Bachelor projekt. Effekt af erfaring og undervisning på sygeplejerskers objektive viden om vitalværdier. Antal anslag: (inkl.

Transkript

1 Bachelor projekt Effekt af erfaring og undervisning på sygeplejerskers objektive viden om vitalværdier Antal anslag: (inkl. mellemrum) Udarbejdet af: Tobias B. S. Schächter Syk nr: & Jesper Kaaber-Bühler Syk nr: Modul 14, Hold F2008A Afleveret den Professionshøjskolen Metropol Sygeplejerskeuddannelsen Vejleder: Kirsten lund, Klinisk uddannelsesansvarlig sygeplejerske Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. bekendtgørelse af lov om ophavsret af nr. 587 af 20. juni 2008 Opgaven må anvendes internt.

2 Vi vil gerne rette en særlig tak til de deltagende sygeplejersker på de forskellige afdelinger på hhv. Gentofte, Bispebjerg og Hvidovre Hospital. Af hensyn til anonymitet nævner vi ikke afdelingernes navne. Vi vil ligeledes rette en særlig tak til et par personer i vores nærmeste familie, der har bidraget med deres ekspertise på forskellig vis. Christina Kaaber-Bühler Helle Salomon Jimmy Roneklindt Laila Roneklindt Formulering på alle skriftlige afleveringsopgaver gældende for alle studerende fra og med den 1. februar "I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr af 24. august , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp: Underskrift Underskrift 2 Side 2 af 72

3 Resumé Undersøgelser har vist at patienter udvikler kritisk sygdom under indlæggelse på almene kirurgiske og medicinske sengeafsnit. Risikoen ved udvikling af kritisk sygdom associeres med indlæggelse på ITA, samt øget komorbiditet og mortalitet. Undersøgelser konkluderer, at en årsag er sygeplejerskers manglende viden, der dog ikke bliver defineret yderligere. Ved at undersøge 39 sygeplejerskers objektive viden om vitalværdier gennem en spørgeskemaundersøgelse, ville vi undersøge, hvordan man yderligere kan kvalificere sygeplejersker til tidlig opsporing af kritisk sygdom. Vores resultater viser at sygeplejersker mangler objektiv viden om vitalværdier, men vi fandt ingen entydig konklusion på, hvordan sygeplejersker yderligere kan kvalificeres. Både på uddannelserne og postgraduat anbefaler vi simulationstræning og en øget fokus på vitalværdier og deres betydning. Undersøgelsens resultater kan medtages i overvejelserne om tilrettelæggelse af undervisning til sygeplejersker både præ- og postgraduat. Summary Studies show, that patients develop critical illness during hospitalisation, on general medical and surgical wards. Critical illness has been associated with ICU admission, increased comorbidity and death. Studies conclude, that a reason for this, is nurses lack of knowledge, but not wherein this lack of knowledge lies. We wanted to investigate how nurses could be further qualified, in detecting critical illness. Therefore, we examined 39 nurses knowledge on vitalsigns through a questionaire. Our results show, that nurses lack objective knowledge on vitalvigns, but we found no results on how to qualify nurses further. We recommend simulationtraining, and more focus on vitalsigns and their influence, to both students and registered nurses. The result of the study could help plan nurses training programs, for both pre- and post graduation purposes. Forkortelser RF=respirationsfrekvens BT=blodtryk P=puls Tp=temperatur SAT=saturation TOKS=Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom ITA=Intensiv Terapi Afsnit EWS=Early Warning Score AMA=Akut Modtage Afsnit 3 Side 3 af 72

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Sygeplejefaglige problemstillinger Patientudviklingen Tendensen i udviklingen af sygeplejen ift. observationer Tidlig opsporing af kritisk sygdom Måling af vitalværdier og konsekvenser heraf Kvalitetssikring, patientsikkerhed og akkreditering Afgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring Opgavens opbygning Videnskabsteoretiske overvejelser Teoretisk referenceramme Litteratursøgning Metodiske overvejelser til udarbejdelse af spørgeskema Etiske overvejelser i forbindelse med spørgeskemaundersøgelse Jura Metode til analyse af empiri Empiri og analyse Erfaring og objektiv viden om vitalværdier Teoretisk analyse ud fra Patricia Benner Undervisning, vitalværdier og selvvurderet viden Sammenligning med eksisterende litteratur Det kliniske blik og vitalværdier Teoretisk analyse ud fra Kari Martinsen Diskussion Konklusion Perspektivering og anbefalinger Litteraturfortegnelse Bilag Side 4 af 72

5 1.0 Indledning I løbet af uddannelsens teoretiske og kliniske forløb er vores erfaring den, at fokus på måling og tolkning af vitalværdier 1 har været underprioriteret. Vi mener, at der har været for meget fokus på de humanvidenskabelige fag på bekostning af de naturvidenskabelige. Vi har savnet teoretisk og objektiv viden om vitalværdier, samt en sammenkobling mellem teori og praksis ift. at måle, vurdere og handle på vitalværdier. Dette har resulteret i, at vi nu som kommende sygeplejersker ikke føler os tilstrækkeligt i stand til, at kunne tage ansvaret for en patient, idet vi ikke føler os kompetente til, at kunne vurdere i hvilken grad, vitalværdier er afvigende, og handle derpå. 2.0 Sygeplejefaglige problemstillinger I de følgende afsnit vil vi redegøre for, hvordan problemet fremstår i praksis, og hvilke konsekvenser det har. 2.1 Patientudviklingen Udviklingen indenfor den sekundære sundhedssektor viser, at plejen af patienter er blevet mere akut og kompleks end tidligere (Clinical Excellence Commission 2008; Fuhrmann 2009). Dette bevirker, at plejetyngden blandt de indlagte patienter på hospitalerne, er blevet større (Joint Commission, 2007; Clinical Excellence Commission 2008). Dette skyldes bl.a. at mennesker lever længere end tidligere, samt at den ældre generation bliver større (Danmarks statistik ). Hertil kommer, at mange folk bliver mere syge pga. livsstilsfaktorer, øget komorbiditet, samt komplekse operationer (Clinical Excellence Commission 2008). Dette giver patienter en øget risiko for udvikling af kritisk sygdom (ibid.). Undersøgelser konkluderer, at patienter på almene sengeafsnit udvikler kritisk sygdom, som fører til indlæggelse på intensiv terapi afsnit (ITA) pga. suboptimal 2 pleje (McGaughey et al 2009). En undersøgelse fandt at 21 % af indlæggelserne på intensive afsnit kunne være undgået. Derudover konkluderes det, at suboptimal pleje skyldes 1/3 del af dødsfaldene (ibid.). 1 Se begrebsafklaring s. 9 2 Ved suboptimal pleje menes der her fejlfortolkning, manglende handling, manglende viden, kommunikation og organisation i forhold til vitalværdier. 5 Side 5 af 72

6 2.2 Tendensen i udviklingen af sygeplejen ift. observationer Sundhedssektoren er en dynamisk institution, der tilpasser sig patientbehov, demografiske ændringer, diagnoser og behandlinger af disse. Fra samfundets side er der et konstant pres om øget effektivisering, større patientoptag, højere patienttilfredshed og bedre behandling. Alle er faktorer, der i den grad påvirker sygeplejerskens virke (Bjørnsson 2009). Mange erfarne sygeplejersker går snart på pension (DSR 2008) og kompleksiteten og mængden af akutte patienter stiger. Dermed får uerfarne sygeplejersker et øget ansvar (Gillespie & Paterson 2009) og derfor er der behov for, at de bliver kvalificeret bedre til arbejdslivet ift. akut og kritisk sygdom. Sygeplejen blev effektiviseret da rundeplejen, med måling af vitalværdier gik bort, og blev erstattet af en situationsbestemt tilgang, hvor sygeplejersken selv vurderede graden af behov for observation (Bjørnson 2009). Det er dog blevet identificeret, at dokumentation og målinger af vitalværdier er mangelfulde (Center for Kliniske Retningslinjer 2010). I en Ph.d. afhandling har læge Lone Fuhrmann (2009) vist, at når der ikke måles vitalværdier rutinemæssigt, er der potentiel risiko for suboptimal pleje. En anden udvikling indenfor sygeplejen er, at det nu primært er sygeplejerskers ansvar at måle og vurdere vitalværdier (Massey & Aitken 2009; Tait 2010). Dette bliver i midlertidigt uddelegeret til studerende og social- og sundhedsassistenter (West 2006; McGaughey 2009; Bagh 2010). Deres mindre viden og praktiske kunnen har medført inkonsekvent dokumentation, samt en øget risiko for at patienterne udvikler kritisk sygdom (Odell, Victor & Oliver 2009). 2.3 Tidlig opsporing af kritisk sygdom At kunne måle vitalværdier og vurdere afvigelser, er nøglen til tidlig opsporing af kritisk sygdom, da afvigelser bl.a. er associeret med øget mortalitet (Center for Kliniske Retningslinjer 2010). At kunne gøre dette ordentligt, kræver at sygeplejersker har en vis viden. Undersøgelser konkluderer dog at denne viden er utilstrækkelig (Mitchell et al. 2010; Preston & Flynn 2010; Massey, Aitken & Chaboyer 2009). National Institute for Health and Clinical Excellence (2008) anbefaler, at der måles værdier mindst hver 12 time. Mange studier har dog identificeret, at ændringer i vitalværdier ses ned til 6 timer før fx indlæggelse på ITA, hjertestop eller død (ibid.). Eftersom patientens tilstand kan forværres mellem to målinger, skal der iværksættes tættere observation ved selv diskrete afvigelser (Nielsen et al. 2009). 6 Side 6 af 72

7 Hvis patientens værdier er afvigende, skal det føre til handling. En evidensbaseret tilgang, er et overskueligt grafisk skema, der hjælper sygeplejersken til, at anerkende afvigelsen og handle derpå. Et eksempel herpå er Early Warning Score (EWS) systemer (Center for Kliniske Retningslinjer 2010). Anvendelse af standardiserede observationssystemer har vist, at kunne reducere mortalitet signifikant (ibid.) Herudover øger en standardiseret arbejdsgang det faglige niveau, samt graden og kvaliteten af dokumentationen. Standardiserede arbejdsgange er en forudsætning for akkreditering (ibid.; DDKM 2011). Det kliniske blik hos en erfaren sygeplejerske vurderes på nuværende tidspunkt lige så effektivt, som EWS systemer (Jansen og Cuthbertson 2010). 2.4 Måling af vitalværdier og konsekvenser heraf Sygeplejersker har en vigtig rolle ved tidlig opsporing af kritisk sygdom, men undersøgelser viser, at det beror på den enkeltes sygeplejerskes kliniske blik og intuition (Odell et al 2009). Det ses, at sundhedspersonale i hele verden har svært ved, at identificere og handle på baggrund af afvigende vitalværdier (Center for Kliniske Retningslinjer 2010; Clinical Excellence Commission 2008). I et projekt fra Herlev Hospital (Fuhrman 2009) fandt man at 155 patienter ud af 877 havde afvigende vitalværdier, og at hverken læger eller sygeplejersker var klar over det i 67 tilfælde. Det Nationale Indikator Projekt (NIP) (2005) fandt i deres journalaudit ligeledes frem til manglende observationer af indlagte patienter med perforeret ulcus ventriculus 3 og/eller ulcus duodeni 4 på landets gastroenterologiske kirurgiske afdelinger. Dødeligheden var oppe på 28 % og i 115 afdøde patienters tilfælde, viste journalgennemgangen at observationerne havde været mangelfulde (NIP 2005). Specielt respirationsfrekvensen har vist sig, at være forsømt. Flere undersøgelser viser, at respirationsfrekvensen er den mest sensitive og tidligste indikator for kritisk sygdom (Hogan 2006, Preston & Flynn 2010; McGaughey 2009). Samtidigt viser det sig, at være den vitalværdi der oftest bliver glemt (Fuhrmann 2009; Cretikos et al 2008). I førnævnte undersøgelse fra Herlev hospital fik ingen af de 155 patienter målt deres respirationsfrekvens (Fuhrman et al 2009). Fuhrmanns (2009) undersøgelse resulterede i implementering af observationsskemaer med 3 Sår i mavesækken 4 Sår i tolvfingertarmen 7 Side 7 af 72

8 beslutningsstøtte, undervisning af personale samt et EWS system på Århus hospital og på Region Sjælland Sygehus Syd (Bjørnsson 2010 & Bjørnsson 2009). Idéen har siden bredt sig til flere hospitaler landet over. Bl.a. har Bispebjerg hospital d. 5. Maj, 2011 iværksat implementering af både observationsskemaer og undervisning om kritisk sygdom på samtlige afdelinger. 2.5 Kvalitetssikring, patientsikkerhed og akkreditering Der er stigende krav til kvalitetssikring og patientsikkerhed i sundhedsvæsnet. Kravet om observation og opfølgning på kritiske observationsfund står i Den Danske Kvalitetsudviklings Model for sygehuse af IKAS 5, samt i den kliniske retningslinje (Center for Kliniske Retningslinjer 2010; DDKM 2011). Det øgede fokus fra Sundhedsstyrelsens side medfører, at sygehusene nu også bliver akkrediteret indenfor dette område. Det må antages, at det automatisk øger fokus på problemstillingen på hospitalsniveau, som i de enkelte afdelinger. Herudover står det også som et mål for Joint Commission i deres 2008 National Patient Safety Goals: Hospital program. Joint Commission er en international akkrediteringsstandard, der bruges i hele Region H sammen med Den Danske Kvalitetsmodel (Joint Commission 2007). 3.0 Afgrænsning Som litteraturen indikerer, er problemet om tidlig opsporing af kritisk sygdom på almene sengeafsnit, en omfangsrig sygeplejefaglig problemstilling. Vi vil i vores undersøgelse, koncentrere os om det vi ser som den underliggende problemstilling, nemlig sygeplejerskers manglende viden. Da objektiv viden om vitalværdiers referenceramme er grundlæggende ift. tidlig opsporing af kritisk sygdom, vil vi undersøge sygeplejerskers viden om dette. Ud fra vores undersøgelse, vil vi desuden afdække hvilke faktorer der bidrager til denne viden, for at give forslag til, hvordan sygeplejersker yderligere kan kvalificeres til tidlig opsporing af kritisk sygdom. 4.0 Problemformulering Ovenstående afgrænsning har udmøntet sig i følgende problemformulering: Hvordan kan sygeplejersker yderligere kvalificeres til, at kunne håndtere tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne indlagte patienter på almene sengeafsnit? 5 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 8 Side 8 af 72

9 Besvarelse af problemformuleringen vil tage afsæt i en spørgeskemaundersøgelse blandt sygeplejersker, der er ansat på almene sengeafsnit i Region H. Spørgeskemaet vil blive lavet på baggrund af følgende arbejdsspørgsmål, samt vores indledende hypoteser (bilag 13): Hvordan er sygeplejerskers objektive viden om vitalværdier? I hvilket omfang har erfaring sammenhæng med objektiv viden om vitalværdier? I hvilket omfang har undervisning en effekt på objektiv viden om vitalværdier? Hvilke forhold har indflydelse på, om sygeplejersker lægger vægt på vitalværdier eller det kliniske blik i deres vurdering af en patient? Med spørgeskemaundersøgelsen vil vi afdække, i hvilken grad erfaring og undervisning har en indflydelse på sygeplejerskers viden. Vi vil sammenholde eventuelle fund med teori og eksisterende erfaringer fra litteraturen. Dette vil vi gøre for at afdække, hvordan man yderligere kan kvalificere sygeplejersker til tidlig opsporing af kritisk sygdom. 5.0 Begrebsafklaring Definition af kritisk sygdom Der foreligger ingen entydige definitioner af kritisk sygdom, men det kan beskrives som en tilstand, der er opstået akut over timer eller få dage, og som ubehandlet kan føre til patientens død eller varige tab af fysisk og/eller mental funktionsevne (Center for Kliniske Retningslinjer 2010). Definition af det kliniske blik Udtrykket det kliniske blik er indforstået blandt sundhedsprofessionelle, som evnen til intuitivt at kunne bemærke og tolke lette, mindre påfaldende tidlige sygdomstegn (ibid.). Definition af vitalværdier Vitalværdier er i denne opgave defineret på baggrund af den kliniske retningslinje: Tidlig opsporing af kritisk sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengesfsnit, og består af følgende: RF, SAT, BT, P, Tp og bevidstheds niveau: Aware Verbal Pain Unresponsive (AVPU). Sidstnævnte har vi undladt at inddrage for at begrænse spørgeskemaets omfang. 9 Side 9 af 72

10 6.0 Opgavens opbygning Først vil vi beskrive vores videnskabsteoretiske og metodiske overvejelser, efterfulgt af en kort introduktion til vores valgte teori, som indgår i analysen. Dernæst vil vi beskrive vores litteratursøgning i forbindelse med dette projekt. Herefter følger overvejelser i forbindelse med udformningen af spørgeskemaet. I analysen vil vi præsentere vores fund og efterfølgende holde resultaterne op imod vores valgte teorier 6. I vores diskussion vil vi forholde os kritisk til den valgte metode og teori. Afslutningsvis vil vi perspektivere vores resultater til sygeplejerskens virksomhedsområder. 6.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Idet vores problemformulering mest optimalt kan blive belyst, hvis vi har et stort datasæt, har vi valgt at lave en spørgeskemaundersøgelse. Vi har tilrettelagt vores fund kvantitativt, for lettere at kunne gruppere og sammenholde vores data, da vi vil danne os et billede af problemets omfang. Kvantitativ forskning hører generelt under de naturvidenskabelige fag og har dermed en positivistisk tilgang (Birkler 2009). Vores baggrundsviden om emnet har sat rammerne for vores undersøgelse. Éns eksisterende viden betragter hermeneutikeren Hans-Georg Gadamer som forforståelse (ibid.). Han mener videre, at man ikke kan se bort fra sin forforståelse, når ny viden skal tilegnes. Uden inddragelse af forforståelsen vil forskeren ikke vide, hvilke spørgsmål han skal stille. Positivismen ser ikke forforståelsen som et problem, hvis resultaterne kan genskabes af andre forskere, hvilket benævnes intersubjektivitet (ibid.). Før der kan opnås sandfærdig viden iflg. positivismen skal forskeren forholde sig objektivt til data (ibid.), hvilket er forsøgt gjort i denne opgave. Om vi har opnået dette, må vurderes af andre ved at gennemgå vores præsenterede resultater og data. Grundlaget for vores (hver især) forforståelse og dermed forståelseshorisont, er dannet på baggrund af vores individuelle erfaringer og gennemlæsning af litteratur. Vores forforståelse har udmøntet sig i arbejdsspørgsmålene nævnt i problemformuleringen (s. 9). 6 Se teoretisk referenceramme s Side 10 af 72

11 Formålet med undersøgelsen er primært, at undersøge sammenhængen mellem sygeplejerskers erfaring og objektiv viden om vitalværdier og i hvilket omfang undervisning har en indflydelse på denne viden. Herudover hvilke forhold der påvirker sygeplejerskers vurdering af det kliniske bliks betydning ift. vitalværdier. Validitet Validitet dækker over begreberne gyldighed og relevans (Koch & Vallgårda 2003; Andersen 2005; Freil, Gut & Jensen 2005). Disse begreber vil vi i diskussionen diskutere ift. vores opgave. Reliabilitet Da vores empiriske metode er kvantitativ, ses pålideligheden som synonym med reproducerbarhed. Altså om en undersøger vil kunne gentage undersøgelsen og få de samme resultater, samt hvor præcis vores metode er til, at måle det vi ønsker at måle (ibid.). 6.2 Teoretisk referenceramme Den amerikanske sygeplejerske og teoretiker Patricia Benner beskriver sygeplejerskens kompetenceudvikling i fem trin: fra novice til ekspert (Benner 1995). Novicen lærer om patientsituationer ved hjælp af kontekstfrie regler og principper. Avanceret begynder genkender situationelle faktorer fra tidligere, og begynder at arbejde ud fra generelle retningslinjer. Den kompetente udøver ser handling som et led i en længere plan, hvor problemløsning er karakteristisk. Benner (1995) mener, at mange bliver på dette stadie, da institutionen fremmer og støtter dette. Man er effektiv og handler efter retningslinjer og regler, hvilket kan få en til at handle objektivt. Den kyndige udøver opfatter situationerne som helheder. Hun har lært hvad man kan vente af en situation og handler derefter. Eksperten har ikke mere tillid til principper, regler og etik. Hun handler komplekst på baggrund af erfaring fra situationer. Benner (1995) ser sygepleje som en form for mesterlære, hvor novicen skal lære af eksperten. Hendes teori kan bruges som forklaring på eventuelle forskelle i respondenternes svar, når vi ser på 11 Side 11 af 72

12 erfaringens indflydelse på faktuel viden. Kari Martinsen er en betydningsfuld sygeplejeteoretiker, hvis teorier har vundet indpas på sygeplejerskeuddannelser overalt i Norden, og har igennem vores uddannelse været en af de mest fremtrædne og brugte teoretikere (sykepleierforbundet.no 2011). Kari Martinsen beskriver udviklingen af det kliniske blik, der defineres som brugen af sanserne i sygeplejerskers vurdering af patienter (Suhr & Winther 2007). Det kliniske blik udvikles gennem klinisk erfaring og er dermed noget sygeplejersken udvikler løbende. Kari Martinsen (2006) benytter sig af begrebet skønnet, der beskriver sygeplejerskens evne til at se tydelige sygdomstegn og den unikke måde, disse kommer til udtryk på hos den enkelte patient. De objektive målinger kalder Martinsen for de hurtige kundskabsformer. Med de hurtige kundskaber mener hun det, der kan måles ved hjælp af naturvidenskabelige metoder. Martinsen mener de hurtige kundskaber er nemme, fordi sygeplejersken ikke behøver at involvere sig personligt og lade sig berøre af patientens udtryk. Martinsen forsøger i den sammenhæng at give de langsomme kundskaber opmærksomhed. Sygeplejersken skal bruge sin medmenneskelighed til at lade sig berøre gennem sanserne, og i denne berøring bekræfter hun, at hun og patienten er ligeværdige som mennesker. Samtidig ser sygeplejersken efter med sin faglighed og de hurtige kundskaber, således at patientens helbredstilstand er genstand for størst mulig professionalisme. Det er altså denne balance der skal findes, og denne opmærksomhed på den langsomme kundskab, som Martinsen mener, skal styrkes i sygeplejefaget. 6.3 Litteratursøgning Primær litteratursøgning I vores litteratursøgning har vi brugt følgende databaser: PubMed, Cinahl, SweMed, Bibliotek.dk, Cochrane, Sygeplejersken, Ugeskrift for Læger Søgeord: Acute/akut, critical/kritisk, illness/sygdom, deterioration/forværring, respiratory rate/respirationsfrekvens, early warning sign, early warning score, patient perspective/patientperspektiv, observation, frequency/frekvens. MeSH Termer: critical illness, monitoring physiologic/methods, physical examination, risk assessment, education nursing, vital signs. Inklusionkriterier: Sprog: dansk, engelsk, svensk og norsk. Eksklusionskriterier: Patienter <18 år 12 Side 12 af 72

13 Efter gennemlæsning af abstracts er der blevet udvalgt 25 artikler, hvoraf vi har benyttet 11. Sekundær litteratursøgning I forbindelse med udarbejdelsen af spørgeskemaet har vi udført 2. litteratursøgning på følgende databaser og søgeord: PubMed, Cinahl, SweMed, Bibliotek.dk, Cochrane, Sygeplejersken, Ugeskrift for læger. Søgeord: education, experience, knowledge, learning, vital signs, early warning signs, training, clinical gaze, professional gaze, nursing. Efter gennemlæsning af abstracts er der blevet udvalgt 11 artikler, hvoraf vi har benyttet Metodiske overvejelser til udarbejdelse af spørgeskema I selve udarbejdelsen af spørgeskemaet har vi hentet inspiration og viden fra Spørgeskemaundersøgelser på sygehusafdelinger (Freil, Gut & Jensen 2005). Længden af spørgeskemaet bør ikke overskride 30 spørgsmål (ibid.), og vi har 27 overordnede spørgsmål, hvor enkelte dog indeholder flere underspørgsmål. I selve udarbejdelsen af spørgsmålene har vi valgt, at variere spørgsmålstyperne og lade dem bestemme svarkategorierne. Hvis det omvendte var tilfældet, ville svarkategorierne begrænse spørgsmålsformuleringen og dermed begrænse mulighederne for at undersøge problemfeltet (ibid.). Spørgsmålstyperne vi har benyttet os af, er evaluerings-, informant-, prioriterings-, og baggrundsspørgsmål, desuden har vi afslutningsvis tilføjet et åbent spørgsmål, som et kvalitativt supplement. Svarmulighederne indeholder dikotome-, ordinale-, ratio- og intervalskalaer. Varierende spørgsmålstyper og svarmuligheder medvirker iflg. Freil, Gut og Jensen til, at respondenten må gennemlæse hvert enkelt spørgsmål og må overveje sit svar nøjere, henfør svarmulighederne. Spørgsmålene er formuleret så neutrale som muligt, så vores forforståelse ikke fremgår. Da populationen vi undersøger, er fagfolk, finder vi det rimeligt at benytte fagudtryk. Vi har valgt at bruge dækkende svarkategorier med fire svarmuligheder og har dermed også undladt en neutralkategori som i Hverken eller, Ved ikke mm. Argumentet herfor er, at en højere del vil benytte sig af denne mulighed, end hvis den udelades. En kritik heraf er, at hvis nu respondentens holdning til spørgsmålet er neutralt, tvinger man unødigt selvsamme til at afgive et (falsk) svar (ibid.). Vi vægter dog argumentet højere end modargumentet. Struktureringen af skemaet er opdelt af to overskifter (Din baggrund og Klinisk praksis). Dette er en designmæssig overvejelse vi har gjort os for, at gøre spørgeskemaet (bilag 1) mere indbydende og dermed opnå en antagelsesvis højere svarprocent. 13 Side 13 af 72

14 Da spørgeskemaundersøgelsen er en direkte inddragelse af personalet på de udvalgte afdelinger, kræves der indhentet godkendelse fra afdelingens ledelse. Ved inddragelse af ledelsen kan de ligeledes være behjælpelige med, at motivere personalet til at besvare spørgeskemaet. Ved godkendelse fra afdelingsledelsen skal de ønskede respondenter modtage en kort projektbeskrivelse, herunder formål og den skal forinden være godkendt af vejleder (Professionshøjskolen Metropol 2011). I håb om at identificere eventuelle forståelsesfejl i spørgeskemaet, sendte vi det færdige skema ud til fem bekendte til gennemlæsning. Repræsentativitet Vi har ikke kunne finde nogen specifik fordeling af sygeplejersker indenfor hospitalsvæsenet, så vi har valgt det overordnede tal, der i 2006 var (DSR 2008). For at definere om en stikprøve er repræsentativ, har vi benyttet os af en tabel udarbejdet af The National Education Association (Kruuse 2007). Ved populationer i størrelsesordnen skal en stikprøve indeholde respondenter for at være repræsentativ (ibid.). Vi antager, at vores population ligger indenfor denne størrelsesorden, og at vores undersøgelse derfor ikke er repræsentativ. Inklusion og eksklusions kriterier Spørgeskemaet skal deles ud til blandede alm. medicinske og kirurgiske afdelinger på fire hospitaler i region H. Vi har tilfældigt udvalgt hhv. Gentofte, Bispebjerg, Hvidovre og Amager. Spørgeskemaet skal kun sendes til almene afdelinger i den sekundære sektor, da det er her problemet eksisterer. Vi har fravalgt alle akutte og intensive afdelinger som ITA og AMA. Dette er gjort da problemet vi undersøger, omhandler sygeplejerskers objektive viden på almene sengeafsnit. Vi har valgt at inddrage alle sygeplejersker, der har daglig patientkontakt på de respektive afdelinger, da vi gerne vil sammenligne sygeplejersker i forskellige udviklingstrin Etiske overvejelser i forbindelse med spørgeskemaundersøgelse De etiske overvejelser vi har gjort os ift. spørgeskemaet tager udgangspunkt i de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden (Sykepleien.no 2011), der indeholder fire principper som vil blive holdt op mod spørgeskemaundersøgelsen i det følgende afsnit. 14 Side 14 af 72

15 Princippet om autonomi Respondenterne er i introduktionen til spørgeskemaets formål blevet bekendtgjort med, at deltagelse er frivillig og at de til enhver tid kan stoppe den videre udfyldning af skemaet eller helt undlade at aflevere det. Afslutningsvis er der vedhæftet en samtykkeerklæring til udfyldelse. Princippet om at gøre godt De fundne resultater skulle gerne belyse vores arbejdsspørgsmål om sygeplejerskers objektive viden om vitale værdier. Resultaterne skal bruges til at udlede forslag, der har til hensigt at medføre en øget viden hos sygeplejersker, som antagelsesvis igen skulle føre til færre patienter, der udvikler kritisk sygdom. Princippet om ikke at gøre skade Respondenternes anonymitet sikres og der stilles samtidig ingen personfølsomme spørgsmål. Datatilsynet er kontaktet den og gav os medhold i dette, dermed er projektet ej heller registreret hos Datatilsynet. Vi har drøftet om spørgeskemaet og undersøgelsen vil kunne blive opfattet som en indirekte kontrol, og dermed kritik af den enkelte respondents viden. Dette har vi forsøgt undgået under udarbejdelsen af spørgeskemaet. Princippet om retfærdighed En central del ved retfærdighedsprincippet er at udvikle viden om og muligheder for, hvordan alle patientgrupper kan hjælpes. Tanken er, at vores undersøgelse vil komme alle indlagte patienter til gavn, og at dette er noget som sygeplejerskerne gerne vil bidrage til ved at udfylde spørgeskemaerne Jura Som autoriseret sygeplejerske er man juridisk forpligtiget til at overholde Sundhedsloven. I Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed fremgår det af kap. 5, 17 at: En sygeplejerske er under udøvelsen af sin gerning, forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed (Indenrigs- og sundhedsministeriet 2008). Problemstillingen er derfor relevant at undersøge i henhold til denne lov. 15 Side 15 af 72

16 6.5 Metode til analyse af empiri I vores analyse af empirien har vi lavet uni-, bi- og multivariate analyser, hvor de indgåede variabler er udvalgt på baggrund af spørgeskemaets formål. Forud for selve analysen har vi foretaget en dataklargøring, der bestod af et gennemsyn af besvarelserne, hvis formål var, at opdage fejl og herunder spørgsmål, der ikke var besvaret, åbenlyse misforståelser og forkerte registreringer (Andersen 2005). Ved spørgsmål der kunne besvares med en værdi, var der enkelte steder blevet afgivet svar som fx ved øvre respirationsfrekvens. Her har vi set os nødsaget til at vælge den laveste værdi nemlig 30, hvor en nedre værdi skulle angives, har vi selvsagt gjort det omvendt. Spørgsmål der blev misforstået eller ikke blev besvaret fik tildelt værdien Ej besvaret for at vi kunne kategorisere svaret. Vi har valgt at vurdere respondenternes svar ud fra TOKS 7 modellen (Center for Kliniske Retningslinjer 2010) som er den model, der er udarbejdet på baggrund af projektet fra Århus Universitets Hospital. Vi er opmærksomme på, at referenceværdierne varierer indenfor de enkelte specialer, fx har hypertension høj indflydelse indenfor neurologien. Vi fandt dog ingen svartendenser indenfor de enkelte afdelinger, der kunne tyde på, at specialet har en indflydelse på, hvornår sygeplejerskerne vil reagere på afvigende vitalværdier (bilag 2). I forhold til Benners (1995) teori om kompetenceudvikling, har vi kategoriseret alle respondenter med over 5 års erfaring som værende eksperter. Vi har uploadet vores registrerede data (Kaaber- Bühler & Schächter 2011), da vi ikke kunne have alle grafer med i vores bilag. Hermed kan læser selv gå vores data igennem. 7.0 Empiri og analyse I dette kapitel præsenteres resultaterne af vores undersøgelse. Indledningsvis fremstilles centrale elementer fra den statistiske analyse af spørgeskemaundersøgelsen. Analysen er opdelt i tre emner, hhv. erfaring, undervisning og det kliniske blik. Efter hvert emne følger en teoretisk analyse ift. valgte teoretikere og litteratur. Det færdige spørgeskema blev udleveret til syv afdelinger fordelt på tre hospitaler, da et enkelt hospital ikke ønskede at deltage pga. travlhed med anden forskning. I alt blev 70 spørgeskemaer 7 Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom - Århus Universitets Hospital, Århus Sygehus. 16 Side 16 af 72

17 ligeligt fordelt på de syv afdelinger. Én afdeling havde forlagt halvdelen af skemaerne, og vi fik derfor 39 retur af 65 mulige (60 %). 7.1 Erfaring og objektiv viden om vitalværdier Et af de centrale temaer vi ville belyse via spørgeskemaundersøgelsen, var erfaringens indflydelse på sygeplejerskernes objektive viden om vitalværdier. Dette vil vi gøre ved, at sammenholde antal måneders erfaring med sygeplejerskernes svar om vitalværdiernes referenceværdier. I vores analyse vil vi benytte Patricia Benners teori om kompetenceudvikling, da hun ser erfaring som medvirkende årsag til dette. Benner definerer erfaring således: Erfaring er afklaring af forudfattede meninger og teori gennem mødet med mange konkrete, praktiske situationer, der nuancerer eller facetterer teorien (Benner 1995 s. 47). Antal måneders erfaring, samt om man er bekendt med den kliniske retningslinje omkring tidlig Øvre respirationsfrekvens opsporing af kritisk sygdom Ej besvaret Total 0-59 mdr. Ej besvaret 1 1 Ja Nej >60 mdr. Ej besvaret 1 1 Ja Nej Total Tabel 1 (Kilde: egen spørgeskemaundersøgelse) I tabel 1 har vi sammenholdt antal måneders erfaring i faget, og om man kender den kliniske retningslinje ift. hvornår man vil reagere på en respirationsfrekvens. Ifølge TOKS er referenceværdien 16. Af de 39 respondenter, har 12 ikke svaret. Af de 12 havde 2 kendskab til retningslinjen, hvilket betyder at størstedelen af de undladte svar kommer fra folk uden kendskab. På trods af at folk har 17 Side 17 af 72

18 kendskab til retningslinjen, varierer svarene meget. Effekten af kendskab til den kliniske retningslinje ses altså ikke på sygeplejerskers viden, men kun på deres højere svarprocent. Tendensen ses ift. alle vitalværdierne (Kaaber-Bühler & Schächter 2011). I tabel 1 ses det at 27 har besvaret spørgsmålet om respirationsfrekvensens øvre referenceværdi. Af disse har 16 af dem 0-5 års erfaring, hvor 11 har over 5 år. Af de 16 med 0-5 års erfaring vil 2 (12,5 %) reagere på en respirationsfrekvens på over 20. Af dem med over 5 års erfaring er det hele 9 af 11 (81,8 %), der først vil reagere så sent. Af de 11 vil 7 (63,6 %) endda først reagere på en respirationsfrekvens på mellem Ifølge tabel 1 ses der altså ikke en større objektiv viden hos mere erfarne sygeplejersker. Tværtimod er det respondenterne med over 5 års erfaring, der har den dårligste objektive viden. Herudover ses der ingen entydig effekt af kendskab til den kliniske retningslinje på sygeplejerskernes viden. I tabel 2 sammenholder vi igen antal måneders erfaring i faget, og om man kender den kliniske retningslinje, samt hvornår man vil reagere på en forhøjet puls. Ifølge TOKS er referenceværdien 90. Antal måneders erfaring, samt om man er bekendt med den kliniske retningslinje omkring tidlig opsporing af kritisk sygdom. Øvre pulsværdi Total 0-59 mdr. Ja Nej >60 mdr. Ja Nej Total Tabel 2 (Kilde: egen spørgeskemaundersøgelse) I tabel 2 ses det, at 11 ud af 13 (84,6 %), med over 5 års erfaring har svaret at de vil reagere på en puls >90. For dem med under 5 års erfaring er tallet 15 ud af 16 (93,8 %). Vi ser, at sygeplejerskerne med over 5 års erfaring har svaret mere spredt, end dem med under 5 års erfaring. Vi mener derfor at de har en dårligere objektiv viden. Vi har sammenlignet erfaring og kendskab til retningslinjen med alle respondenternes svar om de 18 Side 18 af 72

19 forskellige vitalværdiers referenceværdier og fundet de samme resultater (Kaaber-Bühler & Schächter 2011). Delkonklusion Vi har fundet, at sygeplejerskers objektive viden om vitalværdier er utilstrækkelig. Det ses også at erfaring ikke har en positiv indflydelse på denne viden. Tværtimod er det sygeplejersker med over 5 års erfaring der har den dårligste objektive viden. Afslutningsvis ses det, at kendskab til retningslinjen heller ikke har nogen effekt på sygeplejerskernes viden. Erfaring og værdimåling Ved at sammenligne erfaring med hvilke vitalværdier der måles (bilag 3), har vi fundet, at ca. halvdelen af alle erfaringsgrupper måler alle vitalværdier i deres vurdering af en patients tilstand. Igen ses der ingen effekt af erfaring. Erfaring og sikkerhed Vi har også undersøgt om erfaring har en effekt på sygeplejerskers selvvurderede evner (Kaaber- Bühler & Schächter 2011). Selvvurdering fremgår på baggrund af respondenternes vurdering af hvor sikre de føler sig i måling og vurdering af vitalværdier, samt handling og årsagsforklaring på afvigende vitalværdier. Det fremgår af analysen, at alle erfarne sygeplejersker (>5 år) er enige eller meget enige i, at de føler sig sikre. Dette nuanceres lidt i forhold til de uerfarne med højest 1 års erfaring. I denne gruppering er stadig flest respondenter meget enige, eller enige. Det ses dog at enkelte respondenter føler sig uenige eller meget uenige. Delkonklusion Vi kan udlede at der er en sammenhæng mellem erfaring og respondenternes vurdering af deres egne evner. Således ses det, at alle med over 5 års erfaring, enten føler sig meget enige eller enige i udsagn omhandlende selvvurdering af egne evner. Helt nye sygeplejersker er den eneste gruppe, hvor en eller flere føler sig usikre. Dette ses mest ift., at kunne handle og komme med årsagsforklaringer på afvigende vitalværdier Teoretisk analyse ud fra Patricia Benner Vi vil i dette afsnit sammenholde de tendenser vi er kommet frem til vedrørende erfaringens 19 Side 19 af 72

20 indflydelse på sygeplejerskernes objektive viden om vitalværdier, ift. teori på området. Ud fra Benners (1995) teori om kompetenceudvikling, vil vi forklare mulige årsager til vores analyseresultater. Først sammenholder vi vores resultater med Benners teori om kompetenceudvikling. Vi vil beskrive novicen, eksperten, mønstergenkendelse, intuition og dømmekraft. Vi vil undervejs komme med bud på, hvordan man bedre kan kvalificere sygeplejersker til tidlig opsporing af kritisk sygdom. Eksperten og novicen Hvis vi skal forklare eksperternes svar ift. objektiv viden, er det som teorien foreskriver, ikke dem der holder sig til referenceværdierne. Ifølge Benner har eksperterne bevæget sig væk fra principper og handler nu på baggrund af egne erfaringer fra situationer. Eksperternes i vores respondentgrupper svarer dog meget forskelligt (Tabel 1 og 2 s. 17 og 18). Det kan ifølge Benner forklares ud fra deres forskellige erfaringer og at de dermed har opnået forskellig viden. Ved at sammenholde de enkelte afdelingers eksperters viden med hinanden, fandt vi, at der var samme store forskel i respondenternes svar (Kaaber-Bühler & Schächter 2011). Benner ser kompetenceudviklingen i sygeplejefaget som mesterlære, men er det hensigtsmæssigt at eksperten underviser en begynder eller avanceret begynder, der netop forholder sig til kontekstfrie principper, når ekspertens objektive viden tilsyneladende er forkert? Kompleksiteten i ekspertens egentlige viden kan ifølge Benner (1995) kun komme til udtryk i en given kontekst (patientsituation). Dette ville i og for sig heller ikke være et problem, hvis nyuddannede havde deres objektive kontekstfrie viden på plads. I vores undersøgelse har vi dog fundet, at dette ikke er tilfældet (bilag 4) Vi kan med dette argumentere for, at den prægraduate undervisning er utilstrækkelig, og at der bør foretages ændringer. Idet sygeplejerskerne med over 5 års erfaring svarer så forskelligt som de gør, uafhængigt af afdelinger og antal år på nuværende afdeling (Kaaber-Bühler & Schächter 2011) vil vi påstå, at deres grundviden enten ikke har været tilstrækkelig, er glemt eller at de nu kun arbejder ud fra deres intuition. I nogle af vores resultater lader det til, at de subjektive ting som erfaring, har overtrumfet den objektive viden. For at undgå at det sker, vil vi altså mene at der skal lægges mere vægt på naturvidenskabelig, objektiv og brugbar viden i uddannelserne, så denne viden kan danne grundlag for et evidensbaseret rationale og intuition. Samtidigt må vi antage, at det er vigtigt at holde sin 20 Side 20 af 72

21 viden vedlige og opdateret. Intuitionen Et studie rapporterer, at sygeplejerskers dømmekraft og intuition afhænger af objektiv viden, afdelingens kultur og praktisk viden fx gennem erfaring. Den objektive viden bliver udbygget og indpasset (Odell, Victor & Oliver 2009). Benner mener, at eksperterne og deres erfaringsbaserede viden altid er bedst, og at det altid er bedst, at bruge intuition, der er baseret på denne viden (Benner 1995). Dette vil vi ikke modargumentere, men vi vil fremhæve, at eftersom intuition også afhænger af objektiv viden såvel som erfaring, burde enhver sygeplejerske kende vitalværdiernes referenceværdier. Det var midlertidigt ikke det vi fandt i vores undersøgelse. Tværtimod fandt vi, at alle sygeplejerskers objektive viden om vitalværdier var utilstrækkelig (bilag 4) samtidig med, at de fleste tillagde det kliniske blik mest betydning (bilag 5). Eftersom at erfarne sygeplejersker underviser de mindre erfarne, kan det antages at denne intuitive tilgang bliver videregivet fra ekspert til novice. Men som beskrevet tidligere kan det jo være farligt og øge risikoen for fejl, at stole udelukkende på sin intuition (Flynn & Preston 2010). Tidlig opsporing af kritisk sygdom handler jo netop om tidlig opsporing af kritisk sygdom. I de fleste tilfælde manifesterer symptomer i form af afvigende vitalværdier sig langt tid før, at selv den bedste sygeplejerske vil kunne opfange noget vha. sin intuition eller det kliniske blik. Mønstergenkendelse Mønstergenkendelse, altså at kunne genkende patienters tilstand og handle kompetent derefter, er ifølge Benner (1995), noget der skal indlæres bl.a. gennem erfaring Benner mener, at sygeplejersker først må lære at genkende hvordan situationer udvikler sig gennem analytisk tankegang, før man kan reagere intuitivt. For at sygeplejersker er bedre kvalificeret til opsporing og håndtering af kritisk sygdom, skal de altså vide noget om en tilstands udvikling hos patienter. At kæde teori og praksis sammen omkring en tilstands udvikling, har før skulle læres i rigtige patientsituationer. Simulation er nu også blevet en mulighed. Denne undervisningsform hjælper sygeplejersker og studerende til at gøre sig erfaringer med situationer ift. kritisk sygdom, der derved bliver yderligere kvalificerede. Den intuitive pleje, eller ekspertsygeplejen kræver nemlig at man linker viden og erfaring (Benner 1995). Simulationstræning hjælper som et link imellem disse, i udviklingen af intuitionen (McGaughey 2009), og vil derfor anbefale dette. 21 Side 21 af 72

22 Flere studier har identificeret, at eksperter er bedre til at vurdere en patients tilstand (Gillespie & Paterson 2009). Dette betvivler vi ikke. Novicer kan ikke differentiere mellem relevante og irrelevante tegn. De er fokuserede på handling og ikke refleksion, og afviger ikke fra tekstbøgernes billede af en klinisk situation (ibid.). Eksperter benytter en bredere vifte tegn, opfanger selv små ændringer og bruger enkelte tegn til at danne hypoteser, mens de kan ignorere irrelevante tegn (Hoffman, Aitken & Duffield 2009). Hvordan sygeplejersker samler information og opfanger tegn, påvirker deres beslutninger. Faktorer som egen overbevisning, egne antagelser og erfaring spiller ind (Preston & Flynn 2010). Mentorer Benner (1995) anbefaler at uerfarne sygeplejersker skal have mentorer og kunne sparre med erfarne sygeplejersker for at lære. Eksperterne skal supervisere de studerende og de nyuddannede nøje, så de kan lære evidensbaseret rationale (Flynn & Preston 2010). Problemet i dag består i, at mange nye sygeplejersker har begrænset eller ingen mulighed for den faglige udvikling, der fås gennem supervision og sparring med mentorer, grundet fx manglende tid (Gillespie & Paterson 2009). Dette skal ses i forhold til at mange erfarne sygeplejersker snart går på pension (DSR 2008) og at kompleksiteten og antallet af akutte patienter stiger (Preston & Flynn 2010). Uerfarne sygeplejersker får derfor øget ansvar, men har samtidigt ikke erfaringen eller den nødvendige viden til, at kunne opspore og håndtere kritisk sygdom (Gillespie & Paterson 2009). Dette bakker vores undersøgelse op omkring (bilag 4) Da mentorerne forsvinder og flere patienter bliver akutte, kan man ikke længere vente på at sygeplejerskerne udvikler sufficient viden gennem erfaring for at sikre, at deres beslutninger bliver korrekte (ibid.) Dette betyder igen, at sygeplejersker skal forberedes bedre på klinikken (Tait 2010). Benner (1995) siger jo, at man trækker på tidlig erfaring (mønstergenkendelse). Der er evidens for, at simulationstræning giver erfaring, samt hjælper på studerendes evner til at tage beslutninger (Endacott et al. 2010; Traynor et al 2010) Værdimåling Et dilemma indenfor værdimåling er, at regler og rutiner er med til at fastholde sygeplejersker fra at udvikle sig (Benner 1995). Et krav om øget værdimåling vil altså være en fare for udviklingen af kompetencer. Ved hyppig og retningslinjebaseret måling, kan værdimåling blive en rutine, der netop vil kunne forhindre sygeplejersken i at udvikle sig, idet hun mister refleksionen og 22 Side 22 af 72

23 videreudviklingen af det kliniske blik. Værdimåling ses dog allerede som rutinepræget, har lav prioritet og bliver samtidigt gjort sporadisk og baseret på intuition. (Center for Kliniske Retningslinjer 2010; Odell, Victor & Oliver 2009; Fuhrmann 2009; West 2006; McGaughey 2009). Vores og andres undersøgelser viser, at sygeplejersker ikke måler ofte nok, de måler ikke alle værdier og ved ikke hvornår de skal handle på dem (Center for Kliniske Retningslinjer 2010; bilag 6). Grundet det rutinemæssige og trivielle syn herpå, er betydningen af værdimåling røget ud, og varetages nu mest af studerende og social- og sundhedsassistenter (West 2006; McGaughey 2009). Dette har ført til inkonsekvent dokumentation samt nedsat patientsikkerhed pga. disses manglende viden og praktiske kunnen (Odell, Victor & Oliver 2009). Da det udover læger, kun er sygeplejersker, der er (burde være) kompetente til at vurdere vitalværdier, burde sygeplejersker supervisere de studerende og reflektere med dem over vitalværdierne. En sygeplejerske skal have evner og rationale bag sine handlinger, så studerende kan lære at observere effektivt og kritisk (ibid.). Men da sygeplejersken ofte uddelegerer målingerne til de studerende, lærer de ikke af det (West 2006; McGaughey 2009; Bagh 2010). Samtidigt mindskes patientsikkerheden, da studerende ikke er fuldt ud kompetente til, at vurdere værdierne selv. Ift. vores undersøgelse vil læringssituationen ikke være optimalt, selv med supervision, idet de erfarnes viden på området er utilstrækkelig. Grunden til uddelegeringen, eller helt glemsel af måling, kan være det stigende krav om effektivitet og de øgede arbejdsopgaver (Fuhrmann 2009). Grunden til, at det bliver set af sygeplejerskerne som en rutine og at de næsten alle føler sig sikre i at måle og vurdere dem, men samtidigt ikke har den fornødne viden, kan som sagt skyldes, at det simpelthen ikke bliver tillagt nok betydning at måle vitalværdier. Det kan måske spores helt tilbage til at det er noget nyt, at sygeplejersker skal vurdere vitalværdier (West 2006). Uanset den underliggende årsag, mangler sygeplejersker dog mest af alt tid til at gøre det ordentligt (Odell, Victor & Oliver 2009). 7.2 Undervisning, vitalværdier og selvvurderet viden I det følgende vil vi belyse sygeplejerskernes objektive viden om vitalværdiernes reference, samt om en speciel type undervisning om fysiologien bag vitalværdier, har øget sygeplejerskernes faktuelle viden. De sygeplejersker der havde modtaget undervisning, blev bedt om at svare på hvilken slags undervisning de har modtaget. Da vi har sammenlignet sygeplejersker, der har modtaget forskellige former for undervisning med hinanden, uden at finde nogen forskelle i viden, 23 Side 23 af 72

24 har vi valgt ikke, at differentiere imellem de forskellige typer undervisning (Kaaber-Bühler & Schächter 2011). I det følgende vil der altså kun blive skelet imellem, om man har modtaget undervisning eller ej. 20 af 39 respondenter har modtaget en eller anden form for undervisning. Generelt ses det dog, at en stor del af respondenterne har undladt at svare. Dette skyldes til dels misforståelser ift. spørgsmåle 19a om BT. I de andre kategorier mener vi at sandsynligheden for misforståelser er minimal, men alligevel svinger svarprocenten meget. Når vi ser på respondenternes svarprocent ift. vitalværdiernes referencer finder vi, at mellem 5 og 13 ikke svarer på de enkelte spørgsmål. Fx ses det, at 5 ikke svarer på en øvre puls, mod 9 på den nedre. 12 og 13 svarer ikke på respirationsspørgsmålet, hvor kun 7 ikke svarer ift. SAT (ibid.). Tabel 3 (Kilde: egen spørgeskemaundersøgelse) I det følgende har vi sammenholdt de enkelte vitalværdiers referencerammer med antal respondenter, og om de har modtaget undervisning eller ej (bilag 7). Af Tabel 3 fremgår det, at ved øvre systoliske blodtryksværdi, vil hele 20 af 24 reagere for tidligt, hvor nogle allerede vil reagere på 140. Ifølge TOKS er værdien >200. Undervisning har ikke haft en effekt, idet at svarene næsten er ligeligt fordelt. Mht. den øvre puls vil 26 af de 29 der har svaret, reagere for sent. Igen varierer svarene meget fra Ved den nedre puls vil 13 af 30 reagere for sent. Undervisning har ikke haft en effekt. Når der skal vurderes om patient er febril, er TOKS værdien 38. Her er det 12 af 32 respondenter 24 Side 24 af 72

25 der svarer rigtigt, hvoraf kun 4 har modtaget undervisning. 14 af de 32 der svarer vil reagere for sent og de resterende 6 vil reagere for tidligt. Altså har den modtaget undervisning ikke haft nævneværdig effekt. 11 af 39 har ikke svaret på spørgsmålet om referenceværdien for hypothermi der ifølge TOKS er < af 28 respondenter vil første reagere ved en temperatur på under 36, hvilket er for sent. 14 af de 22 har modtaget undervisning. Af de 6, der har svaret rigtigt, har kun 2 modtaget undervisning. Igen må vi konkludere, at undervisningen ej har haft en effekt. Spørgsmålet om respirationsfrekvensens referenceværdier har den største mangel på svar udover hypertension. Ifølge TOKS ligger den øvre værdi på svarer ikke på spørgsmålet. Hele 22 ud af 27 vil reagere for sent, og svarene varierer mellem Ydermere vil 6 af de 22 først reagere på en respirationsfrekvens på 30. Undervisning har ikke haft en effekt. Den nedre respirationsfrekvens er sat til 10 ifølge TOKS. 13 svarer ikke. 8 af 26 svarer rigtigt. 14 vil reagere for sent. Undervisning har ikke haft en effekt. Saturationen er ifølge TOKS sat til <90. 7 svarer ikke. 8 af 32 svarer rigtigt, og hele 24 af 32 vil reagere for sent. Delkonklusion Det vi kan udlede er først og fremmest, at sygeplejerskers viden generelt er utilstrækkelig ift. referenceværdierne i den kliniske retningslinje om tidlig opsporing af kritisk sygdom. Herudover mener vi yderligere at kunne konkludere, at undervisningen som disse sygeplejersker har modtaget, ikke har haft nogen effekt på deres viden. Generelt ses det for alle undersøgte vitalværdier, at der er stor variation på de afgivne svar, dog med undtagelse af nedre systolisk blodtryksværdi hvor svarene spænder fra Undervisning og selvvurderet viden Efterfølgende ville vi se på, hvordan respondenterne selv vurderede deres viden. Dette har vi gjort ved at sammenligne om respondenterne har modtaget undervisning, med om de følte sig sikre i at måle, vurdere, handle på og årsagsforklare afvigende vitalværdier (Kaaber-Bühler & Schächter 2011). Vi har fundet, at sygeplejerskes selvsikkerhed stiger i forhold til, at vurdere afvigende værdier, når de har modtaget postgraduat undervisning. 20 af de 39 respondenter, har modtaget undervisning. Generelt ses det, at af de 20 føler sig meget enige i, at kunne vurdere en afvigende vitalværdi, 25 Side 25 af 72