STRÅLEBEHANDLING VED LUNGE KRÆFT

Transkript

1 DOLG s Radioterapigruppes Rekommandationer for Udførelse af STRÅLEBEHANDLING VED LUNGE KRÆFT 2009 Udarbejdet af Olfred Hansen, Tine Schytte, Jan Nyman, Gitte Persson, Bente Thornfeldt Sørensen Marianne Knap, Azza Khali, Hannah Frank, Kim Wederwang, Bente Holm, Mattias Hedman, version 3.03

2 Den Danske Onkologisk Lungecancer Gruppe (DOLG) nedsatte i 2003 et radioterapiudvalg med deltagelse af de 6 onkologiske centre i Danmark. Formålet var for at optimere den kurativt anlagte strålebehandling af lungekræft i Danmark i Kommissoriet for udvalget var at udarbejde nationale retningslinjer for kurativ strålebehandling af lungekræft (SCLC og NSCLC) samt at vurdere de forskellige behandlingsteknikker med det formål at sikre ensartet behandling for patienter med lungekræft her i landet. Første udgave udkom Anden opdaterede udgave blev udarbejdet og var udvidet med rekommandationer for palliativ strålebehandling af thorakale tumorer. Tredje udgave er opdateret på flere områder mht. target afgrænsning og fraktionering. I det følgende beskrives først indikationen for strålebehandling og hvad der ønskes bestrålet, derefter teknik, risiko organer samt de hyppigste bivirkninger/senskader ved behandlingen. Retningslinjerne er udarbejdet under hensyntagen til ICRU62. GTV= Gross tumor volume, dvs. al makroskopisk tumorvæv CTV= Clinical tumor volume= makroskopisk tumorvæv + subklinisk sygdom ITV= Internal target margin =CTV + intern margin der tager hensyn til den interne organbevlægelse PTV= Planning target volume = ITV + set-up margin der tager højde for evt. opstillingsusikkerhed og sikre CTV tilstrækkelig dosis. Det skal bemærkes at mange centre vil vælge at inkludere ITV i PTV, idet den usikkerhed i afgrænsning af target som hver af disse volumina repræsenterer i ovenstående betydning, strengt taget ikke burde adderes lineært til hinanden. Imidlertid finder DOLG s radioterapi udvalg at det af pædagogiske årsag af hensyn til den generelle kliniske forståelse af de faktorer der afgrænser target, valgt at opretholde begrebet ITV. SMÅCELLET LUNGEKRÆFT (SCLC) I. THORAKAL BESTRÅLING Indikationer: 1) Patienter med SCLC med begrænset sygdom, dvs. en tumor der begrænser sig til én lungelap eller 2 tilstødende lungelapper, mediastinale samt samsidige supraklavikulære lymfeknuder. Tumorer med metastaser i samme lap (T4) vil ikke altid kunne rummes i et strålefelt, og metastaser i nabolapper (M1) vil normalt udelukke stråleterapi med kurativ intention. Det samme gælder maligne pleuraekssudater og større ekssudater trods negativ cytologi (dog afhængigt af et klinisk skøn). 2) patienter der er radikalt opereret for SCLC. Behandlings start: Så tidligt som muligt sammen med eller efter 1. serie kemoterapi gives strålebehandlingen konkomittant med den cytostatiske behandling. Den kan gives enten konventionelt (én fraktion per dag) eller hyperfraktioneret (to fraktioner per dag). Beskrivelse af hvad der ønskes bestrålet: Tumor (som den fremtræder på behandlingstidspunktet for strålebehandling), og de patologiske glandler som de fremtrådte på tidspunktet start af kemoterapi. Den første udgaves rekommandation af elektiv bestråling af region 3-7 til aortabuen er blevet forladt af 2 grunde: Dels fordi det er usikkert hvad region 3 omfatter, idet nogle artikler opdeler region 3 i 3A (anterior) og 3P (posterior) hvor 3A ligger uden for det område der ønskes bestrålet, og dels fordi erfaringen viser at V 20 kan være vanskelig at holde under 40% hvis de mediastinale felter ikke beskæres. I den situation er det bedst at koncentrere sig om at bestråle det område hvor der med sikkerhed vides at have været sæde for tumor på et tidspunkt

3 Behandlingsteknik: Planlægning: Patienten fikseres med armene over hovedet. Der foretages CT-baseret 3D-dosis planlægning. Der anvendes i.v. kontrast ved CT skanningen (skanningstykkelse 5 mm). Tumor beliggende i lungevævet indtegnes i lungevinduet. Energi: Fotoner sædvanligvis 6-10 MV. Fraktionering: 45 Gy/25 F, 5 F/W eller 45 Gy/30 F, 10 F/W. PTV omfattes af 95% isodosiskurven. Ved blandingstumorer (blandet SCLC/NSCLC) anbefales 66 Gy /33 F på 6 uger mod tumor og patologiske lymfeknuder. Behandlingen gives konkomittant med kemoterapi. Target: SCLC thorakal strålebehandling GTV: Tumor + patologiske lymfeknuder (>1 cm i største tværmål) i mediastinum og evt. lymfeknuder i samsidige supraklavikulære region, som de fremtræder på terapiskanningen. CTV: Lungetumor: GTV +0,5 cm. Lymfeknuder: Patologiske lymfeknuder som de fremstod på CT før kemoterapi + 0,5 cm. Marginer modificeres således at ligger CTV s afgrænsning op til de store kar, knogler, trakea eller lungevæv, danner de anatomiske strukturer grænsen for CTV såfremt der ikke er indvækst i det tilgrænsende væv. ITV: CTV + 0,5 cm. ITV sættes til 0 mod columna, apex og den modsidige lunge. ITV kan nedsættes hvis et estimat for bevægelse af tumor/lymfeknuder berettiger til det (fra 4D- skanning). I så fald vil ITV oftest indgå i et samlet PTV som derfor også ændres. PTV: ITV + 0,5 cm (afhængige af lokale forhold på centret). Felt planlægning: 3D-konform flerfeltsteknik anbefales. Alle felter behandles daglig. Risiko organer: (A) medulla spinalis, (B) lunger, (C) esophagus, (D) hjerte. Toxicitet: Der skelnes mellem akutte vævsreaktioner og senskader. Akutte vævsreaktioner: Pneumonitis, esophagitis, Lhermittes syndrom, pericarditis. Senskader: Lungefibrose, fistler, esophagus striktur, cardiotoxitet, stråleinduceret medullært tværsnit. Maksimalt tolerabel dosis: Den tolerable stråledosis angives ved konventionel strålebehandling. Den tolerable dosis for akut reagerende væv kan være mindre ved accelereret hyperfraktioneret konkomittant kemo-radioterapi. (A) medulla spinalis: 45 Gy (B) lunger, max 20 Gy til 40% af al lungevæv (udenfor tumor, V 20 =40%). (C) esophagus: max 66 Gy. (D) hjertet: max. 50 Gy til 20% til hele hjertet

4 II. PCI - PROFYLAKTISK CEREBRAL BESTRÅLING Indikation: Patienter med SCLC (begrænset såvel som udvidet sygdom) der opnår respons på kemoterapi. Det kan eventuelt gives samtidig med thorakal bestråling ved SCLC med begrænset sygdom eller gives umiddelbart efter afsluttet kemoterapi. Beskrivelse af hvad der ønskes bestrålet: Cerebrum/cerebellum. Afhængig af lokal tradition kan øvre del af medulla oblongata medbestråles ved at lægge felt grænsen 1 cm under kraniekanten. Behandlingsteknik: Energi: Fotoner Fraktionering: 25 Gy/10 F, 5 F/W. Target: SCLC profylaktisk kraniel strålebehandling CTV: Cerebrum/cerebellum PTV: CTV + 0,5 cm Felt planlægning: Patienten fikseres, behandlingen gives på opponerende side felter. CT planlægning anbefales for at sikre at hele cerebrum/cerebellum får bestråling og lens skånes. Isocenteret kan med fordel lægges fremme ved det forreste horn eller basalt i feltet for at begrænse spredte stråler til lens. PCI bør ikke gives samtidig med cytostatisk behandling. Der anbefales mindst pause fra dagen før kemoterapi til og med to fulde døgn efter afsluttet etoposide. Risiko organer: (A) Cerebrum/cerebellum, (B) Lens Senskader: Risiko for nedsatte kognitive evner. Grå stær. Maksimalt tolerabel dosis: (A) Cerebrum/cerebellum: 50 Gy ved 2 Gy/F. (B) Lens: 5-6 Gy ved 2 Gy/F. Maksimal dosis er angivet uden konkomittant kemoterapi

5 IKKE SMÅCELLET LUNGEKRÆFT (NSCLC) Indikation: Patienter med NSCLC stadie I-III bør tilbydes kurativ strålebehandling, hvis operation ikke er muligt og det er teknisk muligt at gennemføre strålebehandlingen. Kurativ strålebehandling tilbydes også som led i eksperimental behandling eller som adjuverende behandling hos uradikalt opererede patienter. Hos alle inoperable patienter, der opfylder følgende kriterier, bør kurativ strålebehandling overvejes PS <2, vægttab <5-10% på 3 mdr., tumor 8 cm og FEV1 > l l. Ved tumorer > 8 cm kan der foretages en revurdering efter 2-3 serier kemoterapi. Ved NSCLC anbefales så vidt det er muligt at anvende PET-CT i terapiplanlægningen. Er tumor uadskillelig fra atelektase, gælder anbefalingen i de situationer, hvor det den samlede diameter ikke overstiger 8 cm. Hos patienter med FEV1<1 l som opfylder de øvrige krav, bør der ske en individuel stillingtagen. Patienter med storcellede neuroendokrine tumorer behandles generelt som SCLC. I nogle situationer ved relativt lavt proliferationsindex behandles dog efter reglerne for øvrige NSCLC. Stadium I-II (T1-3 N0-1, T3N0): Kurativ strålebehandling med konventionel fraktionering. Patienter i stadium I kan behandles med stereotaktisk behandling (hvis tumor er 1-2 cm fri af mediastinum og hjerte). Ved brug af stereotakstisk strålebehandling er dårlig lungefunktion ikke begrænsende for strålebehandling. Patienter med stadium IIIA og stadium IIIB uden pleuravæske uden for protokol: Patienterne kan behandles med 1-2 serier neoadjuvant kemoterapi med Cisplatin (75 mg/m 2 ) eller evt. andet platin + Vinorelbine p.o (60 mg/m 2 p.o. eller 30 mg/m 2 i.v.) dag 1+8 i 3 ugers cyklus efterfulgt af med konkomittant kemo-radioterapi med brug af samme kemoterapi regime som brugt som neoadjuvant kemoterapi eller strålebehandling alene (hvis kemoterapi ikke skønnes at kunne tåles). Adjuverende strålebehandling: Tilbydes patienter med efterladt restsygdom ved bronkiestumpen eller ved pleura parietale samt ved perinodal vækst. Ved efterladt patologisk lymfeknude kan overvejes adjuverende kemoterapi før strålebehandlingen. Det anbefales at sætte klips ved operationen, hvis det undervejs i forløbet af en operation må forventes at operationen bliver uradikal. Det skal understreges at postoperativ strålebehandling må anses for en nødløsning hvor T3-T4 og N2-3 sygdom er uerkendt før operationstidspunktet trods relevant udredning. Det anbefales for nuværende ikke at give strålebehandling adjuverende til mediastinum uden for protokol hvis der er foretaget radikal operation med mindre der er perinodal vækst og da kun mod tilgrænsende område. Recidiv efter radikal operation: Isoleret recidiv i T-position kan tilbydes kurativ strålebehandling hvis operation ikke kan komme på tale. Isoleret recidiv i N-position kan tilbydes kemoterapi efterfulgt af kurativ strålebehandling sv.t primær IIIAB sygdom. Beskrivelse af hvad der ønskes bestrålet: Tumor + patologiske lymfeknuder. Der kan med fordel benyttes PET-CT i planlægningen. Ved patologiske lymfeknuder forstås lymfeknuder mm i korteste diameter på CT skan, biopsi-positive lymfeknuder og PET-positive lymfeknuder. Behandlings teknik: Energi: fotoner sædvanligvis 6-10 MV. Fraktionering: Stadium I - 5 -

6 3D- konform: Gy/35 F, 5 F/W når tumor er beliggende frit i lungevævet. Stereotaktisk strålebehandling: 66 Gy /3 F hvor tumor <6 cm og er beliggende i frit lungevæv 1-2 cm fra mediastinum og hovedbronchus. Der tilstræbes en dosis på. 66 Gy i ICRU referencepunktet fordelt på 3 fraktioner med mindst én behandlingsfri dag imellem fraktionerne (22 Gy x 3 fraktioner). Maksimal varighed af behandling 9 dage. Stadium II-III og makroskopisk uradikal sygdom: Gy/30-33 F, 5 F/W vurderet individuelt afh. af feltstørrelse, patientrelaterede forhold og brug af konkomittant kemo-radioterapi. Ved mikroskopisk rest sygdom efter operation 60 Gy/30 F, 5 F/W. Target: NSCLC stadium I, 3D- konform strålebehandling GTV: Tumor CTV: GTV + følgende marginer: 1,0 cm ind i mediastinum og 0,5 ud i frit lungevæv. Dog modificeres nævnte marginer således at ligger CTV s afgrænsning op til de store kar, knogler, trakea eller thoraxvæg danner de anatomiske strukturer grænsen for CTV såfremt der ikke er indvækst i det tilgrænsende væv. ITV: CTV + 0,5 cm. ITV sættes til 0 mod columna, apex og den modsidige lunge. ITV kan nedsættes hvis et estimat for bevægelse af tumor/lymfeknuder berettiger til dette (fra 4Dskanning). I så fald vil ITV oftest indgå i et samlet PTV som derfor også ændres. PTV: ITV + 0,5 cm (afhængige af lokale forhold). NSCLC stadium I, stereotaktisk strålebehandling GTV: Tumor (på terapiskanning) CTV: =GTV ITV: Benyttes ikke PTV: konstrueres ved isometrisk at addere 10 mm i kranio-kaudal retning og 5 mm i anteriorposterior og lateral retning, dog under individuel hensyntagen. Target: NSCLC stadium II-III GTV: Tumor (på terapiskanning)+ patologiske lymfeknuder (før evt. kemoterapi tidspunkt). CTV: GTV + følgende marginer: 1,0 cm ind i mediastinum og 0,5 ud i frit lungevæv. Dog modificeres nævnte marginer således at ligger CTV s afgrænsning op til de store kar, knogler, trakea eller thoraxvæg danner de anatomiske strukturer grænsen såfremt der ikke er indvækst i det tilgrænsende væv. ITV: CTV + 0,5 cm. ITV sættes til 0 mod columna, apex og den modsidige lunge. ITV kan nedsættes hvis et estimat for bevægelse af tumor/lymfeknuder berettiger til dette (fra 4Dskanning). I så fald vil ITV oftest indgå i et samlet PTV som derfor også ændres. PTV: ITV + 0,5 cm (afhængige af lokale forhold på centret)

7 Felt planlægning. Patienten behandles fikseret med armene over hovedet. Der foretages CT-baseret 3D-dosis planlægning. Der anvendes kontrast ved CT skanningen (dog ikke ved stereotaksiplanlægning). Tumor beliggende i lungevævet indtegnes i lungevinduet. Der benyttes 3 eller flere felter (dog væsentlig flere ved stereotaksi), og alle felter behandles daglig. Risiko organer: (A) medulla spinalis, (B) lunger, (C) esophagus, (D) hjerte. Toxicitet: Der skelnes mellem akutte vævsreaktioner og senskader. Konventionel fraktionering: Akutte vævsreaktioner: Pneumonitis, esophagitis, Lhermittes syndrom, pericarditis, hud reaktion. Senskader: Lungefibrose, fistler, esophagus striktur, cardiotoxicitet. Stråleinduceret medullært tværsnit ses ikke ved moderne strålebehandling. Sterotaksi: Akutte vævsreaktioner: Hudreaktion, reaktion fra thoraxvæg, Senskader: Fibrose af brystvæg, ribbensfraktuer, bronkiefistler, esophagus striktur, cardiotoxicitet. Maksimalt tolerabel dosis: Konventionel strålebehandling: (A) medulla spinalis: 45 Gy (B) lunger, max 20 Gy til 40% af al lungevæv (udenfor tumor, V 20 =40%). (C) esophagus: max 66 Gy. (D) hjertet: max. 50 Gy til 20% til hele hjertet. Maksimalt tolerabel dosis: Stereotaksi. Lunger: max 13 Gy til 30% af al lungevæv (lungevæv ekskl. tumor, V 13 =30%). Medulla: max 18 Gy. Esophagus max 27 Gy. Hjerte max 22,5 Gy til 20% af hjertet

8 PALLIATION THORAKAL BESTRÅLING Palliativ strålebehandling ved NSCLC og SCLC kan have to formål. Det kan gives rent symptomlindrende, og det kan gives med livsforlængende og livsforbedrende sigte. Indikationen for, hvilket sigte behandlingen har, afhænger af patientens performancestatus og generelle sygdomsudbredning. Det er fortrinsvis patienter i stadium IIIB i god form (PS 0-1), som kan forventes at have gavn af pallierende thorakal strålebehandling med livsforlængende/livsforbedrende sigte. Der er påvist dosis-respons for overlevelse og symptom kontrol. Specielt kan livsforlængende palliativ strålebehandling overvejes hvis der også overvejes kemoterapi, men også ældre patienter i god almen tilstand kan tilbydes strålebehandling med livsforlængende sigte selvom der måske ikke findes yderligere behandlingstilbud. Stråledosis vil typisk være højere end hvis formålet alene er symptomlindrende. For patient med en forventet overlevelse på <6 måneder er der ingen påviselig dosis-respons sammenhæng, og det benyttes typisk at give al behandlingen på 1 eller 2 gange. Symptomlindring kan opnås for dyspnø forårsaget af strikturerende processer. Irritationshoste på grund af endobronkiale processer, hæmoptyse samt knoglemetastaser, vena cava syndrom og medullært tværsnitssyndrom. Target Ved symptombehandling er det væsentligste ved feltopsætningen er, at felterne indeholder den generende tumormasse, men ikke nødvendigt at felterne indeholder al kendt tumor. Hvis der skal opnås livsforlængelse skal hele tumorområdet kunne dækkes med en margen på 0,5-1 cm margin. Dosis Da behandlingen gives med palliativt formål, accepteres ± 20% afvigelse i dosis hen over target, og det er dermed sjældent nødvendigt med komplicerede dosisberegninger. Der tages almindeligvis ikke hensyn til respirationsbevægelser. Livsforbedrende/livsforlængende thorakal strålebehandling Patienter i god AT gives 25 Gy /5 F eller 30 Gy /10 F. Symptomlindrende thorakal strålebehandling Ved smertegivende proces, hæmoptyse, strikturerende processer: 10 Gy/1 F eller 20 Gy /4 F Bivirkninger: Generende akutte bivirkninger stammer hyppigst fra esophagus med synkebesvær. Bivirkningen væsentligst afhængig af feltstørrelse. Ved genbehandlinger over samme stykke af medulla er der risiko for medullær skade hvis levetiden overstiger 6 måneder. Man skal specielt være opmærksom på at der typisk bruges store doser pr. fraktion. Som tommelfingerregel kan benyttes følgende omregningstabel medullær skade fra 1 fraktion til 2 Gy fraktioner: 10 Gy/1 F sv.t. 30 Gy, 25 Gy / 5 F til 43,75 Gy og 20 Gy / 4 Gy til 35 Gy i risiko for sen medullær skade, og da en acceptabel dosis ikke ligger meget over 50 Gy, vil det i praksis sige at for patienter i god form bør der ikke være overlap mellem strålefelter uden at der - 8 -

9 tvingende grund til det. For patienter med kort restlevetid er risikoen for sene komplikationer ringe, og frihedsgraden for strålebehandling dermed større. CEREBRALE METASTASER SCLC: Ved synkrone metastaser tilbydes helhjernebestråling 30 Gy/10 F interponeret mellem 1.og 2. serie kemoterapi eller snarest det i praksis kan lade sig gøre. Andre, specielt patienter med forventet overlevelse > 6 måneder, kan tilbydes 30 Gy/10. For patienter i dårlig form kan dosis ændres til 20 Gy /4-5 F. Engangsbehandling anbefales ikke. Genbehandling efter stereotaksi er problematisk og bør almindeligvis undgås. Stereotaksi benyttes almindeligvis ikke til patienter med SCLC NSCLC: Ved solitære hjernemetastaser overvejes operation. Dette gælder primært patienter, hvor der er en potentiel kurabel mulighed svarende til lungetumoren. Der kan suppleres med helhjernebestråling 30 Gy /10 F 14 dage efter operationen. Ved 3 eller færre hjernemetastaser, alle < 3 cm, kan man alternativt overveje stereotaktisk strålebehandling. Dette gives på Rigshospitalet eller i Århus. Der skal foreligge en MR-skanning af cerebrum før henvisning til stereotaktisk strålebehandling. Hos patienter i god form (PS 0-1) med solitære/multiple CNS-metastaser og med dissemineret sygdom tilbydes primært helhjernebestråling (30 Gy/10F) og 14 dage efter strålebehandling vurdering med henblik på kemoterapi. Hos patienter i dårligere form tilbydes 20 Gy/ 4-5 F Brugen af helhjernebestråling efter kirurgisk eller stereotaktisk behandlede hjernemetastaser er omdiskuteret, og behandlingspolitikken varierer mellem centrene i Danmark. Helhjernebestråling er vist signifikant at nedsætte risikoen for cerebralt tilbagefald, og dermed øge den progressionsfrie overlevelse. Der er derimod ikke dokumentation for øget overlevelse med strålebehandling da der ikke er gennemført randomiserede studier der har været dimensioneret til at belyse problemstillingen. Nogle studier tyder på at helhjernebestråling medfører forringet kognitive evner, mens andre studier finder at recidiv af hjernemetastaser er den største trussel for nedsatte kognitive evner. BIVIRKNINGER: Akutte: Tryksymptomer fra cerebrum. Sene: Risiko for nedsatte kognitive evner ved helhjernebestråling efter operation eller stereotaksi. VENA CAVA SUPERIOR SYNDROM Den akutte behandling er prednisolon 100 mg dagligt. I sværere tilfælde er behandlingen stentning af v. cava ved røntgenafdelingen. Der suppleres oftest med strålebehandling. Akut kemoterapi er indiceret ved SCLC. Kemoterapien kan kombineres med stråleterapi. I situationer hvor stentning eller kemoterapi ikke er primærbehandlingen gives strålebehandling. Dosis af strålebehandlinger er sædvanligvis 25 Gy /5F eller 30 Gy/10 F afhængig af forventet restlevetid. KNOGLEMETASTASER Smertegivende knoglemetastaser behandles med stråler 8 Gy/ 1F. Ved truende fraktur foretrækkes kirurgi. Hvis der er behov for strålebehandling er dosis 25 Gy /5F afhængig af forventet restlevetid

10 TVÆRSNITSSYNDROM Tværsnitsyndrom fra lungecancer kan skyldes knoglemetastaser, direkte indvækst af tumor til knoglen, tryk fra knoglefragmenter ved kompressionsfraktur og sjældent intramedullære metastaser. patienten. Patienterne skal behandles akut, idet status af de neurologiske udfald ved behandlingsstart er den bedste markør for, hvorledes behandlingsresultatet bliver. Målet med behandlingen er at bevare eller genskabe neurologiske funktioner, palliere smerter og bevare den spinale stabilitet. Selvom ubehandlet medullært spinalt tværsnitssyndrom ikke er fatalt, så er konsekvenserne voldsomme og svært mutilerende, også for patienter, som har en kort levetid tilbage. For patienter med SCLC hvor medullært tværsnit er den primær manifestation, er behandlingen kemoterapi, ellers er den foretrukne behandling kirurgi med efterfølgende strålebehandling hvis kirurgi kan lade sig gøre, ellers strålebehandling alene. I tilfælde hvor den kliniske mistanke om medullært tværsnit er stærk, gives højdosis steroid, fx prednisolon 100 mg. Ved blærepåvirkning skal der anlægges kateter à demeure, idet det øger muligheden for at genskabe en normal blærefunktion. Strålebehandling som monoterapi gives specielt hos lungecancer patienter med multiple medullære kompressioner, multiple metastaser, hvor en dekompression må forventes at føre til instabilitet af columna, kontraindikation mod fuld anæstesi, længerevarende udfald med total paralyse (typisk mere end 1 døgn) hvor chancen for at genskabe den neurologiske funktion ved et operativt indgreb er meget lille, kendt primær tumor og meget langsomt progredierende neurologisk udfald hvor det er vist at strålebehandling er lige så effektivt som kirurgisk behandling. Stråledosis efter kirurgi er Gy/7-10F givet 14 dage efter indgrebet. For andre er dosis oftest Gy/4-5 F eller evt. 30 Gy /10 F hos patienter med forventet restlevetid over 6 måneder. Hvis der ikke skønnes chance for neurologisk remission, er smertestillende strålebehandling 8-10 Gy/1 F at foretrække