Undersøgelse af The Dizziness Handicap Inventory som effektmål i vestibulær rehabilitering sammenholdt med Timed-Up and Go og Rejse-Sætte-Sig

Transkript

1 Forfattere: Christian List Nielsen, Matti Møller Jensen, Trine Borelli Larsen Intern vejeder: Christian Have Dall, phd. -studerende, M.Sc. PT. juni 2012, modul 14 Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Undersøgelse af The Dizziness Handicap Inventory som effektmål i vestibulær rehabilitering sammenholdt med Timed-Up and Go og Rejse-Sætte-Sig -Et retrospektivt kohortestudie med 106 ældre borgere. A study of "The Dizziness Handicap Inventory" as an outcome measure in vestibular rehabilitation in conjunction with the "Timed Up and Go" and "Sit-To-Stand-test": - A retrospective cohort study with 106 elderly residents. "Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter". "Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Data er indhentet af forfatterne selv og indgår ikke i noget andet projekt Antal tegn uden mellemrum:

2 Abstrakt Undersøgelse af The Dizziness Handicap Inventory som effektmål i vestibulær rehabilitering sammenholdt med Timed-Up and Go og Rejse-Sætte-Sig -Et retrospektivt kohortestudie med 106 ældre patienter. Forfattere: Christian List Nielsen, Matti Møller Jensen, Trine Borelli Larsen Intern vejeder: Christian Dall, phd. -studerende, M.Sc. PT. Fysioterapeutuddannelsen København, Professionshøjskolen Metropol, proffesionsbachelorprojekt juni 2012 Ekstern vejleder: Lone Schaadt, fysioterapeut, MR. Frederiksberg Hospital Kontaktperson: Christian List Nielsen, cmt.bachelor@hotmail.com Baggrund: De hyppigste årsager, der ligger til grund for svimmelhed, er nedsat propriception, nedsat syn, dysfunktion i vestibulær systemet og medicinske bivirkninger. Et nyere studie har vist, at dem, der oplever svimmelhed, generelt har en dårligere opfattelse af eget helbred, og indenfor de senere år, er der kommet øget fokus på den subjektive vurdering af egen svimmelhed. Vi har derfor undersøgt om det subjektive spørgeskema The Dizziness Handicap Inventory (DHI), kan bruges som effektmål indenfor rehabilitering af svimmelhed. Formål: At undersøge om det subjektive spørgeskema The Dizziness Handicap Inventory (DHI) kan benyttes som måleredskab og om ændringer korrelerer med de to objektive test Timed-Up and Go (TUG) og Rejse-Sætte Sig (RSS). Materiale og metode: Studiet indbefattede 106 patienter fra en faldklinik på et større hospital i hovedstaden. 71 blev ekskluderet. De resterende 35 Patienter var imellem år, heraf 27 kvinder og 8 mænd. Vi har benyttet data fra DHI, TUG og RSS ved baseline og follow-up. Resultater: Interventionen havde en signifikant effekt på DHI (p = 0,00012), TUG (p= 0,002759) og RSS (p = 0,01758). Derudover fandt vi, at der var en svag til moderat korrelation mellem DHI og TUG (r = 0,4547), mens korrelationen mellem DHI og RSS (r = -0,0119) statistisk set formentlig ikke er til stede. Konklusion: Der ses en effekt af interventionen over tid i de enkelte test. Derudover er der moderat sammenhæng mellem DHI og TUG, mens korrelationen mellem DHI og RSS, statistisk set formentlig ikke er til stede. Perspektivering: Vi mener at DHI kan være et godt supplement til de objektive test indenfor området. Der er dog stadig behov for øget fokus på udviklingen af test på faldklinikker i Danmark. Nøgleord: Svimmelhed, vertigo, Dizziness Handicap Inventory, balance, rehabilitering. 2

3 Abstract A study of The Dizziness Handicap Inventory as an outcome measure in vestibular rehabilitation in conjunction with the Timed-Up and Go and Sit-To-Stand test. -A retrospective cohort study with 106 elderly patients. Authors: Christian List Nielsen, Matti Møller Jensen, Trine Borelli Larsen Internal supervisor: Christian Dall, PhD-student. M.Sc. PT. Metropolitan University College, Bachelor's Degree Programme in Physiotherapy June, 2012 External supervisor: Lone Schaadt, Physiotherapist, MR. Contact: Christian List Nielsen, cmt.bachelor@hotmail.com Background: The most frequent reasons underlying vertigo is reduced propriception, impaired vision, dysfunction of the vestibular system and medical side effects. A recent study showed that people, who experience dizziness, generally have poorer perception of own health. Within recent years, focus on the subjective assessment of dizziness has increased. We therefore investigated whether the subjective questionnaire, The Dizziness Handicap Inventory (DHI), can be used as an outcome measure. Purpose: To investigate whether the subjective questionnaire DHI, can be used as a measuring tool, and if changes correlates with the objective tests, Timed Up and Go (TUG) and Sit-To-Stand (STS). Material and methods: The study included 106 patients from a rehabilitation center for patients with dizziness, at a major hospital in the capital. 71 patients were excluded. The remaining 35 patients were between years, including 27 women and 8 men. We collected data from DHI, TUG and STS at baseline and follow-up. Results: The intervention had a significant effect on DHI (p = ), TUG (p = ) and STS (p = ). Additionally, we found that there was a weak to moderate correlation between DHI and TUG (r = ). Presumably there is no correlation between DHI and STS (r = ). Conclusion: There is an effect of the intervention over time in each test. In addition, there is moderate correlation between DHI and TUG, while the correlation between DHI and STS are probably not present. Perspective: We believe that DHI may be a good complement, to the objective tests, within the field of dizziness rehabilitation. Increased focus on the development of tests at hospitals in Denmark is still needed. Keywords: dizziness, vertigo, Dizziness Handicap Inventory, balance, rehabilitation. 3

4 Indholdsfortegnelse 1 Kolofon Baggrund (Christian) Formål Forskningsspørgsmål Teori Sygdomsforklaring (Trine) Svimmelhed (Trine) Vertigo (Trine) Sygdomme med vertigo (Trine) Benign Paroxysmal Positions Vertigo (BPPV) Menières sygdom Neuritis vestibularis/labyrintit Migræne vertigo/vetibulær migræne Svimmelhed/Ubalance ikke vestibulær: (Christian) Synkope Ubalance Svimmelhed Vestibulær rehabilitering (Matti) The Dizziness Handicap Inventory (DHI) Udviklingen af DHI spørgeskemaet.(matti) Udviklingen af det originale DHI spørgeskema (Matti) Internal consistency af DHI spørgeskemaet Sammenhæng mellem det selvopfattede svimmelhedshandicap og frekvensen af svimmelheds- og faldepisoder Test-retest reliabilitet Den danske udgave af DHI Validitet og reliabilitet af de sammenlignede tests (Christian) Teori om validitet og reliabilitet Rejse-Sætte-Sig (RSS) Timed-Up and Go (TUG) Materiale og metoder Design (Matti)

5 6.2 Deltagere (Christian) Dataindsamling (Trine) Etik (Christian) Litteratursøgning (Trine) Resultater (Christian, Matti og Trine) DHI TUG RSS Korrelation Diskussion (Christian, Matti og Trine) Metodediskussion Resultatdiskussion Population Baseline follow-up Korrelation Konklusion (Christian, Matti og Trine) Perspektivering (Christian, Matti og Trine) Litteraturliste Bilagoversigt Bilag 1 (DHI skema på dansk) Bilag 2 (Datatilsynets accept) Bilag 3 (Samtykkeerklæring) Bilag 4 (Søgestreng fra PubMed & CINAHL) Bilag 5 (Patient data skema)

6 1 Kolofon Denne opgave er foreslået af et større hospital i København. De har tidligere haft en bachelorgruppe tilknyttet, som har udarbejdet en oversættelse af The Dizziness Handicap Inventory (DHI), som et kvalitativt studie. Hospitalet ønskede, at der blev fulgt op på dette projekt ved at undersøge yderligere om brugen af DHI. Der lå data på 248 patienter som alle havde gennemgået intervention. Der var brugt flere forskellige måleredskaber til at registrere en eventuel effekt, heriblandt DHI. Hospitalet ønskede at få analyseret data med henblik på, dels om interventionen virker og om de forskellige testmetoder kan måle en eventuel effekt. Hospitalet har hjulpet os med data indsamlingen og har stillet lokaler til rådighed for os på stedet. 2 Baggrund Svimmelhed er et symptom der kan have mange årsager (Peitersen, 1998, s. 7). De hyppigste årsager, der ligger til grund for svimmelhed, når patienterne kommer til en fysioterapeut, er nedsat propriception, nedsat syn, dysfunktion i vestibulær systemet og medicinske bivirkninger (Mirz, 2010, s. 475), ydermere kan svimmelhed blandt andet være forårsaget af angst, arteriosklerose, dehydrering, neurologiske dysfunktioner såsom tegn på apopleksi eller multipel sklerose (Witting, Klamer, Dietrichs, & Johannessen, 2009). Det er derfor vigtigt med en grundig anamnese i rehabiliteringen for at sikre en præcis diagnosticering. For at sikre opretholdelsen af balancen bruger vi mennesker primært tre sanser: synssansen, vestibulær sansen og proprioceptionen. Disse tre sanser er alle væsentlige for at opretholde balancen, dog opstår svimmelheden hyppigst ved dysfunktioner i vestibulærsystemet (Mirz, 2010, s. 474). Udover dysfunktioner i vestibulærsystemet kan svimmelheden også stamme fra ikkevestibulære lidelser, såsom medicin, neuropati og alkoholmisbrug. Der kan også opstå svimmelhed ved psykogene lidelser, bl.a. i forbindelse med angst (Mirz, 2010, s. 475). Udover at svimmelhed kan stamme fra flere forskellige lidelser, findes der også en række andre betegnelser for svimmelhed, som går fra kortvarige symptomer såsom ortostatisk hypotension 1, til længerevarende symptomer såsom synkope 2 og vertigo 3 (Sundhedsstyrelsen, 2006, s. 27). Disse 1 Ortostatisk hypotension = Abnormt lavt blodtryk ved overgang fra liggende til stående stilling; kan medføre besvimelse. Man skelner mellem blodtryksfald med uforandret pulsfrekvens og blodtryksfald med øget puls. Forekommer hyppigst som følge af medicinsk behandling mod forhøjet blodtryk (Nørby, 2006). 2 Synkope = besvimelse. kortvarigt bevidsthedstab på grund af forbigående nedsat eller ophørt blodtilførsel til hjernen; betegnes som kardial når årsagen er svigtende hjertefunktion (Nørby, 2006). 6

7 betegnelser udgør forskellige former for svimmelhed, som yderligere kan opdeles i rotatorisk og nautisk svimmelhed. Disse betegnelser vil der blive redegjort for i vores teori afsnit senere i opgaven. Svimmelhed er en subjektiv oplevelse hos patienten og opfattelsen af lidelsen kan være meget forskellig fra individ til individ (Wilhemsen, Goplen, & Molvær, 2002, s ). Hos nogle personer kan ubehaget, som opstår ved svimmelheden, resultere i isolation i hjemmet, da frygten for at falde kan blive dominerende. Den bio-psyko-sociale model (Scheibel, 2011, s. 62), forholder sig til de fysiske, psykologiske og sociale dimensioner i en given sygdom, og der vil isolation med udgangspunkt i den bio-psykosociale model, betragtes som en forringelse af den enkeltes sundhed (Bjørnlund, Lund, & Sjöberg, 2011, s. 80). Hvis patienter med svimmelhed ikke får en tilstrækkelig udredning og behandling, kan det forringe patientens livskvalitet og føre til store omkostninger for samfundet (Dieterich & Eckhardt-Henn, 2004, s. 281). I et nyt større tværsnitsstudie fra Sverige, der havde til formål at måle forekomsten af deltagernes egen opfattelse af svimmelhed og generelt helbred, blev det vist at de mænd og kvinder, der oplevede svimmelhed, generelt havde en markant dårligere opfattelse af eget helbred (Mendel, Bergenius, & Langius-eklöf, 2010, s. 393). Desuden viste studiet, at der er ca % større forekomst af kvinder med svimmelhedssymptomer end mænd (Mendel, Bergenius, & Langiuseklöf, 2010, s. 391). Mange ældre kommer på sygehuset grundet en faldepisode, der ofte skyldes svimmelhedsproblematikker. I en undersøgelse fra 2006 siger Sundhedsstyrelsen at ca ældre 65+ blev behandlet på landets sygehuse i forbindelse med en faldepisode (Sundhedsstyrelsen, 2006, s. 15). Kendetegnende for de ældre, der falder, er, at der er to til tre gange større sandsynlighed for at de falder igen inden for et år (Todd & Skelton, 2004, s. 6). Svimmelhed, som fører til gentagne fald og indlæggelser. Er en enorm byrde for samfundsøkonomien. 3 Vertigo = svimmelhed af den type der opstår under og efter rotation med tiltagende eller aftagende hastighed, eller når man står på dækket af et skib i søgang (Nørby, 2006). 7

8 Indenfor rehabilitering af svimmelhed findes der et stort udvalg af test, som har til formål at dokumentere en effekt af interventionen. Vi har i denne opgave valgt at fokusere på tre af de test som kan benyttes; Timed-Up and Go (TUG), Rejse-Sætte-Sig (RSS) og The Dizziness Handicap Inventory (DHI). 2.1 Formål Formålet er at undersøge, om der er en effekt af interventionen i forhold til svimmelheden. Derudover vil vi undersøge, om den subjektive test The Dizziness Handicap Inventory (DHI) kan sammenholdes med, og korrelerer med de to objektive tests; Timed-Up and Go (TUG) og Rejse- Sætte-Sig (RSS), og om patienternes egen opfattelse af deres handicap grundet svimmelheden stemmer overens med de objektive test som traditionelt bruges til at dokumentere en effekt. 3 Forskningsspørgsmål Hvordan kan The Dizziness Handicap Inventory (DHI) bruges som effektmål i vestibulær rehabilitering, sammenholdt med TUG og RSS? 4 Teori 4.1 Sygdomsforklaring Svimmelhed er tæt forbundet med det vestibulære system. Det vestibulære system består af tre komponenter: et perifert sensorisk input, en central bearbejdning og et motorisk output/respons. Dette er illustreret i nedenstående Figur 1. 8

9 Figur 1: Sensorisk input Central bearbejdning Motorisk Output/repons Syn Vestibulære organ proprioception Første forarbejdning Vestibulære kerner i hjernestammen Højre centre i centralnervesystemet Motor neurons Øje - bevægelser Positionelle bevægelser Tilpasningsevne/ forarbejdening Cerebellum Figur X: Skematisk overblik over det vestibulære system. Svimmelhed er tæt forbundet med det vestibulære system. Figur 1: Det vestibulære system består i tre dele; det sensoriske input, den centrale bearbejdning og det motoriske output, der stabiliser synet under bevægelse og opretholder den posturale kontrol. (Hain & Helminski, 2007, s. 2) Det sensoriske input kan inddeles i tre undergrupper: det vestibulære organ det indre øres balanceorgan, proprioception og synet. Det vestibulære organ består af tre buegange og otolitorganerne, utriculus og sacculus, der tilsammen danner den membranøse labyrint. De registrerer lineære bevægelser, acceleration eller deceleration af hovedets stilling i forhold til tyngdekraften (Hain & Helminski, 2007, s. 2). Buegangene udgår alle fra utriculus, og sacculus udgår også fra utriculus, som forbinder det perifere vestibulærsystem til øresneglen. Hele det vestibulære organ er fyldt med endolymfe, som er en tyktflydende væske. I den ene ende af hver buegang sidder cupula. Cupula indeholder hårceller, som er indesluttet i endolymfevæske. Bevægelse af hovedet registreres gennem den vestibulære nerve, ved at hårcellerne tvinges i enten exciterende eller inhiberende retning, idet cupula bevæges af den omgivende endolymfe. Informationerne fra det vestibulære organ sendes via vestibulærnerven til de vestibulære kerner i det centrale vestibulære system (Hain & Helminski, 2007, s. 6). 9

10 Den centrale bearbejdning foregår i de vestibulære kerner, som ligger hovedsageligt i pons og strækker sig caudalt i medulla og i cerebellum. Det centrale vestibulære system behandler disse signaler og kombinerer dem med andre sensoriske informationer til at vurdere hoved og krops placering. De påvirkes direkte og indirekte af proprioceptive, visuelle, taktile og auditive sanseindtryk (Hain & Helminski, 2007, s. 9). Motorisk output/respons: Den vestibulo-oculære refleks stabiliserer synet under bevægelse og den vestibulo-spinale refleks som er forudsætning for opretholdelse af den posturale kontrol og derved forhindre faldulykker. (Hain & Helminski, 2007, s. 10) Det kan være vanskeligt at diagnosticere årsagen til svimmelhed, da symptomerne ofte er uspecifikke, og der er en bred differentialdiagnose. I USA er det ca. 20 procent af de patienter, der kommer til sundhedssystemet med svimmelhed, der ikke får en endelig diagnose. (Post & Dickerson, 2010, s. 361) Svimmelhed er en subjektiv oplevelse hos patienten. Svimmelhed er et symptom, som kan stamme fra forskellige årsager (Peitersen, 1998, s. 7). Oplevelsen af den er forskellig fra person til person. For nogle mennesker vil svimmelheden være meget invaliderende, og der kan hos denne gruppe være en tendens til at isolere sig. Hvis patienter med svimmelhed ikke får en tilstrækkelig udredning og behandling, kan det forringe patientens livskvalitet og føre til store omkostninger for samfundet (Dieterich & Eckhardt-Henn, 2004, s. 281). Med udgangspunkt i den bio-psyko-sociale model (Scheibel, 2011, s. 62), som forholder sig til de fysiske, psykologiske og sociale dimensioner, som en lidelse har hos individet, er svimmelheden repræsenteret i alle kategorier, og kan derfor være meget kompleks at behandle. 4.2 Svimmelhed Svimmelhed kan inddeles i tre hovedkategorier: vestibulær-, ikke-vestibulær- og psykogen svimmelhed (Mirz, 2010, s. 474). De vestibulære lidelser skyldes en patologi i det vestibulære system, mens ikke-vestibulære lidelser bl.a. kan skyldes neuropati i forbindelse med diabetes eller kardiovaskulære problematikker. De psykogene lidelser er kendetegnet ved, at svimmelheden opstår i forbindelse med eksempelvis angstanfald. 10

11 Den vestibulære svimmelhed er oftest beskrevet som vertigo, og er svimmelhed ledsaget af en bevægelsesillusion, der følger hyppigt nystagmus, som et tegn på en vestibulær påvirkning. Den ikke-vestibulære svimmelhed er uden bevægelsesillusioner, symptomerne er ukarakteristiske med balance- og gangusikkerhed eller ørhed, uden nystagmus (Mirz, 2010, s. 475). I det følgende vil vi kort redegøre for de fire mest hyppige former for svimmelhed: Benign Paroxysmal Positions Vertigo (BPPV), Neuronitis vestibularis, Menières sygdom og Fobisk postural svimmelhed. BPPV, Neuronitis vestibularis og Menières sygdom hører alle ind under vestibulær svimmelhed, mens den fobiske posturale svimmelhed hører under den psykogene svimmelhed (Mirz, 2010, s. 475). 4.3 Vertigo Vertigo er et specifikt begreb, som bruges til at forklare svimmelhed, hvor patienten har en følelse af, at enten rummet eller omgivelserne bevæger sig. Vertigo kan være rotatorisk eller nautisk (Wilhemsen, Goplen, & Molvær, 2002, s. 12). Rotatorisk vertigo er en snurrende fornemmelse, som kan udløses, hvis man f. eks drejer rundt og stopper, men den snurrende fornemmelse forsætter lidt tid efter. Den kan udløse kvalme og nystagmus. Rotatorisk vertigo opstår i balanceorganet i det indre øre og er en normal reaktion på en bevægelsesoplevelse. Ved sygdomme i balanceorganet forekommer lignende symptomer (Wilhemsen, Goplen, & Molvær, 2002, s. 12). Nautisk vertigo er en følelse af, at underlaget gynger, selv om det er i ro, som efter man har været på en båd i flere dage og går i land, men stadigvæk har følelsen af at underlaget gynger. Denne følelse kan medføre usikker gang/vaklen, og der kan forekomme kvalme. Denne følelse kan forekomme ved sygdomme i det indre øre, men ses typisk ved andre tilstande (Wilhemsen, Goplen, & Molvær, 2002, s. 12). 4.4 Sygdomme med vertigo Benign Paroxysmal Positions Vertigo (BPPV) BPPV er løse øresten/ løsrevne kalkkrystaller, der er kommet ind i det indre øres tre buegange og dermed hindrer buegangens naturlige væskebevægelser, når hoved roteres, og medfører svimmelhed pga. fejlsignaler (Post & Dickerson, 2010, s. 363). De vigtigste symptomer ved BPPV er kortvarig, kraftig rotatorisk vertigo, som udløses i forbindelse med hovedrotation. Svimmelheden går i sig selv efter ca sek., når hovedet holdes i ro. BPPV 11

12 starter akut, og kan forsvinde spontant igen i løbet af nogle uger (Wilhemsen, Goplen, & Molvær, 2002, s. 12). Dix-Hallpike manøvre er en specifik test til BPPV (Post & Dickerson, 2010, s. 363). BPPV kan behandles med Epley s manøvre, som i de fleste tilfælde giver patienten en mærkbar bedring. Der anbefales efterfølgende et vestibulær rehabiliteringsforløb for at genoprette patientens funktionelle niveau på lang sigt (Hillier & MCDonnell, 2011, s. 11). Der er dog risiko for tilbagefald (Wilhemsen, Goplen, & Molvær, 2002, s. 13) Menières sygdom Menières sygdom er et forøget endolymfatisk hydrops 4 i det indre øre (Post & Dickerson, 2010, s. 363). Symptomerne for Menières sygdom er pludselig anfald af rotatorisk vertigo med spontan nystagmus, ledsaget af kvalme og opkast, høretab, tinnitus og en trykkende fornemmelse for øret (Dieterich & Eckhardt-Henn, 2004, s. 284). Anfaldene er varierende, og kan vare fra timer til dage, og er ofte ledsaget af usikker/vaklende gang. Sygdommen går oftest i sig selv igen over tid. Svimmelhedsanfaldene aftager med tiden, og balancen forbedres, men høretab og tinnitus bliver eller forværres. (Kerber, 2009, s. 6). Der finders ingen behandling, som kan kurere Menières sygdom (Wilhemsen, Goplen, & Molvær, 2002, s. 13). Efter akutfasen er der fundet signifikant effekt af vestibulær rehabilitering eller symptomhåndtering i forbedring af patienterne subjektive oplevelse af svimmelhed (Hillier & MCDonnell, 2011, s ) Neuritis vestibularis/labyrintit Neuritis vestibularis/labyrintit er akut inflammation i den 8. kranienerve n. vestbulocochlearis (Nielsen, Hansen, Løge, & Nordahl, 2010). Neuritis vestibularis kommer akut, symptomer er intens rotatorisk vertigo og spontan nystagmus, fald og kvalme/opkastning (Dieterich & Eckhardt-Henn, 2004, s ). Ifølge Dieterich & Eckhardt-Henn vil de kraftigste symptomer vare en dag, og de efterfølgende en til to uger aftager symptomerne af (Dieterich & Eckhardt-Henn, 2004, s. 286). Der er dog også anden litteratur som beskriver, at symptomerne er kraftigst en til to dage og aftager gradvist af i løbet af uger til måneder, og at det er yderst sjældent, at der kommer mere end et anfald (Kerber, 2009, s. 2). 4 Hydrops: patologisk væskeansamling i vævene (fx hydrops universalis foetalis), i et hulorgan (fx det indre øre, hydrops labyrinthi). hydrops labyrinthi ; forøget væskemængde i det indre øres endolymfatiske; system forekommer ved Menières sygdom (morbus Menière). (Nørby, 2006) 12

13 Symptomerne bedres, når patienten er stille, og forværres ved bevægelse (Kerber, 2009, s. 5). Vestibulær rehabilitering viser sig at forbedre den posturale kontrol og betydeligt reducere angsten hos mennesker med vestibulær neuritis (Hillier & MCDonnell, 2011, s. 11) Migræne vertigo/vetibulær migræne Migræne vertigo/vetibulær migræne er en diagnose, som bør overvejes, når alle andre årsager er udelukket. Udover episodiske svimmelhedsanfald skal der være aktuel migræne eller historie om migræne, og udover svimmelhedsanfald skal der være to af følgende; anfald med migræne hovedpine, fotofobi, fonofobi eller aura (Post & Dickerson, 2010, s. 362). 4.5 Svimmelhed/Ubalance ikke vestibulær: Fobisk postural svimmelhed er et kortvarigt anfald af ukarakteristisk eller nautisk svimmelhed ledsaget af angstanfald sammen med svedudbrud og hjertebanken. Anfaldene kommer efter at patienten tidligere har haft en vestibulær dysfunktion. Patienten vil anvende en uhensigtsmæssig ressourcekrævende balancestrategi, hvor de bruger visuel information i stedet for vestibulær input, og de har ydermere angst for at få et nyt svimmelhedsanfald. Synsindtryk som trapper, broer, tunneler eller sociale situationer vil kunne udløse angstanfald (Mirz, 2010, s. 475) Synkope Synkope kan stamme fra flere forskellige steder. Fra hjernen kan det være epilepsi, og fra hjertet taler man om takyarytmi (hurtige rytmeforstyrrelser) eller symptomer på en apopleksi (Schulze & Torben V, 2010, s. 373). Det kan også være forårsaget af kardiovaskulære årsager, såsom arytmier, myokardieinfakt, carotid arterie stenose og ortostatisk hypotension. Synkope kan forårsages af medicin, da medicin mod hjerte-kar sygdomme kan forøge risikoen for ortostatisk hypertension hos ældre (Post & Dickerson, 2010, s. 362) Ubalance Ubalance bliver også beskrevet som en svimmelhedsfølelse hos ældre. Det bliver opfattet som usikkerhed, hvor den ældre har en oplevelse af at svaje og/eller at gulvet gynger under fødderne (Carstensen, 2004, s. 14). En typisk årsag til ubalance er dårligt syn, som ofte kan føre til fald hos ældre (Post & Dickerson, 2010, s. 363). Sygdomme som Parkinsons sygdom, perifer neuropati og andre sygdomme, som påvirker gangen skal også medtænkes som årsager til ubalance (Post & 13

14 Dickerson, 2010, s. 363). Andre alvorligere årsager til ubalance og/eller usikkerhed kan være følger af apopleksi eller TCI 5 (Post & Dickerson, 2010, s. 363) Svimmelhed Svimmelhed kan også stamme fra psykiatriske årsager, angst og depression. Hyperventilation, som ofte er forbundet med angst, kan også forårsage svimmelhed, pga. forøgelse af det respiratoriske luftskifte ud over det stofskiftemæssigt nødvendige, med deraf følgende nedsat kuldioxid-indhold i blodet (Post & Dickerson, 2010, s. 363). Hvis der er mistanke om, at patientens symptomer stammer fra hyperventilation, kan diagnosen bekræftes ved at bede patienten om at tage 20 dybe inhalationer og udåndinger som et forsøg på at reproducere svimmelhedssymptomerne (Post & Dickerson, 2010, s. 364). 4.6 Vestibulær rehabilitering Da det kan være vanskeligt at differentiere mellem de mulige patologier, gives vestibulær rehabilitering i mange tilfælde som en samlet pakke for at reducere symptomerne (Hillier & MCDonnell, 2011, s. 3). Vestibulær rehabilitering omfatter bl.a. tilvænning af det vestibulære system til hovedbevægelser, øjnekoordinering, bedre balancen samt indsigt i håndtering af hverdagen og et øget aktivitetsniveau (Hillier & MCDonnell, 2011, s. 2). 5 The Dizziness Handicap Inventory (DHI) DHI blev udviklet i USA tilbage i 1989 af Gary P. Jacobson, PhD og Craig W. Newman, PhD (Jacobson & Newman, 1990, s. 424). Det var i et forsøg på at skabe et subjektivt skema, som kunne illustrere en effekt af interventionen over tid hos den enkelte patient. Derudover skulle det være med til at give patienterne mulighed for at komme med deres vinkel på deres eget sygdomsbillede. Inden skemaets udvikling bestod de fleste test til svimmelhedspatienter af objektive test, hvilket de fleste test i dag også stadig er. Jacobson og Newman var utilfredse med denne mangel på subjektivitet og mente at der var brug for et redskab, som havde den enkelte 5 TCI : transitorisk cerebral iskæmi = transitorisk iskæmisk attak = TIA : forkortelse for (eng.) transient cerebral ischaemia, (da.) transitorisk cerebral iskæmi; pludseligt opståede neurologiske udfald der svinder inden for 24 timer; skyldes forbigående svigt i blodtilførslen til hjernebarken som følge af blodprop. Symptomerne afhænger af lokalisationen, men ofte er det halvsidige lammelser, sprogforstyrrelser o. lign (Nørby, 2006) 14

15 patient i fokus, og gav et bredere billede af patientens sygdomsbillede for at kunne dokumentere en effekt over tid. Med dette som mål begyndte de udviklingen af skemaet. Craig W. Newman havde inden udarbejdelsen af DHI været med til at udvikle et skema for hørehæmmede; The Hearing Handicap Inventory for the Elderly (HHIE). Dette skema er bygget op efter de samme principper som DHI en senere skulle bygge på. Endelig blev spørgeskemaet i 2008 oversat til dansk. Det blev udarbejdet af fysioterapeuterne Gry Hallgren og Louise B. Bockhoff i deres bachelorprojekt: The Dizziness Handicap Inventory En oversættelse til dansk. Udarbejdelsen af dette vil vi ligeledes kort beskrive i dette kapitel. 5.1 Udviklingen af DHI spørgeskemaet. DHI spørgeskemaet gennemgik 4 stadier inden det færdige resultat var udviklet. Til at starte med forsøgte Jacobson og Newman at skabe et spørgeskema, som kunne beskrive de konsekvenser svimmelhed har på såvel fysiske som emotionelle og funktionelle faktorer for den enkelte patient. Derfor skulle spørgeskemaet også kunne besvares af patienterne selv og i et sprog der var let forståeligt. Dernæst blev skemaet testet for internal consistency 6, inden der blev undersøgt, om der var en sammenhæng mellem det selvopfattede svimmelhedshandicap og frekvensen af svimmelheds- og faldepisoder. Til sidst blev spørgeskemaet testet for dets test-retest reliabilitet. Disse 4 stadier vil vi i det næste kort beskrive. 5.2 Udviklingen af det originale DHI spørgeskema Spørgeskemaet bestod oprindeligt af 37 spørgsmål, som var blevet udvalgt og udviklet på baggrund af en række case-rapporter fra patienter med svimmelhed som følge af vestibulære problematikker. Disse 37 spørgsmål blev fordelt på tre kategorier: Funktionel (16 spørgsmål), emotionel (10 spørgsmål) og fysisk (11 spørgsmål). Dette skema blev testet på 63 personer som i forvejen var patienter i svimmelhedsforløb. Disse patienter havde en gennemsnitsalder på 49,4 år (fra år), hvoraf 25 var mænd og 38 var kvinder. Det primære mål med evalueringen af prototypen på DHI spørgeskemaet var at udvikle passende kategorier, som hver især havde en høj internal consistency, samt at minimere mængden af spørgsmål, for at sikre at DHI en ville være et klinisk effektivt instrument at bruge. 6 Internal consistency = Internal consistency (spørgeskemaer): Angiver en skalas homogenitet, en form for reliabilitet, dvs. i hvilken grad de forskellige items i en skala måler den samme egenskab (Beyer & Magnusson, danske fysioterapeuter, 2009) 15

16 Data fra undersøgelsen blev analyseret med The Cronbach coeffecient 7 og viste for det første skema en total internal consistency på 0,91 og for de enkelte kategorier 0,87 (funktionel), 0,72 (emotionel) og 0,74 (fysisk), hvilket er nogle rigtig flotte resultater, især for det samlede skema. Det viste sig dog, at enkelte spørgsmål helt kunne udelukkes på grund af for ringe item-total correlation, mens andre blev slettet, da de mindede for meget om hinanden, mens et enkelt (spørgsmål 18) blev flyttet fra den funktionelle kategori over til den emotionelle. Efter denne udvælgelse bestod skemaet nu af 25 spørgsmål fordelt på 9 funktionelle, 9 emotionelle og 7 fysiske spørgsmål. Scoringen af DHI er gjort meget ligetil: et ja giver 4 point, et af og til giver 2 point mens nej giver 0 point. Det er altså muligt at score mellem point. 0 point indikerer intet handicap, mens 100 point indikerer massivt selvopfattet handicap (Jacobson & Newman, 1990, s. 425) Internal consistency af DHI spørgeskemaet Det nye DHI skema blev ligesom det oprindelige testet for internal consistency. Denne gang blev det ligesom første gang analyseret ved hjælp af Cronbachs coeffecient. Her var resultatet 0,89 på det totale skema, mens det fordelt på de tre sub kategorier var 0,85 (funktionel), 0,72 (emotionel) og 0,78 (fysisk) Sammenhæng mellem det selvopfattede svimmelhedshandicap og frekvensen af svimmelheds- og faldepisoder Denne del af undersøgelsen blev foretaget med en gruppe på 106 patienter med svimmelhedsproblematikker, bestående af 40 mænd og 66 kvinder. Gennemsnitsalderen for denne gruppe var 48 år og havde deltagere i et alders spekter fra 15 til 85 år. Denne gruppe mennesker blev herefter delt i tre undergrupper, alt efter antal af svimmelheds- eller faldepisoder som patienten havde oplevet indenfor de sidste 12 måneder. De blev fordelt efter om de havde disse episoder af og til (<12 gange om året), ofte ( 12 gange om året, dog ikke konstant) eller konstant. Der var 39 personer i af og til gruppen, 51 personer i ofte gruppen, mens der i konstant gruppen var 16 personer. Efter en gennemgang af de besvarede skemaer fra de tre grupper tegnede der sig et billede af, at af og til gruppen generelt scorede en del lavere end konstant gruppen. De 39 deltagere i af og til gruppen havde en gennemsnitsscore på 24,8 point, mens de 16 personer i konstant gruppen 7 Cronbachs coefficient = en værdi (mellem 0 1) som siger noget om internal consistensy. 1 = excellent internal consistency, 0 = unacceptable. (Cronbach & Shavelson, 2004) 16

17 scorede 49,1 i gennemsnit. Af de tre underkategorier fandt man den største forskel i den emotionelle, hvor af og til gruppen i gennemsnit fik 6,9 point, mens der i konstant gruppen i gennemsnit blev givet 16,4 point i denne kategori. Ofte gruppen ligger lige imellem de to grupper og har en samlet gennemsnitsscore på 34,2 point. Der er altså en klar sammenhæng mellem antallet at svimmel- eller fald episoder og det selvopfattede handicap hos den enkelte patient (Jacobson & Newman, 1990, s. 426) Test-retest reliabilitet En gruppe på 14 personer bestående af 5 mænd og 9 kvinder i alderen 26 til 71 (45 år i gennemsnit), blev bedt om at udfylde skemaet to gange. Første gang om morgenen inden vestibulær træning og anden gang efter træningen i forbindelse med en øre, næse og hals undersøgelse. Dette korte interval mellem de to test blev benyttet for at sikre, at eventuelle svars variationer ikke kunne skyldes en forbedring eller forværring. De to spørgeskemaer blev sammenlignet ved hjælp af Pearsons correlations analyse, og resultaterne var meget flotte. Resultatet for den totale score var r = 0,97 (p<0.0001). De enkelte grupper scorede r = 0,94 (funktionel), r = 0,97 (emotionel) og r = 0,92 (fysisk), alle statistisk signifikante (Jacobson & Newman, 1990, s. 427) Den danske udgave af DHI DHI blev som tidligere nævnt udviklet i 1989 i USA, og først i 2008 blev spørgeskemaet oversat til dansk (se Bilag 1). Oversættelsen skete i forbindelse med et bachelorprojekt, udarbejdet af fysioterapeuterne Gry Hallgren og Louise B. Bockhoff. De undrede sig over at skemaet, som efter deres mening er det mest brugbare i forhold til at give en subjektiv vurdering af svimmelheden hos den enkelte patient, ikke var blevet oversat til dansk. De satte sig derfor for at oversætte det og havde som mål at få den publiceret på hvilket er hvor oversættelsen ligger i dag. En oversættelse af eksempelvis et spørgeskema kan foregå på mange måder. Det er anbefalet, at man efter oversættelsen til dansk får en uvilkårlig oversætter til at oversætte tilbage til originalsproget, og så sammenligner de to versioner. I dette tilfælde besluttede man at oversætte skemaet til dansk uden tilbageoversættelse, men med hjælp fra lægfolk således, at skemaet også fremstod forståeligt for personer uden sundhedsfaglig baggrund. 17

18 Til sidst benyttede de sig af et fokusgruppeinterview med 10 deltagere. De søgte efter personer, som repræsenterede den brede befolkning og søgte derfor i alle aldersgrupper (+18), efter begge køn, forskellig faglig baggrund og variabel etnisk baggrund. Inklusionskriterierne for at deltage i studiet var at personerne skulle klage over episodisk svimmelhed, kunne forstå og skrive dansk samt at de skulle have en gangfunktion. Eksklusionskriterierne var personer, der ikke havde oplevet svimmelhed indenfor 6 måneder eller personer med svære kognitive dysfunktioner. Efter at have fundet 10 personer, som matchede disse kriterier, blev disse interviewet med henblik på at sikre, at skemaet var fuldt forståeligt for testpersonerne. I konklusionen kan man læse, at spørgeskemaet i helhed fremstod forståeligt og var indholdsmæssigt relevant. Interviewene afslørede imidlertid også, at enkelte af spørgsmålene fremgik uklare eller kunne misforstås. Dette drejede sig især om spørgsmålene 4, 10, 18 og 21. Disse fire spørgsmål blev kommenteret af mere end to testpersoner, og blev derfor revurderet. Ingen af spørgsmålene blev dog lavet om, da der ikke kunne findes bedre alternativer. Spørgeskemaet blev derfor vurderet oversat på en måde, så det fremstod sprogligt forståeligt og indholdsmæssigt relevant, for en patientgruppe med svimmelhed som følge af en vestibulær dysfunktion. 5.3 Validitet og reliabilitet af de sammenlignede tests Teori om validitet og reliabilitet I det følgende afsnit vil vi kort opridse de teoretiske referencerammer der er, når man vurderer validitet og reliabilitet af en given test. Når en given interventions effekt skal vurderes, er det vigtigt at have nogle gode redskaber til at dokumentere effekten. Disse redskaber kan være mere eller mindre valide og reliable. Validiteten er et spørgsmål om gyldigheden af den test, som udføres (Balling & Brødbæk, 2011, s ). Altså om vi kan regne med, at det svar vi får fra målingen eller testen, også svarer på det, vi vil have svar på. Reliabiliteten er et udtryk for, hvorvidt testens resultat var tilfældigt. Vil testen vise det samme resultat ved to målinger og derigennem vil være reproducerbar. Det er vigtigt at vurdere, om måleinstrumenter er reliable for at sikre, at de resultater vi fremlægger, ikke er tilfældige, men giver udtryk for en sandhed eller noget af en sandhed. 18

19 Indenfor reliabilitetsbegrebet er der flere parametre, som giver udtryk for en tests reliabilitet. Det er vigtigt at sikre, at måleinstrumentet måler ensartet og nøjagtigt under forskellige forhold. Derudover er det vigtigt, at der både er en god intra-tester og inter-tester reliabilitet. Intra-tester reliabilitet er et udtryk for, om den samme person får samme resultat ved flere målinger, mens inter-tester reliabilitet er et udtryk for, hvorvidt forskellige personer får samme resultater. Til sidst er det vigtigt at vurdere test-retest reliabiliteten, for at vurdere om resultatet forbliver det samme over tid, under forudsætning af at der ingen intervention er blevet udført. Til sidst er det vigtigt at nævne, at validiteten og reliabiliteten ikke alene tager udgangspunkt i målemetoden, men også hænger sammen med den population og det miljø testen foretages i her. Man kan altså ikke direkte sammenligne resultaterne fra to vidt forskellige populationer (Beyer, Klinge, & Lund, Vurdering af udgangspunkt for træning, træningsprogression og træningseffekt, 2008, s. 174). I vores projekt har vi sammenlignet DHI spørgeskemaets resultater, med resultaterne fra henholdsvis Rejse-Sætte-Sig (RSS), en test som primært undersøger muskelstyrken i underekstremiteterne, samt kognition og balance, og Timed-Up and Go (TUG), en mere funktionel test som også undersøger kognition. I det følgende vil vi kort beskrive validiteten og reliabiliteten af de to nævnte tests Rejse-Sætte-Sig (RSS) RSS er et redskab som bruges til at vurdere en patients styrke i underekstremiteterne. Det er en meget simpel test, som hverken kræver meget i udstyr, tid eller specialuddannelse. Øvelsen går ud på, at patienten på 30 sekunder skal rejse sig og sætte sig kontinuerligt på en stol med en normal siddehøjde på 43 cm (Hansen, 2012). Imens tæller terapeuten antallet af gentagelser. Øvelsen udføres to gange og det bedste resultat bliver noteret, og kan senere sammenlignes med et follow-up resultat. RSS er desuden også en del af Senior Fitness Testen, men i denne opgave fokuserer vi specifikt på DHI, RSS og TUG. Vi vurderer, at RSS har en høj validitet. Da det kun er benene som skal lave arbejdet i denne test, giver den et godt billede af styrken her. Der er dog også en del kompensatoriske bevægelser, og særligt svage kan ved en modificeret RSS få lov til at bruge armlæn eller hjælpemidler såsom rollator eller stok. I sådanne tilfælde bliver svaret noget mere uklart, da der hentes hjælp fra andre kropsdele end benene. Det vigtige i sådanne situationer er, at terapeuten får noteret nøjagtigt 19

20 hvordan testen blev udført, således at der i follow-up testen ikke bliver ændret på denne form. Dette ville nemlig gå ud over øvelsens reliabilitet. RSS er nemlig en øvelse som er meget reliabel. Et australsk studie viser at RSS, i forhold til dens reliabilitet har en p-værdi på p < 0,001, hvilket i artiklen kommer ind under kategorien excellent. Det er altså muligt at gentage øvelsen og få det samme resultat flere gange, forudsat at der ikke er sket en intervention over tid, som kan give ændringer (C Ritchie, 2005, s. 67) Timed-Up and Go (TUG) TUG er ligesom RSS en meget simpel test, som hverken kræver et stort tidsforbrug, speciel uddannelse eller mange penge. Testen har til formål at vurdere en patients basismobilitet og er meget simpel at gå til. Testen måler den tid, det tager testpersonen at rejse sig fra en stol med armlæn, gå 3 meter, vende om og gå tilbage og til sidst sætte sig i stolen igen. Tidsmålingen bliver udført af terapeuten og testen udføres to gange, hvorefter det bedste resultat noteres. For at kunne vurdere om resultatet af den udførte TUG er godt, er man nødt til at kende standarden for, hvor hurtigt en rask person kan udføre testen, såkaldte reference værdier. En sådan undersøgelse var ikke udført grundigt før i Her udkommer et amerikansk metaanalyse studie, som har samlet data fra 21 andre studier i perioden , med den hidtil mest præcise vurdering af referenceværdier. Her fandt man, at raske ældre mellem udfører testen på 8,1 sek., mens raske ældre mellem i gennemsnit klare den på 9,2 sek., og den sidste gruppe i alderen i gennemsnit udfører testen på 11,3 sekunder (Bohannon, 2006, s. 65). Herigennem får man altså nogle referenceværdier at holde sine tider op imod, for at give et indtryk af funktionstabet. TUG vurderes til at være et godt redskab til måling af basismobilitet hos personer med funktionsnedsættelse (Bohannon, 2006, s. 64). Den kan dog være for svær at udføre for personer med massiv funktionsnedsættelse og bruges derfor oftest til personer som kan karakteriseres som mellemgruppen. 20

21 6 Materiale og metoder 6.1 Design Opgavens design er kvantitativt og er udformet som et retrospektivt kohorte studie. Vi har et større datamateriale (n = 106) på patienter henvist til rehabilitering på et større hospital i hovedstaden pga. svimmelhed. I analysen af datamaterialet har vi benyttet Microsoft Excel og SAS JMP. 6.2 Deltagere Hospitalet har i en længere periode blandt andet benyttet sig af tre test ved baseline og follow-up undersøgelser (DHI, TUG og RSS), til at dokumentere behandlingseffekten over tid. Det er scorerne fra disse tre test, der danner grundlag for vores data i dette projekt. I opgaven gør vi brug af en mængde indsamlede data fra en faldklinik på et større hospital i hovedstaden. 248 patienter blev henvist til behandling hvoraf 106 opfyldte det første inklusionskriterie som var, at de havde haft et behandlingsforløb på faldklinikken, og blev afsluttet i perioden fra 1. januar 2010 til april Som følge af inklusionskriteriet endte vi på 106 deltagere. Deskriptive data for deltagerne er beskrevet i Tabel 1.. Tabel 1: Mænd Kvinder I alt Antal (n) 20 (19 %) 86 (81 %) 106 Aldersinterval alder (middel) 78,9 81,4 80,1 Tabel 1: Deskriptive data på inkluderede deltagere. 6.3 Dataindsamling Alle data er indsamlet på hospitalets faldklinik af to tilknyttede fysioterapeuter. Data er indhentet fra 1. januar 2010 og frem til april I vores dataindsamlingsproces var det første inklusionskriterie, at patienterne blev afsluttet tidligst 1. januar Data indhentet før 2010 på faldklinikken var af en varierende kvalitet og er derfor ikke medtaget i denne opgave. Næste inklusionskriterie var kun at inddrage dem, der havde et forløb på faldklinikken. Vi har 21

22 gennemgået alle 248 journaler siden 1. januar De er gennemgået tre gange hver for at undgå bias i datamaterialet. 6.4 Etik Forskningsetik er et område, som er kommet meget i fokus gennem de sidste 50 år. Som et resultat af adskillige uetiske forskningsforsøg fra ældre tid, nedsatte World Medical Association (WMA) en gruppe med det formål at sikre forsøgspersonernes sikkerhed i fremtidige forskningsforsøg. Denne gruppe udviklede ved lægernes verdenskongres i juni 1964 Helsinki deklarationen. (WMA, 2008). Vi har diskuteret hvordan vi skulle bruge de indsamlede data, og hvorledes det har været etisk korrekt at behandle disse personfølsomme data, og har overholdt de etiske retningslinier fra Helsinki deklarationen. Vi har opbevaret de personfølsomme data, såsom cpr-numre, på hospitalet. Vi har valgt at indberette opgaven til Datatilsynet for at sikre, at de etiske retningslinjer i projektet blev overholdt, og har i den forbindelse fået accept fra Datatilsynet på nærværende undersøgelse, herunder brug af personfølsom data (se Bilag 2). Det har ikke været nødvendigt at indhente en samtykkeerklæring, men om nødvendigt kunne en evt. erklæring have set sådan ud (se Bilag 3). Vi er dog opmærksomme på vigtigheden af at indhente samtykkeerklæringer i de tilfælde, hvor personfølsomme data kan blive eksponeret i overensstemmelse med The Belmont Report (Zimmerman, 1997, s. 1-4). Projektet må betragtes som primært, at have faglig interesse. Skulle andre have lyst til at læse opgaven, er alle oplysninger tilgængelige for den enkelte borger, og alle personfølsomme oplysninger er anonymiseret i opgaven. 6.5 Litteratursøgning Vi har foretaget en systematisk litteratursøgning i perioden i følgende databaser; The Cochrane Libary, PubMed, CINAHL, Google og fagbiblioteket til at søge efter relevant faglitteratur. Vi har hovedsageligt benyttet PubMed og CINAHL. Vi har ydermere søgt på Sundhedsstyrelsen og på Danske Fysioterapeuter hvilket primært har været for at læse om måleredskaber. Vi har gennem vores søgning prøvet at afdække teorien bag DHI, årsager og behandling til svimmelhed samt vertigo og validiteten angående RSS og TUG. 22

23 Søgeord på Google har været; svimmelhed, balance, vestibulær, vertigo, vestibulær dysfunktion, vestibulær rehabilitering, benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV), øresten, Menières sygdom, Spearman s korrelations test, Pearson s korrelations test, Self-rated health. Søgning på PubMed og Cinahl har vores søgeord været; Dizziness, vertigo, DHI, vestibular rehabilitation, The Dizziness Handicap Inventory, balance, Self-rated health, Timed-Up and Go, Sit to Stand. Afgrænsninger vi har brugt har været; Dansk, engelsk, svensk, norsk. Vi har søgt efter nyere litteratur > 5 år, men har også søgt efter litteratur af ældre dato med en mere specifik søgetråd. Samtlige artikler, som er blevet medtaget i opgaven, er vurderet af alle gruppens medlemmer. Der er derfor også blevet kasseret artikler, som vi ikke mente levede op til kravene, blandt andet på grund af utilfredsstillende gennemgang af metode afsnittet. Et eksempel på en søgestreng fra PubMed er vedlagt i Bilag 4. 7 Resultater Af de 248 personer der startede, blev 142 frasorteret, fordi de ikke levede op til kravet om et forløb på faldklinikken. De var enten for dårlige til at modtage genoptræningen, eller blevet henvist til genoptræning ude i kommunen. Af de resterende 106 personer var 86 kvinder og 20 mænd. Her blev yderligere 71 personer sorteret fra, da vores hovedkriterie var, at de skulle have to udførte DHI-skemaer (baseline og follow-up) for at vi kunne bruge dem i studiet. Denne sortering er illustreret i et flowchart i Figur 2. 23

24 Figur 2: Inklusionskriterie: forløb på faldklinik 106 pers. Afsluttet primo april 2012: 248 deltagere 1. Eksklusion: intet forløb på faldklinik 142 pers. Inkluderet i studiet Har fået lavet 2 DHIspørgeskema 35 pers. 2. Eksklusion: Manglende DHI follow-up pga: - Mgl. DHI follow-up (45 %) - Afsl. pga. anden sygdom (17 %) - Afsluttet pga forbedring (20 %) - Fortsætter behandling andet sted (7 %) - Afsl. pga. ingen oplevet effekt (4 %) - Andet (7 %) 71 pers. Figur 2: Flowchart som illustrerer eksklusionsprocessen af patienter til studiet. Foruden manglen af 2 DHI-skemaer så vi nærmere på årsagen til, at der ikke var blevet fulgt op på disse patienter. Som det ses i Figur 2, måtte 45 % ekskluderes grundet manglende DHI opfølgning ved afslutning af behandlingsforløb. 20 % blev afsluttet tidligt pga. forbedring af svimmelheden, mens ca. 17 % måtte stoppe genoptræningen pga. anden sygdom. 7 % valgte at fortsætte behandlingen et andet sted og 7 % blev enten afsluttet telefonisk, havde ikke tid eller ønskede selv at klare genoptræningen uden opfølgning, de sidste 4 % der blev afsluttet havde ingen oplevet effekt af interventionen og ønskede at stoppe behandlingen. De resterende 35 personer er inkluderet i opgaven, hvoraf der var 27 kvinder og 8 mænd. Af disse var der 32 personer, som havde holdtræning på klinikken, hvoraf 11 havde et kombineret forløb med både holdtræning og et hjemmetræningsprogram. 3 personer fulgte et hjemmetræningsprogram, som var blevet udarbejdet af fysioterapeuterne på faldklinikken. Effektberegning og korrelationsanalyse mellem de tre test DHI, TUG og RSS vil benytte de 35 personer der opfylder alle inklusionskriterierne. 24

25 På enkelte af de 35 inkluderede manglede der nogle oplysninger, såsom BMI og MMSe (se Bilag 5). Det, vi primært har fokuseret på i dataindsamlingen, har været start og slut test af DHI, TUG og RSS. Vi har fået samlet data ind på de 35 inkluderede med undtagelse af et resultat på RSS followup. Udover de test, har vi kigget på alder, køn, BMI, MMSe-test, træningsmængde, samt om de trænede hjemme, på hold eller begge dele. I det følgende vil vi grafisk illustrere ændringerne, der er forekommet i de tre omtalte test. Fælles for alle tre test, er at der har været en signifikant effekt af interventionen. DHI-scoren er faldet signifikant (p = 0,00012). TUG- scoren er faldet signifikant (p = 0,00276), mens RSS er forbedret signifikant (p = 0,01758). Disse forbedringer er i de følgende figurer illustreret. 7.1 DHI Resultaterne fra DHI er illustreret i Figur 3. Her ses det, at der er et fald i DHI scoren fra baseline til follow-up-testen. Figur 3: 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 DHI Total DHI Total Baseline DHI Total Follow-up Figur 3: Skematisk fremstilling af forskellem mellem DHI Total baseline og DHI Total follow-up. DHI Total baseline ligger på 41,43 point og DHI Total follow-up ligger på 32,40 point (p = 0,00012). Søjlerne i Figur 3 giver et billede af ændringen, der er sket fra baseline-testen til follow-up-testen follow. DHI Total Baseline ligger på 41,43 point, og DHI Total follow-up ligger på 32,40 point (p = 0,00012). Det er et fald på 9,03 point. Der er altså en statistisk signifikant forskel på de to resultater. 25

26 7.2 TUG Figur 4 beskriver baseline og follow-up resultater på TUG. Figur 4: 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 TUG Baseline TUG Follow-up 4,00 2,00 0,00 TUG Figur 4: Skematisk fremstilling af forskellem mellem TUG Baseline og TUG Follow-up. TUG Baseline ligger på 14,42 sek. og TUG Follow-up ligger på 10,95 sek (p = 0,002759). Som det fremgår af Figur 4 er der sket en ændring efter interventionen. Her ses et fald fra baseline til follow-up. Ved baseline-testen var scoren 14,42 sekunder, og ved follow-up-testen 10,95 sekunder (p = 0,00276). En forskel på 3,47 sekunder. Der er altså et statistisk signifikant fald fra baseline til follow-up- testen. 26

27 7.3 RSS I Figur 5 illustreres forandringen i RSS testene efter interventionen. Figur 5 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 RSS Baseline RSS Follow-up 4,0 2,0 0,0 RSS Figur 5: Skematisk fremstilling af forskellem mellem RSS Baseline og RSS Follow-up. RSS Baseline ligger på 9,6 gentagelser og RSS Follow-up ligger på 10,7 gentagelser (p = 0,01758). Her ses der en signifikant forbedring (p = 0,018) efter interventionen, da follow-up-søjlen her er højere end baseline-søjlen, hvilket er et udtryk for at der bliver taget flere gentagelser i den sidste test. Ved baseline var scoren på 9,6 gentagelser og ved followup 10,7 gentagelser. I det følgende har vi lavet to tabeller som skal illustrere forandringen over tid blandt de 35 inkluderede patienter. Tabel 2: Test (baseline) Median SD Min Max DHI Total 42 point 17,9 point 2 point 66 point TUG 12,8 sek. 5,6 sek. 6,8 sek. 30,3 sek. RSS 9 3, Tabel 1: Værdierne fra baseline undersøgelsen 27

28 Tabel 3: Test (follow-up) Median SD Min. Max DHI Total 36 point 15,5 point 2 point 56 point TUG 10,4 sek. 3,5 sek. 6,4 sek. 22,5 sek. RSS 11 3, Tabel 3: Værdierne fra follow-up undersøgelsen Udfra Tabel 2 og Tabel 3 kan man aflæse forskellige værdier: median-værdi, standardafvigelse (SD), minimum værdi og maximum værdi. Her ses det, at medianen for DHI total er faldet med 6 point fra baseline til follow-up. Der er altså sket en forbedring af resultatet på 14,2 %. Derudover ses det ligeledes, at SD er faldet fra 17,9 til 15,5 (13,4 %), hvilket betyder, at forskellen på den laveste og den højeste DHI-score er blevet mindre. Ved TUG testen ses en forbedring på 2,4 sekunder, hvilket svarer til en forbedring på 18,75 %, mens der i RSS var en stigning på 22,22 %. 7.4 Korrelation I dette afsnit vil vi illustrere og beskrive korrelationen af testene ved henholdsvis baseline og follow-up. Figur 6: Figur 7: Figur 6, viser korrelationen mellem DHI baseline og TUG baseline. Korrelationen 0,4070 er svag positiv til moderat positiv. Figur 7, viser korrelationen mellem DHI baseline og TUG baseline. Korrelationen -0,3558 er svag positiv til moderat positiv. 28

29 Figur 6, viser at der er svag til moderat positiv korrelation mellem DHI baseline og TUG baseline, Spearmans r = 0.41 hvilket betyder at der er en lille sammenhæng mellem DHI og TUG, og sandsynligheden for at det er et tilfælde er meget lav da Figur 1 viser p = 0,014. Figur 7, viser korrelationen mellem DHI-baseline og RSS-baseline, Spearmans r = Der er svag til moderat negativ korrelation, og der er en lille sammenhæng mellem de to test. Der er lille sandsynlighed for, at det er en tilfældighed, da p = 0,033. Figur 8 Figur 9 Figur 8, viser korrelationen mellem DHI follow-up og TUG followup. Korrelationen 0,4547 er moderat positiv. Figur 9, viser korrelationen mellem DHI follow-up og RSS follow-up. Korrelationen -0,0119 viser formentlig ingen korrelation. Figur 8, viser, at der er moderat positv korrelation mellem DHI follow-up og TUG follow-up, Spearmans r = 0,45. Dette viser, at der er rimelig sammenhæng mellem de to. Sandsynligheden for, at det er en tilfældighed, er lav da p = 0,004. Figur 9, viser, at korrelationen mellem DHI follow-up og RSS follow-up formentlig ikke er til stede, da Spearmans r = -0,01, hvilket viser, at der formentlig ikke kan ses en sammenhæng mellem de to test. Sandsynligheden for, at det er en tilfældighed, er høj da p =

30 8 Diskussion 8.1 Metodediskussion Vores opgave tager udgangspunkt i tre forskellige test: The Dizziness Handicap Inventory (DHI), Timed-Up and Go (TUG) og Rejse-Sætte Sig (RSS), som alle benyttes i svimmelheds rehabilitering. Det er vigtigt at fremhæve at de måler forskellige fysiologiske og mentale mekanismer og korrelations analyse mellem de tre test skal tolkes med varsomhed. De tre test står ikke alene i vurderingen af en interventionseffekt, men er en del af et større testbatteri der benyttes rundt om på faldklinikker i Danmark. Der er dog ikke konsensus om hvilke test der skal indgå, og der er stor variation imellem anvendte test på faldklinikkerne. Hospitalet havde valgt at benytte disse tre test. Desværre var der mange patienter der blev ekskluderet fra studiet på grund af manglende follow-up test. Det vurderes at frafald kunne minimeres, hvis vi selv have foretaget alle baseline og follow-up testene. DHI er udformet som et spørgeskema, og har derfor nogle svagheder og der er nogle mulige BIAS som er svære at undgå, når man har med et spørgeskema at gøre. DHI skemaet har tre svarmuligheder til hvert spørgsmål; ja, af og til og nej. Disse svarmuligheder er relativt smalle, hvilket gør spørgeskemaet overskueligt, men som også gør det svært for patienterne at nuancere deres svar. Derudover er det en kendt BIAS, at patienterne ønsker at please behandleren og effekten derfor kan overvurderes. Dette kunne undgås ved at have testere der ikke også behandlede patienterne. Der er også mange positive elementer ved et spørgeskema. De fleste spørgeskemaer er udformet på en simpel måde, for at patienterne nemt skal kunne forstå dem. Derudover er det en nem og billig metode til at indsamle data på og som oftest heller ikke særlig tidskrævende. I tilfældet med DHI er det at foretrække, at det er en terapeut med grundigt kendskab til spørgeskemaet, som hjælper med at udfylde det, da der i besvarelsen kan opstå tvivlsspørgsmål. Vores vurdering af spørgeskema metoden er, at den er god til at skabe et hurtigt overblik over patientens sygdomsbillede. Den må dog ikke stå alene, men kan fungere godt som et supplement til andre test. 30

31 I vores opgave måtte der tages højde for forskellige BIAS. I indhentningen af vores data, blev det klart, at nogle af spørgeskemaerne ikke var udfyldt tilstrækkeligt. Nogle af de indhentede resultater fra DHI spørgeskemaet var mangelfulde, da nogle af skemaerne ikke var udfyldt helt korrekt. Der var nogle eksempler, hvor der manglede en besvarelse af et enkelt spørgsmål i DHI spørgeskemaet, men som alligevel blev inddraget i det samlede resultat. Vi vurderede at de manglende svar ikke havde en stor nok indflydelse på resultaterne og blev derfor inddraget. 8.2 Resultatdiskussion Vi har ikke kendskab til andre studier, der ligner vores i design, og som holder subjektive test op imod objektive test. Vi vil derfor diskutere resultatet ud fra artikler og studier, der har en relation til vores studie, og ud fra den teori vi har præsenteret i teoriafsnittet Population For at få en bedre forståelse for resultatet vil det være relevant at se på den inddragede population. Her så vi, at patienterne var ens fordelt i forhold til deres alder. Til gengæld var der en skæv fordeling af kønnene, da der var markant flere kvinder end mænd. Denne skæve fordeling kan have flere årsager. Vi har kendskab til andre studier, der minder om vores, som har samme overvægt af kvinder (Ödman & Maire, 2008, s. 1086) & (Mendel, Bergenius, & Langius-Eklöf, Dizziness: A common, troublesome symptom but often treatable, 2010, s. 393). Vi har ikke kendskab til årsagen til, hvorfor der er en overvægt af kvinder, men vi har opstillet nogle hypoteser om, hvad grunden til den skæve fordeling kunne være. Vi mener, at den blandt andet kan skyldes, at flere kvinder end mænd søger læge i forbindelse med svimmelhed. Derudover kunne det skyldes, at kvinder har en længere levealder end mænd. Gennemsnitsalderen for vores inddragede patienter ligger på ca. 80 år, og da kvinder i gennemsnit bliver 81,6 år, hvor mænd kun bliver 77,3 år (Danmarks Statistik, 2012), vil dette uvilkårligt resultere i, at flere kvinder end mænd kommer i behandling på eksempelvis en faldklinik Baseline follow-up Ved baseline og follow-up test er der generelt en forbedring af DHI, TUG og RSS, hvis vi ser på den enkelte test holdt op imod sig selv. Ved DHI-testen ses en tydelig generel forbedring på 9,03 point, og det samme gør sig gældende ved TUG testen, hvor der ses en forbedring på 3,4 sek. I RSS var forbedringen ikke ligeså markant, da resultatet kun blev forbedret med 1 gentagelse. Dog var forbedringen stadig signifikant (p = 0,018), som omtalt i resultat afsnittet. 31

32 TUG-testen læner sig mere op ad DHI-spørgeskemaet end RSS-testen gør, ved at have fokus på det funktionelle, og kan derved give et bedre billede af sammenhængen mellem en objektiv test og en subjektiv test. Generelt kan vi sige, at den intervention, der ligger imellem vores start-test og slut-test, har haft en betydning. Vi er ikke klar over nøjagtig, hvilken intervention der er tale om, da interventionen foregår tværfagligt og indeholder flere elementer end fysioterapi. Lægerne har en anden dagsorden end fysioterapeuterne, da det her handler om at behandle akut/subakut og smertedække. Fysioterapeutens rolle er særlig vigtig i den efterfølgende rehabilitering, samt udredning af svimmelhedsårsager. Et udenlandsk studie viser, at patienten oplever en effekt af behandlingen over tid. Det tyder altså på at patienterne selv oplever en forbedring af eget helbred, samtidig med at deres DHI score falder fra start til slut (Cohen & Kimball, 2003, s. 65) Korrelation Korrelationen mellem DHI og TUG viste en svag til moderat korrelation (r = 0,4547), hvilket betyder, at der ses en lille sammenhæng mellem de to test. Vi mener, at sammenhængen kan skyldes, at TUG er en funktionel test, der har fokus på flere områder, der ligner DHI spørgeskemaet. Den tager udgangspunkt i patientens evne til at opretholde den funktionelle balance i gangfunktionen, hvilket lægger sig meget op af spørgsmål 16 i DHI-skemaet gør dit problem, at det er svært for dig at gå uden hjælp? som er et funktionelt spørgsmål (se Bilag 1). Vi antager ud fra disse overvejelser, at det kan være en af årsagerne til, at der ved en forbedret TUGscore også vil ses en forbedret DHI-score. Korrelationen mellem DHI og RSS viste (r = -0,0119), hvilket betyder, at der statistisk set formentlig ikke er sammenhæng mellem de to test. Dette kan i modsætning til TUG forklares med, at RSS hovedsageligt siger noget om styrken i benene, og ikke stiller særlige krav til balance og koordination. Hvis man registrerede en forbedring i RSS, ville det derfor ikke være sikkert, at man samtidig kunne se en forbedring i DHI. Da DHI er delt op i 3 undergrupper, (fysisk, funktionel og psykisk) kunne man forestille sig, at når RSS forbedrer sig, vil den fysiske del i DHI også forbedre sig. Dette er ikke tilfældet (r = 0,0872). Denne mangel på sammenhæng kan skyldes, at de fysiske spørgsmål i DHI ikke er specifikke spørgsmål om styrken, men også har karakter af funktionalitet. Et eksempel på dette er spørgsmål 11; Bliver dit problem forværret ved hurtige bevægelser med 32

33 hovedet?. Der vil formentlig ikke kunne ses en sammenhæng mellem en forbedring af dette spørgsmål og en forbedret RSS. Der ses generelt ikke forbedringer inden for de enkelte undergrupper, der kan understøtte test som TUG og RSS. Vi mener, det har noget at gøre med, at den enkelte patient kan have en anden opfattelse af sit eget helbred, selvom denne kan klare flere gentagelser end tidligere i RSS. Denne opfattelse af eget helbred, vil kunne komme til udtryk i DHI-spørgeskemaet. Et af vores formål med opgaven var at undersøge, om der var en effekt af interventionen i forhold til svimmelheden. Dette vurderer vi er tilfældet, og som det kan aflæses af Figur 3, 4 og 5, er der en signifikant forbedring af de enkelte test over tid. Ud fra dette vurderer vi, at den intervention, der er givet signifikant reducere svimmelhedssymptomer hos patienterne. Et studie fra USA (Cohen & Kimball, 2003, s. 60) viser, at patienten efter et forløb havde en markant bedre opfattelse af eget helbred. Det er vigtigt at understrege at DHI testen ikke kan stå alene i vurderingen af en effekt, ligesom TUG og RSS heller ikke kan stå alene. Vi bliver nødt til at adskille testene, da det i den fysioterapeutiske intervention, er vigtigt at vi benytter os af både subjektive test (DHI) og objektive test (TUG & RSS). En forbedret RSS betyder ikke nødvendigvis en forbedret opfattelse af eget helbred. 9 Konklusion Der ses en signifikant effekt af vestibulær rehabilitering /interventionen. DHI spørgeskemaet viser en signifikant forbedring (p = 0,00012). TUG viser en signifikant forbedring (p = 0,00276) og RSS viser en signifikant forbedring (p = 0,01758). Der blev fundet en moderat korrelation mellem DHI og TUG (r = 0,4547). Der blev ikke fundet korrelation mellem DHI og RSS (r = -0,0119). Det er vigtigt at understrege, at DHI testen ikke kan stå alene i vurderingen af en effekt, ligesom TUG og RSS heller ikke kan stå alene. Vi bliver nødt til at adskille testene, da det i den fysioterapeutiske intervention er vigtigt at vi benytter os af både subjektive test (DHI) og objektive test (TUG & RSS). En forbedret RSS betyder ikke nødvendigvis en forbedret opfattelse af eget helbred. 33

34 10 Perspektivering At arbejde med rehabilitering i forhold til svimmelhed kan være meget komplekst. Der er mange forskellige symptomer, som kan komme til udtryk, og hver enkelte patient har en individuel følelse af, hvad svimmelheden gør ved dem. Derfor må fysioterapeuten, eller andet sundhedsfagligt personale, have fokus på den enkelte i behandlingen. De to test, som vi i denne opgave har sat op imod DHI-spørgeskemaet er ikke særlig specifikke på balance problematikker. Havde vi haft mere tid, kunne det være spændende at udarbejde et studie, som holder DHI-skemaet op imod test som Bergs balance-test, Dynamic Gait Index (DGI) eller CTCIB. Disse test er mere specifikke på balanceproblematikker, og vil derfor højst sandsynligt vise nogle andre resultater. Hvis der skulle nævnes en svaghed ved at bruge test som eksempelvis Bergs balance test eller DGI, ville det være at scoren bliver vurderet af den enkelte fysioterapeut, og reliabiliteten derfor kan være mindre god. For at få en bedre reliabilitet af studiet, ville vi lave et udvidet studie, hvor vi havde bedre tid til selv at udføre de forskellige test, og interventionen. På denne måde kunne vi selv sikre at der blev lavet opfølgningstest og derigennem minimere BIAS. Disse elementer ville formentlig bidrage til at udforme nogle mere valide data. Det kunne også være spændende at se et studie, hvor to grupper fik forskellig behandling, og udfra det se, om der er en sammenhæng mellem de to grupper. Her ville fokus mere ligge på interventionen, men hvor DHI ville indgå som et redskab til at måle effekten af behandlingen af de to grupper. DHI-skemaet er, som denne opgave viser, et meget brugbart redskab til at dokumentere en effekt af en given behandling. Det ser vi ved, at der er en signifikant forbedring af scoren efter interventionen, som også blev fundet af de objektive test. I dette projekt er der dog ikke lavet en specifik intervention, så det er svært at sige, hvad i behandlingen der har virket. Før vi kan sige noget mere om DHI, skal der være bedre opfølgning på patienterne og der skal flere data til. Ligeledes mangler der andre studier, der følger op på brugen af DHI. Dette kunne være studier som fokuserer på validiteten af DHI, eller reliabiliteten ved eksempelvis at udføre test/retest af DHI-skemaet. Derudover kunne det være studier, der inddrager træningen mere specifikt, 34

35 for eventuelt at kunne dokumentere hvilken intervention, der virker mest optimalt på vores patientgruppe. Vores studie gør opmærksom på, at DHI kan være et godt supplement i det testbatteri der benyttes på faldklinikker i Danmark. Det skal dog igen understreges at DHI ikke kan stå alene i rehabiliteringen, men bør være en del at større test batteri. 35

36 11 Litteraturliste Balling, K., & Brødbæk, A. M. (2011). Test og måling i fysioterapi. I I. B. Bjørnlund, H. Lund, & N. E. Sjöberg, Basisbog i Fysioterapi (s ). København: Munksgaard, Danmark. Beyer, N., & Magnusson, P. ( ). danske fysioterapeuter. Hentede fra Beyer, N., Klinge, K., & Lund, H. (2008). Vurdering af udgangspunkt for træning, træningsprogression og træningseffekt. I N. Beyer, K. Klinge, & H. Lund, Træning - I forebyggelse, behandling og rehabilitering (s ). København: Munksgaard, Danmark. Bjørnlund, I. B., Lund, H., & Sjöberg, N. E. (2011). Fysioterapiens teorigrundlag. I I. B. Bjørnlund, H. Lund, & N. E. Sjöberg, Basisbog i fysioterapi (s ). København: Munksgaard Danmark. Bohannon, R. (august 2006). Reference values for the timed up and go test: a descriptive meta-analysis. Journal of Geriatric Physical Therapy, s Broth, C., Nielsen, K., & Skjøth, T. V. (2006). Faldpatienter i den kliniske hverdag - rådgivning fra Sundhedsstyrelsen. København: Sundhedsstyrelsen. C Ritchie, S. T. (2005). Reliability and validity of physical fitness field tests for adults aged 55 to 70 years. SCI Med Sport, Carstensen, B. (maj 2004). Svimmelhed - et problem for både patient og behandler. Fysioterapeuten nr. 10, s Cohen, H. S., & Kimball, K. T. (Januar 2003). Increased Independence and Decreased Vertigo after Vestibular Rehabilitation. Otolaryngology - Head and Neck Suergery, s Cronbach, L. J., & Shavelson, R. J. (2004). My current thoughts on coefficient alpha and successor produces. Los Angeles: Stanford University. Danmarks Statistik. (15. februar 2012). NYT fra Danmarks Statistik. Hentede 31. maj 2012 fra Dieterich, M., & Eckhardt-Henn, A. (17. feburar 2004). Neurologische und somatoforme Schwindelsyndrome. Weiterbildung - Zertfizierte Forblidung, s Hain, T. C., & Helminski, J. O. (2007). Anatomy and Physiology of the Normal Vestibular System. I S. J. Herdman, Vestibular Rehabilitation third edition (s. 2-18). Philadelphia: F. A. Davis company. Hansen, H. (4. april 2012). fysio.dk. Hentede 1. maj 2012 fra Danske Fysioterapeuter: Hillier, S., & MCDonnell, M. (2011). Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunktion (Review). The Cochrane Library,

37 Jacobson, G. P., & Newman, C. W. (april 1990). The Development of The Dizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery, s Jamtvedt, G., Hagen, K. B., & Bjørndal, A. (2007). Kunnskapsbasert Fysioterapi - Metoder og arbeidsmåter. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS. Kerber, K. A. (february 2009). Vertigo and Dizziness in the Emergency Denpartment. Emeerg Med Clin North Am, Kirchoff, M., & Schroll, M. (03. Juli 2005). Forebyggelse af fald hos ældre. Hentet fra Mbongo, F., Huy, P. T., Vidal, P.-P., & Waele, C. d. (2007). Relationship Between Dynamic Balance and Self- Reported Handicap in Patients Who Have Unilateral Peripheral Vestibular Loss. Paris, France: Otology & Neurotology, Inc. Mendel, B., Bergenius, J., & Langius-eklöf, A. (02. juni 2010). Dizziness: a common, troublesome symptom but often treatable. Journal of vestibular reseach 20, s Mendel, B., Bergenius, J., & Langius-Eklöf, A. (2010). Dizziness: A common, troublesome symptom but often treatable. Journal of vestibular research 20, Mirz, F. (2010). Øre, næse og halssygdomme. I T. V. Schroeder, & S. Schulze, Basisbog i Sygdomslære (s ). København: Munksgaard Danmark. Nielsen, L. H., Hansen, B. L., Løge, I., & Nordahl, S. H. ( ). Lægehåndbogen. Hentede 9. maj 2012 fra Nørby, S. (2006). Gyldendals ordbog. Hentede 22. maj 2012 fra ordbog.gyldendal.dk: Peitersen, E. (1998). Svimmelhed. København: Foreningen af Danske Lægestuderendes Forlag. Post, R. E., & Dickerson, L. M. (2010). Dizziness: A Diagnostic Approach. The American Family Physician, Scheibel, A. (2011). Sygdom og sundhed. I H. Lund, B. I. Bjørnlund, & Sjöberg, Basisbog i fysioterapi (s ). København: Munksgaard Danmark. Schulze, S., & Torben V, S. (2010). Basisbog i sygdomslære, 2. udgave. København: Munksgaard Danmark. Sundhedsstyrelsen. (august 2006). Faldpatienter i den kliniske hverdag. Hentede 3. maj 2012 fra Todd, C., & Skelton, D. (2004). What are the main risk factors for falls among older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? Copenhagen: WHO Europe. 37

38 Wilhemsen, K., Goplen, F., & Molvær, O. I. (juni 2002). Svimmelhet og vestibulære sykdommer. Fysioterapeuten.no, s Witting, N., Klamer, F., Dietrichs, E., & Johannessen, T. ( ). lægehåndbogen. Hentede fra lægehåndbogen.dk: Zimmerman, J. (1997). The Belmort Report: An Ethical For Protecting Research Subjects. The Monitor, 1-4. Ödman, M., & Maire, R. (2008). Chronic subjective dizziness. Informa Healthcare,

39 12 Bilagoversigt 12.1 Bilag 1 (DHI skema på dansk) 12.2 Bilag 2 (Datatilsynets accept) 12.3 Bilag 3 (Samtykkeerklæring) 12.4 Bilag 4 (Søgestreng fra PubMed & CINAHL) 12.5 Bilag 5 (Patient data skema) 39

40 Bilag 1 40

41 Bilag 2 41

42 Bilag 3 42

43 Bilag 4 43

44 44