Modningsprojektet. Systematiseret henvisning til opfølgende hjemmebesøg. ETSUF Herlev Gentofte hospital

Transkript

1 Herlev og Gentofte Hospitaler ETSUF Modningsprojektet Systematiseret henvisning til opfølgende hjemmebesøg ETSUF Herlev Gentofte hospital ETSUF Herlev og Gentofte Hospitaler Ballerup-, Egedal-, Furesø-, Gentofte-, Gladsakse-, Herlev-, Lyngby-Tårbæk-, Rudersdal- og Rødovre kommuner Almen praksis ETSUF Herlev og Gentofte Hospitaler

2 Evalueringsrapport for Modningsprojektet Marts 2015

3 Evalueringsrapport: Systematiseret henvisning til opfølgende hjemmebesøg Et Modningsprojekt til afprøvning af screening for, henvisning til og gennemførelse af opfølgende hjemmebesøg Udarbejdet af: Projektleder Dina Louise Sierks ETSUF Udgivet af: Herlev og Gentofte Hospitaler ETSUF - Enhed for Tværsektorielt Samarbejde, Udvikling og Forskning Herlev Hospital Herlev Ringvej Herlev Marts 2015 Styregruppe Formand regional: Finn Rønholt, Ledende overlæge, Medicinsk afdeling O, Herlev Hospital Formand kommunal: Mona van Gaever Larsen, Sundheds- og myndighedschef, Rudersdal Kommune Styregruppemedlemmer: Jens Albæk, Enhedschef for ETSUF, Herlev Hospital Carin Engel, Ledende oversygeplejerske, afdeling F, Gentofte Hospital Flemming Olsen, Ledende oversygeplejerske, afdeling O, Herlev Hospital Helle Tødt, Samordningskonsulent, Gentofte Hospital Kim Støvring, Funktionsleder Hjemmeplejen/sygeplejen, Herlev Kommune Kirsten Sander, Praktiserende læge og praksiskonsulent Pia Raahauge, Samordningskonsulent, Herlev Hospital Susanne Andersen, Driftschef for pleje og sundhed, Gentofte Kommune Projektledere: Mette Braad Sander (fra september 2013 til maj 2014) Dina Louise Sierks (fra juni 2014 til marts 2015) Studentermedhjælper: Kamilla Nørskou Eriksen 3

4 Indhold Forord... 5 Baggrund... 5 Konklusioner... 6 Anbefalinger... 9 Oversigt over projektets forløb Opstartsfase og forberedelse af procedure Projektstart Forløb Det planlagte forløb af screening, henvisning og hjemmebesøg Projektleders kontakt til afdelingerne Screeningsskemaet Den kommunale del Justering af procedurer i projektet Monitorering og evaluering Tracer Tilrettelæggelse af tracer Resultater af tracer Opgørelse af screeinger, henvisninger og gennemførte hjemmebesøg Hospitalerne Kommunerne Data konklusion Fokusgruppeinterview Metode Analysens udgangspunkt Konklusion på interviews Litteraturgennemgang

5 Forord Denne rapport dokumenterer erfaringerne fra et forsøg med en struktureret indsats, der var målrettet planlægning og gennemførelse af opfølgende hjemmebesøg til patienter udskrevet fra medicinske afdelinger på Herlev og Gentofte hospitaler til kommunerne i Planområde Midt i Region Hovedstaden. Projektet er gennemført i perioden fra efteråret 2013 til udgangen af Baggrund Modningsprojektet blev startet ud fra et ønske om at få optimeret tilbuddene til den komplekse ældre medicinske patient, der bliver udskrevet fra hospital. Opfølgende hjemmebesøg et besøg hos patienten efter udskrivelse af praktiserende læge og hjemmesygeplejerske - er et af de initiativer, der har sigte på at give det rette tilbud på det rette tidspunkt til de rette pateinter 1. Idéen med opfølgende hjemmebesøg har nydt interesse og principiel anderkendelse i alle dele af sundhedsvæsenet som forebyggende princip. Antallet af gennemførte hjemmebesøg i Planområde Midt i Region H lå imidlertid langt under det forventede helt frem til På denne baggrund blev aftalen med PLO vedrørende opfølgende hjemmebesøg ændret fra efteråret 2013 med henblik på at gøre det lettere for de involverede parter at anmode om gennemførelse af hjemmebesøget. Ud over den lettere adgang til at henvise til et opfølgende hjemmebesøg har der været peget på, at det er vigtigt at det er de rette patienter, der henvises til denne ydelse altså at det er patienter med et dokumenteret behov 3. Modningsprojektet blev således konstrueret rundt om de to forhold lettere adgang til at henvise til hjemmebesøgene samt ønsket om en mere fokuseret henvisning af patienter. Der blev hentet inspiration fra litteraturen på dette felt, samt gennem kontakt til tilsvarende initiativer i Danmark, herunder ikke mindst Region Midtjylland. Ud fra disse betingelser blev der skitseret et projekt, der skulle sikre udvælgelse og henvisning af de rette patienter med henblik på at sikre forbedrede betingelser for kommunernes og de praktiserende lægers planlægning og gennemførelse af hjemmebesøgene. I planlægningen af Modningsprojektet blev det hurtigt klart, at det var nødvendigt at centrere dette projekt om selve arbejdsgangen, altså det konsekutive forløb af udvælgelse af patienterne (screening), henvisning til opfølgende hjemmebesøg, gennemførelse af besøgene og dokumentation af samme Comprehensive discharge follow-up in patients' homes by GPs and district nurses of elderly patients. A randomized controlled trial. Rytter L1, Jakobsen HN, Rønholt F, Hammer AV, Andreasen AH, Nissen A, Kjellberg J. Scand J Prim Health Care Sep;28(3): Region Hovedstaden: Skema til opgørelse af antal opfølgende hjemmebesøg.3. kvartal Usikker effekt af opfølgende hjemmebesøg til ældre medicinske patienter efter hospitalsindlæggelse. Hendriksen C,Vass M. Ugeskr Læger, 2014;176:V

6 I den oprindelige projektbeskrivelse var der lagt op til gennemførelse af et randomiseret forsøg med henblik på dokumentation af en egentlig effekt af projektet. Det blev besluttet af projektets styregruppe, at den komplekse samarbejdsstruktur på tværs af sundhedsvæsenets parter i sig selv udgjorde en udfordring for initiativet. Projektets sigte blev rettet mod at skabe et erfaringsgrundlag om de arbejdsgange og samarbejdsrutiner, der blev anvendt, herunder anvendelsen af det valgte screeningsskema. Projektet har skabt viden, der er anvendt i den løbende tilpasning af arbejdsgange og samarbejdsmodeller, og tænkes anvendt i planlægning af et kommende forskningsprojekt, der skal gøre det muligt at estimere effekten af opfølgende hjemmebesøg på patientbehandlingen. Evalueringen har således haft følgende fokuspunkter: - Screeningsproceduren inkl. anvendelse af det valgte skema, - Proceduren for henvisning til opfølgende hjemmebesøg fra hospitalet, - Tilbagemelding til hospitalet om gennemførelse af hjemmebesøg. - De planlagte ændringer i procedurerne, der er gennemført gennem projektet. Evalueringen er baseret på flere typer af dataindsamling: - Data fra registrering af gennemførte screeninger, - Fokusgruppeinterview med personale fra hospital og kommune, - Tracers for tre måneders gennemførelse af henvisninger og opfølgende hjemmebesøg, - En omfattende dokumentation af projektlederens kontakter til de medvirkende hospitalsafdelinger, kommunerne samt de praktiserende læger. Der er foretaget litteraturgennemgang af dansk litteratur fra sammenlignelige projekter, for at kvalificere de udarbejdede anbefalinger. Konklusioner De væsentligste resultater for projektet består i følgende: - Det er lykkes at etablere en systematisk og sammenhængende procedure for screening for, henvisning til og gennemførelse af opfølgende hjemmebesøg. - Det har vist sig, at sygehusafdelinger, der har opnået gode rutiner med regelmæssig gennemførelse af screening og henvisning, kun anvender meget begrænset tid på disse procedurer, - Det er lykkedes gennem projektforløbet at opnå voksende tværsektoriel opmærksomhed på opfølgende hjemmebesøg - Det er lykkedes gennem projektforløbet at opnå gennemførelse af et stigende antal besøg, - Samtidig er det lykkedes at opnå en gennemførelsesprocent for hjemmebesøgene, der ligger ud over det forventede. Ses der samlet på de henvisninger, hvor der er gennemført opfølgende hjemmebesøg, hvor der er gennemført relevant alternativ til besøget eller at besøget er aflyst eller afvist med relevant årsag, omfatter dette mere end 2/3 af de henvisninger, der er fremendt fra hospitalet til kommuner og praktiserende læger. - De tilbagemeldinger, der er opnået fra praktiserende læger, peger i retning af, at der er en positiv opfattelse af den faglige relevans af resultatet af den gennemførte screening som grundlag for videre handling, 6

7 - Den anvendte procedure har bidraget til en bedre og mere flydende kommunikation om patientforløbene på tværs af sundhedsvæsenets sektorer. Indsatsen kan sidestilles med gennemførelse af forløbskoordination for ældre medicinske patienter med et særligt behov herfor, - Det er vigtigt at inkludere den viden, som er opnået om organisatoriske betingelser og muligheder, anvendes i det fremtidige arbejde med planlægning af opfølgende hjemmebesøg. Brugen af screeningsskemaet. Erfaringerne omfatter både udfyldelsen af skemaet, afsendelsen af screeningsresultatet som henvisning til opfølgende hjemmebesøg samt brugen af screeningsresultatet til planlægning af det opfølgende hjemmebesøg. Screening: Med hensyn til udfyldelsen af screeningsskemaet har der været varierende vurderinger. På nogle afdelinger er det erfaringen, at en regelmæssig brug af skemaet resulterer i, at den tid, der anvendes til udfyldelsen af skemaet, er meget begrænset. Dette gælder primært de afdelinger, hvor der er gennemført mange screeninger og henvisninger læringskurven er således positiv. På andre afdelinger vurderes tidsforbruget som mere omfattende. Fagpersoner har givet udtryk for at skemaet er fagligt relevant og anvendeligt. Det er erfaringen fra projektet, at den kulturforskel, der eksisterer mellem afdelingerne, har stor betydning. Det har således primært været de geriatriske afdelinger, der har taget initiativet til sig. Et stort antal af de patienter i aldersgruppen 78+, der potentielt kunne inkluderes i projektet, er ikke blevet screenet, angiveligt på grund af, at der er foretaget en frasortering gennem en faglig vurdering af relevansen af screeningen. Der var dog stor variation afdelingerne imellem, hvilket viser at den lokale forankring er central. Henvisning: På trods af, at det blev påpeget, at afsendelsen af screeningsresultatet som en henvisning til opfølgende hjemmebesøg fungerede efter hensigten, var kommunikationen dog hæmmet af, at der ikke har været et velfungerende elektronisk kommunikationsværktøj til rådighed. I projektperioden har det været projektlederens opgave at indtaste og sende screeningerne som en Korrespondancemeddelelse (KM). Der var et fremadrettet ønske om at kunne taste screeningsresultatet direkte ind i en elektronisk journal eller at informationerne kunne hentes automatisk fra den eksisterende elektroniske dokumentation og kommunikation af patientforløbet 4. Som i projektperioden er det en essentiel opgave at få identificeret de patienter, der skal screenes. Ansvaret for hvornår og hvem der screener, skal tydeliggøres og placeres hensigtsmæssigt på de enkelte afsnit. I kommunerne har det været en udfordring at udvikle en procedure, som sikrede, at korrespondancemeddelelsen med resultatet af screeningen blev distribueret til den rette modtager i kommunen altså fx til den rette hjemmesygeplejerske eller personalemedlem på et plejecenter. I kommunerne er det essentielt, at henvisningens vej gennem kommunernes postsystemer er klar. Det skal forebygges, at henvisningen forsvinder eller er lang tid under vejs fra kontaktpersonen og videre ud til det personale, som skal arrangere og gennemføre det opfølgende hjemmebesøg. Det kan konkluderes, at det også for det anvendte screeningsskema er tilfældet, at etablering af nye arbejdsgange forudsætter, at de forekommer logiske og enkle. IT løsninger med et skema, der er 4 En korrespondancemeddelelse er en MedCom standard, der kan sendes til lokationsnumre, svarende til en elektronisk adresse, i kommunerne, i almen praksis og på hospitalerne, Korrespondancemeddelelsen anses som forældet elektronisk kommunikationsform, der er besværlig at arbejde med. 7

8 integreret med både hospitalets og kommunernes omsorgssystem vil medføre væsentlige fordele for kommunikationen omkring det opfølgende hjemmebesøg. Den tværsektorielle tankegang. Idéen bag det opfølgende hjemmebesøg var at skabe et fælles tværsektorielt grundlag for en forebyggende indsats. Idéen har været mødt med forskellige holdninger og reaktioner. Fokusgruppeinterviewene viser, at alle parter vurderer, at det er en god ide med screening og opfølgende hjemmebesøg til ældre medicinske patienter. Dette har dog ikke i alle tilfælde ført til, at gennemførelsen af procedurerne omkring de opfølgende hjemmebesøg er blevet integreret i den daglige arbejdsgang på hospitaler og i kommunerne. Det kan derfor konkluderes, at meningsfuldhed for fagpersonerne ikke i sig selv har været tilstrækkeligt til at få foretaget screeninger og gennemført hjemmebesøg. Men enkelhed og integration i allerede eksisterende arbejdsgange vil være en fordel sammen med en målretning af screening og henvisning af de patienter, som er mest relevante emner for at modtage hjemmebesøget. Det blev fx vurderet, at henvisning af patienter, som bor på plejehjem eller anden kommunal boforanstaltning, ikke befinder sig i målgruppen for henvisning til hjemmebesøg. Disse bør i stedet henvises til opfølgende hjemmebesøg af pateintens kommune eller praktiserende læge, da deres bosituation indikerer, at de under alle omstændigheder er så komplekse eller svækkede, at de har behov for hjemmebesøget. For personalet på hospitalet, i almen praksis og i kommunerne er screeningsopgaven og besøgene i skarp konkurrence med andre sundhedsfaglige kerneopgaver, andre projekter og anden registrering. Etablering af en enkel og logisk arbejdsgang er en klar motivationsfaktor fremover, og vil øge mulighederne for at gøre et fagligt meningsfuldt initiativ som dette til en del af den daglige arbejdsgang. Monitorering og effekt af justeringer og motivation. Som planlagt har der i løbet af projektet været arbejdet med at skabe opmærksomhed om projektet gennem forskellige initiativer. Det har fx omhandlet, at projektlederen var på besøg i kommunerne, deltog på kontaktmøder med almen praksis samt deltog på tværfaglige personalemøder. Indsatsen har også omfattet brug af PowerPoint instruktionsfilm i afdelingernes personalerum, samt gennemførelse af tracers. Det viste sig, at antallet af screeninger og gennemførte besøg steg i takt med gennemførelse af tracers og andre aktiviteter, der skabte opmærksomhed om screening og hjemmebesøg. Monitorering af gennemførte screeninger og besøg viste sig desuden som vigtige i relation til at melde tilbage til afdelinger og kommuner. Brugen af tracers var vigtig i denne sammenhæng, og det kan overvejes, i hvilket omfang, denne type monitorerings- og evalueringsmetoder, der primært anvendes til at få viden om forløbet af indsatsen, også skal anvendes til at skabe opmærksomhed omkring initiativet. Monitorering af antallet af både potentielle og screenede patienter er vigtigt for at opretholde den ønskede indsats på hospitalerne. I den kommunale del er det vigtigt at registrere planlægning og gennemførelse af de opfølgende hjemmebesøg med henblik på at målrette indsatsen og for at øge mængden af gennemførte besøg. Det er samlet set en udfordring, at projektets arbejdsgange og opgaver skal forbindes hen over sektorovergangen. At skabe ejerskab og ansvar bør foregå løbende for at opretholde en aktivitet. I fokusgruppeinterviewene blev der samstemmende peget på, at den ledelsesmæssige opbakning til indsatsen er altafgørende, herunder også allokering af ressourcer til opgaverne. Samtidig har kommunerne den udfordring, at den viden, der formidles fra screeningsskemaet, kommer fra hospitalet. 8

9 Interviewene pegede på, at det kan kræve en særlig indsats at motivere medarbejdere i kommunerne til at planlægge en indsats, som er bestilt i en anden del af sundhedsvæsenet gennem en henvisning, selv om henvisningen er baseret på relevant information. Det fremstår derfor som en blivende ledelsesmæssig opgave at skabe opmærksomhed omkring et initiativ, som det i fællesskab gennem Samordningsudvalget er valgt at gennemføre og prioritere. Det er ligeledes en ledelsesmæssig opgave at sikre monitorering og tilbagemelding af resultater til personalet for at sikre, at der fortsat skabes motivation for at opretholde gennemførelsen af screeninger og opfølgende besøg. Da projektet strækker sig ind over sektorgrænser bliver en tværgående monitorering ekstra central, da personalet på hospitalsafdelingerne måske ikke selv oplever den effekt på patientens situation, som de opfølgende hjemmebesøg kan have. Derfor er tilbagemeldingerne til hospitalsafsnittene vigtige. De praktiserende læger var på forhånd udset som centrale medspillere, da en indsats for opfølgende hjemmebesøg ikke kan gennemføres uden aktiv deltagelse herfra. Det viste sig gennem tilbagemeldinger fra møder med deltagelse fra almen praksis og fra de gennemførte tracers, at der kunne spores stor opbakning fra lægerne til at deltage i hjemmebesøgene. Den faglige motivation. Samlet set er klinikere og fagpersoner, der har været involveret i arbejdet med screeningen og de opfølgende hjemmebesøg, enige om, at det er et meningsfuldt og positivt bidrag til arbejdet med den ældre medicinske patient. Dog blev der set en del udfordringer med implementeringen af projektet, når det skal indgå i den daglige drift. En af de udfordringer, der kan forudses i et tværsektorielt projekt som Modningsprojektet, ligger i det paradoks, at der på den ene side er behov for udtalt fleksibilitet i forhold til planlægning af tværsektorielle forløb hvor flere organisationer og faggrupper er involveret, mens der på den anden side er behov for at kunne inkludere det faglige perspektiv og de faglige identitet for læger, sygeplejersker og andre med henblik på at sikre motivation og medejerskab. Det er en stor udfordring for et innovationsprojekt med mange aktører involveret, at fungere inden for rammerne af de faglige professioners traditionelle opgaveansvarlighed, når der samtidig er et stort behov for at fokusere på den varetagesen af patientens sammenhængende forløb. Skabelsen af motivation og medejerskab har været et fast punkt, en fast udfordring og et fast underskud gennem projektperioden på trods af, at projektet udspiller sig midt i et felt, hvor den faglige identitet og det faglige engagement er større end i nogen anden sektor eller organisation. Den traditionelle vi-og-de -udfordring har været til stede i dette projekt som det er tilfældet i alle tværsektorielle aktiviteter i højere eller mindre grad. Det er derfor et stort skridt fremad, at aktiviteten opfølgende hjemmebesøg er blevet defineret på en sammenhængende måde med inklusionen af screening som fagligt forankringspunkt, og at stort set alle de involverede og interviewede fagpersoner peger på modellen som god og positiv, selv om det kan være vanskeligt at få aktiviteten indpasset i en travl hverdag og de mange øvrige fagligt interessante og nødvendige udviklingspunker. Anbefalinger Det er blevet påpeget fra både hospitalspersonale og fra kommunal side at aldersgrænsen bør sættes ned. Man kan som patient og borger godt have et behov for et opfølgende hjemmebesøg og have et 9

10 komplekst sygdomsbillede selvom man er langt under 78 år. At sætte grænsen ned til 65 år ville give god mening ifølge deltagerene i fokusgruppeinterviewene. Flere andre projekter benytter denne aldersgrænse. Det kan naturligvis diskuteres, om det ville give mening for personalet at gennemføre den øgede mængde screeninger, der ville blive resultatet, hvis man bredt set inkluderede patienter fra 65 år og op. Det må formodes, at en større andel af screeningerne ikke munder ud i en henvisning, i og med at patienterne er yngre og derfor ikke har lige så mange problemstillinger og dermed en lavere score. På den måde kan det anbefales, at en screeningsindsats som den gennemførte kan foregås af en klinisk vurdering, der ekskluderer en stor del af de mest velfungerende patienter. Det er formodningen i denne rapport, at en af årsagerne til, at der langt fra foretages screening af alle 75+ -årige, består i, at der sker en uformel før-screening der sorterer langt de fleste patienter fra inden det overvejes som relevant at screene. En flytning af aldersgrænsen til 65+ år vil kræve en mere bevidst brug af en sådan før-screening. Fra kommunal side er der blevet sat spørgsmålstegn ved, at Modningsprojektet udelukkende var for patienter, der havde været indlagt på medicinske afdelinger. Der blev peget på fra de kommunalt ansatte i fokusgruppeinterviewene, at også patienter fra især ortopædkirurgien fremadrettet ville have gavn af et opfølgende hjemmebesøg. Ud over ortopædkirurgien, som fremhævet af de interviewede, kan der peges på andre specialer. Det kan diskuteres, om inklusionen skal udvides til en afgrænset række eller til alle specialer. Det ville være fordelagtigt at fastholde en gennemgående procedure for inklusionen. Dette kræver, at de erfaringer, der er høstet fra de medicinske afdelinger i en periode hvor screeninger og de opfølgende hjemmebesøg har været i drift bør granskes, før det overvejes at igangsætte arbejdsgangen på andre afdelinger. Erfaringerne fra Modningsprojektet viser, at det er befordrende for gennemførelse af screening og de opfølgende hjemmebesøg, at der er løbende og åben dialog mellem parterne. Det kan derfor foreslås, at man benytter sig af et fælles forum for hospital, kommune og praksis med henblik på monitorering og justering af arbejdsgange og arbejdsopgaver. Emnet kunne tages op på Samordningsudvalgets nyetablerede koordinerende samarbejdsforum mellem kommunale udskrivningskoordinatorer og hospitalets samordningskonsulenter. Erfaringen fra Modningsprojektet viser, at der er en fare for at aktiviteten daler og at der ikke screenes og gennemføres en lige så stor andel opfølgende besøg, hvis der ikke finder en erfaringsudveksling sted. Det anbefales derfor, at det fastholdes, at der gennemføres en løbende monitorering af forløbet af hjemmebesøgene, og at denne formidles bredt sammen med de indhøstede og kommende erfaringer med de tværsektorielle samarbejdsprocedurer. I Modningsprojektet har det været en udfordring at bruge korrespondancemeddelelsen som kommunikationsform, dels på grund af, at de ni kommuner har tre forskellige omsorgssystemer, dels på grund af de forskellige arbejdsgange i kommunerne. På hospitalet har proceduren medført en dobbelt arbejdsgang, i og med skemaet udfyldes i papirform og efterfølgende tastes ind som en korrespondancemeddelelse ud fra den gældende MedCom standard. Det anbefales derfor i første omgang, at der udvikles muligheder for at udfylde skemaet direkte i OPUS eller for at scanne skemaet ind og vedhæfte det i en Korrespondance Meddelelse. Set i et længere perspektiv anbefales det, at den kommende sundhedsplatform rummer muligheder for at lette tværsektoriel registrering og kommunikation, således at indsatser som den gennemførte faciliteres og ikke besværes, når der skal kommunikeres tværsektorielt på et fagligt grundlag. 10

11 Oversigt over projektets forløb I følgende afsnit beskrives projektets forløb med fokus på hospitalets og kommunernes procedurer. Derudover beskrives det, hvorledes projektets arbejdsgange blev ændret i forløbet for at optimere projektet. Opstartsfase og forberedelse af procedure Projektet blev til på baggrund af Region Hovedstadens erfaringer med anvendelse af en 2 aftale, der honorerede de praktiserende læger for deltagelsen i opfølgende hjemmebesøg. Opgørelser af aktiviteten viste, at der blev gennemført langt færre hjemmebesøg end forventet. Formålet med aftalen er, som der står i stk. 1: Aftalens formål er at etablere grundlag for et struktureret samarbejde mellem hospitalet, kommunens visitation og den kommunale sygepleje, hvor den praktiserende læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab følger op på hospitalsudskrevne borgere med henblik på nedbringelse af antallet af tilbagefald og genindlæggelser og dermed bedre livskvalitet for borgere, der er nyudskrevne fra hospital.( 2-aftalen indgår som bilag 1). Med udsigten til, at der ville blive aftalt en revideret 2 aftale, der trådte i kraft efteråret 2013, så Samordningsudvalget for Planområde Midt en mulighed for at intensivere indsatsen med henblik på at forebygge en række genindlæggelser, hvis de opfølgende hjemmebesøg blev sat i system. Samordningsudvalget konkretiserede i 2012 sit arbejde på en workshop for udvalgets medlemmer, der udarbejdede en projektskitse, som efterfølgende blev bearbejdet til en projektansøgning til Regionens Forebyggelsespulje (Projektansøgningen indgår som bilag 2). Projektet blev døbt Modningsprojektet og modtog en bevilling fra Forebyggelsespuljen. Projektet blev igangsat medio 2013 med ansættelsen af en projektleder. Den målrettede indsats for strukturering af de opfølgende hjemmebesøg koncentreredes hurtigt om muligheden for at anvende en screening på hospitalet, der skulle være retningsgivende for, hvilke patienter, der ville have størst gavn af at modtage hjemmebesøget af patientens praktiserende læge og hjemmesygeplejerske. Med henblik på at etablere en effektiv screeningsprocedure blev der foretaget en litteraturgennemgang samt gennemgang af tilgængelig information om lignende initiativer. Dette resulterede i, at der blev taget kontakt til Region Midtjylland, som havde flerårige erfaringer med udvikling, validering og anvendelse af et screeningsskema for risiko for genindlæggelse, som anvendes på et antal sygehusafdelinger i denne region. Gennem et samarbejdsforløb med Region Midtjylland blev såvel skema som erfaringer stillet til rådighed, og der blev designet en samarbejdsprocedure til brug i Planområde Midt, hvis formål var at facilitere et forløb, der rummede inklusion af udvalgte patienter (>78 år) på de medvirkende medicinske afdelinger, gennemførelse af screening, afsendelse af henvisning til patientens kommune og praktiserende læge angående opfølgende hemmebesøg, samt indsamling af information om den gennemførte procedure. Den valgte procedure er revideret gennem projektperioden med henblik på at skabe mere hensigtsmæssige arbejdsgange samt indsamle data for de gennemførte patientforløb. 11

12 Projektstart I projektets start var der en omfattende kontakt til kommunerne i Planområdet og til de medicinske afdelinger på Herlev og Gentofte Hospitaler. Efterfølgende blev der taget kontakt til almen praksis gennem praksiskonsulenter og kontaktudvalg i kommunerne. Der blev herudover afholdt Kick-off møder med de implicerede parter i tiden op til projektets start. De deltagende i møderne var blandt andre samordningskonsulenterne fra Herlev og Gentofte hospitaler, repræsentanter og kontaktpersoner fra kommunerne samt personale fra de medicinske afsnit på de to hospitaler. Modningsprojektets screeninger blev sat i gang 1. januar 2014 på Herlev Hospital og 1. februar 2014 på Gentofte Hospital. Forløb Hospitalernes deltagelse i projetket bestod i inddragelse af medicinske afsnit. På Herlev Hospital drejede det sig om følgende 4 senge afsnit: Geriatrisk, endokrinologisk, lungemedicinsk og infektionsmedicinsk. Medicinsk kortidsafsnit blev inkluderet i projektet fra d. 1. september På Gentofte Hospital deltog 4 afsnit fra starten af projektperioden: Sengeafsnit for ældresygdomme, Lungemedicinsk sengeafsnit og Medicinsk sengeafsnit 1 og 2. I løbet af juni 2014 trådte et afsnit ud af projektet. Der blev screenet patienter på de medvirkende afdelinger fra januar 2014 til og med december De 9 kommuner i Planområde Midt deltog i projektet, dvs. Ballerup, Egedal, Furesø, Gentofte, Gladsaxe, Herlev, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal og Rødovre. De praktiserende læger i optageområdet var en del af projektet, i og med at de modtog henvisninger til opfølgende hjemmebesøg fra hospitalet og anmodning om deltagelse fra kommunen. Det var en naturlig variation blandt de praktiserende læger med hensyn til antal modtagne henvisninger svingende fra nul til flere. Det planlagte forløb af screening, henvisning og hjemmebesøg Flowdiagrammet viser forløbet af arbejdsgangene på henholdsvis hospital, i kommune og hos praktiserende læge. 12

13 Projektleders kontakt til afdelingerne Projektlederen fordelte sin arbejdstid på de to hospitaler således, at projektlederen var på Gentofte hospital minimum én gang om ugen, og bruge tid på afdelingerne på Herlev Hospital svarende til dette. Projektlederen varetog projektet administrative opgaver, omfattende kommunekontakt og kontakt til praktiserende læger fra Herlev Hospital. Det blev vægtet at være til stede ved tavlemøder på de medvirkende afdelinger og afsnit. Det var projektlederens opgave at være opmærksom på patienter, der faldt ind under inklusionskriterierne under patientgennemgangen til tavlemøderne. Derudover vejledte projektlederen i, hvorledes der skulle screenes samt svarede på spørgsmål fra personalet. Det indgik i projektlederens opgaver at rette en stor indsats mod at opbygge kontakt til personalet på afdelingerne, og på at forsøge at skabe en struktur med nøglepersoner, som kunne have en tovholderfunktion for projektet på de enkelte afsnit. Opgaverne for nøglepersonerne var blandt andet at sørge for, at sætte magnetskilte med teksten Opfølgende hjemmebesøg på tavlerne ud for de relevante patienter. Dette for at gøre læger og sygeplejersker opmærksomme på, at der skulle foretages en screening på patienten. På Herlev hospital var projektleder med på tavlemøder, og gjorde opmærksom på potentielle patienter, der skulle screenes. Projektleder samlede skemaerne ind i alle hverdage. 13

14 Der blev opbygget en særlig arbejdsgang på Gentofte hospital med hensyn til fremsendelse af henvisninger til kommunerne. Personalet scannede de udfyldte screeningsskemaer ind, og sendte dem pr. hospitalsmail til projektlederen. På denne måde sikredes det, at projektlederen umiddelbart efter modtagelsen af mailen kunne sende en Korrespondancemedelelse til kommune og praktiserende læger angående de patienter, der blev henviset,. Screeningsskemaet Skemaet blev brugt i projektet som et værktøj for at kunne dele kvalificeret og relevant viden om de udvalgte patienter henover sektorgrænsen. Læge og sygeplejerske på hospitalet anvendte screeningsskemaet på patienter 78+, for på den måde at identificere de patienter, som var i ririko for genindlæggelse. Dette blev afdækket gennem at score patienterne ud fra 10 relevante problemstillinger. Efter at have fået samtykke fra den enkelte patient, sendtes resultatet af screeningen til praktiserende læger og kommune. Samarbejdsparterne fik på denne måde en central viden om borgeren, ud fra en vurdering, som blev foretaget af fagpersoner. Skemaets fungerede på denne måde som et redskab til at målrette henvisningerne. Screeningen blev foretaget forud for udskrivelsen. De valgte parametre i skemaet omfattede: - Varighed af indlæggelse - Antal indlæggelser inden for det seneste år, - Funktionstab, - Ernæringstilstand, - Antal diagnoser, - Antal medicinændringer, - Kognitiv status, - Misbrug, - Psykiatrisk lidelse, - Mestringsevne. (Screeningsskemaet indgår som bilag 3.) Inden for hvert tema i skemaet tillagde lægen eller sygeplejersken en scoringsværdi inden for en skala med 3 værdier. I de tilfælde, hvor patienten scorede mere end 22 point, blev scoringen for de enkelte temaer tastet ind som elektronisk Korrespondancemeddelelse (KM), og sendt til patientens hjemkommune som en henvisning til et opfølgende hjemmebesøg. Der blev i samme arbejdsproces sendt en enslydende KM til patientens praktiserende læge via lægens ydernummer. Fremsendelsen af skemaet med angivelse af, at patienten har scoret over det angivne pointniveau, har haft status af en henvisning til opfølgende hjemmebesøg. Det blev angivet i henvisningen, om patienten opfyldte kriterierne, og ønskede at tage imod tilbuddet om et opfølgende hjemmebesøg. Endelig blev der i de relevante tilfælde skrevet kontaktoplysninger på patient og evt. pårørende. (Et konstrueret eksempel på en Korrespondancemeddelelse er medtaget som bilag 4). 14

15 I indledningen på henvisningen blev der gjort opmærksom på, at ansvaret for den videre planlægning var placeret hos en kommunal sygeplejerske. Denne havde opgaven med at etablere kontakt til patienten og praktiserende læge. Der var således skitseret en klar arbejdsdeling, hvor ansvaret for det videre forløb efter henvisningen var placeret i kommunen. Den kommunale del Som beskrevet var proceduren aftalt således, at kommunen havde ansvaret for det videre forløb. Patienten blev udskrevet til enten eget hjem, plejebolig, midlertidig genoptræning eller andet. Kontaktpersonen i kommunen stod for den videre kontakt til en leder eller sygeplejerske, i den enhed hvor borgeren befandt sig. Sygeplejersken havde til opgave at kontakte borgeren og den praktiserende læge for at aftale det opfølgende hjemmebesøg. Se tidligere flowdiagram. Der viste sig nogle udfordringer i relation til, at de kommunale kontaktpersoner var placeret forskelligt organisatorisk i de enkelte kommuner. Samtidig var kommunerne forskelligt organiseret. Kommunerne har skullet indføre en ny procedure, som dækkede en lang række organisatoriske enheder i kommunen. Det drejede sig for eksempel om hjemmesygeplejen, genoptræning- og rehabiliteringscentre og på plejecentre. Som udgangspunkt var det hensigten, at besøget blev afholdt inden for 5 hverdage fra henvisningens afsendelse. Dette viste sig at være for kort en frist. Dels var der udfordringer med at få henvisningen kkommunikeret gennem flere besluttende led i kommunen, dels viste det sig at det kunne være svært at komme i telefonisk kontakt med den praktiserende læge samt få arrangeret besøget på et tidspunkt, hvor alle tre parter havde mulighed for at deltage. I maj måned 2014 blev der inviteret til et sparringsmøde med de kommunale kontaktpersoner. Hensigten var at fremme erfaringsudveksling kommunerne imellem samt at få klarlagt, om der skulle ændres på arbejdsgangen. På mødet blev der gjort opmærksom på, at der var fare for at, korrespondancen var lang tid undervejs eller ikke nåede frem til den rette person i kommunen. Der blev aftalt et forsøg på en løsning på af dette problem som bestod i, at projektlederen sendte en mail til den kommunale kontaktperson med den henviste patients navn og fødselsdato, samtidig med at projektlederen sendte en Korrespondancemeddelelse. Dette gjorde den kommunale kontaktperson i stand til hurtigere at søge Korespondancenmeddelelsen frem i det respektive kommunale omsorgssystem. Dette sparede tid i forhold til at vente på, at pågældende KM kom igennem det kommunale postsystem. Når kommunerne havde foretaget et opfølgende hjemmebesøg, skulle der udfyldes et besøgsskema med oplysninger om besøgets forløb. Besøgsskemaet skulle scannes ind og mailes til projektleder. (Et besøgsskema er indsat som bilag 5). Det viste sig, at der kun blev indsendt et begrænset antal besøgssskemaer fra kommunerne. Kommunernes kontaktpersoner angav, at de kommunale sygeplejersker så det som dobbeltarbejde at udfylde besøgsskemaerne, da nogle af oplysningerne allerede var ført ind i kommunernes respektive omsorgssystem af sygeplejerskerne. Det blev efterlyst, at oplysningerne fra omsorgssystemet skulle overføres direkte i en tilbagemelding til projektlederen. 15

16 Justering af procedurer i projektet Det viste sig nødvendigt at søge at ændre på projektets procedurer, således som det var aftalt og forventet inden igangsætningen af indsatsen. Som nævnt blev der kun returneret et mindre antal besøgsskemaer fra kommunerne, samtidig med, at det var indtrykket, at det ikke var alle relevante patienter inden for inklusionskriterierne, der blev screenet på hospitalerne. Det blev derfor svært at generere de data, som skulle belyse gennemførelsen af intentionerne med projektet. På et styregruppemøde i august 2014 blev det vedtaget at gennemføre en justering af fremgangsmåderne i projektet. Med henblik på at styrke information til sygehusafdelingerne, blev der udarbejdet en PowerPoint sløjfe med instruks til hospitalspersonalet, om hvordan og hvorfor skemaet skulle udfyldes. Sløjfen blev vist på skærmene i frokoststuerne på Herlev hospital. Dette var desværre ikke en mulighed på Gentofte Hospital. Det blev aftalt, at ledende oversygeplejerske på Herlev Hospitals med.afd. O og samordningskonsulenten på Gentofte Hospital, hver uge fik en tilbagemelding om, hvor mange patienter, der var screenet, samt hvor mange henvisninger, der var sendt, fra de enkelte afdelinger. Samtlige læger på med.afd.o modtog en mail via vagtplanlæggeren, der indholdt en reminder om projektet og om lægernes rolle i dette. Projektlederen arrangerede undervisning og holdt oplæg om projektet på afdelingerne, typisk gennem deltagelse på personalemøder. Det blev i august 2014 besluttet at tilknytte samordningskonsulenten fra Gentofte Hospital syv timer ugentligt, for at varetage modningsprojektets opgaver på Gentofte Hospital. Opgaverne blev beskrevet som at etablere synlighed om projektet på de afsnit, der indgik i modningsprojektet, samt at være i løbende dialog med afsnittenes kontaktpersoner i forhold til implementering og status. Derudover fungerede samordningskonsulenten som sparringspartner for modningsprojektets projektleder, ved blandt andet at udpege og drøfte eventuelle udfordringer og løsninger på afsnittene. Projektlederen arrangerede desuden besøg i kommunerne, med det formål at fortælle om projektet. Behovet i de enkelte kommuner var meget forskelligt. Som udgangspunkt blev det, efter samråd med den kommunale kontaktperson, planlagt hvor besøget skulle ligge, hvem målgruppe var, og hvad budskabet skulle være med henblik på at skabe øget opmærksomhed om projektet. I nogle kommuner var målgruppen primært i hjemmeplejen, i andre kommuner blev holdt oplæg for plejehjemslederne, eller på rehabiliteringscentre. Møderne varede cirka en times, og indeholdt et kort oplæg med en redegørelse for baggrunden for projektet samt en beskrivelse af fordelene for borgeren ved at modtage et opfølgende hjemmebesøg og fordelene for kommunen. Deltagerene blev givet et indblik i den procedure, der blev fulgt på hospitalerne, inden der blev sendt en henvisning. Herefter var der mulighed for at stille spørgsmål samt at drøfte, hvad der kunne gøres for at få gennemført flere hjemmebesøg. Som tidligere beskrevet kunne besøgene ligge i forskellige regi i kommunerne, så information og aftaler blev afstemt efter hvilke rammer, der var i pågældende kommune. Der viste sig et behov for at få diskuteret, hvad formålet var med det opfølgende hjemmebesøg og dette var især tilfældet på rehabiliterings-, genoptrænings- og plejecentre. 16

17 Monitorering og evaluering For at sikre, at der kunne indhentes flere og mere valide data vedrørende monitorering og evaluering af henvisningsprocedurernes forløb, blev der udarbejdet et mere enkelt tilbagemeldingsskema til kommunerne. Det nye skema havde færre og mere centrale oplysninger. Der blev her spurgt ind til, om den henviste borger havde fået foretaget et opfølgende hjemmebesøg og hvilken dato. Hvis det ikke var tilfældet skulle der svares på, om det var kommune, egen læge eller borgeren der aflyste. (Et eksempel på et tilbagemeldingsskema indgår som bilag 6). I slutningen af august og starten af september 2014 blev der afholdt fire fokusgruppeinterview. To interview omfattede personale fra de to hospitaler og to for de kommuner, der tilhørte de respektive hospitalers optageområder. (Interviewguides indgår som bilag 7 og 8) Formålet med interviewene var at få et indblik i de udfordringer, der kunne ligge i projektets gennemførelse samt for at lære af de gode eksempler. Til interviewene for hospitalspersonale blev der inviteret afdelingssygeplejersker og basissygeplejersker, som havde erfaring med at screene patienterne. Det blev forventet, at der ville komme et øget fokus på projektet, i og med at kontaktpersoner og tovholdere ville få lejlighed for at fremkomme med forslag og refleksioner om deres praksis og arbejdsgange. Da der var forskel på arbejdsgange og kultur på de to hospitaler og da der skulle kunne finde en relevant erfaringsudveksling sted, blev interviewene afholdt for de to hospitalers personale hver for sig. Der blev tilsvarende inviteret til fokusgruppeinterview for de kommunale kontaktpersoner og praktikere, der havde erfaringer med at afholde de opfølgende hjemmebesøg. Ca. halvdelen af kommunerne var repræsenteret med både kontaktpersoner og praktikere. De øvrige kommuner var repræsenteret ved kontaktpersoner. Repræsentanter for kommunerne i de to hospitalers optageområder blev interviewet hver for sig. Se senere afsnit for analyse af fokusgruppeinterviewene. Tracer Der var til trods for de ovenstående tiltag stadig en forholdsvis lav gennemførselsprocent på de opfølgende hjemmebesøg. Det blev derfor besluttet at gennemføre en undersøgelse af, hvad de mulige årsager var hertil. Undersøgelsen blev gennemført som en tracer, altså en gennemgang af de enkelte patienters forløb med henblik på afdækning af forløbets karakter og indhold. Tilrettelæggelse af tracer Fremgangsmåden var, at henvisningen blev fulgt fra afsendelsen fra hospitalet gennem flere led i kommunen, til der enten kunne registreres et gennemført eller aflyst opfølgende hjemmebesøg. Traceren blev baseret på telefonisk henvendelse til kommunen. Samtalen tog udgangspunkt i en liste over planlagte spørgsmål, og der foregik en dialog om henvisningens vej, samt planlægningen af det opfølgende hjemmebesøg. Typisk var der kontakt til både den kommunale kontaktperson for modningsprojektet og lederen af plejecenter, rehabilitering eller hjemmesygeplejen. Endvidere var der kontakt til den kommunalt ansatte fagperson, der deltog i det opfølgende hjemmebesøg, hvis et sådan havde fundet sted. Der kunne være op til fire telefoniske kontakter på en enkelt henvisning. 17

18 For september måned 2014gennemførtes en pilottracer på 24 ud af de 49 henviste patienter. Analysen hvilede på data, der var tilvejebragt ved at følge (trace) henvisningernes vej gennem kommunen samt kontakten med den praktiserende læge. Piloten blev brugt til at spore ind på de emner og mulige fokusområder, der kunne blive aktuelle i de tracers, der skulle gennemføres for de efterfølgende måneder. (Spørgeskemaet til pilottracer indgår som bilag 9) I pilottraceren var der kontakt til alle ni kommuner. Antallet af henvisninger til kommunerne varierede, idet et par kommuner kun havde to henvisninger, mens andre havde omkring 10 henvisninger. Det var herudover variation i hvad patienterne blev udskrevet til eget hjem eller kommunal foranstaltning. Det tilstræbes at afdække dette så bredt som muligt i piloten. Pilottraceren lå til grund for en større undersøgelse som inkluderede alle henvisninger sendt i månederne oktober, november og december Besvarelserne blev i de måneder overvejende indhentet i skemaform. (Skema til besvarelse af tracer indgår som bilag 10) I analysen af tracerene ses det, at der skete en stigning i antallet af gennemførte besøg i løbet af de tre måneder. Stigningen kan have været en naturlig del af implementeringsprocessen. Det vil sige, at jo mere fremskreden projektperioden har været, jo bedre implementeret var indsatsen. En anden mulig årsag kunne være, at september måneds pilottracer sammen med besøg i kommunerne motiverede yderligere for implementeringen. På denne måde blev der sat supplerende fokus på de henvisninger, der eller ikke havde mundet ud i et opfølgende hjemmebesøg. Et vigtigt parameter, der blev muliggjort gennem traceren, var belysning af de varierende årsager til, at der ikke gennemførtes hjemmebesøg. Årsagerne til manglende gennemførelse kan deles op i følgende kategorier: Besøg gennemført uden fuld deltagelse Et besøg uden fuld deltagelse kan være besøg, der er gennemført af patientens praktiserende læge uden tilstedeværelse af kommunal repræsentant. Det kan også være en situation, hvor egen læge ikke har ønsket at deltage, og hvor kommunen vælger at gennemføre et besøg, med udgangspunkt i screeningen, uden egen læge. Endeligt kan det også være situationer, hvor det opfølgende hjemmebesøg er gennemført i lægens praksis, hvorfor der ret beset ikke tale om et opfølgende hjemmebesøg i henhold til den definition, der er fastsat i modningsprojektet. Egen læge afviser kommunens henvendelse I denne kategori samles henvisninger, hvor den praktiserende læge ikke har reageret på kommunens anmodning om et opfølgende hjemmebesøg, eller har takket nej til at deltage i dette. Borger/pårørende takker nej til et opfølgende hjemmebesøg I denne kategori samles henvisninger på borgere, hvor de selv eller deres pårørende har takket nej til et opfølgende hjemmebesøg, til trods for at der blev takket ja under indlæggelsen på hospitalet. Det vil sige efter henvisningen er sendt og efter udskrivelse. Borger er genindlagt I denne kategori samles henvisninger på borgere, der ikke har fået foretaget et opfølgende hjemmebesøg på grund af genindlæggelse inden for de første 14 dage efter udskrivelse fra hospitalet. Anden årsag I denne kategori samles henvisninger på borgere, der ikke har fået foretaget et opfølgende hjemmebesøg af anden årsag. Anden årsag kan for eksempel være: Opfølgende hjemmebesøg er ikke implementeret i plejecenterregi. Henvisningen er ikke nået frem. 18

19 Henvisningen er ikke blev fulgt op på. Borgeren er død. Resultater af tracer Nedenfor ses et oversigtsskema med opgørelser over traceren for de tre måneder oktober, november og december Heri indgår en oversigt over årsagerne til de ikke gennemførte opfølgende hjemmebesøg. Ikke gennemførte opfølgende hjemmebesøg Henvisninger Gennemførte opfølgende hjemmebesøg Besøg uden fuld deltagelse Egen læge afviser Borger/pårørende afviser Borger genindlagt Anden årsag Gladsaxe Ballerup Herlev Egedal Rødovre Furesø Gentofte Lyngby-Taarbæk Rudersdal I alt På bagrund af de oplysninger, der er fremkommet gennem traceren, fremstår et nuanceret billede af mulige årsagern til, at henvisninger til opfølgende hjemmebesøg i en række tilfælde ikke resulterer i et fuldt hjemmebesøg med deltagelse af praktiserende læge og hjemmesygeplejeske. Analysen af de tilfælde, hvor der ikke blev gennemført eg opfølgende hjemmebesøg viste, at der handles relevant på et langt større antal henvisninger end det, der fremgik af blot at se på en opgørelse af henvisninger og hjemmebesøg. Resultater af traceren peger på, at en vis andel af de afsendte henvisninger ikke resulterede i et opfølgende hjemmebesøg af årsager, der lå uden for projektets kontrol. Det omfatter fx, at borgeren afviser besøget, er død eller er blevet genindlagt. Dvs. aflysninger, der har sin begrundelse i andre årsager end dårlig planlægning af procedurerne for henvisning og planlægning af besøgene. Andre årsager kan imidlertid påvirkes. Det gælder fx koordineringen mellem praktiserende læge og kommune eller at proceduren for gennemførelse af hjemmebesøgene ikke endnu havde fundet en form, der kunne anvendes på plejecentre eller øvrige kommunale boforanstaltninger. Det kan derfor være relevant at pege på hvor mange henvisninger, der har affødt relevant handling ud af de henviste, frem for blot at registrere hvor mange opfølgende hjemmebesøg, der er foretaget. Ifølge opgørelsen af traceren kan mindst 30 % af besøgene ikke gennemføres. Lægges tallet for gennemførte hjemmebesøg sammen med tallene for besøg uden fuld deltagelse, egen læge afviser, borger/pårørende afviser og borger genindlægges, udgør dette i alt 69 % af samtlige henviste. Hertil kan komme borgere, der er døde inden hjemmebesøget. 19

20 Alt i alt peger tallene således på, at over 2/3 af de henviste har modtaget et hjemmebesøg, eller at der er plausible årsager til, at dette ikke skete. Opgørelse af screeinger, henvisninger og gennemførte hjemmebesøg Data bliver i det følgende præsenteret samlet samt opgjort pr. hospital og herefter fordelt efter kommune og afdelinger. I Tabel 1 ses en oversigt over antal foretagne screeninger fordelt på kvartaler. Anden kolonne indeholder tal, der er trukket fra hospitalernes data. De indeholder alle patienter, der har været indlagt på de medicinske afdelinger i over 24 timer, der udskives, til de deltagende kommuner over 78 år. Der er 2 eksklusionskriterier der ikke er blevet korrigeret for: Patienter der har en terminal erklæring, skulle ikke inkluderes i projektet. Det andet eksklusionskriterium er udskrivelse til Tranehaven i Gentofte kommune 5. Kvartaler 2014 Antal mulige screeninger Antal screeninger Antal henvisninger Antal gennemførte OHB 1. Kvartal Kvartal Kvartal Kvartal Total Tabel 1 Totale antal screeninger, henvisninger og gennemførte OHB for hele projekt perioden ( ) Der er blevet foretaget 843 screeninger på Herlev- og Gentofte Hospital. Som det fremgår af tabel 1 er der en stor andel patienter, der ikke er blevet screenet. Der kan ikke sættes et præcist tal på da der ikke er blevet korrigeret for de to eksklusionskriterier. Det formodes at er der i en række tilfælde foretages et fagligt skøn, der udelukker screening. Antagelsen er, at der blev foretaget et fagligt skøn, der i en travl hverdag har placeret mange patienter i en gruppe, som det forekom unødvendigt at screene, når funktionsniveauet var højt ved udskrivelsen. I modsætning til dette, kan det faglige skøn have peget på, at det syntes relevant at screene en patient, man formodede havde problematikker inden for de 10 parametre. 551 (65 %) af screeningerne blev foretaget på Herlev Hospital, mens der blev gennemført 292 (35 %) på Gentofte. 518 (61 %) af alle screeningerne udmundede i en henvisning til opfølgende hjemmebesøg. Samlet resulterede dette i, at der blev gennemført 183 hjemmebesøg, svarende til 35 % af henvisningerne. Udover de 35 % af de henviste patienter, der opnåede et hjemmebesøg, blev der formodentligt foretaget en del besøg uden fuld deltagelse. Oplysninger om de besøg er udelukkende registreret i traceren for oktober, november og december. Men det må formodes at tallet lå på et tilsvarende niveau 5 Det har ikke været muligt at rense data for de patienter der havde en terminalerklæring. Tranehaven er et center for træning og rehabilitering, hvor der er tilknyttet læger. Derfor blev der ikke henvist patienter til et opfølgende hjemmebesøg, da der var læger og sygeplejersker her som håndterede det videre forløb. Det har ikke været muligt at generere tal der viser hvor mange der udskrives til Tranehaven fra afdelingerne på Gentofte Hospital. 20

21 for resten af projektperioden. Det samme gør sig gældende for de tal der er fremkommet i traceren for at egen læge afviser, borger aflyser eller borger der er genindlagt. Data er illustreret i nedenstående graf, fordelt på måneder, se Figur 1. Figur 1Illustration af samlede antal hhv. screeninger, henvisninger og gennemførte opfølgende hjemmebesøg. Figur 1 viser en tydelig tendens (tendenslinjer indtegnet) til, at der over projektperioden, er blevet foretaget flere screeninger, hvilket affødte flere henvisninger. Det skal bemærkes, at der ses en tendens til, at der blev foretaget flere opfølgende hjemmebesøg fremadrettet. Opdeles data pr. kvartal, ses der en udvikling i gennemførte besøg i forhold til antallet af henviste patienter, således at den procentmæssige fordeling ser således ud. Kvartal Procent 1. kvartal kvartal kvartal kvartal 37 Tabel 2 Procentmæssig andel gennemførte opfølgende hjemmebesøg i pct. af henviste Det kan ikke konkluderes, at der gennem projektforløbet blev foretaget flere opfølgende hjemmebesøg som følge af den øgede henvisningsmængde. Der kan derimod iaggttages et relativt fald i den procentmæssige andel af gennemførte opfølgende hjemmebesøg fra 3. kvartal til 4. kvartal 1. Det skal dog samtidig fremhæves at, det fremstår således, at jo længere tid projektet kører, jo flere besøg blev der foretaget. Endvidere ses det af Figur 1, at der var et mindre fald i antallet af screeninger, henvisninger og opfølgende besøg fra juni til juli, hvilket kan skyldes det generelle fald i aktiviteten i sommerperioden. Efter juli måned (fra 2. til 3. kvartal), ses der af Figur 1 en positiv tendens til gennemførelse af flere screeninger, henvisninger og til dels opfølgende hjemmebesøg. Denne stigning kan skyldes, at der blev genemført en mere målrettet indsats samt mere opsøgende arbejde på afdelingerne og i kommunerne. Ses der på profilen for de patienter, der blev henvist til opfølgende hjemmebesøg, indikeres det, at der er tale om gamle patienter med alvorlig sygdom. Dette fremgår af, at gennemsnitsalderen var 85,6 år og at den gennemsnitlige indlæggelsestid (fra indlæggelse til noteret udskrivelse) var 11 dage. 21

22 Hospitalerne Ses der på antallet af patienter, der skulle have været screenet ud fra kriteriet om en alder på 78+, var der henholdsvis 1782 patienter på Gentofte Hospital og 2305 patienter på Herlev Hospital der opfyldte inklusionskriterierne, og dermed kunne have været screenet. I tabel 3 er det skitseret, hvor mange patienter i målgruppen, der faktisk blev screenet i projektperioden. Det manglende data for Gentofte i januar, skyldes at de først påbegyndte screeningerne i februar. Antal screeninger Måneder Gentofte Herlev Total januar februar marts april maj juni juli august september oktober november december Total Tabel 3 Opgørelse af antal screeninger fordelt på måneder for de to hospitaler Kommunerne Nedenstående tabel, er en optælling af antal henviste, og hvor stor en del af disse der har fået foretaget et opfølgende hjemmebesøg. Se tabel 4. Kommune Antal henviste Antal opfølgende hjemmebesøg gennemført (%) Ballerup (24,0) Egedal (45,5) Furesø (40,0) Gentofte (40,0) Gladsaxe (42,2) Herlev 49 7 (14,3) Lyngby-Taarbæk (35,0) Rudersdal (38,2) Rødovre (43,1) Total (35,3) Tabel 4 Opgørelse over opfølgende hjemmebesøg fordelt pr. kommune i projektperioden Samlet set har 35,3 % af henvisningerne resulteret i et opfølgende hjemmebesøg. 22

23 Data konklusion Med udgangspunkt i tendensen over projektperioden, kan det konkluderes, at der har været en positiv udvikling set som en stigning mht. aktivitetsniveauet i modningsprojektet. Udviklingen skal tages med noget forbehold, da der er tale om et begrænset datagrundlag, som er sensitivt for mindre ændringer. Procentsatser og gennemførselsprocenter er let påvirkelige, hvis der f.eks. gennemføres et eller to opfølgende hjemmebesøg mere eller mindre. Der var aktivitet udover de gennemførte besøg, som var relevant, nemlig besøg uden fuld deltagelse, ligesom der var en lang række tilfælde, hvor der var en plausibel årsag til, at hjemmebesøget ikke blev gennemført. Denne nuancering af data blev fremhævet ved hjælp af traceropgørelserne, og det må formodes at denne tendens til forklarlige årsager har været gældende i hele projektperioden. Hvis der ses bort fra de hjemmebesøg, som ikke har kunnet gennemføres på grund af aflysning fra enten praktiserende læge eller borger, vil tallet for henvisninger og opfølgende besøg nærme sig hinanden i højere grad. Fokusgruppeinterview Sigtet med at afholde fokusgruppeinterviews var at få nuanceret og uddybet projektets praksis og organisering, ud fra de erfaringer og oplevelser, som parterne, der arbejder med opfølgende hjemmebesøg, har gjort sig. Hensigten var at disse erfaringer kan danne grundlag for anbefalinger til det videre arbejde med de opfølgende hjemmebesøg. Indholdet i fokusgruppeinterviewene blev gennemført semistruktureret med udgangspunkt i en interviewguide. De afholdte fokusgruppeinterviews var struktureret omkring tre temaer: 1. Udvælgelse af patienter 2. Besøget og organiseringen heraf 3. Muligheder og barrierer for det videre arbejde med de opfølgende hjemmebesøg Metode Der blev gennemført fire fokusgruppeinterview. Interviewene omfattede hhv. fagpersoner fra de to hospitaler og relevante personer fra de involverede kommuner (hjemmesygeplejersker, ansatte på plejecentre, kontaktpersoner) Hvert fokusgruppeinterview tog ca. halvanden time. Deltagerantallet varierede fra 3-8 personer, og herudover deltog projektleder, en kvalitetsmedarbejder samt en studentermedhjælper. Fremgangsmåden til hvert interview tog udgangspunkt i en semistruktureret spørgeguide, med en spørgeramme bestående af temaer og emner, som ønskedes belyst. Denne tilgang gav plads til variation i forhold til, hvilke temaer, der viste sig at være særlig relevante at fokusere på i det enkelte interview. Spørgeguiden fungerede således som en huske- og inspirationsliste for intervieweren (kvalitetsmedarbejderen) for at få afdækket og indkredset spørgerammens specifikke temaer. Deltagerene var dels udvalgt på baggrund af deres involvering i proceduren for screening, henvisning eller gennemførelse af de opfølgende hjemmebesøg. En del af de interviewede havde dermed en direkte praktisk erfaring med de opfølgende hjemmebesøg. Andre varetog en ledelsesfunktion på forskellige niveauer som nøgle- eller kontaktperson. Desværre var der ikke altid personer repræsen- 23

24 teret ved fokusgruppeinterviewene, som havde tilstrækkelig praktisk erfaring. Nogle af de inviterede interviewpersoner meldte afbud på grund af travlhed. Analysens udgangspunkt Der er foretaget en analyse af de ovennævnte interview med fokus på fem punkter, der er forbundet med implementeringen af komplekse interventioner på tværs af sektorer: 1. Ydre omstændigheder (kontekst, eksterne betingelser) 2. Indre omstændigheder (det som kan styres og påvirkes) 3. Holdninger og kultur blandt fagpersoner 4. Interventions karakteristika 5. Proces omkring implementering Ydre omstændigheder, projektets omgivelser Ved samtlige interviews blev der givet udtryk for, at relevansen af Modningsprojektet er stor. Holdningen var, at de opfølgende hjemmebesøg kan bidrage til et mere kvalificeret tilbud fra det samarbejdende sundhedsvæsen. Hjemmebesøgene kan samtidig give et bredere billede af den ældre medicinske patient end hvad en indlæggelse eller besøg hos egen læge kan bidrage med selvstændigt og hver for sig. Alle deltagere gav udtryk for, at det gav god faglig mening med screeningsskemaerne og de opfølgende hjemmebesøg. Det bliver påpeget både fra kommunerne og hospitalernes side, at det kræver ressourcer at håndtere henholdsvis screening og de opfølgende besøg, og at Modningsprojektet ikke er et af de mest prioriterede områder i kommunen eller på afdelingen. Fra begge sider bliver der peget på et behov for bedre rammer, hvis det skal lykkes at skabe mere omfattende involvering og planlægning af en indsats, som den, der ønskes gennemført i Modningsprojektet. De interviewede kontaktpersoner og mellemledere ser således både stor relevans i at gennemføre opfølgende hjemmebesøg, men giver ikke indtryk af, at indsatsen er blevet prioriteret i deres organisationer. Både hos ansatte på hospitalerne og i kommunerne blev dette forhold formuleret således, at omstændighederne omkring projektet ikke har givet mulighed for tilstrækkelig konsekvens i implementeringen og tilstrækkelig ledelsesmæssig opbakning. Denne opbakning bliver omtalt som central for, at en eventuel driftsimplementering skal kunne lykkedes. I et af de gennemførte interview formuleres dette således, at ledelsen ikke har gjort sig klart hvad det egentlig kræver af ressourcer ( ) (Kommunalansat) Indre omstændigheder Modningsprojektet - og dermed de opfølgende hjemmebesøg - er forsøgt implementeret med en tværsektoriel forankring mellem hospitaler, kommunale omsorgsenheder og almen praksis. Dermed vil de indre omstændigheder eksistere på tværs af sektorer og organisationer. Denne tværgående kommunikation bliver også belyst i de afholdte fokusgruppeinterviews, da kommunikationen på den ene side blev set som nøglen til et bedre sikkerhedsnet omkring patienten, men også blev set som en grundlæggende udfordring. 24

25 Det blev diskuteret, hvorledes de elektroniske omsorgssystemer i kommunerne vil kunne anvendes fremadrettet i et projekt som Modningsprojektet, i stedet for at blive set som en begrænsning og en selvstændig problemstilling. Der er tre forskellige elektroniske systemer for de ni kommuner, og dermed har f.eks. modtagelsen af Korrespondancemeddelelser fra hospitalet forskelligt udseende og grad af overskuelighed for den enkelte modtagerkommune. Det blev nævnt, at det fremstår som problematisk, at der ikke tages initiativ til eller bruges ressourcer på, at IT-systemerne kan anvendes ensartet og fleksibelt. Der blev peget på et behov for løsning af denne type problemer, også mere generelt: det skal være meget målrettet kommunikation, kort og præcist. ( ) MedCom standarder, det er oplagt at begynde at bruge dem mere effektivt og bedre (Kommunalansat) Derudover blev det fremhævet som en væsentlig udfordring, at de forskellige arbejdsgange og den forskellige organisering både i kommunerne og på de enkelte hospitalsafsnit ses som en hindring for implementering af projektet. Det konstateres, at procedurerne er forskellige kommunerne imellem: det er jo rigtig interessant at vi gør tingene så forskelligt, og at vi er forskelligt struktureret og organiseret ude i kommunerne (Kommunalansat) Som et eksempel på betydningen af forskellene i arbejdsgange og organisering kan det drages frem som et eksempel, at det i enkelte af kommunerne har kunnet lade sig gøre at gennemføre det opfølgende hjemmebesøg i hjemmesygeplejerskens aftenvagt, hvilket gjorde det betydeligt lettere at få en aftale med praktiserende læge.forskellene i arbejdsgange og tider mellem sundhedsvæsenets sektorer illustrere en enkelt af flere udfordringer for at få implementeret en samlet arbejdsgang som opfølgende hjemmebesøg. De forskelle, der er på, hvordan kommunerne har struktureret administrationen af fx opfølgende hjemmebesøg, blev set som en udfordring for skabelsen af sammenhængende forløb i planlægningen og gennemførelsen af opfølgende hjemmebesøg. Manglen på håndtering af ineffektive arbejdsgange og dermed manglende muligheder for at skabe motivation blandt medarbejderne, er ligeledes en udfordring på afdelingerne, omkring Modningsprojektet: ( )det er det med at få medarbejderen til at bevæge sig over og hente et skema og at der er mening i det,( ) der er der vi skal hen (Afdelingssygeplejerske). Fagpersoner I arbejdet omkring modningsprojektet indgår flere forskellige fagpersoner. Dette bevirker at der er forskellige holdninger, kulturer, værdier og normer i spil ikke kun i forhold til det specifikke arbejdssted, men også, som ovenfor nævnt, personlige aspekter der påvirker arbejdet med modningsprojektet. Der er bred enighed om relevansen for de opfølgende hjemmebesøg, og at det bidrager positivt til patientens/borgerens videre forløb at læge og sygeplejerske mødes og med borgeren, og eventuelle pårørende. Trods relevansen af opfølgende hjemmebesøg, blev det tilkendegivet, at en primær udfordring for personalet, både på hospital og i kommunen er, at modningsprojektet i nogen udstrækning ses som dobbeltarbejde og ikke stemmer overens med den optimering, der er fokus på i de to sektorer: det er ikke særlig forenklende at få et ekstra ark ind (Afdelingssygeplejerske) 25

26 Praktisk kommer det til udtryk ved at det ikke er elektronisk tilgængeligt, men at det er et papirscreeningsskema (og papir-besøgsskemaer), og der var en efterspørgsel på en forankring i det eksisterende (it-)system, og ikke forankring i endnu et stykke papir. Desuden blev det påpeget af de hospitalsansatte sygeplejersker (herunder også afdelingssygeplejersker), at der manglede lægelig opbakning. De følte at de stod med opgaven, og at lægerne ikke løftede deres del af ansvaret dog skal det nævnes, at dette også varierede efter hvilken afdeling der var tale om, da det blev påpeget at geriaterne var gode til at løfte opgaven da projektet er i god tråd med lægernes faglige fokus, som en afdelingssygeplejerske udtrykte det. Det bliver fremhævet af både ansatte på hospitalerne og i kommunerne at den lægelige opbakning er betinget af personlig holdning, og det kommer til udtryk ved, at der er stor forskel fra læge til læge, om vedkommende ønsker at indgå i projektet. Herunder både om hvorvidt patienter bliver screenet på hospitalet og om patientens egen læge vil deltage i det opfølgende hjemmebesøg. Både personalet i kommunerne og på hospitalerne efterlyste inddragelse og involvering af personale ved opstart af projektet, således at deres faglighed og kendskab til praksis, kunne have bidraget til en bedre implementering af modningsprojektet og hvad der efter deres udsagn ville have bevirket en større ansvarsfølelse for projektets gang og en bedre involvering af personale. Interventionen Trods velvilje og positiv indstilling til projektets relevans, var det en generel holdning, at Modningsprojektet, både i kommunerne og på hospitalerne er i hård konkurrence med øvrige gøremål og arbejdsopgaver. Dette vanskeliggør muligheden for en vellykket implementering af både arbejdsgange og procedurer i forbindelse med de opfølgende hjemmebesøg, og med fokus på tilgængelige ressourcer er det naturligt at der skal være nogle inklusionskriterier, men mange også under 78 år ville kunne have gavn af et opfølgende hjemmebesøg, og ikke kun medicinske patienter. En afdelingssygeplejerske udtrykker problematikken således: i virkeligheden er det jo måske faktisk tit dem, der er gået under radaren, man tænker at; her ville det bare være rigtig at få arrangeret opfølgende hjemmebesøg. Det er dem der ikke har så mange indlæggelser og måske ikke få den medicin de burde, og i virkeligheden også har brug for noget geriatri. Det er tit dem der ikke scorer nok, hvor man tænker at her ville et besøg, hvor man lige sådan fik taget hånd om mange ting og i virkeligheden har vi jo rigtig mange der kommer ind, med en eller anden mindre ting, og bliver hos os længe fordi situationen i hjemmet ikke er holdbar (Afdelingssygeplejerske). I primærsektoren er det en udfordring at lægens og hjemmesygeplejerskens planlægning ikke passer sammen, dog var det i nogle kommuner muligt at lave et opfølgende hjemmebesøg med den hjemmesygeplejerske som var i aftenvagt, hvor det i andre kommuner kun var muligt i dagvagten. Herudover var det også problematisk at få afviklet opfølgende hjemmebesøg med hensyn til praktiserende læges ferie eller lignende i kombination med at overholde tidsfrister m.m. Det blev udtrykt at det vigtigste i den forbindelse, er at et opfølgende hjemmebesøg bliver afholdt, og ikke at tidsfristerne bliver overholdt. 26

27 Som skrevet ovenfor, er det de interne arbejdsgange og arbejdet med et ekstra stykke papir, med til at besværliggøre en implementering af projektet. Desuden ligger de opfølgende hjemmebesøg sig op ad flere tiltag, både i hospitals regi og i kommunen. Som for eksempel Følge hjem team Det kan ses som et udtryk for at dette er en gruppe af patienter/borgere som har et behov og hvor der er en del at hente, både i kommunalt regi og på hospital. Det blev fremhævet på tværs af interviewgrupperne at de mange nye tiltag, eksisterende projekter og forvirring omkring strategi for Modningsprojektet, har gjort det svært at implementere projektet optimalt. Proces Analysen af organisationsaspekt belyser de konkrete erfaringer og konfliktpunkter i samarbejdet, koordinationen og kommunikation mellem de sundhedsfaglige aktører (sygehus, praktiserende læger og hjemmesygeplejen) i forbindelse med de opfølgende hjemmebesøg. Der er et ønske om at få feedback, ikke mindst som en motivationsfaktor for at personalet, både på hospital og i kommunerne, kan se at deres ekstra arbejde har en effekt. Det blev efterspurgt, at der fra starten havde været en klar plan for projektet. Dette blev eksemplificeret fra kommunal side ved, at de ikke fra start havde kendskab til besøgsskemaerne, og da de dukkede op i projektforløbet, vidste de ikke hvad de skulle stille op med dem, og ej heller hvad forventningen af deres monitorering af disse skemaer var. Da denne procedure (besøgsskemaerne) blev ændret i slutningen af projektperioden, havde det den effekt at troværdigheden af projektet faldt i kommunerne, efter deres eget udsagn. Interventionens mulighed for implementering belyses ud fra de afholdte fokusgruppeinterviews, herunder muligheder, barrierer og konfliktpunkter i den nuværende organisatoriske struktur. Det blev fremhævet at der er et behov for nøglepersoner, der kan agere tovholdere for projektet og ikke mindst for at placere ansvaret et sted (og ikke kun på f.eks. afdelingssygeplejerskerne), og sikre lokal synlighed både på afdelingerne og i kommunerne. Hvem der skulle varetage denne nøglefunktion, var der ikke en enstemmigt bud på, men nogle ansatte på afdelingerne tale om at en sekretær evt. kunne varetage en sådan funktion. der skal være en tovholder på, og det skal ikke være en der stå med alt mulig andet, en lægesekretær kunne sagtens være tovholder på det her, være med til tavlemøderne om morgen og efterspørge det og kunne sagtens sætte rigtig mange af krydserne i skemaet (Afdelingssygeplejerske) Det blev dog påpeget at de praktiserende læger, er gået med til aftalen på baggrund af en sundhedsfaglig vurdering af patienten, så at det på det grundlag ikke var optimalt at det var en sekretær der skulle varetage den primære funktion omkring screeningsskemaet. Konklusion på interviews Samlet set er klinikere og fagpersoner, der har været involveret i arbejdet med screeningen og de opfølgende hjemmebesøg, enige om, at det er et meningsfuldt og positivt bidrag til arbejdet med den ældre medicinske patient. Dog er der en del udfordringer med implementeringen af projektet, når det skal indgå i den daglige drift. 27

28 En af de udfordringer, der kan forudses i et tværsektorielt projekt som Modningsprojektet, ligger i det paradoks, at der på den ene side er behov for udtalt fleksibilitet i forhold til planlægning af tværsektorielle forløb med flere organisationer og faggrupper involveret, mens der på den anden side er behov for at kunnen inkludere det faglige perspektiv og de faglige identitet for læger, sygeplejersker og andre med henblik på at sikre motivation og medejerskab. Det er en stor udfordring for et innovationsprojekt med mange aktører involveret, at fungere inden for rammerne af de faglige traditioners opgaveansvarlighed, når der er et stort behov for at give plads og fokus til varetagesen af patientens sammenhængende forløb. Skabelsen af motivation og medejerskab har været et fast punkt, en fast udfordring og et fast underskud gennem projektperioden på trods af, at projektet udspiller sig midt i et felt, hvor den faglige identitet og det faglige engagement er større end i nogen anden sektor eller organisation. Den traditionelle vi-de udfordring har været til stede i dette projekt som i alle tværsektorielle aktiviteter i højrere eller mindre grad. Det er derfor et stort skridt fremad, at aktiviteten opfølgende hjemmebesøg er blevet defineret på en sammenhængende måde med inklusionen af screening som fagligt forankringspunkt, og at stort set alle de involverede og interviewede fagpersoner peger på modellen som god og positiv, selv om det kan være vanskeligt at få aktiviteten indpasset i en travl hverdag og de mange øvrige fagligt interessante og nødvendige udviklingspunker. Litteraturgennemgang I det følgende præsenteres en kort litteraturgennemgang af danske kilder på området. Der er lavet flere forsøgsordninger i løbet af de seneste år. De har haft forskellige udgangspunkter, men har alligevel en del tilfælles. Projekterne er blevet undersøgt både kvalitativt og kvantitativt. Et enkelt forsøg med opfølgende hjemmebesøg har dokumenteret en signifikant effekt. Forsøget havde et randomiseret design. Interventionsgruppen modtog besøg af praktiserende læge og hjemmesygeplejerske inden for en uge fra udskrivelse samt efter to og otte uger. Der blev dokumenteret positiv effekt for interventionsgruppe i forhold til risiko for genindlæggelse samt i forhold til brug af medicin både når den var ordineret af praktiserende læge og af hospitalslæge. Forsøget er afrapporteret i Comprehensive discharge follow-up in patients' homes by GPs and district nurses of elderly patients. A randomized controlled trial.. Fælles for alle øvrige afrapporterede forsøg er, at de konkluderer, at opfølgende hjemmebesøg opfattes som fagligt meningsfulde. Overordnet opleves der en positiv tilgang til de opfølgende hjemmebesøg, både hos patienter/borgere, praktiserende læger og kommunale sygeplejersker. Dette gælder rapporten Samtalen i hjemmet og den hjemlige samtale (1) der præsenterer en kvalitativ undersøgelse af opfølgende hjemmebesøg i fem forskellige kommuner i Region Midtjylland. Undersøgelsen tager udgangspunkt i borgerens og de pårørendes oplevelse af besøget. Undersøgelsen konkluderer blandt andet at styrken i hjemmebesøget ligger i at det foregår i hjemmet, da dette indbyder til dybdegående og fortrolige samtaleemner, samt at det tværfaglige samarbejde mellem læge og sygeplejerske favner det hele menneske og dermed skaber større tryghed for borgeren. Derudover bidrager besøget til tidlig opsporing og indsats for eventuel sygdom. Det ligger i god tråd med de erfaringer, der er gjort i Modningsprojektet. 28

29 I Sammenfatning af erfaringerne med opfølgende hjemmebesøg i to kommuner (2) konkluderes det blandt andet at de klinikere der deltager i et opfølgende hjemmebesøg er begejstrede. Alle finder interventionen relevant. Da der blev afholdt fokusgruppeinterview i Modningsprojektet, viste der sig et tilsvarende billede. I samtlige interviews blev der givet udtryk for, at relevansen af et projekt som dette i høj grad er til stede, da de opfølgende hjemmebesøg kan bidrage til et bredere billede af den ældre medicinske patient end hvad en indlæggelse eller et besøg hos egen læge, kan bidrage med. Alle deltagere beskrev, at det gav god mening med de opfølgende hjemmebesøg. Et andet sammenfald mellem flere af undersøgelserne og Modningsprojektet er kompleksiteten i organiseringen på tværs af sektorer. I Kvalitativ evaluering af organiseringen af opfølgende hjemmebesøg i Københavns Kommune (3) gøres der opmærksom på, at hovedudfordringen er at gøre organiseringen af de opfølgende hjemmebesøg mere enkel og overskuelig for alle parter. Dette kræver at overgangen fra part til part lettes. Derudover peges på, at der skal skabes en mere effektiv overlevering af patientoplysninger og skabe en mere enkel kommunikationsgang i forhold til opfølgende hjemmebesøg. Det samme gør sig gældende i Implementering af opfølgende Hjemmebesøg i Region Sjælland (4) hvor det bemærkes at der sker en optimering af kommunikation og koordinering på tværs af sektorer samt en synliggørelse af monitorering og tværsektorielle møder og feedback fra samarbejdspartnere. Det er de samme udfordringer som Modningsprojektet har stået over for. I Sammenfatning af erfaringerne med opfølgende hjemmebesøg i to kommuner, som er baseret på fem omkostningsanalyser med særligt fokus på de kommunaløkonomiske konsekvenser konkluderes det, at et af de overordnede fællestræk ved besøgsordningen er, at det er organisatorisk komplekst på grund af samarbejdet mellem aktører på tværs af sektorer. Hvilket er de samme erfaringer der er gjort i Modningsprojektet. Det konkluderes yderligere, at lokal tilpasning er en nødvendighed for at skabe lokalt ejerskab af interventionen. I Modningsprojektet blev det klart undervejs, at der var forskel på arbejdsgangene, afdelinger og kommuner imellem. Det blev italesat i fokusgruppeinterviewene at afdelinger og kommuner havde forskel på procedurer. Og tallene viser at der er en forskel både i screeninger og gennemførelser. For at en implementering skal være mulig, er det en forudsætning at der etableres faste rammer og aftaler for samarbejdet, og at det sundhedsfaglige personale motiveres, prioriterer opgaven og udviser fleksibilitet i forhold til at aftale fælles besøg i patientens hjem. Dette er fund i Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus-en medicinsk teknologivurdering (5) Så selvom at arbejdsgange og procedurer kan være divergerende på afsnit og kommuner imellem er det vigtigt at de ydre rammer er faste, og at det fører til resultatet som er gennemførelsen af screeninger og opfølgende hjemmebesøg. Et eksempel på fleksibilitet i forhold til at aftale besøg kunne være, at der blev gennemført besøg i aftenvagten for eksempel. 1. Comprehensive discharge follow-up in patients' homes by GPs and district nurses of elderly patients. A randomized controlled trial. Rytter L1, Jakobsen HN, Rønholt F, Hammer AV, Andreasen AH, Nissen A, Kjellberg J. Scand J Prim Health Care Sep;28(3): Samtalen i hjemmet og den hjemlige samtale-en kvalitativ undersøgelse af borgers og pårørendes oplevelser med opfølgende hjemmebesøg M. Møller

30 3. Sammenfatning af erfaringerne med opfølgende hjemmebesøg i to kommuner-baseret på fem omkostningsanalyser med særligt fokus på kommunaløkonomiske konsekvenser A. S. Oxholm & J. Kjellberg Kvalitativ evaluering af organiseringen af opfølgende hjemmebesøg i Københavns Kommune U. Hjelmar Implementering af Opfølgende hjemmebesøg i Region Sjælland Tema-analyse af 5 fokusgruppeinterviews S. F. Lehn et al Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus-en medicinsk teknologivurdering H.N. Jakobsen et al Implementering af opfølgende hjemmebesøg-i 9 kommuner I Region Sjælland S. Fokdal et al

31 Honorering af praktiserende læger, der udfører opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse fra hospital i samarbejde med en kommune i Region Hovedstaden 1 Aftalens parter Aftalen er indgået mellem PLO-Hovedstaden og Region Hovedstaden i henhold til Overenskomst om almen praksis Aftalens formål Stk. 1. Aftalens formål er at etablere grundlag for et struktureret samarbejde mellem hospitalet, kommunens visitation og den kommunale sygepleje, hvor den praktiserende læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab følger op på hospitalsudskrevne borgere med henblik på nedbringelse af antallet af tilbagefald og genindlæggelser og dermed bedre livskvalitet for borgere, der er nyudskrevne fra hospital. Stk. 2. Aftalens mål er følgende: At nedbringe antallet af tilbagefald og dermed genindlæggelser for borgerne At vedligeholde eller øge borgernes funktionsniveau At optimere medicineringen i forbindelse med udskrivning At sikre opfølgning på hospitalsbehandling At sikre, at der bliver taget initiativ til relevante visiterede kommunale foranstaltninger 3. Læger omfattet af aftalen Aftalen omfatter samtlige praktiserende speciallæger i almen medicin med ydernummer i Region Hovedstaden. 4. Patienter omfattet af aftalen Aftalen gælder borgere med bopæl i Region Hovedstaden, der har været indlagt på et hospital og er omfattet af sikringsgruppe 1 og 2. Borgeren skal af en erfaren kliniker være vurderet til ud fra helbredsmæssige, organisatoriske og/eller sociale kriterier at falde ind under betegnelsen skrøbelige (ældre) borgere. Såvel hospitalspersonale, primærsygeplejerske som praktiserende læge kan tage initiativ til et opfølgende hjemmebesøg. For at være omfattet af aftalen forudsættes det, at borgeren er indforstået med et hjemmebesøg. 5. Den praktiserende læges funktioner Såfremt det findes relevant at foretage et hjemmebesøg, aftales omfanget af og datoen herfor, og der gennemføres et hjemmebesøg alternativ en fælles konsultation med deltagelse af borgeren, hjemmesygeplejersken, lægen og eventuelle pårørende. Pårørendes deltagelse i hjemmebesøget forudsætter samtykke for borgeren Lægen foretager vanlig dokumentation i egen journal Lægen udfærdiger hvis det under besøget er aftalt en opdateret medicinliste, jf. 6, stk. 2. Lægen iværksætter eventuelle forebyggende eller behandlende tiltag. Hvis opfølgningen sker i form af konsultation i klinikken afregnes med 0101 (almindelig konsultation). 6. Hjemmebesøgets indhold Stk. 1. Opfølgende hjemmebesøg kan efter behovsvurdering indeholde følgende elementer: Medicingennemgang som vurderes efter følgende kriterier: Effekt Dosering 31

32 Indikation/kontraindikationer Komplians Bivirkninger Interaktioner Behandlingsvarighed Ressourceanvendelse Derudover bør hensigtsmæssig polyfarmaci vurderes i forhold til eventuelle bivirkninger. Generel helbredsvurdering af kendt sygdom, ernæring, motion, sanser (hørelse og syn), inkontinens, obstipation og de 5 d er (depression, demens, delir, droger og druk). Vurdering af borgerens funktionsevne Sammen med hjemmesygeplejersken vurdering af, om der er behov for Justering/tilpasning af den personlige og praktiske hjælp* Brug for varige hjælpemidler* Eventuelle boligændringer* *I tilfælde af konstateret behov formidler hjemmesygeplejersken kontakt til kommunens visitation, som foretager det videre fornødne. Stk. 2. Hvis der under besøget er aftalt en ændring i medicineringen, sender lægen en opdateret medicinliste til hjemmeplejen via korrespondancemodulet. Medicinlisten fremsendes senest 5 hverdage efter besøget. Stk. 3. Eventuelle efterfølgende hjemmebesøg sker i henhold til overenskomstens almindelige bestemmelser. 7. Honorering Stk. 1. Det forudsættes, at ydelserne, jf. 5 alene gives på hverdage i dagarbejdstiden Stk.2. For telefonkonsultationen jf. 5, nr. 1, honoreres lægen pr. 1. april 2013 med kr. 62,82. Stk. 3. For hjemmebesøget, jf. 5, nr. 2, honoreres lægen pr. 1. april 2013 med kr. 817,79. Stk. 4. For fremsendelse af medicinliste jf. 5 nr. 4 honoreres lægen pr. 1. april 2013 med kr. 52,06. Dette honorar udløses kun, såfremt der under hjemmebesøget er foretaget ændringer i medicineringen. Stk. 5. Lægens tidsforbrug til mødestedet honoreres i henhold til Landsoverenskomstens 102, stk.2c. (Nuværende overenskomst 94, stk. 2c). Stk. 6. Der ydes kørselsgodtgørelse med de til enhver tid gældende regler i henhold til overenskomsten om almen praksis, 67, pr. 1. april 2013 kr. 4,33 for kørsel indtil km pr. påbegyndt km. (Nuværende overenskomst 61 med taksten kr. 4,39 pr. km). Stk. 7. De i stk. 2-5 nævnte beløb reguleres med overenskomstens til enhver tid gældende overenskomsttillæg. Den i stk. 5 nævnte kørselsgodtgørelse reguleres i overensstemmelse med overenskomstens 67. Stk. 8. I øvrigt honoreres lægen i henhold til de til enhver tid gældende takster i Overenskomst om almen praksis. 8. Afregning Stk. 1. Afregning af ydelserne sker i overensstemmelse med de til enhver tid gældende regler i Overenskomst om almen praksis 32

33 sammen med de øvrige regninger vedrørende lægens gruppe 1-sikrede. Stk. 2. Ydelserne, jf. 7 tildeles særskilt ydelsesnummer, der skal benyttes af lægen i forbindelse med afregning. 9. Landsoverenskomstens 93 Ydelserne i henhold til denne aftale indgår ikke i den statistik, der udarbejdes i henhold til overenskomstens 93, ligesom de ikke er omfattet af et evt. økonomiloft. 10. Tvister Såfremt der opstår tvister om fortolkningen af denne aftale, afgøres disse endeligt af en af aftalens parter i fællesskab udpeget opmand. Kan der ikke opnås enighed om opmanden, udpeges denne af præsidenten for Østre Landsret. 11. Opsigelse Aftalen kan opsiges af hver af parterne med 3 måneders varsel til den 1. i en måned. 12. Evaluering Stk. 1. Nærværende aftale evalueres efter udgangen af Evalueringsudvalget skal være paritetisk sammensat, således at der er lige mange repræsentanter fra hver af aftalens parter. Stk. 2. Evalueringen skal tage udgangspunkt i aftalens formål. Der indhentes oplysninger fra de tilsluttede kommuner, de praktiserende læger i disse kommuner samt hospitalet om samarbejdet. Stk. 3. Evalueringen skal være afsluttet inden 1. juli Ikrafttræden Stk. 1. Aftalen har gyldighed fra datoen for underskrift. Stk. 2. Aftalen har virkning for borgerne i en kommune: Når tilrettelæggelsen af ordningen har været drøftet i det respektive samordningsudvalg Når kommunen har meddelt ikrafttrædelsesdato til Region Hovedstaden Når Region Hovedstaden har meddelt ikrafttrædelsesdato til de relevante praktiserende læger og PLO-Hovedstaden. Stk. 3. Aftalen skal i henhold til Overenskomst om almen praksis 2 indberettes til overenskomstens parter. Godkendt den

34 Evalueringsrapport Modningsprojektet marts

35 Evalueringsrapport Modningsprojektet marts

36 Evalueringsrapport Modningsprojektet marts

37 Evalueringsrapport Modningsprojektet marts

38 Evalueringsrapport Modningsprojektet marts

39 Evalueringsrapport Modningsprojektet marts

40 Evalueringsrapport Modningsprojektet marts