Udarbejdet af Bodil M Nielsen og Lise Søndergaard, december 2010

Transkript

1 Udarbejdet af Bodil M Nielsen og Lise Søndergaard, december 2010 Intern evaluering på Aalborg Sygehus og Psykiatrien, Region Nordjylland - journal audit, dokumentation af risikofaktorerne underernæring, overvægt, fysisk inaktivitet, rygning og alkohol. BAGGRUND Livsstilsfaktorer har stor betydning for patientforløb. For at kunne tilbyde relevant livsstilsintervention er en tidlig og systematisk identifikation af risikofaktorerne væsentlig for det samlede patientforløb. Formålet med denne artikel er at beskrive om identifikation af sundhedsmæssige risikofaktorer var dokumenteret i patientjournalen før og undervejs i pilot-testen. Baggrunden for at gennemføre pilot-testen af Sundhedsstyrelsens projekt PRIK, var at undersøge i hvor høj grad systematisk screening og registrering med sks-koder i det Patientadministrative-system (PAS) kan implementeres - både på somatiske og psykiatriske sygehusafdelinger. Yderligere beskrivelse af projektet kan læses i projekt beskrivelsen: Systematisk screening og registrering af livsstilsrelaterede risikofaktorer på Aalborg Sygehus og Psykiatrien. FORMÅL At undersøge 1) i hvor høj grad screening for de fem risikofaktorer bliver gennemført og dokumenteret, herunder at observere ændringer fra baseline til afslutning af projektet 2) andel af patienter med sundhedsmæssig risiko ved baseline, 3 og 6 måneders follow up 3) andel af patienter hvor et tilbud om enten forebyggelsessamtale og/eller forebyggelsesintervention dokumenteres MATERIALE OG METODER Somatisk og psykiatrisk sygehus Der indgik fire afsnit fra henholdsvis somatiske og psykiatriske sygehusafdelinger i pilottesten, således at der var et ambulant afsnit og et sengeafsnit fra hver sygehussektor. Læger, sygeplejersker og lægesekretærer blev introduceret til projektets formål og arbejdsredskaber ved personalemøder, information fra nærmeste leder og informationen blev givet både mundtligt og skriftligt. Audit for de dokumenterede registreringer af sundhedsmæssige risikofaktorer foregik udfra journaloplysninger uden registrering af personhenførbar data. Der er i denne undersøgelse ikke søgt på screeningsdiagnoserne i PAS. Data og datakilder er beskrevet i Tabel 1. 1

2 Tabel 1. Datakilder, dataindhold og datatype somatisk og psykiatrisk sygehus (evt som bilag) Datakilde Dataindhold Datatyper PAS-systemet Identifikationsdata CPR-nummer Patient journal, registreringsskema Underernæring BMI 20,5 (pr. 1/6 BMI 18,5 i Psykiatrien) Overvægt BMI > 25 Taljemål cm (mænd > 94 cm kvinder >80 cm) Rygestatus Ryger/ ikke ryger Fysisk inaktivitet Aktivitet < 30 min /dag Alkohol Forbrug over genstandsgrænser (mænd > 21 genstande/ uge Kvinder > 14 genstande/ uge Er screenet ja /nej Er patienten tilbudt forebyggelsessamtale Er samtalen gennemført Er patienten tilbudt intervention Ja/nej/ikke relevant Ja/nej/ikke relevant Ja/nej/ikke relevant Udvælgelse af journaler somatisk sygehus: Til audit blev der udvalgt 20 patientjournaler konsekutivt på udskrivningsdatoen for sengeafdelingen og dato for første ambulante besøg i ambulatoriet. Der blev udvalgt tre måletidspunkter for at følge udviklingen i perioden. Det vil sige baseline i november 2009 og followup i april 2010 samt juni Resultatet af audit er indtastet i en til formålet oprettet database (EpiData), hvorfra resultaterne er analyseret. Udvælgelse af journaler psykiatrisk sygehus: Journaler blev udvalgt konsekutivt. Da man har forskellige dokumentations -procedurer og -redskaber henholdsvis på sengeafsnit og ambulante enheder, har audit foregået forskelligt. I den ambulante enhed blev der lavet audit på lægejournal og på sengeafsnittet blev der lavet audit på både lægejournal og sygeplejejournal. De 3 måletidspunkter var maj 2009 (baseline), follow-up efter henholdsvis 3 måneder, marts-april 2010 og 6 måneder, juni-juli

3 På baggrund af erfaringer fra de første måneder i projektperioden, bl.a med usikkerheder omkring hvornår en patient skulle registreres for at være i risiko for underernæring (og at det reelt ikke var et tilsigtet vægttab), godkendte arbejdsgruppen, at KRAM-screeningsarket blev justeret og i højere grad tilpasset arbejdet med psykiatriske patienter se bilag 2 og 3. Fra 1. juni hvor det reviderede screeningsskema blev introduceret, var der fra audit på både det psykiatrisk sengeafsnit og i distriktspsykiatrien ni journaler hvor screening var foregået efter det reviderede screeningsskema og 11 journaler efter det oprindelige skema. RESULTATER Resultat og diskussionsafsnittet er opdelt således, at resultater og diskussion henholdsvis fra somatisk sygehus og psykiatrisk sygehus er adskilte. Resultater - Somatik Journal audit, medicinsk sengeafdeling: Baseline audit viste, at der i nogen grad var screenet for de anførte sundhedsmæssige risikofaktorer, men at oplysninger ikke var brugbare som klinisk mål. F.eks. var beskrivelserne almen tilstand under middel, intet overforbrug af alkohol dvs. subjektive oplysninger der ikke var sammenlignelige med eventuelle senere screeninger. Screening for rygning var den bedst dokumenterede. Ved tre måneders follow-up viste resultatet, at der ved systematisk screening ud fra registreringsskemaet var stigning i såvel antallet af gennemførte screeninger som brugbare oplysninger. Ved seks måneders follow-up var der en svag tilbagegang i dokumentationen bortset fra rygning og alkohol, hvor dokumentationen var steget til 95% (se Tabel 2). Andelen af patienter, hvor der blev identificeret risikofaktorer steg i implementeringsperioden. I forhold til underernæring var der ved baseline 0 og ved seks måneders follow-up blev underernæring identificeret hos 45% af patienterne. I forhold til rygere, skete der også en stigning i registreringen i andelen af rygere fra 15% ved baseline til 30% ved seks måneders follow-up (se Tabel 3). Resultatet af patienter med sundhedsmæssig risiko er beregnet ud fra det samlede antal journaler, der indgik i hver journal audit. Havde beregningerne kun været ud fra andelen af patienter, der var screenet, ville der have været set en markant større stigning ved seks måneders follow up i andelen af patienter med sundhedsmæssig risiko. 3

4 Tabel 2 Kvalitet af journaloplysninger ved baseline, 3 og 6 måneders follow-up. Audit udført på 20 journaler. (Medicinsk sengeafdeling, Aalborg Sygehus ) Baseline (nov 2009) Follow-up 3 måneder * Follow-up 6 måneder n=20 (100%) n=20 (%) n=20 (%) Undervægt - Screenet (ja) 9 (45) 11 (55) 10 (50) - Brugbare oplysninger 2 (10) 10 (50) 9 (45) Overvægt - Screenet (ja) 8 (40) 10 (50) 11 (55) - Brugbare oplysninger 1 (5) 10 (50) 9 (45) Fysisk inaktivitet - Screenet (ja) 1 (5) 10 (50) 7 (35) - Brugbare oplysninger 0 (0) 10 (50) 6 (30) Ryger - Screenet (ja) 15 (75) 15 (75) 19 (95) - Brugbare oplysninger 14 (70) 15 (75) 18 (90) Alkohol - Screenet (ja) 13 (65) 15 (75) 19 (95) - Brugbare oplysninger 9 (45) 15 (75) 19 (95) *) Ud af 20 journaler fandtes der ikke PRIK skema i 9journaler angivende årsager der var angivet: indlagt 1 døgn, kendt patient genindlæggelser Tabel 3 Andel af patienter med sundhedsmæssig risiko ved baseline, 3 og 6 måneders follow up (Medicinsk sengeafdeling, Aalborg Sygehus ) Baseline (nov 2009) Follow-up 3 måneder Follow-up 6 måneder N=20 (%) n=20 (%) n=20 (%) Undervægt - BMI < 20.5 (ja) 0 (0) 1 (5) 9 (45) Overvægt - BMI > 25 (ja) 1 (5) 3 (15) 4 (20) Fysisk inaktivitet - Mindre end ½ time dagl. (ja). (.)* 3 (15) 2 (10) Ryger (ja) 3 (15) 6 (30) 6 (30) - Alkohol (over sst anbefaling) 1 (5) 0 (0) 0 (0) *). =missing 4

5 Journal audit, kirurgisk ambulatorium Ambulatoriet havde allerede før pilot-projektet tradition for at identificere sundhedsmæssige risikofaktorer for alle områder undtagen for fysisk inaktivitet, og havde ikke tidligere brugt samme systematik som i pilot-testen. Systematikken i registreringsskemaet slår også igennem ved tre måneders follow-up, hvor der er 100% registrering for alle emner. Ved seks måneders follow-up ses mindre tilbagegang i dokumentationen på alle områder (Tabel 4) Andelen af patienter, hvor der blev identificeret risikofaktorer var uændret i implementeringsperioden, med undtagelse af andelen af rygere, som steg fra 15% til 25 % og andelen af fysisk inaktive, som ikke blev dokumenteret ved baseline, var ved seks måneders follow-up 35%. Fælles for begge afdelinger var der ikke registreret tilstrækkelig data for beregning af tilbud af forebyggelsessamtale og forebyggelsesintervention jf. formål 3 Tabel 4 Kvalitet af journaloplysninger ved baseline, 3 og 6 måneders follow-up Audit udført på 20 journaler (Kirurgisk ambulatorium, Aalborg Sygehus ) Baseline Follow-up 3 måneder Follow-up 6 måneder N=20 (%) n = 20(%) n=20 (%) Undervægt - Screenet (ja) 20 (100) 20 (100) 17 (85) - Brugbare oplysninger 20 (100) 20 (100) 17 (85) Overvægt - Screenet (ja) 20 (100) 20 (100) 18 (90) - Brugbare oplysninger 20 (100) 20 (100) 18 (90) Fysisk inaktivitet - Screenet (ja) 0 (0) 20 (100) 17 (85) - Brugbare oplysninger 0 (0) 20 (100) 17 (85) Ryger - Screenet (ja) 20 (100) 20 (100) 18 (90) - Brugbare oplysninger 20 (100) 20 (100) 18 (90) Alkohol - Screenet (ja) 20 (100) 20 (100) 18 (90) - Brugbare oplysninger 20 (100) 20 (100) 18 (90) 5

6 Tabel 5 Andel af patienter med sundhedsmæssig risiko ved baseline, 3 og 6 måneders follow up Audit udført på 20 journaler (Kirurgisk ambulatorium, Aalborg Sygehus ) Baseline Follow-up 3 måneder Follow-up 6 måneder N=20 (%) n=20 (%) n=20 (%) Undervægt - BMI < 20.5 (ja) 2 (10) 5 (25) 1 (5) Overvægt - BMI > 25 (ja) 11 (55) 9 (45) 10 (50) Fysisk inaktivitet - Mindre end ½ time dagl. (ja). (.) 8 (40) 7 (35) Ryger (ja) 3 (15) 2 (10) 5 (25) - Alkohol (over sst anbefaling) 0 (0) 0 (0) 0 (0) *). =missing Resultater Psykiatri Baseline audit viste, at der i nogen grad var screenet for de anførte sundhedsmæssige risikofaktorer, men at oplysninger kun i meget begrænset omfang bortset fra alkohol var brugbare som klinisk mål. I begge enheder er der en høj opfyldelsesprocent omkring identificering af risikofaktorer i projektperioden både ved 3 og 6 måneders follow-up (85-100%). Ved sammenligning af de 2 enheders patientgrupper er der ikke markante forskelle i identificerede risikofaktorer. Resultatet af patienter med sundhedsmæssig risiko er beregnet ud fra det samlede antal journaler, der indgik i hver journal audit. Havde beregningerne kun været ud fra andelen af patienter, der var screenet, ville der have været set en større stigning ved tre og seks måneders follow up i andelen af patienter med sundhedsmæssig risiko. Konsekvenserne af, at der undervejs i projektperioden blev introduceret et nyt screeningsark, er ikke synlige i denne undersøgelse, men vil i en kvalitativ undersøgelse evt. kunne afspejles i en øget tilfredshed blandt personale og kvantitativt ved forskydninger i identificerede risikofaktorer. Journalaudit psykiatrisk sengeafsnit: Ved sammenligning af resultater fra baseline og projektperioden, er underernæring den risikofaktor der før projektstart oftest er registreret i journalen(70%) og næstefter alkohol (60%). Iforhold til registrering af brugbare oplysninger relateret til kliniske mål stiger kvaliteten af disse fra 5-30% (baseline) til % ved 3 og 6 mdrs. follow up se tabel 6. 6

7 Andelen af identificerede patienter med en risikoprofil steg i projektperioden og især overvægt, fysisk inaktivitet og rygning, fra henholdsvis 0-55% for overvægt og 0-45% for fysisk inaktivitet og 20-60% for rygning-se tabel 7. Andelen af patienter med registrerede tilbud om forebyggelsessamtale og/eller forebyggelsesintervention forbliver stort set uændret i projektperioden, hvis man sammenligner baseline og 6 månders follow-up. Under 3 måneders follow up var der en øgning af interventioner på henholdsvis ernæring (20 til 35%) og motion (40 til 65%)-se tabel 8. Tabel 6 Kvalitet af journaloplysninger ved baseline, 3 og 6 måneders follow-up: Audit udført på 20 journaler (Psykiatrisk sengeafsnit, Psykiatrien ) Baseline (nov 2009) Follow-up3 måneder Follow-up 6 måneder n=20 (%) n=20 (%) n=20 (%) Undervægt - Screenet (ja) 14 (70) 20(100) 18(90) - Brugbare oplysninger 1 (5) 20(100) 18(90) Overvægt - Screenet (ja) 8(40) 20(100) 19(95) - Brugbare oplysninger 1 (5) 18(90) 18(90) Fysisk inaktivitet - Screenet (ja) 3 (15) 20(100) 18(90) - Brugbare oplysninger 2 (10) 20(100) 18(90) Ryger - Screenet (ja) 6 (30) 20(100) 18(90) - Brugbare oplysninger 5 (25) 20(100) 18(90) Alkohol - Screenet (ja) 12 (60) 20(100) 17(85) - Brugbare oplysninger 6 (30) 20(100) 17(85) Tabel 7 Andel af patienter med sundhedsmæssig risiko ved baseline, 3 og 6 måneders follow up Baseline (nov 2009) Follow-up 3 måneder Follow-up 6 måneder n=20 (%) n=20 (%) n=20 (%) Undervægt - BMI <20.5 (ja) 1 (5) 2(10) 2(10) - vægttab 6 (30) 7(35) 6(30) - nedsat appetit 1 (5) 5(25) 8(40) Overvægt - BMI > 25 (ja) 1 (5) 11(55) 8(40) - Talje>80/94 1 (5) 12(60) 15(75) Fysisk inaktivitet - Mindre end ½ time dagl (ja) 0(0) 9(45) 6(30) Ryger (ja) 4 (20) 13(65) 11(55) Alkohol over genst. (ja) 4 (20) 2(10) 6(30) 7

8 Tabel 8 Andel af patienter med registrerede tilbud om forebyggelsessamtale og/eller forebyggelsesintervention og antal planlagte forebyggelsesinterventioner: Baseline (nov 2009) Midtvejs 3 måneder Follow-up 6 måneder n=20 (%) n=20 (%) n=20 (%) Tilbudt forebyggelsessamtale 6 (30) 6(30) 8(40) Forebyggelsintv.planlagt 12(60) 14(70) 13(65) Forebyggelsesintv. rygning 1(5) 1(5) 1(5) Forebyggelsesintv. alkohol 3(15) 1(5) 1(5) Forebyggelsesintv. ernæring 4(20) 7(35) 4(20) Forebyggelsesintv. motion 8 (40) 13(65) 7(35) Journalaudit- Distriktspsykiatri i Psykiatrien Ved sammenligning af resultater fra baseline og projektperioden, er alkohol den risikofaktor der før projektstart oftest er registreret i journalen(50%) og de øvrige risikofaktorer sjældnere (<35%). I forhold til registrering af brugbare oplysninger relateret til kliniske mål stiger kvaliteten af disse fra 0-15% (baseline) til 85-90% ved 3 og 6 mdrs. follow up se tabel 9. Andelen af identificerede patienter med en risikoprofil steg i projektperioden og især overvægt, fysisk inaktivitet og rygning, fra henholdsvis 0 til 45% for overvægt og 0 til 55% for fysisk inaktivitet og 0 til 50%% for rygning- se tabel 10. Andelen af patienter med registrerede tilbud om forebyggelsessamtale og/eller henvisning til øvrige tilbud/instanser forbliver stort set uændret i projektperioden, dog med en svag tendens til øgning især ved 3 måneders follow-up- se tabel 11. Tabel 9 Kvalitet af journaloplysninger ved baseline, 3 og 6 måneders follow-up: Audit udført på 20 journaler (Distriktspsykiatri, Psykiatrien ) Baseline (nov 2009) Midtvejs 3 måneder Follow-up 6 måneder 1 n=20 (%) n=20 (%) n=20 (%) Undervægt - Screenet (ja) 7 (35) 17(85) 18(90) - Brugbare oplysninger 3 (15) 17(85) 17(85) Overvægt - Screenet (ja) 5(25) 17(85) 18(90) - Brugbare oplysninger 3 (15) 17(85) 18(90) Fysisk inaktivitet - Screenet (ja) 4 (20) 17(85) 18(90) - Brugbare oplysninger 0 (0) 17(85) 18(90) Ryger - Screenet (ja) 1 (5) 17(85) 19(95) - Brugbare oplysninger 0 (0) 17(85) 18(90) Alkohol - Screenet (ja) 10 (50) 17(85) 18(90) - Brugbare oplysninger 6 (30) 17(85) 18(90) 1 Fra 1. juni blev et revideret screeningsskema introduceret: 9 patienter er screenet efter nyeste screeningsskema, 11 efter det oprindelige 8

9 Tabel 10 Andel af patienter med sundhedsmæssig risiko ved baseline, 3 og 6 måneders follow up Baseline (nov 2009) Midtvejs 3 måneder Follow-up 6 måneder n=20 (%) n (%)= 20*) n=20 (%) Undervægt - BMI <20.5 (ja) 1 (5) 0 (0) 1(5) - Vægttab 1 (5) 5 (35) **) 2(10) - Nedsat kostindtag 0 (0) 2 (10) 4(20) Overvægt - BMI > 25 (ja) 0 (0) 14(70) 12(60) - Taljemål> 80/94 0 (0) 13(65) 9(45) Fysisk inaktivitet - Mindre end ½ time dagl (ja) 0 (0) 9(45) 11(55) Ryger (ja) 0 (0) 11(55) 10(50) Alkohol (over sst anbefaling (ja)) 2 (10) 1(5)***) 3(15) *) I alle 20 udtagede patientjournaler har fagpersoner forholdt sig til screening, men 3 patienter er ikke screenet pga har ikke ønsket at deltage. **). =incl. patienter, som er i gang med et sundt vægttab v. spørgsmål A2 om vægttab de sidste 3 måneder ***) = undtaget patienter, som i journalnotat viser sig at have et alkoholproblem og/eller som er i antabusbehandling, som ikke er screenet og registreret med bidiagnosen risiko for alkoholproblem Tabel 11 Andel af patienter med registrerede tilbud om forebyggelsessamtale og/eller registrerede henvisninger til øvrige instanser Baseline (nov 2009) Midtvejs 3 måneder Follow-up 6 måneder n=20 (%) n=20 (%) n=20 (%) Tilbudt forebyggelsessamtale 0 (0) 5 (25) 3(15) Henvist til kom. tilbud(kom) 2 (10) 7 (35) 2(10) Henvist til prakt. læge 0 (0) 5 (25) 1(5) 9

10 DISKUSSION - somatik Stikprøven, som hver audit bygger på er udvalgt tilfældig, men med få observationer og derved forbundet med usikkerheder. Det må diskuteres, hvad der har haft effekt på de resultater, der er fundet i pilottesten særligt i den medicinske sengeafdeling, da praksis med systematisk screening her var helt ny. Var det interventionen med projektets registrerings-ark, der havde effekt eller var det samtidig implementering af ny praksis vedrørende screening og dokumentation af patienternes ernæringsstatus 2 som havde effekt? Spørgsmålene i den primære kost screening var de samme, som var i ernærings-standarden fra Den Danske Kvalitetsmodel. Generelt var der i perioden, hvor pilot-test blev gennemført meget fokus på akkreditering i forhold til implementering af standarderne fra Den Danske Kvalitetsmodeli sygehuset som helhed. Som forberedelse til akkrediteringen var der i efteråret 2009 foretaget en basisvurdering, som blev fulgt op på en selvevaluering i foråret 2010, hvori indgik spørgsmålet: Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til henholdsvis rygning og alkohol. Dette kan sammen med fokus i pilottesten have haft indflydelse på det høje resultat af dokumentation af spørgsmålene i forhold til dokumentation af ryge- og alkoholvaner på 95%, som blev fundet ved seks måneders follow-up I det kirurgiske ambulatorium blev der kun fundet en markant stigning af dokumentation vedrørende fysisk inaktivitet. Afdelingens personale har givet udtryk for at registrerings-arket havde været en god guide for at gennemføre screeningen og afdelingen fortsat vil benytte registrerings-arket efter pilot-testen. Diskussion - psykiatri Stikprøven, som hver audit bygger på er udvalgt tilfældig, men med få observationer og derved forbundet med usikkerheder. At pilot-testen i psykiatrien resulterede i en høj mål-opfyldelsesgrad og systematik mhp. identificereing af sundhedsmæssig risikoprofil kan bl.a forklares ved at psykiatrien i projektperioden samtidig var i gang med forberedelse til akkreditering jfr. DDKM, hvor der i forvejen stilles identiske krav. Yderligere er de udpegede enheder kendt for internt systematisk og struktureret at kunne håndtere implementering af nye arbejdsgange, hvilket i andre psykiatriske enheder evt. vil kunne give et andet resultat. Når man sammenholder det relative store antal af journaler i projektperioden(med en eller flere risikofaktorer) med antal der i projektperioden får tilbudt enten forebyggelsessamtale, forebyggelsesintervention og/eller henvises til øvrige instanser, tyder det på, at der endnu ikke er iværksat en efterfølgende handling/intervention når patienter identificeres med en eller flere 2 MORE: Mennesker Og Rigtig Ernæring: 10

11 risikofaktorer. Dette kunne bl.a. skyldes enten manglende viden og kompetencer blandt fagpersoner og/eller en usikkerhed og/eller modstand på, hvorvidt det er en opgave som Psykiatrien generelt skal løfte, da der hidtil ikke har været tradition for dette. KONKLUSION Der er i implementeringsperioden sket en positiv udvikling, hvor flere brugbare oplysninger registreres. Det er også tydeligt at flere får registreret en sundhedsmæssig risikofaktor. Implementeringsperioden har i meget begrænset omfang eller slet ikke bidraget til en ændring i praksis omkring forebyggelsessamtaler og forebyggelsesinterventioner, hvis man isoleret kigger på resultaterne fra audit undersøgelserne. BILAG 1. Registreringsark somatik 2. Registreringsark psykiatri version 1 3. Registreringsark- - psykiatri version 2 11

12 Registreringsskema PRIK- Somatikken Bilag 1 Label med patientoplysninger Screening: Dato: Initialer: A: Underernæring Ja Diagnosekode Nej A1) Er patientens BMI under 20,5? A2) Har patienten haft et vægttab de sidste tre måneder? A3) Har patienten haft nedsat kostindtag i den sidste uge? A4) Er patienten svært syg? (stress-metabol, grad 3: Større apopleksier, sepsis, intensivpatienter med APACHE-score > 10, knoglemarvstransplantationer, kranietraumer, > 50% forbrænding, svær akut pancreatitis) DZ038F Blot ét ja på spørgsmålene A1-A4 udløser koden. B: Overvægt Ja Diagnosekode Nej B1) Er patientens BMI over 25? B2) Er patientens taljemål over 80 cm (kvinde) eller 94 cm (mand)? DE669 Blot ét ja på spørgsmålene B1-B2 udløser koden. C: Fysisk inaktivitet Ja Diagnosekode Nej C1) Er patienten fysisk aktiv mindre end ½ time om dagen? (Moderat intensitet hvor pulsen kommer op, fx gåture, cykling, træning) DZ723 D: Rygning Ja Diagnosekode Nej D1) Ryger patienten dagligt? DZ720E E: Alkoholforbrug Ja Diagnosekode Nej E1) Drikker patienten over de anbefalede genstandsgrænser? (Genstandsgrænser: 14 genstande om ugen for kvinder, og 21 for mænd) Registrering foretaget: Kommentarer vedr. screening: DZ721A 12

13 Forebyggelsessamtaler: Label med patientoplysninger ved ny kontakt Er patienten tilbudt en forbyggelsessamtale: Ja (sæt x) Kommentarer: Nej (sæt x) Kommentarer: Forebyggelsessamtale Dato Fra kl. Til kl. Init. Proc.kode Reg.foretaget - vedr. rygning BQFS01 - vedr. alkohol BQFS02 - vedr. ernæring BQFS03 - vedr. fysisk aktivitet BQFS04 Integreret forebyg.samtale vedr. kombineret risikoadfærd BQFS19 13

14 er: Label med patientoplysninger ved ny kontakt Intern henvisning til intervention: Ja (sæt x) Kommentarer: Nej (sæt x) Kommentarer: Dato Fra kl. Til kl. Init. Proc.kode Reg.foretaget BQFT01 vedr. rygestop vedr. alkohol vedr. ernæring BQFT02 BQFT03 vedr. fysisk aktivitet BQFT04 Integreret forebyggelsesintervention, kombineret risikoadfærd BQFT19 14

15 Forebyggelsesforløb er afsluttet i sygehusregi Dato: Initialer: Patientens forebyggelsesforløb er afsluttet i sygehusregi: Ingen opfølgning Opfordret til at kontakte hjemkommune mhp. intervention vedr.: Sæt x Opfordret til at kontakte egen læge mhp. intervention vedr.: 15

16 Registreringsark psykiatri version 1 Registreringsskema PRIK- Indlagte i Psykiatrien Bilag 2 Label med patientoplysninger Screening: Dato: Initialer: A: Underernæring Ja Diagnosekode Nej A1) Er patientens BMI under 20,5? A2) Har patienten haft et vægttab de sidste tre måneder? A3) Har patienten haft nedsat kostindtag i den sidste uge? A4) Er patienten svært syg? (stress-metabol, grad 3: Større apopleksier, sepsis, intensivpatienter med APACHE-score > 10, knoglemarvstransplantationer, kranietraumer, > 50% forbrænding, svær akut pancreatitis) DZ038F Blot ét ja på spørgsmålene A1-A4 udløser koden. B: Overvægt Ja Diagnosekode Nej B1) Er patientens BMI over 25? B2) Er patientens taljemål over 80 cm (kvinde) eller 94 cm (mand)? DE669 Blot ét ja på spørgsmålene B1-B2 udløser koden. C: Fysisk inaktivitet Ja Diagnosekode Nej C1) Er patienten fysisk aktiv mindre end ½ time om dagen? (Moderat intensitet hvor pulsen kommer op, fx gåture, cykling, træning) DZ723 D: Rygning Ja Diagnosekode Nej D1) Ryger patienten dagligt? DZ720E E: Alkoholforbrug Ja Diagnosekode Nej E1) Drikker patienten over de anbefalede genstandsgrænser? (Genstandsgrænser: 14 genstande om ugen for kvinder, og 21 for mænd) Registrering foretaget: Kommentarer vedr. screening: DZ721A 16

17 Forebyggelsessamtaler: Label med patientoplysninger ved ny kontakt Er patienten tilbudt en forbyggelsessamtale: Ja (sæt x) Kommentarer: Nej (sæt x) Kommentarer: Forebyggelsessamtale Dato Fra kl. Til kl. Init. Proc.kode Reg.foretaget - vedr. rygning BQFS01 - vedr. alkohol BQFS02 - vedr. ernæring BQFS03 - vedr. fysisk aktivitet BQFS04 Integreret forebyg.samtale vedr. kombineret risikoadfærd BQFS19 er: Label med patientoplysninger ved ny kontakt Intern henvisning til intervention: Ja (sæt x) Kommentarer: Nej (sæt x) Kommentarer: Dato Fra kl. Til kl. Init. Proc.kode Reg.foretaget BQFT01 vedr. rygestop BQFT02 vedr. alkohol BQFT03 vedr. ernæring BQFT04 vedr. fysisk aktivitet Integreret forebyggelsesintervention, kombineret risikoadfærd BQFT19 Forebyggelsesforløb er afsluttet i sygehusregi Dato: Initialer: Patientens forebyggelsesforløb er afsluttet i sygehusregi: Ingen opfølgning Opfordret til at kontakte hjemkommune mhp. intervention vedr.: Sæt x 17

18 Registreringsark psykiatri version 2: Registreringsskema PRIK- Indlagte i Psykiatrien Bilag 3 Label med patientoplysninger Screening: Dato: Initialer: Patientens Højde: cm. Vægt: kg. BMI: A: Underernæring Ja Bidiagnosekode Nej Suppl. oplysn. A1) Er patientens BMI under 18,5? A2) Har patienten haft et usundt/patologisk vægttab DZ038F Vægttab i kg: de sidste tre måneder? A3) Har patienten haft et betydeligt og ikkevelreguleret nedsat kostindtag i den sidste uge? Blot ét ja på spørgsmålene A1-A3 udløser koden. B: Overvægt Ja Bidiagnosekode Nej B1) Er patientens BMI over 25? B2) Er patientens taljemål over 80 cm (kvinde) eller 94 cm (mand)? DE669 Blot ét ja på spørgsmålene B1-B2 udløser koden. C: Fysisk inaktivitet Ja Bidiagnosekode Nej C1) Er patienten fysisk aktiv mindre end ½ time om dagen? (Moderat intensitet hvor pulsen kommer op, fx gåture, cykling, træning) DZ723 Taljemål: Fysisk aktivitetsformer: D: Rygning Ja Bidiagnosekode Nej D1) Ryger patienten dagligt? DZ720E Forbrug: E: Alkoholforbrug Ja Bidiagnosekode Nej E1) Drikker patienten over de anbefalede genstandsgrænser? (Genstandsgrænser: 14 genstande om ugen for kvinder, og 21 for mænd) DZ721A Registrering foretaget: Forbrug: Kommentarer vedr. screening: Forebyggelsessamtaler: Label med patientoplysninger ved ny kontakt Er patienten tilbudt en forbyggelsessamtale: Ja (sæt x) Kommentarer: 18

19 Nej (sæt x) Kommentarer: Forebyggelsessamtale Dato Fra kl. Til kl. Init. Proc.kode Reg.foretaget - vedr. rygning BQFS01 - vedr. alkohol BQFS02 - vedr. ernæring BQFS03 - vedr. fysisk aktivitet BQFS04 Integreret forebyg.samtale vedr. kombineret risikoadfærd BQFS19 er: Label med patientoplysninger ved ny kontakt Intern henvisning til intervention: Ja (sæt x) Kommentarer: Nej (sæt x) Kommentarer: Dato Fra kl. Til kl. Init. Proc.kode Reg.foretaget BQFT01 vedr. rygestop BQFT02 vedr. alkohol BQFT03 vedr. ernæring BQFT04 vedr. fysisk aktivitet Integreret forebyggelsesintervention, kombineret risikoadfærd BQFT19 Forebyggelsesforløb er afsluttet i sygehusregi Dato: Initialer: Patientens forebyggelsesforløb udenfor sygehusregi: Ingen opfølgning Opfordret til at kontakte hjemkommune mhp. intervention vedr.: Sæt x Opfordret til at kontakte egen læge mhp. intervention vedr.: Patienten deltager aktuelt i relevant KRAM forebyggelsestilbud i kommunalt regi - nævn tilbuddet: maj