Psykologisk Behandling af Somatisk Symptom Lidelser

Transkript

1 D E T S A M F U N D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T Psykologisk Behandling af Somatisk Symptom Lidelser - En Analyse og Diskussion af Anvendelighed og Behandlingseffekt af Kognitiv Adfærdsterapi (CBT) versus Intensiv Dynamisk Korttidsterapi (ISTDP) til behandling af Somatisk Symptom og Relaterede Lidelser De blinde mænd og elefanten Det er et spyd! Det er en slange! Det er en vifte! Det er et træ! Det er en mur! Det er et reb! And so these men of Indostan, Disputed loud and long, Each in his own opinion Exceeding stiff and strong, Though each was partly in the right, And all were in the wrong!... (John Godfrey Saxe ( )) Af: Marie J. Nielsen Institut for Psykologi, Københavns Universitet April 2014 Vejleder: Susanne Harder Anslag: , svarende til 79.3 ns

2 1.0 ABSTRACT PSYCHOLOGICAL TREATMENT OF SOMATIC SYMPTOM AND RELATED DISORDERS INDLEDNING PROBLEMFORMULERING SOMATISK SYMPTOM LIDELSER HISTORISK KLASSIFIKATION AF SOMATISKE SYMPTOM LIDELSER ICD-10 F FORANDRINGER I DIAGNOSERNE EFTER DSM BEGREBSAFKLARING EPIDEMIOLOGI COMORBIDITET PROGNOSE OPERATIONELLE DEFINITIONER AF KOGNITIVE OG DYNAMISKE BEGREBER CBT DEN KOGNITIVE MODEL AUTOMATISKE TANKER BASALE ANTAGELSER KERNEANTAGELSER ISTDP KONFLIKTTREKANTEN OG PERSONTREKANTEN FØLELSER FORSVAR ANGST SESSIONERNES OPBYGNING SESSIONERNES OPBYGNING I CBT SESSIONERNES OPBYGNING I ISTDP DEN CENTRALE DYNAMISKE SEKVENS ANALYSE OG DISKUSSION AF DE TO INTERVENTIONSFORMER INTERPERSONELLE PROCESSER OVERFØRING ELLER INTERPERSONEL STIL TERAPEUTISKE MÅL OG INDSIGT BEHANDLING AF SOMATISK SYMPTOM LIDELSER ANALYSE AF KONCEPTUALISERING OG FORSTÅELSE AF OPRINDELSE AF SOMATISK SYMPTOM LIDELSER DISKUSSION AF KONCEPTUALISERINGERNE CBT BEHANDLING AF SOMATISK SYMPTOM LIDELSER BEHANDLINGSFASER ISTDP BEHANDLING AF SOMATISK SYMPTOM LIDELSER BEHANDLINGSFASER DISKUSSION AF ANVENDTE INTERVENTIONSTEKNIKKER MOTIVATION OG UNDERSØGELSESTEKNIK ANGST 66 1

3 8.2 INTERVENTIONSTEKNIKKERNE FØLELSER FØLELSER OG TANKER INTERVENTIONSTEKNIKKER RETTET FØLELSER SAMMENFATTENDE ANALYSE AF VIDENSKABELIGE STUDIER ANALYSE AF CBT STUDIER ANALYSE AF ISTDP STUDIER DISKUSSION AF STYRKER OG SVAGHEDER VED CBT OG ISTDP STUDIERNE FREMGANGSMÅDE OG RESULTATER INDMELDING I STUDIERNE OG UDFALD USPECIFIKKE FAKTORER VED PSYKOLOGISK BEHANDLING SAMLENDE DISKUSSION KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE 103 2

4 1.0 Abstract 1.1 Psychological treatment of Somatic Symptom and Related Disorders The objective of this thesis is to compare two psychological treatments, Cognitive Behavioral Therapy (CBT) and Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP), in relation to features such as utility and treatment effects, in the treatment of patients with Somatic Symptom and Related Disorder (SSD). Treatment of these particular disorders is argued to be extremely relevant, both because of the great prevalence, severity and chronicity of these conditions, and also because of the limited treatment efficacy of the traditional treatments offered by medical services, not only in Denmark but world-wide. CBT and ISTDP are both psychological interventions, which are clinically seen to be effective in the treatment of patients with SSD. Both of them propose theoretical and practical interventions, directed at the hypostasised underlying causes of the somatic symptoms. CBT generally focuses on the underlying negative automatic thoughts and beliefs, whereas ISTDP focuses on the underlying feelings and anxiety as the trigger of defence mechanisms and the somatic symptoms. In spite of these differences, a lot of common features are identified as existing in the two different interventions. The analysis of the research has shown, that there is empirical evidence that indicates a treatment effect from CBT, whereas the evidence of the treatment effect from ISTDP is preliminary, but could indicate that this treatment might also have a positive effect on SSD. Overall one can conclude, that the area would benefit from more research, but that the research so far, provides hope for this particular group of patients with regards to psychotherapeutic intervention. 3

5 2.0 Indledning Hensigten med dette speciale er, at sammenligne to psykologiske interventionsmetoder, kognitiv adfærdsterapi (CBT 1 ) og intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP 2 ), ift. behandling af patienter med somatisk symptom og relaterede lidelser. CBT er valgt, grundet argumenter omkring denne interventionsmetodes position i dag som værende den vigtigste og bedst validerede psykoterapeutiske tilgang, samt det at den er førstevalg i behandling af et bredt spekter af psykiske lidelser, bl.a. somatisk symptom lidelser (Arendt & Rosenberg 2012, Beck, 2013). ISTDP er medtaget, da det er en anden psykologisk intervention, hvor der plæderes for gode kliniske erfaringer med behandlingen af patienter med somatisk symptom lidelser (Davanloo, 2000). Derudover afspejler valget af lige disse interventionsmetoder samt valg af somatisk symptom lidelse, egen interesse og nysgerrighed på området, på baggrund af viden fra uddannelse og praktik på en Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling. Behandling af somatisk symptom lidelser er yderst relevant og oppe i tiden. Disse, samt relaterede lidelser, beskrives i de danske medier som værende Danmarks mest oversete folkesygdom (Sparre, 2014) grundet en høj prævalens af disse lidelser der yderligere menes at være støt stigende, samt det at lidelserne ofte ses at blive kroniske (Andersen, 2014, Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). Ligeledes er det beregnet, at somatisk symptom lidelser udgør en stor økonomisk byrde for sundhedssystemerne, da disse patienter anvender mange sundhedsydelser i form af somatiske udredninger og behandlinger som kirurgiske indgreb, der ofte ikke virker, eller i værste fald skader patienten (Creed, Henningsen & Fink, 2011, Andersen 2014). Disse unødvendige undersøgelser, kirurgiske indgreb og forfejlede behandlingsforsøg medfører derfor unødvendige udgifter for sundhedssystemerne. Ligeledes medfører de en risiko for at pådrage patienten fysiske skader og invaliditet, medfører frustration både ved patient og læge og påfører patienten psykisk lidelse (Fink 1997, Woolfolk & Allen 2012). Derfor plæderes der for, at der ikke er stort nok kendskab til disse lidelser, samt behandlingen heraf. Det estimeres yderligere, at 1 Cognitive Behavioral Therapy 2 Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy 4

6 lidelserne også anses som værende blandt de hyppigste årsager til arbejds- og social disabilitet, og derved yderligere kan anses som en økonomisk belastning for samfundet, både i Danmark, EU og USA (Have-de Labije & Neborsky, 2012, Creed, Henningsen & Fink, 2011, Andersen, 2014). For at imødegå disse problemer argumenteres der for, at der i høj grad er brug for fokus på at finde frem til en mere adækvat og passende behandling af lidelserne (Fink, 1997), hvilket taler for relevansen af den valgte problemstilling her i specialet. 2.1 Problemformulering Hvordan ser de psykologiske behandlingsmuligheder ud for patienter med somatisk symptom lidelser, her set gennem CBT og ISTDP? Er de gode/lovende? Hvorledes konceptualiseres og behandles lidelserne indenfor de to retninger? Hvilke forandringer opnår man med de to interventionsformer og hvorigennem sker bedringen? Hvilke forskelle, ligheder, styrker og svagheder ligger i interventionernes teoretiske underbygninger, samt i den mere specifikke intervention rettet somatisk symptom lidelser, der kan kontribuere positivt eller negativt til en eventuel behandlingseffekt? Kan der findes en empirisk behandlingseffekt efter CBT og ISTDP behandling af somatisk symptom lidelser? Er den ene terapiform den anden overlegen og hvis ja, hvorfor? Kan de opnåede behandlingseffekter vedvare over tid? 5

7 3.0 Somatisk Symptom Lidelser 3.1 Historisk Somatisk symptom og relaterede lidelsers historie, strækker sig langt tilbage i tiden, og begynder med hysteri hvor optegnelser om denne lidelse, findes på næsten 4000 år gamle ægyptiske papyrusruller ( Specken & van Hemert, 2004). Historisk set er multible ord blevet brugt til at beskrive og betegne fysiske symptomer af psykisk oprindelse, hvor nogle af de væsentlige er hysteri eller psykosomatiske lidelser. Betegnelsen somatoforme lidelser nåede officielt psykiatrien i Nordamerika i 1970 erne ved udgivelsen af DSM-III (Have-de Labije & Neborsky, 2012). Denne betegnelse anvendtes ligeledes i DSM-IV, og i ICD-10, men er i det nye DSM klassifikationssystem blevet ændret til somatisk symptom og relaterede lidelser (DSM-5, 2013), grundet forskellige kontroverser om de tidligere diagnoser og betegnelser, der kort vil behandles efterfølgende. 3.2 Klassifikation af somatiske symptom lidelser Der er ikke fuld overensstemmelse i diagnoserne i de to klassifikationssystemer ICD-10 og DSM IV eller 5 (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). Her i specialet vil der kort redegøres for definition af lidelserne efter ICD-10, da det er dette klassifikationssystem vi anvender her i Danmark. Grundet en nutidig og central diskussion omkring terminologi og klassifikation af disse diagnoser, og den derudafkommende forandring i det nye DSM-5 system, vil denne definition ligeledes kort behandles ICD-10 F 45 I ICD-10 kaldes denne gruppe lidelser overordnet for somatoforme tilstande (ICD-10, 2011). Det betegnes her som lidelser karakteriseret af vedblivende klager over somatiske symptomer, uden at symptomerne har en kendt fysisk årsag. Under overskriften somatoforme tilstande opereres der med en række specifikke diagnoser, hvilket fremgår af figur

8 Figur 3.0 Somatoforme tilstande (ICD-10, F 45) Somatiseringstilstand (F45.0). Denne tilstand er karakteriseret ved multible tilbagevendende og hyppigt skiftende fysiske symptomer gennem en årrække. Symptomerne kan vise sig på alle dele af kroppen eller knytte sig til et hvilken som helst organsystem. Dette opfattes som værende en kronisk tilstand. Symptomerne kan ikke forklares ud fra en fysisk sygdom. Udifferentieret somatoform tilstand (F45.1). Her er det fulde kliniske billede af en somtiseringstilstand ikke er til stede, men der optræder forskellige og varierende somatiske klager. Hypokondertilstand (F45.2). En lidelse, kendetegnet af en vedvarende optagethed af, om man muligvis lider af en eller flere alvorlige fysiske sygdomme. Somatoform autonom dysfunktion (F45.3). Dette beskrives som en lidelse i det autonome system, uden at der er noget der tyder på somatisk lidelse. Vedvarende somatoform smertetilstand (F45.4). Dette er en lidelse, hvor den dominerende klage fra patienten, er en varig, udtalt og generende smerte, der heller ikke her kan forklares med en fysisk lidelse. Denne tilstand skal optræde sammen med underliggende emotionelle eller psykosociale konflikter eller problemer, der kan anses som havende en forårsagende virkning. Endelig er der andre somatoforme tilstande (F45.8 ) og somatoforme tilstande, uspecificeret (F45.9) (WHO ICD-10, 2011) Forandringer i diagnoserne efter DSM-5 I udgivelse af DSM III var definition af de somatiske symptom lidelser formaliseret som en simpel symptomtælling, eksklusiv formodninger om kausalitet og psykologisk karakteristik. Der argumenteres for, at dette blev udvidet til det nuværende klassifikationssystemer ICD-10, og tidligere DSM-IV. Nu er der dog kommet forandringer på feltet i det nye DSM-5 (DSM-5, 2013), grundet en massiv kritik, samt en spirende ny forståelse af denne gruppe af lidelser (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). Der vil efterfølgende kort redegøres for denne kritik og den nye udvikling, da det skønnes vigtigt i forhold til forståelsen af lidelserne samt forståelsen af de kriterier de forskellige forskningsartikler, der senere er inddraget i speciale, der alle relaterer til DSM-IV, opererer ud fra. 7

9 Kritik af diagnoserne - Fra diagnostiske enheder mod dimensional opfattelse Først og fremmest plæderes der for, at værdien af de diagnostiske undergrupper der opereres med i ICD-10 og DSM-IV er begrænset. Dette da videnskabelige studier indikerer, at der ikke er specifikke symptomer der er karakteristiske for patienterne i disse undergrupper (Ibid.). Der argumenteres flere steder for, at somatisk symptom lidelser, i stedet for kategorier, skal ses som liggende på et kontinuum, hvor det der tidligere kaldtes somatiserings lidelse, efter DSM-IV, skal ses som konstituerende den ekstreme ende af dette kontinuum. Dette grundet, at der her opereres med mindst 6 fysiske symptomer for at det karakteriseres som denne lidelse. Der argumenteres for, at der er langt flere patienter der har somatisk uforklarlige symptomer, men bare ikke så mange forskellige symptomer (Woolfolk & Allen, 2012). Et andet argument for den dimensionale tankegang er, at diagnoserne er fundet at være overlappende. Derved har hovedparten af patienter klinisk karakteristika fra forskellige kategorier af diagnoserne (Fink, 1997). Der argumenteres for, at de psykologiske underliggende grunde og virkemidler, samt adfærdsmæssige aspekter af somatisk symptom lidelser, er blevet negligeret i den nuværende/tidligere diagnostik (ICD-10, DSM-IV), nok da de er svære at definere og operationalisere (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). Det ser ud til, at denne kritik er blevet taget til efterretning, og nu har resulteret i, at de nye diagnoser er langt bredere, og derved kunne siges at understøtte kontinuum tanken, samt mere inkluderende, nok for at imødegå kritikken om de overlappende diagnoser. I den nye DSM-5 (2013) er der nu blevet udført en helt ny kategori med disse lidelser, nu kaldet Somatisk Symptom og Relaterede Lidelser. I den nye udgave, foretages diagnosticeringen ikke på baggrund af udeblivelsen af en medicinsk forklaring på de somatiske symptomer som i den tidligere udgave af DSM samt ICD-10, men på baggrund af tilstedeværende symptomer og tegn som lidelsesfulde somatiske symptomer plus abnorme tanker, følelser og adfærd i respons til de kropslige symptomer (ibid.). Derved argumenteres der for, at gennem det at man i diagnosticeringen inkorporerer affektive, kognitive og 8

10 adfærdsmæssige komponenter og kriterier, mere klart reflekterer det kliniske billede disse udformer, i stedet for når man kun undersøger de somatiske klager. Der plæderes for, at den tidligere betegnelse for lidelserne, kunne opfattes som nedgørende i forhold til patientgruppen ved at indikere, at deres symptomer ikke er rigtige (ibid.), eller ved at beskrive fænomenet som en udelukkelsesdiagnose (Fink, 2006). Dette er der søgt lavet om på her i det nye DSM-5, da der understreges, at patientgruppens symptomer er rigtige, og de skal optræde sammen med psykologiske faktorer for at høre til i denne kategori (DSM-5, 2013). I DSM-5 kan lidelserne akkompagnere diagnosticerede medicinske lidelser, der er heller ikke længere så skrappe kriterier mht. de somatiske symptomer, hvor det nu er nok med 1 symptom (se figur 3.1). Da lidelserne nu også kan opstå sammen med en medicinsk lidelse, kan der argumenteres for, at spektret ligeledes udvides denne vej. Figur 3.1 Somatisk Symptom Lidelse (DSM-5, ) A. Et eller flere somatiske symptomer der giver lidelse og som resulterer i en signifikant afbrydelse af dagligdagen B. Overdrevne tanker, følelser eller adfærd relateret til de somatiske symptomer eller associeret helbredsbekymringer manifesteret gennem mindst 1 af følgende: 1. Uforholdsmæssige og vedvarende tanker omkring alvorligheden af ens symptomer. 2. Vedvarende højt angstniveau omkring helbred eller symptomer 3. Der afsættes overdreven tid eller energi til disse symptomer eller helbredsbekymringer C. Selvom det enkelte somatiske symptom måske ikke er kontinuerligt til stede, er tilstanden af at have symptomer vedvarende (typisk over 6 mdr.) (efter: DSM-5, 2013 s. 311) 3.3 Begrebsafklaring Terminologien omkring somatiske symptom lidelser er, som tidligere nævnt, omdiskuteret og klassificering af de forskellige lidelser, efter DSM-IV, opfattes 9

11 som værende upræcis eller i bedste fald overlappende. Selvom der er søgt rettet op på dette i det nys DSM-5 system, spiller det alligevel en rolle for denne opgave, da den er skrevet i et grænsefelt mellem den gamle og den nye klassificering af lidelserne. Dette da al forskningen på området forholder sig til den gamle klassifikation, samtidigt med, grundet de førnævnte svagheder ved de diagnostiske definitioner, at der i forskningsøjemed ofte anvendes andre end disse definitioner (Fink, 1997), hvilket også ses i specialets analyseafsnit om forskningen på området. Der er flere forskellige termer der anvendes mere eller mindre synonymt som overbegreb der beskriver erfaring af fysiske symptomer som svar på emotionel lidelse, eller medicinsk uforklarlige fysiske symptomer (Carlos et al., 2013). De væsentligste af disse anvendte begreber er somatisk symptom lidelser, somatoforme lidelser, funktionelle lidelser, medicinsk uforklarlige symptomer, somatisering, bodily distress syndrom, helbredsangst, hypokondri o.a. (Fink, 2006, Servan-Schreiber et al. 2000, Fjorback et al 2012, DSM-5, ICD-10). Her i specialet vil der grundet denne terminologiske forvirring og tidligere kritik tages udgangspunkt i en definition efter den nye inkluderende og brede dimensionale forståelse af begrebet, der også er kommet til udtryk gennem DSM- 5, og som også har været afspejlet i de senere års forskning, bl.a. gennem en inklusion af patienter der ikke møder kriterierne efter DSM-IV, men som nok ville kunne inkluderes i den nye forståelse (eks. Moreno et al, 2013). Grundet den tidligere beskrevne kritik af den diagnostiske terminologi, og på baggrund af bred international enighed om at de før anvendte betegnelser fra diagnosesystemerne, somatoforme lidelser eller tilstande, må ud af den faglige sprogbrug på område (Fink, 2006), vælges her i speciale at avende terminologien fra DSM-5: Somatisk symptom og relaterede lidelser. Dog forkortet til somatisk symptom lidelser. Dette begreb vil, for at mindske forvirringen og den blandede brug af begreber inden for området, anvendes som overordnet term og dække alle begreber der refererer til tilstande eller lidelser i højere eller mindre grad, der er karakteriseret af fysiske smerter (der kan være medicinsk uforklarlige), symptomer eller tilstande, hvor der menes at være en underliggende psykologisk, emotionel eller psykosocial forståelse af oprindelse og vedligeholdelse af de fysiske symptomer. 10

12 3.4 Epidemiologi Somatisk symptom lidelser er almindeligt udbredt i alle lande og kulturer, og fysiske symptomer betragtes som værende den mest udbredte og almindelige præsentation af mental lidelse over hele jorden. Ydermere syntes frekvensen af disse lidelser at øges (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). Somatisk symptom lidelser udgør et virkelig almindeligt problem i alle områder indenfor medicin og mental sundhed (Servan-Schreiber, Gary & Kolb, 2000). Prævalensen for den nye diagnose efter DSM-5 kendes endnu ikke. Det estimeres dog på baggrund af prævalensberegninger ift. de gamle diagnoser, til at ligge mellem 5 7 % i den generelle voksne befolkning. Derudover er der også de andre lidelser i kategorien, eksempeltvist helbredsangst hvor man også på baggrund af tidligere målinger estimerer prævalensen til at ligge mellem 1.3 og 10 % (DSM-5, 2013). En undersøgelse konkluderer, at der i Danmark forefindes en prævalensundersøgelse fra 2005, hvor den estimeres til at være 35,9% i en patientpopulation (Borg et al., 2010). I en helt ny rapport (Andersen, 2014) konkluderes der, på baggrund af en repræsentativ befolkningsundersøgelse, at 30 % af den danske befolkning, hvilket svarer til 1.3 mio. danskere mellem 18 og 74 år, på et tidspunkt i deres liv har haft en funktionel lidelse. Og ca. 7 % har oplevet to eller flere tilfælde. Det er ikke en undersøgelse af somatoforme lidelser som diagnosticeret efter ICD-10, eller somatisk symptom og relaterede lidelser efter DSM-5, men placerer sig indenfor spektret af medicinsk uforklarlige symptomer, of falder derfor ind under begrebet som defineret i dette speciale. Derved kan der argumenteres for, at undersøgelsen kan bruges til at understrege den enorme udbredelse disse lidelser har i nutidens Danmark. 3.5 Comorbiditet Somatisk symptom lidelser er ofte set at optræde sammen med angst lidelser, affektive lidelser (Woolfolk & Allen, 2012), personlighedsforstyrrelser (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009), psykoser, mental retardering, misbrug (Fink, 1997), samt PTSD (Carlos et al., 2013). 11

13 3.6 Prognose Umiddelbart ser prognoserne for somatiske symptom lidelser ikke lovende ud. De fleste af disse lidelser, har det med at blive kroniske (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). 4.0 Operationelle Definitioner af Kognitive og Dynamiske Begreber 4.1 CBT Kognitiv adfærdsterapi 3 er oprindeligt udviklet af psykiater Aaron T. Beck, i 1970 erne (Salkovskis, 1996). CBT er under løbende udvikling og stadig indflydelse fra andre evidensbaserede terapiformer, neuropsykologi, kognitionspsykologi, emotionsreguleringsforskning o.a. (Arendt & Rosenberg, 2012, Willis & Sanders, 2013) Den kognitive model CBT bygger på den kognitive model, der er teoriens hypotese om, at menneskers følelser, adfærd og fysiologiske reaktioner påvirkes af deres tolkning/vurdering af forskellige situationer og hændelser i livet. 3 Efterfølgen forkortet CBT efter den ofte anvendte forkortelse af den engelske betegnelse: Cognitive Behavioral Therapy. (Kognitiv terapi og kognitiv adfærdsterapi bruges synonymt i dag. (Beck 2011)) 12

14 Figur 4.0 Den Kognitiv Model (Beck, 2013 s 31) Kerneantagelse (eks: Jeg er ikke dygtig nok) Basal antagelse (eks: Hvis jeg ikke kan forstå det her ned til mindste detaje, betyder det at jeg er dum.) Situation/Hænd else (eks: at læse fagliteratur) Automatiske tanker (eks: Det her er svært for mig) Reaktioner: Følelsesmæssig (Bliver ked af det) Adfærdsmæssig (Lukker bogen) Fysiologisk (knugen i maven) I overensstemmelse med antagelsen om, at det er tolkningen af en situation, og ikke situationen i sig selv, der påvirker vores følelser, adfærd og fysiologiske reaktioner, indtager tanker og antagelser en altafgørende plads indenfor CBT. Der opereres med tre niveauer af disse: Kerneantagelser, basale antagelser og automatiske tanker (ibid., Arendt & Rosenberg, 2012). Et vigtigt aspekt i denne forståelse er, at tanker og bagvedliggende antagelser kan aflæres, og erstattes af mere virkelighedsnære og funktionelle, der kan udvikles og forstærkes gennem terapien (Beck, 2013). I teapien arbejdes der med at afdække eller registrere de negative automatiske tanker ud fra en bestemt situation, eller ifølge af et skift i humør. Efterfølgende evaluere disse i fællesskab med patienten hvor der eksempeltvist undersøges validiteten af tanken og udforskes mulige andre fortolkninger (ibid., Arendt & Rosenberg, 2012). 13

15 Figur 4.1 Niveauer af tanker og antagelser (Wills & Sanders, 2013 s 69) Automatiske tanker Basale antagelser Kerne antagelser Automatiske tanker Det mest overfladiske niveau af tanker der opereres med indenfor CBT er automatiske tanker (Beck, 2013). Det beskrives som værende en tankestrøm der forløber samtidig med en mere manifest tankestrøm. Det er tanker vi kan lære at forholde os bevidst til, men som for det meste optræder som tanker vi kun netop lig er opmærksomme på. De er ikke baseret på refleksion eller overvejelse. Figur 4.2 Metoder til evaluering af tanker At finde beviser for og imod tankens validitet Afdramatiserende spørgsmål: at spørge til patientens værste frygt, og opfølge med spørgsmål om, hvad der kan gøres hvis det skulle ske. Hvor realistisk det er at det vil ske, det bedste der kunne ske. Spørgsmål der kan få patienten til at se problemerne fra en vis distance Kæde- eller sekvensanalyse. Spørgsmål der har til hensigt at løse problemet, og hjælpe patienten med, at 14

16 finde forskellige problemløsningsmuligheder Adfærdseksperimenter; patienten udfører en handling der er uforenelig med patientens negative automatiske tænkning. Samtidigt skal handlingen understøtte en alternativ og realistisk tænkning. (Beck 2013, Arendt & Rosenberg, 2012) Basale antagelser Det midterste niveau af tanker der opereres med, er basale antagelser (Beck, 2013). Teorien antager, at et menneskes kerneantagelser samt opvæksterfaringer har indflydelse på udviklingen af gruppen af disse. De beskrives som uartikulerede holdninger, regler og formodninger. Antagelser om hvordan mennesket bør handle og interagere (ibid., Arendt & Rosenberg 2012). Figur 4.3 (Beck 2013 s. 55) Holdning Regel Formodninger Eksempel på basale antagelser Det er forfærdeligt at dumme sig Giv op, hvis udfordringen virker for stor Hvis jeg forsøger at gøre noget svært, dummer jeg mig. Hvis jeg undgår at gøre det, klarer jeg mig. Som før beskrevet, er automatiske tanker de faktiske ord og billeder der går gennem hovedet og medfører smerte og nedtrykthed. De basale antagelser er dybere, ofte uartikulerede forståelser eller ideer man nærer om sig selv, andre og deres personlige verdener. Disse er underliggende de automatske tanker, og giver anledning til deres specifikke indhold (Beck, 2013). Der plæderes for, at disse ikke er så lette at ændre som de automatiske tanker, da de opererer på et dybere niveau, men at de samtidigt er letter formbare end de endnu dybereliggende kerneantagelser. I terapien er der ligeledes fokus på at afdække, evaluere og modificere disse, og teorien antager, at det gennem terapien er muligt, at ændre disse, eller ændre hvor meget man tror på deres rigtighed. Teorien antager, at gennem det at modificere antagelserne, vil patienten ikke længere tro så stærk på dem og give slip på dem. Derved vil patienten kunne fortolke sine erfaringer på en mere funktionel og realistisk måde (ibid.). 15

17 Figur 4.4 Metoder til modificering af basale antagelser At lære patienten om antagelser og deres natur At udforske fordele og ulemper ved antagelsen og derved udfordre validiteten af denne. Adfærdseksperimenter Empirisk eller realistisk udfordring af antagelserne. Her ledes efter evidens for den pågældende antagelse. Logisk udfordring, hvor antagelsen udfordres gennem logikken (følger det logisk at fordi så skal jeg?) Udforme et kontinuum (ved alt eller intet tanker) Rollespil Forsøg med ændring af adfærd, der går imod antagelsen (Beck 2011, Arendt & Rosenberg 2012, O Donohue & Fisher 2009) Kerneantagelser Det dybestliggende kognitionsniveau er kerneantagelserne 4. Kerneantagelser udvikles fra barndom og frem, i samspil med genetisk disposition for specifikke personlighedstræk, i samspil med signifikante andre og gennem en lang række af situationer. Kerneantagelser omhandler en selv, andre mennesker samt verden omkring (Beck, 2013, Arendt & Rosenberg, 2012). Kerneantagelserne beskrives som værende de mest centrale forestillinger, der er grundlæggende og dybtliggende, de er varige og man er ofte ikke direkte bevidst om dem. Kerneantagelser opfattes som absolutte sandheder omkring hvorledes tingene er og fungerer. De er overgeneraliserende, rigide, og globale (ibid.). En kerneantagelse fungerer på den måde, at den vedligeholdes af, at når den er aktiveret, vil man fokusere selektivt på information der bekræfter kerneantagelsen, og lægge mindre vægt på information der bekræfter det modsatte(ibid.). Patienters kerneantagelser kan kategoriseres indenfor tre områder: hjælpeløshed, uelskelighed og værdiløshed. 4 Nogle forfattere og teoretikere anvender betegnelsen skemata synonymt med kerneantagelser, hvor andre, opfatter skemata som strukturer i sindet, hvis indhold er kerneantagelserne (Beck 2011). Her i specialet vil det være betegnelsen kerneantagelser der anvendes. 16

18 Figur 4.5 Metoder til modificering af kerneantagelser Psykoedukation Formulering af en alternativ antagelse, og hvad der taler for denne Anvendelse af CBW skema (Core Belief Worksheet) hvad taler for den gamle antagelse, hvad taler for den nye? Sokratiske spørgsmål: Eks: 1. Hvilke andre plausible perspektiver, kan jeg have på dette problem? 2. Hvilken faktuel evidens understøtter og modsiger min antagelse? 3. Hvad er fordele og ulemper ved at se på tingene på den måde jeg gør, eller for at prøve at se på dem på en anden måde? 4. Hvilke konstruktive handlinger kan jeg foretage mig, for at håndtere mine antagelser? 5. Hvilket oprigtig råd ville jeg give en god ven med de samme antagelser? Rollespil At skabe et nyt adfærdsmæssigt repetoire og aktiviteter, der aktivt kan modvirke de maladaptive antagelser (Beck 2011, Arendt & Rosenberg 2012, O Donohue & Fisher 2009) 4.2 ISTDP Gennem de sidste år, har psykiateren Habib Davanloo udviklet en psykologisk interventionsmetode kaldet Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP 5 )(Davanloo, 2000) Konflikttrekanten og persontrekanten Indenfor ISTDP anvendes to trekanter, konflikttrekanten og persontrekanten. Disse bruges som redskaber både i diagnosticering og som rettesnor i en systematisk intervention (Della Selva, 2001, Have-De Labije & Neborsky, 2012). I konflikttrekanten indtager angst, forsvar samt impuls/følelse hver sit hjørne (Della Selva, 2001). 5 I dette speciale vil forkortelsen ISTDP bruges, da det betragtes som den mest præcise forkortelse efter det oprindelige amerikanske udtryk: Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy. 17

19 Figur 4.6 Konflikttrekanten Angst (Della Selva, 2001, s. 23) Impuls/ Følelse Forsvar At arbejde med konflikttrekanten beskrives at være yderst centralt indenfor ISTDP. Trekanten anvendes ofte som redskab for terapeuten, til at undersøge hvilke evner i en patients kognitive/perceptuelle system der fungerer. Dette gennem en vurdering af i hvilken udstrækning en patient kan: Opdage, analysere og fortolke sine følelser og etablere det kausale link mellem følelsen og de essentielle forudgående stimuli. Opdage, analysere og fortolke sin angst og se en sammenhæng med den forudgående følelse. Opdage, analysere og fortolke sine forsvar og se det kausale link med den forudgående angst, angstladede følelser, eller angstladede opfattelser af essentiel stimuli. (Have-De Labije & Neborsky 2012, s 105). Persontrekanten inkluderer vigtige andre i patientens liv. Her indtager terapeut/overføring, nutidige figurer samt figurer i dynamisk fortid hver sit trekantshjørne (Della Selva, 2001). 18

20 Figur 4.7 Persontrekanten Terapeut/ Overførin g (Della Selva, 2001, s. 23) Figurer i dynamisk fortid (ex. forældre Nutidige Figurer Følelser Der er bred enighed om, at indenfor ISTDP er hovedfokus i terapien på følelser (Davanloo, 2001, Frederickson, 2013, Malan & Della Selva, 2007), og målet for terapien er, at hjælpe patienten til en erfaring af alle sine følelser. Der plæderes for, at det er yderst vigtigt, at vi er eller kan blive bevidst om egne følelser, da dette medfører at vi kan, opfatte, reflektere over, og kanalisere dem ind til sunde handlinger (Frederickson, 2013). En yderst central pointe indenfor ISTDP er, at der her er fokus på tre bestanddele af en given følelse. Alle tre bestanddele må være til stede for, at man kan sige, at en patient er i kontakt med oplevelsen af følelsen. Disse er det kognitive element, det fysiologiske element og det motoriske element (Della Selva, 2001). 19

21 Figur 4.8 Bestanddele i en affektiv oplevelse (Della Selva, 2001, s. 24) Kognitivt ("Jeg er vred") Fysiologisk arousal ("Jeg føler mig varm og kørt op") Motorisk/Impuls ("Jeg har lyst til at slå ham lige i ansigtet") Følelse Mangler der et af disse elementer i oplevelsen af en følelse, er antagelsen i ISTDP, at det er grundet i et forsvar (ibid.) Forsvar Forsvar forstås indenfor ISTDP, som værende en række kognitive, emotionelle og interpersonelle strategier, der bruges til at holde angstfremkaldende følelser og tanker ude af bevidstheden (Della Selva, 2001). Det er strategier der igangsættes af angst, og som anvendes til at formindske angsten forbundet med følelser, impulser og tanker der opfattes som værende forbudte eller uacceptable (Frederickson, 2013). Det kan ses som en mekanisme, der automatisk afværger følelser og realiteter, der ellers ville igangsætte angst. Tanken er, at forsvar hindrer os i at se virkeligheden præcist, og derved kan vi ikke respondere på denne virkelighed på en adaptiv måde (Frederickson, 2013). Forsvar kan 20

22 ligeledes være interpersonelt rette, for at forhindre følelsesmæssig intimitet med andre (ibid.). Begrebsafklaring Begreberne forsvar og modstand bruges ofte i flæng, som mere eller mindre overlappende termer (Davanloo, 2000). Davanloo operationaliserer sin anvendelse af begreberne på følgende måde, hvilket vil følges i specialet: Forsvar: any mechanism used for the avoidance of the true feeling og Modstand: the use of such defenses in the therapeutic situation. (ibid., s. 113). Forsvarskategorier I ISTDP opereres der med forskellige forsvarskategorier. De formelle forsvarsmekanismer og de taktiske (Della Selva, 2001, Frederickson, 2013). Der plæderes for, at formelle forsvarsmekanismer virker ved at holder følelser ude af bevidstheden. Dette gør de taktiske også, men hovedsageligt er de interpersonelt rettede og virker ved, at holde andre menneskellige relationer, inklusivt terapeuten, på afstand. I ISTDP er der fokus på, at adressere og blokere for disse forsvar, da teorien antager, at de blokerer for en dybdegående undersøgelse af det ønskede hovedfokus i terapien, nemlig følelserne, samt står i vejen for en terapeutisk alliance (ibid.). Figur 4.9 Udpluk af de mest anvendte forsvarsstrategier Formelle forsvar Repressive: Regressive: Intellektualisering Projektion Rationalisering Somatisering Minimering Fornægtelse Forskydning Udageren Reaktionsdannelse Impulsudladning (Della Selva 2011 s. 25) Taktiske forsvar Verbale: Non-verbale: Vag/generel Undgåelse af Spredt/ufokuseret tale øjenkontakt Sarkasme Tendens til at smile og Trættekærhed le Grådlabilitet Korslagte arme/ben 21

23 4.2.4 Angst Indenfor ISTDP hersker teorien, at enhver følelse der truer vores tryghed i vore primærrelationer, opleves som farlig for vor overlevelse og derfor igangsætter angst (Frederickson, 2013). Teorien antager, at angst signalerer at vore indre følelser er en trussel, og mobiliserer os til, at beskytte os selv psykisk. Angsten har den interpersonelle dimension, at den har til hensigt, helt fra barndommen, at hjælpe os med at undgå at miste mellemmenneskelige relationer, og advare os mod et traume (ibid.). Et traume skal her forstås som en: omfattende adskillelse fra, eller tab af, et elsket objekt eller et tab af dets kærlighed. (Della Selva, s. 21). I ISTDP opereres der med tre primære kanaler hvorigennem angsten kan manifestere sig i vores krop. Figur 4.10 Baner til udledning af angst i kroppen Bane 1 Angstsymptomer i den tværstribede muskulatur (Frederickson, 2013 & Have-De Labije & Neborsky, 2012) Knyttede hænder Sukken, ticks Spænding i arme, skuldre hals, ben og fødder Spændinger i kæben: skære tænder, bide Spændingshovedpine Bane 2 Angstsymptomer i den glatte muskulatur Bane 3 Angstsymptomer i kognitive/perceptuelle forstyrrelser Øget tissetrang og frekvens Diarre, kvalme, opkastning Migræne, astma, vaklende ben Tør i mund, hals og øjne Sveden, kolde hænder, accelerering af hjerterytme Forstyrrelse i tankeproces: (usammenhængende, forsinket eller accelereret) Forstyrrelser i tankeindhold: (forstyrret orientering mod tid, sted og personer) Forstyrrelse i perception: Tunnelsyn, tinnitus, hallucinationer og dissociation Der plædere for, at terapeutens direkte og hurtige fokus på følelser i terapien vil igangsætte angst. Da det er vigtigt at patientens angst ikke når et utolererbart niveau, plæderes der for vigtigheden af, at terapeuten er opmærksom på hvor patientens angstniveau befinder sig. Dette læses ud af patientens kropssprog, gennemgået i de tre angstkanaler (Frederickson, 2013, Davanloo, 2000). Udviser patienten et angstniveau med hovedvægt af symptomer fra bane 2 og 3, 22

24 plæderes der for vigtigheden af at angstregulere, inden man igen i terapien skifter fokus over på følelserne. 5.0 Sessionernes Opbygning 5.1 Sessionernes opbygning i CBT Rækken af sessionerne indenfor kognitiv terapi, begynder med en evalueringssession. I CBT påpeges vigtigheden af, at evaluere patienten tilbundsgående for at få en præcis caseformulering og konceptualisering af den enkelte patient, for efterfølgende at kunne planlægge behandlingsforløbet. Evalueringen sker efterfølgende løbende i de andre sessioner for at bekræfte eller afkræfte diagnose og konceptualisering. Evalueringen har ligeledes til hensigt, at medvirke til, at skabe en god terapeutisk alliance. Den første reelle terapisession er lidt anderledes struktureret end de efterfølgende. Denne inkluderer og har til hensigt at etablere kontakt, skabe tillid og indgyde håb. At vænne patienten til den kognitive interventionsmetode, psykoedukation om patientens lidelse, terapiprocessen samt om de kognitive modeller. At begynde at få løst påtrængende problemer og/eller få patienten adfærdsmæssigt aktiveret. De efterfølgende sessioners opbygning er struktureret, og gentages i højere eller mindre grad, session for session (Beck 2013). Figur 5.1 Typisk sessionsopbygning i CBT Kort opdatering ift. sidst, samt humørtjek Overgang fra forrige session Opstilling af dagsorden Gennemgang af hjemmeopgaver Diskussion af emner på dagsordenen, fastlæggelse af nyt hjemmearbejde og løbende opsummeringer Afsluttende opsummering og feedback (Beck 2005, s. 61) 23

25 I CBT er sessionerne strukturerede, og følger en klar linje hele vejen igennem. Generelt startes der med et humørtjek. Dette kan både indeholde en subjektiv vurdering, eller et kvantitativt skøn på en skala. Dette for at kunne se om der er fremskridt i terapien. Efterfølgende opstilles kort en dagsorden, der giver patienten mulighed for, at reflektere over og prioritere de emner som patienten har mest brug for at tale om i den pågældende session. Så følger en ajourføring omhandlende information fra den forgangne uge, hvor der lægges vægt på, at spørge efter de positive hændelser, som evt. kan bruges senere i forløbet. Derefter følger en gennemgang af patientens hjemmearbejde. Når dette punkt er afsluttet, følger en prioritering af de forskellige emner på dagsordene, hvilket patient og terapeut foretager i fællesskab. Der kan være situationer, hvor man opdager, at der er omstændigheder der gør, at det giver mest mening ikke at følge dagsordene, og i den forbindelse pointeres det, at det er vigtigt at en sådan afvigelse bliver gjort eksplicit og med patientens samtykke. Patienterne får mulighed for, at være aktiv og tage ansvar, ved at de inddrages i processen, og på dette tidspunkt ved, at de selv giver udtryk for, hvilket problem på prioritetslisten de vil starte med at tale om. Først startes der med, at man samler oplysninger om problemet, og derefter konceptualiserer det i henhold til den kognitive model. Der besluttes i fællesskab, hvilken del af den kognitive model der tages udgangspunkt i, tanker, følelser, adfærd eller fysiske reaktioner. Sessionerne igennem foretager terapeuten periodiske opsummeringer af problemet kort og præcist gennem anvendelse af patientens egen ordvalg, for at der er enighed om det væsentlige i problemet. Terapeuten beder også patienten om at opsummere pointerne som patienten har forstået det. Disse opsummeringer spiller en vigtig rolle i CBT. Målet med dette er, at fokusere patientens opmærksomhed på de vigtigste punkter i sessionen. Endeligt er et vigtigt punkt, at terapeuten beder patienten om feedback, enten mundtligt eller skriftligt efterfølgende. Negativ feedback indikere problemer i den terapeutiske alliance, som terapeuten derigennem kan få øje på og tage sig af (ibid., Arendt & Rosenberg, 2012). 24

26 5.2 Sessionernes opbygning i ISTDP Davanloo har udformet en fremgangsmåde, kaldet den centrale dynamiske sekvens, som kan fungere som ledetråd for interventionsforløbet (Della Selva, 2001). Der redegøres for, at ikke alle sessioner følger denne linje stringent, og at der ofte vil være overlap eller faser hvor man går i spiral de forskellige faser imellem (Davanloo, 2000). Denne dynamiske sekvens omfatter forskellige faser med tilhørende teknikker, hvilket der kort vil redegøres for efterfølgende, med hovedfokus på de mest centrale elementer Den centrale dynamiske sekvens I den første fase, udforskes patientens vanskeligheder, og der fokuseres på, hvad det specifikt er patienten ønsker hjælp med (Davanloo, 2000). I ISTDP anbefales en fænomenologisk udspørgen, med fokus på følelser, samt aktuelle og konkrete eksempler på patientens problemer. Dette da man mener det er vigtigt at identificere hvad der aktuelt har udløst patientens vanskeligheder, for at forstå arten af problemet. Den eneste udfordring på dette stadie for patienten skal være, at give konkrete oplysninger der medvirker til, at få afgrænset problemerne (Della Selva, 2001). Den efterfølgende fase er domineret af en teknik kaldet pres. Pres er et af de basale principper i ISTDP teknikken. I denne fase lægger terapeuten et pres på patienten i et forsøg på at nå patientens følelser direkte. Dette gennem støt og systematisk at øge presset mod de undgåede følelser (Davanloo, 2000). Målet for denne intervention er, at bringe modstand og overføringsfølelser ud i det åbne så hurtigt som muligt (Sadock & Sadock, 2005). Teorien antager, at det snævre fokus på forsvaret og presset på patienten om at lægge det væk, forårsager intense modsatrettede følelser overfor terapeuten, kaldet overføringsfølelser. Presset der udføres her, er rettet mod, at styrke den terapeutiske alliance, og hjælpe patienten med, at se det maladaptive potentiale der ligger i patientens forsvar (Della Selva, 2001.). 25

27 Figur 5.2 Tekniske interventioner til at udøve pres At bede patienten om at være mere specifik, spørge efter specifikke eksempler. At dirigere interviewet hen på signifikante områder og spørge om uddybende information her. At fokusere på erfaringen af følelsen. At fokusere på impulsen. At komme med klarificerende bemærkninger og konfronterende bemærkninger ved at gøre noget klart der er sandt, men som patienten ikke har lyst til at se på. At fokusere på fantasier. At gøre eksplicit hvad patienten antyder men undgår. At dirigere patientens opmærksomhed hen på de nonverbale ledetråde, de somatisk baner. At blokere ved ikke at svare (Davanloo, 2000) Pres og udfordring, som bliver beskrevet efterfølgende, er ikke helt separate kategorier, noget pres indeholde et element af udfordring (Ibid.). Udfordring opfattes som værende en nøgleteknikken i ISTDP (Davanloo, 2000). Fasen med udfordring begynder når patienten kan se sine forsvar mod sine følelser, og at disse står i vejen for det terapeutiske arbejde (Della Selva, 2001). Der plæderes for, at det er yderst vigtigt, at jeget er vendt mod dets forsvar (at patienten ved det er forsvar og ønsker at komme af med det) før terapeuten begynder med pres og udfordring, ellers kan patienten føle sig angrebet i stedet for at det er forsvaret der er angrebet. Dette sikres gennem at vende patientens opmærksomhed på forsvaret samt gennem det at forklare patienten om og klarlægge forsvarets natur for patienten (ibid., Davanloo, 2000). Udfordrings interventionen består bl.a. i, at terapeuten modsige, udfordre eller blokere modstanden, og befinder sig i et spekter der strækker sig fra relativ mild, 26

28 til utrolig kraftfuld, og kulminerer i det frontale sammenstød med modstanden, der beskrives senere. Davanloo beskriver, at en del af patienten, den del der identificerer sig med forsvaret, bliver vred over denne disrespekt, som udfordringen udgør. En anden del af patienten begynder at vende sig imod forsvarene og er taknemlig for hjælpen mod disse. Dette skaber en spænding mellem to kræfter beskrevet som modstand og terapeutisk alliance. Teorien antager, at disse kræfter altid er i aktivering overfor hinanden og ser det som terapeutens opgave, at tippe vægten så den terapeutiske alliance får overtaget. Systematisk udfordring begyndes ikke før at modstanden er hångribelig mellem patient og terapeut. F.eks ved at patienten specifikt og vedvarende modstår terapeutens forsøg på at nå følelserne i terapien. Udfordring vil først have maksimal effekt når patienten ikke kan undgå at vedkende sig dette. Derfor plæderes der for, at terapeuten opretholder og øger presset, samtidigt med at udfordringen tilbageholdes, indtil der vurderes, at dette punkt er nået (ibid.). Under hele processen overvåges angstniveauet, for at se gennem hvilken kanal angsten udtrykkes, for at være opmærksom på, om interventionen er udholdelig for patienten, eller om der må angstreguleres (ibid.). En teknik der opregnes som værende magtfuld, og som den mest komplekse interventionsteknik indenfor ISTDP, kaldes frontalt sammenstød (Have De Labije & Neborsky 2012, Davanloo, 2000). Denne anvendes når der er modstand i overføringen, eller når patientens karakteristiske forsvar kan ses i overføringen. Frontalt sammenstøds teknikken strækker sig over et spekter der går fra en enkelt form til en kæde af sammenhængende frontale sammenstød. Målet for denne teknik er at blokere alle forsvar der vedligeholder modstandskræfterne, at intensivere overføringsfølelserne, at tilte kræfterne mellem alliance og modstanden til alliancens fordel samt endeligt at løsne patientens psykiske system for at gøre det ubevidste lettere tilgængeligt (ibid.). 27

29 Figur 5.3 Tekniske interventioner til at udøve frontalt sammenstød/udfordring Udpege og lægge vægt på problemet og dets effekt på patientens liv Klarificer nøgleforsvarene med tryk på modstand mod emotionel nærhed med terapeuten og parallellen med modstand mod emotionel nærhed med andre personer i patientens liv At holde patienten ansvarlig Lægge vægt på patientens egen frie vilje, at patienten er den primære person bag det at han søger hjælp samt patientens beslutning om at være en partner i arbejdsalliancen. Lægge vægt på partnerskab mellem terapeut og patient, og patientens mål Udpege konsekvenserne af modstanden Udfordre og læge vægt på de selv-destruktive aspekter i modstanden og i overføringsmodstanden Påpege det selvdestruktive og saborterende aspekt i det karakteristiske forsvar Deaktivering af overføringen nægte at påtage sig en rolle som patienten ønsker at pålægge terapeuten ( Davanloo, 2000, Have De Labije & Neborsky, 2012) Der plæderes for, at presset opretholdes indtil man ser tegn på at følelser og impulser er tæt på overfladen. Herefter skal fokus skiftes til en direkte oplevelse af følelserne i overføringen ved en opfordring til patienten om at være åben og ærlig omkring disse følelser (Davanloo, 2000, Della Selva, 2001). Der argumenteres for, at modstanden øges jo mere angsten øges over at de tidligere forbudte følelser og impulser kommer frem. Der påpeges, at den øgede modstand ikke er et tegn på, at terapeuten skal stoppe processen, under forudsætning af, at angstniveauet er udholdeligt, men ses som et tegn på, at overføringsfølelserne er ved at vågne, hvilket betragtes som værende nøglen til at låse det ubevidste op. Davanloo sætter oplevelsen af overføringsfølelserne helt i centrum i ISTDP. 28

30 Der gøres rede for, at overføringsfølelser er sammensatte, og at man ofte ser vrede efterfulgt af skyld, sorg og endeligt kærlige følelser. Der påpeges vigtigheden af, at alle følelserne i overføringen opleves (Ibid. Sadock & Sadock, 2005). Indenfor ISTDP ser man nøglen til at låse det ubevidste op som værende det, at overføringsfølelserne bliver udtrykt frit. Der plæderes for, at efter dette gennembrud af følelser i overføringen følger det, at betydningsfulde erindringer og associationer dukker op, og at der ofte knyttes spontant forbindelse til fortiden. Når forsvar og modstand igennem de beskrevne teknikker er fjernet helt, skabes der direkte adgang til det ubevidste. Dette gør det muligt nu at undersøge patientens livshistorie uden de fordrejninger og upræcisheder som kommer fra forsvaret (Della Selva, 2001). Indenfor ISTDP opereres der med forskellige niveauer af åbning af det ubevidste, der dog af pladsmæssige årsager ikke tages videre op her. Efter disse processer, er der fokus på en systematisk analyse og tolkning af overføringen. Dette er interventionsteknikker der følger efter de andre teknikker, og består i en genanalyse af det terapeutiske forløb. Der plæderes for, at dette har til hensigt at tydeliggøre de opnåede indsigter yderligere for patienten, for at understøtte forandringsprocessen. Her er der fokus på, at skabe meningsfulde forbindelser både til konflikttrekanten og til persontrekanten med kobling af nutidige figurer, figurer i dynamisk fortid (ex forældre) og terapeut/overføring. Dette for at fordre en vedvarende karakterændring. Målet for behandlingen er, at patienten bliver i stand til at erkende, rumme og integrere hele spektret af menneskellige følelser (ibid.). 6.0 Analyse og Diskussion af de to Interventionsformer Ser man på fremgangsmåderne indenfor CBT og ISTDP ser det ud til, at der overordnet er visse ligheder. Først og fremmest er det begge interventionsmetoder der går efter at være effektive tidsmæssigt, og som derved kan tilbyde behandling indenfor en tidsbegrænset ramme, på typisk mellem 5 og 20 sessioner for CBT og mellem 1 og 35 i ISTDP (Sadock & Sadock 2005) alt efter den pågældende problematik og sværhedsgrad. At terapierne stræber efter at tilbyde effektiv behandling indenfor en tidsmæssig begrænset periode, kan ses 29

31 som en styrke ved begge, i forhold til at gøre behandlingen mere attraktiv både økonomisk, men også i forhold til, at det give håb om bedring indenfor en overskuelig tidsperiode. Begge terapiformer inkorporerer en grad af struktur i fremgangsmåden, hvor der i begge foreligger modeller til anvendelige fremgangsmåder, interventionsmetoder der kan anvendes på specifikke tidspunkter og rækkefølger i sessionerne. Dog argumenteres der ved begge for, at disse fremgangsmåder fungerer som en rettesnor for terapien og ikke som noget man som terapeut slavisk skal følge. Derved bliver der spillerum til i begge interventioner, at afvige fra den vanlige procedure, hvis det vurderes nødvendigt. Dette må også opregnes for en styrke ved terapierne, især set i forhold til, at studier indikerer et større udbytte af terapi, for personer med svære og komplicerede lidelser, når terapeuten har erfaring til at vide hvornår det er hensigtsmæssigt at fastholde strukturen eller afvige fra denne (Roth & Fonagy, 2005). Der opereres indenfor begge metoder med specifikke teknikker der er søgt at være direkte rette de mekanismer man hver især antager er skyld i og vedholder den psykiske lidelse. De enkelte elementer der indgår i terapiformerne er meget forskellige, og vil diskuteres senere. Fælles for dem kan siges at være, at de begge søger at være direkte, samarbejdende, konfronterende og inddrager klienten på en sådan måde, at denne ikke forholder sig passiv, men tager aktivt del i og er medansvarlig for egen behandling (Sadock & Sadock, 2005). Dette kan også ses som en styrke ved terapierne, da det modvirker at tiden trækkes ud. I begge terapiformer plæderes der for vigtigheden af, at patienten selv er aktivt deltagende. Det ses ikke som værende nok at patienten bare møder op og passivt fortæller om hvad der foregår i sit liv. Det er vigtigt at patienten kan og vil tage aktivt del i selve behandlingsprocessen, engagerer sig i og har mod til, at arbejde med de anvendte teknikker (Frederickson, 2013). Indenfor CBT strækker patientens aktive deltagelse sig endda ud over selve terapisessionen ved, at en del af den kognitive behandling inkluderer hjemmearbejde og adfærdseksperimenter der skal udføres udenfor terapirummet. Den aktive deltagelse der forventes af patienten i begge terapier, kan både ses som en styrke, men også som en svaghed ved terapierne. Styrken kunne ligge i, 30