Behandling af lunge cancer. Behandlingsvejledning

Transkript

1 Behandling af lunge cancer Behandlingsvejledning Marts 2005

2 Forord Ansvarlig referenceprogram for lungecancer: Overlæge, dr. med. Kell Østerlind Sammenslutningen af Kræftafdelinger - SKA (alias: Cooperative Cancer Departments - CCD) blev etableret i 1995 på initiativ af onkologer og hæmatologer fra de onkologiske centre på Rigshospitalet og Herlev Sygehus og fra medicinske afdelinger i Hillerød, Næstved og Roskilde. Siden er medicinsk afdeling i Rønne kommet til. Formålene med SKA er at koordinere opgavefordeling mellem afdelingerne, og at etablere fælles retningslinier for diagnostik, behandling, pleje og patientinformation. Det er SKAs håb, at denne samordning vil kunne udstrækkes til at omfatte hele landet. En del af disse aktiviteter vil lægge sig tæt op ad de referenceprogrammer, som i disse år udgår fra tværfaglige grupper med fokus på udvalgte diagnoser som f.eks. brystkræft (jvf. DBCG). Berettigelsen for SKAs initiativer er at SKA specifikt indkredser onkologiske indfaldsvinkler og samtidig tilstræber ensartethed i form og indhold på tværs af diagnoserne til gavn for overblikket og i håb om at bevare en gensidige forståelse, onkologerne imellem, en forståelse som i disse år trues af en hastigt tiltagende subspecialisering. Dette er 5. reviderede udgave af Referenceprogram for Lungecancer. Version 1 udkom oktober SKA har endvidere udarbejdet referenceprogrammer for: Blærecancer, brystkræft, colon- og rectum cancer, ovarie cancer, testikel kræft, hoved-hals cancer og behandling af ukendt primær tumor. De kan alle findes på SKAs hjemmeside: Referenceprogrammerne er under stadig opdatering og kommentarer vedrørende fejl, mangler, forslag til forbedringer m.v. er altid velkomne. De kan sendes til SKAs sekretariat, gerne med e-post: info@skaccd.org. København, Februar 2005 Lungecancergruppen 2

3 OPDATERET Marts 2005 INDHOLD 1. INTRODUKTION INDLEDNING FOREKOMST Ætiologi Epidemiologi Genetik Cytogenetik Hyppighed for forekomsten af sygdommen Befolkningsgrupper Sygdomsforløb/sygdommens symptomer Prognose/prognostiske faktorer DEFINITION AF FORLØB Start- og sluttidspunkt for patientforløbet PATIENTFORLØB... 8 SCREENING UNDERSØGELSE Udredning Patologi. Histologi Stadieinddeling BEHANDLING... 9 Ventetidsgaranti Kontrol PLEJE BIVIRKNINGER/RISICI Akutte bivirkninger Kroniske bivirkninger Risici Forholdsregler INFORMATION OG SAMTYKKE Undersøgelse Behandling Sociale/psykiske forhold Reevaluering ORGANISATION VISITATION Sygehus uden lungemedicin Sygehus med lungemedicin Sygehus med lands- og landsdelsfunktioner PERSONALE Involverede faggrupper UDSTYR/APPARATUR Apparatur eller andet udstyr SUNDHEDSØKONOMI DATA EPIDEMIOLOGISKE DATA RESULTAT OG EFFEKTMÅL

4 5.3. PLANLÆGNINGSDATA PROGRAMMETS FUNKTION OG EFFEKT OPDATERING/UDVIKLING Ansvarlig opdateringsgruppe FORMIDLING Elektroniske publikationer

5 1. Introduktion Diagnostik, behandling og pleje af patienter med lungecancer hviler på flere specialer indenfor sundhedsvæsnet: Den praktiserende læge, som sender patienten til den første, afslørende røntgenundersøgelse af lungerne, og som til sidst - assisteret af hjemmeplejen - og sammen med hospicer og palliative enheder lindrer de mange, som ikke kan helbredes. Lungemedicinere og otologer udfører bronkoskopi og anden invasiv diagnostik m.h.p. cyto- eller histopatologisk diagnose, der fastslås af patologer. Thoraxkirurger opererer de 20-25% af patienter med ikke-småcellet lungecancer, der er operable. Onkologer løfter godt hjulpet af dygtige onkologiske sygeplejersker den meget betydelige opgave kemo- og stråleterapi indebærer. For mange er behandlingen kun lindrende og livsforlængende, men med nye strategier yder onkologerne et væsentligt bidrag til at 5 årsoverlevelsen ved lunge cancer i Danmark nu er 7-8% mod de 5%, der i decenier placerede de danske rater blandt de laveste i Vesteuropa. De nævnte facetter af diagnostik og behandling vil blive berørt i dette referenceprogram med hovedvægt på den onkologiske behandling Indledning I Danmark er lungecancer den hyppigst forekommende kræftsygdom blandt mænd og den næsthyppigste blandt kvinder (når man ser bort fra hudkræft). Syv af 100 mænd og seks af 100 kvinder vil få påvist lungecancer inden de fylder 75 år, og flertallet vil dø af sygdommen: >75% indenfor det første år og yderligere 18% i løbet af de følgende fire år. Lungecancer sætter således et ganske tydeligt fingeraftryk på dansk folkesundhed og yder et væsentligt bidrag til, at danskerens middellevetid er mindre end middellevetiden i andre rige samfund Forekomst Lungecancer diagnosticeres årligt hos omkring danskere - i 2002 således hos mænd og kvinder. Incidensraterne for både mænd og kvinder er størst i det Storkøbenhavnske område, men fordeler sig ellers jævnt ud over landet uden markant ophobning i urbaniserede områder i øvrigt. Lungecancer er sjælden blandt personer yngre end 40 år, men herefter stiger incidensraterne brat med alderen og kulminerer med 440 per blandt mænd i alderen år, hhv. 300 per kvinder i alderen år Ætiologi Tobaksrygning er skyld i 85-90% af alle lungecancer tilfælde hos både mænd og kvinder. Lungecancer inddeles i fire hovedtyper: Småcellede, planocellulære, adenocarcinomer og storcellede carcinomer, og de er alle tobaksrelaterede. De få tilfælde af lungecancer, som ikke skyldes tobak, er dog næsten alle adenocarcinomer. Relativt er der over de seneste 20 år blevet flere adenocarcinomer og færre planocellulære og småcellede carcinomer en udvikling, der tilskrives produktudvikling i tobaksindustrien fra den klassiske cigaret med højt indhold af tjære (kondensat) og nikotin til den moderne filtercigaret med reduceret indhold, men med tilsætning af en række additiver med hensigt at øge nikotinoptagelse og effekt hos rygeren. Ioniserende stråling fra især radon i indemiljøet yder et lille bidrag, og det samme gør dieseludstødning og anden luftforurening inkl. passiv rygning. Hos mænd kommer hertil et bidrag fra erhvervsmæssig eksposition for bl.a. asbest, mineralfibre, nikkel og krom Epidemiologi Incidensraterne for lungecancer i Danmark er 6-doblet blandt mænd og 7-doblet blandt kvinder siden Cancerregistrets oprettelse i Blandt mænd kulminerede incidensraten i 1985 og er nu aftagende, mens den fortsat stiger blandt kvinder, jf. Fremskrivninger forudsiger ens rater for mænd og kvinder i år 2010 med 47 nye tilfælde per år per af hvert køn (alders standardiseret). Tobakkens rolle som den helt dominerende risikofaktor er klart dokumenteret i bl.a. case-control undersøgelser. Risikoen er positivt korreleret til antal år, man har røget samt dagligt forbrug og er typisk gange forøget, hvis man 5

6 ryger 20 cigaretter om dagen. Passiv rygning (børn med rygende forældre, hustruer til rygende mænd) er vist at kunne øge risikoen med en faktor 2. Efter rygeophør falder risikoen langsommere end tidligere antaget, og i dag optræder således hvert andet nyt tilfælde af lungekræft i USA hos en tidligere ryger et forhold, der har affødt en meget betydelig forskningsindsats indenfor tidlig diagnostik og sekundær profylakse Genetik Resultater fra klassiske familie og tvillinge undersøgelser og fra moderne genteknologiske undersøgelser taler imod, at der skulle eksistere et særligt lungecancergen. En kohorteundersøgelse med sammenligning af monoog dizygote mandlige tvillingepar viste således ingen forskel i incidens af tobaksrelateret lungecancer. Når man trods alt ser ophobning af lungecancer i visse familier - af størrelsesorden en faktor 2 - kan forklaringen alligevel være genetisk, betinget af forskelle i enzymatisk aktivering af procarcinogener hhv. nedbrydning af carcinogener (især benzpyrener) i bronkieslimhinden. Isoenzymer/genetisk variabilitet af bl.a. cytokrom P450 1A1 samt af glutation-s-transferaserne GSTM1 og GSTP1 er dokumenterede eksempler. I et japansk studie omfattende 220 patienter med planocellulær eller småcellet lungecancer og 250 kontrolpersoner fandt man således en 3-dobling af den tobaksrelaterede risiko for lungecancer blandt personer med mutationer i alle tre enzymer. Mutation i et enkelt af de tre enzymer var derimod uden signifikant indflydelse på odds ratio Cytogenetik Der ses omfattende karyotypiske forandringer i lungecarcinomer - selv i nydiagnostiserede, primære tumorer. Skønt 5-6 bestemte kromosomaberrationer er fremherskende ved hver celletype af lungecancer (ang. celletype se afsnit Histologi) ses der ofte mange flere forskellige kromosomfejl i samme tumor. I en serie på ti småcellede carcinomer sås således fra 11 til 60 forskellige karyotypiske forandringer i samme tumor. Typiske defekter ved småcellet carcinom er kromosomtab af 3p, 5q, 8p, 9p, 11p, 13q, 17p, 18q og 22q, og amplifikation af MYC og NMYC onkogenerne. Ved ikke-småcellet lungecancer er de karyotypiske forandringer ligeså omfattende som ved småcellet, både hvad angår strukturelle typer som i antal per tumor. Kromosom-tab rammer ofte 3p, 9p og 17p. Mutationer af RAS onkogenet og af tumor suppressor genet p53 har prognostisk betydning og er begge genstand for udvikling af nye behandlingsprincipper. Med kortlægningen af det humane genom og den sideløbende udvikling af nye metoder, specielt DNA microarrays,er fokus nu flyttet til påvisning af fejl i specifikke gener. Fejlagtig metylering, (aberrant methylation)af promotorer til visse oncogener menes at indtage nøglepositioner i cancerogenesen. Der er betydelige forskelle på metyleringsmønstrene mellem småcellet og ikke småcellet lungecancer, og der er forskelle mellem de individuelle celletyper indenfor gruppen af ikkesmåcellede. Der pågår nu omfattende afdækning og systematisering af sådanne DNA fejls mønstre, og det forventes at den nye viden bl.a. vil komme til at understøtte en langt mere individualiseret behandling end den, vi har mulighed for at give i dag Hyppighed for forekomsten af sygdommen Af ovennævnte tal for hele Danmark fremgår, at der i et amt med indbyggere diagnosticeres omkring 170 ny tilfælde af lungecancer om året. Ifølge Cancerregistret er diagnosen histopatologisk fastlagt i ca. 90% af tilfældene, så skønt ca. 50% af lungecancerpatienterne er over 70 år gamle, udføres der altså invasiv diagnostik - i hospitalsregi - på omkring 155 patienter om året. I samme amt vil en praktiserende læge med tilmeldte patienter i gennemsnit - og afhængigt af patienternes køns- og alderssammensætning - se ét nyt tilfælde af lungecancer hver 14. måned. I gennemsnit vil lægen hver 6. måned sende en patient til røntgenundersøgelse af thorax - mistænkt for lungecancer Befolkningsgrupper Væsentligste risikofaktor for lungecancer er tobaksrygning, fulgt af erhvervsmæssig eksposition for luftbårne cancerogener. Forskellig forekomst befolkningsgrupper imellem vil derfor afspejle forskellig eksposition læs: forskellige rygevaner! Det er således typisk at rygerne især skal findes blandt befolkningsgrupper med kort eller ingen faglig uddannelse. Der ryges også på jobbet - og i det offentlige rum, og sammenlignet med andre 6

7 lande som f.eks. USA, England, Finland og Sverige er den danske kamp mod tobaksrygning særdeles spagfærdig. Omkring 27% af den danske befolkning er daglige rygere hvoraf halvdelen (13% af den voksne befolkning) karakteriseres som storrygere (>15 cigaretter dgl.) Anti-tobaks kampagner har haft effekt, men det bekymrer at 15% af unge i 15-års alderen ryger Sygdomsforløb/sygdommens symptomer Over 90% af tilfældene opstår hos rygere og et typisk debutsymptom er forværring af en bestående tobakshoste og ofte gentagen luftvejsinfektion med få ugers interval. Hertil kommer funktionsdyspnoe og hæmoptyse. Affektion af pleura, lokal tumorindvækst eller metastatisk sygdom vil kunne føre til lokaliserede smerter, og i forsømte tilfælde ses almensymptomer i form af anorexi, vægttab og træthed. Små, perifert lokaliserede, asymptomatiske tumorer er sjældne. Biokemisk vil man kunne finde anæmi, hypoalbuminæmi og forhøjet serum LDH. Hypercalcaemi kan skyldes knoglemetastaser eller ektopisk produktion af et PTH-lign. peptid (især ved planocellulære carcinomer) og forhøjet basisk fosfatase ses ved både knogle-og levermetastaser. Ektopisk produktion af peptidhormoner ved småcellet lungecancer kan føre til SIADH (inappropriate ADH sekretions syndrom med lave værdier af p-natrium) og mb. Cushing, med typiske biokemiske manifestationer inkl.sekundær diabetes, men sjældent med det karakteristiske udseende (moon face etc.). Det må pointeres, at ingen af disse symptomer - eller kombinationer heraf - bærer specifik diagnostisk information. Triaden: tobaksrygning, forværret hoste og funktionsdyspnoe bør dog få enhver læge til at overveje umiddelbar henvisning til røntgenundersøgelse af thorax på mistanke om lungecancer Prognose/prognostiske faktorer Halvdelen af danskere, som i perioden fik påvist lungecancer, døde indenfor 7 måneder efter diagnosen, 22% var i live ét år efter, 11% efter 2 år, 5,4% efter 5 år og 3,1% efter 10 år fra diagnosetidspunktet. Disse rater har været fuldstændig stabile siden 1948, og vil ikke ændre sig for tilfælde diagnosticeret i perioden Væsentligste prognostiske faktor ved lungecancer er sygdomsstadie. Ved ikkesmåcellet lungecancer benyttes TNM klassifikationssystemet, mens småcellet lungecancer klassificeres som begrænset hhv. udvidet sygdom (se nedenfor). Muligheden for kirurgisk resektion henholdsvis kurativt intenderet stråleterapi - er afgørende for prognosen ved ikke-småcellet lungecancer med 5-års overlevelsesrater i intervallerne 70-25% hhv. 12-7%. For patienter med småcellet lungecancer, som behandles med kemoterapi, opnås 2-års overlevelse på 20% ved begrænset sygdom (hvor der også gives stråleterapi), hhv. 5% ved udvidet sygdom. Udover sygdomsstadie udgør performance status (PS) og serum LDH (laktat dehydrogenase) to vigtige, kliniske prognostiske faktorer ved såvel inoperabel ikke-småcellet lungecancer som ved småcellet lungecancer. Plasma tumormarkører som serum NSE (neuron specifik enolase) og chromogranin A ved småcellet lungecancer og Cyfra 21-1 ved planocellulær lungecancer spiller ingen væsentlig rolle som prognostiske faktorer. Ved ikke-småcellet lungecancer har man kunnet påvise prognostisk betydning af bl.a. muteret K-RAS, p53 og faktorer i upa proteolysesystemet Definition af forløb Start- og sluttidspunkt for patientforløbet I Danmark er lungecancer en dødeligt forløbende sygdom for 93% af patienterne. Et typisk forløb går derfor fra diagnose til død i median 7 måneder senere. For de 20% af patienter med ikke-småcellet lungecancer, som opnår mikroskopisk komplet resektion slutter forløbet som patient med en efterkontrol på thoraxkirurgisk afdeling 4-6 uger efter operationen. Patienter med ikke-småcellet lungecancer, som behandles med kemoterapi, vil som regel blive afsluttet ved progression på 2. linie behandling. Patienter i langvarig remission vil blive fulgt i 5 år. Patienter med småcellet lungecancer, som behandles med kemoterapi, følges i op til 5 år efter afsluttet behandling. 7

8 2. Patientforløb Screening Moderne spiral-ct-scannere yder en opløsningsevne på <5 mm. Det er samtidig muligt at scanne lungerne med en strålingsdosis, som er mindre end den man udsættes for ved mammografi. Brugen af lav-dosis spiral CT-scan er p.t. under videnskabelig teknologivurdering som screeningsprocedure blandt personer med høj risiko for lungecancer, typisk storrygere (>20 pakkeår) i alderen år. Trods denne afgrænsning er incidensraten af falske positive fund betragtelig (15-20%) til skade for omkostninger og risici forbundet med opfølgende diagnostik i form af konventionel CT-scan., bronkoskopi og anden invasiv diagnostik. I et dansk screeningsforsøg, som indledtes i efteråret 2004, vil rygere i Storkøbenhavn blive inviteret, halvdelen vil blive skannet og alle vil blive tilbudt tobaksafvænning. Resultaterne samles siden med resultater fra andre tilsvarende europæiske forsøg. Fremtiden vil så vise om metoden er tilstrækkelig akkurat til tidlig diagnostik og om tidligere intervention medfører signifikant forbedring af lungecancer mortaliteten set i populations sammenhæng Undersøgelse Lungecancer bør altid indgå i de differentialdiagnostiske overvejelser hos enhver praktiserende læge, der konsulteres af en ryger pga. tiltagende hoste, åndenød, ekspektoration, recidiverende luftvejsinfektioner, træthed og vægttab. Klinisk undersøgelse inkl. lungestetoskopi er lege artis, men ikke tilstrækkeligt. Røntgenundersøgelse af thorax bør udføres så snart mistanken er rejst Udredning Hvis forandringer på thorax rtg. støtter mistanke om lungecancer sendes patienten til spirometri, bronkoskopi og CT-scan af thorax, forudsat histologisk verifikation og afklaring af sygdomsstadie skønnes at få terapeutisk konsekvens. Bronkoskopi med negativ biopsi og cytologi trods synlig tumor følges op af rebronkoskopi. Mediastinoskopi udføres som led i præoperativ stadieinddeling, hvis patienten bedømmes operabel ved bronkoskopi. Forstørrede lymfeknuder ved CT-scan udelukker ikke per se operabilitet. I USA benyttes i stigende grad PET scanning som led i den præoperative vurdering, men teknikkens diagnostiske accuracy er utilstrækkeligt dokumenteret og PET scanning anbefales derfor endnu ikke rutinemæssigt i Danmark. Værdien af PET ved præoperativ stadieinddeling undersøges aktuelt i et randomiseret forsøg som kører i det meste af Danmark. Perifere lungeinfiltrater nås med perkutan finnålsbiopsi (cytologi). Tilgængelige metastaser (lymfeknuder, hud, lever, binyrer) biopteres m.h.p. histologisk (evt. cytologisk) diagnose et forhold, der er særligt vigtigt ved de ganske hyppige fund af en forstørret binyre på CT-scan. Spirometri er obligatorisk for vurdering af operabilitet. Hvis FEV 1 <2 l/min udføres selektiv lungefunktionsundersøgelse (ventilations scintigrafi). Hvis FEV 1 <1,5 l/min vil patienten som regel være inoperabel Patologi. Histologi Primære maligne tumorer i lungerne er næsten altid carcinomer og >90% af tilfældene kan rubriceres ifølge WHOs klassifikation som én af fire histomorfologiske hovedtyper: Småcellet carcinom, planocellulært carcinom, adenocarcinom eller storcellet carcinom. Hertil kommer blandingstyper som småcellet - planocellulære og adenosquamøse carcinomer, samt karcinoider. En variant af det storcellede carcinom med neuroendokrine karakteristika har tiltrukket sig nogen opmærksomhed Ifølge WHO klassifikationen hører denne undertype til ikke-småcellet lungecancer med samme stadieinddelingsprocedurer og operabilitetsvurdering. Ofte benyttes dog samme type kemoterapi som ved småcellet lungecancer, idet 8

9 responsmønsteret svarer mere dertil. Fra en klinisk synsvinkel går de væsentligste skillelinier mellem småcellet carcinom (SCLC), ikke-småcellet carcinom (NSCLC) og lunge karcinoid. I tilfælde med blandingstumorer af typen SCLC+NSCLC vil behandlingsstrategien sædvanligvis initialt omfatte kemoterapi rettet mod den småcellede komponent fulgt af kirurgi og evt. stråleterapi, hvis der er residual tumor. Skelnen mellem primær lungecancer og metastaser og mellem de forskellige celletyper af lungecarcinomer bygger først og fremmest på histomorfologiske karakteristika i præparater farvet på konventionel vis. For at øge den diagnostiske præcision suppleres sædvanligvis med immunhistokemisk farvning hvor specielt makøren TTF1 anses at være specifik for adenocarcinomer af pulmonal vs. ikke pulmonal oprindelse. Småcellet carcinom skelnes således fra lymfom ved fund af positiv reaktion for keratin og negativ reaktion for common leukocyt antigen. Hertil kommer påvisning af neuroendokrine markører i SCLC (og i karcinoid tumorer) af hvilke de mest specifikke er chromogranin A, synaptofysin, Leu-7 og CD56. Mellem 10 og 20% af ikke-småcellede lungecarcinomer udviser neuroendokrine træk. Det er væsentligt at minde om, at WHO kriterierne for skelnen mellem SCLC og NSCLC fortsat alene baserer sig på histomorfologiske forskelle, som de ses i rutinemæssige, paraffinsnit Stadieinddeling Ikke-småcellet lungecancer stadieinddeles efter TNM-princippet med kriterier defineret i Det ny internationale system for stadieinddeling af Lungecancer. Patienter med stadium I, IIA, IIB og en del af dem med stadium IIIA opfylder kliniske kriterier for operabilitet i teknisk henseende. IIIB har kontralaterale, mediastinale lymfeknudemetastaser og IV har fjernmetastaser. Der er her tale om et klinisk ctnm stadie baseret på fund ved CT-scan, bronkoskopi og evt. mediastinoskopi. Efter operation og patologiske undersøgelser kan tilfældet karakteriseres ved et patologisk ptnm stadie. TNM klassifikationen bruges ikke ved småcellet lungecancer idet færre end 7% af tilfældene vil være teknisk operable. I stedet anvendes en simpel skelnen mellem begrænset og udvidet sygdom, hvor førstnævnte er begrænset til én lunge plus evt. spredning til mediastinale og supraclaviculære lymfeknuder, men uden indvækst i trachea eller pleura. Til stadieinddeling rekommanderes klinisk undersøgelse, bronkoskopi, konventionel røntgenundersøgelse af thorax, CT-scan af thorax og øvre abdomen, evt. UL-scan af abdomen, og hvis der ikke på anden vis er sikker dokumentation for udvidet sygdomsstadie - bilateral knoglemarvsundersøgelse (En forhøjet serum LDH er ikke indicium for udvidet sygdom og tegn på lever eller binyremetastaser ved CT-scan bør, hvis det er afgørende for sygdomsstadiet, verificeres ved UL-vejledt finnålsbiopsi ). Herved vil op mod 80% af tilfælde med nydiagnosticeret SCLC blive klassificeret som udvidet sygdomsstadie Behandling Ikke-småcellet lungecancer (NSCLC) opereres, hvis det er muligt. Kemo- og eller stråleterapi resulterer i tumorsvind hos 20-75% af patienterne afhængigt af sygdomsstadie, valg af kemoterapi, stråleregime, samt kombinationen af stråle- og kemoterapi. Kemoterapi efter komplet kirurgisk resektion (adjuverende behandling) reducerer risikoen for recidiv og død. Inoperabel NSCLC kan sædvanligvis ikke helbredes med kemoterapi alene, men kemoterapi tilskrives alligevel en central rolle i behandling med kurativt sigte: 1) som neoadjuvant behandling før kirurgi af patienter med N2 sygdom (stadium IIIA) 2) sammen med stråleterapi ved lokalt avanceret udbredning (stadium IIIB). Kombination af kemo- plus stråleterapi resulterer i flere langtidsoverlevere end hver af de to behandlingstyper for sig, men toxiciteten er større. Ved samtidig (concurrent) kemo- plus stråleterapi får således omkring 30% af patienterne akut oesofagitis grad 3-4 og enkelte får blivende stenoser. Alligevel må kemo- plus stråleterapi anses at være bedste behandlingsstrategi for patienter med lokalt avanceret sygdom i god almentilstand. Stråleterapi benyttes også palliativt ved f.eks. atelektaser, vedholdende hæmoptyser, vena cava superior syndrom og ved smertefuld indvækst i nabostrukturer. 9

10 Kemoterapi til inoperable patienter med stadium IIIB eller IV sygdom resulterer i en beskeden, men statistisk signifikant forlængelse af overlevelsen. (Median overlevelse øges fra 5-3 måneder uden kemoterapi til 12-8 måneder med og 1 års overlevelsesraten øges tilsvarende fra 15-10% til 40-30%). Remissionsrater opnået med de mest effektive, nye 2stofs kombinationer er 40-50% for stadium IIIB og 20-25% for stadium IV patienter højere i fase II end i fase III forsøg. Stadium IV patienter med omfattende sygdomsudbredning og performance status ringere end 1 opnår sjældent væsentlig palliation ved kemoterapi. For både stadium IIIB og IV patienterne gælder, at de så vidt muligt bør behandles som led i kliniske behandlingsforsøg, med hensigt at nå frem til mere effektive regimer end dem, vi har i dag. Uden for protokol benyttes en kombination af cis- eller carboplatin plus gemcitabin eller vinorelbine, maksimalt 4 serier hvis respons udebliver, seks serier, hvis der opnås objektivt respons (skønt der ikke er videnskabelig dokumentation for, at de sidste to serier forlænger overlevelsen). Patienter med T3 tumorer (stadium IIB (T3N0M0) og IIIA (T3N1M0)) kan være vanskelige at resecere og patienter med T3N2M0 anses normalt for inoperable pga. spredningen til N2 lymfeknuderne. Randomiserede forsøg har støttet en formodning om, at neoadjuvant kemoterapi resulterer i bedre prognose end umiddelbar kirurgi for patienter i begge kategorier, men der er endnu ikke statistisk signifikant evidens. Lidt overraskende har undergruppeanalyse af data i et fransk forsøg antydet, at neoadjuvant kemoterapi også og måske især - bedrer prognosen for de tidlige stadier IB og IIA. Betydningen af neoadjuvant kemoterapi ved T3N2 sygdom i form af tre serier carboplatin + paclitaxel før kirurgi søges fortsat afklaret i en skandinavisk protokol, der påbegyndtes i Alle får stråleterapi, mens kun halvdelen opereres. Hypotesen er, at operation i et større perspektiv ikke forbedrer behandlingsresultaterne. Adjuverende kemoterapi efter komplet kirurgisk resektion er blevet videnskabeligt undersøgt i flere prospektive lodtrækningsforsøg, hvoraf nogle svækkes af udstrakt brug af stråleterapi henholdsvis inklusion af langt færre patienter end planlagt. De tre nyeste har dog enslydende vist en klinisk betydningsfuld reduktion af risikoen for recidiv og død, hvis der gives adjuverende kemoterapi, hvorfor dette nu anbefales. (I forsøget IALT (NEJM ), gennemført på fransk initiativ, inkluderedes patienter med stadium I-III sygdom. Fem års overlevelses raterne var 40,4% uden og 44,5% med adjuverende kemo og forskellen var statistisk signifikant. I USA fandt CALGB en forbedring af 5 års overlevelsesraten fra 59% til 71% på patienter med stadium Ib, og i et canadisk multicenter forsøg betød 4 serier cisplatin + vinorelbine en forskel i 5 års overlevelsesraterne på 54% vs. 69% for patienter med stadium Ib eller II sygdom). Patienter med stadium III sygdom, som efter 6 serier kemoterapi synes operable ved reevaluering (med CT- og evt. PET skan) bør vurderes af thoraxkirurgerne med henblik på resektion. Patienter med progression efter 1. linie kemoterapi bør tilbydes 2. linie behandling med et lægemiddel, registreret på denne indikation (f.eks. docetaxel eller pemetrexed), hvis de fortsat er i god performance status (0-1), og der i øvrigt ikke er kontraindikationer imod behandlingen. Som 3. linie behandling bør man overveje behandling med EGFR tyrosin kinase hæmmeren erlotinib, Tarceva. I overvejelserne indgår følgende positivt prædiktive faktorer: Ikke ryger, adenocarcinom, bronkioloalveolært carcinom, kvinde, asiat.( Småcellet lungecancer behandles med kemoterapi, hvis patientens almentilstand gør det rimeligt. Yngre patienter (<65 år) vil dog som regel kunne opnå palliation og signifikant forlænget overlevelse trods betydeligt svækket almentilstand, hvis svækkelsen er en direkte følge af kræftsygdommen. Patienter med begrænset sygdom opnår en median overlevelse på måneder (mod 6 måneder uden behandling) og en 5 års overlevelsesrate på 10-20%, når der gives kombineret kemo- og stråleterapi. Som standardbehandling anvendes i dag en kombination af carboplatin (dag 1), etoposid (dag 1-3), og vincristin (dag 1) (CEV) givet intravenøst hver 3. uge. Forudsat respons gives i alt 6 behandlinger. Hos patienter med begrænset sygdom gives samtidig bestråling mod primær tumor og mediastinum - 45 Gy på 22 fraktioner. Stråleterapien bør gives så tidligt i kemoterapi-forløbet som muligt og bør måske gives i form af to doser daglig. Et randomiseret forsøg fra USA (1999) viste således, at to daglige strålebehandlinger (1,5 Gy x 2 x 15 = 45 Gy) førte til 26% 5 års overlevelse mod 16% i gruppen, der kun fik én daglig fraktion (1,8 Gy x 25 = 45 Gy). Behandlingerne blev indledt dag 1 og givet samtidig med kemoterapi (cisplatin + etoposid). Det hyperfraktionerede regime medfører flere bivirkninger end det traditionelle, så indtil det forbedrede behandlingsresultat er dokumenteret i flere forsøg vil dette regime ikke blive benyttet som standardbehandling ved SCLC. Patienter i klinisk komplet remission efter afsluttet behandlingsforløb tilbydes cerebral bestråling - 25 Gy på 10 fraktioner. Denne såkaldte profylaktiske kranial bestråling (PCI) reducerer (iflg. en metaanalyse) risikoen for efterfølgende fremvækst af hjernemetastaser med en faktor 0,44 (fra 50% til 22%) og reducerer risikoen for død (death hazard) til 0,84. Patienter, der har opnået tumorsvind efter den initiale behandling, kan ofte have gavn af genbehandling, såfremt de får tilbagefald mere end 3 måneder efter det initiale behandlingsprogram blev afsluttet. Genbehandling kan 10

11 enten være med samme type kemoterapi eller med en anden aktiv kombination f.eks. cyclophosphamid + doxorubicin + vincristin eller nedennævnte kombination af topotecan og cisplatin. Ældre patienter (enkelte op til 85 år) samt patienter svækket af canceren eller af anden sygdom tilbydes CEV behandling i reduceret dosis seks behandlinger med 3 ugers interval. Har de begrænset sygdom vil de, hvis de skønnes at kunne tåle det, blive tilbudt stråleterapi mod primær tumor og mediastinum samt mod kraniet efter ovenstående retningslinier. Behandlingsresultaterne ved småcellet lungecancer er ikke bedret signifikant siden indførelse af cisplatin og etoposid for 20 år siden. Flere nye cytostatika har vist sig aktive, specielt paclitaxel og topoisomerase-1- hæmmerne topo- og irinotecan. Effekten af topotecan plus cisplatin er dokumenteret i et fase II forsøg (DOLG 2). (DOLG står for Dansk onkologisk lungecancer Gruppe). Ventetidsgaranti Med Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 161 af 8. marts 2000 blev der opsat maksimale ventetider for diagnostik og behandling af bl.a. lungecancer, og per 1. september 2001 blev kriterierne justeret og samtidig gjort gældende for alle kræftsygdomme undtagen non-melanom hudcancer. Kapacitetsproblemer i dansk onkologi medfører dog begrænsninger i mulighederne for fuldt ud at efterleve lovens krav, men samarbejde og koordinering bl.a. i SKA er medvirkende til at afbøde problemerne Kontrol Formålet med kontrollen er tidlig påvisning og behandling af tilbagefald samt registrering og behandling af senfølger. Ikke-småcellet lungecancer. Opererede patienter kontrolleres kortvarigt på thoraxkirurgisk afdeling. Patienter, der har fået kemoterapi, følges af onkologerne til progression. Småcellet lungecancer. Ca. en måned efter sidste behandling vurderes sygdomsstatus ved gentagelse af de procedurer, som viste udbredning af primær tumor plus metastaser ved behandlingsstart. Herefter kontrolleres patienterne på onkologisk afdeling i indtil 5 år - første gang efter 2 måneder, siden 6, 9, 12, 18 og 24 måneder efter sidste behandling og derefter blot én gang om året. Udover spørgsmål om eventuelle symptomer indebærer kontrollen klinisk undersøgelse og røntgen af thorax. For både NSCLC og SCLC gælder, at efterkontrollen det første år også omfatter følgende blodprøver: Hgb, leukocyttal, thrombocyttal, Na, K, creatinin, calcium, LDH, ASP-aminotransferase, og basisk fosfatase. Alle og ikke mindst patienter på hvem, der indledes kurativt intenderet behandling,, bør opfordres til rygeophør. Opfordringen gentages, om nødvendigt, i behandlingsforløbet og ved den løbende efterkontrol Pleje Pleje af lungecancerpatienter i onkologisk regi omfatter adskillige, specifikke opgaver: 1: Kemoterapi. Behandling og forebyggelse med vægt på information om og håndtering af bivirkninger. 2: Stråleterapi. Behandling og forebyggelse med vægt på information om og håndtering af bivirkninger. 3: Pleje og behandling af patienter med åndenød pga. tumor i luftveje. 4: Pleje og behandling af patienter med smerter pga. indvækst af tumor og metastaser. 5: Pleje, forholdsregler og behandling af patienter med hjernemetastaser. ad 2: Sygeplejersken skal vejlede i kost ved oesophagitis og skal kunne varetage sondeernæring. ad 3: Sygeplejersken skal kunne foretage trakealsugning, give Hudsonmaske med ilt, bronkolytika. Kunne håndtere psykisk sygepleje af bl.a. angst. 11

12 ad 4: ad 5: Sygeplejersken skal kunne vurdere og honorere behovet for p.n. morfin til gennembrudssmerter og kunne vurdere behov for opregulering af depotbehandling. Skal endvidere have øje for evt. uløste konflikter, som på underbevidst niveau forværrer patientens smerteoplevelse. Skal vurdere evt. mulighed for palliation i form af fysioterapi, mobilisering/lejring, afledning/underbevidst bearbejdning (samtale, musik, video m.m.). Sygeplejersken skal kunne registrere tidlige tegn på hjernemetastaser og skal kunne håndtere en patient, som er psykisk uligevægtig og personlighedsændret pga. hjernemetastaser Bivirkninger/risici Akutte bivirkninger Operation Kirurgiske indgreb indebærer en vis risiko, og flere faktorer er af betydning for den operative mortalitet. Dårlig almentilstand og øget alder øger mortaliteten, og også længden af det operative indgreb og akut versus elektiv operation er af betydning. Dette gælder både mortalitet og morbiditet. Mortaliteten ved pneumonektomier er i følge større udenlandske opgørelser ca. 6%, mens mortaliteten ved lobektomier er mindre end 3%. Derimod er komplikationsfrekvensen for begge indgreb ca. 15%. Den hyppigste komplikation til kirurgiske resektioner af lungecancer er kardiopulmonale problemer, især supraventrikulære arytmier og respirations insufficiens. Der er ingen signifikant sammenhæng mellem lungefunktion eller stadium og operativ mortalitet, men patienter med moderat til svær nedsat FEV 1 og patienter med stadium III har en betydelig øget risiko for komplikationer. Den præoperative vurdering og forberedelse af patienterne er derfor af afgørende betydning. Rygning øger risikoen for komplikationer, og rygere bør derfor opfordres til ophør så såre operation kommer på tale. Videoassisteret resektion (VATS kirurgi) indebærer et mere skånsomt indgreb end en thoracotomi, men det er endnu uafklaret, om risici og senfølger reduceres Strålebehandling Akutte og tidlige bivirkninger til strålebehandling ses ofte under behandlingen eller de første uger efter afslutningen. Bivirkninger er afhængige af størrelsen af det bestrålede område, inklusion af følsomme organer (lunge, oesophagus, medulla spinalis og hjerte), dosis per fraktion og totaldosis. Pneumonitis med tiltagende hoste og subfebrilia, som ikke skyldes infektion, behandles med Prednisolon initialt 50 mg dgl., hvorefter dosis reduceres styret af symptomerne. Symptomerne er funktionsdyspnø, tachypnø, tachycardi, feber og uproduktiv hoste. Oesophagitis opstår oftest 2 uger efter behandlingsstart. Afhængigt af stråledosis og fraktionering ses denne bivirkning hos 20-50% af patienterne, og symptomer aftager oftest i løbet af nogle uger efter behandlingen. Hudgener som erythem ses sjældent og er oftest forbigående. Påvirkning af medulla med forbigående dysæstesier og paræstesier (Lhermitte s syndrom) i overekstremiteterne ved flektion af nakken er sjælden efter introduktion af CT-scan baseret dosisplanlægning. Knoglemarvssuppression som anæmi, leukocytopeni og trombocytopeni ses sjældent ved strålebehandling alene, men tærsklen nedsættes ved samtidig administrering af strålebehandling og kemoterapi. Pericarditis ses hos 5% af patienterne, når stråledosis overstiger 40 Gy, mens iskæmisk hjertesygdom og pericardieeffussion sjældent ses. 12

13 Akutte bivirkninger til cerebral betråling omfatter kvalme, hovedpine og træthed. De opstår oftest i umiddelbar tilslutning til behandlingen og aftager hurtigt efter afslutningen eller under pausering. Strålebehandlingen kan medføre øget intrakranielt tryk pga. ødem, hvilket oftest opstår gradvist. Symptomerne er hovedpine, kvalme, opkastning og svimmelhed, samt forværring af neurologiske udfaldssymptomer, og de kan forebygges med steroidbehandling, f.eks. 100 mg prednisolon dgl Kemoterapi Akutte bivirkninger til kemoterapi omfatter først og fremmest myelosuppression, som oftest er dosisbegrænsende. Den omfatter leukocytopeni, især granulocytopeni, trombocytopeni og anæmi. Leukocytopeni opstår oftest dage efter kemoterapien, og svær leukocytopeni kan ubehandlet medføre alvorlige infektioner, hvorfor indlæggelse til antibiotisk behandling er en nødvendig forholdsregel, hvis der samtidig er temperaturstigning til over 38,5º. Trombocytopeni opstår lidt senere, 2-4 uger efter behandlingen. Behandles med trombocyttransfusion, hvis der optræder blødning som f.eks. epistaxis eller petecchier. Anæmi opstår sjældnere og oftest senere i behandlingen. Ved hæmoglobin koncentrationer under 6 mmol/l tilbydes patienten blodtransfusion.der foreligger ikke pr entydige danske retningslinier for anvendelse af epoitin behandling mod anæmi og træthed under kemoterapi. En MTV gruppe nedsat af MTV Centret i Sundhedsstyrelsen konkluderede i en rapport offentliggjort februar 2004, at brug af EPO bør begrænses til klinisk kontrollerede forsøg, der fokuserer på værdien af denne form for understøttende behandling. Der forventes bredere indikationer på linie med dem, der gælder i de lande, der omgiver os - i den Nationale Kræftplan II. Gastrointestinale bivirkninger omfatter især kvalme og opkastning, som både kan opstå samtidigt med kemoterapien (akut) og i de første døgn efter (sen). Forebygges rutinemæssigt ved kombineret behandling med dopaminantagonist, steroid og 5-HT3 receptor blokker afhængigt af de anvendte cytostatikas emetogene effekt. 5-HT3 blokkerne medfører ofte obstipation, som bør forebygges med laksativa. Diaré behandles primært med loperamid og siden opiumsdråber. Mucositis forebygges ved god tand- og mundhygiejne evt. suppleret med et antimycoticum (candida) eller aciclovir (herpes profylakse) afhængigt af formodet ætiologi. Allergiske reaktioner til kemoterapi ses sjældent. Cytostatika med særlig risiko omfatter taxanerne paclitaxel og docetaxel, som kræver præmedicinering med steroid (ved paclitaxel endvidere med H 1 - (antihistamin) og H 2 - blokker (tagamet eller tilsvarende). Alopeci indtræder typisk 4 uger efter påbegyndt behandling, og er næsten altid reversibel. Kølehætter kan forbygge hårtab, men anvendes som princip kun til patienter, der får adjuverende kemoterapi. Ekstravasal kemoterapi kan være vævsbeskadigende. Antracycliner medfører vævsnekrose og ved ekstravasation, skal der straks aspireres, afkøles og immobiliseres, hvorefter rødmen demarkeres med kuglepen og patienten akut sendes til plastikkirurg mhp. resektion af infiltreret subcutis. I.v. indgift af EDTA-analogen dexrazoxan yder dokumenteret beskyttelse som antidot i denne situation. Princippet er fortsat under eksperimentel afklaring og firmaet TopoTarget ( bør kontaktes, når som helst behandlingsindikationen opstår. (De plastikkirurgiske afdelinger deltager i projektet). Når det gælder paclitaxel, vinca-alkaloider og podophyllotoxiner aspireres om muligt, men ellers behandles symptomatisk og patienten ses regelmæssigt de følgende døgn mhp. behandling af evt. inflammation eller nekrose Kroniske bivirkninger Strålebehandling Kroniske bivirkninger til thorakal bestråling omfatter lungefibrose, som er irreversibel og gradvist udvikles 1-2 år efter strålebehandlingen. Oesophagit kan hele op med strikturdannelse. Kronisk pericarditis kan medføre recidiverende pericardieeffussion, og i alvorlige tilfælde konstriktion. Også myokardiet kan få kroniske skader, men kardiomyopati, koronar arteriesygdom og klaplidelser ses sjældent. Risikoen øges ved samtidig behandling med antracykliner. 13

14 Som kroniske bivirkninger til cerebral bestråling ses svækkelse af kognitive funktioner, nedsat koncentrationsevne og i sjældne tilfælde demens Kemoterapi Cisplatin kan give irreversible nyreskader og hørenedsættelse og/eller tinitus, og både cisplatin, vinkristin og paclitaxel kan medføre perifer neuropati, som dog oftest er reversibel. Antracycliner medfører, afhængigt af dosis, myokardioparti, og risikoen stiger ved samtidig behandling med paclitaxel. Udover hjerteinsufficiens ses arytmier, der også kan optræde som akut, reversibel bivirkning til såvel paclitaxel som til antracycliner. I særligt sjældne tilfælde ses sekundær leukæmi og myelodysplastisk syndrom efter kemoterapi, specielt efter langvarig behandling med epipodophyllotoksiner Risici Generelt gælder, at samtidig kemo- og stråleterapi øger risikoen for og graden af bivirkninger. Den alvorligste komplikation er neutropen sepsis, som kan være letal. De hyppigst benyttede kemoterapi regimer medfører omkring 2% toksiske dødsfald, og en hyppighed over 5% regnes for uacceptabel. Hyppigheden af neutropen sepsis eller febril neutropeni ligger oftest under 20%, afhængigt af neutropeniens varighed. Den er som regel kortvarig (4-6 dage) hos patienter med ikke hæmatologiske neoplasier. Med relevant antibiotisk behandling er komplikationer sjældne. Spontane blødninger ses ved svær trombocytopeni (<10 x 10 9 /l, dvs. grad 4) men er sjældent letal. Stråleinduceret pneumonitis kan føre til permanent respirationsinsufficiens Forholdsregler Operation Præoperativ vurdering inkluderer stadieinddeling og spirometri samt klinisk vurdering inkl. EKG. FEV 1 bør være over 2 liter eller mindst 60% af den forventede værdi ud fra højde, køn og alder. Hvis den er lavere udføres ventilationsskintigrafi til beregning af postoperativ FEV 1. Iltdiffusionskoefficienten målt som DLCO bør være >60% af den forventede værdi. FEV 1 <40% så vel som DLCO <40% udelukker pneumonektomi og FEV 1 <30% udelukker thorakotomi. Der kan suppleres med trappetest til måling af maksimal iltoptagelse. Hvis denne er >15 ml/kg/min kan patienten tåle thorakotomi. (Svarer til >2 etagers trappegang). Hjerteinsufficiens eller arytmi, AMI inden for de seneste 3 mdr., samt en uddrivningsfraktion (EF) <40% (målt ved MUGA skan) kontraindicerer thorakotomi. Ved kliniske tegn til hjertelidelse skal patienten henvises til kardiologisk afdeling m.h.p. arbejds-ekg, ekkokardiografi eller koronar angiografi Kemoterapi Før påbegyndelse af kemoterapi vurderes knoglemarvens, nyrernes og leverens funktioner ved analyse af hemoglobin koncentration, leukocyttal (evt. differentialtælling), trombocyttal, p-natrium, p-kalium, p-kreatinin, krom-edta eller kreatinin clearance, bilirubin, ASAT, laktadehydrogenase (LDH), basisk fosfatase og koagulationsfaktorer (II,VII og X). Evt. udføres audiometri, hvis patienten skal have cisplatin. Kemoterapien doseres ud fra patientens overflade, dog doseres carboplatin ud fra EDTA-clearance efter Calverts formel (evt. kreatinin clearance efter Cockroft s formel). Der foretages løbende dosisjustering under hensyntagen til bivirkninger og nadir værdier for de hæmatologiske parametre. Dosisjusteringer for de enkelte cytostatika fremgår af de specifikke behandlingsforskrifter. 14

15 Patienterne informeres om, at kontakte den behandlende afdeling i tilfælde med temperatur >38,5 eller blødning, f.eks. næseblødning, blod i urinen eller hudblødninger (petekkier). I givet fald skal patienterne lægevurderes og have kontrolleret hæmatologiske parametre. Ved feber og leukocytter < 1.0 mia./l (granulocytter <0,5 mia./l) gives sepsisbehandling (penicillin og gentamycin), dog gives bredspektret 3. eller 4. generations cefalosporin, hvis patienten får - eller netop har afsluttet (<3 mdr.) - behandling med cisplatin eller er penicillin-allergiker. Ved tegn på hæmorrhagisk diatese gives trombocyttransfusion, og ved symptomgivende anæmi (hgb.<6.1 mmol/l) gives blodtransfusion. Patienter med specielt dårlig prognose omfatter patienter med udbredt sygdom, performance status 3-4 og >2 gange forhøjelse af LDH. De tåler generelt behandlingen dårligt og har markant øget risiko for komplikationer, inklusiv toksisk dødsfald. Disse patienter tilbydes kemoterapi i reducerede doser. Interaktioner mellem cytostatika og anden medicin er dårligt belyst, men der skal altid foretages en vurdering af om patientens vanlige medicin kan påvirke omsætningen af kemoterapi eller omvendt Strålebehandling Ved planlægningen af thoracal bestråling skal der tages hensyn til primær tumors lokalisation og størrelse, og ved definering af strålefeltet skal kritiske organer skånes mest muligt. Patienten skal - efter skøn - kunne tåle behandlingen, hvilket bl.a. forudsætter et vægttab på mindre end 10% af den habituale vægt samt en lungefunktion, bedømt ved spirometri, på linie med kravene for lobektomi. GTV (gross tumor volume) defineres på basis af CT-scanningen (med i.v. kontrast) som radiografisk fremstillet primærtumor samt evt. patologiske, regionale lymfeknuder. Ved småcellet lungecancer er totaldosis 45 Gy, hvorfor behandlingen kan gives på anterior-posterior felter uden afskærmning af medulla spinalis. Ved ikke - småcellet lungecancer er tumordosis 60 Gy eller mere, hvorfor behandlingen må gives på vinklede felter med CT- baseret 3-D feltplanlægning og dosimetri (terapiskanning). Stråleinduceret esofagitis kan pallieres med analgetika, evt. lokal analgetika i form af lidokain gel, og sondeernæring kan blive nødvendig. Det vil, ved konventionel fraktionering, så godt som aldrig være nødvendigt at afbryde strålebehandlingen. Pneumonitis behandles med prednisolon, f.eks. 50 mg daglig i 2-3 uger, herefter aftrapning. Kronisk strålefibrose behandles symptomatisk (bronkodilaterende midler, om nødvendigt nasal ilt (inkl. hjemmeilt)). Hvis cerebral bestråling udløser symptomer som hovedpine, kvalme eller forværring af evt. udfaldssymptomer gives hhv. øges dosis af steroid sv.t. en dosering i intervallet 37,5 mg til 150 mg, som efterfølgende aftrappes i løbet af dage Information og samtykke Undersøgelse Diagnosen og stadieinddelingen foregår som regel på lungemedicinske og thoraxkirurgiske afdelinger i samarbejde med radiologer og patologer. Patienten skal i hele forløbet informeres om rationalet bag de planlagte undersøgelser og om risici ved indgreb. Ved deltagelse i forsøg skal patienten have forståelig, skriftlig såvel som mundtlig information, og han kan kun indgå efter skriftligt, informeret samtykke Behandling Før behandling påbegyndes informeres patienten om behandlingens karakter (kurativ eller palliativ) og om forventet effekt og mulige bivirkninger. Der bør udleveres skriftlig patient information, som beskriver formålet med behandlingen, behandlingens praktiske gennemførelse, bivirkninger og nødvendige forholdsregler, inklusiv kontrol forløb. 15

16 Sociale/psykiske forhold Under information om sygdommen og behandlingen er patienten ofte i en psykisk krise, hvorfor det bør tilstræbes at pårørende deltager. Kontinuerlig information er nødvendig i hele forløbet, og der skal hele tiden være mulighed for, at patienten kan frasige sig behandling. Enkelte patienter kan af fysiske eller psykiske årsager ikke magte hverdagen eller arbejdet, så social som psykisk støtte - og pleje - kan blive nødvendig. Når en patient afsluttes fra onkologisk afdeling, bør der normalt tilbydes ambulant tid til en opfølgende konsultation. Patienter, der efter et afsluttet, kurativt behandlingsforløb skønnes at have behov for rehabilitering vil fra og 5 år frem kunne henvises til Kræftens Bekæmpelses Dallund Slot projekt forudsat patientens amt deltager, hvilket f.eks. ikke gælder Frederiksborg Amt, jf Reevaluering Efter afsluttet, planlagt behandling gentages undersøgelser med positive fund før behandlingsstart med hensigt at vurdere effekten af behandlingen og om muligt at tilbyde yderligere behandling. Opfølgning efter kirurgisk behandling alene foregår initialt på den thoraxkirurgiske afdeling, senere i primærsektoren. Efterkontrol efter kemoterapi (inkl. adjuverende) og strålebehandling foregår på de onkologiske afdelinger. 16

17 3. Organisation 3.1. Visitation Histopatologisk diagnostik og operabilitetsvurdering udføres på lungemedicinsk afdeling (evt. i samarbejde med otologer), som henviser til thoraxkirurger eller onkologer afhængigt af celletype og sygdomsstadie. Patienter, som pga. tumors type og stadie hverken kan tilbydes operation eller onkologisk behandling, afsluttes til palliativ behandling og pleje i primær sektoren Sygehus uden lungemedicin Varetager indledende diagnostik og videregiver herefter sagen til lungemedicinsk afdeling iht. lokale retningslinier Sygehus med lungemedicin Varetager diagnostik og stadieinddeling, hvilket inkluderer bronkoskopi, CT-scan, lungefunktionsundersøgelser, mediastinoskopi, perkutan nålebiopsi og histopatologiske undersøgelser. Amtssygehuse med onkologi vil kunne varetage kemoterapi af såvel småcellet som ikke-småcellet lungecancer Sygehus med lands- og landsdelsfunktioner Operation af lungecancer udføres på thoraxkirurgisk afdeling. Stråleterapi udføres på de onkologiske centre. Eksperimentel behandling med nye medikamina vil almindeligvis være forbeholdt de onkologiske centre Personale Involverede faggrupper Diagnostik og behandling af lungecancer er en multidisciplinær opgave, som initieres af den praktiserende læge, fulgt af hospitalsansatte specialister: billeddiagnostiker, (lunge)mediciner, patolog, otolog, klinisk fysiolog, thoraxkirurg, anæstesiolog, onkolog. Plejeopgaver varetages af sygeplejersker i alle faser af sygdommen. Fysioterapeuter er aktive i den postoperative fase og kan undertiden hjælpe uhelbredeligt syge patienter med sekretproblemer Udstyr/apparatur Moderne lungecancerdiagnostik og stadieinddeling fordrer tilstrækkelig adgang til: CT-scanner, spirometri, fiberbronkoskopi, mediastinoskopi, perkutan og transbronkial nålebiopsi samt gammakamera og teknik til perfusions/ventilations scintigrafi. En ny form for billeddiagnostik: PET-scan har vundet betydelig udbredelse i USA. På såvel Rigshospitalet som på Herlev Sygehus har man kombinerede PET-CT skannere, hvor PET skanneren er af såkaldt dedikeret type. På mange af landets klinisk fysiologiske afdelinger vil man kunne gennemføre PET skanning på et lettere ombygget gammakamera. Metodens specificitet og sensitivitet er endnu kun delvis afklaret, men den undergår teknologivurdering flere steder bl.a. i Danmark. PET skan indgår 17

18 derfor ikke rutinemæssigt i den præoperative vurdering, men benyttes dog, når kirurgi påtænkes efter respons på kemoterapi Apparatur eller andet udstyr Lungeresektioner gennemføres overvejende med brug af konventionelt kirurgisk værktøj. Videoassisteret kirurgi er under udvikling og specifikke fordele og afgrænsning kan endnu ikke beskrives. På Gentofte Amtssygehus har man for fondsmidler købt en operationsrobot, som på én gang kan håndtere flere instrumenter end noget menneske og alligevel kan betjenes af én mand, som ikke en gang behøver at opholde sig på operationsstuen. Apparaturets potentiale er under afklaring. Inoperable patient undertiden pallieres med bronkoskopisk laserresektion eller stentning af tumorer, som aflukker bronkus eller trachea. En stent kan også placeres i en vena cava superior afklemt af tumor i mediastinum. 18

19 4. Sundhedsøkonomi De betydeligste sundhedsøkonomiske konsekvenser af lungecancer relateres især til tab af erhversaktive leveår. Med en ubehandlet medianoverlevelse på under 6 måneder og med forløb, hvor kun diagnostik og terminalfase tilbringes på sygehus for de fleste patienters vedkommende, hører lungecancer ikke til blandt de mest omkostningstunge diagnosegrupper. Kemo- og stråleterapi af inoperable ikke-småcellet lungecancer har været gjort til genstand for costeffektiveness vurderinger i Canada. Beregningerne faldt ud til fordel for kemoterapi, når udgifter til denne behandlingsform holdes op imod udgifter til anden palliativ behandling inkl. stråleterapi og inkl. det samlede omfang af hospitalsindlæggelser. Adjuverende kemoterapi er, skønt beregninger endnu ikke er publiceret, uden tvivl kost effektiv, mens spørgsmålet er mere åbent, når det gælder 2. og 3. linie behandling. 19

20 5. Data 5.1. Epidemiologiske data Det danske Cancerregister indeholder valide lungecancerdata og dermed incidensrater for sygdommen i Danmark siden registrets etablering i 1943 og frem til , hvor Sundhedsstyrelsen afskaffede blanketregistrering, og nu alene baserer cancer incidens data på registreringer i sygehusenes patientadministrative systemer. Foreløbig analyse af tal overført til Dansk Lunge Cancer Register udviser tegn på en 10% incidensstigning, der formentlig bl.a. skyldes fejlkodning af patienter med lungemetastaser fra en anden primær cancer. Dødsårsagsregistret, som rummer oplysninger fra dødsattester, tillader beregning af dødelighed af lungecancer i Danmark fra 1955 og fremefter Resultat og effektmål Fremtrædende mål for diagnostik af lungecancer er 1) tidligere diagnose (større andel med operabelt sygdomsstadie ved diagnose) og 2) hurtigere diagnostisk afklaring, når mistanken er vakt. Et mål for sidstnævnte er en tidsramme på max. 4 uger fra første røntgenundersøgelse med tegn på tumor, til patienten modtages af thoraxkirurg hhv. onkolog afhængigt af muligheder for terapi. Effektmål eller indikatorer - for såvel kirurgi som onkologisk behandling er først og fremmest overlevelsesrater sv.t. 1, 2 og 5 år efter diagnosetidspunktet. I den sammenhæng må det nævnes, at lungecancer er udvalgt som én af 6 sygdomsenheder, hvor diagnostik og behandling er gjort til genstand for en kvalitetsvurdering i det Nationale Indikator Projekt, jf Planlægningsdata Aldersstandardiserede og aldersspecifikke incidensrater fra Cancerregistret udgør de væsentligste data for planlægning af diagnostik og behandling af lungecancer i Danmark. På initiativ af Dansk Lungecancer Gruppe (DLCG) er der per etableret en landsdækkende klinisk lungecancer database (Dansk Lunge Cancer Register, DLCR), som registrerer data vedrørende diagnostik, kirurgi og onkologisk behandling. DLCR opfanger p.t. data vedrørende diagnostik og kirurgi på godt 75% af alle nye tilfælde, mens registreringen af onkologiske data er mindre komplet, bl.a. fordi registreringen kompliceres af et stort antal patienter, der genhenvises til fornyet palliativ behandling. 20