Fra Undren til udvikling af ny viden

Transkript

1 Bente Thorup Dalsgaard Sygeplejerske, IBCLC Barselsafsnit 11 Vejleder: Helle Haslund, Sygeplejerske, MSA og PhD Fra Undren til udvikling af ny viden Nonfarmakologisk pleje af nyfødte børn af mødre med diætbehandlet Gestationel Diabetes.

2 Baggrund Børn af GDM mødre fik i 2008 fast udregnet tilskud af modermælkserstatning og blodsukkermålinger efter skema på barselsafsnittet. Resultatet var børn der var forkvalmede, gylpende og uden interesse i at sutte hos deres mor. Plejepersonalet havde en fornemmelse af, at disse børn blev overbehandlede. Efter min IBCLC-certificering i 2008 opstod muligheden for, at undersøge plejen af GDM-børn i et ammeperspektiv.

3 Motivation Min undring havde afsæt i forskningsbaseret viden om naturlige ressourcer i form af hud mod hud kontakt og colostrums effekter i det normale nyfødte barn. Jeg ville undersøge om denne viden havde udviklingspotentiale i plejen af de mature GDM børn, der muligvis blev overfyldt med erstatning og derfor ikke fik etableret amning så tidligt som andre børn.

4 Opstart af ny pleje til GDM børn Forslaget til at ændre praksis blev velvilligt modtaget af både obstetrikere og pædiatere og vores nye flowchart blev taget i brug Målet var at øge brug af naturlige ressourcer og kompetencer i de første 12 timer som forebyggelse af hypoglycæmi og dermed forstyrre mor-barn dyaden så lidt som muligt. Hypotesen var at fri adgang til brystet mens barnet er hud mod hud sikrer større indtag af colostrum og bedre overgang til livet udenfor livmoderen.

5 Rasa Cipliene & Bente Dalsgaard. 1 udgave maj 2009, Nyeste udgave 2013

6 Ændringer i mor-barn-dyadens forløb Hud mod hud og hyppig amning på fødegangen, dvs vægt, længde osv bør vente til 2 timer pp, (hud mod hud blev først NIP-indikator okt. 2010, 1½ år efter) Blodsukker måles først 2 tpp, så vi er ovre den første tilpasningsfase, hvor bs dykker fysiologisk og stiger, også uden amning/tilskud. Ved 2 og 4 timers bs 2.5 mmol/l fri amning og så meget hud mod hud som muligt de første 12 timer = meget ro om mor og barn. Ved bs 2.4 mmol/l gives kun en lille mængde (3 ml/kg) udmalket modermælk eller mme til barnet og bs checkes igen efter 2 timer. Målet er 2 blodsukre 2.5 mmol/l

7 Forskningsspørgsmål Er flowchartet sikkert og anvendeligt? Prospektivt blev blodsukre, GA, vægt, fødselsmåde, ammefrekvens, hud mod hud, tilskud registreret på alle gdm-børn indlagt på afd. Er ændringen en forbedring ifht tidligere? For at undersøge dette ifht amning blev der retrospektivt indsamlet data på 141 forløb med gdm-børn på afd fra okt 06 til marts 09.

8 Effekt outcome 417 registrerede børn på B11 fra til (Neobørn er ikke talt med) 89 % af disse børn har normale blodsukre og kan derfor udelukkende ammes og ikke få andet end mors mælk. De sidste 11 % får måske kun 9-12 ml ekstra en enkelt gang de første 12 timer. Mange flergangsfødende vælger at tage hjem efter 12 timer, fortrolige med deres barn og amningen.

9 Resultater Mean bs er 3.28 ± 0,81 mmol/l før flowchart og 3.38 ± 0.74 mmol/l efter. KONKLUSION Blodsukkeret er på samme niveau, endda lidt højere. Børnene har allerede her undgået ml tilskud og har alligevel et normalt blodsukker.

10 Hvordan ser det ud efter 4 timer? Blodsukkeret er efter 4 timer stadig på samme niveau, endda lidt højere nu end efter den gamle procedure. Før var mean 3.18 ± 0,78 mmol/l og efter ændring er det 3.39 ±0.57 mmol/l. Der ses mindre spredning nu. Værdierne svarer til de værdier, der var resultatet fra HAPOstudiet i 2010

11 Hypoglycæmitilfælde Der er 7,2 % med hypoglycæmi efter 2 tpp mod 16.4 % før (p< 0,002).(ikke vist) 4 timer pp er der 4.2 % med hypoglycæmi mod 14.8 % før.(p =0) Disse 4.2 % med mild hypoglycæmi opdages ikke ved brug af DPS s flowchart fra 2010(rev 2014), hvor bsmåling stopper efter 2 timer.

12 Samlet vurdering de første 4 timer Kun 11 % har bs < 2.5 mmol/l mod 23 % før. Blodsukker 1tpp fra de retrospektive forløb er IKKE medtaget, da vi ved at dette blodsukker er fysiologisk lavt og derfor ikke gør andet i dette tilfælde end at øge antallet af børn med hypoglycæmi før til 38 %!

13 Amning En øgning på 77 % flere amninger på de første 6 timer er en signifikant forbedring. Dermed har børnene formentlig indtaget væsentlig mere råmælk end børnene før ændringen.

14 Amning de første to timer efter fødslen

15 Tilskudsmængde Vi har anvendt Wights anbefalinger fra 2006 om tilskud: 3-5 ml/kg svarer til størrelsen af mavesækken. For store mængder tilskud stresser barnet tydeligt og resulterer i nedsat parasympatisk aktivitet. Med de nye reducerede mængder presses barnet ikke og det kan nemmere være håndudmalket mælk der gives. Normoglycæmisk tilstand er opnået med mindst mulig intervention.

16 Konsekvens 38 % nyfødte, der ikke diede efter fødslen er nu reduceret til 7 %! (Incl de kvinder der ikke ønsker at amme) Børnene er rolige og veltilpassede, mødrene er tidligt fortrolige med deres nyfødte og børnene viser, at de ved hjælp af tidlig hyppig indtagelse af råmælk mens de ligger hud mod hud ved deres mor klarer omstillingen efter fødslen på trods af deres øgede risiko for hypoglycæmi. Disse forløb er pludselig blevet nemme forløb i afdelingen

17 Amning hjælpestoffer næringsstoffer non farmakologiske faktorer til forebyggelse af hypoglycæmi Hud kontakt: hud mod hud feedbackmekanismer mellem mor og barn. tegn på god sutteteknik mors observationer sundhedsprofessionelle observationer og vurderinger

18 Fremtid.perspektiver Lokalt arbejdes der for, at bruge 5-15 minutter på håndudmalkning, så barnet får råmælk i stedet for modermælkserstatning. Kan flergangsfødende gdm-diæt udskrives efter 4 timer, hvis ammekvaliteten er normal? Kan vi spare ressourcer indirekte ved at sikre en mere naturlig opfølgning på den unaturlige start? Målet er at undersøge overføringsværdi til andre instrukser med Early Feeding. Ex. nyfødte med lav apgar og lav PH som de første. (Understøttes af Persson 2009, Tozier 2013, ABM 2014) Vi må arbejde målrettet på at udnytte colostrums egenskaber til fordel for mor og barn.

19 Bente Thorup Dalsgaard Sygeplejerske, IBCLC Barselsafsnit 11 Neonatal Hypoglycæmi Bruges Best Practice til nyfødte i Danmark?

20 Neonatal Hypoglycæmi Det vides ikke, hvilket blodsukkerniveau, der er mest sikkert Vi er alle bange for at et barn får senfølger efter hypoglycæmi Det vides ikke, hvor grænsen går mellem skade/ ikkeskade Det vides ikke, hvor kort eller lang en tidsperiode med et lavere blodsukker skal være, før det giver følger Oplægget er baseret på viden om nyfødte 35. Præmature derunder har jeg ingen forudsætninger for at tale om.

21 Burns: Patterns of cerebral injury and neurodevelopmental outcomes after symptomatic neonatal hypoglycemia. Pediatrics Alle var symptomatiske 37 Median bs på 1.0 mmol/l. 86 % havde bs 1.5 mmol/l 1 el flere gange. Spredning over timer, flest 1. døgn. Alle havde neurologisk dysfunktion indenfor 1 uge. 40 % IUGR (flest asymmetriske) Overvægt af mødre med DM eller hypertension Akut sectio pga barnet. 18 mdr: børn med forbigående tidlig hypoglycæmi eller ingen kramper udviklede sig normalt trods WM-skade, undtaget 1 barn. Win Tin 2014: 566 præmature: 47 længerevarende svær hypoglycæmi Samme udvikling som parrede kontrolbørn hhv 2 og 15 år efter.

22 Normale børn Glucose er én af mange energikilder for det nyfødte barn. Hoseth 2000: laveste blodsukker 1.4 mmol/l 1 time efter fødslen, median 3.1 mmol/ l (1.4 til 5.3) Hapo studiet 2010: Mean 3.2 mmol ± 0.9. Hjælpesystemer: Ketogenese: Normale nyfødte har en optil 40 x kapacitet af en voksen til at starte ketogenese, som skaffer energi til barnet. Laktat: betragtes som skurk men er også en stor energi kilde, da 2 x lactat = glucose.

23 Processer og tilførsel via colostrum Glycogenolyse = omdannelse af glycogen Gluconeogenese = nydannelse af glucose Lipolyse = omdannelse af fedt til frie fedtsyrer Ketogenese = udnyttelse af frie fedtsyrer til energi Colostrum indeholder: Oligosaccharider, Laktat, laktose Fedtsyrer, monoumættet fedt, fedtmolekyler er store, energitætte og medbringer selv bl.a lipase. Aminosyrer og proteiner, Vækstfaktorer til hurtig transport af næringsstoffer.

24 Alternative tilgange: Neonatal Hypoglycæmi er ikke en egentlig diagnose, men en beskrivelse af en tilstand. En tilstand, hvor barnets metaboliske tilpasningsevne er reduceret og DERFOR får hypoglycæmi. Alle nyfødte har en back-up plan i form af alternative energikilder, nogle børn dog i reduceret grad og DE er i risiko for hypoglycæmi. Cornblath,M.; Hawdon,J.M.. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds Pediatrics, 2000, 105, 5, , Der sker rigtig meget lige nu på det lægefaglige område (Win Tin 2014): Nye forslag er at asymptomatiske børn er hypoglycæmiske med et bs < 2.0, også ved næste måling, altså over længere tid og ikke kun én værdi. Der må kun være én måling < 1.0, behandles straks Ved symptomer skal der også reageres med det samme v bs< 2.5 Dét er lægefaglige beslutninger, som vi måske får at se.

25 Hvem er Risikobørn? Harris 2012, Sugar baby study: udaf 514 risikobørn havde 51 % bs < 2.6 mmol/l, 20 % < 2.0. Fordelingen i grupperne er helt ens. 79 % var asymptomatiske 15 % var for trætte til at sutte 7 % sitrede ved lavt bs gives dextrose gel Kun mælk ud over amning (mm, mme), hvis barnet ikke ville sutte.

26 Burde vi tænke: Hvad er dette barns specifikke evne til metabolisk tilpasning efter fødslen og hvordan støtter vi barnet bedst i denne proces og stadig forebygger skade? Incidence of Neonatal Hypoglycemia in Babies Identified as at Risk Deborah L. Harris J of Pediatrics

27 Særlige risikobørn IUGR børn kan være meget uforudsigelige. Deres pancreas kan være overaktiv og dermed udsende for meget insulin og pancreas kan være hæmmet. Særlig de børn der er asymmetriske i deres vækst. Preterme DM-børn, særlige problemer.

28 Søgning af litteratur En hurtig PubMed søgning giver følgende: 1.#Neonatal hypoglycemia #Breastfeeding #Colostrum #human milk

29 Early feeding Der er ingen enighed om definition på Early Feeding. Meget lokalt. Early Feeding kan være tidlig hyppig amning, sukkervand, modermælk, modermælkserstatning, dextrosegel. Mængde:? Tidspunkt? Hyppighed? Hawdon: førhen sendte børnene hurtigt mælken tilbage til den velmenende afsender Udover amning som metode er der mange modeller og ingen af dem er evidensbaserede. I 2014 kommer der stadig artikler om neonatal hypoglycæmi, der ikke skriver om ernæring overhovedet.

30 Modermælkserstatning og hjælpestoffer De Rooy s studie fra 2002 viser: I et prospektivt studie med i alt 165 børn blev børnenes ketogenese undersøgt. Heraf 61 SGA og 39 LGA. Dén gruppe, der er tættest på en af vores målgruppe er Large for Gestational Age børnene. Her påvises det med signifikant forskel at amning øger ketogenesen og at amning + modermælkserstatning ikke har så god respons. Flaskebørn danner stort set ikke ketonstoffer i starten, først efter 12 timer. Der var også IUGR og DM-børn med. Det kan antyde, at mme reducerer barnets evne til modregulering og selvhjælp.

31 Forebyggelse i ammeperspektiv og Baby Friendly Konventionel tilgang Individuel tilgang 60 ml/kg/døgn mm el mme øges med 20 ml/kg/døgn x 8(-12). Valle/casein: 40:60 mme = nedsat ventrikeltømning. Vi måler stadig 1 t bs Ved lav bs øges til 125% eller 150% af mængden. Glucose-infusion Adskillelse af mor og barn ABM Protocol 2014: 1-3 ml/kg (optil 5 ml/kg) gerne hver 2. time. Hurtig passage af mm, alle hjælpestoffer er med. Valle/casein: 90:10 Bergmann: mavesækkens størrelse; lige før fødslen drikker barnet ca 10 ml/ gang. Refererer til studier der angiver ventiklen til hhv 10, 12, 15, 20 ml. Anbefaler små hyppige amninger/ suppleringer, så barnet ikke stresses og bruger mere glucose end det tilføres! Ward-Platt: Laktat er the good guy og et veloxideret, velcirkuleret barn har alle muligheder for at kompensere. Dextrose-gel??? Antenatal udmalkning af råmælk til DMbørn??

32 Hvordan forholder vi os til dette? Vi kan ikke ændre instrukser for hypoglycæmi håndtering, det er en lægefaglig opgave, kan vi alligevel gøre en forskel i profylaktisk øjemed? Har vi et ansvar for at være kritiske overfor gamle strategier? og dermed assistere pædiatere i forebyggelsesarbejdet? Hvordan kan vi balancere forebyggelse og ikke-skade princippet, når det også drejer sig om naturlig ernæring, mor-barn kontakt og medicinske interventioner? Kan vi med vores viden om colostrum og naturlige processers effekt ændre praksis for disse børn? Hvordan kan vi som sundhedsprofessionelle øge antallet af risikobørn, der tidligt får mors mælk, selv om det ikke sutter? Hvordan vil det ændre vores praksisarbejde? Hvordan klædes novicen, og vi, på til en Watch and Wait tilgang til hypoglycæmiforebyggelse?

33 Mon ikke hypoglycæmi forebyggelse kvalitativt kan komme videre end i 2014?

34 Tak fordi I lyttede

35 Referencer, gdm CHERTOK, I.R., RAZ, I., SHOHAM, I., HADDAD, H. and WIZNITZER, A., Journal of human nutrition and dietetics : the official journal of the British Dietetic Association, 22(2), pp CHRISTESEN, H.T. and ESBERG, G., 2014-last update, Hypoglykæmi flowcharts. DPS. Available: 9K2D8Y/$FILE/Hypoglyk%C3%A6mi%20-%20neonatal%20Flowcharts%20Maj% pdf [0916, 2014]. CORDERO, L., TREUER, S.H., LANDON, M.B. and GABBE, S.G., Management of infants of diabetic mothers. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 152(3), pp CORNBLATH, M., HAWDON, J.M., WILLIAMS, A.F., AYNSLEY-GREEN, A., WARD-PLATT, M.P., SCHWARTZ, R. and KALHAN, S.C., Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics, 105(5), pp CSONT, G.L., GROTH, S., HOPKINS, P. and GUILLET, R., An evidence-based approach to breastfeeding neonates at risk for hypoglycemia. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing : JOGNN / NAACOG, 43(1), pp DE ROOY, L. and HAWDON, J., Nutritional factors that affect the postnatal metabolic adaptation of full-term small- and large-for-gestational-age infants. Pediatrics, 109(3), pp. E42. DOBSON, L.Z., VIBEKE, God blodsukkerregulering kun for barnets skyld? 25(nr 4), pp FLORES-LE ROUX, J.A., SAGARRA, E., BENAIGES, D., HERNANDEZ-RIVAS, E., CHILLARON, J.J., PUIG DE DOU, J., MUR, A., LOPEZ-VILCHEZ, M.A. and PEDRO-BOTET, J., A prospective evaluation of neonatal hypoglycaemia in infants of women with gestational diabetes mellitus. Diabetes research and clinical practice, 97(2), pp HARRIS, D.L., WESTON, P.J. and HARDING, J.E., Incidence of neonatal hypoglycemia in babies identified as at risk. The Journal of pediatrics, 161(5), pp

36 HERNANDEZ-RIVAS, E., FLORES-LE ROUX, J.A., BENAIGES, D., SAGARRA, E., CHILLARON, J.J., PAYA, A., PUIG-DE DOU, J., GODAY, A., LOPEZ-VILCHEZ, M.A. and PEDRO-BOTET, J., Gestational diabetes in a multiethnic population of Spain: clinical characteristics and perinatal outcomes. Diabetes research and clinical practice, 100(2), pp HOSETH, E., JOERGENSEN, A., EBBESEN, F. and MOELLER, M., Blood glucose levels in a population of healthy, breast fed, term infants of appropriate size for gestational age. Archives of disease in childhood.fetal and neonatal edition, 83(2), pp. F JENSEN, D.M., SORENSEN, B., FEILBERG-JORGENSEN, N., WESTERGAARD, J.G. and BECK-NIELSEN, H., Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association, 17(4), pp MAAYAN-METZGER, A., LUBIN, D. and KUINT, J., Hypoglycemia rates in the first days of life among term infants born to diabetic mothers. Neonatology, 96(2), pp MAAYAN-METZGER, A., SCHUSHAN-EISEN, I., LUBIN, D., MORAN, O., KUINT, J. and MAZKERETH, R., Delivery room breastfeeding for prevention of hypoglycaemia in infants of diabetic mothers. Fetal and pediatric pathology, 33(1), pp METZGER, B.E., PERSSON, B., LOWE, L.P., DYER, A.R., CRUICKSHANK, J.K., DEEROCHANAWONG, C., HALLIDAY, H.L., HENNIS, A.J., LILEY, H., NG, P.C., COUSTAN, D.R., HADDEN, D.R., HOD, M., OATS, J.J., TRIMBLE, E.R. and HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP, Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study: neonatal glycemia. Pediatrics, 126(6), pp. e ROZANCE, P.J. and HAY, W.W.,JR, Neonatal hypoglycemia--answers, but more questions. The Journal of pediatrics, 161(5), pp SARKAR, S., WATMAN, J., SEIGEL, W.M. and SCHAEFFER, H.A., A prospective controlled study of neonatal morbidities in infants born at 36 weeks or more gestation to Women with diet-controlled gestational diabetes (GDMclass Al). Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association, 23(3), pp

37 SOLTANI, H., DICKINSON, F.M., KALK, J. and PAYNE, K., Breast feeding practices and views among diabetic women: a retrospective cohort study. Midwifery, 24(4), pp TOZIER, P., Colostrum Versus Formula Supplentation for Glucose Stabilization in Newborns of Diabetic Mothers. 42(JOGNN The association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses), pp VAN HOWE, R.S. and STORMS, M.R., Blood glucose determinations in large for gestational age infants. American Journal of Perinatology, 25(5), pp WIGHT, N., MARINELLI, K.A. and ACADEMY OF BREASTFEEDING MEDICINE PROTOCOL COMMITTEE, ABM clinical protocol #1: guidelines for glucose monitoring and treatment of hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeeding medicine : the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 1(3), pp VANHALTREN, K. and MALHOTRA, A., Characteristics of infants at risk of hypoglycaemia secondary to being 'infant of a diabetic mother'. Journal of pediatric endocrinology & metabolism : JPEM, 26(9-10), pp WIGHT, N.E., Hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeeding medicine : the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 9(4), pp DALSGAARD, B. and ECK, K., 2013-last update, Klinisk retningslinje for nonfarmakologisk forebyggelse af neonatal hypoglycæmi og energitab hos nyfødte af mødre med diætbehandlet gestationel diabetes. Available: [0917, 2014].

38 hypoglycæmi BRAGG, J.J., GREEN, R. and HOLZMAN, I.R., Does early enteral feeding prevent hypoglycemia in small for gestational age neonates? Journal of neonatalperinatal medicine, 6(2), pp GEPHART, S.M. and WELLER, M., Colostrum as oral immune therapy to promote neonatal health. Advances in neonatal care : official journal of the National Association of Neonatal Nurses, 14(1), pp HARRIS, D.L., WESTON, P.J. and HARDING, J.E., Lactate, rather than ketones, may provide alternative cerebral fuel in hypoglycaemic newborns. Archives of disease in childhood.fetal and neonatal edition,. HARRIS, D.L., WESTON, P.J. and HARDING, J.E., Incidence of neonatal hypoglycemia in babies identified as at risk. The Journal of pediatrics, 161(5), pp HAWDON JM, Neonatal Hypoglycemia: Are Evidence-based Clinical Guidelines Achievable? 15(NeoReviews), pp. e91. HAWDON, J.M., Best practice guidelines: Neonatal hypoglycaemia. Early human development, 86(5), pp HAY, W.W.,JR, MCGOWAN, J.E., KALHAN, S., ADAMKIN, D., HAWDON, J.M., WILLIAMS, A.F., ROSENBLOOM, L. and WARD-PLATT, M.P., How low can I go? The impact of hypoglycemia on the immature brain. Pediatrics, 122(6), pp ; author reply 1412.

39 LANG, T.F. and HUSSAIN, K., Pediatric hypoglycemia. Advances in Clinical Chemistry, 63, pp MITANCHEZ, D., BURGUET, A. and SIMEONI, U., Infants born to mothers with gestational diabetes mellitus: mild neonatal effects, a long-term threat to global health. The Journal of pediatrics, 164(3), pp ROZANCE, P.J., Update on neonatal hypoglycemia. Current opinion in endocrinology, diabetes, and obesity, 21(1), pp SMITH, S., Every Drop Counts: Protecting High-Risk Neonates with Human Milk. october(infant, Child, & Adolescent Nutrition), pp TAYLOR, S.N., BASILE, L.A., EBELING, M. and WAGNER, C.L., Intestinal permeability in preterm infants by feeding type: mother's milk versus formula. Breastfeeding medicine : the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 4(1), pp TIN, W., Defining neonatal hypoglycaemia: a continuing debate. Seminars in fetal & neonatal medicine, 19(1), pp WARD PLATT, M., Lactate, glucose and the neonatal brain: it's time to challenge the paradigm. Archives of disease in childhood.fetal and neonatal edition,.

40 TOZIER, P., Colostrum Versus Formula Supplementation for Glucose Stabilization in Newborns of Diabetic Mothers. 42(JOGNN The association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses), pp The traditional approach of feeding formula to an asymptomatic breastfeeding term newborn at risk for hypoglycemia needs to be reevaluated in the context of evidence for safety and breastfeeding outcome

41 Tak til: Alle for den entusiastiske modtagelse af ændringen Margrethe Møller, obstetrisk overlæge for at sikre information i graviditeten Rasa Cipliene, pædiatrisk overlæge for at sikre det lægefaglige sikkerhedsnet under børnene og villighed til at medtænke naturlige aspekter. Maria Rodrigo-Domingo, biostatistiker for begejstret analyse af vores mange data. Karen Eck, sygeplejerske, MKS for støtte, sparring og problemløsning i processen Helle Haslund, MSA, PdD for vejledning. Kirsten Sloth for hjælp med database-styring Personale og ledelse på Barselsafsnittet for målrettet at medvirke i den forbedrede pleje og behandling af disse børn.