Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov

Transkript

1 Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet Telefon: / Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov Skaboeshusevej 110, 5800 Nyborg Uanmeldt tilsyn foretaget den 29. oktober 2012 Tilsynsførende: Specialkonsulent Hege Margrethe Grunnet og Social faglig konsulent Else Pedersen. 1. Kort om tilbuddet. Lilleskov er et botilbud for voksne udviklingshæmmede med betydelig og varig nedsat funktionsevne. I Lilleskov bor borgere, der udover at være udviklingshæmmede, har mange forskellige udfordringer, og tilbuddet rummer f.eks. borgere med følgende tillægshandicap: - Forskellige kommunikationshandicap (både syn og hørelse) - Epilepsi - Dobbelt diagnoser psykiatri og udviklingshæmning samtidig - Udadreagerende og/eller selvskadende adfærd - Fysiske handicaps, sondebrugere, kørestolsbrugere osv. - Autisme Tilbuddet drives i henhold til Servicelovens 108. (Oplysningen er hentet fra tilbuddets servicedeklaration) 2. Tilsynets generelle indtryk af tilbuddet. På baggrund af dokumentationen af utilsigtede hændelser i forhold til medicinhåndtering vurderer tilsynet, at medarbejderne har fokus på at registrere utilsigtede hændelser og kontakt til lægen samt opfølgning i forhold til den enkelte beboer. Tilsynet bemærker, at der indtil tilsynsdagen er registreret 55 utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering i 2012, hvor glemt medicin figurerer i størstedelen af hændelserne. Tilsynet finder det bekymrende, at de samme former for utilsigtede hændelser figurer flere gange, og har fremsat anbefalinger vedrørende forskellige tiltag, der bør iværksættes straks (se pkt. 3). 3. Anbefaling til kvalitetssikring og udvikling. Med henblik på videre kvalitetssikring og udvikling anbefaler tilsynet: - At den lovpligtige indberetning af utilsigtede hændelse på medicinområdet til DPSD implementeres straks.

2 - At der straks tages initiativ til at forebygge, at medarbejderne glemmer at give medicin (evt. ved at udpege en medarbejder, hvis særlige opgave er at kontrollere, om medicin er givet til rigtigt tidspunkt). - At der straks iværksættes en målrettet indsats for at sikre læring af de utilsigtede hændelser, der kan forebygge, at de samme hændelser gentages flere gange over tid. - At der indføres (suppleres med) en systematisk registrering af de utilsigtede hændelser, der kan øge muligheden for at identificere mønstre i de utilsigtede hændelser. 4. Evt. bemærkninger fra forstanderen og driftsdirektør, som ikke er indarbejdet. Fra Forstanderen: Forstanderen er enig i rapportens indhold, og vil straks få indarbejdet procedurer, der kan hjælpe til at finde mønstre i de utilsigtede hændelser. Ligeledes vil der blive iværksat målrettet indsats med henblik på at sikre læring af utilsigtede hændelser, så de ikke gentages. Der vil også blive indført kontrolsystem, der skal sikre, at man ikke glemmer at give medicin, og indberetning i DPSD vil blive implementeret. Fra driftsdirektøren: Ingen. 5. Fremsendelsesbemærkning til driftsdirektøren. Rapporten fremsendes hermed til videre behandling, idet der herunder henvises til overstående anbefaling. Den 12. november 2012, ABJ. 6. Tilsynsbesøgets forløb. Problemstilling: Socialområdet har modtaget en henvendelse fra en praktiserende læge, der er læge for flere af beboerne på det tidligere Strandvænget vedrørende bekymring i forhold til et højt og stigende antal utilsigtede hændelser på medicinområdet. Tidligere Strandvænget er i dag 3 selvstændige botilbud for voksne (Engbo, Lilleskov og Skovhuse) og et dagtilbud (Østerhuse), og det fremgår ikke, om henvendelsen gælder et eller flere af tilbuddene. Lægen beretter i sin henvendelse, at han flere gange over de sidste par år har gjort forstanderne opmærksomme på problemstillingen vedrørende de utilsigtede hændelser, hvilket øjensynligt ikke har medført en ønsket udvikling. Alene sidste weekend var der 5 (eller 8?) utilsigtede hændelser i forbindelse med medicineringen. Tilsynet har undersøgt faktuelle forhold på henholdsvis Østerhuse, Lilleskov, Engbo og Skovhuse (Engbos forstander er også konstitueret forstander for Skovhuse). Fokuspunkter. - Antal utilsigtede hændelser indenfor de seneste 6 måneder. - De utilsigtede hændelsers karakter. - Antal medarbejdere med medicinkursus. - Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser. - Proceduren for at sikre læring og utilsigtede hændelser samt hindre gentagelse? - Oplæring og introduktion til medicinhåndteringsopgaver for vikarer og nyansatte medarbejdere. Side 2 af 5

3 Forløb. Fredag den 26. oktober 2012 blev forstanderne orienteret (pr. mail) om, at tilsynet ville undersøge faktuelle forhold vedrørende antal utilsigtede hændelser den. 29. oktober. Forstanderne blev bedt om at have følgende dokumentation klar inden tilsynet ankom til det på forhånd fastsatte tidspunkt: - Liste over alle utilsigtede hændelser (vedr. medicin) i løbet af det sidste halve året. - Liste over medarbejdere med medicinkursus. Tilsynet ankom til Lilleskov kl , hvor der blev gennemført interview/dialog med forstanderne og sygeplejersken med udgangspunkt i de nævnte fokuspunkter (se ovenfor) og materiale, som forstanderen på forhånd blev bedt om at have parat. Tilsynet forlod Lilleskov ca. kl Tilsynet har hentet faktuelle oplysninger vedrørende tilbuddets målgruppe, personalesammensætning og beskrivelse af tilbuddet fra tilbuddets servicedeklaration. Deltagere: Lillskovs forstander og sygeplejersken. 7. Aktuel situation vedr. medicinhåndtering Lilleskov har aktuelt 47 beboere, hvoraf de fleste får hjælp til medicinhåndtering. Lægen, som har rettet henvendelse til socialområdet vedrørende bekymring i forhold til utilsigtede hændelser (se. Pkt. 6 Problemstilling), er ifølge forstanderen, praktiserende læge for ca. af Lilleskovs beboere. Forstanderen oplyste, at de tilstræber, at der altid skal være en medicinansvarlig på arbejde i hvert hus. De medicinansvarlige har blandt andet opgaven med at dosere beboernes medicin, samt introduktion af medicinhåndteringsopgaven til nyansatte medarbejdere. I forbindelse med introduktionen gennemgår den medicinansvarlige den lokale medicininstruks med den nyansatte medarbejder samt gennemgår procedure for udlevering af medicin (medicingivning). Herefter må den nyansatte medarbejder udføre medicingivning selv. Lilleskov har en sygeplejerske ansat, som blandt andet følger op på alle utilsigtede hændelser. Hverken sygeplejersken eller forstanderen har hørt fra beboernes lægen vedrørende antal utilsigtede hændelser. Det er aftalt at holde et årligt møde imellem lægen og forstanderne fra Lilleskov, Engbo og Skovhuse, men der er ikke afholdt møde med lægen i år. Yderligere er der aftalt en årlig stuegang, hvor beboernes medicin gennemgås, hvilket gennemføres. 8. Fokuspunkter. - Antal utilsigtede hændelser indenfor de seneste 6 måneder. Fra 1. januar 29. oktober er der registreret 55 utilsigtede hændelser. - De utilsigtede hændelsers karakter. De fleste af de utilsigtede hændelser er, at man har glemt at give medicin. Ellers er der registreret følgende former for utilsigtede hændelser: - Fund af piller på gulvet. Side 3 af 5

4 - Medicin givet på forkert tidspunkt (f.eks. morgen medicin givet om aftenen). - Medicin løber ved siden af sonden. - Givet hele dagsrationen af medicin (morgen, middag og aftenmedicin) til en beboer i løbet af en dagvagt. - Beboer spytter medicin ud eller kaster op umiddelbart efter indtagelse af medicin. - Medicin tabt på gulvet - Medicin er ikke blevet givet på beboerens dagtilbud. - Medicin givet til forkert beboer, hvoraf en hændelse resulterede i en sygehusindlæggelse p.g.a. lavt blodtryk. Tilsynet har ikke optalt, hvor mange gange hver af de opridsede former for utilsigtet hændelse figurerer, idet flere hændelser er registreret af flere medarbejdere, og der er risiko for, at tilsynet ikke på en korrekt måde kan identificere hvilke registreringer, der omhandler samme hændelser (sygeplejersken oplyste, at der er tale om i alt 55 forskellige hændelser). - Antal medarbejdere med medicinkursus. Tilsynet har fået udleveret en liste, som viser, at 23 medarbejdere har gennemført medicinkursus. Ifølge servicedeklarationen er Lilleskovs personalesammensætning som følgende (pædagogisk personale): 43 pædagoger 30 omsorgsmedhjælpere 4 social- og sundhedsassistenter/medhjælpere 2 lønnede pædagog studerende og 1 ulønnet pædagog studerende i øvelsespraktik - Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser. I hus 3-3A registrerer medarbejderne de utilsigtede hændelser direkte ind i Bosted Systemet, og der sendes en mail til sygeplejersken og forstanderen, som gøres opmærksom på registreringen. I de øvrige huse registrer medarbejderne hændelserne på papir, og bliver efterfølgende ført ind i Bosted Systemet af sygeplejersken. Der er ikke blevet indberettet i Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD), fordi det blev antaget, at lægen indberetter, når han bliver gjort opmærksom på en utilsigtet hændelse. I oversigten over utilsigtede hændelser (blev udleveret under tilsynet omtales ovenfor) fremgår ved de fleste hændelser, at procedure er fulgt, hvilket betyder, at lægen er kontaktet og hændelsen er fulgt op efter lægens anvisninger. Tilsynet anbefaler, at den lovpligtige indberetning via DPSD implementeres straks. - Procedure for at sikre læring af utilsigtede hændelser samt hindre gentagelse. Sygeplejersken følger de utilsigtede hændelser op løbende, og forstanderen gennemgår de utilsigtede hændelser 1 gang pr. måned. Tilsynet fik vist mappen med hændelser, hvor forstanderens evt. kommentarer er ført ind. Utilsigtede hændelser drøftes på førstkommende personalemøde. Forstanderen fortalte, at han ser efter mønstre i de utilsigtede hændelser og løsningsforslag, der kan forebygge lignende hændelser fremadrettet. Forstanderen er opmærksom på, at mange af de utilsigtede hændelser handler om, at man glemmer at give medicin eller, at medicin gives for sent (i forhold til ordination). Som en mulig forklaring på forglemmelser i forhold til medicingivning nævner Side 4 af 5

5 forstanderen travle morgener, hvor der sker noget særlig/uventet (uro iblandt beboerne). En anden udfordring er, når en beboer får ny medicin eller, der ordineres medicin, der skal gives på andre tidspunkter end morgen, frokost, middag og nat (f.eks. 6 gange i døgnet). Under dialogen om de utilsigtede hændelser blev der talt om, at der ikke forekommer fejl i forbindelse med dosering, hvor man har en kontrolrutine, hvor en medicinansvarlig doserer og en anden medarbejder kontrollerer. I denne forbindelse kom der et forslag frem om at indføre en kontrolfunktion i forbindelse med medicingivning, hvor man udpeger en medarbejder, som gennemgår doseringsæskerne morgen, middag, aften og nat. Der blev også talt om mulighed for at benytte Ipad og tjeklister, som kan styrke medarbejdernes mulighed for ikke at glemme medicingivning på meget travle dage. Tilsynet anbefaler, at der straks tages initiativ til at forebygge, at medarbejderne glemmer at give medicin (evt. som foreslået under samtalen ved at udpege en medarbejder, hvis særlige opgave er at kontrollere om medicin er givet til rigtig tidspunkt). Det er tilsynets vurdering, at der er fokus på at registrere de utilsigtede hændelser i forhold til den enkelte beboer, og ifølge det dokumenterede følges beboerne op efter lægens anvisning (efter en utilsigtet hændelse). Tilsynet vurderer dog, at det ikke umiddelbart er muligt at identificere tværgående mønstre i hændelserne ud fra den måde, de dokumenteres på nu (f.eks. tid, sted, årsag o.l.), som kan benyttes til mere omfattende forebyggende initiativer. I hus 3-3A registreres utilsigtede hændelser også på eget skema, hvor beboernes navn fremgår samt hvilken form for utilsigtet hændelse, der er tale om. Tilsynet anbefaler, at der straks indføres (suppleres med) en systematisk registrering af de utilsigtede hændelser, der kan øge muligheden for at se mønstre i de utilsigtede hændelser. Side 5 af 5