Inklusionens og eksklusionens mange ansigter et kig på sundhed

Transkript

1 Inklusionens og eksklusionens mange ansigter et kig på sundhed Studier af privilegerede og dis-priviligerede mellem økonomi, kultur, ting og venner. Ved Kristian Larsen, professor ved Høgskolen i Oslo.

2 Inklusion.. Alle vil inkludere.. Hvorfor er det så vanskeligt? Læring (+aflæring) og fællesskab (+marginalitet) i lokalsamfundet Kritiske bemærkninger Om magtrelationer Synlige og usynlige barrierer

3 Teori og empiri Teori Sociologiske perspektiver P. Bourdieu M. Foucault og N. Rose) Empiri; Interviewundersøgelser (delvis observation) 16 unge mennesker (14-17 år) Sjælland/Københavns området (Jensen, Larsen, Koudahl og Andsager 2007) 16 socialt marginale (ældre og yngre) på Langeland. (Larsen og Dahl 2010) SUSY datamaterialet, informanter selvrapporteret Egen konstruktion af data fra dette materiale (krydstabeller, selvrapporteret om sygdom, brug af sundhedsvæsenet, livsstile, venner, alternativ behandling..) Databaser og statistik mv. 3

4 Overvejelser Det sociologiske perspektivs bidrag Ydmyghed, det kunne være mig.. Ikke-moralsk, ikke-individ.. Fornuft i det u-fornuftige.. Lav position, livshistorie, kapitalmængde..

5 Lidt historie formning af det gode liv

6 Epoker, sygdom og behandling Behandlingssted og legitimering Terapeuter og sprog Biopolitik, styring af sundhed Klassifikatorisk medicin Indtil 1789 I hjemmet, familien Hævdvunden viden Familien, kloge koner Hverdagssprog Territorium og nation Præ-modernitet Sundhedspolitik generelt ift. fødselsrater, epidemier Klinisk medicin 1789 og frem I klinikken på hospitalet Erfaring, dokumentation Lægen, specifikke sundhedsprofession elle (læger, sygeplejersker mv.) Medicinsk sprog Befolkningen generelt Socialstat-velfærdsstat Sundhedspolitik mod befolkningen generelt via staten ift. sygdom og reproduktion Livets politik 2000 og frem På egenkroppen[2], i hjemmet og ambulant behandling Evidens Subjektet selv[3], somatiske eksperter (læger men også diverse livsstilsterapeuter mv.) Biologisk sprog Individer og kvalitet Faciliterende stat Livspolitik individuelt dvs. via individet, selvstyring af egen sundhed

7 Sundhed som et valg

8 livet og sundheden som et valg X: Jeg styrer selv, hvad jeg putter ind i min mund. Og ja, jeg er tvunget til at lave idræt heroppe i de to timer, vi har hver onsdag, (.. ) Men ellers styrer man det jo selv, hvad man putter i ind munden om du gider at være sund, eller om du ikke gider at være sund (ung efterskoleelev) () I: Er der noget i dit liv, du kunne tænke dig skulle være anderledes? H: Nej, det er der ikke. Hvis jeg kunne gøre mit liv om, så gjorde jeg det samme igen () Selvom jeg har været narkoman, siden jeg var 12 år gammel, så har jeg haft et godt liv. Rigtig mange gode oplevelser (ung i Rudkøbing)

9 Individ der vælger 1) Udgangspunktet de unges forståelser, at de er et individ. Et autonomt, selvkørende jeg, adskilt fra familie og øvrige omgivelser. 2) Et individ der mere eller mindre frit vælger sine egne handlinger: Handlinger ses som frembragt via et overblik over valgsituationer og disses mulige implikationer. Handlinger som resultatet af et bevidst valg 3) Et individ, der tænker. Antagelsen at der ligger kognitive og eksplicitte overvejelser bag hver enkelt handling. Henføres ofte til hvad den unge har lært i hjemmet eller i skolen. 4) Et individ, der er ansvarligt. Det er det enkelte individet, der med dets valg og bevidsthed står til ansvar for mislykkede eller succesfulde handlinger. Man er ikke bare, som det siges, sin egen lykkes smed, men også sin egen ulykkes årsag. Det gælder også på sundhedsområdet: Du er din egen sundheds smed og din usundheds årsag.» Larsen, Jensen og Koudahl 2010

10 Hvordan tænker vi om marginalitet?

11 Marginalitet/fattigdom som substans,» egenskab eller personliggjort Undersøge de marginaliserede (udstødte/fattige/sårbare), deres liv/dødelighed, deres boligforhold, deres vaner og opførsel osv. MEN savner at studere marginaliseringen dvs. de socialt velregulerede måder som inkluderer de inkluderede og ekskluderer de ekskluderede K. Larsen

12 En farlig cocktail Konstruktion af sygdom/sundhed; Videnskabelige konstruktioner; sociale medicin /epidemiologi Statslige, ministerielle konstruktioner, Perspektiv; Substans, udsatte, indikatorer på risiko, pato-genese udsatte borgere, marginaliserede, etniske minoriteter, kontanthjælpsmodtagere, eller arbejdsløse, genfejl Intervention; Risikogrupper, målgrupper, indsatsområder (fx fedme, alkohol, rygning og motion ) Professionel intervention (fx livsstilsbesøg, rygestopkurser, diætkurser og motionskurser, inkluderende pædagogik, inkluderende arbejdsplads, rummelige skole

13 Hvordan da.. Men studere: Faktuelle ressourcer: Hvordan er privilegier og forbandelser akkumuleret de facto ; i relationer mellem privilegerede og disprivilegerede (verdensdele, regioner, lande, landsdele, bydele, boligområder, hjem) + økonomi, kultur, sociale kapitaler (sundhedskapital!). Distribution af ressourcer: Hvordan de overdrages og distribueres privilegier og forbandelser indenfor (en generation til næste) og mellem sociale grupper dvs. social reproduktion dvs. i og mellem sociale grupper i et samfund. Hvordan overdrages privilegier og forbandelser (økonomisk, kulturelt, socialt og bolig/område) 13

14 Relationer og hierarkier mellem grupper.. Internationalt - nationalt Regionalt Rumligt - bydele Vidensmæssigt Institutionsmæssigt Sociale positioner Sygdomme.

15 Hierarkier samfundsniveau Bourdieu et.al Distinktion (1986)

16 KLarb. noter DPU pæd. sociologi - Deakin/viborg LarsenMange Viborg ansiger 08af inklusion og 16

17 17

18 Brug af sundhedsvæsnet Andel, der har været indlagt på hospital inden for de sidste 3 måneder Total De dårligst stillede Total Hjemløse Alkoholmisbrugere Sindslidende Stofmisbrugere Fattige Øvrige SUSY-2005 SUSY UDSAT

19 Andel med virkelig godt eller godt selvvurderet helbred Total De dårligst stillede Total Hjemløse Alkoholmisbrugere Sindslidende Stofmisbrugere Fattige Øvrige SUSY-2005 SUSY UDSAT

20 Hierarkier lokalområder

21

22

23 Distinktioner fra femkanten Arbejdsidentitet: X: Jeg sætter mig på bænken en gang eller to om dagen og drikker et par øl og kigger ud over vandet () en gammel sømand, han skal jo se vand jo. () Det er en skamplet på byen, at de unge ikke gider at arbejde Hårdt og tungt arbejde: Arbejdede fra jeg var 14 år gammel og til jeg blev 64 år () Jeg er slidt ned af hårdt arbejde () tidligere kunne jeg løfte 125 kg og i dag må jeg ikke engang røre 45 kg.. (Mand fra femkanten) Distinktion med Rigtig øl: Her drikkes rigtige øl, som købes til fuld pris i kiosken og ikke dårlige og billige øl som de unge i byen blandt andet køber i Netto eller Fakta. Distinktion til unge tilflyttere: Her kommer også fine personer Afstandtagen til de unge narkomaner og tyveknægte

24 Relationer mellem marginale I: Hvad med her i Rudkøbing, er der også sådan nogle opdelinger der? L: Jamen, det er der da E: Der er dem, der drikker, og der er dem, der ta r et eller andet og så øh, er der dem, der er på piller og sprøjter. L: Jeg vil ikke have noget med dem at gøre () Jeg ryger ikke engang piber mand, hvad fa en skal jeg så have noget at gøre med sådan nogle vrag mand.

25 Hierarkier sundhedsfelt

26 Kristian Larsen LarsenMange SU Højskolen ansiger i Oslo November af inklusion 2009og

27 HiO, Højskolen i Oslo LarsenMange Kristian ansiger Larsen af inklusion og

28 Magt-stabilitet indbygget i mange niveauer Aktører; Medicinere/kirurger sygeplejersker social- og sundhedsassistenter ( hjælpe-plejere ) Institutioner sekundær primær sektor Patientgrupper relativt unge agenter relativt gamle Sygdomme akutte sygdomme/kan behandles kroniske/ikke behandles Kropsdele hjerte/hjerne (hjerteinfarkt-uskyldig) hud/lever (alkohol-stofmisbrug - selvforskyldt) Artefakter/teknologier skalpel/laser/lægemidler vaskeklude/håndklæde Viden-uddannelse videnskab/evidens erfaring/rutine» Larsen 2008

29 Position, artefakt Hvilken type aktivitet Hvilket artefakt Hvilket medikament i forhold til smerte / forebyggelse Relation til barn Læge obstetriker gynækolog - børnelæge Kompliceret fødsel Operativ forløsning Kejsersnit Sædestilling Højteknologi / Sugekop/ fødselstang / skalpel Vaginalt spekulum Infusionssæt Dilatator Genoplivningsbord Lægejournal Fuld narkose / Rygmarvsbedøvelse / Maske Morfin i vene Redde liv Fokus på ilt / hjertelyd / hoftefejl Jordemor Normalt forløb Naturlig - alternativ holistisk forløsning Vejrtrækningsøvelser Hovedstilling Mellem og lavteknologi / CTG-måling Træstetoskop Nål og tråd / Afføringsmiddel Fødejournal Lattergas Musik / varmt vand / Livmorsammentrækkende middel Morfin i muskel Rolige omgivelser Mor-barn perspektiv Apgar-score Helhed og proces Fokus på fødestilling / hudfarve / marginalitet barneskrig mange ansigter K. K. Larsen LarsenMange Metropol ansiger sep. af 2010 inklusion og Social- sundhedsassistent Medhjælper ved fødsel Sætter frem Rydder op Lavteknologi Sæbe / badeolie / håndklæde Vaskebalje / ble Modermælk / erstatningsmælk Amme skema Sprit til navlesnor Bade barn Skifte ble Undervise mor Hjælper med amning

30 Hvordan med sundheden og valgene.. Ikke kun valg Men også valg Identitet gennem distinktion At være er at være forskellig fra..

31 Vaner og husråd overdrages "Altså jeg spiser mange klementiner om vinteren, fordi det, siger min mor, er godt mod forkølelse og sådan noget. Det er bare noget, jeg er blevet vant til, at man spiser en masse klementiner op til jul." (Anders) Når vi havde ondt i halsen, så var det altid noget med, at vi skulle have noget varmt at drikke, te med noget honning fx Vi tog også vitaminpiller og sådan noget for at forebygge.

32 Højt positionerede og mad Mine forældre køber kun økologisk mad, så vi lever så sundt som muligt. ( ) Der er salat hver aften, til hvert måltid. (Camilla) Min far går meget ind for økologi ( ) Han køber økologisk mælk og appelsiner og sådan noget. Det går han meget ind for. (Charlotte) Jeg er blevet opdraget med, at økologisk var det rigtige, ikk. (Markus)

33 Distinktion blandt dominerende grupper At adskille sig fx gennem at have særlige og distinktive feriepræferencer altid sommerferie i Grækenland og vinterferie i Schweiz, sommerhus på Bornholm eller kostvaner (økologisk mad og altid grønt salat til maden). Dvs. sejlbåd og vandreture til forskel fra motorbåd og krydstogt Dvs. fine og delikate retter til forskel fra ødsle og dyre retter Et ikke-ryger ideal til forskel fra ryger 33

34 Lavt positionerede og sundhed I: Hvad, hvis jeg siger ordet sundhed, hvad kommer du så til at tænke på? H: Ha! Det er ikke noget jeg går op i. I: Det er ikke noget du går op i? H: Nej, tænker og tænker på, altså, om man er sund eller ikke sund. Hvis jeg gjorde det, så havde jeg nok ikke røget I: Har du nogle sunde vaner H: Sunde vaner? Det var sgu svært. Hvad fanden skulle det være? Jeg tror sgu nok de meste af dem, de er usunde I: Og hvad er det for nogle, hvis du skulle nævne nogle usunde vaner H: Ja, jeg ryger, og jeg ryger hash, og en gang imellem tager jeg en øl, og jo, det er ikke helt sundt alt det der

35 Lavt positionerede og sundhed Hvis du skal nævne tre ting som gør dig glad i hverdagen hvad skulle det være? I: 3 ting.. Det skulle nok være vennerne, min kæreste og så skulle det være smøgerne.. Hvis du skal nævne tre ting som gør dig glad i hverdagen hvad skulle det være? U: Øl, øl og øl, tre gange øl..

36 Kost og rationalitet Ved sparsomme økonomiske eksistensbetingelser er præferencer for mad relateret til; det skal fylde, der skal være mad nok, det må være billigt og økonomisk energi og at alle munde skal mættes. 36

37 Hvad med social kapital og sundhed?

38 Social kapital i forhold til sygdom Højt positionerede trækker på højt positionerede sundhedsprofessionelle Lavt positionerede trækker på lavt positionerede sundhedsprofessionelle De økonomisk og kulturelt privilegerede er også socialt privilegerede når det angår sundhed og sygdom. Nogle har familie, naboer og venner der er 1 læger og tandlæger, andre kan referere til Hvis der var sygdom, så ringede vi til morfar, fordi han var læge. Min mor var opvokset hos en læge, så hun kendte til alt og alle og vidste, hvad hun skulle gøre, hvis hun oplevede noget af det. Det var meget, meget sjældent.() Vi har aldrig trukket på nogen ud over min morfar, ikke hvad jeg har oplevet 2 sygeplejersker og fysioterapeuter 3 hjemmehjælpere som del af deres sociale kapital B: Min mors søster er tidligere hjemmehjælper nu. K: Hvem har du mest tillid til, når du bliver syg? B: Min mor. Og min mormor. Jeg ringer tit til min mor, når jeg bliver syg, og spørger, hvad jeg skal gøre. () Min mormor hun har bare stor erfaring med alt, fordi hun har haft så mange børn og har hjulpet så mange mennesker. 38

39 Det gode liv Overordnet set mener de marginale, at de har et godt liv Det gode liv er relateret til de nære ting/personer Venner/familie Kæledyr Omsorg for andre Naturen Musik Usundheder (kaloriefyldte madvaner, rygning og alkohol) Ingen eller få referencer til arbejds-, uddannelses- og et bredere kulturmarked

40 Opsummerende Praktikgenese og sundhed En praktisk sans adækvat med social position er styrende: I forhold til uddannelsesvalg (fx efterskole, linje på efterskolen, fravælge folkeskolen eller gymnasiet) I forhold til præferencer for særlige drikke eller spisevaner (fx tung, fyldig, mættende og fed mad eller økologisk og grønt til alle måltider) I forhold til fysisk aktivitet eller passivitet (fx valg boksning, go-cart eller ridning og tennis) I forhold til særlige præferencer vedr. sygdom eller sundhed (fx at de vil klare det selv eller de umiddelbart går til læge). 40

41 Marginalitet opsummerende En samfundsmæssig tildelt position frem for noget valgt. Rammer nogle sociale grupper mere end andre, men positionen kan i princippet blive et vilkår for alle. Lav resistens og begrænset tidshorisont Lavt locus of control Kropsødelæggelse, rysteture, leverpauser, OD forsøg, vold, destruktiv og selvdestruktiv adfærd, ensomhed, hjertebanken, hovedpine, sygdomme, tidlig død Ikke kun socialt udsatte også få ressourcer af økonomisk, kulturel og boligmæssig art. Elendigheden er objektiveret i fysiske ting, tanker, venskabsrelationer mv. At vågne op morgen efter morgen i et kaotisk, rodet, lugtende og ødelagt hjem, hvor din position kommunikeres til dig!

42 Social ulighed og ulighed i sundhed Højt og lavt positionerede Sygelighed, fødselsvægt og medicin Livskvalitet, fysisk og psykisk udfoldelse og sundhedsadfærd Fysisk aktivitet, fedme og Boligforhold, gener og helbredsrisici Sygeforsikring» (SUSY, statistikbanken, SFI, AKF)

43 Forandringer stat, individ og sundhed

44 Fra: fælles kapitaler Fælles kapital - Basale artefakter, vejnet, kloakering og elforsyning samt institutionaliserede ordninger som fx statslig støtte til sundhedspleje og sygdomsbehandling, skole/børnehave/sociale ydelser. Professioner og viden (fx teorier om den menneskelige krop eller det fysiske miljø), medikamenter (fx vitaminer eller antibiotiske midler) og teknologi (fx måleredskaber eller røntgenapparater) Opbygget gennem kamp og investering af tidligere generationer

45 Nye sundheds-kapitaler bliver nødvendige Staten trækker sig 1980; stærk stat + Økonomisk, kulturel, social kapital Professionerne et værn om lighed.. Omsorg ; svækket stat + Individuel sundhedskapital Individet sat frit K. Larsen

46 Arbejdsmarkedet, ægteskabsmarkedet, behandlingsmarkedet og boligmarkedet ændrer sig tendens at den spisende, rygende, drikkende og dovne krop (KRAM) afvises når den søger job, ønsker en partner, vil have sundhedsforsikring eller en bolig

47 Hvorfor løbes, trænes, svedes, fedtsuges, spejles og vejes der?.. -distinktive praktikker Sundhedskropskapital som kan sælges på et marked Et krops - investeringsarbejde (indtag af mad og drikkevarer, autoriserede råd, spinning, fitness, opmærksomhed på indikatorer på kroppens værdi via BMI, kondital, puls, BT-måling og serumkolesterol, kirurgi..) som kan sælges på et Arbejdsmarked Boligmarked Ægteskabsmarked Bio-reproduktionsmarked donor... Larsen 2008, 2009 K. Larsen

48 Sundhedskapital Sundhedskapital forudsættes: at kunne aflæse og agere i sundhedsspillet med frit valg ordninger, intensiverede indlæggelsesforløb, overgange mellem sektorer, kræve sin ret, brug af internet... Læger og sygeplejersker forventer patienter selvaktive, klarer sig selv.. K. Larsen

49 Løsninger på ulighed i sundhed!!

50 De tre KODEORD: Moral Det er et PROBLEM en BELASTNING. Individualisering Det er DIG og DIN måde at leve, tænke og handle på Pædagogik-uddannelse VI tilbyder DIG en LØSNING på DIT, BELASTENDE PROBLEM: Antirygerkursus, antifedmekursus, selvudviklingskursus. Kristian Larsen SU Højskolen i Oslo November 2009

51 Moral Det er et PROBLEM en BELASTNING. Individualisering Det er DIG og DIN måde at leve, tænke og handle på Pædagogik-uddannelse VI tilbyder DIG en LØSNING på DIT, BELASTENDE PROBLEM: Antirygerkursus, antifedmekursus, selvudviklingskursus. Kristian Larsen SU Højskolen i Oslo November 2009

52 Moral Det er et PROBLEM en BELASTNING. Individualisering Det er DIG og DIN måde at leve, tænke og handle på Pædagogik-uddannelse VI tilbyder DIG en LØSNING på DIT, BELASTENDE PROBLEM: Antirygerkursus, antifedmekursus, selvudviklingskursus. Kristian Larsen

53 Det mest åbenlyse er det mest fortrængte Politik: At ordinere (ud fra epidemiologi) høj løn til de lavtlønnede havudsigt til dem der har baggårdsudsigt cirkulation i boligmassen, alle i livsforløb bor 5 til 10 år i henholdsvis et højt, mellem og lavt positioneret boligområde. Start fx i Søllerød, flyt dernæst med uret til København/Frederiksberg, siden til Ishøj og så videre. Det må kunne sættes i system!!» (Larsen og Brinkkjær 2009, Information) Kristian Larsen SU Højskolen i Oslo November 2009

54 A Nogle myter og sandheder!;» (fra Information ) "Vi vælger selv det sunde eller usunde liv?" Forkert. De vigtigste valg, som har betydning for sundheden, levetiden, livskvaliteten, sygdomsmønsteret osv. - dem tager du ikke selv. Du vælger ikke din mor, hendes land, hendes hudfarve, hendes sociale klasse. Det er også sjældent din egen skyld, at du bliver arbejdsløs eller syg. Kristian Larsen

55 B Nogle myter og sandheder! "Den privatiserede krop "Vi kan ikke vide hvordan det vil gå." Forkert. Kig i munden på gruppen af 65-årige danskere og du vil se effekter af årtiers delvis privatfinansiering. Af alle kroppens dele ser man bedst social klasse i munden dvs. antal og status af tænderne. Kristian Larsen SU eksklusion Højskolen K. i Oslo Larsen November HiO/DPU 2009

56 C Nogle myter og sandheder!; "Staten er stor og sikrer social lighed i sundhed." Forkert. Målt i antal ansatte i sundhedsvæsnet er staten uændret stor, men den skifter ham. Den sociale stat trækker sig og lader markedet styre. Kig på begreber om dokumentation, evaluering og skiftet fra patient (at have tålmodighed) over klient til kunde. Selv patienten ved, at hun belaster med kroner for en 'liggedag'. Kristian Larsen

57 D Nogle myter og sandheder!; "Det er billigere ved privatisering" Nej. Et billede af liberaliseringens økonomiske og sociale implikationer ses i USA. USA er et stort klinisk, blindt og delvis kontrolleret forsøg. I de nordiske lande anvender vi 8,4 til 8,6 pct. af bruttonationalproduktet på sundhedsudgifter. I USA anvendes 14,9 pct. og man er på vej mod 18,4 pct. i år 2013 (BIOSAM nr. 19, juni 2004). Privatisering forudsætter et dyrt lag af administratorer og jurister. Hver en ydelse beskrives og beregnes og efterfølgende skal behandler eller kunde sagsøges. Kristian Larsen LarsenMange ansiger SU af inklusion og

58 E Nogle myter og sandheder!; "Der føres (fag)politisk kamp på området." Ja og nej. De forskellige aktører er passiviseret af deres modsatrettede interessegrundlag fx lægernes og sygeplejerskernes fagforeninger. Markedet er overladt til empirikere, forvaltere og administratorer, og en politik som har sin stærkeste magt gennem at den blot forvalter og skjuler sine motiver. Måske også sin uvidenhed. Kristian Larsen

59 Politik må involvere diskussion af: Relationelle og ikke substans: -Internationale-nationale; relationer mellem (rige og fattige) regioner i Danmark, fordelings-, arbejdsmarkeds- og boligpolitik mv. -Staten: forandringer af velfærdsstaten statens og de professionelles roller og væremåder -Regionale-lokale: Arbejdspladser, boliger, uddannelser, kulturinstitutioner, logistik, transportmuligheder Marginale: Ikke kun socialt udsat.. Økonomi, penge.. At have råd til at rejse, opleve, spise.. Bolig, indretning.. At vågne op til ødelagt hjem, knuste vinduer.. Kultur og sociale.. Kultur og uddannelsesinstitutioner.. der matcher..

60 Tak for ordet