Neonatal Hypoglycæmi, naturlig forebyggelse Bruges Best Practice til nyfødte i Danmark?

Transkript

1 Bente Thorup Dalsgaard Sygeplejerske, IBCLC Barselsafsnit Neonatal Hypoglycæmi, naturlig forebyggelse Bruges Best Practice til nyfødte i Danmark?

2 Amning hjælpestoffer næringsstoffer Nyfødte af mødre med GDM non farmakologiske faktorer til forebyggelse af hypoglycæmi Hud kontakt: hud mod hud feedbackmekanismer mellem mor og barn. tegn på god sutteteknik mors observationer sundhedsprofessionelle observationer og vurderinger

3 Tilføjet slide efter oplæg Lokalaftalen er, at ligger hud mod hud de første to timer og at barnet dier inden overflytning til barselsafdeling. Hvis barnet ikke evner at sutte, hjælpes mor med håndudmalkning og barnet får mælken med det samme. Hvis barnet ikke har suttet inden overflytning bevares hud mod hud kontakten i overflytningen, evt som kænguro opbundet. På afdelingen hjælpes parret igen med at etablere amning. Hvis barnet ikke sutter, udmalkes mindst hver 3. time og barnet får mælken med det samme. Der opfordres til kontinuerlig hud mod hud. BD

4 GDM kvalitetsstudie Samlet vurdering de første 4 timer Kun 11 % har bs < 2.5 mmol/l mod 23 % før. Blodsukker 1tpp fra de retrospektive forløb er IKKE medtaget, da vi ved at dette blodsukker er fysiologisk lavt og derfor ikke gør andet i dette tilfælde end at øge antallet af børn med hypoglycæmi før til 38 %! Grundlag: Retrospektivt 141 børn. Prospektivt 417 børn.

5 Amning En øgning på 77 % flere amninger på de første 6 timer er en signifikant forbedring. Dermed har børnene formentlig indtaget væsentlig mere råmælk end børnene før ændringen.

6 Amning de første to timer efter fødslen

7 Neonatal Hypoglycæmi Det vides ikke, hvilket blodsukkerniveau, der er mest sikkert Vi er alle bange for at et barn får senfølger efter hypoglycæmi Det vides ikke, hvor grænsen går mellem skade/ ikkeskade Det vides ikke, hvor kort eller lang en tidsperiode med et lavere blodsukker skal være, før det giver følger Oplægget er baseret på viden om nyfødte 35. Præmature derunder har jeg ingen forudsætninger for at tale om.

8 Burns: Patterns of cerebral injury and neurodevelopmental outcomes after symptomatic neonatal hypoglycemia. Pediatrics Alle var symptomatiske % havde kramper. Median bs på 1.0 mmol/l. 86 % havde bs 1.5 mmol/l 1 el flere gange. flest 1. døgn. Alle havde neurologisk dysfunktion indenfor 1 uge. 40 % IUGR (flest asymmetriske) Overvægt af mødre med DM eller hypertension Akut sectio pga barnet. 18 mdr: børn med forbigående tidlig hypoglycæmi eller ingen kramper udviklede sig normalt trods WM-skade, undtaget 1 barn. Win Tin 2014: 566 præmature: 47 længerevarende svær hypoglycæmi Samme udvikling som parrede kontrolbørn hhv 2 og 15 år efter.

9 Hypoglykæmi, kohorte 404 børn i risiko for hypoglykæmi følges i 2 år. 53 % havde bs < 2.6 mmol/l Standard glucosemåling og kontinuerlig skjult glucose måling i de første 48 timer eller til stabilt blodsukker. Overraskende var der 23 %, der havde lavt blodsukker uden at det blev opdaget. Udvikling ved 24 måneder: Ingen signifikant forskel i neurologisk udvikling eller problemløsningsevne Det ses dog, at børn der lå højt i bs (>4) de første 12 timer efter et bs-fald fik laveste score i neurologisk udvikling!!! Det tyder på, at et stabilt, middel blodsukker er målet McKinlay 2015

10 Normale børn Glucose er én af mange energikilder for det nyfødte barn. Hoseth 2000: laveste blodsukker 1.4 mmol/l 1 time efter fødslen, median 3.1 mmol/ l (1.4 til 5.3) Hapo studiet 2010: Mean 3.2 mmol ± 0.9. Normale hjælpesystemer: Ketogenese: Normale nyfødte har en optil 40 x kapacitet af en voksen til at starte ketogenese, som skaffer energi til barnet. Laktat: betragtes som skurk men er også en stor energi kilde, da 2 x lactat = glucose.

11 Processer og tilførsel via colostrum Glycogenolyse = omdannelse af glycogen Gluconeogenese = nydannelse af glucose Lipolyse = omdannelse af fedt til frie fedtsyrer Ketogenese = udnyttelse af frie fedtsyrer til energi Colostrum indeholder: Oligosaccharider, Laktat, laktose Fedtsyrer, monoumættet fedt, fedtmolekyler er store, energitætte og medbringer selv lipase. Aminosyrer og proteiner, Vækstfaktorer til hurtig transport af næringsstoffer.

12 HYPOGLYCÆMI Alternative tilgange: Neonatal Hypoglycæmi er ikke en egentlig diagnose, men en beskrivelse af en tilstand. En tilstand, hvor barnets metaboliske tilpasningsevne er reduceret og DERFOR får hypoglycæmi. Alle nyfødte har en back-up plan i form af alternative energikilder, nogle børn dog i reduceret grad og DE er i risiko for hypoglycæmi. Cornblath,M.; Hawdon,J.M.. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds Pediatrics, 2000, 105, 5, , Der sker rigtig meget lige nu på det lægefaglige område (Win Tin 2014): Nye forslag er at: asymptomatiske børn er hypoglycæmiske med et bs < 2.0, også ved næste måling, altså over længere tid og ikke kun én værdi. Der må kun være én måling < 1.0, behandles straks Ved symptomer skal der også reageres med det samme v bs< 2.5 Dét er lægefaglige beslutninger, som vi måske får at se.

13 Hvem er Risikobørn? Halvdelen af børnene i Sugar Baby study: udaf 514 risikobørn havde 51 % bs < 2.6, 20 % < 2.0. Fordelingen i grupperne er helt ens. 79 % var asymptomatiske 15 % var for trætte til at sutte 7 % sitrede

14 Burde vi tænke: Hvad er dette barns specifikke evne til metabolisk tilpasning efter fødslen og hvordan støtter vi barnet bedst på naturlig vis i denne proces og stadig forebygger skade? Incidence of Neonatal Hypoglycemia in Babies Identified as at Risk Deborah L. Harris J of Pediatrics

15 Særlige risikobørn IUGR børn kan være meget uforudsigelige. Deres pancreas kan være overaktiv og dermed udsende for meget insulin og pancreas kan være hæmmet. Særlig de børn der er asymmetriske i deres vækst.

16 Søgning af litteratur En hurtig PubMed søgning giver følgende: 1.#Neonatal hypoglycemia #Breastfeeding #Colostrum

17 Early feeding Der er ingen enighed om definition på Early Feeding Hawdon: førhen sendte børnene hurtigt mælken tilbage til den velmenende afsender Early Feeding kan være tidlig hyppig amning, sukkervand, modermælk, erstatning, dextrosegel. Mængde:? Udover amning er der mange modeller og ingen af dem er evidensbaserede. I kommer der stadig artikler om neonatal hypoglycæmi, der ikke skriver om ernæring overhovedet.

18

19 Modermælkserstatning og hjælpestoffer De Rooy s studie fra 2002 viser: I et prospektivt studie med i alt 165 børn blev børnenes ketogenese undersøgt. Dén gruppe, der er tættest på en af vores målgrupper GDM er Large for Gestational Age børnene. Her påvises det med signifikant forskel at amning øger ketogenesen og at amning + modermælkserstatning ikke har så god respons. Flaskebørn danner stort set ikke ketonstoffer i starten, først efter 12 timer. Det kan antyde, at mme reducerer barnets evne til modregulering og selvhjælp. At mme har bivirkninger/sideeffekter, der bestemt ikke er hensigtsmæssige, når vi taler om forebyggelse.

20 Guidelines, hvor er vi? Unicef 2013 Alle hud mod hud lige efter fødslen Amning indenfor den første time Første bs tidligst efter 2 timer og før andet måltid. Ved lavt bs (grænse 2.6 el 2.0) ammes igen eller udmalket mælk. Ved fortsat lavt bs efter 1 time gives mme i de mængder vi kender. Survey af neonatale hypoglykæmi guidelines i Australien og New Zealand vha Unicef(Sundercombe 2014): Kun 9 ud af 22 nævner hud mod hud lige efter fødslen Kun enkelte nævner hjælp til effektiv amning og information om tegn på spiselyst Mere end halvdelen anbefaler supplering med mors udmalkede mælk Kun 8 ud af 22 sikrer sig samtykke før mme og info til forældre om årsag til suppleringen.

21 Unicef hypoglycemia 2013

22 Forebyggelse i ammeperspektiv og Baby Friendly Normoglycæmisk tilstand bør opnåes med mindst mulig intervention. Konventionel tilgang 60 ml/kg/døgn mm el mme øges med 20 ml/kg/døgn x 8(-12). Valle/casein: 40:60 mme = nedsat ventrikeltømning. Vi måler stadig 1 t bs Ved lav bs øges til 125% eller 150% af mængden. Glucose-infusion Adskillelse af mor og barn Individuel tilgang ABM Protocol 2014: 1-3 ml/kg (optil 5 ml/kg) gerne hver 2. time. (3-5 ml/kg i 2006-udgaven) Hurtig passage af mm, alle hjælpestoffer er med. Valle/casein: 90:10 Bergmann: mavesækkens størrelse; lige før fødslen drikker barnet ca 10 ml/ gang. Refererer til studier der angiver ventiklen til hhv 10, 12, 15, 20 ml. Anbefaler små hyppige amninger/ suppleringer, så barnet ikke stresses og bruger mere glucose end det tilføres! Ward-Platt: Laktat er the good guy og et veloxideret, velcirkuleret barn har alle muligheder for at kompensere. Antenatal udmalkning af råmælk til DMbørn??

23 Forskellen i et forløb. DPS 3000 gram 180 ml 1. døgn (60/kg/døgn) bs øges til 225 ml/ 24 timer. Svært at få udmalket dette som ekstra ABM 3000 gram 36 ml første døgn. 1 ml/kg/ måltid = 3 x ml v/ 3 ml/ kg/måltid (reduktion på 40 %) Opnåeligt at udmalke dette som ekstra. Mon der er forskel på antal amninger?

24 24 Håndudmalkning korrekt/inkorrekt

25

26 Hvordan forholder vi os til dette? Vi kan ikke ændre instrukser for hypoglycæmi håndtering, det er en lægefaglig opgave, kan vi alligevel gøre en forskel i profylaktisk øjemed? Har vi et ansvar for at være kritiske overfor gamle strategier? og dermed assistere pædiatere i forebyggelsesarbejdet? Hvordan kan vi balancere forebyggelse og ikke-skade princippet, når det også drejer sig om naturlig ernæring, morbarn kontakt og medicinske interventioner? Kan vi med vores viden om colostrum og naturlige processers effekt ændre praksis for disse børn? Hvordan kan vi som sundhedsprofessionelle øge antallet af risikobørn, der tidligt får mors mælk, selv om det ikke sutter? Hvordan vil det ændre vores praksisarbejde? Hvordan klædes novicen, og vi, på til en Watch and Wait tilgang til hypoglycæmiforebyggelse? POCT eller lab-svar??

27 Mon ikke hypoglycæmi forebyggelse kvalitativt kan komme videre end i 2014?

28 Tak fordi I lyttede

29 referencer CHERTOK, I.R., RAZ, I., SHOHAM, I., HADDAD, H. and WIZNITZER, A., Journal of human nutrition and dietetics : the official journal of the British Dietetic Association, 22(2), pp CHRISTESEN, H.T. and ESBERG, G., 2014-last update, Hypoglykæmi flowcharts. DPS. Available: 9K2D8Y/$FILE/Hypoglyk%C3%A6mi%20-%20neonatal%20Flowcharts%20Maj% pdf [0916, 2014]. CORDERO, L., TREUER, S.H., LANDON, M.B. and GABBE, S.G., Management of infants of diabetic mothers. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 152(3), pp CORNBLATH, M., HAWDON, J.M., WILLIAMS, A.F., AYNSLEY-GREEN, A., WARD-PLATT, M.P., SCHWARTZ, R. and KALHAN, S.C., Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds. Pediatrics, 105(5), pp CSONT, G.L., GROTH, S., HOPKINS, P. and GUILLET, R., An evidence-based approach to breastfeeding neonates at risk for hypoglycemia. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing : JOGNN / NAACOG, 43(1), pp DE ROOY, L. and HAWDON, J., Nutritional factors that affect the postnatal metabolic adaptation of full-term small- and large-for-gestational-age infants. Pediatrics, 109(3), pp. E42. DOBSON, L.Z., VIBEKE, God blodsukkerregulering kun for barnets skyld? 25(nr 4), pp FLORES-LE ROUX, J.A., SAGARRA, E., BENAIGES, D., HERNANDEZ-RIVAS, E., CHILLARON, J.J., PUIG DE DOU, J., MUR, A., LOPEZ-VILCHEZ, M.A. and PEDRO-BOTET, J., A prospective evaluation of neonatal hypoglycaemia in infants of women with gestational diabetes mellitus. Diabetes research and clinical practice, 97(2), pp HARRIS, D.L., WESTON, P.J. and HARDING, J.E., Incidence of neonatal hypoglycemia in babies identified as at risk. The Journal of pediatrics, 161(5), pp

30 HARRIS, D.L., WESTON, P.J., SIGNAL, M., CHASE, J.G. and HARDING, J.E., Dextrose gel for neonatal hypoglycaemia (the Sugar Babies Study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet (London, England), 382(9910), pp HERNANDEZ-RIVAS, E., FLORES-LE ROUX, J.A., BENAIGES, D., SAGARRA, E., CHILLARON, J.J., PAYA, A., PUIG-DE DOU, J., GODAY, A., LOPEZ-VILCHEZ, M.A. and PEDRO-BOTET, J., Gestational diabetes in a multiethnic population of Spain: clinical characteristics and perinatal outcomes. Diabetes research and clinical practice, 100(2), pp HOSETH, E., JOERGENSEN, A., EBBESEN, F. and MOELLER, M., Blood glucose levels in a population of healthy, breast fed, term infants of appropriate size for gestational age. Archives of disease in childhood.fetal and neonatal edition, 83(2), pp. F JENSEN, D.M., SORENSEN, B., FEILBERG-JORGENSEN, N., WESTERGAARD, J.G. and BECK-NIELSEN, H., Maternal and perinatal outcomes in 143 Danish women with gestational diabetes mellitus and 143 controls with a similar risk profile. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association, 17(4), pp MAAYAN-METZGER, A., LUBIN, D. and KUINT, J., Hypoglycemia rates in the first days of life among term infants born to diabetic mothers. Neonatology, 96(2), pp MAAYAN-METZGER, A., SCHUSHAN-EISEN, I., LUBIN, D., MORAN, O., KUINT, J. and MAZKERETH, R., Delivery room breastfeeding for prevention of hypoglycaemia in infants of diabetic mothers. Fetal and pediatric pathology, 33(1), pp MCKINLAY, C.E.A., neonatal hypoglycemia and neurodevelopment outcomes at 2 years. N Engl J Med(373), pp METZGER, B.E., PERSSON, B., LOWE, L.P., DYER, A.R., CRUICKSHANK, J.K., DEEROCHANAWONG, C., HALLIDAY, H.L., HENNIS, A.J., LILEY, H., NG, P.C., COUSTAN, D.R., HADDEN, D.R., HOD, M., OATS, J.J., TRIMBLE, E.R. and HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP, Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study: neonatal glycemia. Pediatrics, 126(6), pp. e ROZANCE, P.J. and HAY, W.W.,JR, Neonatal hypoglycemia--answers, but more questions. The Journal of pediatrics, 161(5), pp SARKAR, S., WATMAN, J., SEIGEL, W.M. and SCHAEFFER, H.A., A prospective controlled study of neonatal morbidities in infants born at 36 weeks or more gestation to Women with diet-controlled gestational diabetes (GDMclass Al). Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association, 23(3), pp

31 SOLTANI, H., DICKINSON, F.M., KALK, J. and PAYNE, K., Breast feeding practices and views among diabetic women: a retrospective cohort study. Midwifery, 24(4), pp TOZIER, P., Colostrum Versus Formula Supplentation for Glucose Stabilization in Newborns of Diabetic Mothers. 42(JOGNN The association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses), pp VAN HOWE, R.S. and STORMS, M.R., Blood glucose determinations in large for gestational age infants. American Journal of Perinatology, 25(5), pp WIGHT, N., MARINELLI, K.A. and ACADEMY OF BREASTFEEDING MEDICINE PROTOCOL COMMITTEE, ABM clinical protocol #1: guidelines for glucose monitoring and treatment of hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeeding medicine : the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 1(3), pp VANHALTREN, K. and MALHOTRA, A., Characteristics of infants at risk of hypoglycaemia secondary to being 'infant of a diabetic mother'. Journal of pediatric endocrinology & metabolism : JPEM, 26(9-10), pp WIGHT, N.E., Hypoglycemia in breastfed neonates. Breastfeeding medicine : the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 9(4), pp DALSGAARD, B. and ECK, K., 2013-last update, Klinisk retningslinje for nonfarmakologisk forebyggelse af neonatal hypoglycæmi og energitab hos nyfødte af mødre med diætbehandlet gestationel diabetes. Available: [0917, 2014].

32 hypoglycæmi BRAGG, J.J., GREEN, R. and HOLZMAN, I.R., Does early enteral feeding prevent hypoglycemia in small for gestational age neonates? Journal of neonatal-perinatal medicine, 6(2), pp HARRIS, D.L., WESTON, P.J. and HARDING, J.E., Lactate, rather than ketones, may provide alternative cerebral fuel in hypoglycaemic newborns. Archives of disease in childhood.fetal and neonatal edition,. HARRIS, D.L., WESTON, P.J. and HARDING, J.E., Incidence of neonatal hypoglycemia in babies identified as at risk. The Journal of pediatrics, 161(5), pp LANG, T.F. and HUSSAIN, K., Pediatric hypoglycemia. Advances in Clinical Chemistry, 63, pp MITANCHEZ, D., BURGUET, A. and SIMEONI, U., Infants born to mothers with gestational diabetes mellitus: mild neonatal effects, a long-term threat to global health. The Journal of pediatrics, 164(3), pp SUNDERCOMBE, S.L., RAYNES-GREENOW, C.H., TURNER, R.M. and JEFFERY, H.E., Do neonatal hypoglycaemia guidelines in Australia and New Zealand facilitate breast feeding? Midwifery, 30(12), pp TAM, E.W., HAEUSSLEIN, L.A., BONIFACIO, S.L., GLASS, H.C., ROGERS, E.E., JEREMY, R.J., BARKOVICH, A.J. and FERRIERO, D.M., Hypoglycemia is associated with increased risk for brain injury and adverse neurodevelopmental outcome in neonates at risk for encephalopathy. The Journal of pediatrics, 161(1), pp UNICEF, hypoglycaemia guidance, july UNICEF.

33 Kilder tilføjet 2016 AGHDAS, K., TALAT, K. and SEPIDEH, B., Effect of immediate and continuous mother-infant skin-to-skin contact on breastfeeding self-efficacy of primiparous women: a randomised control trial. Women and birth : journal of the Australian College of Midwives, 27(1), pp BEIRANVAND, S., VALIZADEH, F., HOSSEINABADI, R. and POURNIA, Y., The Effects of Skin-to-Skin Contact on Temperature and Breastfeeding Successfulness in Full-Term Newborns after Cesarean Delivery. International journal of pediatrics, 2014, pp FENGER-GRON, J., FENGER-GRON, M., BLUNCK, C.H., SCHONEMANN-RIGEL, H. and WIELANDT, H.B., Low breastfeeding rates and body mass index in Danish children of women with gestational diabetes mellitus. International breastfeeding journal, 10, pp ecollection JAGIELLO, K.P. and AZULAY CHERTOK, I.R., Women's Experiences With Early Breastfeeding After Gestational Diabetes. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing : JOGNN / NAACOG, 44(4), pp SAMAYAM, P., RANGANATHAN, P.K., KOTARI, U.D. and BALASUNDARAM, R., Study of Asymptomatic Hypoglycemia in Full Term Exclusively Breastfed Neonates in First 48 Hours of Life. Journal of clinical and diagnostic research : JCDR, 9(9), pp. SC SOBREVIA, L., SALSOSO, R., SAEZ, T., SANHUEZA, C., PARDO, F. and LEIVA, A., Insulin therapy and fetoplacental vascular function in gestational diabetes mellitus. Experimental physiology, 100(3), pp STEWART, C.E., SAGE, E.L. and REYNOLDS, P., Supporting 'Baby Friendly': a quality improvement initiative for the management of transitional neonatal hypoglycaemia. Archives of disease in childhood.fetal and neonatal edition,.