EVIDENS Af: Carsten René Jørgensen

Transkript

1 EVIDENS Af: Carsten René Jørgensen Psykoterapeutiske Aktuelle diskussioner for og imod kognitiv adfærdsterapi og psykodynamisk psykoterapi er relateret til forskellige værdier, videnskabelige traditioner og grundlæggende opfattelser af psykoterapi. A rbejder man som både psykoterapeut og psykoterapiforsker, kan man tidvist blive plaget af identitetskonflikter. Man kan få behov for at bringe elementer fra ens identitet som forsker og psykoterapeut i dialog med hinanden for at integrere dem. Kliniske psykologer er både akademikere og praktikere, og et sådant identitetsarbejde er nødvendigt, hvis vi skal nå frem til en afbalanceret position i diskussionen om evidensbasering af psykoterapi, hvad der er psykoterapiens kerne, samt hvilke krav vi bør stille til kliniske psykologers kvalifikationer, metodevalg og løbende opkvalificering. Sidstnævnte har også betydning for det aktuelle forarbejde til de privatpraktiserende psykologers overenskomst med Danske Regioner, der står foran fornyelse. Fra et forskningsmæssigt perspektiv må man insistere på, at kliniske psykologer løbende opdateres om nyudviklinger inden for psykologien, herunder resultater fra den empiriske psykoterapiforskning omkring effekten af specifikke metoder til behandling af specifikke lidelser. Omvendt skal man som klinisk psykolog være reflekteret i sin omgang med de selvsamme fund og yderst varsom med at drage vidtrækkende konklusioner af enkelte undersøgelser, der alt andet lige bygger på en lang række forhåndsantagelser og kompromisser. Der er klare grænser for, i hvor høj grad fx enkeltstående fund fra randomiserede og kontrollerede effektundersøgelser (RCT) kan overføres på klinisk praksis. Vores forståelse og anvendelse af resultater fra psykoterapiforskningen bør være nuanceret og medtænke de mange udfordringer, der er forbundet med at lave terapiforskning. Vi bør forholde os kritisk til forsøg på at oversælge revolutionerende nye behandlingsmetoder, hvad enten det er kognitiv adfærdsterapi, mindfulness eller mentaliseringsbaseret terapi. Samtidig skal vi være åbne for faktiske fremskridt inden for det psykoterapeutiske felt. Forenklet sagt kan man udskille mindst to centrale positioner i diskussionen af, hvad der er god og virksom psykoterapi: På den ene side en position centreret omkring den kognitive adfærdsterapi (KAT), der er forbundet med en mere sundhedsvidenskabelig tilgang til psykoterapi og psykoterapiforskning (jf. også den medicinske model af psykoterapi). På den anden side en overvejende psykodynamisk eller klassisk psykoterapeutisk tilgang, der har rødder i en mere kontekstuel forståelse af psykoterapi. Så vidt jeg kan vurdere, har den sundhedsvidenskabelige og KAT-inspirerede tilgang efterhånden opnået en ganske dominerende position i dele af dansk psykiatri, mens den psykodynamiske og kontekstuelle forståelse fortsat har væsentlig betydning blandt privatpraktiserende psykologer. I praksis er grænsen mellem de to positioner naturligvis langt fra så entydig, bl.a. er mange psykologer trænet inden for forskellige behandlingsmæssige traditioner og har vænnet sig til at anvende metoder fra forskellige behandlingsmodeller hvor kunsten er at gøre det afstemt efter den enkelte patient uden at ende i hypereklektisk metodeforvirring. Der er imidlertid grund til at se på, hvad der kendetegner de to positioner, ikke mindst fordi de ofte ligger som en ikke-formuleret understrøm i vore diskussioner af, hvad der er god og empirisk underbygget psykoterapi. To forståelser af psykoterapi Den medicinske forståelse af psykoterapi tager groft sagt udgangspunkt i den opfattelse, at specifikke psykiske lidelser (indfanget i vore diagnosesystemer) er forbundet med specifikke ætiologiske faktorer og skal behandles med specifikke terapeutiske teknikker. I princippet skulle psykoterapiens kerne således kunne udkrystalliseres i form af standardiserede tekniske interventioner, leveret i en bestemt dosis (antal sessioner) og mere eller mindre uafhængig af den enkelte psykoterapeuts person og personlige kvaliteter (Wampold 2001). SIDE 4 PSYKOLOG NYT NR

2 positioner I praksis bliver psykoterapiforskningens primære opgave derfor at undersøge effekten af specifikke terapeutiske modeller rettet mod specifikke psykiske lidelser. Dette gøres ideelt set via RCT forskningsdesigns, hvor den terapeutiske metode, terapeutens person og den enkelte klients funktion ud over den specifikke lidelse (diagnose) betragtes som uafhængige variable. Det primære fokus er mulige sammenhænge mellem velbeskrevne (manualiserede) terapeutiske modeller og behandlingseffekt, typisk opgjort ved hjælp af forskellige symptommål. Den medicinske model har primært sin styrke i forhold til korterevarende og fokuseret behandling af mindre komplekse og ret afgrænselige symptomlidelser. Derimod kommer den til kort eller skal anvendes med betydelig varsomhed, når vi nærmer os mere komplekse lidelser præget af komorbiditet og forstyrrelser i personligheden, hvor man ikke umiddelbart kan formulere et klart behandlingsmæssigt fokus, endsige kan forudsætte, at der relativt hurtigt vil kunne dannes en bæredygtig behandlingsalliance. En mere klassisk og kontekstuel forståelse af psykoterapi fokuserer i højere grad på fælles terapeutiske faktorer, faktorer hos den enkelte patient, den enkelte terapeut og elementer i samspillet imellem patient og terapeut, der tillægges afgørende betydning for den terapeutiske proces og behandlingseffekt (Wampold 2001). De fleste anerkendte psykoterapeutiske metoder tilskrives nogenlunde samme effekt, og det primære fokus er ikke diagnosespecifikke behandlingsteknikker, men forståelse og terapeutisk arbejde med psykologiske dynamikker bag observerede symptomer. Psykiatriske diagnoser betragtes som relativt upræcist afgrænsede kliniske syndromer (samlinger af symptomer), ikke naturlige kategorier. Valg af psykoterapeutisk strategi og intervention afstemmes efter den enkelte patients øjeblikkelige tilstand, funktions niveau og behov. Fra et sådant perspektiv kan psykoterapi i bedste fald kun ma- PSYKOLOG NYT NR SIDE 5

3 nualiseres på et overordnet niveau i form af en grundlæggende psykologisk/psykoterapeutisk forståelse, patologiforståelse og generelle terapeutiske strategier eventuelt suppleret med en særlig terapeutisk holdning samt strategier til at maksimere effekten af de fælles terapeutiske faktorer. Den enkelte behandlers dømmekraft, herunder evne til at afstemme sit valg af terapeutisk metode efter den enkelte patient, relationsevne og generelle terapeutiske kompetence tillægges afgørende betydning for den terapeutiske proces og effekt. I den udstrækning man forsøger at udvikle konkrete metoder til at maksimere effekten af de fælles terapeutiske faktorer, fx ved at arbejde med alliancedannelse eller anvende elementer i den terapeutiske relation, begynder grænsen mellem den medicinske og den kontekstuelle model at blive porøs. Effekten af specifikke metoder? Når man læser dele af de løbende diskussioner om, hvorvidt kognitiv adfærdsterapi eller psykodynamisk psykoterapi er bedst eller har størst effekt til behandling af specifikke lidelser, kan man få det indtryk, at der tages udgangspunkt i ganske forskellige opfattelser af psykoterapi. En del af uenigheden og den manglende reelle dialog hænger sammen med, at nogen med største selvfølgelighed mener, at man skal tage udgangspunkt i den medicinske forståelse af psykoterapi og psykoterapiforskning, mens andre opfatter denne tilgang som udtryk for en helt uacceptabel reduktion af det psykoterapeutiske arbejdes kompleksitet. I forlængelse af dette kan man argumentere for, at psykoterapeutisk arbejde med visse psykiske lidelser fx svære personlighedsforstyrrelser de facto er mere kompliceret og langt vanskeligere at forene med den medicinske model end korterevarende og mere fokuseret arbejde med lettere og mere afgrænsede symptomlidelser. Som illustration af nogle af de centrale diskussioner om evidensbasering af psykoterapi, og hvilke konklusioner vi kan drage på basis af den eksisterende effektforskning, tager jeg i det følgende afsæt i en række autoriserede anbefalinger og retningslinjer for behandling af unipolar depression hos voksne et af de områder, hvor der er flest effektundersøgelser, og måske det område, hvor nogle vil hævde, at kognitiv adfærdsterapi står stærkest sammenlignet med fx dynamisk psykoterapi. Godtager man den medicinske models tilgang til psykoterapi og psykoterapiforskning, er der en vis evidens for, at KAT, interpersonel psykoterapi (IPT, ad modem Klerman & Weissman) og i mindre grad korttids psykodynamisk psykoterapi har bedre effekt end ingen behandling og andre mindre specificerede/systematiserede modeller for behandling af lettere og middelsvær depression, herunder især ventelistekontrol og treatment as usual (TAU). Det engelske National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE 2010) har gennemgået den foreliggende empiriske forskning omkring depressionsbehandling. Man fandt 16 studier af tilstrækkelig kvalitet (jf. RCT), som sammenlignede effekten af SIDE 6 PSYKOLOG NYT NR

4 De, der hævder en nødvendighed, har opfundet en kunstig tredje, som skal give dem det sidste ord og gøre dem, der taler imod dem, til uansvarlige og ufornuftige (Lykkeberg 2012) KAT med antidepressiv medicinsk behandling. Ved behandlingsafslutning har de to nogenlunde samme effekt, mens KAT har signifikant bedre effekt end medicin ved et års follow-up, desuden er drop-out lavere fra KAT (NICE 2010:233). Man fandt kun ganske få studier, som både levede op til opstillede kriterier for kvalitet og fokuserede på effekten af korttids psykodynamisk depressionsbehandling sammenlignet med antidepressiv medicinsk behandling, og disse tegner et noget uklart billede med modstridende resultater (NICE 2010:268f; 295f). Indtil videre må det således betragtes som uafklaret, om korttids psykodynamisk behandling har bedre, dårligere eller nogenlunde samme gennemsnitlige effekt som antidepressiv medicinsk behandling. Der foreligger kun meget få studier af tilstrækkelig kvalitet, som sammenligner effekten af KAT med IPT og korttids psykodynamisk psykoterapi (KPP). NICE (2010:234f) har fundet fire studier, hvor man sammenligninger effekten af KAT og IPT. På baggrund af disse konkluderes det, at der ikke er klinisk betydningsfulde forskelle i effekten af de to behandlinger. En nyere dansk meta-analyse når frem til samme konklusion og påpeger desuden at der er behov for follow-up-undersøgelser af de to behandlingsmodeller [1]. To studier har sammenlignet effekten af KAT og KPP til behandling af depression. Heller ikke her finder man klinisk betydningsfulde forskelle i behandlingseffekten (NICE 2010:235). På baggrund af det begrænsede antal studier kan det diskuteres, om man kan konkludere, at der ikke er forskelle i behandlingseffekt, eller om man snarere må sige, at de hidtidige studier ikke har været i stand til at finde mulige forskelle (se også [2-6]). Desuden nævnes, at korttids psykodynamisk terapi muligvis især har effekt ved behandling af depressive patienter med (antageligt primært lettere) komorbide personlighedsforstyrrelser, om end det empiriske grundlag også her er for svagt til at drage endelige konklusioner (NICE 2010:271, se også [7]). Her som mange andre steder kan man pege på en række metodiske problemstillinger i de inddragne studier, ligesom man skal bemærke, at der kun foreligger meget få studier, som lever op til NICE-gruppens kvalitetskriterier, hvor man direkte har sammenlignet effekten af de tre anerkendte behandlingsmetoder med hinanden. Når NICE-gruppen alligevel anbefaler antidepressiv medicinsk behandling og/eller KAT, alternativt IPT men ikke eksempelvis KPP til behandling af lettere og middelsvær depression, bygger dette således på relativt få empiriske undersøgelse, og alene undersøgelser udført med afsæt i den medicinske forståelse af psykoterapi og RCT-studiet. En væsentlig grund til, at man kan anbefale KAT og IPT er således, at der er gennemført en række (men stadig ret få) RCT-studier af disse to metoder til behandling af depression i modsætning til bl.a. psykodynamisk psykoterapi, hvor der kun foreligger meget få studier, som kan leve op til NICE-gruppens kriterier for kvalitet. Desuden skal man være opmærksom på, at fravær af empirisk evidens som følge af for få eller (ud fra NICE-gruppens opstillede kriterier) for ringe effektstudier på ingen måde er evidens for fravær af effekt (NICE 2010:158). At specifikke metoder, eksempelvis korttids psykodynamisk psykoterapi, ikke anbefales, betyder altså ikke nødvendigvis, at de ikke har effekt eller ikke skal anvendes, men at der ikke indtil videre foreligger tilstrækkeligt mange/gode undersøgelser af deres effekt til, at man ud fra NICE-gruppens anvendte kriterier kan anbefale, at de anvendes. NICE-gruppen anbefaler derfor, at der gennemføres RCT-studier, som sammenligner effekten af KPP med KAT og antidepressiv medicinsk behandling (NICE 2010:300). Uanset hvad man i øvrigt mener om RCT-studier og den medicinske model af psykoterapi, er der uafviseligt behov for højkvalitets studier af effekten af psykodynamisk psykoterapi, ikke blot til behandling af depression, men generelt (Gerber et al. 2011). I Tyskland har Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde udgivet en omfattende rapport med anbefalinger for behandling af depression (DGPPN). Her anbefaler man, at patienter med lettere og middelsvær depression tilbydes psykoterapi (DGPPN 2012:125). Også her gøres opmærksom på, at KAT er den bedst undersøgte behandlingsform, uden at man derfor specifikt anbefaler KAT til depressionsbehandling. Deutsche Gesellschaft für Psychologie har udgivet beslægtede retningslinjer for depressionsbehandling, hvor KAT, IPT og korttids psykodynamisk psykoterapi alle klassificeres som virksomme til ambulant individuel behandling af depression (Jong-Meyer et al. 2007:86, se også [8]). Det norske Kunnskapssenter konkluderer på baggrund af eksisterende effektundersøgelser og metaanalyser vedrørende psykoterapeutisk depressionsbehandling, at der er lille forskel i effekt mellem forskellige former for psykoterapi: personer med en depressiv lidelse vil antagelig opleve bedring efter psykiatrisk behandling, uafhængig af hvilken teknik der er benyttet, så længe denne er forankret i robust terapeutisk teknik. ([9], s. 6), og at behandling med psykodynamisk psykoterapi ikke fører til hverken bedre eller dårligere effekt end andre former for psykoterapi (ibid.). I det danske referenceprogram for depressionsbehandling ([10-11]) når man frem til en lignende konklusion, nemlig at der er utilstrækkelig do- PSYKOLOG NYT NR SIDE 7

5 kumentation til at kunne afgøre, om der er en signifikant forskel mellem de forskellige terapiformer mht. opnåelse af remission eller reduktion af depressive symptomer ([10], s. 66). Selv om der er bred enighed om, at patienter med depression og andre psykiske lidelser altid bør tilbydes den bedste mulige herunder empirisk understøttede behandling, er det altså ikke helt så enkelt at afgøre, hvad det betyder i det enkelte tilfælde. Efterhånden kan vi med en vis sikkerhed sige, at der for enkelte specifikke lidelser foreligger et mindre antal psykoterapeutiske modeller eller tilgange, der i mange tilfælde vil øge sandsynligheden for effekt og derfor med fordel kan vælges frem for andre. Men det betyder langt fra, at disse behandlingsmodeller altid vil have en positiv effekt, endsige vil være det optimale valg. Vi bør således anlægge et nuanceret perspektiv på evidensbasering, hvor vi taler om grader af evidensbasering af forskellige behandlingsmetoder frem for dikotom enten-eller-tænk ning, ligesom vi altid skal holde os for øje, at evidensbasering indtil videre alene eller altovervejende fokuserer på psykoterapiens behandlingstekniske elementer, der for de fleste psykiske lidelser kun har begrænset betydning for forskelle i behandlingseffekt. Det betyder ikke, at alle terapeutiske metoder er lige gode, eller at psykoterapeutiske interventioner skulle være uden betydning for behandlingseffekt, men at der for ganske mange psykiske lidelser øjensynligt ikke er afgørende forskel på effekten af vore anerkendte terapeutiske metoder. Væsentlige forskelle i behandlingseffekt skal i højere grad søges i samspillet mellem en lang række andre faktorer, herunder ressourcer, belastningsfaktorer, sårbarhed, relationsevne og personlighedstræk hos den enkelte patient, den terapeutiske relation, patient-terapeut-metode-match og den enkelte terapeuts mere personlige kvaliteter. På baggrund af eksisterende effektstudier og metaanalyser vurderer Norcross & Lambert (2006), at patientfaktorer (bl.a. lidelsens sværhedsgrad) kan redegøre for op til 30 % af variansen i behandlingseffekt, den terapeutiske relation og faktorer knyttet til terapeuten kan hver redegøre for ca. 10 %, mens valg af specifik behandlingsmetode kun kan redegøre for 5-8 % af variansen i behandlingseffekt. De resterende 50 % kan vi ikke på nuværende tidspunkt henføre til kendte faktorer. (se også [12]). Selv om der sandsynligvis er væsentlige forskelle på tværs af psykiske lidelser hvor valg af specifik behandlingsstrategi har noget større betydning ved behandling af visse lidelser end andre ligesom man kan problematisere sådanne generelle opgørelser over, hvilke faktorer der har betydning for forskelle i behandlingseffekt, så har valg af specifik terapeutisk metode kun relativt begrænset betydning for behandlingsudbytte. Forudsat vi holder os inden for de alment anerkendte terapeutiske modeller. Med tanke på den psykoterapeutiske skoling af psykologer betyder det, at vi langt fra kun skal satse på uddannelse i specifikke terapeutiske metoder, men i mindst lige så høj grad skal fokusere på andre centrale elementer i det terapeutiske arbejde, herunder de fælles terapeutiske faktorer. Disse elementer udelukker på ingen måde hinanden. Ud over at det i sig selv er vigtigt at tilegne sig en kvalificeret terapeutisk model med tilhørende psykologisk teori, ætiologiforståelse, færdigheder i diagnostisk udredning, samt terapeutiske strategier og metoder, vil seriøse terapeutiske uddannelser i varierende grad forbedre de fleste psykologers kompetencer på andre betydningsfulde områder. Alene dette at have en tydelig og kvalificeret ramme om sin behandling kan øge terapeutens indre ro og evne til at være til stede i det terapeutiske rum og frigøre ressourcer til at træffe kvalificerede behandlingsmæssige beslutninger. Og så må vi i mine øjne erkende, at nogle få psykologer aldrig vil kunne blive gode psykoterapeuter, uanset hvor mange terapeutiske kurser de deltager i. De bør derfor satse på at bruge deres psykologiske grunduddannelse på noget andet end at lave psykoterapi. Nytten af effektforskning og evidensbasering? Vores muligheder for kvalificeret psykoterapeutisk behandling af en bred vifte af psykiske lidelser er forbedret betydeligt i de seneste årtier. Dette er dog kun en del af den kliniske psykologis historie. Man kan anlægge det perspektiv, at psykologien repræsente- SIDE 8 PSYKOLOG NYT NR

6 rer en næsten ubrudt række af fremskridt, idet vi har bevæget os fra mere eller mindre ufunderet filosofisk spekulation til nutidens empiriske psykologi hvor de evidensbaserede psykoterapeutiske metoder ses som konkrete udtryk for det indtil videre højeste niveau af klinisk psykologisk erkendelse og intervention. Alligevel skal vi være opmærksomme på faren for at blive for enøjede og ukritiske i vores satsninger på RCT-under støttede standardiserede terapeutiske metoder til behandling af specifikke psykiske lidelser. Bestræbelser på at evidensbasere det psykoterapeutiske arbejde og løbende at kvalitetssikre den behandling, vi tilbyder personer med psykiske lidelser, udspringer af prisværdige videnskabelige erkendelsesinteresser og helt uomgængelige og legitime krav om at dokumentere vore behandlingstilbuds lødighed. Desværre har kravet om evidensbasering også udviklet sig til et fagpolitisk våben, hvor repræsentanter for specifikke behandlingsmodeller benytter elementer af evidensbevægelsen og et begrænset antal RCT-studier som argument for at netop den behandlingstradition, de repræsenterer, skulle være langt bedre funderet end alle andre eller skulle have overlegen effekt. På et tidspunkt, hvor den medicinske model til forståelse af psykoterapi og den biologiske psykiatri har en ganske dominerende position i dansk psykiatri, kan indlejring i den sundhedsvidenskabelige tilgang til psykoterapi benyttes som afsæt for præskriptiv autoritet og svagt funderede forsøg på rå magtudøvelse: terapeuter, der ikke benytter samme metoder som os anvender metoder uden dokumenteret effekt, hvilket er uetisk. Tilsvarende kan evidensbevægelsen blive et slagkraftigt våben for politisk-økonomiske administratorer uden indblik i psykoterapiens og psykoterapiforskningens væsen, der ønsker at standardisere og begrænse udgifterne til psykoterapeutisk behandling. Det sidste med henvisning til stærkt forenklede opfattelser af, hvad der virker, hvad der ikke virker (eventuelt fordi det endnu ikke er tilstrækkeligt undersøgt), hvor hurtigt specifikke standardiserede indsatser virker, og ikke mindst hvad der på kort sigt ser ud til at være billigst. Når bestemte former for psykoterapi med tilhørende opfattelser af den menneskelige psykologi, psykiske lidelser, kriterier for videnskabeligt understøttet behandling og det velfun- Erfaringer fra Sverige Dugfriske erfaringer fra Sverige viser, at ensidig satsning på enkelte evidensbaserede metoder til behandling af alle med en specifik lidelse næppe er vejen frem. Den svenske regering har i perioden brugt over 2 mia. sv. kroner på at uddanne kognitive og interpersonelle terapeuter og implementere KAT og IPT som standardtilbud for svenskere, der er sygemeldt med lettere og middelsvære psykiske lidelser, herunder angst, depression og stressrelaterede forstyrrelser. Et af de væsentligste mål med denne storsatsning var at nedbringe antallet af sygemeldinger. Karolinska Instituttet i Stockholm har sammenlignet udviklingen i sygefravær i en gruppe, som blev tilbudt den implementerede behandling inden for det kognitive spektrum (KT), med en matchet referencegruppe, der ikke blev tilbudt KT, men kan have fået forskellige former for ikke-kontrolleret treatment-asusual (TAU). Mere end personer har fået KT-behandling, og man har fulgt ca personer i et år efter behandlingsstart. Ud over arbejdsevne/sygemelding anvendes et simpelt selvrapporteringsmål for helbredsrelateret livskvalitet (Busch et al. 2011). Den selvrapporterede livskvalitet og arbejdsevne øges i de første 6 måneder efter opstart af KT-behandlingen tilsvarende opgørelser findes tilsyneladende ikke for referencegruppen men det vigtigste effektmål viser, at andelen af sygemeldte falder markant hurtigere i referencegruppen end i gruppen behandlet med KT (p<.001). Umiddelbart er effekten af den implementerede kognitive behandling altså negativ sammenlignet med TAU (Busch 2011:48f). På den baggrund har den svenske psykolog Gunnar Bohman (2012:33) konkluderet, at den store satsning på KT har vist sig dyr og virkningsløs. Man kunne også se de foreløbige erfaringer fra Sverige som et studie i de problemer, der notorisk er forbundet, dels med ensidigt at satse på en enkelt terapeutisk metode, dels med at implementere psykoterapeutiske metoder i klinisk praksis, som er evidensbaseret via kliniske eksperimenter. Det bør nævnes, at man har fundet visse tegn på, at effekten af den anvendte KT forbedres over tid, muligvis i takt med at implementeringen af KT styrkes. Som minimum må man imidlertid konkludere, at det er meget vanskeligt at benytte de foreløbige erfaringer fra Sverige som argument for ensidigt at satse på at uddanne et stort antal terapeuter i kognitiv terapi og satse på kognitiv terapi som det eneste eller primære behandlingstilbud til mennesker med lettere eller middelsvære psykiske lidelser. crj PSYKOLOG NYT NR SIDE 9

7 gerende menneske vinder frem og får en privilegeret position i vort sundhedsvæsen, må dette ses i sammenhæng med andet og mere end blot faglige fremskridt, herunder herskende tendenser i samtidskulturen. Har man arbejdet med psykoterapeutisk effektforskning, ved man, hvilke uafviselige problemer der knytter sig til dette i særlig grad ved undersøgelse af effekten af langtidsbehandling af svære og komplekse psykiske lidelser. Tilsvarende vil mange erfarne psykoterapeuter helt legitimt insistere på det psykoterapeutiske arbejdes kompleksitet, en kompleksitet, der kun i begrænset omfang kan indfanges af behandlingsmanualer og psykoterapeutiske forskningsdesigns. Sådanne uafviselige begrænsninger i den empiriske psykoterapiforskning må imidlertid ikke give anledning til unuancerede konklusioner i retning af, at effektforskning ikke kan fortælle os noget, vi ikke vidste i forvejen, eller at praksisbaseret viden og klinisk intuition skulle være den akademiske psykologi overlegen i en grad, så den erfarne psykoterapeut ikke behøver holde sig orienteret om, hvad der sker inden for den akademiske psykologi, herunder psykoterapiforskningen. Selv om der ikke er empirisk grundlag for at hævde, at der generelt er afgørende og klinisk meget betydningsfulde forskelle på effekten af vore anerkendte terapeutiske metoder, må vi omvendt ikke henfalde til bundløs relativisme og helt ukritisk pluralisme, hvor alle teorier og metoder betragtes som lige gode og ligeværdige, hvad angår empirisk underbygning og akademisk lødighed. Kliniske psykologers behandlingsmæssige beslutninger bør træffes på baggrund af den nyeste viden om psykopatologi og psykoterapi, ligesom der er afgørende forskelle på, hvordan man som psykoterapeut skal forholde sig til en patient med en lettere depressiv lidelse og eksistentielle problemer, henholdsvis til en svært personlighedsforstyrret patient forskelle, der også inkluderer valg af væsensforskellige terapeutiske strategier, holdning og interventioner. Endelig skal man som psykoterapeut være parat til at erkende, Om forfatteren Carsten René Jørgensen indgår aktuelt i en baggrundsgruppe omkring kvalitet og evidens. Gruppen nedsat af Danske Regioner og Dansk Psykolog Forening i forbindelse med fornyelse af overenskomsten med de privatpraktiserende psykologer i Danmark. SIDE 10 PSYKOLOG NYT NR

8 at man er bedre til at forstå, arbejde med og hjælpe mennesker med visse problemområder og lidelser end andre (se [13-14]). Selv den mest erfarne psykolog kan ikke være ekspert i behandling af alle lidelser og har i varierende grad brug for løbende supervision på sit behandlingsarbejde, samt faglig opdatering. Som minimum må derfor vi forvente, at psykologer, der behandler lettere og middelsvære psykiske lidelser ofte relateret til angst og depression har kendskab til og træning i en eller flere af de velbeskrevne modeller til korttidsterapeutisk behandling. Om træningen hviler på et dynamisk, interpersonelt eller kognitiv-adfærdsterapeutisk grundlag, betyder mindre. Tilsvarende bør psykologer, der arbejder med patienter med middelsvære eller svære personlighedsforstyrrelser, have indgående kendskab til og træning i diagnostisk udredning, forståelse og psykoterapeutisk behandling af personlighedsforstyrrelser. På basis af vor aktuelle viden på feltet bør denne træning være funderet i en moderne psykoanalytisk eller kognitiv-adfærdsterapeutisk forståelse. En langt vigtigere kamp Grundlæggende er det en glimrende idé at opgradere det psykoterapeutiske tilbud ved at tilbyde behandlere en anerkendt terapeutisk efteruddannelse, forudsat at man afsætter de nødvendige midler til dette. Til gengæld er det næppe en god idé, hvis man på et alt for løst grundlag kræver, at alle tager den samme eller nært beslægtede uddannelse(r) og anvender en ganske bestemt metode til behandling af specifikke lidelser (diagnoser). Af mange grunde er det vigtigt at fastholde mangfoldigheden af psykoterapeutiske tilbud, så længe vi taler om anerkendte psykoterapeutiske metoder der hviler på solid psykologisk teori. Som faggruppe bør vi undgå ensretning og unødig standardisering af de psykoterapeutiske tilbud til mennesker med psykiske lidelser og holde fast i mangfoldigheden af anerkendte psykoterapeutiske tilgange, så vore patienter fortsat har mulighed for at vælge. En strategi, som på ingen måde udelukker, at den enkelte behandler og klinik kan specialisere sig i en specifik metode til behandling af specifikke lidelser, endsige at vi på sigt kan opnå enighed om, at visse terapeutiske tilgange er bedre end andre ved arbejde med bestemte problemområder. I stedet for at vi fortaber os i en udsigtsløs skyttegravskrig om, hvorvidt KAT eller psykoterapi er bedst eller har den største (evidensbase ), bør vi som faggruppe koncentrere vores kræfter om den langt vigtigere fælles kamp for, at danskere med psykiske problemer kan få et fagligt forsvarligt psykoterapeutisk tilbud. Det er under pres i disse år, hvor new public management og overoptagethed af behandlingspakker og økonomi indsnævrer råderummet for psykoterapi. Carsten René Jørgensen, professor i klinisk psykologi ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet, og tilknyttet Klinik for Personlighedsforstyrrelser ved Aarhus Universitetshospital, Risskov Referencer 1. Jacobsen, J.C., Hansen, J.L., Simonsen, S., Simonsen, E. & Gluud, C. (2012). Effects of Cognitive Therapy Versus Interpersonal Psychotherapy in Patients with Major Depressive Disorder: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials with Meta-Analyses and Trial Sequential Analyses. Psychological Medicine, vol. 42, s Cuijpers, P., Van Straten, A., Warmerdam, L. & Andersson, G. (2008). Psychological Treatment of Depression: A Meta-analytic Database of Randomized Studies. BMC Psychiatry, vol. 8, s Cuijpers, P., Van Straten, A., Bohlmeijer, E., Hollon, S.D. & Anderson, G. (2010). The Effects of Psychotherapy for Adult Depression are Overestimated: A Meta-Analysis of Quality and Effect Size. Psychological Medicine, vol. 40, s Cuijpers, P., Smit, F., Bohlmeijer, E., Hollon, S.D. & Anderson, G. (2010). Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy and Other Psychological Treatments for Adult Depression: Meta-Analytic Study of Publication Bias. British Journal of Psychiatry, vol. 196, s Driessen, E., Cuijpers, P., De Maat, S.C.M., Abbass, A.A., De Jonghe, F. & Dekker, J.J.M. (2010). The Efficacy of Short-Term Psychodynamic Psychotherapy for Depression: A Meta-Analysis. Clinical Psychology Review, vol. 30, s Tolin, D.F. (2010). Is Cognitive-Behavioral Therapy more Effective than other Therapies? A Meta-Analytic Review. Clinical Psychology Review, vol. 30, s Abbas, A., Town, J. & Driesen, E. (2011). The Efficacy of Short-Term Psychodynamic Psychotherapy for Depressive Disorders with Comorbid Personality Disorders. Psychiatry, vol. 74, s DGPT (Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie und Tiefenpsychologie) (2011). Stellungnahme zur Prüfung der Richlinienverfahren gemäb der Psychotherapie-Richtlinie für die psychoanalytisch begründeten Verfahren. Forum Psychoanalyse, vol. 27, s Kunnskapssenteret (2009). Effekten av psykoterapi for mennesker med depressive lidelser. Rapport fra Kunnskapssenteret nr Findes på adressen: Sundhedsstyrelsen (2007). Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Findes på adressen: Hougaard, E., Straarup, KN., Arendt, M., Jensen, HH & Rosenberg, N. (2008). Psykoterapi for angstlidelser & unipolar depression. Psykolog Nyt, nr. 6, s Kim, D-M, Wampold, B. & Bolt, D.M. (2006). Therapist Effects in Psychotherapy: A Random-Effcts Modeling of the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program Data. Psychotherapy Research, vol. 16, s Kraus, D.R., Castonguay, L., Boswell, J.F., Nordberg, S.S. & Hayes, J.A. (2011). Therapist Effectiveness: Implications for Accountability and Patient Care. Psychotherapy Research, vol.21, s , 14. Budd, R. & Hughes, I. (2009). The Dodo Bird Verdict Controversial Inevitable and Important: A Commentary on 30 Years of Meta-Analyses. Clinical Psychology and Psychotherapy, vol.16, s litteratur i øvrigt Bohman, G. (2012). Regeringens miljardsatsning på KBT: En vård utan valfrihet och förväntad effekt. Socionomen, nr. 3, s Busch, H. et al. (2011). En national utvärdering av rehabiliteringsgarantins effekter på sjukfrånvaro och hälsa. Slutrapport del I-II. Stockholm: Karolinska Instituttet. Findes på adressen: DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde) (2012). Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. Langfassung. Version 1.3. Findes på adressen: Gerber, A.J., Kocsis, J.H., Milrod, B.L., Roose, S.P, Barber, J.P., Thase, M.E., Perkins, P. & Leon, A.C. (2011). A Quality-Based Review of Randomized Controlled Trials of Psychodynamic Psychotherapy. American Journal of Psychiatry, vol. 168, s Jong-Meyer, R., Hautzinger, M., Kühner, C. & Schramm, E. (2007). Evidensbasierte Leitlinie zur Psychotherapie Affektiver Störungen. Herausgegeben von Deutsche Gesellschaft für Psychologie Fachgruppe Klinische Psyhologie und Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe. Lykkeberg, Rune (2012). Alle har ret. Demokrati som princip og problem. København: Gyldendal NICE (National Institute for Health & Clinical Excellence) (2010). Depression. The NICE guideline on the Treatment and Management of Depression in Adults. Updated Edition. London: National Collaborating Centre for Mental Health. Findes på adressen: Norcross, J.C. & Lambert, M.J. (2006). The Therapy Relationship. In: Norcross, J.C., Beutler, L.E. & Levant, R.F. (eds.). Evidence-Based Practice in Mental Health. Washington: American Psychological Association, s Wampold, B. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods, and Findings. Mahwah: Lawrence Erlbaum. PSYKOLOG NYT NR SIDE 11