Indhold. KOL i Danmark. Mangelfulde oplysninger om medicinstatus, og. 4 ud af 45 patienter blev indlagt af e.l.

Transkript

1 KOL i Danmark Praksiskonsulent Praksiskonsulent Herlev Hospital Gladsaxe kommune Almen praksis rolle i diagnostik, opfølgning og behandling af KOL hvordan samarbejder vi om et bedre liv for KOL patienten? Lill Moll Nielsen DSAM s respirationsgruppe Indhold KOL behandling i DK før og nu Tværamtslig KOL audit 2002 Anbefalinger, vejledning og beslutningsstøtte for en tværfaglig, tværsektoriel indsats for KOL patienten Almen praksis rolle i tidlig opsporing af KOL Hvordan kan almen praksis bidrage til opnåelse af behandlingsmålene? Årskontrol Stratificering hvem gør hvad for KOL patienten? Sundhedsaftalerne og almen praksis nye overenskomst Hvordan kan vi styrke samarbejdet i det tværfaglige,tværsektorielle team? Kompetenceudvikling Kan almen praksis magte tovholderrollen? Solopraksis i Søborg IPCRG International Primary Care Respiratory Group Behandlerteam Tværamtslig KOL audit Københavns Amt patientforløb Egen læges journaloplysninger Mangelfulde oplysninger om medicinstatus, og om influenzavaccination og rygestatus. Spirometri foretaget hos 35 ptt. Reversibilitetstest foretaget hos 25 ptt. Tværamtslig KOL audit i Københavns Amt år 2002 Hospitalsoplysninger 4 ud af 45 patienter blev indlagt af e.l. resten via skadestue el. vagtlæge 4 fik ambulant opfølgning 20 kontakt til hj.hj Ingen blev tilbudt rehabilitering Tilbud om støtte til rygeophør 9 ptt. Tværamtslig KOL audit i Københavns Amt patientforløb KOL patienten under eksacerbation Hjemmeplejens oplysninger Kontakt efter indlæggelse: 17 Tilfredsstillende udskrivningsrapport: 9 ud af 17 Mestrer patienten inhalationsdevice? 10 ud af 17 1

2 Under indlæggelse Ved udskrivelse Mortality trends Kronisk Obstruktiv Lungelidelse i 1980erne en ukendt lidelse i 1990erne en sygdom, der løb bløbsk Percent change in age adjusted death rates; proportion of 1965 rate Coronary heart disease Stroke Other CVD COPD All other causes i 2000 tallet en global epidemi på verdensplan den 4. hyppigste dødsårsag! % 64% 35% +163% 7% NHLBI/WHO, 2002 De 8 folkesygdomme Kronikermodellen Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Sundhedsstyrelsen; Type 2 diabetes KOL Iskæmisk hjerte karlidelse Muskel og skeletlidelser Knogleskørhed Kræftsygdomme Overfølsomhedssygdomme( astma/allergi) Psykiske Lidelser Regeringens sundhedsprogram Sund hele livet maj 1999 Ed Wagner Kaiser Permanente 2

3 Anbefalinger, vejledning og beslutningsstøtte for en tværfaglig, tværsektoriel indsats for KOL patienten Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing, diagnosticering, opfølgning og rehabilitering KOL indikatorer for kvaliteten af KOL diagnostik og behandling /KOL stratificering DSAMs KOL vejledning Tidlig KOL diagnosticering hvorfor? Udviklingen af KOL kan bremses! Nye behandlingsmuligheder farmakologiske og non farmakologiske Regionale KOL forløbsprogrammer KOL kan forebygges! Skal vi screene alle rygere? 1 af 4 rygere med vedvarende hoste udvikler KOL 1 af 3 rygere med vedvarende hoste og expectorat el. dyspnoe udvikler KOL C Pvan Schayck BMJ June 8; 324(7350): 1370 Hvordan stiller vi diagnosen KOL? Symptomer Hoste Ekspektorat Åndenød Risiko faktorer Tobak Arbejde Indendørs /udendørs Forurening KOL, sygdomserkendelse og tab af lungefunktion Spirometri kan udføres af det veluddannede praksis personale Et spirometer kan fås for fra kr Lungefunktionsundersøgelse 3

4 Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing af KOL Mål for KOL behandlingen Diagnosen KOL bør overvejes hos patienter > 35 år, som har en eller flere risikofaktorer, og som henvender sig hos lægen med et eller flere af nedenstående symptomer: hoste, ekspektorat åndenød ved fysisk anstrengelse recidiverende luftvejsinfektioner, uanset om henvendelsen primært skyldes lungesymptomerne. Standse progressionen af sygdommen Mindske symptomerne Forebygge og behandle eksacerbationer Standse den onde cirkel, dvs. afhjælpe systemiske og sociale konsekvenser af nedsat lungefunktion KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen; KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen; 2007 Standard KOL årskontrol Krav til Indikatorer for kvaliteten af KOL diagnostik og behandling KOL patienter skal årligt have en samtale med lægen om status for deres sygdom og planlægning af behandling i henhold til DSAMs vejledning, og herunder specifikt have vurderet motion, kost, vægt, medicin og risiko for osteoporose. Formål at understøtte og fastholde adfærdsændringer forebygge sygdommens progression kontrollere korrekt og hensigtsmæssig brug af medicin sikre, at den iværksatte rehabiliteringsindsats vedligeholdes. evidensbaserede fagligt ggaccepterede validerede målbare entydige og modificerbare skal kunne afspejle en indsats for kvalitetsudvikling KOL Kronisk Obstruktiv Lungesygdom: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen; 2007 KOL årskontrol en frase baseret på DAK E s kvalitetsindikatorer Stadium Stadieinddeling og behandling af KOL i stabil fase 1: Mild 2: Moderat 3: Svær 4: Meget svær 1) Registrering af diagnosen R 95 (Kender du dine KOL patienter?) 2) Korrekt diagnose (FEV 1 /FVC % postbronkodilatator værdi ) ( har patienten KOL?) 3) Sværhedsgrad bedømt ved spirometri (FEV1% af forventet mild, moderat,svær, meget svær) 4) Sværhedsgrad af dyspnoe relateret til aktivitet (MRC ) 5) Rygestatus 6) Eksacerbationer 7) Influenzavaccination 8) Ernæringstilstand beregnet ved (BMI) 9) Fysisk aktivitet Tegn på hypoksæmi ( pulsoxymetri ved FEV1forventet < 40% ) Komorbiditet (kardiovaskulær, angst/depression, osteoporose ) Medicinstatus Patientdefinerede behandlingsmål Sygdomsspecifik undervisning på baggrund af patientens informationsbehov (LINQ ) herunder evt selvbehandlingsplan Stratificering herunder aftale om næste kontrol Spirometri Symptomer Behandling * FEV1 i forhold til forventet, for køn, alder og højde FEV 1/FVC < 70 % FEV 1 > 80 %* Hoste/Slim: EVT. Åndenød: +/ FEV 1/FVC < 70 % FEV 1: %* Hoste/Slim: EVT. Åndenød: + FEV 1/FVC < 70 % FEV 1: %* Hoste/Slim: EVT. Åndenød: ++ Rygeophør Influenzavaccination Korttidsvirkende bronkodilatator ved behov SpirometriKontrol afinhalationsteknik Tilføj én eller flere langtidsvirkende bronkodilatatorer Rehabilitering FEV 1/FVC < 70 % FEV 1 < 30 %* Hoste/Slim: EVT. Åndenød: +++ Tilføj inhaleret binyrebarkhormon, hvis flere eksacerbationer Pneumokokvaccination Hjemmeilt? Kirurgisk beh.? Specialistvurd. 4

5 MRC skala Medical Research Council dyspnoea score Standardiseret KOL rehabilitering hvorfor? 1) Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse 2) Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke 3) Går langsommere end andre i samme alder p.g.a. pga åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn øger KOL patientens livskvalitet (evidens A) øger funktionsniveauet (evidens A) nedsætter antallet af hospitalsdage (evidens A) fremmer sociale kontakter og bryde isolationen 4) Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn 5) Kan ikke forlade huset p.g.a. åndenød eller får åndenød ved af og påklædning. Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S, Wong E, Guyatt GH et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane.Database.Syst.Rev 2002;CD Træning Et KOL rehabiliteringsprogram skal som minimum indeholde elementerne Forbedrer kredsløbet i hele kroppen Øger iltoptagelsen i musklerne Øger muskelmassen og styrken i de enkelte muskler Øger kropsbevidstheden og tilliden til kroppens fysiske styrke Giver psykisk styrke en metode til at kontrollere angst Rygeafvænning Fysisk træning Medicinsk behandling Ernæringsvejledning og behandling Undervisning om KOL Psykosocial støtte Forbedrer livskvaliteten Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing, diagnosticering, opfølgning og rehabilitering Krav til den fysiske træning ved KOL rehabilitering Individuelt doseret fysisk træning omfattende aerob træning af store muskelgrupper på et niveau sv. til ca. 85 % af max. arbejdskapacitet ( gang/ cykling) 5

6 Oplysninger ved henvisning til KOL rehabilitering SOFT Sundheds Og Forebyggelses Tilbud Sundhed.DK Patienten ikke har væsentlige sygdomme i bevægeapparatet, som begrænser funktionsniveauet i så stor en grad, at det er bevægeapparatet og ikke åndenød, som er den limiterende faktor. Patienten ikke har ustabil angina pectoris eller hæmodynamisk betydende aortaklapstenose Henvisning bør indeholde oplysning om sygdommens sværhedsgrad Opbygning af rehabiliteringsprogrammet: Syv ugers forløb, to gange ugentligt Individuelt tilrettelagt træning Undervisning i tilknytning til træningen Træningen fortsættes på egen hånd efter endt forløb FEV1 % forventet efter bronkodilatator MRC 3 Rygestatus Hyppighed af eksacerbationer Revideret medicinstatus Ny overenskomst for Almen Praksis 1 / Overenskomstaftalen forpligter alle læger til at: ICPC kode i forbindelse med henvendelser om kronisk sygdom og samtaleforløb. Anskaffe datafangst inden udgangen af marts Anskaffe programmet, så vi kan tage det fælles medicinkort (FMK) i brug synkront med, at regionerne har sørget for, at sygehusene er klar til at tage FMK i brug. Via datafangst at levere strukturerede data til P journalen, som skal være en fremtidig fælles database for patientdata fra almen praksis til brug for hele sundhedsvæsenet. 1) Kender du dine KOL patienter? Standard KOL patienter skal registreres med ICPC kodning (R95) Formål At der i almen praksis opnås et bedre overblik over behandlingen af KOL patienter samt opnås mulighed for groft at vurdere evt. i sammenligning med andre kolleger om det forventede antal KOL patienter i praksis er diagnosticeret. Registrering er en forudsætning for, at lægen kan foretage en kvalitetsmåling af opsporingen af KOL patienter i sin praksis og foretage de nødvendige tiltag til kvalitetsforbedring. Et KOL register er nødvendigt for systematisk followup af patienter, der udebliver. ICPC kodning gør det endvidere muligt via linkmodulet at finde relevante links på sundhed.dk. (SOFT) Linkmodulet linker også til forløbsbeskrivelser Dansk Selskab for Almen Medicin. KOL i almen praksis Udredning diagnostik, behandling opfølgning, rehabilitering. DSAM; SOFT Søg i kommuners Sundheds Og Forebyggelses Tilbud Datafangst Formål Her kan du søge i kommunale tilbud fra kommuner, som du kan henvise borgeren til Søg i fritekstfeltet ved hjælp af egne emneord eller ICPC koder Klik på Vis søgevalg og sortér på kommuner eller 16 forskellige kategorier af sundheds og forebyggelsestilbud At opsamle data til kvalitetsudvikling og forskning uden at forstyrre lægen nævneværdigt 6

7 Datafangstmodulet Udviklet af Dansk Almenmedicinsk Kvalitets Enhed i samarbejde med Forskningsenheden for Almen Praksis ved Syddansk Universitet Sentineldatabasen en standardiseret systemuafhængig database Opsamling af data i takt med, at de produceres Data vedrører medicin ydelseskoder laboratoriedata ICPC koder IUPAC koder til Datafangst Udarbejdet i samarbejde mellem DAK E IT og MedCom Installeres i laboratoriemodulet Strukturerer patientdata Giver overblik i journalen Sikrer korrekt overførsel af data til DAMD ( Den Almen Medicinske Database ) Eksempel på IUPAC kode MCS88011 Ryger du? (Dagligt,Lejlighedsvis,Ophørt,Aldig røget)=? Svarerne er D for dagligt L for lejlighedsvis (ikke dagligt) O for ophørt (ikke røget i mere end ½ år) A for aldrig røget Koden er nu blevet det spørgsmål, som NIP diabetesdatabasen forventer svaret på til spørgsmålet om rygning Pop up skærmbillede Når læge/praksispersonale i journalsystemet indsætter ICPC diagnosen R95 for KOL, popper skærmbilledet op, som skal udfyldes i forbindelse med årskontrollen. Pop up skærmbillede Pop up skærmbillede Når pop uppen er blevet udfyldt, vil der gå minimum 9 måneder (270 dage), inden den kommer frem igen, og den forstyrrer derfor ikke ved mellemliggende konsultationer. Skærmbilledet er dynamisk, således at eventuelle relevante underpunkter (som nu står med svag grå skrift) vil blive aktive, når de kræves udfyldt. e e.dk/files/164/pop_up_skaermbillede_kol.pdf.dk/files/164/pop_up_skaermbillede_kol.pdf 7

8 DAK E Online e.dk/flx/dak_e_it/datafangst/demo/?setfocus=true Her kan lægen se sine egne patienter: Få viden om, hvordan praksis drives Hvor praksis ki er placeret i forhold til kll kolleger Patienten kan også finde sine egne data Sundhedsaftaler Hvem gør hvad for KOL patienten? Individuelle sundhedsaftaler mellem Regionerne og de enkelte kommuner skal sikre: Sammenhæng og koordination af den indsats, der ydes på hospitalerne, i praksissektoren og i kommunerne, således at den enkelte borger oplever et sammenhængende forløb med høj kvalitet, uanset antallet af kontakter eller karakteren af den indsats, der er behov for. Aftalerne omhandler: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Indlæggelsesforløb Træning Hjælpemidler Forebyggelse og sundhedsfremme KOL stratificering Alle KOL patienter skal stratificeres mhp. allokering til den, på det pågældende tidspunkt mest hensigtsmæssige instans for behandling og opfølgning. Stratificeringen er ikke nødvendigvis endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres Den enkelte patient bør inddrages i de konkrete overvejelser, der ligger til grund for beslutningen om stratificeringsniveau DSAMs KOL vejledning DAK E KOL stratificering Almen praksis tovholder gennem hele forløbet Andre partnere På alle niveauer Lungeforening Apotek AOF Niveau 3 Meget svær FEV1<30% Af forventet MRC 4-5 Niveau 2 Svær 30 % FEV1 <50 % af forventet MRC 3 Niveau 1 Mild and moderat FEV1 50 % af forventet MRC 1-2 Hospitalsindlæggelse NIV Lungemedicinsk Ambulatorium /respirator Udgående hospital Hjemmeiltbehandling Specialiseret KOL rehabilitering KOL i slutstadiet KOL rehabilitering i primærsektoren Fysioterapeut Ergoterapeut Læge, Diætist,Psykolog Vurdering ved lungespecialist ved behov Kommunale temamøder 1)Sygdomsårsager og udvikling af KOL 2)Kost,motion og tobakkens skadelige virkninger At leve med kronisk sygdom Hvordan styrkes samarbejdet mellem almen praksis og hospital? Den gode henvisning og rekvisitioner sendes elektronisk Udskrivningskort og andre svar modtages elektronisk Den velargumenterede medicinstatus Samarbejdet omkring den terminale KOL patient Udgående team Iltsygeplejerske Følge hjem ordninger i samarbejde med praksis Telemedicin på tegnebrættet Implementering af KOL anbefalinger og vejledning i Region H Kompetenceudvikling kan opnås på feks. Fælles Skolebænk Besøg af Facilitatorkorpset Besøg af Facilitatorkorpset RIV ( Ringe I Vandet) uddannelse for praksispersonale Diplomuddannelse Professionshøjskolen Metropol Rygestopkurser gennem Kræftens bekæmpelse 8

9 Almen praksis som tovholder for KOL patienten Almen praksis som tovholder for KOL patienten kan vi magte opgaven? Den praktiserende læge følger KOL patienten gennem hele sygdomsforløbet og har dermed en central rolle i indsatsen i kraft af sin planlæggende, opfølgende, koordinerende og fastholdende rolle Som tovholder indgår den praktiserende læge og praksispersonalet i et formaliseret samarbejde med andre sundhedsprofessionelle, det kommunale sundhedsvæsen samt det specialiserede niveau på hospitalet. Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing, diagnosticering, opfølgning og rehabilitering Almen praksis som tovholder for KOL patienten kan vi magte opgaven? Barrierer: Økonomi Tid Kompetence Redskaber: Teamet i praksis Efteruddannelse Gevinst: Bedre patientforløb Overblik Genvej til den gode henvisningsseddel Spændende samarbejde 9