00 E-post: wiha@thisted.dk og sikkerpost@thisted.dk Dato for

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Bofællesskaberne i Brønderslev. Brønderslev kommune.

Bofællesskaberne i Brønderslev. Brønderslev kommune. J-nr: 5-2911-320/1 P-nr.: 1003376580 SST-id: PHJSYN-00004595 Tilsynsførende: Karen Marie Dencker Ansvarlig embedslæge: Henrik Trykker Embedslægeinstitution: Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Nord

Læs mere

BIRKELSE PLEJECENTER. Jammerbugt kommune

BIRKELSE PLEJECENTER. Jammerbugt kommune Jr. nr.: 5-2211-1852/1 P-nr.: 1003057914 SST-id: PHJSYN-00003044 Tilsynsførende: Ulla Birgit Paludan Ansvarlig embedslæge: Henrik Bøggild Embedslægeinstitution: Embedslægerne Nordjylland Besøgsdato: 20.

Læs mere

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren

Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren regionsyddanmark.dk Forord Denne folder er udarbejdet i forbindelse

Læs mere