Hvilke krav er der til fremtidens almene praksis?

Transkript

1 SPECIALET ALMEN MEDICIN 1249 Hvilke krav er der til fremtidens almene praksis? Annette Sofie Davidsen Og hvordan sikres den nødvendige viden? Dette er en klog og stedvist provokerende artikel om indholdet i specialet almen medicin. Den bør læses af alle, der er under uddannelse i faget, og af de etablerede, som interesserer sig for fagets kerne. Vi skal kunne vores naturvidenskabelige biomedicin, men det er langtfra tilstrækkeligt til at være en god praktiserende læge. Vi skal være skarpere til at beskrive de ekstra krav til vort speciale. Forfatteren efterlyser på overbevisende måde en sammenhængende, eksplicit forståelse og beskrivelse af specialets særlige karakteristika. Hun fastslår, at læge-patient-relationen, empatien og indlevelsesevnen er essentielle, og hun argumenterer overbevisende for, at mentalisering bør være et centralt begreb i vor uddannelse og kliniske aktivitet. BIOGRAFI: Forfatteren er praktiserende læge på 28. år og har skrevet ph.d.-afhandling om forståelsesprocesser mellem læge og patient med fokus på mentaliseringsbegrebet. Hun arbejder nu som afdelingslæge inden for psykiatrien og som seniorforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis i København. FORFATTERS ADRESSE: Forskningsenheden for Almen Praksis, Øster Farimagsgade 5, Postboks 2099, 1014 København K. ad@gpract.ku.dk Winnicott t var børnelæge og psykoanalyti- ker. Det var ham, der indførte begrebet the good-enough mother den tilstrækkeligt gode moder. Mødre bliver bedre til at lytte til deres børn og til at reagere hensigtsmæssigt på børnene, hvis de selv er blevet lyttet til og modtaget med goodenough mothering af deres egen mor (1). Andrew Elder, som i mange år har været tilknyttet Tavistock Clinic i London som leder af balintgrupper, drager en sammenligning til praktiserende læger. Han bruger Winnicotts udtryk som metafor og siger, at læger bliver bedre til at lytte til deres patienter, hvis de selv har haft oplevelsen af at være blevet lyttet opmærksomt til i deres uddannelse og træning. Derved bliver de bedre til at lære fra den vigtigste kilde og stimulus til uddannelse af læger, nemlig patienterne selv. På denne måde bliver de tilstrækkeligt gode læger (2). Winnicott var objektrelationsteoretiker fra dengang, psykologien inspirerede almen praksis, og inspirerede Balint til at arbejde med praktiserende læger og McWhinney til at hævde the importance of being different (3). Kulturen i almen praksis Læge-patient-forholdet og det langvarige kendskab til patienten og eventuelt til familien gennem generationer har været et særkende for almen praksis. At lytte til og forstå den enkelte patient og opbygge

2 1250 SPECIALET ALMEN MEDICIN et tillidsforhold har været anset for betydningsfuldt for bedre at kunne sætte de somatiske symptomer ind i en kontekst. Men kulturen i almen praksis har ændret sig markant i de seneste årtier. Der er sket en ændring mod tiltagende brug af guidelines og undersøgelsespakker. Dette betyder mindre helhedstænkning og øget opmærksomhed på at opfylde krav til god klinisk praksis på det biomedicinske område. Herved flyttes fokus fra læge-patient-forholdet og den umiddelbare kontakt til efterlevelse af gældende retningslinjer formuleret af andre. Desuden sker der en organisatorisk omforandring af almen praksis i disse år med en udvikling hen imod flerlægepraksis og ansættelse af mere praksispersonale. Embedsmænd i regionerne taler om»bæredygtige praksis«, uden at det dog klart defineres, hvad der forstås ved en bæredygtig praksis. Vi står over for nogle vældige omforandringsprocesser, som kan være en risiko for almen praksis beståen i sin nuværende form. De lidelser, som praktiserende læger tager sig af, består nu i højere grad af kroniske sygdomme, hvor der er udformet guidelines til kontrol af sygdommene. Meget af kontrollen er biologisk og varetages i høj grad af praksispersonalet. Dette betyder en øget fragmentering og en opprioritering af det biologiske. Nogle har også påvist, at praktiserende læger kan føle, at der er større prestige i at hævde de biomedicinske værdier, og selve deres faglige identitet bliver derved biomedicinsk. Krav til nutidens praktiserende læger Praktiserende læger skal selvfølgelig mestre det biomedicinske, hvad angår såvel akutte som kroniske lidelser, på et tilpas højt niveau. Guidelines er fagligt nyttige, da de sikrer regelmæssig kontakt og refleksion over muligt behandlingsskift. Men det er altid et levende menneske i sin unikke livssituation og private kontekst, som har sygdommen. Desuden tager praktiserende læger sig af alle menneskets lidelser, også de psykiske. Nogle af disse kræver samtalebehandling, og der lægges op til, at praktiserende læger i højere grad skal varetage behandlingen af psykiske lidelser hos ikkepsykotiske patienter. Psykiske lidelser udgør en tredjedel af praktiserende lægers arbejde endda mere, hvis man medtager konsultationer, hvor emotionelle forhold spiller en rolle. Desuden udløser legemlig lidelse følelsesmæssige reaktioner, og i alle situationer er patienten et levende medmenneske med følelsesmæssige og eksistentielle behov, så det emotionelle kan aldrig lades ude af betragtning. Den praktiserende læges terapeutrolle Balint fremhævede (4), at en stor del af den praktiserende læges arbejde består i en form for psykoterapi, integreret med den øvrige behandling. Psykoanalytikere med interesse for almen praksis (5) har beskrevet læge-patient-forholdet i almen praksis som et langvarigt psykoterapeutisk forhold brudt op i små bidder. Herhjemme var Torben Bendix inspireret af Balints tankegang. I 1970 erne og 1980 erne udgav han sine berømte bøger (6) og fulgte tankegangen op med seminarer og supervisionsgrupper for praktiserende læger. DSAM holdt seminarer om supervision, og mange læger bedrev samtaleterapi i deres praksis. Lars Thorgaard

3 1251 Biomedicinen skal således ikke blive selve det hus, lægerne bor i, men skal forblive den værktøjskasse, de har med sig, og som de kan åbne, hvis der er brug for det. Foto: Thyra Hilden. havde i en årrække balintgrupper på Fyn og i Århus Amt (7). Det personlige læge-patient-forhold og den terapeutiske holdning er siden trængt i baggrunden, tidsmæssigt sammenfaldende med at faget blev et speciale, og uddannelsen blev beskrevet og ført ind i faste rammer. I denne beskrivelse tales der om konsultationsproces, kommunikation, motiverende samtale (ud fra den medicinske diskurs perspektiv) osv. og ikke om terapeutisk holdning. Disse nyere begreber dækker over microskills og er ikke en holdning og en måde at være sammen med patienten på. De læres efter bestemte retningslinjer og trænes ikke til at være en virtuos færdighed integreret i lægens person på linje med terapeutisk evne. Der fokuseres mere på den udøvede færdighed end på relationen, og dette betyder, at patienten fastholdes som noget ydre og ikke bliver en del af en læge-patient-relation. Der kom state of the art-rapporter fra amter og efterhånden vejledninger fra DSAM om god klinisk praksis. Denne gode adfærd var teknologisk og indebar megen biomedicinsk kontrol. Den gode læge var en læge, som havde styr på disse biomedicinske anbefalinger. Det terapeutiske blev trængt i baggrunden. Uddannelseslægernes interesse for at udvikle evnerne til samtaleterapi er samtidig dalet. At samtaleterapiydelsen blev indført i 1995 er lidt af en anakronisme. Faktisk er den et levn fra tankegangen i 1970 erne og de tidlige 1980 ere, hvor balint- og bendixgrupper eksisterede, og hvor nogle læger forsøgte at overtale amterne til at indføre ydelsen. Der kom 2-aftaler i nogle amter, og først med nogen forsinkelse kom ydelsen ind i Landsoverens-

4 1252 SPECIALET ALMEN MEDICIN komsten i 1995, da interessen for terapi faktisk begyndte at være svindende. Læge-patient-forholdet blev ellers betragtet som betydningsfuldt fra 1930 erne og frem, båret af den psykoanalytiske tankegang og den socialkonstruktivistiske indflydelse. Men det virker som om, der skete et brud i udviklingen, da almen medicin blev et speciale. Det er svært at se, om det er hele årsagen, men i hvert fald betyder det en kraftigere positionering som et biomedicinsk fag og en mindre tilbøjelighed til at ville»være anderledes«(3). Sandsynligvis er hele den samfundsmæssige udvikling med liberale styringsformer og markedsmekanismernes tiltagende betydning også i sundhedsvæsenet en medvirkende årsag. Fremkomsten af evidensbaseret medicin virker i samme retning, da læge-patientforholdet nu operationaliseres til noget målbart. Dette er parallelt med, at det inden for psykoterapiforskningen har været den kognitive terapi, der har vundet frem, fordi de fremherskende forskningsmetoder har været lettere at applicere her, og fordi psykodynamisk tænkende terapeuter har været modstræbende i forhold til disse forskningsmetoder, som strider mod deres grundlæggende tankegang, og som de betragter som reduktionistiske. Kognitiv terapi passer samtidig bedre ind i de neoliberale, markedsmæssige samfundsforhold, hvor der fokuseres på korttidsterapier med umiddelbar målbar effekt. Forskellige læger Undersøgelser har vist, at nogle læger er mere holistisk orienterede end andre og tager sig af psykologiske og psykosociale opgaver, mens andre definerer deres manøvrefelt snævrere og opfatter sig som biomedicinske læger (8). I en dansk sammenhæng betyder dette, at nogle læger tilbyder samtaleterapi til patienterne, andre gør det ikke. Desuden er der forskel på den måde, lægerne udfører samtaleterapi på. Nogle engagerer sig i patientens problemstilling med en terapeutisk holdning, forsøger at sætte sig ind i, hvordan patienten tænker, føler og forestiller sig verden, og hvordan de forskellige symptomer, også de somatiske, giver mening i patientens liv. Relationen bliver meget vigtig og benyttes aktivt i behandlingen hos disse læger. Andre læger forholder sig udelukkende til konkrete problemstillinger angående familieliv og arbejdsforhold i samtaleterapierne, og atter andre vælger dette område fra. For alle læger gælder det, at det emotionelle område er meget sårbart. Hvis lægerne er pressede af andre opgaver, fravælges samtaleterapierne. Men ikke nok med det, lægerne bliver også mere biomedicinske i de almindelige konsultationer. Og samtaleterapierne kan ikke betragtes som et isoleret fænomen, for læger, som agerer terapeutisk i samtaleterapierne, har den samme holdning i almindelige konsultationer. De lytter både til verbale og nonverbale signaler på emotionelle forhold, de»mentaliserer«, men stress eller travlhed ændrer denne holdning. Kernekomponenter mentalisering Balint forsøgte at beskrive kernekomponenten i den praktiserende læges arbejde. Siden har nogle efterlyst forskning i the core component (9) eller the essential unit (10) i praktiserende lægers arbejde og beklaget den manglende forskning heri. Problemstillinger splittes ofte op i enkelt-

5 SPECIALET ALMEN MEDICIN 1253 dele, og kompleksiteten og sammenhængen forsvinder. Vi må derfor bruge kompleksitetssensitive typer af tænkning, hvis vi skal forstå og skabe mening i helheden. Begrebet mentalisering beskriver de samme forhold, som Balint beskrev som væsentlige og grundlæggende for lægepatient-forholdet og for den praktiserende læges arbejde. Begrebet mentalisering kan begrebsliggøre en måde at forstå og forholde sig til patienten på. Mentalisering betyder at være opmærksom på og forstå udtryk, mentale tilstande og processer hos sig selv og andre. Dette betyder også at kunne forstå den historie, patienten fortæller, både den verbale og den nonverbale. Mentalisering er fundamentalt set en emotionel aktivitet, men indeholder også elementer af tanker, forestillinger og evnen til at skabe relationer til andre. Mentalisering ligger tæt op ad det snævrere begreb empati, som rummer en betydelig del af området for mentalisering, og empati er også en nødvendig forudsætning for mentalisering. Kroppen er næsten altid indfaldsvinklen i almen praksis. Patienterne henvender sig i 95% af tilfældene med kropslige symptomer, også selv om de har psykisk lidelse. Derfor er det vigtigt, at den praktiserende læge kan bevæge sig på tværs af body-mind-skellet og forstå patientens oplevelse af symptomerne i denne helhedsopfattelse. Rudebeck bruger begrebet bodily empathy. Han har en bred opfattelse af empati, og hans begreb kunne oversættes til bodily mentalization. Hvordan begrebsliggøre kræver selvstændig teori Der er behov for en bevidstgørelse af, hvad det er for et felt, vi arbejder i. I almen medicin kan vi ikke genstandsgøre patienterne. En udelukkende biomedicinsk holdning bevarer patienten som noget ydre, hvor relationen og de individuelle, livshistoriske aspekter går tabt. Vi må gøre os bevidst, hvad det er for nogle fagdiscipliner, vi inddrager, for herefter at formulere en selvstændig teori, hvor disse forhold begrebsliggøres og italesættes. Der er brug for, at vi også forholder os professionelt til det, der ikke er biomedicin. Hvis vi ikke har nogen teori for disse fagområder, betyder det, at vi håndterer dem fra et lægmandsperspektiv. Hvis vi ikke formulerer en selvstændig teori, som inkluderer hele vores virkefelt, forsvinder almen praksis i sin nuværende form og bliver til små ambulatorier med fragmenterede funktioner. Vi må tage rollen som akademiker på os og lade den inkludere formuleringen af et overordnet teoretisk grundlag for vores fag, omfattende en helhedsorienteret sygdomsforståelse og inkluderende områder fra tilgrænsende discipliner, ikke som adjungerede teorier underlagt biomedicinen, men som bestanddele i en integrativ teori. Almen praksis er en anden slags speciale end de øvrige kliniske specialer (3). Vi må formulere dette som en bevidst ideologi, ikke blot for vores egen skyld, men også for patienternes. Vi må gøre den ubevidste ideologi, som ligger til grund for det almenmedicinske arbejde, eksplicit, hvis vi ikke skal ende som ekspeditionskontor for andre, men bevare vores egenart som de læger, der har kontakten med og viden om hele patientens livsverden og historie, både deres livshistorie og lidelseshistorie. Vi kan ikke arbejde ud fra en fragmenteret tankegang om behand-

6 1254 SPECIALET ALMEN MEDICIN ling af enkeltorganer eller -sygdomme, men er nødt til at se hele mennesket i dets kontekst. Det er måske en svaghed ved almen praksis, at faget blev et speciale lidt ad bagdøren, uden at det havde formuleret nogen gældende ideologi, som er nødvendig, hvis der skal udvikles en kulturskabende strategi med fokus på almen praksis egenart i forhold til de øvrige specialer. Vi behandler hele mennesket over et forløb udstrakt i tid, og læge-patient-forholdet må derfor nødvendigvis være i fokus. Vi er nødt til at anskue hele patientens livsverden ud fra en helhedsbetragtning, og dette kan støde imod den tendens til fragmentering, som hersker i sekundærsektoren. Når vi samtidig fungerer som sygehusenes forkontor i en gate keeperrolle, er vi nødt til at holde rede på specifikke retningslinjer for henvisningsprocedurer, forundersøgelser, undersøgelsespakker og guidelines. Der er en risiko for, at vi bliver fanget ind i denne fragmenterede tankegang, så den umærkeligt kommer til også at gælde i almen praksis, hvis vi ikke har nogen formuleret ideologi til at modvirke den. Etik, ansvar Almen medicin er, som lægevidenskaben i øvrigt, dybest set en moralsk disciplin og handler om værdier. Der findes ingen færdige løsninger, og mange svar kan ikke findes ved videnskabelige undersøgelser, men må diskuteres iblandt os. At tro, at videnskaben kan give os svar på alt, er det samme som at fralægge os det moralske ansvar. Desuden er almen praksis en moralsk anderledes disciplin end de øvrige lægelige specialer. Den praktiserende læge har ansvaret for den enkelte patients helbredsforløb. Lægen kan få råd af andre specialister, men han kan ikke fralægge sig ansvaret for overblik og sammenhæng. Det er fuldstændig ligesom hos psykoterapeuten, hvor ansvaret heller ikke kan deles. Psykologisk teori Teorien om mentalisering kunne formuleres som en brugbar teori for den indlevende og forstående behandling i almen praksis. Begrebet svarer til begreber, som har været formuleret af tidligere tiders almenmedicinske teoretikere. Balints beskrivelse af forståelsesprocessen mellem læge og patient svarer til Fonagys definition af mentalisering (11). Ligeledes svarer Enid Balints beskrivelse af bifasisk identifikation til dette begreb (12). Mentalisering tager altid udgangspunkt i et narrativ. De læger, som får kontakt med patientens livshistorie og livsverden, udviser evne til mentalisering. Evnen kaldes i psykologisk litteratur også for evnen til refleksion. Dybest set handler det om evnen til at kunne sætte sig uden for sig selv og betragte tingene uafhængigt af sit eget personlige og emotionelle perspektiv, men samtidig med en opmærksomhed på sin egen andel i processen. Almen medicin har indført begrebet patient-centredness. Det er et udefineret, diffust begreb med manglende såvel intern som ekstern validitet. Det tilhører den neoliberale tankegang, er forsøgt operationaliseret uden held og kan ikke bruges til at beskrive noget essentielt om kernebegreber i almen praksis. Mentalisering vil være et bedre bud på dette.

7 SPECIALET ALMEN MEDICIN 1255 Integration af teorien Lægevidenskaben er grundlæggende en naturvidenskabelig disciplin, som hælder til et modernistisk syn på verden med den opfattelse, at den essentielle sandhed kan findes med videnskabelige metoder, og at man kan opnå viden, som er ubesmittet af forskerens eller undersøgerens person. Almen praksis har ikke nogen selvstændig videnskabsteori, men identificerer sig grundlæggende med de kliniske lægevidenskabelige fag. Det naturvidenskabelige syn kan være problematisk for hele lægevidenskaben, da man forsker på individuelle, levende mennesker, som aldrig kan standardiseres. Men i almen praksis bliver synet for snævert, da faget også arbejder ud fra andre discipliner, men uden en eksplicit teoridannelse. Behandlingstankegang, strategier, guidelines m.m. tilrettelægges ud fra det naturvidenskabelige syn, og andre forhold behandles ud fra lånte teorier fra tilgrænsende discipliner, men uden at disse teorier integreres til en selvstændig almen praksis-teori, hvor man inddrager aspekter fra såvel naturvidenskab som psykologi, pædagogik, sociologi og forskellige humanistiske discipliner som filosofi og idehistorie. Almen medicin bliver derved et grænseløst fag, for det kan altid diskuteres, hvor meget der indgår i faget, og hvor grænsen for lægens virkeområde er. Det gør sig også gældende i den konkrete arbejdsdag, hvor der er forskel på, hvad forskellige læger mener hører til deres arbejdsfelt. Det generalistiske og medinddragelsen af andre discipliner betyder, at man også må diskutere de strømninger, der gør sig gældende der. I disse fag diskuterer man betingelserne for viden og det faktum, at der eksisterer forskellige opfattelser af virkeligheden. Dette er et mere konstruktivistisk, af nogle kaldet postmoderne, syn. I et sådant syn er der heller ikke en bestemt løsning på et problem, men en mulig løsning nås ved en refleksiv holdning til problemstillingen i dens kontekst. Flere almenmedicinere har forholdt sig til faget ud fra en postmoderne eller konstruktivistisk synsvinkel (13) med en erkendelse af nødvendigheden af, at en sådan synsvinkel er en betingelse for fagets overlevelse. I England har man counsellors tilknyttet almen praksis, og nogle af disse har beskrevet, hvorledes også den psykoterapeutiske holdning i almen praksis kræver denne postmoderne tilgang. Men samtidig fremhæves det, at almen praksis netop kan være det sted, hvor man går nye veje. Visse dele af den etablerede psykoterapi er blevet meget dogmatisk, og nogle slår til lyd for, at den modernistiske professionscentrerede psykoterapi ikke kan opretholdes. I denne sammenhæng indskriver engelske counsellors sig i rækken af psykoterapeuter, som finder, at almen praksis kunne blive det nye hjemsted for denne postmoderne måde at tænke psykoterapien på (14). Ringen sluttes Tankerne omkring psykoterapi som det element, der sikrede sammenhæng i almen praksis, startede med Balint. Han trænede praktiserende læger i at arbejde med læge-patient-forholdet og de terapeutiske implikationer, som var indeholdt heri. Siden har almen praksis ændret sig og ført lægerne i en retning, hvor det også på det emotionelle område er kommet til at dreje sig om tekniske hånd-

8 1256 SPECIALET ALMEN MEDICIN greb og metoder snarere end om terapeutisk holdning. Det terapeutiske lægepatient-forhold er ikke forblevet en del af almen praksis tankesæt, selv om der er blevet indlært forskellige kommunikationsfærdigheder, som ikke er det samme som terapeutisk holdning. Men hvis vi skal sætte os ind i, hvordan sygdommen får betydning i det enkelte menneskes liv, må vi bruge nogle af de begreber, der blev udviklet på Balints tid. Mentaliseringsbaseret terapi er med til at bygge bro mellem den genetiske/ biologiske forskning og psykoterapien, ligesom Balint søgte at bygge bro mellem behandlingen af kropslige symptomer og psykoterapi. Selv om vi med vores evidensbaserede viden ved, hvordan sygdomme ytrer sig og skal behandles set ud fra et gruppeperspektiv, er det altid enkeltindividet i dets unikke kontekst, som har sygdommen. Og dette individ kan vi kun forstå, hvis vi evner at gå ind i en terapeutisk relation med det. Hvad er det for en viden, praktiserende læger har brug for? I speciallægeuddannelsens målbeskrivelse beskrives de velkendte syv roller for læger. Rollen som medicinsk ekspert forekommer på en måde entydig og ukompliceret, hvad den selvfølgelig også er ud fra det perspektiv, at vi alle kan blive enige om, at den viden, som er inkorporeret i den tekniske rationalitet, skal holdes opdateret. Den er i sig selv ikke så kompliceret. Det vanskelige er, at meget af den biomedicinske viden, som anvendes som grundlag for behandlingen i almen praksis, er indhentet hos et sygehusklientel, og derfor må vi forholde os reflekterende i vurderingen af denne viden. Og denne viden skal altid anvendes over for enkeltindivider. Derfor kan den aldrig blive et facit, men en viden, som vi konstant må forholde os til anvendelsen af i den konkrete situation. Biomedicinen skal således ikke blive selve det hus, lægerne bor i, men skal forblive den værktøjskasse, de har med sig, og som de kan åbne, hvis der er brug for det. Guidelines må ikke fratage os evnen til at tænke selvstændigt. Men der er mange andre former for viden. Begrebskortet i målbeskrivelsen viser en glidende overgang mellem de forskellige kompetencer, og der indgår viden fra kunst, kultur og andet i den professionelle identitet. I læringsteori taler man om formel, uformel og nonformel viden. I almen praksis har disse ikkeformelle former for viden stor betydning. Fordi vi ser patienterne i deres hverdagslige kontekst, er vi nødt til at vide noget om hverdagslivet, og hvordan man kan tænke om livet. Det lærer man netop om i tilgrænsende discipliner som psykologi, filosofi og litteratur. Skønlitteraturen rummer et væld af livsfortællinger. Desuden har praktiserende læger brug for kendskab til psykodynamiske forhold og personlighedsteorier og kan ikke nøjes med at henholde sig til lægmandsviden på dette felt med risiko for, at ubevidste forhold kommer til at præge deres beslutninger. Vi må inddrage teori fra disse felter til at beskrive en samlet og selvstændig almenmedicinsk teori. Vi kan ikke bygge en hel disciplin, som strækker sig langt ind i andre fagområder på et teoretisk grundlag, som kun dækker en del af området. Så bliver resten lægmandsværk og amatørarbejde. Klinisk biomedicinsk arbejde

9 SPECIALET ALMEN MEDICIN 1257 dækker kun øer i vores kliniske virke. Vi mangler derfor en teori for det kit, som får det hele til at hænge sammen og skaber et teoretisk fundament for det helt unikke speciale, hvor man beskæftiger sig med raske og syge mennesker i deres sociale, psykologiske og almenmenneskelige kontekst. Dette kræver, at den tekniske rationalitet sættes ind i en sammenhæng, og at der kommer mere fokus på refleksivitet, mentalisering og forståelse af psykodynamiske forhold. Hvordan læres dette? Træning i disse forhold svarer til tidligere almen praksis-tænkning. Træningen må foregå ved supervision, hvor lægerne trænes i deres mentaliserende, refleksive evne, ikke for specifikt at træne dem i terapeutiske samtaler, men for at påvirke hele deres professionelle kunnen. Derved opnås også større evne til at sætte sig ind i, hvordan symptomerne opleves af patienten, og dermed også til at stille den korrekte diagnose. Nogle patienter afslører ikke alle deres symptomer for lægen. Det er der flere forklaringer på. En af dem kan være, at lægerne ikke har en terapeutisk holdning indbygget i deres faglige identitet som praktiserende læge og derfor ikke kommer i en egentlig forstående dialog med patienten. Dette er noget andet end at mestre visse færdigheder. Det er en opmærksomhed og en måde at være til stede sammen med patienten på, som involverer en virtuositet, som strækker sig ud over isolerede færdigheder. Læger må trænes ud fra en integrativ almenmedicinsk teori, hvor tid, tillid og tålmodighed skaber en aktivt lyttende atmosfære præget af nærvær og forståelse. I psykoterapi har man fokuseret meget på den terapeutiske alliance, og denne er et af de mest robuste fund i forhold til virkningen af psykoterapi, men den er svær at undersøge rendyrket. Noget lignende, har man tænkt, gjorde sig gældende for læge-patient-forholdet i almen praksis. Måske er den terapeutiske alliance ikke til stede i de konsultationer, hvor patienten ikke afslører sine symptomer. Mentalisering danner basis for at opbygge alliancen. At stille en diagnose i almen praksis kan ikke foregå udelukkende efter et traditionelt diagnosesystem, men kræver tillige en indlevelse i de individuelle forhold, inklusive de sociale og psykologiske hos den enkelte patient. Når man tager i betragtning, at der indgår emotionelle komponenter i alle læge-patient-forhold, må alle læger mestre dette felt på et basalt niveau. En mulighed for at træne og lære denne vigtige rolle kunne være at have nogle samtaleforløb, som man fik supervision på. Denne færdighed ville herefter brede sig til de almindelige konsultationer. Men træningen skal holdes ved lige, ellers visner evnen. Det vil dog også være til gavn for lægerne, da supervision forebygger udbrændthed (15). Vi må således formulere en eksplicit teori og derudfra formulere nogle mål samt tilrettelægge passende læringsstrategier for at opfylde disse mål. Organisationens kultur og kontekst indvirker også på muligheden for træning af lægernes færdigheder og på vedligeholdelsen af denne træning. Disse faktorer må medtænkes, når uddannelse og efteruddannelse skal planlægges. Vi har også brug for at medinddrage

10 1258 SPECIALET ALMEN MEDICIN filosofisk viden og en medicinsk filosofi. Før i tiden var det psykiatrien, der påtog sig rollen som det speciale, der hævede sig op over lægevidenskaben og formulerede et mere overordnet filosofisk perspektiv. Denne rolle er forsvundet fra psykiatrien, efter at faget er blevet tiltagende biomedicinsk. Almen medicin ville være den naturlige arvtager af denne rolle. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Winnicott DW. The Maturational Process and the Facilitating Environment. London: The Hogarth Press, Elder A. Psychotherapy in General Practice. I: Maxwell H, red. An Outline of Psychotherapy, for Medical Students and Practitioners. Bristol: Wright, McWhinney IR. The importance of being different. Br J Gen Pract 1996;46: Balint M. The Doctor, His Patient and the Illness. Second ed. London: Pitman Medical Publishing, Holmes J. Psychotherapy and general practice: evidence, narrative and the new deal in mental health. Psych Psychot 2000;14: Bendix T. Din nervøse patient. Den terapeutiske samtale. København: Lægeforeningens forlag, Kaltoft S, Thorgaard L. Lægen som lægemiddel. København: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, Davidsen A. Mentalization, Narrative and Time a qualitative study about psychological interventions in general practice. København: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, Cape J, Barker C, Buszewicz M et al. General practitioner psychological management of common emotional problems (II): a research agenda for the development of evidence-based practice. Br J Gen Pract 2000;50: Bower P, Gask L, May C et al. Domains of consultation research in primary care. Pat Educ Counsel 2001;45: Allen JG, Fonagy P, Bateman A. Mentalizing in Clinical Practice. Washington, London: American Psychiatric Publishing, Balint E. Research, changes, and development in Balint Groups. I: Elder A, Samuel O, red. While I m here doctor. London and New York: Tavistock/Routeledge, Mathers N, Rowland S. General practice a post-modern specialty? Br J Gen Pract 1997;47: House R. General practice counselling nascent post-modern therapy? Psychodyn Pract 2004;10: Kjeldmand D, Holmstrom I, Rosenqvist U. Balint training makes GPs thrive better in their job. Pat Educ Counsel 2004;55:230 5.