Volume 4 Supplement 3.

Transkript

1 )('&% $!"# Volume 4 Supplement 3 June 2014 *+,+-./0-123+,45.-/6/+ p. 1 Tværfagligt forebyggelses- og rehabiliteringsprogram ved operation Nielsen PR Editorial Office WHO-CC, Clinical Health Promotion Centre Bispebjerg & Frederiksberg Hospital, University of Copenhagen, Denmark The Official Journal of The International Network of Health Promoting Hospitals and Health Services The South-eastern European Health Network

2 KJI > = ;: `_ ^] \[ 9 LMNOP 78QRSTUVWXYZ vwxyzw{yxyw y}{{~ { z{ ƒ { {~{ zzw{ z{ wƒƒˆƒ vw{ ˆzŠƒ { ˆzw ~ Œ{ x ˆ x{~{y abcdbefgfhiaejkldhmnnogenfepqrstu Ž~x { yxzšƒ ƒ {~w {~ { z {~zƒ { Š ~ ~z{ ~ ˆŒ{ xx~{ ~{ zw š š { { xœy}{ ~ xy {}ž{ ƒy xz ˆ Ž~x { yxzšƒ ƒ {~w {~ ª«ª {~ œ Ÿƒ { y ~ {ž {~z { xy {}ž{ µ { { xœy}{ ƒy xz ˆ Ž~x { yxzšƒ ƒ {~w {~ {~ œµ { z {~zƒ { ˆzw x{~{y ~ ± ² ƒˆˆ }ƒ ³~ {~z { ƒ x {~{ y{ { ˆzw ƒ ƒ³ƒ~x~ ƒy xz ˆyµ { ˆzw { x{y ˆx~x ˆ { ˆzw ƒ ƒ³ƒ~ Ž~x { yxzš œ ~{Ž~x { yxzš ƒy xz ˆ { {~ ƒ {yyƒ ~~{v ~~{y{~œ Œ ˆzŠ { xyƒ v ¹ ˆx z { z{{~z{ Ÿ{ ƒ{~z {z ºx ywƒy xz ˆ{z Ž~x { yxzšƒ ƒ {~w {~ {~ œ» ¼½ ¼¾«À«ÁÁ  ƒ{~zœ y±{ ~{ Œ Œ ƒž{z { xyƒ {~z{ ƒ Ĉx~xyœŽ ~~{ˆy{ ÄŽ ºx ywƒy xz ˆ{z Ž~x { yxzšƒ ƒ {~w {~ ƒ {yyƒ ˆ {x xœœ Œ x xyxƒ~ƒ Å~{yzw{yxƒˆƒ Š ~ ~z{~yx { { ºxœywƒy xz ˆ{zŽ~x { yxzš ƒy xz ˆ ²yˆƒ ƒ {yyƒ vƒ }{~à w ƒ{ { Œ Œ w x ~ƒ zw{ ƒ xz{{ { z {~zƒ ² zwƒ { xy Æyyˆ{wƒˆ ƒy xz ˆ ~ yž~x { yxzš { {~ ƒ{~z {~vƒœy x y{~œ Œ ƒ Šx~ ~ ƒzw{ { ƒ ³ƒ~ƒ z{ x ˆxy { xé{ xzw ƒ { yƒ { { { {~{ ˆx~x ˆ { ˆzw ƒ ƒ³ƒ~xy ~ƒ {~ {yyžƒ ~ ˆ ~ ˆˆxyy {y ~}{ ƒ ~ˆƒ { {{ƒ w { z ˆx~w ƒ ʱ ² ˆx~x ˆ { ˆzw ƒ ƒ³ƒ~ {~z { xy {}ž{ µ { { xœy}{ ƒy xz ˆ Ž~x { yxzšƒ ƒ {~w {~ {~ œµ { ˆzw x{~{y ~ Ž~x { yxzš { {~ š Ÿ Ç ÈÇš < Editorial Office WHO-CC, Clinical Health Promotion Centre Bispebjerg & Frederiksberg Hospital, University of Copenhagen, Denmark det sundhedsvidenskabelige fakultet kø b e n h av n s u n i versitet

3 Ph.d.-afhandling Per Rotbøll Nielsen Tværfagligt forebyggelses- og rehabiliteringsprogram ved operation Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet

4

5 Indhold 1. Forord Resume Summary Formål Patienter og definitioner...9 Definitioner...10 Forkortelser: Trial Profile Introduktion Effekt af et kvalitetssikret smertebehandlingsprogram...16 Postoperativ smertebehandling i afdelingen...18 Postoperativ smertebehandling i Danmark fra 2000 til Effekt af accelererede patientforløb...29 Accelererede patientforløb...30 Effekt af AP...32 Accelererede patientforløb lumbal spondylodese for degenerativ ryglidelse...34 Systematisk review af AP for THA og TKA patienter Præhabilitering...43 Præoperativ træning/fysioterapi...44 Effekt af intervention...48 Præoperativ smertebehandling...53 Andre livsstilsfaktorer...54 Rygning...54 Alkohol...54 Ernæring Tværfagligt forebyggelses- og rehabiliteringsprogram (TFR-Program)...58 Præhabilitering Patientens vurdering af et tværfaglig forebyggelses- og rehabiliteringsprogram Økonomiske konsekvenser ved tværfagligt forebyggelses- og rehabiliteringsprogram Styrke og mangler ved de indgående studier Perspektivering Konklusion...97 Referencer...98 Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 3

6 1. Forord Denne ph.d.-afhandling udspringer af arbejde udført i forbindelse med behandlingen af akutte smerter i HovedOrtoCentret på Rigshospitalet med inspiration fra professor og overlæge, dr.med. Hanne Tønnesens arbejde med sygdomsforebyggelse og professor Henrik Kehlets arbejde med accelererede patientforløb og smertebehandling. Studierne har haft base i Anæstesi- og Operationsklinikken og Ortopædkirurgisk klinik, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, Tværfaglig Smertecenter, Neuroanæstesiologisk Klinik, Neurocentret og er gennemført i samarbejde med WHO Collaborating Centre for Evidence-Based Health Promotion in Hospitals and Health Services (WHO-CC), Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital, og den nu nedlagte MTV-Enhed på Hvidovre Hospital. Afhandlingen er udarbejdet ved WHO-CC, Bispebjerg Hospital og ved Tværfagligt Smertecenter, Neurocentret, Rigshospitalet. Jeg vil gerne sige tak til min hovedvejleder Hanne Tønnesen for utrættelig videnskabelig støtte gennem forløbet, for at dele sin ekspertise inden for kirurgi, klinisk forebyggelse og forskningsmetoder og for at sikre ro og tid til at kunne fordybe mig i emner, der indgår i denne ph.d.-afhandling. Jeg vil også takke min anden vejleder, Mads Werner, for stor hjælp i udformningen af manuskripter og hans evne til at påpege, hvor argumentationen var lidt tynd. Jeg vil takke Anæstesi- og Operationsklinikken i HovedOrtoCentret, især klinikchef Jakob Trier Møller, for at give mig tid og mulighed for at udføre undersøgelserne. Jeg vil takke professor Henrik Kehlet for støtten i forbindelse med studie III og centerdirektør Tom Pedersen for at vejlede i den første fase. Der skal også være en stor tak til alle dem, der har hjulpet til med at udføre undersøgelserne, samt overlæge dr.med. Erik Jansen, initiativtager til optimering af smertebehandlingen i HovedOrtoCentret, for inspiration og sparring igennem næsten to dekader. Jeg vil ligeledes takke Sundhedsstyrelsen for økonomisk støtte til studie III og IV. Endelig vil jeg takke min dejlige familie Anette, Louise og Sidsel, for den tålmodighed de har udvist, når jeg har været lidt fjern og ikke deltaget helt så aktivt i familielivet. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 4

7 Oversigten er baseret på følgende undersøgelser: I. Postoperative Pain Treatment in Denmark from 2000 to 2009: a nationwide sequential survey on organizational aspects, Nielsen PR, Christensen PA, Meyhoff CS, Werner MU. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: II. Does the amount of physical exercise before arthroplasty influence the postoperative outcome? Nielsen PR, Tønnesen H. Clin Health Promot 2011: 1; III. Prehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery: Randomised Clinical Trial. Nielsen PR, Jørgensen LD, Dahl B, Pedersen T, Tønnesen H. Clin Rehab 2010; 24: IV. Cost and quality of life for prehabilitation and early rehabilitation after surgery of lumbar spine. Nielsen PR, Andreasen J, Asmussen M, Tønnesen H. BMC Health Serv Res Oct 9; 8:209 Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 5

8 2. Resume Denne ph.d.-afhandling har til formål at beskrive postoperative smerter, effekten af implementering af smertebehandlingsprincipper og accelererede multimodale præ- og postoperative behandlingsforløb for operationspatienter. Postoperative smertebehandlingsenheder blev hurtigt udbredt på operations- og anæstesiafdelinger i perioden Efterfølgende er en del af disse enheder nedlagt, så der på landsplan i 2009 kun var 29 % af afdelingerne der oplyste at de forsat havde en akut smerteenhed. I modsætning her til og på baggrund af, at der de seneste år er tilført øget viden og evidens om kirurgisk patofysiologi, kirurgiske patientforløb og postoperativ rehabilitering, fandtes at antallet af afdelinger, der har indført accelererede patientforløb, var øget betydeligt i samme periode. Flere studier har vist effekt af ryge- og alkoholstop inden operationen, mens en effekt af præoperativ fysisk træning var uklar, og litteraturgennemgange på planlagte hofte- og knæ patienter kunne ikke påvise evidens. For patienter med lumbale spondylodeseoperationer var der ikke publiceret randomiserede studier. Med accelererede patientforløb som udgangspunkt og i kombination med præhabilitering, afprøvedes i et randomiseret studie et nyt behandlingsregime, der havde til formål at optimere patienten gennem forbedrede organfunktioner forud for operationen. Målet var både at reducere indlæggelsestiden og den samlede rekonvalescens. I præhabilitering indgik elementerne grundig præinterventionsinformation, rygestopprogram og alkoholintervention, fysioterapi/fysisk træning, ernæringstilskud og smertebehandling. Det randomiserede studie var et åbent klinisk studie over en 18-måneders periode, hvor det primære effektmål var funktionsniveau vurderet ved inkludering seks-otte uger før operationen, ved indlæggelse, postoperativt på dag et, tre og ved udskrivelsen samt efter en, tre og seks måneder. De sekundære, effektmål var smerter, bivirkninger, postoperative komplikationer, livskvalitet og patienttilfredshed. Ottetyve patienterne blev randomiseret til præhabilitering og 32 til afdelingens sædvanlige behandling. Patienterne i interventionsgruppen havde signifikant bedre funktionsniveau allerede ved indlæggelsen målt med Roland Morris Score end kontrolgruppen. De havde også færre smerter postoperativt målt som aktuelle og mindste smerter, men ikke målt for det samlede forløb. Patienterne i interventionsgruppen opnåede milepælene for Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 6

9 postoperativ mobilisering under indlæggelsen signifikant tidligere end kontrolgruppen. Denne forskel genfandtes i varigheden af hospitalsindlæggelsen; 5 dage versus 7 dage(p =0,007). Ved første månedskontrol havde patienterne i interventionsgruppen et bedre funktionsniveau, men det udlignede sig ved tre- og seksmåneders kontrol. Der fandtes ingen signifikant forskel på komplikationer grupperne imellem. En multivariant analyse viste, at intensiteten af præoperative nociceptive smerter var en prædiktor for major postoperative komplikationer(p = 0,002), og randomisering til kontrolgruppen var en prædiktor for forlænget indlæggelse(p= 0,004). Patienternes oplevelse af indlæggelse og operation viste, at interventionsgruppen var signifikant mere tilfredse med hensyn til det samlede forløb, mundtlig og skriftlig information, sammenhæng mellem information og behandlingsforløb og kvaliteten af genoptræningen, mens ingen forskel fandtes mellem grupperne vedrørende tiltag ved udskrivelsen og postoperativ smertebehandling. Der udførtes sundhedsøkonomisk analyse af omkostninger og gevinster ved de to behandlingsformer. Formålet med den økonomiske analyse var at evaluere livskvalitetsdata og omkostningsdata for patienterne. Analysen viste, at prærehabiliterings-forløbet var 3.705,00 kr. billigere per patient end afdelingens konventionelle patientforløb. De direkte omkostninger per patient var godt nok større for det præoperative forløb, men omkostningerne var samtidig lavere for det postoperative forløb, primært på grund af den kortere indlæggelsestid. 3. Summary This PhD thesis aims to describe postoperative pain, the effect of implementation of pain management principles and accelerated multimodal pre-and postoperative treatment among surgery patients. Nationally the postoperative pain services were implemented rather fast to surgical and anaesthesiological departments in the period Afterwards, several units closed down, so in 2009 only 29% of departments reported that they still had an acute pain service. In contrast to this, and probably in the view of the recent increase of knowledge and evidence on surgical pathophysiology, surgical patient and postoperative rehabilitation, it was found that the number of departments that have implemented accelerated patient pathways had significantly increased over the same period. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 7

10 Several studies have demonstrated the effect of smoking and alcohol cessation before an operation, while a possible effect of physical exercise were still unclear, and literature reviews on elective hip and knee replacement therapy failed to demonstrate evidence. For patients with lumbar spine surgery no randomised trials had been published. With accelerated patient pathways as a basis and in combination with prehabilitation a new treatment regimen that was designed to optimize the patient through improved organ function prior to surgery, was tested in a randomised study. The aims were to reduce hospitalisations and to improve recovery. Prehabilitation included thorough pre-intervention information, a smoking cessation program, alcohol intervention, physical exercise, nutritional supplements and pain management. The randomized study was an open clinic trial that took place over a 18-months period with a primary efficacy endpoint of functionality assessed by the time of inclusion, which was 6 to 8 weeks prior to surgery, repeated on admission, postoperatively on day one three and again at discharge, as well as after one, three and six months. The secondary objective was pain, side effects, postoperative complications, quality of life and patient satisfaction. Twenty-eight patients were randomized to prehabilitation and 32 to the department's usual treatment. Patients in the intervention group had significantly better functional level already at admission, measured with the Roland Morris score than the control group. They also had less pain postoperatively - measured as current and minimum pain, but not in terms of the overall pain. Patients in the intervention group achieved the milestones of post-operative mobilization during hospitalisation significantly earlier than the control group. This difference was visualised in the duration of hospitalization; 5 days versus 7 days (P = 0.007). At the control after one month patients in the intervention group a better functionality, but after three-and six-month no significant difference existed. There was no significant difference between the groups in complication rate. A multivariate analysis showed that the intensity of the pre-operative nociceptive pain was a predictor of post-operative complications (P = 0.002), and the randomization to the control group was a predictor of prolonged hospitalization (p = 0.004). Patients' experience showed that the intervention group was significantly more satisfied with respect to the entire process, oral and written information, linkage between information and treatment as well as the quality of rehabilitation, while no difference was found between the groups on and post-operative pain management at discharge. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 8

11 Health economic analysis of the costs and benefits of the two therapies were performed. The aim of the economic analysis was to evaluate quality of life data and cost data for the patients. The analysis showed that prehabilitation course was DKK cheaper per patient than care in the control group. The direct cost per patient was higher, because of the prehabilitation, but the cost was lower for post-operative recovery, mainly because of the shorter hospital stay. 4. Formål At beskrive postoperative smerter og smertebehandlingsprincipper, herunder at undersøge implementering af smertebehandlingsprincipper og accelererede multimodale postoperative behandlingsforløb, samt opnåede effekter heraf. Anvendte ressourcer på smertebehandling og accelererede multimodale postoperative behandlingsforløb. Effekterne er målt ved mobilisering og bivirkninger (Studie I + II). At evaluere sammenhængen mellem præhabilitering og postoperativt outcome (studie II). At undersøge effekten af et tværfagligt forebyggelses- og rehabiliteringsprogram, hvor patienterne præhabiliteres bl.a. med træning før operationen, optimering af de perioperative procedurer og med postoperativ tidlig mobilisering. Effekten vurderes med hensyn til postoperativt outcome, herunder med undersøgelse af konsekvenser for patienten samt de sundhedsøkonomiske konsekvenser (studie III + IV). 5. Patienter og definitioner Patienter Undersøgelserne er udført på Rigshospitalet i HovedOrtoCentret (HOC) i samarbejde med World Health Organization Collaborating Centre for Evidence Based Health Promotion in Hospitals & Health Services (WHO-CC), Bispebjerg Hospital. HOC har lands-/landsdelsfunktion inden for specialerne traumatologi, ortopædkirurgi, plastikkirurgi, mammakirurgi, øre-næse-hals-sygdomme, brandsårsbehandling og øjensygdomme samt betjener Færøerne Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 9

12 og Grønland. WHO-CC har internationale kompetencer inden for kirurgisk sundhedsfremme, forebyggelse og rehabilitering. Patienterne, der indgår i studierne III og IV, er rekrutteret fra Ortopædkirurgisk Klinik, HOC, omfatter rygkirurgiske patienter og er voksne over 18 år. Som følge af centrets lands-/landsdelsfunktion udgør patienterne et bredt udsnit fra land og by. Studiedesign Alle data blev indsamlet prospektivt. Studie I er en deskriptiv spørgeskemaundersøgelse om smertebehandling og multimodale behandlingsregimer, udført første gang på danske anæstesiafdelinger i 2000 og gentaget i 2003, 2006 og Studie II er et review af randomiserede studier, der undersøger effekten af præoperativ træning til patienter, der får udført hofte- eller knæalloplastik. Studie III og IV er klinisk randomiserede studier. Definitioner Akut Smerteenhed: Ved begrebet Akut Smerteenhed (AS) skelnes der som regel mellem to modeller: en high-cost-model, der er opbygget som et multidiciplinært behandlingsteam med anæstesiolog, sygeplejerske, fysioterapeut, farmaceut og psykolog 1, og en low-cost-model med en smertesygeplejerske superviseret af en eller flere anæstesiologer 2. Accelereret patientforløb: Det accelererede patientforløb (AP) kan i litteraturen findes beskrevet som Fast-Track Surgery, multimodalt behandlingsregime eller optimeret patientforløb. I AP indgår elementerne grundig præoperativ information, balanceret smertebehandling efter operationen (ofte påbegyndt før og under operationen), minimale invasive operationsteknikker, tidlig ernæring, aggressiv postoperativ mobilisering og genoptræning samt planlagt tidlig udskrivelse 3. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 10

13 Nociceptive smerter: Optræder i forbindelse med vævsbeskadigelse og inddeles i somatiske og viscerale nociceptive smerter. Den somatiske nociceptive smerte er som regel vellokaliseret og beskrives som dump, skærende, borende og krampeagtig. Den viscerale nociceptive smerte beskrives ofte som kolikpræget og diffus, følges ofte af vegetative symptomer og indeholder ikke sjældent refererede smerte-komponenter. Nociceptive smerter kaldes også for inflammatoriske smerter. Neuropatiske smerter: Neuropatiske smerter defineres som smerter, der skyldes en læsion eller sygdom, der afficerer det somatosensoriske system. Smerterne beskrives ofte som, sviende, brændende, prikkende, stikkende eller som pludselige indsættende jag af elektrisk karakter 4;5. Smerterne er ofte ledsaget af sensibilitetsforstyrrelser inden for den pågældende nervestrukturs innervationsområde, og allodyni kan forekomme (kulde- eller berøringsudløst smerte). Postoperativ morbiditet: Postoperative komplikationer, der kræver behandling, og som forekommer inden for første postoperative måned. Det kan dreje sig om blødninger, blodpropper, infektioner, psykisk sygdom, organpåvirkning eller organsvigt, der er udløst af den anæstesiologiske eller kirurgiske procedure. Postoperativ mortalitet: Død inden for første postoperative måned. Præhabilitering: Præoperativ optimering af operationspatienten omfatter elementerne grundig præinterventionsinformation, rygestopprogram og alkoholintervention, fysioterapi/fysisk træning, ernæringstilskud og smertebehandling. Tværfagligt forebyggelses- og rehabiliteringsprogram: Program for integrerede patientforløb, hvori der indgår et accelereret patientforløb i kombination med præhabilitering (TFRP). Walking-test: Patienten går en defineret afstand på tid, eller det undersøges, hvor langt patienten kan gå på f.eks seks minutter. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 11

14 Aerob træning Aerob træning er af relativt lav intensitet, der afhænger primært af den aerobe energigenererende proces, hvor brugen af ilt i tilstrækkelig grad kan opfylde energikravene under træningen via det aerobe stofskifte. Forkortelser: AP: AS: CLBP: EA: HOC: i.m.: i.v.: NRS: ODL: PCA: RA: RCT: TFRP: THA: TKA: TUG: VAS: VCR: VRS: WOMAC: Accelererede patientforløb Akut Smerteservice Kronisk lænderygssmerte ( chronic low back pain ) Epidural analgesi HovedOrtoCentret Intramuskulær injektion Intravenøs injektion Numerical Rating Scale Degenerativ ryglidelse Patient Controlled Analgesia, patientstyret smertebehandling Regional analgesi Randomized Controlled Trial Tværfagligt Forebyggelses- og Rehabiliteringsprogram Total Hip Arthroplasty Total Knee Arthroplaty Timed Up and Go Visual Analog Scale Verbal Categorical Scale Verbal Rating Scale Ontario and McMaster Universities Arthritis Index Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 12

15 6.Trial Profile Postoperative Pain treatment in Denmark: Survey among anesthesiological departments in Denmark 2000 Hospitals n = 61 Operations = Hospitals n = 50 Operations = Hospitals n = 45 Prehabilitation and early rehabilitation after spinal column surgery: RCT Operations = Hospitals n = 45 Operations = Totalt antal patienter registeret N=73 Ekskluderet (n=15) n=15, tidlig operation Allokeret til kontrol (n=38) Modtog allokeret intervention (n=32) Modtog ikke allokeret (intervention (n=6) Allokeret til intervention (n=35) Modtog allokeret intervention (n=28) Modtog ikke allokeret intervention (n=7) Mistet follow-up (n=0) Ophørt under intervention (n=0) Mistet follow-up (n=0) Ophørt under intervention (n=0) Analyse (n=32) Analyse (n=28) Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 13

16 7. Introduktion På offentlige sygehuse i Danmark udførtes der i 2011 ca operationer på indlagte patienter med en årlig vækst i operationer på 4,5 procent (Dansk Sygehus Statistik, Optimal indlæggelsestid efter en operation kan defineres som den tid, det tager patienten at genvinde sine færdigheder så han/hun på tilfredsstillende vis kan tage vare på sig selv efter udskrivelsen 6. I de seneste år er viden og evidens om kirurgisk patofysiologi, kirurgiske patientforløb og postoperativ rehabilitering øget betydeligt. Den nye viden er anvendt til at reducere netop tiden, fra patienten er opereret, til denne har genvundet sit normale funktionsniveau. Det har medført øget fokus på forebyggelse, detaljeret præ- og postoperativ information, procedurespecifikke behandlingsregimer og tværfagligt samarbejde på kirurgiske stamafdelinger mellem kirurgen, anæstesiologen, fysioterapeuten, forebyggelseskonsulenten og sygeplejerskerne. Den nye viden om kirurgisk patofysiologi har ført til introduktion af minimale invasive operationsteknikker, der reducerer det kirurgiske traume og sammen med optimeret præ-, per- og postoperativ smertebehandling betyder, at patienten er i stand til mobiliseres tidligere efter operationen, indtage sufficient ernæring, genvinde sine færdigheder og derved afkorte rekonvalescensen. Alle disse tiltag har givet gode resultater inden for de fleste kirurgiske specialer med kortere indlæggelser, reduceret eller uændret postoperativ morbiditet, større patienttilfredshed og sundhedsmæssige besparelser Det Accelererede patientforløb (AP), også kaldet multimodalt behandlingsregime eller Fast-Track Surgery, introduceredes primært inden for det abdominalkirurgiske speciale 11, men AP er i dag lige så udbredt inden for andre kirurgiske specialer, specielt det ortopædkirurgiske 12;10;13. Behandlingsregimet er primært introduceret af kirurger med særlig interesse for det perioperative forløb og har til formål at forbedre det perioperative forløb for kirurgiske patienter. Elementerne i AP er smertereduktion opnået ved anvendelse af en balanceret smertebehandling, der starter præoperativt, fortsætter peroperativt og postoperativ. Primære analgetika og sekundære analgetika kombineres med lokalanæstetika, hvilket dels giver en forbedret smertebehandling, dels reducerer forbruget af opioider og opioidrelaterede bivirkninger Hertil kommer stressreducerende anæstesi og minimale invasive operationsteknikker, aggressiv postoperativ mobilisering, tidlig ernæring, planlagt hurtig udskrivelse og afskaffelse af alle tiltag, der sinker rehabiliteringen, herunder sonder, dræn og katetre 17. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 14

17 Det traditionelle AP har hovedfokus på den per- og postoperative periode og introduceres, når patienten indstilles til operation. Her gives intensiv information om operation, smertebehandling, postoperativ rehabilitering og forventet indlæggelsestid. Præhabilitering er en ikke så klart defineret del af AP. Formålet med en præhabilitering er at forberede og optimere patientens organfunktioner forud for operationen, med det mål at reducere postoperative komplikationer og rekonvalescensen 18. Præoperativt gennemgår rygere et intensivt rygestopprogram, alkoholpatienter et tilsvarende alkoholstopprogram, samtidig med at patienterne gennemgår præoperativ fysisk træning. Eventuel præoperativ smertebehandling optimeres for at sikre et maksimalt udbytte af den præoperative fysioterapi, samt reducere risikoen for øgede postoperativ smerter og risikoen for udviklingen af kroniske smerter på længere sigt 19. Smerteoplevelsen efter en operation eller et traume relateres oftest til traumets størrelse, men andre faktorer er ikke uden betydning. Der er fundet god korrelation mellem prævalens og intensitet af postoperative smerter og incisionens størrelse, præoperative smerter, smertetærskel/tolerance og type af kirurgi Endvidere kan oplevelsen af smerte være under indflydelse af sociokulturelle faktorer (alder, etnicitet, uddannelse, familiehistorie, køn), psykologiske faktorer (angst, depression, kognitive faktorer, katastroficerende adfærd, håndteringsstrategier) samt biologiske faktorer (genetiske, kønshormoner, endogen smerteinhibition) 23;24. Disse faktorer betyder at der er fundet stor variation i patienternes smerteoplevelse efter samme type operation 25;26. Samspillet mellem disse elementer er medvirkende årsag til, at behandlingen af postoperative smerter forsat er en udfordring i den kliniske hverdag. Opgørelser viser, at op til 80 % af alle ny opererede patienter oplever smerter i det postoperative forløb trods smertebehandling 27;28. Det er kendt, at operation for en degenerativ ryglidelse (ODL) giver anledning til svære postoperative smerter i op til mindst tre døgn efter operationen For patienterne betyder smerterne ekstremt ubehag, og en øget fysiologisk og psykologisk stressrespons der kan give anledning til kvalme, opkastning, svimmelhed, påvirket organperfusion, hyperkoagulabilitet, søvndysfunktion og angst, hvilket kan forsinke mobiliseringen og dermed rehabiliteringen med risiko for øget morbiditet og mortalitet 32;33. Det er vist, at intensiteten af 34 19;35;36 postoperative smerter på længere sigt kan være associeret med udvikling af kroniske smerter Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 15

18 Denne ph.d.-afhandling tilstræber at belyse metode og resultater af en klinisk randomiseret undersøgelse, hvor præhabilitering indgår i et accelereret patientforløb i et tværfagligt forebyggelses- og rehabiliteringsprogram. Undersøgelsen blev planlagt og gennemført på baggrund af hypotesegenerende studier, hvis resultater ligeledes præsenteres. Alle undersøgelserne sammenholdes med resultater fra litteraturen i indgående systematiske reviews. 8. Effekt af et kvalitetssikret smertebehandlingsprogram Baggrund Smerter er et af de ældste kendte medicinske problemer, og igennem historien har de filosofiske, politiske og religiøse holdninger til smerter varieret. Behandlingen af postoperative smerter og interessen herfor er af forholdsvis ny dato, selv om flere af de præparater, der i dag anvendes i smertebehandlingen, har været kendt siden 1800-tallet. For eksempel blev morfin industrielt udvundet i 1820 erne, injektionssprøjten introduceret i 1855, lokalbedøvelsesmidlet kokain og paracetamol i 1893 og acetylsalicylsyre i Interessen for behandling af procedurerelaterede smerter som f.eks. efter en operation har været til stede i lang tid, men intensiveredes i 1960 erne og 70 erne. Epidural analgesi blev introduceret i forbindelse med udviklingen af lokalanæstesien og først rapporteret i 1901, og konceptet blev udviklet op igennem det 20. århundrede 38;39. Patientkontrolleret smertebehandling beskrives første gang i 1971, og den første kommercielle pumpe blev markedsført i I 1988 publiceres den første beskrivelse af Akut Smerteservice (AS) i USA 1, og 6 år senere, i 1990 erne, i de nordiske lande 2;41. Den eneste rigtige indikator for eksistensen og intensiteten af smerter er patientens egen oplevelse af smerten. Patientens oplevelse af smerten kan vurderes ved hjælp af forskellige skalaer, en Visuel Analog Scale (VAS), hvor patienten med et kryds angiver sin smerter på en linje med en længde på 100 mm, hvor 0 er lig med ingen smerter og 100 er værst tænkelige smerter. På en Numerical Rating Scale (NRS) angiver patienten smerten med et tal fra 0 til 10 og på en Verbal Categorical Scale (VCS) angives smerten som ingen, lidt, moderat eller svær smerte, eller der kan anvendes grafiske kategori-skalaer (ansigtsskalaer) 42. Medens VAS og VRS er lige følsomme i vurderingen af akutte smerter, er den verbale kategoriskala mindre følsom. På VASskalaen angiver patienten sine smerter i hvile og ved mobilisering. Almindeligvis tilstræbes det, at VAS skal være mindre eller lig med 30 i hvile og mindre eller lig med 50 ved hoste og mobilisering 43. Højere scorer udløser supplerende smertebehandling. Patienten smertescores med faste intervaller i det umiddelbare postoperative forløb. Hvor hyppigt, afhænger af operationens/traumets størrelse 44. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 16

19 Et større antal rapporter har vist, at postoperativ smertebehandling med intramuskulære injektioner (i.m.) efter princippet pro re nata (p.n.) giver utilfredsstillende smertelindring ved større kirurgi sammenlignet med epidural analgesi 27;28;45. Omkring 75 % af patienterne oplevede moderate til stærke smerter ved mobilisering 27. Det talte stærkt for at ophøre med denne behandlingsmodalitet, og i dag betragtes den internationalt som obsolet. Smertebehandlingsprincipper Smertebehandlingsprincipperne for postoperativ smertebehandling, der indførtes i HovedOrtoCentret, byggede på balanceret smertebehandling/multimodal analgesia 46;47. Her balancerer den primære behandling mellem en kombination af opioider, paracetamol, NSAID og regional analgesi. Baggrunden for at anvende denne behandlingsstrategi er at opnå en additiv eller synergistisk effekt mellem flere smertestillende præparater i håb om at doserne kunne reduceres og dermed bivirkninger 48. Det multimodale smertebehandlingsstrategi er siden videreudviklet, og præparater som steroider, gabapentin, pregabalin og ketamin, indgår nu som en samlet pakke i det præ- og postoperative forløb 15. Dispenseringen af opioider blev ændret fra i.m. til intravenøst (i.v.) dispensering i fast dosering med faste intervaller, eventuel som patientkontrolleret analgesi (PCA), og samtidig blev anvendelse af regional analgesi øget betydeligt. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 17

20 Tabel 8.1. Smertebehandlingsregime for HovedOrtoCentret (HOC), Rigshospitalet, introduceret i 1995 Smerteintensitet Behandling Svage smerter Tbl. Paracetamol 1000 mg x 4 Tbl. Diclofenac 50 mg x 3 Tbl. Morfin mg p.n. Lokalanæstesi i operationssår/perifer nerveblokade Moderate smerter Tbl. Paracetamol 1000 mg x 4 Svære smerter Tbl. Diclofenac 50 mg x 3 Systemisk opioid evt. som PCA Lokalanæstesi i operationssår/perifer nerveblokade Paracetamol NSAID Epidural lokalanalgetikum + lavdosis opioid eller monoterapi med lokalanalgetikum i kombination med systemiske opioider (PCA) Postoperativ smertebehandling i afdelingen Målsætningen for den postoperative smertebehandling blev: at minimere patientens postoperative smerter med det formål at reducere morbiditeten, indlæggelsestiden, øge patientkomfort og patienttilfredsheden. En kvalitetskontrol af den postoperative smertebehandling i HovedOrtoCentret (HOC), Rigshospitalet, i 1995 viste, at patienterne på de ortopædkirurgiske afsnit havde den største intensitet af postoperative smerter sammenholdt med de øvrige afdelinger i centret. På den baggrund besluttedes det at prioritere smertebehandlingen til denne patientgruppe. Der blev etableret en ny smerteorganisation med Akut Smerteservice (AS) i HOC, hvor en anæstesilæge med tilknytning til den ortopædkirurgiske operationsgang i de to første år gik daglig postoperativ smertestuegang. Ved denne stuegang blev smertebehandling, smertescore og bivirkninger registreret for senere at blive indtastet i en database. Efter to år blev det besluttet at indføre AS efter Low Cost-modellen 2;41, hvorfor der blev ansat en smertesygeplejerske 37 timer per uge til at udføre de daglige smertetilsyn. Sygeplejersken blev superviseret af en anæstesilæge, men fik delegeret ordinationsret i henhold til instruks i lighed med en anæstesisygeplejerske. Smertesygeplejerskens funktion var primært at tilse patienter med specialiseret postoperativ smertebehandling som epidural analgesi og med perifere regionale smertekatetre. I weekender blev der ikke gået smertestuegang, men vagthavende anæstesilæge varetog funktionen ved behov. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 18

21 Målsætningen skulle opfyldes ved at implementere det balancerede behandlingsregime understøttet af daglige tilsyn fra AS, kombineret med indførelse af dokumentation for bedømmelse af smerteintensitet (VAS) for de værste smerter, smerter i hvile og ved mobilisering samt for bivirkninger adspurgt ved smertestuegangen. Sideløbende indførtes et intensivt undervisningsprogram på alle kirurgiske afdelinger i HOC. Fra 1999 indførtes yderligere dokumentation for postoperativ mobiliseringsgrad samt årsager til eventuel manglende mobilisering. Formålet med den aktuelle undersøgelse var at redegøre for effekten af postoperativ smertebehandling i afdelingen over tid. Effektmålene var defineret som: - VAS < 3 i hvile og VAS < 5 ved mobilisering af patienterne - at 80 % af patienterne skulle opfylde fastsatte kriterier for VAS i hvile og ved mobilisering - at 80 % af patienterne skulle være mobiliseret mindst to timer dagligt over de første tre dage Metode I materialet indgik patienter, som var blevet opereret på ortopædkirurgisk afdeling over to tidsperioder, se tabel : Patienter med forventeligt stærke postoperative smerter blev tilset af AS og registreret (fortrinsvist hofte-, knæ- og rygopererede smertebehandlet rutinemæssigt med elektrisk pumpe), mens de øvrige patienter med forventeligt få smerter ikke længere blev tilset rutinemæssigt eller registreret. 2010: Patienter, der fik udført større operative indgreb (fortrinsvist hofte-, knæ- og rygopererede smertebehandlet med PCA, RA eller EA ), blev over tre måneder tilset og registreret. I de øvrige perioder blev nyopererede patienter tilset efter behov, men der blev ikke udført en systematisk databaseregistrering af postoperative smerter. Resultater Vi har ikke medtaget data for årene 1995 til og med 1998 på grund af ukomplette og mistede data i forbindelse med manglende backup af server fra it-afdelingens side. Vi fandt, at andelen af patienter inden for behandlingsmålet var nået i 2000, hvor 80,4 % af patienterne i hvile havde smerter < 30 på VAS. I 2001 ophørte det daglige postoperative smertetilsyn og dermed den daglige smerteregistrering. Ved registreringen ti år senere, i 2010, fandtes det, at andelen af patienter med smerter < 3 på VAS var reduceret til 72,7 %. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 19

22 Ved den univariate analyse, hvor data fra registreringsårene beregnes samlet, findes alder, operation og postoperativ smertebehandling som betydende faktorer for udviklingen af smerter VAS > 3 i hvile, > 5 ved mobilisering og > 7 værste smerter, mens mobilisering og bivirkning ingen betydning havde. For 2010 findes præoperative smerter i hvile og ved mobilisering sammen med postoperativ smertebehandling at have signifikant betydning, Den multivariate analyse, hvor data fra registreringsårene ligeledes beregnes samlet, viste, at operationstypen og smertebehandlingsmetoden havde signifikant betydning for smerteniveauet postoperativt. Derimod var mobiliseringsgrad og bivirkninger ikke af betydning. PCA viste at give signifikant bedre smertelindring uanset om de blev scoret som smerter i hvile, under mobilisering, eller som værst oplevede. Både hoftepatienter og den blandede gruppe af patienter, som gennemgik andre operationstyper, var bedre smertelindret i hvile og bevægelse, mens operationstypen ikke påvirkede de værst oplevede smerter. I 2010 var det præoperative smerter i hvile, ved mobilisering og værste smerter, der var signifikant betydende for udviklingen af postoperative smerter. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 20

23 Tabel 8.2. Demografiske data og VAS-score 1999 Total 2000 Total 2010 Total Køn: Kvinde n 121 (43 %) 115 (46 %) 57 (52 %) 282 (100 %) 251 (100 %) 109 (100 %) Mand n 161 (57 %) 135 (54 %) 52 (48 %) Alder, år 54 (18 92) 54 (18 89) 60 (19 85) Type af operation, antal patienter, n Ryg 109 (38,6 %) 96 (38,2 %) 31 (28,4 %) Hofte 35 (12,4 %) 26 (10,4 %) 30 (27,5 %) Knæ 84 (29,8 %) 59 (23,5 %) 26 (23,9 %) Fraktur 29 (10,3 %) 32 (12,7 %) 13 (15,8 %) Andre 25 (8,9 %) 38 (15,2 %) 7 (6,4 %) Præoperative smerter Tid > to måneder 89 (81,7 %) VAS hvile > (27.3 %) VAS mobilisering > (31.5 %) Tid (> 40 min.) med VAS > (23.5 %) Livsstil, risiko Risiko for malnutrition, n 35 (32,1 %) Overvægt, n 75 (68,8 %) Fysisk aktivitet < 0,5 t/dag i sidste måned, n 68 (62,4 %) Rygning, n 24 (22,0 %) Alkohol, kvinder > 14 og mænd > (9,2 %) ugentlig, n Postoperativ smertebehandling Konventionel, tabl., i.v., n 20 (7,1 %) 21 (8,4 %) 32 (29,4%) Patient Kontrolleret Analgesi (i.v. PCA), n 120 (42,6 %) 110 (43,8 %) 19 (17,4 %) Epidural analgesi (EA), n 142 (50,3 %) 120 (47,8 %) 58 (53,2%) Postoperative smerter, antal patienter, n VAS > 3 VAS > 5 VAS > 3 VAS > 5 VAS > 3 VAS > 5 Ryg 53 (49 %) 56 (51 %) 26 (27 %) 30 (32 %) 15 (48 %) 13 (42 %) Knæ 11 (31 %) 10 (29 %) 6 (23 %) 8 (31 %) 5 (17 %) 5 (17 %) Hofte 13 (15 %) 20 (24 %) 7 (12 %) 8 (14 %) 4 (15 %) 4 (17 %) Fraktur 9 (31 %) 10 (34 %) 5 (16 %) 6 (19 %) 5 (33 %) 7 (47 %) Andre 9 (56 %) 9 (56 %) 4 (11 %) 5 (14 %) 3 (43 %) 3 (32 %) Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 21

24 Tabel 8.3. Univariat analyse /Univariate analyser for materialet fra VAS hvile > 3 P- værdi VAS mobil > 5 P- værdi VAS værst > 7 p- værdi Køn (n=533) -mand -kvinde 79 (26,7 %) 66 (27,8 %) 0, (31,2 %) 91 (30,7 %) 0, (26,6 %) 76 (25,7 %) 0,813 Alder (n=533) -< 49 år år -> 70 år 71 (32,7 %) 54 (25,6 %) 20 (19,0 %) 0, (35,5 %) 66 (31,3 %) 22 (21,0 %) 0, (30,0 %) 55 (26,1 %) 19 (18,1 %) 0,076 Operation (n=533) -columna -knæ -hofte -andre -frakturer 80 (39,0 %) 17 (27,4 %) 21 (14,6 %) 13 (20,6 %) 14 (23,7 %) >0, (42,9 %) 19 (30,6 %) 28 (19,4 %) 14 (22,2 %) 16 (27,1 %) >0, (33,2 %) 18 (29,0 %) 27 (18,8 %) 9 (14,3 %) 17 (28,8 %) 0,006 Postoperativ Smertebehandling (n=533) -konv. i.v. -PCA -epidural 16 (39,0 %) 35 (15,2 %) 94 (35,9 %) >0, (43,9 %) 50 (21,7 %) 97 37,0 %) >0, (43,9 %) 34 /14,8 %) 87 (33,2 %) >0,001 Mobilisering Postoperativ (n=533) -0-1 time -> 1 time Bivirkninger Kvalme (n=528) -mild -moderat -svær Kløe(n=531) -mild -moderat -svær År 1999 (n=282) 2000 (n=251) 136 (26,9 %) 9 (32,1 %) 134 (27,6 %) 6 (18,8 %) 4 (36,4 %) 141 (27,0 %) 2 (40,0 %) 1 (33,3 %) 95 (33,7 %) 50 (19,9 %) 0,520 0,436 0,785 >0, (30,9 %) 9 (32,1 %) 155 (32,0 %) 5 (15,6 %) 4 (36,4 %) 160 (30,6 %) 2 (40,0 %) 1 (33,3 %) 106 (37,6 %) 59 (23,5 %) 0,889 0,142 0,898 >0, (26,5 %) 5 (17,9 %) 128(264 %) 6 (18,8 %) 4 (36,4 %) 133 (25,4 %) 4 (80,0 %) 1 33,3 %) 82 (29,1 %) 57 (22,7 %) 0,309 0,468 0,061 0,095 Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 22

25 Tabel 8.4. Multivariate analyser OR (95% CI) p-value VAS hvile Operationstype Ryg Knæ Hofte Frakturer Andre Smertebehandling Konventionel PCA Epidural 1 0,66 (0,34-1,27) 0,35 (0,20-0,62) 0,55 (0,28-1,07) 0,47 (0,23-0,96) 1 0,29 (0,14-0,62) 0,70 (0,34-1,43) 0,214 0,001 0,079 0,038 0,001 0,325 VAS mobil Operationstype Ryg Knæ Hofte Frakturer Andre Smertebehandling Konventionel PCA Epidural 1 0,60 (0,32-1,12) 0,37 (0,22-0,63) 0,53 (0,28-1,00) 0,39 (0,20-0,76) 1 0,36 (0,18-0,73) 0,57 (0,28-1,15) 0,108 0,001 0,052 0,007 0,005 0,115 VAS værste Smertebehandling Konventionel PCA Epidural 1 0,22 (0,11-0,45) 0,64 (0,33-1,24) 0,001 0,183 Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 23

26 Mobilisering Figur 8.1 Antal timer, patienter i procent var mobiliseret de første tre døgn postoperativ Registreringen af mobilisering fra 1999 viste, at % af alle operationspatienter i konventionel, epidural og PCA-smertebehandling i de første tre døgn, blev mobiliseret mindre end en time per dag, se figur 7.1. Ved smertetilsynet blev årsagen til immobilisering registreret, og her angav 7 % smerter som årsag, 2 % angav træthed og 1 % angav hovedpine, mens hele % blev registreret som ordineret sengeleje; færrest ved konventionel smertebehandling med en fordobling ved PCA og en tredobling ved epiduralbehandling. Vi registrerede det som ordineret sengeleje, hvis patienterne ikke kendte årsagen til deres manglende mobilisering eller ikke var blevet opfordret til at stå ud af sengen. Kun et fåtal patienter i HOC har lægeligt ordineret sengeleje. Registreringen fra 2010 sammenholdt med 2000 oplevede patienterne flere postoperative smerter inden for de registrerede operationstyper, undtagen knæpatienter. Der fandtes ingen sammenhæng mellem livstilsfaktorer og postoperative smerter. Postoperativ smertebehandling i Danmark fra 2000 til 2009 Afledt af erfaringerne og resultaterne af smertebehandlingen og den deraf afledte mobilisering af patienterne som præsenteret i det foregående afsnit, blev det besluttet at undersøge, hvordan de øvrige anæstesiafdelinger i Danmark havde organiseret smertebehandlingen. På grund af det ikke var muligt at finde en samlet rapport om udviklingen af postoperativ smertebehandling i Danmark 49, udsendtes i 2000, 2003, Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 24

27 2006 og 2009 et spørgeskema til alle anæstesiologiske afdelinger i Danmark, hvori der blev spurgt til smertebehandling, anvendte ressourcer og accelererede patientforløb. Resultater Vi udsendte i 2000 og 2003 henholdsvis 65 og 54 spørgeskemaer og fik en svarprocent 94 %, mens i 2006 udsendtes 56 skemaer og vi fik en svarprocent på 80 %. I 2009 udsendtes 54 skemaer og vi fik en svarprocent på 83 %. Forskellen i antallet af udsendte skemaer skyldes, at der i undersøgelsesperioden var fortaget omstruktureringer og sammenlægninger af et antal anæstesiologiske afdelinger i Danmark i forbindelse med bl.a centerdannelser på større universitetshospitaler, vedtagelse af Strukturreformen i 2004 og dannelse af Regionerne, der trådte i kraft 1. januar I 2000 svarede 39 % af afdelingerne, at de havde etableret AS, alle efter low cost-modellen, hvor en smertesygeplejerske superviseres af en anæstesiolog. Dette tal var i 2003 på 40 %, 2006 på 47 %, og der fandtes et signifikant fald i 2009 til 29 % (p < 0,05) med Fisher s exact test. Faldet blev primært observeret på regional- og lokalsygehuse. I 2000 havde 76 % af alle anæstesiafdelinger i Danmark en instruks for postoperativ smertebehandling, der signifikant er øget til 93 % i I 2000 blev 26 % postoperativ smertebehandlet med i.m opioider; dette var imidlertid signifikant reduceret til 2 % i I Danmark var udbredelsen af PCA i 2000-, 2003-, og 2009-undersøgelsen begrænset til en fjerdedel af hospitalerne, mens epidural analgesi anvendtes rutinemæssigt på 95 %, 96 % og 98 % af alle hospitaler i henholdsvis 2000, 2003 og 2006, men fandtes reduceret til 80 % i 2009, formentlig på bekostning af øget anvendelse af regional analgesi i form af perifere blokader og infiltrationsanalgesi. Anvendelse af disse behandlingsmodaliteter er først registreret i 2009, hvor regionale blokader og infiltrationsanalgesi blev anvendt rutinemæssigt på henholdsvis 87 % og 73 % af afdelingerne. Smertescoring og registrering blev i 2000 udført rutinemæssigt på 26 % af danske hospitaler, og det var kun steget til 39 % i Diskussion Det primære mål med implementeringen af nye behandlingsregimer var at reducere patienternes smerteoplevelse efter operationen, hvilket lykkedes. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 25

28 På grund af de dokumenterede resultater registreret i smertedatabasen frem til 2000 ophørte vi med den daglige registrering af postoperative smerter af to bestemte årsager. Den første og altovervejende grund var, at opgørelsen af patienternes mobilisering viste, at en bedre postoperativ smertelindring med en reduktion i VAS-smerte-scorerne ikke automatisk førte til, at patienterne blev tidligere mobiliseret. Den anden grund var, at 19,6 % oplevede smerter > 3 på VAS-skalaen i hvile og 22,5 % > 5 ved mobilisering, hvilket er sammenligneligt med eller endog bedre end udenlandske opgørelser 27;28. Apfelbaum et al 28 fandt, at op til 80 % havde oplevet smerte i det postoperative forløb. Dolin et al 27 fandt, at henholdsvis 35 % i hvile og 25 % ved mobilisering oplevede moderate til stærke smerter med PCA-behandling, mens 20 % af patienterne i hvile og 37 % ved mobilisering oplevede moderate til stærke smerter med epidural analgesi som postoperativ smertebehandling. Fra begyndelsen i 1995 valgte vi i HOC at anvende konceptet balanceret smertebehandling, der blev introduceret begyndelse af 1990 erne (Dahl et al 46 ). Siden er viden om nociceptive baner, primær og sekundær hyperalgesi, prostaglandiner, interleukiner og NMDA-receptorers rolle i smertemodulationen øget, hvorfor sekundære analgetika som gabapentin og pregabalin er tillagt den postoperative smertebehandling I samme periode er der fra kirurgisk side indført teknikker, der har minimeret det kirurgiske traume og dermed graden af postoperative smerter 26;53;54. Tilsammen kan det reducere den umiddelbare postoperative morbiditet og måske risikoen for, at akut smerte overgår til kronisk smertetilstand 12;34; Databasen var desværre ikke designet til, at vi kunne registrere postoperative komplikationer, hvorfor vi ikke kunne undersøge, om der var sammenhæng mellem smertebehandling, mobiliseringsgraden og postoperative komplikationer. Regelmæssige smertescoringer har i flere undersøgelser vist sig at være en effektiv guide til at styre analgetikaforbruget og synliggøre operationspatientens smerter 59;60, men har også vist sig at øge forbruget af opioider og herved forårsage flere opioidrelaterede bivirkninger 61. Selv om balancerede smertebehandlingsregimer i realiteten er opioidbesparende 62, fandt vi ikke i vores registrering effekt på incidensen af kvalme og opkastning. Forklaringen kan være, at der i undersøgelsesperioden, dog uden det kan dokumenteres, var en øget anvendelse af både intravenøse og epidurale opioider. 61 Undersøgelser vedrørende den opioidbesparende effekt på reduktion i opioidbivirkninger ved det multimodale balancerede smertebehandlingskoncept har vist modsatrettede resultater, men en meta-analyse fra 2005 finder en signifikant relation mellem sparet antal mg i opioider og reduktion i opioidrelaterede bivirkninger som kvalme 62. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 26

29 Vi indførte PCA med opioider, og det opfattes i flere engelsksprogede lande som the golden standard ved dispensering af i.v. opioider. PCA har vist give lavere smertescore i hvile og større patienttilfredshed over for konventionel smertebehandling med især i.m. opioider som pn dispensering 63. Derimod har PCA kun vist at give marginalt lavere smertescore over for konventionel smertebehandling med opioider i fast dosering, i balanceret/multimodal smertebehandling, hvor opioider kombineres med paracetamol og NSAID 64. Den mulitvariate analyse viste, at PCA-behandling var en betydende faktor for reducerede smerter i opgørelsen. Årsagen hertil kan være, at PCA-behandlede patienter i den periode var operationstyper, der forventeligt havde færre postoperative smerter end patienter der blev behandlet med epidural analgesi. Det er samtidig forklaringen på, at hoftepatienter og andre operationstyper har færre smerter i hvile og ved mobilisering. Registreringen fra 2010 sammenlignet med 2000 oplevede patienterne flere postoperative smerter inden for de registrerede operationstyper, undtagen for knæpatienter. En mulig årsag kan være at AS i HOC var nedlagt fra 2007 og frem til 2010 efter vores registrering i Der fandtes ingen sammenhæng mellem livstilsfaktorer og postoperative smerter, men den kliniske erfaring er, at rygere oplever flere smerter efter operation mens alkohol patienter oplever færre. Dette er dog dårligt belyst i litteraturen. Tidlig mobilisering af operationspatienter har vist, at patienters funktionsniveau og organfunktionerne normaliseres hurtigere 65, hvilket på længere sigt kan have indflydelse på outcome. Derfor var det primære mål med optimering af den postoperative smertebehandling med reduktion i smerteintensiteten at det automatisk ville føre til tidligere mobilisering af patienterne og dermed kortere indlæggelsestid. Det var imidlertid ikke tilfældet, og årsagen kan være, at ca. en tredjedel af patienterne ikke blev opfordret til at stå ud af sengen og derfor ikke kendte årsagen til den manglende mobilisering. Det er vist, at bivirkninger som kvalme og opkastning, forlænger patientens evne til at indtage ernæring og dermed rekonvalescensen 65. Vi registrerede ikke kvalme og opkastning som en mulig årsag til manglende mobilisering. Andre betydende faktorer for mobiliseringen og rekonvalescensen, såsom angst, fear-avoidance, hypotermi, paralytisk ileus, manglende ernæring, væskebalance, hypoxæmi, søvnforstyrrelser, dræn, sonder, katetre og ikke mindst afdelingens traditioner 55;66 blev heller ikke registreret systematisk. Vi kan have overset en effekt af smertebehandlingen på mobiliseringen, på grund af at registreringen kun blev udført i to år, ligesom vi ikke har en valid registrering af mobiliseringen, inden vi indførte AS. På den anden side finder vi ingen forskel i mobiliseringen af patienterne i 1999 og 2000, samtidig med at der i perioden ikke blev indført tiltag med henblik på at accelerere postoperativ mobilisering. Liu et al finder i et systematisk review utilstrækkelig evidens for, at postoperativ smertebehandlingsmetode har effekt på postoperativ morbiditet og mortalitet efter operation 67. Der kan dog rejses tvivl om denne konklusion 68, da andre studier har påvist reduceret forekomst af bivirkninger og komplikationer ved Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 27

30 anvendelse af regional analgesi 69;70. Et andet systematisk review har vist, at indførelsen af AS med fastlagte behandlingsprocedurer og daglige smertestuegange har effekt på forekomsten og intensitet af postoperative smerter og på patienttilfredsheden, men der fandtes igen ingen effekt på patienternes outcome, ej heller på økonomiske fordele ved indførelse af AS 71;72. Den postoperative smertebehandling i Danmark har ændret sig over tid, og næsten halvdelen af de danske hospitaler havde i 2006 indført AS ud fra konceptet, der ligger tæt op ad modellen beskrevet af bl.a Rawal et al 2;73, hvor en smertesygeplejerske tilser patienterne under supervision af en anæstesiolog, men ingen afdelinger havde indført modellen beskrevet af Ready et al 1, hvor der indgår anæstesiolog, sygeplejerske, farmaceut og fysioterapeut. Dette svarer til flere af de lande, vi sammenligner os med, hvor man har implementeret AS på mellem 36 % og 90 % af hospitalerne i perioden ; I Danmark har sundhedsmyndighederne ikke udsendt anbefalinger og retningslinjer for organisering af postoperativ smertebehandling, og i 2009 havde en fjerdedel af de danske anæstesiafdelinger endnu ikke implementeret instruks for postoperativ smertebehandling. Der er således stadig et uudnyttet potentiale for forbedring af den postoperative smertebehandling. Ovenstående studier og resulter fra litteraturen har vist, at balanceret smertebehandling, færre smerter og bivirkninger efter operation, ikke automatisk fører til hurtigere mobilisering af patienter. Smertebehandlingen kan derfor ikke stå alene, men indgå som element i et integreret patientforløb. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 28

31 9. Effekt af accelererede patientforløb Baggrund Flere kirurgiske specialer har i de seneste år fokuseret på optimerede perioperative behandlingsrelaterede procedurer, som betegnes Accelererede patientforløb (AP), Fast-Track Surgery eller Clinical Pathways. Der er tale om et struktureret multidisciplinært behandlingsprogram. Behandlingsregimet opererer med en multimodal intervention, hvor især peroperative procedurer optimeres og kombineres med tidlig postoperativ rehabilitering med hensyn til mobilisering og ernæring. Accelereret patientforløb Standard patientforløb Præoperativ Peroperativ Postoperativ Fig Y-aksen Illustrerer patienternes funktionsniveau under indlæggelse og operation for et AP-forløb og et standardforløb, og den røde stiplede linje illustrerer den teoretiske grænsefunktionelle kapacitets nedsættelse, som kan medføre organdysfunktion. Behandlingsregimet introduceredes i Danmark i starten af 1990 erne 77, men var allerede beskrevet i 1986 af Moss 78;79, som viste, at information til patienten om at forventet tidlig udskrivelse kombineret med tidlig ernæring og optimeret smertebehandling muliggjorde reduktion af indlæggelsestiden til 24 timer efter åben cholecystectomi. Herhjemme omhandlede den første beskrivelse af AP for hofteopererede patienter 77, selvom det primært var inden for det abdominalkirurgiske speciale, at man implementerede en multimodal intervention under og Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 29

32 efter operationen. Efter indførelse af regimet var det muligt at reducere patienternes smerter, organdysfunktion og postoperative komplikationer, samtidig fandtes en reduktion i både rekonvalescens og postoperativ hospitaliseringstid, der kan defineres som den tid, det tager, før patienten genvinder sine færdigheder og på tilfredsstillende vis kan tage vare på sig selv efter udskrivelsen 6;11;80. I slutningen af 1990 erne begyndte der at blive publiceret AP-studier inden for andre specialer 81;82. Efter de første positive resultater med AP er der tilført yderligere evidens for, at AP kan reducere indlæggelsestiden og reducere komplikationer 9;13;83;84. Accelererede patientforløb Metode For at få et overblik over udviklingen af AP i 2000, 2003, 2006 og 2009 udsendtes et spørgeskema til alle anæstesiologiske afdelinger i Danmark for at undersøge deres deltagelse i AP. Dette foregik i kombination med spørgeskemaundersøgelsen om postoperativ smertebehandling, som er beskrevet i kapitel 8. Resultater I spørgeskemaundersøgelsen blandt danske anæstesiafdelinger 85 fandtes det, i 2000 at 40 % af afdelingerne deltog i AP, hvilket var øget til henholdsvis 54 % og 73 % i 2003 og 2006 samt 80 % i Primært var det på de abdominalkirurgiske afdelinger, AP var implementeret, men der fandtes en betydelig øgning inden for det ortopædkirurgiske område gennem undersøgelsesperioden, figur 9.3. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 30

33 Figur 9.2. Andelen af anæstesiafdelinger, hvor AP anvendtes Figur 9.3. Type af kirurgi Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 31

34 Manglende ressourcer var anført som den hyppigste årsag til den relativt langsomme implementering af AP, efterfulgt af manglende kommunikation og traditioner, figur 9.4. Figur 9.4. Årsagerne til, at afdelingerne ikke deltager i AP Effekt af AP Spondylodeseoperationer har været udført i mere end 90 år 86 og udføres primært som dekompression af nerverødder kombineret med en fusion, uinstrumenteret eller instrumenteret. De senere år er anvendelsen af diskprotese blevet udbredt. Indikationen for spondylodeseoperationer er isthmisk spondylolisthesis med rygsmerter, spinalstenose og radikulære smerter, og indikationen for diskusprotese er tilfælde med nonradikulære smerter og degenerative sygdomme i diskus 87. Lumbal spinalfusion er en af de almindeligste udførte rygkirurgiske operationer 88, og over de seneste ti år er antallet af operationer øget betragteligt både internationalt og nationalt 89;90. I litteraturen er der stor variation i procedurerne og rapportering af komplikationer. Komplikationsraten varierer alt efter definitionen af komplikationer mellem 10 og 36 %, hvis duralækage, sårinfektion, displacering af implantater og kardiopumonale komplikationer m.v. inkluderes, mens mortaliteten ikke overstiger 1 % En enkelt prospektiv undersøgelse over et år fandt, at 89 % af patienterne, fik mindst en komplikation under forløbet 95 Der er også stor variation i reoperationsfrekvensen, men i et nyere studie findes den på 19 til 27 % 94;96. Indlæggelsestiderne er forskellige, de varierede fra 1-12 dage, afhængigt af om det drejer sig om minimal invasiv dekompression 97 eller en åben instrumenteret lumbal fusion 98. Den forholdsvis lange indlæggelse Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 32

35 efter konventionel åben instrumenteret posterior lumbal spinal fusion kan skyldes den kirurgiske teknik, der er forbundet med ekstensiv bløddelsskade, stort blodtab og forholdsvis lang operationstid, hvilket giver patienten en større fysiologisk stressrespons og varmetab 89;91. Andre faktorer spiller også ind; i en dansk undersøgelse 90 findes indlæggelsestiden syv dage på offentlige sygehuse og fire dage på private sygehuse. Det er tidligere beskrevet, at patienter efter større ortopædkirurgiske operationer ikke mobiliseres i særlig høj grad trods forbedret smertebehandling, samtidig med at smertebehandlingen ikke har haft nogen entydig indflydelse på det postoperative outcome. Derfor er det relevant at undersøge effekten af et multimodalt regime i form af AP, hvor både tidlig mobilisering og smertebehandling indgår. Formålet var i et litteraturstudie at evaluere effekten af AP, men også de enkelte delelementer af AP i forbindelse med lumbal spondylodese, og hvis der ikke fandtes relevante studier, evaluere ortopædkirurgiske operationer som knæ-hoftealloplastik. Metode Der blev foretaget en systematisk søgning efter RCT om AP og delelementerne i Pubmed/medline, Embase og Cohcrane Library suppleret med håndsøgning, hvor outcomeparametrene var postoperative komplikationer inklusive reoperation og modalitet, indlæggelsesvarighed, rehabilitering samt livskvalitet og smerter. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 33

36 Accelererede patientforløb efter operation for lumbal degenerativ ryglidelse Tabel 9.1. Søgestrategi for rehabilitering i forbindelse med spondylodeseoperation for en degenerativ ryglidelse Inklusionskriterier var Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Randomized Clinical Trial eller Metaanalysis. Eksklusionskriterier er Letters, Editorial, Practice Guidelines og Review-artikler. Limitation: Human AND 19+ years of age 1. Spin* Surg* OR spinal fusion OR Lumbar fusion OR Spinal Stenosis OR Decompression OR Interbody fusion OR Instrumented fusion OR Postero-lateral fusion OR Laminectomy OR Minimal Invasive surg* OR Minimally Invasive surg* OR Minimal invasive operat* Techniques OR Minimally invasive operat* Techniques AND 2. Outcome OR Length of stay OR Discharge OR Hospitalisation OR Hospitalization OR Complication OR Pain OR Morbidity OR Mortality OR Postoperative complication OR Roland Morris Questionnaire OR RMQ OR Oswestry Disability Index OR The Zurich Claudication Questionnaire OR Likert Five-Point Pain Scale OR 36- Item Short Form Health Survey OR Function OR Side effect OR Adverse Event OR adverse effects OR Low Back Pain OR Reoperation OR Risk factors AND 3. Perioperative Balanced Analgesia OR Multimodal Analgesia OR Epidural analgesia OR Patient Controlled Epidural Analgesia OR Fast Track OR Multimodal OR Rehabilit* OR Multidiscpl* OR Multifacet* OR Interdiscipl* OR Guideline OR Clinical Pathway OR Accelerated Mobilization OR Ambulation OR Postoperative care OR Postoperative mobilization OR Postoperative exercise OR Postoperative physiotherapy OR postoperative Exercise Movement Techniques OR Postoperative Physical Therapy Techniques OR Postoperative Physical Therapy OR Postoperative Dysfunction* OR Postoperative Inactivity OR Postoperative Nutrition OR Postoperative Malnutrition OR Postoperative Dysnutrition OR Postoperative Occupational Therapy OR Smoking cessation OR Tobacco use cessation OR preoperative smoking cessation OR preoperative tobacco use cessation OR preoperative smoking intervention OR preoperative smoking cessation intervention OR Postoperative Smoking cessation OR Postoperative Tobacco use cessation OR Postoperative smoking cessation OR Alcohol OR Alcohol abstinence Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 34

37 Resultat Der fandtes ingen publicerede studier, hvor AP var anvendt i forbindelse med spondylodeseoperationer. Figur 9.5. Resultat af den bibliometriske søgning: AP og lumbal spondylodeseoperation for degenerativ ryglidelse Human og 19år Ekskluderet n = 2113 Editorial, Letters m.v. Clinical Trial n = 907 Practice guidelines n = 4 Metaanalysis n = 5 Review n = 187 Randomized Clinical Trial n = 595 Ekskluderet n = 1698 Acc. pt. Spondylodese 0 For delelementerne i AP fandtes ti randomiserede studier, der beskrev fysioterapi efter operationen. Den overvejende del af studierne var inkonklusiv med hensyn til effekten af fysioterapi ved spondylodeseoperation. I to studier var det fysioterapeutiske program ikke beskrevet 99;100 og i fire studier var spondylodeseoperationer sammenlignet med en gruppe, der ikke blev opereret, hvor operationspatienterne fik et ikke beskrevet standard-fysioterapiprogram, mens patienter, der ikke blev opereret, fik et udvidet træningsprogram I et studie bestod fysioterapien af gode råd, kun beskrevet i grove træk 102, og i et multicenterstudie var protokollen for fysisk aktivitet ikke beskrevet 105. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 35

38 Der fandtes tre RCT studier, der både var veldesignede og af rimelig kvalitet I det første begyndte træningsprogrammerne først tre måneder postoperativt, og der var ikke inkluderet en kontrolgruppe. Patienter var randomiseret til tre grupper: Ι. Fysioterapiinstruktion via video ΙΙ. "Back café", hvor en gruppe rygopererede mødes og taler sammen tre gange plus program I ΙΙΙ. Intensivt fysisk træningsprogram Patienterne fra gruppe I og II havde signifikant færre smerter sammenlignet med patienterne i gruppe III, og patienter i gruppe II genoptog deres arbejde tidligere end patienterne i de to øvrige grupper 106. Efter to år havde patienterne i gruppe II og III halvt så mange kontakter til primær sektor sammenlignet med patienterne i gruppe I, hvilket fandtes signifikant. I det andet studie startede træningen umiddelbart efter operationen, og her blev patienterne randomiseret til enten psykomotorisk terapi, som tager udgangspunkt i samspillet mellem kroppens funktioner og dens sammenhæng med følelsesmæssige, erkendelsesmæssige og sociale kompetencer eller træning. Studiet tydede på, at det er sikkert at starte træningen, før der er gået tre måneder, og at den psykomotoriske terapigruppe havde signifikant bedre funktionsniveau, self-efficacy og outcome-forventninger end gruppen, der trænede 107. Sidste studie undersøgte effekten af tidlig rehabilitering efter instrumenteret lumbal deseoperation. Tidlig rehabilitering i denne undersøgelse er seks uger efter operation, der sammenlignes med sædvanlig behandling, som er rehabilitering tolv uger efter operation. I undersøgelsen indgik 46 patienter i hver gruppe, og samlet set klarede gruppen, der startede efter seks uger, sig dårligere med hensyn til daglige aktiviteter, mobilitet og smerter både ved seks- og tolvmåneders kontrol 108. Samlet var evidensen for effekten af postoperativ fysioterapi for patientgruppen relativ svag. Postoperativ smertebehandling er et andet element, og der er publiceret tre randomiserede studier, som sammenligner effekten af epidural analgesi (EA) over for patientkontrolleret analgesi (PCA) med intravenøst opioid 30;109;110. I to af studierne fandtes der ingen forskel med hensyn til den analgetiske effekt, indlæggelsestid eller patienttilfredshed mellem kontinuerlig EA 30 eller patientkontrolleret EA 111 og PCA. Patienter, der blev behandlet med PCA, havde et større opioidforbrug. Dette medførte dog ikke flere opioidrelaterede bivirkninger. EA var i det ene studie forbundet med stor hyppighed af displacering af epiduralkateter. EA har i studier fra især abdominalkirurgien vist at give den bedste smertelindring ved mobilisering, hvilket også fandtes i det tredje randomiserede studie, hvor patientkontrolleret EA Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 36

39 sammenlignedes med PCA. Her havde patientgruppen med patientkontrolleret EA bedre analgesi i hvile og ved mobilisering, og de kunne mobilisere sig selv i sengen. Samlet kan det konkluderes, at EA giver en bedre smertelindring både i hvile og ved mobilisering end PCA. Der fandtes tre randomiseret studier hvor der undersøgte effekten af perioperative ketamin på postoperativ smerter og opioid forbrug , hvor to studier fandt effekt på postoperative smerter og forbruget af opioider postoperativ, mens et studie ikke fandt nogen forskel, mellem interventionsgruppen og kontrolgruppen. Den mulige årsag kan være at der blev anvendt en betydelig mindre bolus dosis ved introduktion af anæstesien. Herudover fandtes fire randomiserede studer hvor perioperative gabapentinoids blev anvendt. To hvor Pregabalin perioperativ i doser på henholdsvis 75 mg, 150 mg og 300 mg, dispenseres preoperativ og forsætter op til 48 timer postoperativ. Her viser det sig at 150 mg og 300 mg, men ikke 75 mg, reducere både postoperative smerter og opioid forbruget efter stor rygkirurgi 115;116. Et studie undersøgte effekten af Pregabalin 150 mg givet præoperativ og tre dage postoperativ, enten alene eller i kombination med Dexamethasone 16 mg givet ved indledningen af anæstesien. Patienterne der fik kombinationsbehandlingen, havde både færre smerte og bivirkninger, samt opnåede hurtige normalt funktionsniveau postoperativ, end patienter der fik kun fik Pregabalin 117. Et enkelt studie undersøgte tre forskellige Gabapentin doser 600 mg, 900 mg og 1200 mg, givet enten præ- eller postoperativ, over for placebo. Grupperne der fik henholdsvis 900 mg og 1200 mg anvendte mindre morfin de første 12 timer postoperativ og der var længere til første dosis, end placebo og 600 mg grupperne. Der var ingen forskel mellem 900 mg og 1200 mg grupperne eller om Gabapentinen blev givet pre- eller postoperativ 118. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 37

40 Systematisk review af AP for THA og TKA patienter Tabel 9.2. Søgestrategi for rehabilitering i forbindelse med THA og TKA patienter Inklusionkriterier er, Randomized Controlled Trial, Randomized Clinical Trial eller Meta-analysis. Eksklusionkriterier er Letters, Editorial, Practice Guidelines og Review artikler. Limitation: Human AND 19+ years of age 1. THA OR hip replacement OR hip arthroplasty OR total hip replacement OR total hip arthroplasty OR unilateral total hip arthroplasty OR hybrid total hip arthroplasty OR hip surgery OR TKA OR knee replacement OR knee arthroplasty OR total knee replacement OR total knee arthroplasty OR unilateral total knee arthroplasty OR hybrid total knee arthroplasty OR knee surgery AND 2. Outcome OR Length of stay OR Discharge OR Hospitalisation OR Hospitalization OR Complication OR Pain OR Morbidity OR Mortality OR Postoperative complication OR WOMAC OR Harris Hip Score OR 36-Item Short Form Health Survey OR Side effect OR Adverse Event OR adverse effects OR Reoperation OR risk factors AND 3. Perioperative Balanced Analgesia OR Multimodal Analgesia OR analgesia OR Patient Controlled Analgesia OR Postoperative Physical Therapy Techniques OR Postoperative Physical Therapy OR Fast Track OR Multimodal OR Rehabilit* OR Multidiscpl* OR Multifacet* OR Interdiscipl* OR Guideline OR Clinical Pathway OR Accelerated Mobilisation OR Accelerated Mobilization OR Ambulation OR Postoperative care OR Postoperative mobliisation OR Postoperative exercise OR Postoperative physiotherapy OR postoperative Exercise Movement OR Postoerative Dysfunction* OR Postoperative Inactivity OR Postoperative Nutrition OR Postoperative Malnutrition OR Postoperative Dysnutrition OR Postoperative Occupational Therapy OR Smoking cessation OR Tobacco use cessation OR preoperative smoking cessation OR preoperative tobacco use cessation OR preoperative smoking intervention OR preoperative smoking cessation intervention OR Postoperative Smoking cessation OR Postoperative Tobacco use cessation OR Postoperative smoking cessation OR Alcohol OR Alcohol abstinence Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 38

41 Figur 9.6. Resultat af den bibliometriske søgning Human og Ekskluderet n = 2600 Editorial, Letters m.v. Clinical Trial n = 2293 Practice guidelines n = 16 Metaanalysis n = 18 Review n = 406 Randomized Clinical Trial n = 1647 Ekskluderet n = 4371 Acc. pt. THA og TKA 10 Vi fandt 10 randomiserede undersøgelse hvor AP eller Clinical pathways anvendtes i forbindelse med THA og TKA. Dowsey et al 119 beskrev i 1999 at specielle behandlingsprotokoller betegnet Clinical pathways hvori patientforløbet er planlagt med delmål, reducerede tiden for opnåelse af milestene og udskrivelse signifikant i interventionsgruppen. Et studie viste kun en begrænset effekt på indlæggelsestiden med en reduktion på 1 dag i forbindelse med optimal og aggressiv mobilisering og nutrition til THA patienter sammenlignet med traditionel behandling 10. Der fandtes ingen forskelle i øvrige målte parametre som postoperative smerter, komplikationer og afhængighed af hjælp. To studier fandt signifikant effekt af AP i forbindelse med THA og TKA 120;121. Reilly et al 120 fandt en forskel i indlæggelsestiden på 3 dage for TKA patienter, men ingen forskel i smerter, komplikationer eller range of movement i ind til 6 uger postoperativ. Larsen et al 121 fandt ligeledes en signifikant reduktion på 3 dage i indlæggelsestiden for THA og TKA patienter, ledsaget af højere score for livskvalitet, uden forskel i komplikationsraten. Et studie hvor TKA patienter blev tidligt mobiliseret i kombination med Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 39

42 gruppebehandling 1:1 og sammenlignet med standard postoperativ fysioterapi, halveres indlæggelsestiden, analgetika forbruges reduceres og VOMAC scoren forbedres signifikant 122. Vi fandt flere randomiserede studier hvor forskellige postoperative smertebehandlingsmodaliteter undersøges i forbindelse med fast-track TKA og THA kirurgi og som har effekt på det postoperative forløb Ud over randomiserede kliniske kontrollerede studier findes der flere danske ikke randomiserede studier som viste en signifikant reduktions i indlæggelsestiden ved indførelse af AP 8; Diskussion Siden introduktionen af AP har andre kirurgiske specialer i stigende omfang implementeret AP, svarende til 50 til 75 % af de kirurgiske afdelinger, som spørgeskemaundersøgelsen viste. Resultatet er dog behæftet med en vis usikkerhed og kan give et overdrevet indtryk af implementeringen, da der kun blev spurgt til, om afdelingerne anvendte AP, men ikke til, hvor stor en andel af patienterne der indgik i AP. Grundlæggende handler AP om at intensivere og optimere patientbehandlingen i det tidsrum, hvor patienten er indlagt på et sygehus. Årsagen til, at patienterne ikke tilbydes dette mere hensigtsmæssige behandlingsforløb, angives i spørgeskemaundersøgelsen med manglende ressourcer i 2000, hvilket er faldet i 2006 (se figur 9.4). Desuden var økonomien, planlægning, kommunikation og traditioner de væsentligste begrundelser for, at anæstesiologiske afdelinger ikke deltog eller indførte AP. Der kan være andre årsager til, at patienterne ikke får tilbuddet, og ikke fremgår af undersøgelsen. For eksempel at der i undersøgelsesperioden kun fandtes få gode randomiserede undersøgelser, der kunne bekræfte de første resultater fra de hypotesegenererende studier. Eller at indsatsen på sygehusene er gået ud på at forbedre patientforløbene ved at effektivisere arbejdsgange, processer og fokusere på kliniske kerneydelser og procedurer i stedet for at optimere patientforløbene ved at forbedre såkaldte støttefunktioner eller periferydelser. Ved en tværfaglig indsats i et AP kan disse funktioner og ydelser relativt nemt øge patienternes tryghed og tilfredshed med det samlede forløb samt styrke den kliniske kvalitet. Dette er vist i en Medicinsk Teknologi Vurdering, der samtidig har fundet en økonomisk besparelse efter indførelse af AP 135;136. Litteraturgennemgangen viste, at AP endnu ikke er beskrevet for patienter, der har fået udført lumbal spondylodeseoperation. Evidensen på dette område er derfor stadig ukendt. Tidlig rehabilitering er et af hovedelementerne i AP, og der er i 2010 publiceret et studie, hvor fysioterapi er startet umiddelbart postoperativt efter lumbal spondylodeseoperation 107. I et RCT-studie over en anden type rygoperation, Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 40

43 lumbal diskusprolapsoperation, blev patienterne randomiseret postoperativt til tidlig aktiv træning eller standardbehandling, og her opnåede patienterne i træningsgruppen større bevægelighed i columna og færre bensmerter op til 12 uger efter operationen, men forskellene mellem grupperne var dog ikke statistik signifikante efter et år 137. Inden for de seneste år er der publiceret en del studier og metaanalyser, som har sammenlignet patienter, der fik udført lumbal spondylodeseoperation, med patienter, der i stedet fik tilbudt et intensivt træningsprogram 36;104;138;139. Konklusionerne er modstridende, og generelt kan gevinsten ved en operation diskuteres. Det kan ikke udelukkes, at en af grundene til disse resultater kan ligge i den valgte metode, hvor operationspatienterne i de fleste studier passiveres både præ- og postoperativt. De har generelt ikke evidensbelagte restriktioner af en varighed op til tre måneder postoperativt og tilbydes kun sjældent et aktivt rehabiliteringsprogram derefter. Dog har et nyere dansk randomiseret studie vist, at patienterne klarede sig dårligere med hensyn til daglige aktiviteter, mobilitet og smerter både ved seks- og tolvmåneders kontrol, hvis træningen startede efter seks uger frem for de sædvanlige tre måneder 108 Litteraturgennemgang over AP ved knæ- og hofteproteser viste at effekten var størst på indlæggelsestid, hvor der fandtes en reduktion på mellem 1,5 5 dage, men ingen effekt på smerter eller morbiditet. De ikkerandomiserede undersøgelser 8;140;141 fandt ligeledes en reduktion i indlæggelsestiden, og reduceret komplikationsrate, Dette tegner et billede at en potentiel gevinst ved andre knogleindgreb, som for eksempel lumbal spondylodeseoperation, hvilket bør undersøges nærmere. En grund til manglende effekt af EA til spinal fusionskirurgi kan være, at epiduralkateteret anlægges peroperativt i et åbent epiduralrum 29, hvilket ikke er uproblematisk. Spredningen af lokalanæstetika kan være kompromitteret på grund af lækage, hæmatom og fibrose. Hertil kommer, at kateterspidsen ofte placeres cephalt for operationsfeltet. Betingelsen for en god epidural analgesi er, at kateterspidsen placeres ud for de spinale nerverødders innervationsområde i operationsfeltet, at det infunderede volumen lokalanæstetikum (eventuel i kombination med lavdosis opioid) 142 er højt nok til at få en sufficient spredning, som blev fundet i et studie, hvor den infunderede volumen var 12 ml/time 29. EA kan med fordel indgå i det balancerede smerteregime, hvor det kombineres med paracetamol, hvilket i en enkelt undersøgelse har vist signifikant effekt på postoperativ smertescore og morfinforbrug 143. En anden kombination kan indeholde NSAID, der i CRT-studier har vist signifikant effekt på postoperative smerter, selv om det er kontroversielt, både med hensyn til den præemptive effekt og risikoen for nedsat knogleheling og non-union 144;145. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 41

44 Perioperativ behandling med enten gabapentin eller pregabalin har i studier inden for spondylodesekirurgi begge vist god effekt på postoperative smerter 52;146. Peroperativ anvendelse af infusion med N-methyl-Daspartat inhibitor (NMDA) i form af S-ketamin, har en modulerende effekt på den centrale sensitisation induceret af incision og vævsskade 50 og der er også vist god effekt af peroperativ ketamininfusion på postoperative smerter, med reduceret opioid forbrug 112;113. Glukokortikoider, specielt dexamethason, kan være effektiv til at forebygge postoperativ kvalme og opkastning, der kan være en væsentlig hindring for at mobilisere patienten. Samtidig har dexamethason en smertestillende effekt samt effekt på søvndysfunktion, træthed og rekonvalescens 147;148. Kan der peroperativt ikke anlægges et epiduralkateter, har et subkutan anlagt multihullet ( multiorifice ) kateter i incisionen, hvori der gives en kontinuerlig infusion af lokalanæstetika, vist god effekt i 72 timer efter operationen 31. Der kan være flere årsager til resultatet af litteratursøgningen. Dels kan det skyldes bias i søgestrategien og i selektionen af artikler, bl.a. kan der være artikler, som søgningen ikke har fundet. De kan være i trykken, de kan være publiceret i videnskabelige tidsskrifter, der endnu ikke er indekseret i de anvendte databaser eller publicerede i diverse rapporter eller som abstracts. Desuden kan der være gennemført studier, der har givet negative resultater af forskellige grunde ikke er blevet publicerede. AP er blevet udbredt i Danmark, kun hver fjerde anæstesiologiske afdeling er endnu ikke inddraget i AP. Der er ikke publiceret studier over AP ved lumbal spondylodeseoperation eller tidlig postoperativ træning, mens den postoperative smertebehandling er velbeskrevet. Studier over andre typer knogleoperationer tegner et billede af en potentiel positiv effekt af AP. Det bør derfor undersøges nærmere. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 42

45 10. Præhabilitering Den præoperative vurdering af patienter forud for anæstesi og operation er en rutineprocedure og har til formål at reducere risikoen forbundet med anæstesi og kirurgi. Hovedformålet er at afdække eventuel organdysfunktion og om nødvendigt optimering af eventuel medicinsk status for derigennem at kunne planlægge den perioperative behandling med henblik på at forbedre outcome og reducere omkostningerne 149. Ringe funktionel status øger 30-dages mortaliteten, postoperative komplikationer, smerter og resulterer i forlænget indlæggelsestid Et review inden for det abdominalkirurgiske speciale konkluderer, at præhabilitering fører til forbedret livskvalitet, reduktion af postoperative smerter, komplikationer og mortalitet 153. Et struktureret præhabiliteringsprogram indeholder aerobictræning og styrketræning i kombination med intensiv patientuddannelse, nutritional support, ryge- og alkoholstopkurser samt en optimeret smertebehandling. Fig Y-aksen illustrerer patienternes funktionsniveau under indlæggelse og operation for et forløb, hvor præhabilitering indgår, og et standardforløb. I forbindelse med planlægningen af det randomiserede studie beskrevet i kapitel 11 udførtes en systematisk litteraturgennemgang med det formål at undersøge, evidensen på området inden for det ortopædkirurgiske speciale. Clinical Health Promotion Centre, WHO-CC Bispebjerg Hospital og Tværfaglig Smertecenter 7612, Rigshospitalet Side 43