Kaare E. Lundstrøm Overlæge Pædiatrisk Akut og Intensiv Terapi Enhed Rigshospitalet Tlf

Transkript

1 Kaare E. Lundstrøm Overlæge Pædiatrisk Akut og Intensiv Terapi Enhed Rigshospitalet Tlf Skandinavisk Akuttmedisin 20. marts 2013

2 De basale grundregler Nogle specifikke situationer Hvad er faldgruberne/pitfalls Akutte organsvikt

3 Størrelse Anatomi Fysiologi Psykologi Sygdomspanorama Alvorlige sygdomstegn Normalværdier og medicin mm: AKUT BARN

4 Forældre er eksperter på deres barn

5 Kompenseret respiratorisk svigt Kompenseret circulatorisk svigt Dekompenseret respiratorisk svigt Decompenseret circulatorisk svigt Cardiorespiratorisk svigt Hjertestop

6 Airway with cervical spine protection Breathing and ventilation Circulation with haemorrhage control Disability (neurological evaluation) Exposure/environmental control

7

8

9 Er luftvejen: Fri og sikker? Truet? Stridor Sekret Bevidsthedspåvirkning Obstrueret? Thoraxbevægelser er ikke ensbetydende med frie luftveje

10 Mistænkes ved Anamnese Obstrueret luftvej trods indgreb

11 Blind fjernelse af fremmedlegeme Inspektion af mundhule Små børn: Klap i ryg, thoraxkompression Større børn: Klap i ryg, abd-kompression Ved bevidstløshed: Basal hjerte-lungeredning

12 Stridor bør medføre umiddelbar intubation

13 Respirationsfrekvens Vejrtrækningsarbejde Indtrækninger Tidal volumen St p Oxygenering ( og pco2 )

14 Tegn på øget vejrtrækningsarbejde MANGLER ved: 1. Udmattelse 2. Påvirket bevidsthed 3. Neuromuskulær sygdom 4. Central vejrtrækningsdepression (fx morfin)

15 ADVARSELSTEGN: aftagende respirationslyde (!) faldende oxygen-sat bleghed stigende pco2 acidose PÅVIRKET BEVIDSTHED

16 Behandling Beroligelse Oxygen (fugtet) Inhalation af ß2 agonist (ventoline/bricanyl) Injektion og infusion ß2 agonist Inhalation af steroid Systemisk steroid (SoluMedrol 2 mg/kg) Inhalation atrovent Inhalation / infusion af magnesium Sedation og intubation (OBS!) Ketamin Inhalationsanæstetika (Sevofluran)

17 Faldende pco 2 medfører fald I hjernegennemblødningen (CBF) Respons tid få minutter CBF 18-30% / kpa pco 2 falder Fald i CBF giver risiko for insufficient oxygentilbud og hjerneskade God monitorering af pco 2 er nødvendig * * Ambalavanan N, Carlo WA. Hypocapnia and hypercapnia in respiratory management of newborn infants. Clin Perinatol 2001; 28(3):

18 Størst hos mindre børn (lavt tidal volumen) Stor ved manuel ventilation (brug ALTID respirator ved transport) Stor ved skift af ventilationsmodus (fx til HFO) pco 2 BØR MONITORERES HOS BØRN

19 Fordele Hurtigt respons Lette at bruge Ulemper ETCO 2 korrelerer dårligt med p a CO 2 hos patienter med hjerte- eller lungesygdom. Gode til anæstesi hos lungeraske og til kontrol af tubeplacering Ikke brugbare til intensiv terapi

20 Blodgasserne monitoreres gennem huden Huden varmes op af en elektrode O 2 og CO 2 diffunderer fra capillærerne gennem huden Kan bruges til patienter I ALLE ALDRE!

21 Hjerteaktion Perifer cirkulation Kapillær responstid Central og perifer puls Blodtryk Preload

22 Fem årig dreng, nyresyg gennem fire måneder, i hæmodialyse tre gange ugentlig Kendt hypertension, i to-stof behandling Indlægges bevidsthedspåvirket, hovedpine gennem nogle dage. Blodtryk ved indlæggelsen 125/80, HR 124 Blodtryk Doppler: 205/-, invasivt: 203/140 TÆNK ALTID PÅ OM BT ER KORREKT MÅLT!

23 Tryk i fem sekunder Slip trykket Farve skal komme tilbage på 2-3 sekunder

24 Pearson's correlation coefficient test demonstrated a weak relationship between fingertip and sternum capillary refill time (CRT) (r=0.18, p>0.05). Crook J, and Taylor R M Arch Dis Child doi: /archdischild Copyright BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.

25 The Bland Altman comparison showed the mean difference between fingertip and sternum capillary refill time (CRT) was 0.49±0.51 with an upper and lower limit of agreement ranging from 1.5 to 0.53, indicating sternum CRT ranged between 1.5 s slower to 0.53 s quicker than fingertip CRT upper and lower limits of agreement. Crook J, and Taylor R M Arch Dis Child doi: /archdischild Copyright BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.

26 Anamnese Opkastning/diarre Feber Nældefeber, Quinckes ødem Cyanose trods oxygen Traume Polyuri og dyb frekvent vejrtrækning Forgiftning Kendt sygdom

27 Plasma Glu Glu Glu Celle O 2 Glu Glu Glu Glu Glu 2 ATP pyruvat e O 2 CO 2 + H 2 O + 34 ATP 1 mol glucose genererer 36 mol ATP Haljarmäe H. Lactate Metabolism. Intensive Care World 1987; 4: 4

28 Plasma Glu Glu Glu Celle O 2 Glu Glu Glu Glu Glu 2 ATP pyruvat e Lac Lac Lac Lac Lac Lac Lac 1 mol glucose genererer 2 mol ATP Acidose

29 2-4 mmol/l bliver ofte brugt som grænse for svær sygdom Vurdering af sygdomsgrad Monitorering af behandling Prognostisering af outcome

30 2 måneder gammel pige, bleg, henvises med hgb 1,8 mmol/l, leucocyttal 785, trombocytter 7

31 KL 13:43 KL 15:11 Hgb 1,2 mmol/l Hgb 2,2 mmol/l ph 7,31 ph 7,35 SBE 7,7 mmol/l SBE 1,1 mmol/l Laktat 7,3 mmol/l Laktat 1,1 mmol/l

32 Patienter med CVK Normal værdi 70-75% Værdi < 70 (65)% : hypoperfusion OBS: Arteriel saturation Hgb (anæmi)

33 ALDER 0-28 DAGE Tp > 38,0 Indlægges Urin og blod undersøges Er barnet påvirket eller er blodprøver med tegn på bakteriel infektion Lumbalpunktur Antibiotika ALDER DAGE Tp > 38,5, tidligere rask, intet fokus, upåvirket Urin-us, evt. blod Ses an! Påvirket, kendt sygdom Urin og blod undersøges Lumbalpunktur overvejes Modif. fra Baraff, Ped Annals 2008

34 Meehan et al, Ped Emergency Care 2008: Tp > 38,4, intet fokus: 8,8% med spinal pleocytose! Vinter 5% Ikke vinter 17,4%

35

36 Tegn på øget intrakranielt tryk: GCS < 9 eller svingende LOC (GCS fald 3+) Fokale neurologiske tegn Abnorme pupilreaktioner/dolls eye Svært traktable kramper ABC instabilitet Shock Udbredt eller udviklende purpura Koagulopathi

37 Antibiotika efter lokale retningslinier Steroid? Nei til børn < 3 mdr. Ja til børn > eller = 3 mdr. Dexamethason 0,15 mg/kg iv x 4 i fire døgn Væskebehandling efter symptomer IKKE rutinemæssig væskerestriktion NICE Guidelines BMJ 2010

38 The ACCM Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Patients in Septic Shock stepwise management of recommended therapeutic interventions during the first 60 minutes of resuscitation. Han Y Y et al. Pediatrics 2003;112: by American Academy of Pediatrics

39 venous oxygen saturation by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health Inwald D P et al. Arch Dis Child 2009;94:

40 NEJM June patienter, tre grupper: Ingen bolus NaCl iso Human Albumin 5% Resultat: Højere mortalitet med bolus vs. uden!?!?

41 Perifer iv Hvad er mulighederne? Fossa cubiti V. saphena magna Intraossøs Obs. patienter med Port-a-Cath CVK V. femoralis V. jugularis / subclavia Venefremlægning

42 Gastroenteritis acuta - LIVSFARLIGT! Væske-elektrolytproblemer CNS Akut blødning øvre: ulcus, varicer, (næseblødning og tonsilblødning) nedre Meckels divertikel, inflammatorisk lidelse, div. Akut abdomen

43 MALROTATION- VOLVOLUS- ISKÆMI- GANGRÆN

44 ANAMNESE-KLINIK-PALPATION- SMÅBARN- TIDL.RASK- ELLER RECIDIVERENDE ABDOMINALIA: CAVE! MALROTATION OG VOLVOLUS. NORMAL TARMPASSAGE

45 KLINIK: INTERMITTERENDE ABD. SMERTER, SLIMEDE EVT BLODIGE AFF. INVAGINATION OBS!!!

46 MANIFEST OBSTRUKTIONSILEUS- UL:INVAGINAT HVAD SÅ??

47

48 Ofte feberkramper Behandling Midazolam (Epistatus) buccalt 0,2 mg/kg evt. x 2 Midazolam eller diazepam 0,2-0,4 mg iv Efter 15 min. status epilepticus behandling NB: Ved kendt epilepsi Ofte ved forældre, hvad der skal gøres

49 Don t Ever Forget Glucose

50 Vurder luftvej Fri og sikker? Truet? Obstrueret? JA Ved bevidsthed? NEJ Stabiliser / Åben luftvej Vurder vejrtrækning Respirationsfrekvens Tidal volume Vejrtrækningsarbejde Oxygenering Oxygener / Assister vejrtrækning Vurder circulation Hjerteaktion/pulsfrekvens Perifer perfusion Pulsevolumen Blodtryk Preload Vaskulær adgang / væsker/medicin Vurder mental status Åben luftvejene Check vejrtrækning Giv fem indblæsninger Check for puls og tegn på circulation Start kompressioner, Rytme 15:2 Re-vurder efter 1 minut Vurder hjerterytme (EKG) AVPU

51 Kompenseret respiratorisk svigt Kompenseret circulatorisk svigt Dekompenseret respiratorisk svigt Decompenseret circulatorisk svigt Cardiorespiratorisk svigt Hjertestop

52 4 H er 4 T er Hypoxi Hypovolæmi Hyper/hypokaliæmi Hypothermia Tryk pneumothorax Tamponade Toxiske substanser Trombo-emboli

53

54 ?

55 Behandlingsprincipper overvejende som for voksne Visse anatomiske og fysiologiske forskelle fra voksne har konsekvens for vurdering og behandling Stol på forældrene! Vær beredt!!! Kurser: APLS/EPLS